Seconda Università di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

Dip. Ass. di Chirurgia Generale e Specialistica ad indirizzo OncologicoDir.: Prof. Francesco Lo Schiavo

ESISTE ANCORA

UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI

MILES NEL

CANCRO DEL RETTO ?

Francesco Lo Schiavo

St Bartfholomew’s Hospital

St Mark’s Hospital

Gordon Hospital

Royal Cancer Hospital

Sir Ernest Miles (1869-1947)

W.S. Halsted C.T. Billroth

Esperienza di Sir Ernest Miles (1899 – 1906)

• 1899-1901: 9 Pz Escissione perineale

100% recidiva: 8 Pz hanno recidiva nella cute e grasso ischiorettale;• 1902-1904: 14 Pz Asportazione anche di molta cute e grasso ischiorettale

100% recidiva : 2 Pz recidiva nella cute e nel grasso ischiorettale e

12 Pz hanno recidiva solo laterale;• 1904-1905: 11 Pz Asportazione della fascia propria rettale, del mesoretto, del

muscolo elevatore dell’ano, del peritoneo pelvico e interruzione dell’intestino 7 – cm al di sopra del tumore;

100% recidiva: 2 recidiva laterale e 9 recidive verso l’alto• 1905-1906: 17 Pz Asportazione anche di parte del mesocolon pelvico:

100 % recidiva: 3 recidiva laterale e 14 recidive nel mesocolon pelvico e nel peritoneo.

RECIDIVA 100 %: 12 MESI (6 – 18) 27 MESI (8 – 43) 1899-1906

A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the

pelvic colon. Lancet 1908; 2: 1812 – 13

Miles descrive 3 vie di diffusione

del cancro rettale:

verso il basso

verso l’alto

lateralmente

Miles WE. The treatment of carcinoma of the rectum and pelvic colon.

Tle Glasgow Medical Journal. 1912; LXXVII (2): 81 - 104

• Sopravvivenza a 5 aa 58 % (7/12)• Mortalità operatoria 42 % (5/12)

Mortalità operatoria ultimo periodo < 15 %

Anno Sopravv. Globale Sopravv. a 5 anni (%) a 5 anni (%) Dukes Dukes Dukes

A B CAbel 1957 53 87 60 43SA Teaching 1986 - 1994 56 88 70 43Hospital RegistrySouth Australia

Intervento di Miles Oggi

• Mortalità < 5 %

• Morbidità 25 – 35 %

• Recidiva locale 5 – 30 %

• Sopravvivenza a 5 aa 50 – 70 %

Califano G. et al., 1989; Stipa S. et al, 2000; Polglase Al et al., 2004

RA / III Sup. : Goligher, Dukes, Bussey, 1951

Intervento di Miles / RA - 1975 / 2000

• Suturatrici meccaniche• Diffusione intramurale distale, laterale• Margine libero distale (5 – 2 cm.) e circonferenziale (2 mm.)• Mesoretto• Uso della RT e CH-RT preoperatoria • Resezioni ultra-basse • Anastomosi colo-anale - Pouch• Diagnosi precoce

Riduzone delle indicazioni all’intervento di Miles in oltre il 70 % dei casi anche per T situati nel retto medio-basso

Leo E. 1994, 2004; Goldstein SD. et al., 1988; Stipa S. et al., 2000; Mohuiddin M 2006

a favore della RA

53pz (B2C) RETTO MEDIO–BASSO (1996 – 2000) CH-RT

32 RA / 21 MILES + OMENTOPLASTICA

COMPLICANZE IMMEDIATE• Ischemia omento 1• Occlusione intestinale 0• Fistola perineale 2

COMPLICANZE A DISTANZA• Laparocele 0• Senso di peso perineale 4• Ernia perineale 2

RISULTATI

Mortalità p.o. 0 -Morbilità p.o. 3 15 %Metastasi a distanza 4 20 %Metastasi + RL 1 5 %RL isolata 0 -Sopravvivenza 5 aa 70 %D F S 5 aa 50 %

Non si sono rilevati casi di recidiva locale isolata (a sostegno del valore del trattamento integrato ???)

Intervento di Miles vs RA

La sopravvivenza e la recidiva locale dipendono da:

• Localizzazione del T• Dimensioni di T• Diffusione loco-regionale• Grading• Indice mitotico• Caratteristiche biologiche

Il tipo di intervento modifica la qualità della vita

ma non la prognosi

Betzler et al., 1981; Parks AG. 1983; Califano G. et al., 1989; Boschi L. et al., 1995; Minsky 2005

Tagliacozzo

Localio 1969

Mason 1974

Lazorthes 1986

Via trans-sacrale –Trans-sfinterica

SEMPRE PIU’ IN BASSO

Lazorthes

3° MILLENNIO

SCHIESSEL 1994 TERAMOTO 1997 KOLER 2000LAZORTHES 2000GAMAGAMI 2000PESCATORI 2005RULLIER 1999 2001 2003 2005

VIA INTERSFINTERICA

2 cm.

RA TRANS ---- INTERS

c. an

r.inf.

r.med.

r.sup.

Rullier, modificata

Radiochemioterapia neoadiuvante e resezione intersfinterica

A: Tumore rettale T3 vegetante, infiltrante lo sfintere interno e il tessuto extramuscolare.

B: dopo RT-CT - a) la componente vegetante è sostituita da una cicatrice ulcerata b) l’infiltrazione extramuscolare è sostituita da fibrosi c) la resezione intersfinterica consente un sufficiente margine distale

Rullier

VIA INTERSFINTERICARISULTATI (92 PZ / - 5 cm)

• Mortalità oper. 0• Recidiva locale (2anni) 2 %• Margine circonferenziale > 2 mm 89 %• Sopravvivenza a 5 aaSopravvivenza a 5 aa 81 %81 %• D F S a 5 aa 70 %• Metastasi a distanza 19 %• Morbidità 27 %

RULLIER (1990 – 2003) 2005

VIA INTERSFINTERICA

•TUMORI A MENO DI 5 cm DAL MARGINE ANALE

•MOBILI

•SENZA INFILTRAZIONE DELLO SFINTERE ESTERNO

•PRECISA STADIAZIONE CLINICA - (RM – ECO)

•BUONA FUNZIONE SFINTERIALE

•CHEMIO-RADIO-TERAPIA PREOPERATORIA PER T3 O PER T2 CON INFILTRAZIONE SFINTERE INTERNO

RULLIER (1990 – 2003) 2005

INDICAZIONI

VIA INTERSFINTERICA

Miles ??

Intervento di MilesINDICAZIONI

• Tumori al retto basso infiltrante sfintere esterno• Tumori al retto medio-basso non responsivi a CH-RT• Pazienti con alterazioni sfinteriali• Recidive/Complicanze dopo SSR

• Tumori dell’ano• Melanomi giunzione anorettale• Sarcomi parete rettale

ESIGENZE

• Corretta stadiazione locale• Approccio multidisciplinare• Colostomia permanente

Intervento di MilesTECNICA

Approccio laparoscopico Trattamento cavo residuo Guarigione per prima - Omentoplastica

Colostomia Extraperitoneale - Brook

Gracileplastica Colostomia perineale continente ??