Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana

Dipartimento economia aziendale, sanità e sociale

Conso di Laurea in Ergoterapia

L’efficacia dell’intervento ergoterapico attraverso il metodo

dell’integrazione sensoriale, come beneficio per

aumentare l’autonomia nelle attività della vita quotidiana

(BADL) nei bambini affetti da autismo.

Una revisione della letteratura

Lavoro di Tesi

(Bachelor Thesis)

di Elizabeth Gomes Fuchs

Direttrice di tesi: Alessia Cairoli

Manno, 15 giugno 2017

Abstract

Background

Il bambino con autismo, oltre alle difficoltà nell’interazione sociale, nello sviluppo del linguaggio e nel comportamento, dimostra spesso sintomi di una significativa disfunzione dell’integrazione sensoriale. Questa disfunzione fa in modo che il bambino non risponda in forma corretta agli stimoli dell’ambiente creando limitazioni nel fare collegamenti concreti con le persone, situazioni e con il loro mondo. La terapia occupazionale, mediante l’integrazione sensoriale, migliora la capacità dei bambini con autismo a partecipare in modo significativo alla vita quotidiana. L’ergoterapista che lavora con bambini autistici con disturbi sensoriali ha il ruolo di guidare il bambino aiutandolo a dirigere la propria attenzione verso quelle informazioni sensoriali rilevanti, in modo che possano affrontare le barriere con strategie e sviluppare nuove abilità al fine di diminuire l’impatto di questa disfunzione.

Obiettivo

L’obiettivo del lavoro di tesi è di valutare l’efficacia dell’intervento ergoterapico con l’approccio dell’integrazione sensoriale, come beneficio per aumentare l’autonomia nelle attività della vita quotidiana (BADL) nei bambini autistici.

Metodologia

Il lavoro consiste in una revisione della letteratura, con lo scopo di riassumere, evidenziare e valutare gli attuali dati della letteratura inerenti il tema. Le banche dati utilizzate sono state CHINAL (EBSCO), PubMed, SAGE Health Sciences, Taylor & Francis, utilizzando le stringhe di ricerca e applicando l’intervallo degli anni 2012-2016. Sono apparsi 507 articoli nella prima selezione. Nella seconda selezione appaiono 82 articoli. Attraverso una lettura analitica sono stati identificati 6 articoli per svolgere questo lavoro di tesi.

Risultati I sei risultati degli articoli non sono riusciti a confermare totalmente l’efficacia dell’integrazione sensoriale sui bambini autistici, ma non esistono neppure prove contrarie sull’efficacia dell’approccio. Resta ancora aperta parte della mia domanda sui benefici concreti dell’integrazione sensoriale rispetto alle BADL. Solo uno studio è stato capace di dimostrate prove incoraggianti.

Conclusioni Le conclusioni degli articoli sono incoraggianti nel dimostrare che l’intervento di integrazione sensoriale risulta avere un effetto positivo nella riduzione del comportamento di reattività agli stimoli sensoriali dei bambini autistici. Dai risultati di questo lavoro di tesi si vede la necessità di svolgere più studi che possano identificare e sostenere al meglio il processo di integrazione sensoriale nel bambino autistico inerenti le BADL. Keywords: Autism, Sensory integration, Sensory processing disorder, Occupational therapy, ADL, Activities of daily living, Occupational performance.

Indice 1. Introduzione…………………………………..…………………………………………..1

1.1 Motivazione ……………………………………………………………………..……...1

1.2 Obiettivi del lavoro di tesi………………………………………………………………2

2. Metodologia………………………………………………………………………...…….3

2.1 Domanda di ricerca……………………….……………………………………………3

2.2 Piano esecutivo della tesi………………………………………………………….…..3

2.3 Design di ricerca………………………………………………………………………..3

2.4 Procedura di ricerca………………………………………………………………..…..4

2.5 Criteri di Inclusione ed esclusione………………………………….…………… 4 - 7

3. Le basi teoriche…………………………………………………………………………..8 3.1 L’autismo……………………………………………………………………..…….8 - 10

3.1.1 Eziopatogenesi…………………..………………………………………………….10

3.1.2 Epidemiologia…………………………………………………………………….…10

3.1.3 Valutazione………………………………………………………………………….11

3.1.4 Diagnosi…………………………………...…………………………………………11

3.1.5 Prognosi……………………………………………………………………………..12

3.2 Integrazione Sensoriale…………………………………………………………13 - 15

3.2.1 Processo sensoriale……………………………………………………….….15 - 16

3.2.2 I sistemi sensoriali…………………………………………………………………..17

3.2.3 Disfunzione dell’integrazione sensoriale…………………………………………18

3.2.4 Strumenti di valutazione del disturbo sensoriale…………………………...21- 22

3.3 Integrazione sensoriale e Autismo…………………………………….……….22 -25

3.3.1 Ruolo dell’ ergoterapista e aspetti della professione……………………………26 4. Risultati……………………………………………………………………………..27 - 39

4.1 Risultati dell’analisi e comparazione dei dati………………………………………40

4.2.1 Partecipanti e caratteristiche………………………………………………………40

4.2.2 Tipo di intervento……………………………………………………………………40

4.2.3 Strumenti di misurazione…………………………………………………………..41

4.2.4 Risultati………………………………………………………………………………42

5. Discussione…………………………………………………..……………………..43-50

6. Conclusioni………………………………………………………………………...51 - 52

6.1 Limite del lavoro di tesi……………………………………………………………….53

6.2 Implicazioni per la pratica professionale……………………………………………53

6.3 Prospettive future……………………………………………………………………..54

6.4 Ringraziamento……….……………………………………………………………….54 7. Bibliografia………………………………………………………………………………55

7.1 Articoli……………………………………………………………………………..55 - 59

7.2 Sitografia……………………………………………………………………………….59

8. Allegati……………………………………………………………………….……I - VI

1

1. Introduzione

Il bambino con autismo, oltre alle difficoltà nell’interazione sociale, allo sviluppo del

linguaggio e al comportamento, dimostra spesso sintomi di una significativa disfunzione

dell’integrazione sensoriale. I bambini con disturbo dello spettro autistico affrontano

grandi e permanenti barriere che impediscono la loro piena partecipazione alle attività

sociali, alla vita quotidiana, al gioco e al tempo libero. Molte di queste barriere possono

essere attribuite alle principali difficoltà di comunicazione sociale e comportamento

restrittivo, ripetitivo, inclusi i disturbi sensoriali (American Psychiatric Association &

American Psychiatric Association, 2013).

1.1 Motivazione

L’idea del lavoro di tesi nasce dal mio terzo stage, svolto nel settore riabilitativo dell’età

evolutiva nella Svizzera italiana. Durante le osservazioni nel periodo di stage ho potuto

conoscere le diverse difficoltà dei bambini affetti da autismo che soffrivano di disturbi

sensoriali che influenzavano negativamente la loro vita quotidiana. Gli ergoterapisti

dell’istituto presso il quale ho svolto il mio stage operavano con l’approccio

dell’integrazione sensoriale e l’istituto opera in un’ottica pedagogico-terapeutica ed offre

ai bambini un accompagnamento in pedagogia, ergoterapia, logopedia e psicomotricità,

favorendo lo sviluppo delle potenzialità dei bambini dai 2 ai 6 anni con disarmonia

evolutiva, ritardo dello sviluppo causati da deficit motori, sensoriali e cognitivi di origine

diversa o ad alto rischio evolutivo. Ho avuto l’opportunità di conoscere alcuni bambini

con diagnosi di autismo e che facevano terapia. La presa a carico di questi bambini era

molto difficile per quanto riguardava la gravità dell’autismo e del suo impatto nello

sviluppo neuropsicologico, nell’interazione sociale, nel comportamento (schemi ripetitivi

e stereotipati), nello sviluppo cognitivo, nello sviluppo del linguaggio e nello sviluppo

psicomotorio. Ogni bambino reagiva diversamente agli interventi di integrazione

sensoriale, alcuni erano ipo o iperattivi e reagivano diversamente allo stesso stimolo in

base al momento o al contesto. Questo mi ha fatto capire che gli stimoli provenienti

dall’esterno e che non venivano regolati dal sistema sensoriale del bambino, erano dei

fattori di sofferenza. Questa disfunzione sensoriale rendeva difficoltoso l’adattamento

del bambino alla terapia. Alcuni bambini erano ipersensibili ai suoni, altri non riuscivano

a distogliere l’attenzione da oggetti che producevano alcuni tipi di movimento, altri non

percepivano la differenza di materiali o presentavano una difesa tattile. La reazione a

questi stimoli faceva in modo che questi bambini avessero un comportamento evitante

verso le situazioni che causavano questi stimoli, agendo in maniera impulsiva, gridando

o rifiutando la terapia. Il test di valutazione della qualità sensoriale applicato dall’esperto

ergoterapista mi aiutava a capire quali fossero i principali deficit dei bambini sui quali

lavorare e per quali obbiettivi avrei dovuto cominciare a pianificare le sedute della

settimana. In questo modo riuscivo a vedere risultati positivi. Il piano terapeutico e

l’analisi finale della seduta erano di estrema importanza per il miglioramento delle

2

competenze del bambino e per il mio orientamento sulla qualità del lavoro svolto. I

genitori erano sorpresi dal fatto che il bambino potesse, ad esempio, mettersi da solo le

calze e che riuscissero a controllare il proprio comportamento in certe situazioni, non

reagendo con aggressività o pianto. Altri genitori vedevano i propri figli più reattivi in

certe situazioni come, ad esempio, nel giocare a calcio, nel dondolarsi sull’altalena o

dimostrando una maggior partecipazione nei compiti a tavolino, rispondendo alle

richieste dell’ergoterapista. Da un punto di vista personale e professionale, le

esperienze vissute hanno suscitato in me l’interesse di studiare l’efficacia

dell’integrazione sensoriale nei bambini autistici. Attraverso gli obbiettivi di tesi che

saranno trattati di seguito, vorrei approfondire le mie conoscenze che riguardano

questo tema e conoscere, attraverso l’attuale letteratura, le nuove evidenze

sull’intervento di integrazione sensoriale nei bambini autistici allo scopo di individuare

evidenze che avvallano la mia domanda di ricerca riguardante l’importanza dell’utilizzo

dell’integrazione sensoriale per migliorare l’autonomia nelle BADL/IADL nei bambini

autistici.

1.2 Obiettivi del lavoro di tesi

Obiettivi personali:

Migliorare l’aspetto pratico di qualità di ricerca degli articoli nelle banche dati,

saper selezionare, analizzare e interpretare gli articoli secondo i criteri dell’

Evidence-based practice – EBP.

Obiettivo del lavoro:

Accrescere le conoscenze legate al metodo dell’integrazione sensoriale;

Conoscere le problematiche sensoriali del bambino con autismo;

Conoscere in che modo l’ergoterapista utilizza l’integrazione neuro sensoriale

con bambini autistici;

Conoscere in che modo l’ergoterapista lavora con i bambini autistici;

Conoscere l’impatto del disturbo neuro-sensoriale sulle BADL e IADL, nella vita

dei bambini autistici;

Conoscere le attuali evidenze scientifiche derivanti dall’approccio di integrazione

sensoriale in relazione alla pratica ergoterapica al fine di intensificarne e

sostenerne l’intervento nella pratica professionale.

3

2. Metodologia

A seguire verrà spiegato lo svolgimento della metodologia per questo lavoro di tesi.

2.1 Domanda di ricerca

La domanda di ricerca vuole studiare l’efficacia dell’intervento ergoterapico attraverso il

metodo dell’integrazione sensoriale, come beneficio per aumentare l’autonomia nelle

attività della vita quotidiana (BADL) nei bambini affetti da autismo. La domanda di

ricerca è stata formulata con l’utilizzo del PICO “Patient Intervention Control Outcome”

(Popolazione, Intervento, Confronto, Outcome).

P – paziente: Bambini affetti da autismo con età tra 2 e 12 anni.

I – intervento: L’intervento dell’ integrazione sensoriale.

C – confronto: -

O – outcome: Aumentare l’autonomia nelle attività della vita quotidiana (BADL/IADL) nei

bambini affetti da autismo.

2.2 Piano esecutivo della tesi

Per il raggiungimento degli obiettivi si intende lavorare nel seguente modo:

Approfondire gli aspetti teorici dell’integrazione sensoriale, dell’autismo e della

professione di ergoterapista;

Analizzare in che modo l’integrazione sensoriale migliori l’autonomia nelle

BADL/IADL nei bambini autistici

Conoscere in che modo l’integrazione sensoriale può essere implicata nella pratica

dell’ergoterapista;

Eseguire un confronto sulla base dei risultati individuati nell’analisi degli articoli;

Redigere una discussione ed una conclusione tramite la correlazione della teoria

con i dati raccolti, il raggiungimento o meno degli obiettivi del lavoro di tesi e la

risposta alla domanda di ricerca.

2.3 Design di ricerca

Il design di ricerca del lavoro di tesi è una revisione della letteratura. Il successo di una

revisione della letteratura parte da una chiara formulazione della domanda di ricerca,

dall’analisi critica delle selezioni degli studi e da una sintesi di qualità dei dati. La

revisione della letteratura è di estrema importanza perché ha il potenziale di fornire

aggiornate informazioni alla pratica professionale.

4

2.4 Procedura di ricerca

I partecipanti allo studio sono bambini senza distinzione di sesso, di età tra i 2 e i 12

anni, che hanno la diagnosi di autismo e disturbi sensoriali con implicazione negativa

nello svolgimento delle attività della vita quotidiana (ADL/IADL). L’obbiettivo globale

dell’ergoterapista è il miglioramento della qualità di vita della persona. Per questo

motivo si sono cercati studi che considerassero strumenti/test dell’integrazione

sensoriale che potessero valutare il miglioramento dei disturbi sensoriali, come pure la

performance occupazionale. Gli studi presi in considerazione non hanno limite

geografico e vengono considerati diversi tipi di setting.

La scelta degli articoli è stata fatta attraverso le seguenti banche dati:

o CHINAL (EBSCO)

o PubMed

o SAGE Health Sciences

o Taylor & Francis

Le parole chiave utilizzate sono: “Sensory integration, Autism, Sensory processing

disorder, Occupational therapy, ADL, Activities of daily living, Occupational

performance”. Quest’ultime parole sono state abbinate all’operatore booleno “AND” o

“OR” per creare diverse stringhe di ricerca.

Tutte e cinque le stringhe sono state utilizzate nelle quattro banche dati sopra citate. Le

stringhe sono:

- “Autism and Sensory integration”

- “Autism spectrum disorders and Sensory integration”

- “Autism and Sensory integration and Occupational therapy”

- “Autism and Sensory integration and Activities of daily living”

- “Autism and Sensory integration and Occupational performance or ADL/IADL”

Queste stringhe di ricerca hanno permesso di trovare un numero rilevante di articoli

riguardanti il tema. Le ricerche sulle banche dati, libri e letteratura grigia qualitativa sono

state svolte da novembre a dicembre del 2016. Per quanto concerne l’aspetto teorico

del lavoro, sono stati utilizzati letteratura grigia qualitativa, libri di testo e altro materiale

trovato nei centri e associazioni di riabilitazione e prevenzione dell’età evolutiva della

Svizzera italiana (SEPS - Servizio cantonale dell’educazione precoce speciale e

ARES/SIPA - Associazione Svizzero Italiana per i problemi dell’autismo).

2.5 Criteri di Inclusione ed esclusione

Criteri di inclusioni:

Articoli di autori che a partire dal 2012 hanno notato un miglioramento nella vita

quotidiana dei bambini autistici;

Partecipanti affetti da autismo (età 2 – 12 anni) con disturbo dell’integrazione

sensoriale;

Presenza della teoria di integrazione sensoriale di J. Ayres con elementi che

facciano riferimento alla riabilitazione dei disturbi sensoriali nelle implicazioni

della performance occupazionale e autonomia nelle attività della vita quotidiana;

5

RCT, studio di coorte e di controllo senza limiti geografici, studi qualitativi,

trasversale, case report, analisi potenziali, revisione della letteratura e analisi

tematiche;

Criteri di esclusione:

Articoli che trattano l’intervento di integrazione sensoriale applicata ad altre

patologie e studi di protocollo.

Gli abstract degli studi selezionati sono stati analizzati per identificare le caratteristiche

che corrispondevano ai criteri di inclusione ed esclusione. Per quello che riguarda i

criteri di inclusione ed esclusione scelti, alcuni non hanno portato alla luce articoli

recenti che mettono maggiormente in evidenza le implicazioni negative della patologia e

delle sue conseguenze riguardo alle difficoltà della vita quotidiana del bambino e dei

genitori/caregiver. Sono stati presi in considerazione articoli attuali che parlano di

disturbi sensoriali nei bambini con autismo, allo scopo di valutare meglio la teoria

dell’integrazione sensoriale con un altro approccio sensoriale per capire la differenza di

intervento.

Prima selezione

Nella prima selezione si è ampliato il raggio di ricerca, utilizzando il motore di ricerca

Google Scholar e i filtri “anno 2012-2016” con “lingua italiana” e “lingua inglese”. Con

questa procedura sono rimasti alcuni articoli perlopiù con accesso a pagamento. In

questa prima selezione gli articoli scelti sono stati quelli che, leggendo dal titolo,

entravano nei criteri di inclusione. La maggior parte degli articoli attuali si possono

trovare solo nelle banche dati attraverso l’accesso della biblioteca SUPSI.

Per la ricerca presso le banche dati, si è deciso di utilizzare le due stringhe che

risultavano dare un numero maggiore di articoli:

- “Autism and Sensory integration”

- “Autism and Sensory integration and Occupational therapy”

Utilizzando queste stringhe e l’intervallo specifico dell’anno 2012-2016 emergono un

totale di 507 risultati.

Banche dati Stringhe di ricerche Risultati

CHINAL (EBSCO)

1° 49

2° 20

PubMed

1° Autism and Sensory Integration 1° 106

2° 17

SAGE Health Sciences

2° Autism and Sensory Integration and

Occupational therapy

1° 110

2° 98

Taylor & Francis

1° 95

2° 12

Totale 507

6

Diagramma di flusso della ricerca

Figura 1: Flow chart of literature review process.

Articoli identificati tramite ricerca attraverso le banche dati

CHINAL 69, PubMed 123, SAGE Health Sciences

208, Taylor & Francis 107 ( n = 507)

Prima selezione

Scre

en

ing

Iden

tificatio

n

Elig

ibili

ty

Inclu

de

d

Articoli rimossi dopo la duplicazione

(n=82)

Seconda selezione

Titoli e abstracts esaminati

(n=82)

Articoli rimossi

(n=425)

Articoli rimossi

(n=33)

Titoli e abstracts esaminati

(n=49)

Articoli rimossi

(n=37)

Articoli a testo integrale valutati per l'ammissibilità

(n=12)

Articoli esclusi

(n=6)

Studi inclusi nella revisione

(n=6)

7

Seconda selezione

Nella seconda selezione ho eliminato gli articoli doppi e di questa seconda operazione

sono emersi 82 risultati. Sono stati poi introdotti ancora due parole chiave insieme alle

due stringhe già selezionate, sopra citate: “Activities of daily living or ADL”. Con queste

parole sono emersi 49 risultati, 12 di questi sono stati considerati potenzialmente

ammissibili all’analisi e, attraverso la letteratura analitica degli abstract, ne sono rimasti

6 su cui svolgere questa revisione. Gli articoli della suddetta revisione della letteratura

sono i seguenti:

1. Observational Characterization of Sensory Interests, Repetitions, and Seeking

Behaviors. Kirby, A. V., Little, L. M., Schultz, B., & Baranek, G. T. (2015). Kirby et

al. (2015).

2. Linking sensory factors to participation; Establishing Intervention Goals with

Parents for Children with Autism Spectrum Disorder. Schaaf, R. C., Cohn, E. S.,

Burke, J., Dumont, R., Miller, A., & Mailloux, Z. (2015).

3. Sensory integration and praxis patterns in children with autism. Roley, S. S.,

Mailloux, Z., Parham, L. D., Schaaf, R. C., Lane, C. J., & Cermak, S. (2015).

4. Sensory and repetitive behaviors among children with autism spectrum disorder

at home. Anne, V. Kirby; Brian, A. Boyd; Kathryn, L. Williams; Richand, A.

Faldowski and Graace, T. Baranek. (2017).

5. Sensory features of toddlers at risk for autism spectrum disorder. Philpott-

Robinson, K., Lane, A. E., & Harpster, K. (2016).

6. Investigating the Effects of Sensory Integration Therapy in Decreasing

Stereotypy.Carolyn J. Sniezyk, MS, BCBA and Thomas L. Zane, PhD, BCBA-D.

(2015).

8

3. Le basi teoriche Molti bambini con autismo hanno difficoltà di elaborazione e integrazione delle

informazioni sensoriali che causano un disturbo dello stesso. Questo disturbo fa in

modo che il bambino non risponda in forma corretta agli stimoli dell’ambiente creando

limitazioni nel fare collegamenti concreti con le persone, situazioni e con il loro mondo.

(Pfeiffer, Koenig, Kinnealey, Sheppard, & Henderson, 2011a). La terapia

occupazionale, mediante l’integrazione sensoriale, migliora la capacità dei bambini con

autismo a partecipare in modo significativo alla vita quotidiana. Questo approccio

cambia il modo in cui il cervello di un bambino interpreta ed elabora le informazioni

sensoriali. Il corretto funzionamento del sistema sensoriale è fondamentale per una

adeguata percezione sensoriale, promovendo reazioni adeguate agli stimoli,

permettendo una efficace interazione con il loro ambiente, al fine di evitare grandi

ostacoli alla partecipazione nella vita quotidiana per le persone con autismo e delle loro

famiglie (Schaaf, Toth-Cohen, Johnson, Outten, & Benevides, 2011).

I recenti tassi di prevalenza indicano che circa 1 bambino su 68 ha il disturbo dello

spettro autistico (Centers for Disease Control and Prevention, 2012). Il manuale

diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5°ed; DMS-V; American Psychiatric

Association APA, 2003) specifica che i criteri per una diagnosi del disturbo dello spettro

autistico in una persona, devono presentare un persistente deficit nella comunicazione

e interazione sociale. A causa di questi problemi, l’autismo porta conseguenze

ostacolanti nelle attività quotidiane di base BADL e nelle attività quotidiane strumentali

IADL, fino ad una limitazione nei settori scolastici e/o professionali e comunitari

(Schoen, 2009).

3.1 L’autismo

Il Disturbo dello Spettro Autistico è considerato dalla comunità scientifica internazionale

una sindrome causata da un disordine del neuro-sviluppo ad eziologia multifattoriale,

caratterizzato dalla presenza di disturbi nell’area dell’interazione comportamentale e

sociale con esordio nei primi due anni di vita e che caratterizza una disabilità

permanente complessa (Larsen, 2015). Le conoscenze in merito al disturbo autistico

fanno riferimento ai due strumenti di valutazione categoriale, che sono: Il DSM-V base

della psichiatria statunitense e I’ICD-10 (International statistical classification of

diseases and related health problems), base della psichiatria europea. L’ICD-10 non è

solo una classificazione dei disturbi mentali ma anche di tutte le malattie riconosciute

dall’ organizzazione mondiale della sanità - OMS. L’autismo viene definito dalle due

diade del DSM-V come: “una sindrome dello sviluppo del bambino caratterizzata da un

comportamento sociale atipico, da disturbi della comunicazione verbale e non verbale e

da comportamenti ripetitivi e interessi insoliti” (Regier, Kuhl, & Kupfer, 2013).

Le aree prevalentemente interessate da uno sviluppo alterato sono quelle relative alla

comunicazione, all’interazione sociale reciproca, comportamenti e/o interessi selettivi

e/o attività ristrette e ripetitive nonché al gioco funzionale e simbolico. I disturbi dello

9

sviluppo neurologico nei bambini con autismo è caratterizzato da comportamenti

complessi e deficit delle funzioni sociali e cognitive (Fakhoury, 2015).

L’autismo è tecnicamente meglio definito come Disturbo dello Spettro Autistico ASD (in

inglese “Autism Spectrum Disorder”, da cui deriva “ASD” l’acronimo universalmente

utilizzato). Le ricerche scientifiche sull’autismo sono in continuo sviluppo grazie al

lavoro di numerosi gruppi di ricerca presenti in tutto il mondo. Tuttavia, a oltre 74 anni

dalla sua individuazione da parte di Leo Kanner (1943), persistono ancora notevoli

incertezze in termini di eziologia, di elementi caratterizzanti il quadro clinico, di diagnosi,

di presa carico e di evoluzione a lungo termine (Volkmar & McPartland, 2014).

Nella nuova classificazione diagnostica introdotta dal Manuale Diagnostico e Statistico

dei Disturbi Mentali (DSM-V), il termine “Spettro” indica un continuum in cui

l’espressione clinica di tale disturbo si differenzia attraverso il livello di gravità della

sintomatologia nei due sintomi principali (Elzouki & Tashani, 2017). I bambini che

rientrano nello spettro autistico non seguono i modelli tipici dello sviluppo infantile e la

pervasività della sintomatologia determina condizioni di disabilità, con gravi limitazioni

nelle autonomie. I bambini con autismo mostrano spesso comportamenti inadeguati

come l’aggressività. I sintomi dell’autismo si possono associare in comorbidità con altre

patologie, come il ritardo mentale, l’ansia e la depressione (Anagnostou et al., 2014).

I deficit della qualità dell’interazione sociale includono anomalie nel contatto visivo, nel

linguaggio corporeo, nella comprensione e nell’uso di gesti, nell’espressione facciale

nonché nella presenza e condivisione del gioco simbolico (Gabriels & Hill, 2007).

L’autismo è caratterizzato dalle principali anomalie che si presentano sotto forma di:

. Anomalie come il deficit qualitativo del linguaggio;

. Ritardo o totale assenza del linguaggio;

. Difficoltà di stabilire un contatto viso-attentivo con gli altri;

. Difficoltà di comunicare le idee e sentimenti e comprendere pensieri degli altri,

. Difficoltà o l’incapacità a sviluppare una reciproca e adeguata emotività con i

coetanei e gli adulti, che si osservano attraverso comportamenti e modalità

comunicative (Gabriels & Hill, 2007).

Nel 2013 il Manuale Diagnostico Statistico di Disturbi Mentali (DSM-V) ha introdotto nel

profilo diagnostico le problematiche sensoriali come importanti sintomi per l’autismo.

Infatti, le stime indicano che l’80% dei bambini con disturbi dello spettro autistico (ASD),

presentano disturbi sensoriali. Le percezioni sensoriali possono essere di “Iperreattività

o Ipo-reattività” agli stimoli sensoriali caratterizzati da interessi ristretti e comportamenti

stereotipati e ripetitivi a certi aspetti dell’ambiente (Schaaf & Miller, 2005).

Il sistema sensoriale è in stretta relazione con il sistema nervoso e una disfunzione

sensoriale può comportare una serie di disturbi che si traducono in problemi

comportamentali e dell’apprendimento che causano un impatto negativo nelle relazioni

sociali, nell’apprendimento scolastico e nella vita quotidiana (Anzalone & Lane, 2012).

I bambini con autismo tendono ad avere comportamenti ritualistici che interferiscono

nella partecipazione della routine quotidiana. Il comportamento poco flessibile è un

fattore di ansia per il bambino, di stress e esaurimento per la famiglia in quello che

riguarda le attività della vita quotidiana, lavoro e scuola (Schaaf et al., 2011).

10

Il Disturbo dello Spettro Autistico si configura come una disabilità “permanente” che

accompagna il soggetto nel suo ciclo vitale, anche se le caratteristiche del deficit

assumono un’espressività che varia nel tempo, in positivo o in negativo (Mele Alfonso

et al., 2011). I bambini con ASD hanno difficoltà in multiple aree come l’educazione, il

gioco, il riposo e sono soprattutto comprese le attività della vita quotidiana. I genitori

hanno notato una difficoltà nel momento di mettersi a tavola per fare un pasto tranquillo

ed è ancor più complicato se il bambino non si trova nel suo ambiente quotidiano.

Hanno pure difficoltà nella cura di se se stessi, nell’igiene, nelle visite mediche e

dentistiche come pure nell’addormentarsi (Kuhaneck, Madonna, Novak, & Pearson,

2015). Gli aspetti sopra citati sono fattori di stress non indifferenti sia per il bambino che

per la famiglia. Le prestazioni scolastiche educative sono spesso un problema per i

bambini con ASD, molti dei quali sono collocati nel sistema di istruzione speciale. I

genitori possono avere difficoltà a collocare il figlio nel sistema educativo a causa delle

differenti forme e espressione dell’autismo. Quelli che hanno le abilità cognitive

sufficientemente sviluppate, possono dimostrare risultati accademici ma, nella globalità

di un ambiente scolastico con bambini con funzionamento tipico, avrebbe difficoltà nella

sfera comportamentale e sociale (Miller, Nielsen, & Schoen, 2012).

3.1.1 Eziopatogenesi

Le cause e i fattori che contribuiscono all’insorgenza della sindrome dell’autismo sono

ancora poco conosciute, non esiste una singola causa dell’autismo come non esiste

una sola tipologia di autismo. L’autismo è causato da una rete estremamente

complessa di fattori genetici e di interazioni che causano una serie di fenomeni cognitivi

e comportamentali molto differenti tra di loro per quanto riguarda gli aspetti “esteriori”

(Kim & Leventhal, 2015).

Le ricerche hanno sempre evidenziato i fattori genetici come elemento importante e gli

studi su gemelli monozigoti e dizigoti hanno confermato questa certezza. I gemelli

monozigoti, con lo stesso patrimonio genetico, condividono una diagnosi di autismo nel

60% dei casi (Skuse, 2007). I recenti dibattiti sula crescente prevalenza dei casi di

autismo hanno evidenziato la necessità di ampliare la ricerca sui fattori ambientali

nonché le interazioni tra fattori genetici e ambientali. (Chaste, Leboyer, & others, 2012).

3.1.2 Epidemiologia

L’autismo non sembra presentare prevalenze geografiche e/o etniche in quanto è stato

descritto in tutte le popolazioni del mondo, di ogni razza o ambiente sociale. La

prevalenza a livello mondiale è di circa l’1%. Le statistiche del Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) degli USA riportano che 1 bambino americano su 68 è

affetto da un disturbo dello spettro autistico. L’autismo è inoltre presente con una

frequenza di 4 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine. Recenti stime del CDC

indicano che 3 milioni di persone sono affette dal disturbo negli USA e circa 60 milioni

nel mondo. Le evidenze suggeriscono che la prevalenza di casi di autismo è in

11

aumento e che la causa di ciò può essere l’utilizzo dei nuovi strumenti diagnostici più

precisi come l’ADOS (Autism Diagnostic and Observation Schedule) e l’ADI (Autism

Diagnostic Intervien) (Payakachat, Tilford, Kovacs, & Kuhlthau, 2012).

L’80%/90% di problemi di elaborazione sensoriale vengono segnalati nei bambini

autistici (Baum, Stevenson, & Wallace, 2015).

3.1.3 Valutazione

Non esistono indagini di laboratorio e/o strumentali che possano confermare un

sospetto clinico. Con ciò, la valutazione diagnostica comporta la necessita di adottare

procedure diagnostiche altamente standardizzate, integrate da strumenti di valutazione

validati a livello internazionale, quali l’Austim Diagnostic Interview (ADI-R,) (Lord et al,.

1994), l’Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS), (Lord et al., 2000) e la

Childhood Autism Rating Scale (CARS), (Shopler et al., 1998). Per lo stesso motivo, la

valenza diagnostica degli elementi emersi dall’esame neuropsichiatrico deve essere

definita facendo riferimento ai criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM-V) (Regier et al., 2013).

La valutazione funzionale serve per fornire delle indicazioni utili per impostare un

intervento adeguato con la definizione di obiettivi funzionali. Le valutazioni cognitive, di

autonomie, di abilità comunicative, sociali, educative e lavorative sono fondamentali per

un progetto educativo individualizzato. Perciò, queste valutazioni permettono un

aggiustamento costante e forniscono una giustificazione oggettiva ed osservabile

dell’intervento (Fondazione ARES - Autismo e Sviluppo della Svizzera Italiana).

3.1.4 Diagnosi

Attualmente le due categorie di sintomi si basano su indicatori comportamentali definiti

dal DMS-V:

1. Deficit della comunicazione sociale e d’interazione sociale (che comprende sia le

difficoltà sociali che quelle di comunicazione). Deficit sociocomunicativo;

2. Comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive (G. Kent et al., 2013).

Nel DSM-V, la diagnosi per il disturbo richiede la presenza di almeno tre sintomi nella

categoria dei deficit della comunicazione sociale e di almeno due in quella dei

comportamenti ripetitivi (Ammaniti, Cornoldi, & Vicari, 2015). Un'altra importante novità

introdotta fra i sintomi necessari alla diagnosi è l’introduzione della “sensibilità insolita

agli stimoli sensoriali” come sintomatologia per la categoria “comportamenti ripetitivi”

e i sintomi per questa categoria sono la presenza di “Ipo/Iperreattività agli stimoli

sensoriali o interessi insoliti per aspetti sensoriali dell’ambiente”.

12

I sintomi richiesti per la diagnosi dell’autismo devono soddisfare i criteri A,B,C e D del

manuale diagnostico:

Criterio A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e dell’interazione sociale in

diversi contesti che si manifestano in tutti tre i punti seguenti:

1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva (ridotta condivisione di interessi, emozioni,

percezione mentale e reazione).

2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali e/o totale mancanza di

espressività facciale e gestuale.

3. Deficit nella creazione e mantenimento di relazioni appropriate al livello di

sviluppo (difficoltà nell’adattare il comportamento ai diversi contesti sociali e

difficoltà di interazione sociale).

Criterio B. Modello di comportamenti di interesse ristretti e ripetitivi manifestati da

almeno due dei seguenti punti:

1. Movimenti stereotipati o ripetitivi e disturbi del linguaggio (stereotipia motoria,

uso ripetitivo di oggetti e frasi idiosincratiche).

2. Comportamento di rigidità al cambiamento (comportamento verbale e non

verbale ritualizzati, eccessiva riluttanza a qualsiasi cambiamento della routine

quotidiana).

3. Interessi ristretti e fissati (estremo attaccamento o eccessivo interesse per

oggetti insoliti).

4. Iper o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dell’ambiente (apparente indifferenza al caldo/freddo/dolore, risposta

avversa a suoni o consistenze specifiche di materiali, eccessiva attrazione agli

odori, luci e oggetti roteanti).

Criterio C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non

manifestati completamente finché le esigenze sociali non oltrepassano il limite delle

capacità).

Criterio D. L’insieme dei sintomi deve limitare e compromettere il funzionamento

quotidiano (Ammaniti et al., 2015).

3.1.5 Prognosi

L’autismo è una diagnosi che perdura tutta la vita. I disturbi possono essere soggetti a

cambiamenti positivi, se vengono acquisite nuove competenze (sviluppo di autonomie

personali e sociali, linguaggio e altre funzioni cognitive), ma anche negativi (comparsa

di disturbi del comportamento e di altri comportamenti problematici). Tali competenze,

tuttavia, sono “modellate” dal suo disturbo nucleare, ovvero dall’origine dell’autismo che

può essere l’insieme di fattori genetici e ambientali. Queste persone, perciò, avranno

comunque una qualità autistica per tutta la vita (Mele Alfonso et al., 2011).

13

3.2 Integrazione Sensoriale

L’integrazione sensoriale è stato definito dalla neuroscienza come un processo

neurobiologico innato che riflette la capacità del cervello di elaborare ed organizzare gli

input sensoriali, ricevuti dal corpo e dall’ambiente e viceversa, in modo che il cervello

abbia una base per lo sviluppo dell’apprendimento affinché produca una risposta

adattiva, che può essere corporea, percettiva, emotiva e intellettiva all’ambiente

(Schaaf & Davies, 2010). In altre parole, è la capacità del cervello di elaborare

correttamente tutte le informazioni sensoriali che provengono dal corpo e ciò che lo

circonda per produrre un comportamento che abbia uno scopo. Si tratta di un processo

attraverso il quale il sistema nervoso centrale filtra, paragona, ordina, seleziona ed

associa le informazioni sensoriali che sono state trasmesse attraverso i sistemi

sensoriali quali: sistema visivo, sistema tattile, sistema uditivo, sistema gustativo,

sistema olfattivo, sistema vestibolare e sistema propriocettivo. Questi sistemi

interagiscono tra di loro per permettere il “comportamento adattativo” quando la risposta

delle elaborazioni sensoriali vengono modulate e organizzate per far produrre un’azione

orientata ed efficace nell’ambiente (Spitzer 1999).

L’integrazione sensoriale non è un processo passivo, il soggetto deve essere

attivamente coinvolto nelle attività sensoriali. Le informazioni sensoriali ricevute

vengono in forma automatica, senza pensarci, perciò non arriva ad un processo

cognitivo di consapevolezza, questo processo è in gran parte inconscio (Ayres, A. J,

2012).

L’integrazione sensoriale è un processo inconsapevole e dinamico del cervello e questo

processo ha la funzione di:

. Organizzare l’informazione proveniente dai sensi (gusto, vista, udito, tatto,

olfatto, movimento, gravità e posizione del corpo);

. Dare significato a quello di cui si fa esperienza filtrando tutte le informazioni e

scegliendo quelle su cui focalizzare l’attenzione (come ad esempio ascoltare

l’insegnate ignorando il rumore che viene dall’esterno);

. Permette di agire o rispondere alla situazione che stiamo vivendo in modo

intenzionale (conosciuto come risposta adattativa);

. Costruire le fondamenta sottostanti all’apprendimento scolastico e al

comportamento sociale.

L’integrazione sensoriale fornisce al bambino una mappa personale del proprio corpo,

cioè la consapevolezza del corpo, di quello che sta facendo e questo permette al

bambino di impegnarsi in attività cognitive complesse, come ad esempio la

pianificazione o l’utilizzo del linguaggio (Sniezyk & Zane, 2015).

L’integrazione sensoriale, le facoltà di apprendimento, il comportamento e le

acquisizioni motorie sono funzioni cerebrali interdipendenti. Se uno di questi aspetti è

disturbato, interferirà nelle prestazioni degli altri settori (Ayres, A. J, 2012).

La base teorica dell’integrazione sensoriale ha origine nel campo delle neuroscienze ed

è stata sviluppata dalla dottoressa in psicologia educativa e terapista occupazionale

Anna Jean Ayres nel 1972.

14

La teoria dell’integrazione sensoriale è stata progettata sulla base dei principi di

neuroscienze, biologia, psicologia e educazione:

. Lo sviluppo senso-motorio è un substrato importante per l’apprendimento;

. L’interazione dell’individuo nell’ambiente delinea lo sviluppo del cervello;

. Il sistema nervoso è capace di cambiamenti dovuti alla plasticità neuronale;

. L’attività sensoriale-motoria è un potente mediatore della plasticità (Ayres, A. J,

2012).

Attraverso le osservazioni cliniche con i bambini con difficoltà di apprendimento motorio

e percettivo, Ayres è arrivata alla conclusione che i problemi legati all’apprendimento e

al comportamento sono stati in parte causati da una difettosa integrazione delle

informazioni sensoriali e all’incapacità di centri superiori del cervello di elaborare

(Ayres, 1972). Anche se le nuove evidenze dimostrano che il sistema nervoso è ancora

più complesso, la teoria di integrazione sensoriale di Ayres è ancora oggi molto

considerata in quanto la teoria ha una base solida.

La teoria dell’integrazione sensoriale di J. Ayres è una base importante per lo sviluppo

di nuove teorie, l’approccio sensoriale aiuta nell’elaborazione di stimoli ambientali per

migliorare la risposta adattativa e aiutare il bambino nello svolgimento di attività della

vita quotidiana (Baranek, 2002).

La base dell’integrazione sensoriale è dovuta a cinque fondamenti teorici dello sviluppo

umano, secondo J. Ayres:

1. Comportamento adattivo o risposta adattativa – Il comportamento adattativo è il

riflesso del processo di integrazione sensoriale. Esso produce un feed-back interno

ed esterno che influenza la pianificazione e l’esecuzione di nuovi movimenti. Si

tratta di un processo evolutivo composto dallo sviluppo di nuovi modelli neuronali e

dallo sviluppo di azioni sempre più complesse (Pfeiffer, Koenig, Kinnealey,

Sheppard, & Henderson, 2011b). Quando si verifica una risposta adattativa avviene

un cambiamento a livello delle sinapsi del sistema nervoso centrale. La complessità

dell’input sensoriale può influenzare cambiamenti neurologici, provocando più

dendriti in formazione. Questa formazione di dendriti si verifica perché il sistema

nervoso ha la qualità, nota come neuro-plasticità (Heuninckx, Wenderoth, &

Swinnen, 2008)

2. Plasticità neuronale – Il funzionamento del sistema nervoso centrale è soggetto a

cambiamenti dovuti alla plasticità neuronale (cambiamenti strutturali o morfologici) e

all’apprendimento (cambiamento del comportamento risultante dall’esperienza

acquisita). Ayres sosteneva che il funzionamento del sistema nervoso centrale può

essere influenzato dall’intervento terapeutico. Essa sosteneva che la relazione tra

l’organismo e l’ambiente, mediata tramite l’intervento terapeutico, può influenzare

positivamente lo sviluppo del soggetto. Ancora di più in un cervello giovane in cui la

plasticità è maggiore (Lane & Schaaf, 2010).

3. Lo sviluppo senso-motorio – Il processo di integrazione sensoriale interviene nello

sviluppo senso-motorio costituito da sequenze che si succedono. Ad ogni livello si

costituiscono i prerequisiti per l’acceso e lo sviluppo del livello seguente.

L’intervento terapeutico tenta di ricapitolare le tappe dello sviluppo neuronale

senso-motorio tipico. La priorità è data dagli stimoli che vengono trattati a livello

15

subcorticale e che favoriscono il funzionamento del sistema nervoso centrale come

un insieme di elementi costantemente in relazione (Parham et al., 2011).

4. Organizzazione/gerarchia del sistema nervoso centrale (SNC) – Secondo J. Ayres

le esperienze sensorio-motorie e le strutture cerebrali subcorticali sono alla base ed

influenzerebbero le funzioni superiori responsabili dell’astrazione, della percezione,

del linguaggio, del ragionamento. Una visione più recente è la concezione sistemica

del sistema nervoso centrale. L’organizzazione cerebrale è composta da strutture e

funzioni correlate e gerarchizzate in un tutto coerente. Ciò presuppone un’influenza

reciproca tra le strutture corticali, della loro interazione a contribuire all’integrazione

sensoriale (Schaaf & Miller, 2005).

5. Nutrimento sensoriale/predisposizione all’azione (inner-driver) – Secondo J. Ayres,

ogni individuo possiede una predisposizione interiore a partecipare attivamente alle

attività sensorio-motorie per svilupparsi, scoprire l’ambiente ed interagire con esso.

Ciò alimenta naturalmente le sue attività e lo porta a sviluppare l’integrazione

sensoriale. Le sensazioni possono essere paragonate al “cibo per il cervello”; esse

forniscono la conoscenza necessaria per guidare corpo e mente. Ma senza

processi sensoriali ben organizzati, le sensazioni non possono essere digerite e

nutrire il cervello (Roley, Mailloux, Miller-Kuhaneck, & Glennon, 2007).

3.2.1 Processo sensoriale

Processo sensoriale riguarda il modo in cui in sistema nervoso gestisce le informazioni

ricevute dagli organi sensoriali, cioè l’informazione tattile, gustativa, olfattiva, visiva,

uditiva, propriocettiva e vestibolare. Il processo di integrazione sensoriale avviene a

causa di tre importante aspetti necessari, che comprendono:

. Discriminazioni sensoriale

. Interpretazione sensoriale

. Organizzazione sensoriale

Il processo di integrazione sensoriale ha bisogno di questi tre aspetti importanti per una

buona elaborazione sensoriale che permette di avere le informazioni chiare e

necessarie per un adattamento efficace nell’ambiente. Il buon funzionamento di questo

processo è la base per una partecipazione di successo nella vita quotidiana (Wigham,

Rodgers, South, McConachie, & Freeston, 2015).

Gli input sensoriali più conosciuti sono quelli che arrivano dai sistemi sensoriali di base.

Tuttavia ci sono due importanti sensi nascosti che sono in gran parte nell’inconscio. Si

tratta del sistema vestibolare, responsabile per l’equilibrio e il movimento e del sistema

propriocettivo, responsabile per dare l’informazione di direzione e posizionamento del

corpo attraverso feed-back che prende riferimento dai muscoli e dalle articolazioni

(Baranek, David, Poe, Stone, & Watson, 2006).

L’ottenimento di una risposta adattativa adeguata è dovuta ad una corretta

elaborazione ed organizzazione degli input sensoriali svolto dal sistema nervoso

centrale (Ayres, A. J, 2012).

Registrazione degli input sensoriali

16

Percorso dell’informazione sensoriale e la formazione della risposta adattativa

Livello Corticale

Feed-back interno/esterno

Figura 1: schema della risposta adattativa

Risposta adattativa

Una risposta adattativa è una reazione, intenzionale e finalizzata ad uno scopo, ad

un’esperienza sensoriale. La risposta adattativa si perfeziona attraverso una

concatenazione di azioni e feed-back sensoriali successivi e queste retroazioni

informano sullo svolgimento del movimento e sul risultato ottenuto. Questo processo

permette di imparare e migliorare le esperienze dalle più semplici alle più complesse e

questo apprendimento è in stretta relazione con la capacità di anticipare e di pianificare

l’azione (Schaaf & Miller, 2005). L’esperienza sensoriale inizia nell’utero della madre

dove la percezione dei movimenti del corpo della madre sono le prime esperienze

sensoriali del bambino. È necessario un’enorme quantità di esperienze sensoriali per

produrre, ad esempio, il camminare o l’alzarsi in piedi e questo accade solo nel primo

anno di vita del bambino. Il gioco del bambino comporta una grande quantità di

integrazioni sensoriali, ad esempio, il gioco nello spazio a corpo libero permette al

bambino di organizzare le sensazioni corporee, gravitazionali, di movimento e

orientamento, congiuntamente alla vista e all’udito (Gabriels & Hill, 2007).

Il comportamento e l’apprendimento scolastico sono gli aspetti visibili dell’iterazione

sensoriale del bambino. In una risposta adattativa il bambino vince una sfida e impara

qualcosa di nuovo, allo stesso tempo questo processo aiuta il cervello a svilupparsi e

organizzarsi, permettendo una integrazione sensoriale di qualità. Il più grande

potenziale per lo sviluppo dell’integrazione sensoriale avviene durante una risposta

adattativa (A. Jean Ayres, Jeff Robbins, 2005).

Ogni esperienza e attività nella vita coinvolge una rete infinitamente complessa di

neuroni e sinapsi e, per produrre una percezione o un comportamento appropriato, gli

impulsi devono trovare la giusta strada. Nei casi più gravi, quando la stimolazione

sensoriale non produce una percezione o un comportamento adeguato, significa che in

qualche parte del sistema nervoso i messaggi neuronali non stanno attraversando le

sinapsi giuste (Castro-Alamancos, 2002).

Livello degli organi Sensoriali

Visivo

Uditivo

Olfattivo

Gustativo

Tattile

Vestibolare

Propriocettivo

Memoria

Livello del tronco cerebrale

Filtraggio

Inibizione

Attivazione

Integrazione

Risposta adattativa

Rappresentazione

conoscenze

17

3.2.2 I sistemi sensoriali

I nostri sensi ci danno informazioni sullo stato fisico. Tutte le sensazioni del corpo sono

fondamentali per lo sviluppo delle abilità che la vita quotidiana richiede (Ayres, A. J,

2012).

Descrizione dei sistemi sensoriali

1. Sistema visivo - informa sulla posizione, forma, colore e movimento degli oggetti e

persone.

2. Sistema uditivo - informa sui diversi tipi di suoni. Disfunzioni: difficoltà di scrittura,

lettura, di messa a fuoco degli oggetti;

3. Sistema olfattivo - informa sugli odori che ci circondano. Disfunzioni: grave

avversione agli odori.

4. Sistema gustativo - informa sui gusti. Disfunzioni: grave avversione al gusto.

5. Sistema tattile - questo sistema fornisce le informazioni di temperatura, forma,

dimensioni, consistenza, pressione e dolore. Il senso tattile è importante per

l’organizzazione neurale, per lo sviluppo delle prassie ed è necessario per le

capacità motorie, di apprendimento e per lo sviluppo emotivo. Disfunzioni del sistema

tattile: il bambino può presentare una difesa tattile e rifiutare di indossare certi vestiti,

di essere toccato, di farsi lavare i cappelli e farsi pettinare come pure non usare tutta

la mano per manipolare gli oggetti ma usare soltanto la punta delle dita.

Contrariamente, possono avere poca percezione del tatto e del dolore

(iper/iposensibilità). Un sistema tattile disfunzionale può portare ad una errata

percezione delle informazioni producendo un comportamento di irritabilità, distraibilità

o iperattività (Cascio, 2010).

6. Sistema vestibolare - il senso di questo sistema è inconsapevole nel suo

funzionamento normale. I ricettori per questo senso provengono dall’orecchio

interno. Il senso vestibolare è anche il senso dell’equilibrio, ha collegamento diretto

con cervelletto che aiuta a mantenere l’equilibrio e la postura. Questo senso è

responsabile per l’informazione che porta al movimento della testa nello spazio e

degli occhi come pure di dare il senso di sicurezza e di gravità, della postura, del

tono muscolare e dell’attenzione (Hatch-Rasmussen, 1995). Disfunzioni del sistema

vestibolare: Il bambino può avere una scarsa reazione dell’equilibrio a causa della

debolezza del tono muscolare, in particolare dei muscoli che lavorano contro gravità.

Alcuni bambini possono essere ipersensibili alla stimolazione vestibolare e hanno

reazioni di paura per le attività di movimento ordinario, di conseguenza, sono

timorosi nell’esplorare l’ambiente e possono avere difficoltà ad imparare a salire o

scendere le scale. In generale questi bambini appaiono goffi o maldestri (Lynch &

Simpson, 2004).

7. Sistema Propriocettivo - Il senso propriocettivo costituisce la base per la

consapevolezza del proprio corpo. Le elaborazioni degli input propriocettivi arrivano

dai muscoli, dalle articolazioni e dai tendini. Il sistema propriocettivo è risposabile

dell’informazione del movimento del corpo nello spazio, della forza che il muscolo

applica per fare determinate attività, della pressione, della velocità, della direzione

18

del corpo e della manipolazione di oggetti usando movimenti fino motorio (scrivere

con una penna, usare un cucchiaio per mangiare, abbottonarsi la camicia, di

allacciarsi le stringe delle scarpe) (Orsi, Connors 2001). Il senso propriocettivo

funziona insieme al senso vestibolare per produrre un adeguato tono muscolare

(Gepper Coleman, Mailloux, Smith Roley 2004). Il senso propriocettivo ha anche la

funzione di regolatore l’eccitazione in generale, trattandosi di un tranquillante

naturale del corpo. Disfunzioni del sistema propriocettivo: I bambini che sono ipo-

reattivi al senso propriocettivo hanno una debole discriminazione propriocettiva e

poca consapevolezza del loro corpo, basso tono posturale e, di conseguenza, i

movimenti saranno spesso goffi e scoordinati, tendendo a cadere (Blanche, Schaaf

2001). A causa di queste difficoltà i bambini presentano comportamenti non

adeguati, che sfociano in comportamenti aggressivi e/o ripetitivi/stereotipati. Dal

punto di vista motorio, può essere difficile per un bambino con scarsa

consapevolezza propriocettiva di aver successo anche nelle semplici attività

quotidiane (Blanche, Schaaf 2001).

Un’efficace integrazione è ciò che cambia le sensazioni in percezioni, facendo in modo

che il bambino riesca a percepire il proprio corpo, le altre persone e gli oggetti in quanto

il cervello ha integrato gli impulsi sensoriali in forme e relazioni giuste. Questo è ciò che

ci si aspetta di una buona integrazione e di una risposta adattativa (Ayres, A. J, 2012).

3.2.3 Disfunzione dell’integrazione sensoriale

La disfunzione dell’integrazione sensoriale è un disturbo di base neurologico che causa

difficoltà nell’elaborazione o integrazione adeguata delle informazioni provenienti dai

sistemi sensoriali descritti precedentemente. Questi sistemi sensoriali devono lavorare

in connessione per fornire al bambino un’informazione corretta e precisa su se stesso e

sull’ambiente circostante per produrre le risposte motorie, comportamentali e emotive

previste. L’incapacità di organizzare e utilizzare queste informazioni possono interferire

con lo sviluppo e le attività della vita quotidiana (Pfeiffer et al., 2011b).

L’evidenza suggerisce tre ipotesi sulle cause che possano contribuire al disturbo;

l’eredità genetica, le complicazioni prenatali o della nascita (quali prematurità, difficoltà

nel parto), le deprivazioni sensoriali a causa di un trauma o abuso. Tuttavia, queste

condizioni hanno bisogno ancora di ulteriori ricerche al fine di identificare le reali cause

del disturbo (Schaaf & Miller, 2005).

La disfunzione sensoriale non ha una diagnosi medica e non è elencata come una

categoria nel manuale per la diagnosi di disturbi neurologici come per l’autismo. Per

valutare il disturbo dell’integrazione sensoriale si fa riferimento all’ergoterapista che usa

il quadro di riferimento dell’integrazione sensoriale. La terminologia “disturbo del

processo sensoriale” ha il vantaggio di essere attualmente inserita in due classificazioni

diagnostiche, DC:03R (The Diagnostic Classification of Mental Health and

Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood) così come nel manuale

diagnostico della prima e piccola infanzia ICDL-DMIC (Diagnostic Manual for Infants

19

and young Children of the Interdisciplinary Council on Developmental and Learning

Disorders) (Roley et al., 2007). Si stima che circa il 5% dei bambini in età pre-scolastica

hanno almeno una o due disfunzioni sensoriali (Ahn, Miller, Milberger, & McIntosh,

2004). Altre fonti stimano la prevalenza da 10 a 13% di disturbi sensoriali nei bambini in

età pre-scolastica senza altre disabilità (Anzalone, 2004).

La disfunzione dell’integrazione sensoriale causa un disordine in cui gli input sensoriali

non sono integrati o organizzati propriamente nel cervello e possono produrre vari

problemi nello sviluppo, nell’elaborare le informazioni e nel comportamento (Pfeiffer et

al., 2011b).

Secondo la classificazione di Stanley I. Greenspan, come sostenuto dalla ricerca di

Lucy J. Miller, Ph.D., OTR, l’integrazione sensoriale è stata classificata in categorie

rappresentate qui di seguito come “disturbo dei processi sensoriali”. Tale termine viene

utilizzato come ombrello globale che racchiude al suo interno tutte le tipologie di disturbi

sensoriali che stano sotto i tre gruppi diagnostici di base (Schaaf & Miller, 2005).

SENSORY PROCESSING DISORDER (SPD)

1.Sensory Modulation 2. Sensory – Based Motor 3. Sensory Discrimination

Disorder (SMD) Disorder (SBMD) Disorder (SDD)

Visual

SOR SUR SS Dyspraxia Postural Disorder Auditory

Tactile

SOR = sensory overresponsivity. Vestibular

SUR = sensory underresponsivity. Proprioception

SS = sensory seeking/craving. Taste/Smell

Figura 2: disturbo del processo sensoriale Miller et., al 2007.

1. Disturbo della modulazione sensoriale (SMD): è la difficoltà a trasformare le

informazioni sensoriali in comportamenti organizzati in accordo con l’intensità e

l’origine dell’informazione sensoriale. La modulazione dell’informazione sensoriale è la

“capacità di regolare ed organizzare l’intensità e la natura delle risposte agli stimoli

sensoriali in maniera graduale e adattativa” (Ahn et al., 2004). Clinicamente, i bambini

con disturbo della modulazione sensoriale sono Ipo/Iperreattivi agli stimoli, cambiano

facilmente e frequentemente la durata, l’intensità e la frequenza dello stimolo

(McIntosh, Miller, Shyu, & Hagerman, 1999).

Una modulazione disturbata presenta i principali problemi seguenti: Insicurezza

gravitazionale, difesa tattile, latenza/difesa sensoriale, disturbo della motricità oculo-

posturale, disturbi dell’integrazione bilaterale e del sequenziamento, somato-disprassia,

disorganizzazione viso-spaziale. La modulazione sensoriale influenza le risposte

sociali, emotive e comportamentali (piacere, fastidio, avvicinare/evitare, stress e

20

disponibilità) ed è sotto la responsabilità del sistema nervoso autonomo, quindi non è

cognitivo (Case-Smith & O’Brien, 2013).

Le tre anomalie del disturbo della modulazione sensoriale:

- Sensory overresponsivity (SOR) o Iper-reattività sensoriale: è quando il sistema

sensoriale è troppo sensibile agli stimoli sensoriali rispetto a quelli normalmente

osservati;

- Sensory underresponsivity (SUR) o ipo-reattività sensoriale: è quando il sistema

sensoriale ha una sensibilità molto bassa agli stimoli sensoriali, ha una risposta meno

intensa o più lenta di quella tipicamente osservata;

- Sensory seeking/craving (SS) o la ricerca di stimoli sensoriali: è quando il sistema

sensoriale cerca gli stimoli sensoriali spingendo il bambino alla ricerca di input

sensoriali (Miller et al., 2012).

2. Disturbo motorio di origine sensoriale (SBMD): problema nella stabilizzazione, nel

movimento e/o pianificazione delle sequenze motorie in risposta alla richiesta

sensoriale. Questa disfunzione avviene quando l’input sensoriale propriocettivo e

vestibolare non sono ben interpretati o erroneamente elaborati. Il sistema vestibolare

informa sull’equilibrio del corpo e il sistema propriocettivo informa cosa esso sta

facendo (Barbara Sher, 2011).

. Disturbo posturale: è quando il bambino ha problemi con la qualità del controllo o la

stabilizzazione del corpo durante il movimento o a riposo, difficoltà di eseguire un

compito motorio.

. Disturbo delle prassie: è quando il bambino presenta difficoltà o una ridotta

capacità di organizzare i comportamenti motori, a sviluppare e a scegliere delle

strategie appropriate necessarie allo svolgimento di un compito. Nella formazione

delle prassie si distinguono tre forme: Ideazione – pianificazione e programmazione

di una sequenza o di un’azione – esecuzione (Miller, L. J., 2007).

L’impatto della difficoltà prassiche (ideazione, pianificazione), possono limitare

l’esplorazione del gioco e dell’ambiente, dell’apprendimento, dell’interazione sociale e

dell’imitazione.

3. Disturbo della discriminazione sensoriale (SDD): è la difficoltà di comprendere la

qualità e gli aspetti delle informazioni sensoriali, ovvero l’incapacità di distinguere le

somiglianze e le differenze tra gli stimoli. La discriminazione sensoriale costituisce

normalmente la base di un adeguato sistema motorio per via dell’accurata

interpretazione degli stimoli sensoriali, che ha come base il meccanismo di feed-forward

per il movimento, la pianificazione e le risposte posturali (Miller, L. J., 2007).

Nella vita quotidiana il disturbo dell’integrazione sensoriale si può verificare attraverso

le risposte anomale agli stimoli sensoriali in uno dei tre modi:

Iper-reattività (over-response to sensory input) – il bambino può manifestare reazioni

eccessive, fastidio, elevata difesa sensoriale, paura di esplorare l’ambiente, pianto/crisi

e attitudine aggressiva per evitare la situazione.

Ipo-reattività (under-response to sensory input) – il bambino ha poca o nessuna

risposta allo stimolo sensoriale e necessita di maggior tempo per reagire. Il

21

comportamento è spesso letargico e solitario, l’apprendimento delle autonomie è

spesso più lento e sembra di “essere nel suo mondo”, lento a rispondere alle consegne.

Ricerca di stimoli sensoriali (Sensory seeking/craving) – il bambino è alla ricerca di

input sensoriali e si spinge alla ricerca di essi. L’ambiente abitudinale sembra non

fornire abbastanza stimoli o intensità. Il comportamento è caratterizzato da constante

movimento, assunzione di rischi, da manipolazione degli oggetti, da ricerca di gusto e di

odore non abituali, da rumori forti ed ha spesso un comportamento sociale non adattivo.

Reattività mista – il bambino può presentare entrambe le risposte che posso variare da

di loro (Watling & Hauer, 2015).

Le complicazioni inerenti le disfunzioni sensoriali appaiano nella sfera socio-emotiva,

comportamentale e funzionale. Queste difficoltà disturbano la vita quotidiana, la

partecipazione educativa e comunitaria. Queste possono provocare nei bambini un

comportamento di Ipo/Iperreattività.

- Socio-emotiva: difficoltà nelle abilità e interazione sociale, poca fiducia in sé stesso,

isolamento e bassa autostima;

- Comportamentale: difficoltà di attenzione e concentrazione, paura, ansia,

comportamento di rifiuto e intolleranza, aggressività, difficoltà di autoregolarsi e

problema alimentare;

- Funzionale: ritardo nelle acquisizioni e coordinazioni motorie, difficoltà nell’equilibrio e

nella pianificazione motoria, difficoltà di apprendimento del linguaggio, difficoltà di

adattamento alle nuove situazioni e conseguentemente difficoltà nella vita quotidiana

(A. Jean Ayres, Jeff Robbins, 2005).

L’intervento di integrazione sensoriale in ergoterapia consiste nella partecipazione del

bambino ad un programma di interventi individuali che utilizzano una serie di test forniti

dal SIPT e che vengono elaborati cominciando da una valutazione basata su

osservazioni durante le attività. Attraverso un programma di attività specifiche, il

bambino riceve stimolazioni sensoriali scelte in un contesto adeguato ai suoi disturbi

sensoriali per fare in modo che il sistema nervoso del bambino possa organizzarsi (A.

Jean Ayres, 2012).

3.2.4 Strumenti di valutazione del disturbo sensoriale

Anna J. Ayres ha sviluppato alcuni test standardizzati e scale di misurazione,

questionari e test non standardizzati che hanno contribuito a fornire una comprensione

di base della disfunzione dell’integrazione sensoriale. Il test più completo e noto

nell’identificazione dei disturbi sensoriali è il Sensory Integration and Praxis Test SIPT

(Ayres, 1989), test di integrazione sensoriale e pianificazione motoria, composto da 17

test che valutano l’efficienza dei processi sensoriali del bambino (prassie, vestibolare e

propriocettiva, percezione e discriminazione tattile e visiva, capacità motorie,

integrazione bilaterale e sequenziale) e le sue abilità di pianificazione motoria. Il test è

considerato “il gold standard” per la valutazione delle disfunzioni dell’integrazione

sensoriale nei bambini in età scolastica tra i 4 e gli 8 anni. Il SIPT valuta quanto il

bambino riesce a integrare le sensazioni vestibolari, visive, tattili e propriocettive e

22

quanto riesce a pianificare il movimento, a far lavorare insieme occhi e mani e a

produrre le risposte adattative (A. Jean Ayres, Jeff Robbins, 2005).

Altri strumenti di valutazione del processo sensoriale sono stati sviluppati in base

alle scoperte di J. Ayres. Alcuni di questi test sono stati anche sviluppati per

identificare i problemi sensoriali esclusivamente nei bambini affetti da autismo.

. Sensory Experiences Questionnaire SEQ (Baranek,1999b; Baranek et al., 2006) -

Questo questionario indaga sulla presenza di disturbi sensoriali e la natura

sensoriale dell’ipo/iperreattività nei bambini con autismo. Esso, misura anche il

ritardo mentale e lo sviluppo nei bambini con età dai 2 a 12 anni.

. Sensory Profile Infant/Toddler (Winnie Dunn, 2002) - Il test del profilo sensoriale è

un questionario indirizzato alla famiglia o al caregiver e misura le risposte del

bambino agli eventi sensoriali nella vita quotidiana, misura strategie di

autoregolazione ed è fatto per i bambini dai 3 ai 10 anni di età.

. Sensory Processing Assessment for Young Children SPA (Baranek, 1989; Baranek

et al, 2006) - Questa scala di osservazione si applica ai bambini con autismo e

segue i principi del test SEQ. Lo svolgimento del test viene fatto solo con bambini

dai 9 a 62 mesi.

Il disturbo della modulazione sensoriale si manifesta con l’incapacità del bambino di

reagire a stimoli sensoriali in modo adeguato alle richieste di attività, a quelle del

contesto ambientale e a quelle delle aspettative sociali. Conseguentemente, il bambino

avrà notevoli problemi con i ruoli e le routine (Miller, Coll, & Schoen, 2007).

Per lavorare con le difficoltà che causano l’impatto negativo nella quotidianità del

bambino, ci vuole una sua presa a carico individualizzata per poi poter ottenere risultati

soddisfacenti. L’ergoterapista, attraverso interventi di integrazione sensoriale, farà una

mappa sensoriale del bambino per identificare le sue esigenze e migliorare la sua

partecipazione, il suo coinvolgimento e la capacità di autoregolarsi (Anzalone & Lane,

2012).

3.3 Integrazione sensoriale e Autismo

Il bambino con autismo, oltre alle difficoltà nell’interazione sociale, nello sviluppo del

linguaggio e nel comportamento, dimostra spesso sintomi di una significativa

disfunzione dell’integrazione sensoriale (American Psychiatric Association & American

Psychiatric Association, 2013). Le principali anomalie del cervello autistico sono

caratterizzate da una scarsa auto-regolazione, da una disturbata pianificazione motoria

e da un’elaborazione sensoriale atipica. Le anomalie o disturbi sensoriali nel bambino

autistico si presentano sotto forma di comportamento stereotipato, di ipo/iperreattività,

di interesse insoliti, di manierismi, di problemi di attenzione, di concentrazione e di

problemi nella pianificazione motoria (Gabriels & Hill, 2007). I bambini autistici che

presentano l’iper-reattività possono rispondere negativamente a stimoli sensoriali

comuni come suoni, tocco o movimento. I loro comportamenti sono sempre evitanti e di

vigilanza. I bambini che hanno ipo-reattività sembrano ignorare o non rispondere agli

stimoli sensoriali che sono normali nei bambini con funzionamento tipico. Questi

23

bambini hanno bisogno di molto aiuto perché, sotto la soglia di eccitamento, non

faranno alcun tentativo per ottenere l’intensità o la durata di input sensoriali necessari

per raggiugere un livello ottimale di attenzione ed eccitazione (Miller et al., 2012). Un

sottogruppo di bambini ha il comportamento di “sensory seeking”, che è la ricerca agli

stimoli sensoriali. Sembra che cerchino una stimolazione intensa aumentando la loro

eccitazione e possono manifestarsi con comportamenti imitanti o ripetitivi (Case-Smith,

Weaver, & Fristad, 2015). Le ricerche più recenti hanno rivelato che i bambini con

autismo cercano o evitano le stimolazioni sensoriali tattili, uditive e vestibolari a causa

del danno nel processo di integrazione sensoriale causando così problemi nella

modulazione sensoriale. Il tipo più comune di risposte anomale è l’ipo-reattività,

soprattutto nei contesti sociali (Baranek et al., 2006).

I tre aspetti comunemente riscontati nei bambini con autismo che contribuiscono ad un

erroneo processo di elaborazione delle informazioni sensoriali sono i seguenti:

. L’input sensoriale non viene registrato correttamente nel cervello del bambino che

presta poca attenzione ad alcune cose mentre ad altre reagisce in modo eccessivo;

. Il bambino ha molta difficoltà nel modulare l’input sensoriale, più specificamente le

sensazioni tattili e vestibolari, avendo difese tattili e insicurezza gravitazionale;

. La parte del cervello che è responsabile dei desideri, dell’interesse di scoprire

l’ambiente e partecipare attivamente alle attività sensorio-motorie non funziona in

modo adeguato e il bambino sembra avere poco o nessun interesse in partecipare

a nessuna attività di movimento (A. Jean Ayres, 2012).

I bambini autistici sembrano anche di ignorare o non prestare alcuna attenzione ai

suoni o a quello che viene detto. Percepiscono e registrano i suoni a volumi più elevati

di quanto non siano in realtà e a volte il suo cervello decide di prestare un’attenzione

più accurata e prolungata a qualche piccolo dettaglio, ignorando così l’ambiente nella

sua globalità (A. Jean Ayres, Jeff Robbins, 2005).

I bambini affetti da autismo hanno più difficoltà ad imparare e modulare il processo

sensoriale delle informazioni e, conseguentemente, avranno difficoltà a rispondere in

modo appropriato agli stimoli sensoriali, richiedendo una costante attenzione da parte

dell’ergoterapista per osservare il loro comportamento. L’ergoterapista verifica

constatemene come reagisce il processo sensoriale del bambino (livello di stimolazione

sensoriale, le variazioni di durata, intensità e frequenza) per aiutarlo nella modulazione,

aumentando o diminuendo le sue esigenze di stimoli sensoriali e motori, al fine di

affrontare la sfida nell’ambiente terapeutico, migliorando così l’autonomia e le sue

abilità funzionali (Laver-Fawcett, 2014).

Lo sviluppo e il mantenimento di un livello di eccitazione ottimale è importante per fare

in modo che il bambino possa impegnarsi nelle esperienze sensoriali fornite

dall’ambiente terapeutico, viene regolato attraverso la modulazione sensoriale degli

input vestibolari e propriocettivi. La discriminazione sensoriale viene a volte regolata

all’interno del trattamento di modulazione sensoriale, senza avere bisogno di fare un

trattamento per la discriminazione sensoriale (O’Riordan & Passetti, 2006).

La modulazione sensoriale ha come principio “la giusta sfida” che consiste nel dare al

bambino la giusta quantità di compiti, motivandolo e insegnandogli ad equilibrare gli

24

input sensoriali per produrre un cambiamento delle strutture celebrali (Anzalone &

Lane, 2012)

In ergoterapia, il bambino impara il processo di riconoscimento, di elaborazione e

integrazione di tutte le informazioni sensoriali attraverso i propri sensi al fine di

pianificare una risposta adattativa a tutto ciò che nota nel suo ambiente circostante

(Bumin, Huri, Salar, & Kayihan, 2015). L’ergoterapista che lavora con bambini autistici

con disturbi sensoriali ha il compito di guidare il bambino aiutandolo a dirigere la propria

attenzione verso quelle informazioni sensoriali rilevanti per la loro capacità di interagire

con il mondo circostante (Case-Smith & O’Brien, 2013). Il ruolo dell’ergoterapista con

bambini affetti da autismo è di valutare e pianificare un l’intervento individualizzato,

prendendo in considerazione tutti gli aspetti dei bambini nella loro globalità. In terapia è

importante capire che alcuni bambini hanno la capacità motoria per svolge delle attività

ma non ne hanno voglia a causa del mal funzionamento del loro cervello che impedisce

che si crei quell’interesse nel partecipare alle nuove attività, come avviene in bambini

con funzionamento tipico. Affinché scaturisca questa voglia di partecipare alle attività, i

bambini devono percepire l’ambiente, i giochi/giocatoli come familiari e avranno bisogno

di tempo per percepire meglio quello che viene proposto come novità in terapia (A.

Jean Ayres, Jeff Robbins, 2005).

Il terapista utilizza una varietà di attività sensoriali tattili, vestibolari e propriocettivi,

ovvero tutti i principi dell’approccio di integrazione sensoriale durante l’intervento.

L’ambiente terapeutico è progettato con attrezzi, materiali, attività, giochi e giocatoli

che portano ricche esperienze sensoriali facilitando l’integrazione e l’elaborazione delle

informazioni sensoriali, come pure lo sviluppo delle capacità cognitiva, motoria globale

e di apprendimento utilizzando le strategie per lo svolgimento delle attività (Case-Smith

& O’Brien, 2013).

Nell’ambiente terapeutico l’ergoterapista osserva come il disturbo influenza la

performance occupazionale del bambino. L’ergoterapista utilizza delle attività concrete

per ottenere l’equilibrio tra l’eccitazione e l’inibizione delle strutture del cervello che

avviene attraverso l’utilizzo di materiali e attrezzature terapeutiche per la modulazione

dei sistemi sensoriali (A. Jean Ayres, Jeff Robbins, 2005).

Le attrezzature utilizzate nella terapia dell’integrazione sensoriale sono state progettate

specificamente per stimolare alcuni sistemi sensoriali e incoraggiare specifici stimoli

come quei movimenti che il bambino ha sperimentato nel grembo materno e nei primi

anni di vita. Questa attrezzatura vuole riprodurre questi stimoli al fine di ottenere queste

esperienza sensoriale e di modularla (A. Jean Ayres, 2012).

Ogni sistema richiede un tipo di stimolazione sensoriale e le attrezzatture utilizzate in

ergoterapia devono corrispondere allo stimolo che deve essere dato. Ecco alcune

attrezzature tra le più utilizzate in ergoterapia:

. Altalena a piattello – permette di sollecitare il coordinamento bilaterale e la flessione

globale e si può associare ai giochi con bersaglio al suolo o sospesi, producendo un

buono stimolo per i muscoli del collo per il controllo oculare;

25

. Trampolino – importante per le stimolazioni vestibolari, verticali e l’aumento delle

stimolazioni propriocettive. Si può usare come punto di partenza del gioco con il

trapezio e può anche essere inserito in un percorso;

. Scaletta appesa - sollecita la pianificazione motoria per l’arrampicarsi e può anche

essere inserire in un percorso;

. Trapezio – sollecita le reazioni dell’equilibrio, l’integrazione bilaterale, il

sequenziamento e la flessione globale;

. Cavalluccio o macchina a rotelle – Utile per dei bambini piccoli, permette di lavorare

sul controllo della posizione seduta, sulla dissociazione tra le spalle ed il bacino;

. Altalena a cubo chiuso – utile per i bambini piccoli, permette di sollecitare l’appoggio

dei piedi e la spinta delle gambe, l’alternanza del carico tra i due lati del corpo ed il

controllo della posizione seduta (Gabriels & Hill, 2007).

I bambini in terapia che hanno acquisito un significativo sviluppo della base sensoriale,

hanno bisogno di costante motivazione e di aumentare il livello di difficoltà onde avere

più esperienze sensoriali diverse. L’ergoterapista ha bisogno di essere dinamico e

innovativo, proponendo un’attività che possa inglobare tutte le attività che sono già

state sperimentate separatamente, come ad esempio la costruzione di un percorso di

avventura. Il fatto di creare quest’atmosfera ludica, motiva il bambino a partecipare

attivamente alla terapia, permettendo allo stesso di avere delle esperienze sensoriali

diverse e riuscire a modulare tutti questi input sensoriali che arrivano in continuazione

con l’orientamento dall’ergoterapista (Case-Smith & O’Brien, 2013).

L’obbiettivo della terapia di integrazione sensoriale con i bambini autistici è di

insegnare al bambino l’autoconsapevolezza per riconoscere i problemi sensoriali sul

nascere, per poi insegnare ad usare le strategie per autoregolarsi. L’intervento di

integrazione sensoriale consiste nell’inserire nella sua giornata delle attività di base

sensoriale che siano al tempo stesso rivolte alle sue necessità, prendendo in

considerazione i suoi punti forti, deboli e di interesse per promuovere la motivazione

che gli darà un senso di controllo e competenza. Questo farà aumentare

automaticamente il suo coinvolgimento sia emotivo che sociale (Case-Smith & O’Brien,

2013).

L’obiettivo globale dell’integrazione sensoriale non è di insegnare l’attività fisica e

neppure uno specifico esercizio motorio attraverso il gioco, bensì di migliorare le

capacità del bambino di imparare a fare qualsiasi esercizio motorio, di acquisire le

abilità scolastiche e comportamenti adattivi che servono alla vita quotidiana.

L’intervento sensoriale motorio è necessario perché è uno stimolo sensoriale che è in

grado di organizzare il processo di apprendimento, come quello del movimento del

corpo degli animali primitivi che ha portato all’evoluzione di un cervello e che è stato,

nell’essere umano, in grado di portarlo a saper leggere e scrivere (Ayres 2012).

Le evidenze dei vari studi scientifici sottolineano che la presa a carico multidisciplinare

e individualizzata del bambino risulta positiva per lo sviluppo dello stesso, affrontando le

barriere con strategie e sviluppando nuove abilità a fin di diminuire l’impatto di questo

disturbo (Schaaf & Miller, 2005).

26

3.3.1 Ruolo dell’ ergoterapista e aspetti della professione La professione e la pratica professionale fa riferimento all’Occupational Therapy

Practice Framework, documento ufficiale dell’American Occupational Therapy

Association (AOTA). Questo documento descrive il processo che delinea la

metodologia di applicazione delle competenze e dominio delle aree dell’ergoterapista,

nonché gli aspetti normativi della professione. Secondo il quadro di riferimento della

AOTA, la terapia occupazionale è definita come una professione che promuove la

salute e il benessere attraverso l’occupazione e l’attività della persona. L’associazione

Americana degli Ergoterapisti (American Occupational Therapy Association [AOTA],

2008) ha creato il termine “aree occupazionali” che si aggancia al concetto di

occupazione. Le aree occupazionali sono le attività di base della vita quotidiana (Basic

Activities of Daily Living [BADL]), le attività strumentali della vita quotidiana

(Instrumental Activities of Daily Living [IADL]), il riposo e il sonno, l’istruzione, il lavoro, il

tempo libero, il gioco e la partecipazione sociale. Questo, forma un quadro concettuale

che orienta e definisce la maniera in cui i terapisti occupazionali possono intervenire

(«Occupational Therapy Practice Framework», 2014).

L’ergoterapista ricorre a diversi metodi di valutazione nei bambini con disturbi

sensoriali. Questi metodi posso includere l’intervista, l’osservazione, il colloquio e

l’utilizzo di strumenti standardizzati (Helen S. Willard, Clare S. Spackman, 2008).

In ergoterapia, la valutazione è un processo continuo e dinamico che continua per tutto

il periodo di presa a carico del bambino. L’ergoterapista valuta le aree occupazionali

della persona con l’obbiettivo di renderle capaci di partecipare alle attività della vita

quotidiana. L’ergoterapista lavora nella riabilitazione del bambino con disturbi sensoriali,

focalizzandosi sull’occupazione nella quale il bambino è coinvolto, sulla performance di

apprendimento, di comportamento, sia adattativo o di interazione sociale, con lo scopo

di incrementare la performance occupazionale onde riuscire a svolgere quelle attività, a

loro significative, per una partecipazione più autonoma nella vita quotidiana (Gabriels &

Hill, 2007).

L’approccio ergoterapico è centrato sul bambino e sulla sua famiglia, prendendo in

considerazione l’intero l’aspetto olistico della persona e della famiglia per poi svolgere

un piano terapeutico fatto su misura. Gli obbiettivi stabiliti sono fissati in comune

accordo con la famiglia o con il caregiver. L’alleanza terapeutica è importante per il

raggiungimento degli obbiettivi e di un intervento di successo (Case-Smith & O’Brien,

2013).

L’ergoterapista lavora in base all’osservazione della performance della persona durante

le attività, valutando l’efficacia delle abilità e degli schemi di performance, selezionando

e utilizzando specifici strumenti di valutazione per identificare e misurare in modo

appropriato le esigenze delle attività, i fattori della persona che influenzano le abilità di

performance nonché i contesti o gli ambienti adatti alla persona.

Gli interventi di terapia occupazionale utilizzano principalmente i seguenti approcci:

. Cognitivo – miglioramento delle abilità funzionali;

. Psicoaffettivo – rinforza l’autostima del bambino;

. Compensativo – strategie, adattamento, cambio di metodo o strumenti;

27

. Ludico – sviluppo delle abilità attraverso la motivazione;

. Centrato sul bambino – Il bambino è coinvolto nella scelta dell’attività per lui/lei

significativa per aumentare la motivazione;

. Centrato sulla famiglia – nel coinvolgimento della famiglia nel piano terapeutico;

. Centrato sull’educazione – I genitori e gli insegnanti sono coinvolti nella presa a

carico del bambino (Scuola Universitaria della Svizzera Italiana SUPSI, 2016).

Gli ergoterapisti possono utilizzare il quadro di riferimento dell’integrazione sensoriale

per lavorare la performance dei bambini affetti dai disturbi sensoriali (Roley et al.,

2007).

I modelli e i quadri di riferimento facilitano l’intervento terapeutico e l’identificazione del

problema per poi formulare degli obiettivi adatti alla persona.

4. Risultati

In questo capitolo vengono analizzati i sei articoli considerati in questo lavoro di tesi.

4.1 Risultati dell’analisi e comparazione dei dati

La selezione degli articoli è stata fatta dopo una lettura analitica di tutto il contenuto.

Dagli articoli sono stati estrapolati i seguenti dati: l’autore e l’anno di pubblicazione, il

campione e le caratteristiche dell’intervento, gli strumenti utilizzati per la valutazione, i

risultati principali e le conclusioni degli studi1.

Primo articolo: Observational Characterization of Sensory Interests, Repetitions, and

Seeking Behaviors. Kirby, A. V., Little, L. M., Schultz, B., & Baranek, G. T. (2015).

Kirby et al. (2015) nel loro articolo avevano l’interesse di capire e analizzare la natura

della ricerca sensoriale, di movimenti ripetitivi e la ricerca di una risposta

comportamentale associata agli stati emotivi o affettivi e l’impatto di queste anomalie

nella vita quotidiana. "Sensory Interests, Repetitions and Seeking behaviors (SIRS)”

rappresentano un gruppo di anomalie sensoriali comuni tra i bambini con la diagnosi di

autismo con disabilità dello sviluppo. I ricercatori e professionisti utilizzano misure come

osservazioni cliniche e rapporti dai genitori come metodo di valutazione dei problemi

sensoriali dei bambini. I ricercatori volevano standardizzare ancora di più le valutazioni

di queste anomalie. Lo studio ha considerato un campione di 116 bambini da 2 a 12

anni che sono stati divisi in tre gruppi di bambini; 40 con ASD, 37 con DD e 39 con

sviluppo tipico TD. Quest’ultimo gruppo è stato preso in considerazione solo per avere

un paragone con gli altri due gruppi sullo sviluppo tipico delle abilità. L’esperimento

veniva svolto due volte alla settimana ed era video-registrato. Tutte le valutazioni erano

standardizzate ed affidabili. I dati utilizzati in questa analisi sono stati raccolti come

parte di un processo di ricerca più ampio e i partecipanti sono stati reclutati attraverso

una varietà di fonti come ad esempio cliniche, scuole e gruppi di aiuto ai genitori. I

1 Vedi tabella dei risultati chiave degli articoli in allegato.

28

criteri di esclusione per i gruppi consistevano nel fatto di non aver avuto una diagnosi di

paralisi cerebrale o diagnosi di comorbidità con autismo (per esempio la sclerosi

tuberosa, sindrome dell’X fragile, ritardo mentale di 6 mesi o problemi visivi o uditivi).

Per valutare l’esclusione di ASD negli altri gruppi, hanno utilizzato tre strumenti: Il

Childhood Autism Rating Scale (CARS; Schopler et al., 1988), una scala standardizzata

che è basata sull’osservazione dei giochi semi-strutturati, il ADOS (Lord et al., 1999),

test osservazionale del comportamento autistico e I’ADI-R (Le Couteur et al., 2003),

intervista strutturata per i genitori. Per quello che riguarda le valutazioni sensoriali

hanno utilizzato il questionario dell’esperienze sensoriali “Sensory Experiences

Questionario (Baranek, 2009)”, il profilo sensoriale “Sensory Profile (Dunn, 1999)” e il

SPA (Baranek, 1999), che è una valutazione osservazionale del comportamento

attraverso il gioco che fornisce una varietà di esperienze sensoriali ed è utilizzata

soprattutto per misurare l’ipo e iperreattività uditiva e visiva. Tutti tre i gruppi hanno

ricevuto un protocollo di valutazione standardizzato conosciuto come scale Vineland

Adaptive Behavior Scales (VABS; Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984), che comprende la

comunicazione, la socializzazione, le capacità motorie ed almeno una valutazione

cognitiva. Per caratterizzare i gruppi clinici hanno somministrato il Stanford-Binet

Intelligence Scales (SBI; Roid, 2003), Mullen Scales of Early Learning (MSEL; Mullen,

1995), Leiter International Performance Scale – Revised (Roid & Miller, 1997). Ai

bambini del gruppo DD sono stati diagnosticati ritardi cognitivi generali di ≥2 deviazioni

standard sotto la media. I bambini del gruppo TD non hanno avuto diagnosi note. Per le

valutazioni cognitive il gruppo ASD non aveva significativa differenza dal gruppo DD,

ma il gruppo TD aveva il più alto quoziente d’intelligenza. I risultati di questo studio

evidenziano che i bambini con ASD hanno una maggiore frequenza di SIRS con

portamenti stereotipati, gesti senza un scopo funzionale rispetto al gruppo TD. La

differenza di risultati tra i gruppi dimostra che il gruppo ASD presentava più

comportamenti sensoriali anomali che gli altri due gruppi. Inoltre, il gruppo TD

presentava un significativo numero inferiore di comportamenti sensoriali anomali

rispetto al gruppo ASD. In relazione all’età cronologica i bambini più piccoli con ASD

dimostrano più SIRS dei bambini più piccoli con TD. Questo risultato suggerisce che

SIRS sono in generale più diffusi trai bambini con ASD, anche in età molto giovane. La

complessità di capire questi comportamenti è un fattore limitante per capire questi

gruppi di anomalie. Ricerche supplementari possono aggiungere ulteriore

comprensione della natura della SIRS per ottimizzare l’occupazione del bambino e le

prestazioni nella vita quotidiana. Questa ricerca deve essere ulteriormente approfondita

per determinare l’impatto funzionale dei bambini affinché i professionisti possano

lavorare su di loro. I terapisti devono avere maggiore attenzione e esperienza

nell’adattare l’intervento sulle esigenze individuali di ogni bambino, utilizzando interventi

appropriati nell’ambiente naturale del bambino, per eliminare le influenze della non

familiarità con il contesto e la consapevolezza di sentirsi osservati.

29

Secondo articolo: Linking sensory factors to participation; Establishing Intervention

Goals with Parents for Children with Autism Spectrum Disorder. Schaaf, R. C., Cohn, E.

S., Burke, J., Dumont, R., Miller, A., & Mailloux, Z. (2015).

L’analisi esplorativa di Schaaf et al. (2015) ha indagato sull’influenza e il rapporto tra

fattori che causano disturbi all’integrazione sensoriale e all’occupazione dei bambini

con ASD con aiuto dei genitori. È stato utilizzato l’ICF (Classificazione Internazionale

del Funzionamento della disabilità e della salute) per identificare il livello della

funzionalità rappresentata negli obbiettivi negoziati con i genitori. Dato che il focus dello

studio era sui fattori sensoriali che influenzano la partecipazione, sono stati esaminati

gli obbiettivi per identificare legami ipotizzanti tra i fattori sensoriali e le prestazioni sul

lavoro del bambino o la partecipazione. In questo studio sono stati analizzati 160

obiettivi sviluppati da un precedente studio con i genitori di 32 bambini con ASD di età

tra 4 e 8 anni di uno studio randomizzato controllato che utilizzava la terapia di

integrazione sensoriale. Ogni genitore aveva cinque obbiettivi per ogni bambino. Per il

lavoro di valutazione, i terapisti hanno utilizzato il processo di Data-Drive Decision

Making (DDDM) per le misurazioni dei risultati in modo sistematico, valutando i fattori

senso-motorio per gli esiti di partecipazione di base dei bambini con ASD e seguendo la

prospettiva teorica utilizzata da J. Ayres di integrazione sensoriale e quindi i fattori

sensoriali motori. Per partecipare allo studio i partecipanti dovevano avere una diagnosi

di ASD ottenuta con i seguenti strumenti: I criteri di inclusione erano una diagnosi di

ASD misurata con gli strumenti seguenti: Observation Scale-Generico (ADOS-G; Lord,

Rutter, & DiLavore, 1999), e Diagnostic Interview-Revised (Rutter, Le Couteur, & Lord,

2003); la misurazione della difficoltà dell’integrazione sensoriale con il Sensory Profile

(SP; Dunn, 1999) e le prove di integrazione sensoriale e prassie (SIPT; Ayres, 1989)

guidati da DDDM. Due ricercatori erano presenti per garantire l’efficacia della ricerca e

hanno identificato i seguenti fattori sensoriali: difficoltà nella percezione sensoriale,

vestibolare, bilaterale e reattività sensoriale come pure somato-disprassia (elaborazione

della percezione tattile, motorio e di pianificazione). Sono stati individuati cinque

obiettivi specifici per ogni bambino con l’aiuto dei genitori. I ricercatori hanno utilizzato

interviste semi-strutturate per facilitare l’identificazione di aree di forza e di sfida per i

bambini. Hanno collaborato inoltre con i genitori per identificare gli obiettivi legati alla

vita quotidiana che riflettono le loro preoccupazioni per valutare l’importanza e la

rilevanza di ogni obiettivo. Gli obiettivi funzionali generati dai genitori sono stati

esaminati anche per identificare i fattori di integrazione sensoriale che sono stati

ipotizzati come la causa delle difficoltà funzionali sensoriali. Gli obiettivi sono stati

formulati in base all’“Occupational Therapy Practice Framework; Domain and Process”

e all’ICF. Questo processo ha fornito un quadro della problematica sensoriale in

relazione agli obbiettivi, usando Framework e ICF.

1° Obbiettivo. Diminuirà la sensibilità orale-

tattile spazzolando i denti per 1min, una

volta alla settimana.

IFS: Reattività Sensoriale. Framework: attività

della vita quotidiana. ICF Level: attività.

2° Obbiettivo. Migliorerà la consapevolezza

del corpo e pianificazione motoria come

IFS: Somato-disprasia. Framework: gioco. ICF

30

base per il gioco con altri bambini per 5

minuti, 3 volte alla settimana.

Level: partecipazione.

3° Obbiettivo. Migliorerà discriminazione

tattile come base per l’utilizzo di utensili

(forchetta e cucchiaio) per 10 min. mentre

mangia.

IFS: Percezione sensoriale. Framework: attività

della vita quotidiana. ICF Level: attività.

4° Obbiettivo. Dimostrerà miglioramento del

controllo posturale necessario per

mantenere l’equilibrio durante il pasto,

seduto.

IFS: Integrazione vestibolare e bilaterale.

Framework: attività della vita quotidiana. ICF

Level: attività.

5° Obbiettivo. Avrà una graduale

desensibilizzazione uditiva e tattile e

rimanere dormendo durante 5 ore per notte.

IFS: Reattività Sensoriale. Framework: riposo e

sono. ICF Level: partecipazione.

6° Diminuire gradualmente l’iperattività

sensoriale come base per un

comportamento auto-stimolante e una

miglior capacità di calmarsi.

IFS: Reattività Sensoriale. Framework: Non è

possibile identificare l’area occupazionale. ICF

Level: struttura del corpo e funzione.

* Ipotesi del fattore sensoriale=IFS. * Framework Area of Occupation=Framework

I dati dimostrano i problemi riscontrati in 81 obbiettivi relazionati alle ADLs (attività della

vita quotidiana): (n=34) problemi di reattività sensoriale, (n=12) problemi di percezione

sensoriale, (n=33) problemi somato-disprassia (problema di integrazione vestibolare e

bilaterale). I risultati di questa analisi hanno rivelato che ipo/iperreattività erano i fattori

più presenti identificati negli obiettivi. I fattori integrativi sensoriali che sono stati

ipotizzati influenzano tutte le aree occupazionali del Framework. Gioco: (n=11) problemi

di reattività sensoriale, (n=3) problemi di percezione sensoriale, (n=8) problemi somato-

disprassia, (n=2) problemi di integrazione vestibolare e bilaterale. Educazione: (n=5)

problemi di reattività sensoriale, (n=0) problemi di percezione sensoriale, (n=3) problemi

somato-disprassia, (n=1) problemi di integrazione vestibolare e bilaterale.

Partecipazione Sociale: (n=17) problemi di reattività sensoriale , (n=11) problemi di

percezione sensoriale, (n=9) problemi somato-disprassia, (n=1) problemi di

integrazione vestibolare e bilaterale. Riposo e sonno: (n=6) problemi di reattività

sensoriale, (n=2) problemi di percezione sensoriale. I dati rivelano che i genitori hanno

elaborato obbiettivi per la terapia occupazionale centrati sulle attività e sulla

pianificazione che corrispondono ai requisiti del ICF e Framework. Questi risultati

sottolineano il valore del genitore posto sulla partecipazione alla vita quotidiana per i

loro figli. Infatti, i genitori hanno identificato gli obbiettivi che corrispondevano

all’ADL(livello di attività dell’ICF), Gioco (livello di partecipazione della ICF) e la

partecipazione sociale (livello di partecipazione dell’ICF) che sono le tre aree di più

interesse dei genitori. Inoltre è interessante notare che i problemi di reattività sensoriale

sono stati i più frequenti fattori di integrazione sensoriale identificati. Questo risultato è

coerente con il lavoro di Cohn (2001) che conferma che i genitori sperano che la terapia

occupazionale, utilizzando l’approccio di integrazione sensoriale, aiuti i loro bambini a

31

sviluppare la capacità e l’abilità al fine di sostenere le loro prestazioni nel loro

funzionamento quotidiano. I risultati di questo studio rafforzano la necessità di

progettare un intervento per diminuire l’impatto dei problemi più ostacolanti per le

famiglie e i bambini, come ad esempio la partecipazione alle attività della vita

quotidiana, a scuola e con le attività della comunità. Questo risultato è coerente con la

letteratura che documenta che molti bambini con ASD hanno difficoltà di iper/ipo

reattività sensoriale (Ben-Sasson et al., 2008) ed è coerente pure con la constatazione

di Cohn et. (2014) che sottolinea che i genitori spesso identificano con una scarsa auto-

regolazione comportamentale la riduzione della capacità del bambino di partecipare alle

occupazioni desiderate e sottolinea pure che la causa della scarsa auto-regolazione

può essere dovuta proprio al problema di reattività sensoriale. I problemi di reattività

sensoriale e somato-disprassia sono stati i due fattori che più influenzavano gli

obbiettivi della vita quotidiana. Questa scoperta suggerisce che le difficoltà di ADL tra i

bambini con ASD sono comunemente correlate alle difficoltà sensoriali di pianificazione

motoria di percezione di base (somato-prassie) oltre alla ipo/iperreattività sensoriale. La

constatazione è che i problemi di somato-disprassie sono uno dei problemi importanti

dell’integrazione sensoriale nei bambini con ASD e devono essere messi in evidenza

nella valutazione. Caso contrario, la valutazione potrebbe avere un risultato distorto che

influenzerà nell’interpretazione dei dati, generando ipotesi sull’efficacia dell’intervento.

Terzo articolo: Sensory integration and praxis patterns in children with autism. Roley,

S. S., Mailloux, Z., Parham, L. D., Schaaf, R. C., Lane, C. J., & Cermak, S. (2015).

Lo studio retrospettivo di Roley et al. (2015) è stato progettato per contribuire alla

crescita di nuove conoscenze su come l’integrazione sensoriale e un modello di prassie

possano migliorare la partecipazione sociale dei bambini con ASD. Le principali

domande di ricerca dello studio sono state: 1°- Quali sono le caratteristiche

dell’integrazione sensoriale e del modello delle prassie nei bambini con ASD; 2°- Quali

sono le relazioni tra l’integrazione sensoriale e il modello delle prassie nella

partecipazione sociale dei bambini con ASD. Lo studio ha considerato che i bambini di

questo studio potessero avere problemi di iperreattività sensoriale, disprassia-

sensoriale, disprassia-visiva e disfunzione posturale-bilaterale/vestibolare e che queste

disfunzioni potevano poi influire negativamente sulla partecipazione sociale. Sebbene la

disprassia non è attualmente riconosciuta come una funzione diagnostica di ASD, le

evidenze dimostrano che le difficoltà legate alle prassie sono comuni nei bambini con

ASD e può anche essere una caratteristica di base dell’autismo con una stima dal 40 al

90% secondo le evidenze scientifiche descritte dall’articolo. Lo studio ha considerato un

campione di 141 bambini con la diagnosi di ASD, con l’età compresa tra i 4 e gli 11

anni. I dati demografici per i 141 bambini con ASD, n=89 bambini non dovevano fare il

test di integrazione sensoriale e integrazione motoria (SIPT – Sensory Integration and

Praxis Test) e n=52 bambini hanno fatto il test. Degli 89 bambini che hanno fatto il test

Praxis, 79 erano nella fascia di età dei dati normativi del test. Il campione utilizzato è

stato riprodotto da due studi privati della California. I criteri di inclusione erano; bambini

che hanno ricevuto una valutazione della terapia occupazionale nel periodo dal 1989 al

32

2011, bambini con diagnosi di ASD, con l’età tra i 4 e gli 11 anni e che hanno

completato almeno 11 dei 17 test SIPT (Sensory Integration and Praxis Test di J.

Ayres). I bambini con la diagnosi di disturbi convulsivi, sindrome dell’X fragile, paralisi

cerebrale, ritardo mentale, sono stati esclusi dallo studio. Gli strumenti di valutazione

utilizzati sono stati somministrati attraverso il SIPT, una batteria di 17 test

standardizzati, che valutano le capacità visuo-motorie, tre costruzioni dimensionali, la

funzione vestibolare e propriocettiva, capacità motoria bilaterale e le prassie, la

percezione e la discriminazione visiva e tattile, l’integrazione bilaterale e sequenziale.

Questa batteria è divisa in 4 sottogruppi: discriminazione tattile, prassie, elaborazione

vestibolare e propriocettiva, percezione spaziale, capacità viso-motorie e capacità

costruttiva. Ogni test ha avuto un’alta affidabilità tra il campione tipico e atipico.

Ciascuna prova del SIPT è stata somministrata utilizzando dimostrazioni visive e

istruzioni verbali. Il SPM (Sensory Processing Measure) è un questionario che misura

l’elaborazione sensoriale, che viene compilato dai genitori o dagli insegnati e che

fornisce punteggi standard sulla base di un campione normativo dello sviluppo tipico

secondo l’età del bambino. I punteggi SPM offrono informazioni sulla reattività

sensoriale del bambino, le prassie e la partecipazione sociale. Il punteggio totale viene

da una misura composta di valutazioni visive e uditive, discriminazione tattile,

consapevolezza del corpo (propriocezione), equilibrio e movimento (elaborazione

vestibolare). Il punteggio totale include anche misure sensoriali relative al gusto e

all’odore. I punteggi troppo elevati del SPM indicano una maggiore difficoltà (r 93). Le

analisi dei dati statistici sono stati generati per lo “z score” il punteggio di ogni 17 test

del SIPT. I punteggi sono stati valutati in sei funzioni di base dell’integrazione

sensoriale che coinvolge il campione normativo e clinico. Le sei funzioni sono: 1.

percezione visiva (composta da prove visive), 2. di costruzione visiva (prova viso

motoria e di costruzione tridimensionale), 3. imitazione del corpo o espressione del viso

(test che richiede i movimenti del corpo e posizionamento e espressione del viso), 4.

integrazione bilaterale e sequenziale (test di funzioni vestibolare, equilibrio), 5. Somato-

disprassia (test tattile e percezione cinestetica), 6. Le prassie verbali (test della prassia

del linguaggio). Il punteggio totale è stato creato calcolando la media dei dati dei test. I

risultati caratteristici dell’integrazione sensoriale e le disfunzioni delle prassie nei

bambini con ASD su SIPT dimostrano che la percezione visiva e le funzioni visive di

costruzioni sono stati gli unici con un limite normale, cioè -1.0. Per quanto riguarda le

misure di somato-disprassia di percezione di base, funzioni e integrazione bilaterale e

vestibolare, -1.2. Le prassie sulle funzioni verbali di comando avevano una zona di

maggiore perdita di valore, con un punteggio di -1.4, ma la zona che riflette maggiore

difficoltà è stata l’imitazione delle prassie con -1.5. Per le valutazioni fatte con il SPM, i

punteggi di 0 a 59 indicano un tipico funzionamento; da 60 a 69 indicano una

disfunzione e da 70 a 80 una disfunzione definitiva. Lo studio ha trovato una maggiore

difficoltà nel campo della partecipazione sociale, seguita dal campo uditivo e dalla

pianificazione (le prassie). I risultati di questo studio rivelano che la partecipazione

sociale nella scuola, in particolare, è fortemente associata alle imitazioni prassiche e

alle funzioni bilaterali vestibolari. Allo stesso modo, la partecipazione sociale veniva

associata principalmente con i disturbi delle imitazioni prassiche e in misura minore con

33

le funzioni bilaterali vestibolari. Lo studio dimostra che i bambini con ASD hanno punti

di forza nelle prassie visive e grandi deficit nelle prassie (funzioni vestibolari, equilibrio e

reattività sensoriale). D’altra parte, i bambini hanno dimostrato punti di forza nella

prassia visiva. Inoltre, i risultati dimostrano che la partecipazione sociale è più

fortemente associata con i disturbi delle prassie che con il disturbo di reattività

sensoriale. Si conferma ancora una volta, in base alla letteratura, che la reattività

sensoriale è una questione importante da essere trattata nei bambini con ASD. Poche

ricerche hanno esaminato a fondo i problemi del disturbo delle prassie fino ad oggi.

Perciò, i disturbi delle prassie possono essere un’area di difficoltà come anche problemi

di reattività per questa popolazione. In sintesi, i bambini con ASD hanno bisogno

dell’intervento di ergoterapia e di una valutazione completa della reattività sensoriale e

percezione sensoriale, che consente all’ergoterapista di capire i punti critici legati alla

loro partecipazione sociale e all’adattamento sociale.

Quarto articolo: Sensory and repetitive behaviors among children with autism

spectrum disorder at home. Anne, V. Kirby; Brian, A. Boyd; Kathryn, L. Williams;

Richand, A. Faldowski and Graace, T. Baranek. (2017).

Lo studio longitudinale osservazionale di Anne, V. Kirby et al. (2017) aveva come

obbiettivo di codificare le modalità di disturbi sensoriali e le caratteristiche della

frequenza e durata dello stimolo durante lo svolgimento delle attività della vita

quotidiana attraverso la videoregistrazione per sapere che cosa causavano i

comportamenti di ipo/iperreattività, ricerca sensoriale e comportamenti stereotipati in

ambiente ecologico. Lo studio aveva l’interesse di studiare i comportamenti dei bambini

con ASD mentre svolgevano le attività quotidiane nella loro casa. Il manuale di codifica

del comportamento sensoriale (HOCS), sviluppato dai ricercatori è lo strumento di

misurazione utilizzato per analizzare i disturbi sensoriali verificati durante lo svolgimento

delle attività quotidiane. Questo studio ha considerato un campione di 32 bambini, 28

ragazzi e 4 ragazze, con l’età tra i 2 e i 12 anni con la diagnosi di autismo e problemi

sensoriali. Lo studio si propone di descrivere i contesti e le attività svolte, nelle quali i

bambini con ASD si impegnano in quattro modelli di comportamento o risposta al

disturbo sensoriale (ipo/iperreattività, ricerca sensoriale e comportamento ripetitivo e

stereotipato) descrivendo le modalità di disturbi sensoriali e le caratteristiche dello

stimolo associato con ogni modello di comportamento sensoriale. I bambini con

comportamenti di iporeattività sono più presenti nel contesto delle attività con

coinvolgimento sociale. Il comportamento di ricerca sensoriale e stereotipie erano più

presenti nel contesto delle attività di gioco libero. Il comportamento di iperreattività

sarebbe più associato a nuovi stimoli che si verificano nelle attività sconosciute. Inoltre,

i comportamenti di ricerca sensoriali e i comportamenti stereotipati potrebbero essere

anche associati a stimoli nuovi. Le valutazioni fatte per confermare la diagnosi di

autismo come uno dei criteri di inclusione allo studio sono state confermate attraverso

l’ADI-R (l’Autism Diagnostic Interview Revised (Le couteur et al., 2003) e l’Autism

Diagnostic Observation Schedule (ADOS; Lord et al, 1999). I criteri di esclusione

concernevano i bambini che avevano una diagnosi di sindrome dell’X fragile, sclerosi

34

tuberosa, disturbi convulsivi, visivi, uditivi e paralisi cerebrale con età mentale inferiore

ai 6 mesi. I risultati di questo studio dimostrano che le quattro modalità di

comportamento sono state valutate e associate alle seguenti categorie: attività (attività

della vita quotidiana, attività sociale e di gioco libero), sensi (gustativo, uditivo, visivo,

vestibolare e propriocettivo), stimoli nuovi nell’area sociale, famigliare, di

apprendimento. I risultati più dettagliati sono presenti nelle varie tabelle di questo

studio, che includono la frequenza dello stimolo sensoriale, percentuali di attività, le

modalità e caratteristiche dello stimolo, associati ai modelli di comportamento di

ipo/iperreattività, ricerca sensoriale e comportamento di stereotipie. In conformità con la

domanda di ricerca dello studio, le analisi coinvolte sono di base statistica e sono

utilizzate con la tecnica di tabulazione incrociata che consente di avere i risultati parziali

dei dati. Questa tecnica è stata utilizzata con tutte le categorie/variabili descritte nella

tabella per ogni categoria e per ogni tipo di modello di comportamento sensoriale. 1

bambino è stato codificato in tutti quattro i tipi di modello comportamentale, 4 bambini

sono stati codificati in tre tipi di comportamenti (iperreattività, ricerca sensoriale e

comportamento ripetitivo/stereotipie). 9 bambini sono stati codificati in due tipi di

comportamento ciascuno (4 bambini presentavano iperreattività e ricerca sensoriale; 3

bambini presentavano iperreattività e comportamento di stereotipie; 2 bambini

presentavano ricerca sensoriale e comportamento di stereotipie). Inoltre, molti

comportamenti erano codificati come associati con molteplici modalità sensoriali. I

comportamenti di iperreattività sono stati codificati in 18 partecipanti con la frequenza di

110 volte. I bambini reagivano negativamente a questo disturbo sensoriale coprendosi

le orecchie in risposta ai disturbi sensoriali come quando erano confrontati con il

volume della televisione, dell’acqua che cade nel lavello della cucina, le luci troppo

abbaglianti, dolore nel pettinarsi i cappelli, spazzolare i denti, lavare il viso e tagliare le

unghie. Questi disturbi causano tanta sofferenza ai bambini autistici. Il comportamento

di iporeattivitá è stato osservato solo in 1 bambino, perciò non si è potuto fare una

conclusione su questo modello sensoriale in quanto mancano i dati soddisfacenti ad

una conclusine che le ipotesi non hanno potuto testare. Nella registrazione del video, il

bambino non ha avuto risposta apparente consapevole quando i genitori e i fratelli lo

hanno chiamato per nome. Per modello di ricerca sensoriale e comportamento di

stereotipie sono stati osservati 33 bambini per queste due modalità di comportamento e

i risultati si sono verificati più o meno in maniera simile come nel contesto delle attività

di gioco libero. Per quanto riguarda le differenze del comportamento, il senso più

comune coinvolto è il vestibolare e propriocettivo con il 57%, il visivo e tattile con il 33%

ciascuno e l’uditivo con il 21%. Per il comportamento di stereotipie il senso più comune

coinvolto è lo stimolo visivo con il 79%, l’uditivo con il 39% e vestibolare/propriocettivo

con l’11%. Entrambi sono stati comunemente associati con stimoli multipli in differenti

combinazioni. Nel comportamento di ricerca sensoriale si è osservato una vasta

gamma di comportamenti motori (salto sulle scale, rimbalzare sulla palla grande, saltare

dal trampolino, ecc). Per il comportamento di interessi insoliti nei loro ambienti i bambini

strofinavano gli oggetti su corpo, viso, si rotolavano sulla moquette, tenevano oggetti in

35

bocca o vicino al corpo. La conclusione, per quanto riguarda i quattro modelli sensoriali

osservati focalizzati sull’ambiente familiare dei bambini con ASD, è che questo studio

ha rilevato nuove conoscenze sull’attuale letteratura sui quattro modelli di

comportamento nell’ambiente naturale dei bambini, escludendo tutte le variabili che

potessero influenzare i risultati. Un aspetto importante di questo studio è che le attività

sono state osservate insieme agli aspetti quali gli stimoli associati, modalità, frequenza

e controllo degli stimoli. Codificare i comportamenti è importante per determinare quali

attività, contesti di vita, modalità sensoriale e caratteristiche dello stimolo sono stati

associati a specifici tipi di comportamento sopra citati. I risultati hanno indicato che i

comportamenti di iperreattività erano più associati alle attività della vita quotidiana che

agli stimoli della relazione famigliare mentre il comportamento di ricerca sensoriale è

stato associato all’attività di gioco libero e stimoli legati alle nuove attività. I

comportamenti dei bambini erano associati a più di una modalità sensoriale ed era

comune. Le ricerche future dovrebbero prendere in considerazione interventi che sono

fatti nell’ambiente ecologico del bambino con ASD al fine di sostenere lo sviluppo delle

loro abilità per una miglior funzionalità e partecipazione nella vita quotidiana.

Quinto articolo: Sensory features of toddlers at risk for autism spectrum disorder.

Philpott-Robinson, K., Lane, A. E., & Harpster, K. (2016).

Lo studio di Philpott-Robinson et al. (2016) aveva come obbiettivo di osservare le

caratteristiche sensoriali nei bambini con l’età tra 12 a 24 mesi con fattori di rischio di

autismo ed esplorare la loro relazione con lo sviluppo generale e i primi segni dell’ASD.

Il campione considerato per lo studio era di 46 bambini con elevato rischio di autismo. Il

criterio di inclusione considerava che i bambini di questo studio potessero avere

l’autismo o avuto una nascita prematura. I criteri di esclusione era per i bambini con

sindrome di Down, problemi cognitivi gravi e altre patologie concomitanti. I bambini

sono stati reclutati dall’assistenza al bambino con problema di sviluppo e in centri

medici negli Stati Uniti. Per lo svolgimento dello studio, in primo luogo hanno identificato

i disturbi sensoriali dei bambini. Di questi 46, in futuro, alcuni potevano o meno avere la

diagnosi di autismo. Lo studio ha ipotizzato che i bambini potessero avere; 1°- disturbi

sensoriali della risposta o comportamento adattivo; 2°- disturbi sensoriali di reattività

(ipo o iper); 3°- disturbi multisensoriali; 4°- disturbi sensoriali di reattività e disfunzione

dell’integrazione sensoriale. Il rapporto tra le caratteristiche sensoriali, la presenza di

segni precoci di ASD e sviluppo generale sono gli elementi osservati in questo studio.

Lo strumento di misurazione utilizzato per valutare le caratteristiche sensoriali dei

genitori era l’Infant-reported Sensory Profile (ITSP; Dunn, 2002). L’ITPS è un

questionario standardizzato come norma di riferimento per esaminare le reazioni dei

bambini agli input sensoriali nel loro ambiente naturale ed è uno strumento affidabile

creato per determinare la presenza o l’assenza di segni precoci di ASD dai 12 ai 24

mesi. Questo strumento permette di evidenziare diversi tipi di disturbi sensoriali. Si

basa su una scala di 48 items valutati su 5 punti, e che vanno dal 1 (quasi sempre) al 5

(quasi mai). Ogni tipo di modello comportamentale come; comportamento di

36

ipo/iperreattività e comportamento come i disturbi dei sensi (visivo, uditivo, gustativo,

tattile, vestibolare e propriocettivo) sono segnati in punti. I dati dell’ITPS ha considerato

1 deviazione standard della media ed è considerato come prestazione tipica, mentre 1

o 2 deviazioni standard sotto la media viene considerato l’imperatività come risposta

agli stimoli sensoriali e questo risultato mostra un significativo problema clinico

nell’elaborazione sensoriale del bambino. L’Autism Detection in Early Childhood

(L’ADEC), è una misura standardizzata costituita da 16 elementi che valutano i seguenti

comportamenti: preverbali (come risposta al nome), il gioco funzionale, la ricerca e

controllo visivo e l’imitazione. I bambini con punteggio compreso tra 0 e 2 su ogni

comportamento, con un punteggio totale più alto, dimostra una maggiore presenza di

segni di autismo. Lo sviluppo generale del bambino è stato valutato con il Bayley

Scales of Infant and Toddler Development 3th edition (Bayley-III; Bayley, 2006). Il

Bayley –III è un strumento standardizzato di riferimento normativo per valutare lo

sviluppo generale nei bambini 1 a 42 mesi, questo strumento è utilizzato per esaminare

la cognizione, la comunicazione espressiva e ricettiva, le abilità di motricità fina e

globale. I punteggi tra 8 e 12 entrano nella categoria delle prestazioni tipiche. Lo scopo

delle analisi dei dati di questo studio era quello di determinare le variazioni sensoriali in

un campione di bambini con o senza fattori di rischio per ASD confrontando le

variazioni nei bambini più grandi con ASD. Le scoperte forniscono ulteriori prove che

certe caratteristiche di disturbi sensoriali nell’età precoce sono presenti in bambini con

elevato rischio di ASD e che queste caratteristiche sono associate ai sintomi dell’ASD.

Due sottotipi sono stati osservati; 1°- reattività sensoriale (iperreattività in dominio

uditivo e vestibolare), 2°- modulazione sensoriale. In questo studio non hanno trovato

un sottotipo specifico caratterizzato da difficoltà di integrazione multisensoriale. Questo

risultato potrebbe essere stato a causa del contenuto dell’ITSP, che è focalizzato sulla

reattività sensoriale. Sono necessari ulteriori ricerche per chiarire la natura dei disturbi

dell’integrazione sensoriale che possano esistere nella prima infanzia. I bambini con

meno maturità sensoriale orale hanno un rischio maggiore di avere l’ASD. Le evidenze

di studi precedenti dimostrano che una elevata presenza di caratteristiche disturbanti

nella sensorialità orale era associata alla selettività del cibo ad un comportamento

schizzinoso. Non sono state osservate differenze importanti tra i sottotipi di disturbi

sensoriali legati alla reattività sensoriale e comportamento adattivo nei primi mesi dello

sviluppo del linguaggio, rispetto ai loro coetanei. I bambini che presentavano reattività

sensoriali dimostravano meno maturità nelle abilità linguistiche e nelle abilità di

interazione sociale tra i 12 e i 24 mesi. Tuttavia, i risultati di questo studio devono

essere interpretati con cautela in quanto i punteggi medi per ogni sottotipo non

rientrano nell’intervallo per la funzione della comunicazione, come anche per i bambini

con reattività sensoriale che non hanno presentato un vero e proprio ritardo del

linguaggio ma hanno dimostrato un modello meno maturo dello stesso. La piccola

dimensione del campione è un limite e per questo motivo, le conclusioni vengono prese

in considerazione con cautela. Negli studi futuri i ricercatori dovrebbero aumentare il

coinvolgimento dei genitori con strumenti di misura più oggettivi di caratteristiche

37

sensoriali. I punteggi dei partecipanti non hanno avuto una variazione notevole. Le

future ricerche devono considerare un campione più grande con più varietà tra i

partecipanti per confermare un risultato più affidabile. In questo studio si sono

individuati bambini con maggior fattori di rischio per l’ASD che hanno dimostrato la

reattività pre-diagnostica. Si è verificata una relazione tra caratteristiche sensoriali,

cognizione, sviluppo linguistico e segni di ASD nei bambini tra i 12 e i 24 mesi.

Complessivamente, i risultati di questo studio hanno dimostrato che l’ITSP è uno

strumento utile per modelli specifici di caratteristiche sensoriali che possono essere

rilevanti per identificare i sintomi di ASD e che questo studio fornisce una base su cui

condurre nuovi studi e delineare quali caratteristiche sensoriali sono critiche nell’ipotesi

di una diagnosi di ASD nell’infanzia.

Sesto articolo: Investigating the Effects of Sensory Integration Therapy in Decreasing

Stereotypy.Carolyn J. Sniezyk, MS, BCBA and Thomas L. Zane, PhD, BCBA-D. (2015).

L’obbiettivo dello studio attuale di Carolyn & Thomas aveva l’interesse di valutare

l’impatto di diverse tecniche dell’integrazione sensoriale (SIT) sui comportamenti che

presentano un disturbo sensoriale dei bambini con autismo, utilizzando modelli di

ricerca che aderiscono a norme comunemente accettate per il controllo della validità

interna ed esterna. Perciò, per avere un parametro di paragone di misura lo studio ha

fornito ai partecipanti la terapia occupazionale, la terapia vocale e la terapia fisica. I

partecipanti erano 3 bambini (2 maschi e 1 femmina) che frequentano un programma

prescolare che ha utilizzato le valutazioni basate sull’analisi del comportamento

applicato per bambini con disabilità dello sviluppo. Il programma è stato svolto durante

5 giorni alla settimana per 5 ore e mezza al giorno. Il progetto aveva scelto un disegno

di ricerca che stabiliva gli stati stazionari di comportamenti (momenti dove si vedeva

una risposta positiva durante lo svolgimento delle attività di un tipo di intervento). Cosi è

stata implementata l’integrazione sensoriale per ogni bambino. La terapia poteva

proseguire se dall’inizio dell’intervento se i bambini avessero dimostrato un

cambiamento visivamente chiaro in modo positivo del modello analizzato. Se durante la

seconda fase questo comportamento di base fosse continuato, l’intervento avrebbe

potuto svolgersi nuovamente. Le aule sono state organizzate per livello di

funzionamento degli studenti piuttosto che per l’età. I bambini che hanno partecipato a

questo programma hanno ricevuto da 0 a 2 ½ ore di formazione per giorno, a

dipendenza delle loro capacità cognitive, abilità linguistiche, capacità di socializzazione

e comportamenti non adattativi. Inoltre hanno ricevuto la terapia occupazionale di

integrazione sensoriale, la terapia vocale e la terapia fisica secondo le loro necessità

valutate all’inizio dello studio. I valutatori della terapia occupazionale e terapia fisica

hanno discusso per decidere quale fosse il comportamento bersaglio e quali i possibili

interventi. In tutti casi entrambi i valutatori hanno ipotizzato che i partecipanti erano

sovra stimolati e dovevano partecipare alle attività che avrebbero potuto calmare i

bambini. Dai valutatori sono stati proposti tre tipi di piani di trattamento per ridurre il

comportamento bersaglio che era di stereotipia. Tutti i piani erano scelti in base ai loro

38

effetti ipotizzanti calmanti. La stereotipia è stata scelta come misura di riferimento dello

studio come comportamento bersaglio per tutti e tre i partecipanti. I ricercatori hanno

ritenuto che questa classe di risposta abbia influenzato negativamente le prestazioni e

l’apprendimento in classe. Le valutazioni funzionali del comportamento sono state

condotte per tutti e tre i partecipanti. In ogni caso il rinforzo sensoriale/automatico è

stato identificato come la funzione primaria. Il sistema di raccolta dati scelto per lo

studio è stato fatto attraverso il Subjects Revesal Design (Cooper et al., 2007) ed è una

valutazione sistematica di 2 o più variabili indipendenti o componenti che compongono

un pacchetto di trattamento. Le analisi dei componenti sono importanti per l’analisi del

comportamento con registrazione a intervalli di secondi o minuti. I bambini hanno

partecipato al discorso e al test di lingua utilizzando il Preschool Language Scale-

Fourth Edition (Zimmerman, Steiner & Pond, 2002) e al test cognitivo Battelle

Developmental Inventory-Second Edition ( Newborg, 2005).

. Tristan, bambino di 3 anni e cinque mesi, i punteggi standard delle competenze

linguistiche, recettive e espressive, è di rispettivamente 59 e 58. Tristan ha ricevuto

un punteggio di 60 nella misurazione delle abilità cognitive, il bambino non utilizzava

il linguaggio verbale, comunicava attraverso cambio di immagini con lo strumento

Exchange Communication System (PECS) per comunicare i suoi bisogni al fine di

diminuire il suo comportamento stereotipato non pregiudicandosi nelle performance

scolastiche e sociali. Il tipo di piano di trattamento scelto per Tristan al fine di ridurre

il comportamento stereotipato e calmante, era “il momento della merenda”.

Un’amaca è stata usata per Tristan in base alle osservazione del terapista, il

movimento di dondolo sembrava produrre effetto calmante sul bambino che si

dondolava con il ritmo lento per 3/5 minuti così che dopo avrebbe potuto fare la

merenda in modo più tranquillo. Questa procedura è stata condotta una volta al

giorno.

. C.J, bambino di 2 anni e 10 mesi, ha avuto un punteggio di 50 e 58 per le

competenze linguistiche, recettive e espressive e ha avuto un punteggio di 71 per un

leggero ritardo dello sviluppo. Il bambino ha dimostrato anche di avere un

comportamento auto-lesionista e un comportamento stereotipato che interferivano

nell’attenzione nello svolgere le attività. In gruppo disturbava, non riusciva a

rispettare le regole. Il tipo di piano di trattamento scelto per C.J, al fine di ridurre il

comportamento stereotipie e calmarlo, era “il momento cerchio”. Il cerchio utilizzava

un sistema di registrazione a intervalli parziali di 10 secondi, il cerchio forniva lo

stimolo sensoriale della “pressione profonda” per calmare il bambino. Un pallone

gigante è stato anche utilizzato per produrre il senso di pressione profonda. Il

momento del cerchio è stato condotto una volta al giorno.

. Rosie, bambina di 2 anni e 9 mesi, il suo test ha rilevato che la sua abilità cognitiva è

diminuita a causa del leggero ritardo dello sviluppo e ha avuto un punteggio di 73,

con un punteggio linguistico, recettivo e espressivo, con 3 deviazioni standard

inferiore alla media di 50 su entrambe le misure. Nello studio si è verificato che Rosie

39

aveva dei comportamenti di stereotipie e di stizza che hanno interrotto le sue

prestazioni sui compiti e gli scambi sociali. Non ha avuto inoltre alcun linguaggio

funzionale e con lei si è lavorato con l’imitazione verbale. Anche Rosie ha avuto

come tipo di piano di trattamento “il momento cerchio” per ridurre il comportamento

di stereotipie e quindi calmarsi. Tuttavia la bambina, durante tutta la giornata, faceva

la “dieta sensoriale” che consiste nell’introdurre o eliminare delle sensazioni che la

persona cerca o evita. Rosie è stata osservata durante “il momento cerchio”

utilizzando un sistema di registrazione a intervalli parziali di 10 secondi. Quattro

attività comprendevano la dieta sensoriale, le quattro attività erano “pressioni

profonde”, attraverso attività di lavoro pesante, “compressione profonda” attraverso

la terapia con la palla, “compressione articolata” e la “compressione di polpette”. La

tecnica veniva applicata da 10 a 15 volte con intervallo e una pressione che variava

di 2 a 5 minuti.

Tutte queste attività avevano come obbiettivo la misura degli interventi come effetto

positivo per calmare i comportamenti non adattivi dovuti ai disturbi sensoriali di questi

bambini. I risultanti dei bambini allo studio dimostrano che Tristan si è impegnato nel

comportamento bersaglio durante una media del 29% (range, 26%-33%) di intervalli

durante la linea di base. Il numero medio di intervalli durante il quale lui si impegnava

nel comportamento bersaglio era del 40% (range, 31%-62%). Un ritorno alla condizione

di base non è stato condotto perché il livello del comportamento è aumentato piuttosto

che diminuire. I dati per C.J, nello svolgimento del comportamento bersaglio con una

media di 36% degli interventi (range, 22%-55%). Il numero medio di intervalli durante i

quali ha adottato il comportamento bersaglio durante l’intervento si è ridotto al 28%

(range 24%-25%). CJ è ritornato alle condizioni di base perché si verificava che il

comportamento bersaglio continuava a scendere (9% - 4% - 10%). Rosie ha svolto il

suo comportamento bersaglio in quattro fasi. Nella fase 1. Il suo impegno nel

comportamento bersaglio è stato di 23,9% intervalli (range 8% - 54%), nella seconda

fase il suo impegno nel comportamento bersaglio è stato di 15,3% degli intervalli (range

9% - 23%), nella terza fase il suo impegno nel comportamento bersaglio/stereotipia era

tra l’8% e il 14% degli intervalli (m=13,3%), nella quarta fase c’è stata un’ulteriore

riduzione della percentuale di intervalli con cui Rosie ha impegnato il comportamento

bersaglio (M= 3,7% intervallo 0% - 8%). Questo studio contribuisce al miglioramento

per l’intervento dell’integrazione sensoriale in diversi modi. Il disegno sperimentale dello

studio era indirizzato ad una indagine di tipo causale, ci sarebbe una certa fiducia che i

cambiamenti positivi sono dovuti alle variabili indipendenti utilizzate. I risultati hanno

dimostrato che non esisteva alcuna relazione causale tra le procedure sensoriali e i

miglioramenti delle variabili dipendenti selezionati nello studio. Così, SIT rimane ancora

un trattamento che presenta dei sospetti sull’efficacia per l’autismo. I futuri ricercatori

dovrebbero concentrarsi sullo sviluppo di protocolli chiari per la sperimentazione di

procedure sensoriali. I terapisti occupazionali dovrebbero fare parte della ricerca per

guidare bene il disegno del protocollo e i ricercatori devono sviluppare metodologie di

40

progettazione di ricerca ben definite per controllare le minacce alla validità interna ed

esterna, sia per la misura dipendente che per l’affidabilità delle procedure. Solo

attraverso un rafforzamento dei protocolli sperimentali per le procedure dell’integrazione

sensoriale si può avere un supporto empirico a questo intervento al fine di togliere il

sospetto di alcuni ricercatori sulla validità dell’intervento di integrazione sensoriale.

4.2 Comparazione dei dati analizzati

I sei articoli verranno analizzati, presentati e paragonati con l’obiettivo di poter fare un

paragone tra gli studi.

4.2.1 Partecipanti e caratteristiche

Le caratteristiche dei 6 articoli analizzati rispettano i criteri di inclusioni come l’età, la

diagnosi di autismo e i disturbi sensoriali. Gli studi presi in considerazione per questo

lavoro di revisione della letteratura presentano una diversità numerica di campioni.

Quello con la dimensione minore presenta un totale di 3 bambini (2 maschi e 1

femmina) che si trova nell’articolo di Carolyn J. Sniezyk, & Thomas L. Zane (2015). Lo

studio con il maggior numero di partecipanti, con un totale di 141 persone, si trova

nell’articolo di Roley et al. (2015). Due studi hanno lo stesso numero di partecipanti, con

totale di 32 e si trovano nel articolo di Anne, V. Kirby et al. (2017), con bambini di età tra

i 2 e i 12 anni, e nello studio di Schaaf et al. (2015) dove i bambini hanno un’età tra i 4 e

gli 8 anni. Lo studio di Philpott-Robinson et at. (2016) presenta un campione un po’ più

grande rispetto ai due descritti precedentemente, con la differenza di 14 bambini in più,

ed è quello con bambini più piccoli tra i 12 e i 24 mesi. Lo studio di Kirby et al. (2015) ha

il secondo campione per numero di partecipanti con 116 bambini tra i 2 e i 12 anni di

età.

4.2.2 Tipo di intervento

In generale, gli interventi applicati negli studi hanno una durata superiore a 30 minuti

per sessione e il massimo di 1 ora. Le sessioni si tenevano da 1 a 2 volte alla

settimana. Tutti gli studi hanno in comune l’utilizzo di approcci/tecniche per migliorare la

partecipazione alla vita quotidiana o hanno l’interesse di conoscere le cause che

innescano certi disturbi sensoriali in determinati momenti.

Lo studio randomizzato controllato di Kirby et al. (2015) si svolgeva 2 volte alla

settimana con la durata di 45 minuti in un setting di gruppo. I tre gruppi erano divisi in

setting diversi per analizzare la natura dei disturbi sensoriali che causavano una

risposta comportamentale non adattativa. Lo studio esplorativo di Schaaf et al. (2015)

aveva come obiettivo di indagare sui fattori sensoriali che influenzavano la

41

partecipazione. Sono stati esaminati 160 obiettivi, sviluppati dagli studi anteriori, con

l’aiuto dai genitori. Le osservazioni venivano fatte in un setting individuale per ogni

bambino. Lo studio di Roley et al. (2015), aveva come obiettivo le scoperte di nuove

conoscenze sul modo in cui l’integrazione sensoriale e un modello di prassie possano

migliorare la partecipazione sociale dei bambini con ASD. I due gruppi svolgevano i test

di valutazione in setting diversi. L’unico studio che ha avuto una maggiore durata, è

stato lo studio osservazionale longitudinale di Anne, V. Kirby et al. (2017), che è stato

svolto durante tutta la settimana nell’arco di 2 settimane, con durata dai 45 ai 60 minuti.

L’interesse dello studio era di indagare i comportamenti dei bambini con ASD mentre

svolgevano le attività quotidiane nella loro casa, con l’obbiettivo di codificare le modalità

di disturbi sensoriali e le caratteristiche della frequenza e durata dello stimolo durante lo

svolgimento delle attività della vita quotidiana attraverso la videoregistrazione. Lo studio

di Philpott-Robinson et al. (2016) aveva come obiettivo l’osservazione di caratteristiche

sensoriali nei bambini con fattori di rischio di autismo, esplorare la loro relazione con lo

sviluppo generale e identificare i primi segni dell’ASD. Lo studio si è svolto in 2

settimane con tre visite a settimana, con video registrazione di ogni bambino per circa

45/60 minuti. Lo studio di Carolyn J. Sniezyk & Thomas L. Zane, (2015) aveva

l’interesse di valutare l’impatto di diverse tecniche dell’integrazione sensoriale (SIT) sui

comportamenti che presentano un disturbo sensoriale dei bambini con autismo,

utilizzando modelli di ricerca che rispettano le norme comunemente accettate per il

controllo della validità interna ed esterna. I partecipanti erano 3 bambini (2 maschi e 1

femmina) che frequentano un programma prescolare che ha utilizzato le valutazioni

basate sull’analisi del comportamento applicato per bambini con disabilità dello

sviluppo. Il programma si è svolto per 5 ore al giorno per 5 giorni alla settimana, non

specificando per quante settimane.

4.2.3 Strumenti di misurazione

Gli strumenti utilizzati nei vari studi sono standardizzati e misurano gli aspetti sensoriali,

gli aspetti motori, gli aspetti cognitivi del comportamento funzionale e la presenza di un

quadro patologico di autismo con i principali strumenti di eccellenza come ADI-R (Le

Couteur et al., 2003); ADOS(Lord et al., 1999). Tre ricerche hanno riconfermato la

diagnosi di autismo all’interno dei loro studi utilizzando gli strumenti sopra citati, lo

studio di Kirby et al. (2015), lo studio di Schaaf et al. (2015) e lo studio di Anne, V. Kirby

et al. (2017). Per quello che riguarda i test sensoriali, lo studio di Kirby et al. (2015) ha

utilizzato il Sensory Experiences Questionario (Baranek, 2009) e il Sensory Profile

(Dunn, 1999) che è stato usato anche nello studio di Schaaf et al. (2015). Lo studio di

Anne, V. Kirby et al. (2017) ha utilizzato il manuale di codifica del comportamento

sensoriale (HOCS), sviluppato dai ricercatori dello studio. Lo istrumento analizza i

disturbi sensoriali verificati durante lo svolgimento delle attività quotidiane. Lo studio di

Roley et al. (2015) ha utilizzato il SIPT - Sensory Integration and Praxis Test, test di

42

integrazione sensoriale e integrazione motoria come pure il SPM - Sensory Processing

Measure), questionario di misura di elaborazione sensoriale per i genitori. Lo studio di

Philpott-Robinson et at. (2016) ha utilizzato come strumento di misura sensoriale

l’Infant-reported Sensory Profile (ITSP; Dunn, 2002), che è un questionario

osservazionale. L’ultimo studio è quello di Carolyn J. Sniezyk, MS, BCBA and Thomas

L. Zane, PhD, BCBA-D. (2015) ha utilizzato l’approccio di integrazione sensoriale “dieta

sensoriale”.

4.2.4 Risultati

Gli studi considerati per questo lavoro di tesi hanno in generale lo stesso interesse,

quello di capire cosa innesca un comportamento non adattativo a causa dei disturbi

sensoriali o di come modulare questi disturbi attraverso tecniche e approcci di

integrazione sensoriale. I risultati qui descritti, rispondo alle domande di ricerca dei loro

studi per i quali si farà un resoconto degli esiti di ogni articolo.

Lo studio randomizzato controllato di Kirby et al., (2015) dimostra che i risultati

suggeriscono che esiste una notevole differenza tra SIRS e i gruppi ASD, DD, e TD

durante un’attività di gioco strutturato. I bambini con ASD dimostrano diversi modelli di

SIRS rispetto ai bambini con DD e TD, ad esempio, flapping/battere le mani, problemi

posturali e alta sensibilità. I risultati attuali dimostrano che la complessità può essere un

aspetto importante di questi comportamenti che differenzia i gruppi diagnostici e

potenzialmente contribuisce ad esagerare difficoltà di partecipazione alla vita sociale e

attività quotidiana per i bambini con ASD e le loro famiglie. Lo studio esplorativo di

Schaaf et al., (2015) sottolinea la necessità di un intervento efficace per ridurre i

problemi dei bambini con ASD e delle loro famiglie nella partecipazione dell’attività della

vita quotidiana, nelle attività scolastiche e di comunità. I risultati suggeriscono che le

difficoltà di ADL tra i bambini con ASD sono comunemente correlate alle difficoltà

sensoriali di pianificazione motoria di percezione di base (somato-prassie) oltre alla

ipo/iperreattività sensoriale. I problemi di somato-disprassie sono un problema

importante dell’integrazione sensoriale nei bambini con ASD ad esso deve esse

valutato bene e messo in evidenza nel piano terapeutico. I risultati dello studio di Anne,

V. Kirby et al., (2017) dimostrano che i comportamenti di iperreattività erano più

associati alle attività della vita quotidiana che agli stimoli della relazione famigliare,

mentre il comportamento di ricerca sensoriale è stato associato all’attività di gioco libero

e agli stimoli legati alle nuove attività. Lo studio ha dimostrato nuove conoscenze per

l’attuale letteratura sui quattro modelli di comportamento legati all’ambiente naturale dei

bambini, escludendo tutte le variabili che potessero influenzare i risultati. La codifica dei

comportamenti è importante per determinare in quali attività e in quali contesti le

modalità sensoriali e le caratteristiche dello stimolo, sono stati associati a specifici tipi di

comportamento. I risultati dello studio di Roley et al., (2015) dimostrano che la

partecipazione sociale nella scuola, in particolare, è fortemente associata con disturbi

prassici e disturbi di funzioni bilaterali vestibolari. Allo stesso modo, la partecipazione

43

sociale a casa è associata principalmente a i disturbi prassici e, in misura minore, ai

disturbi funzionali bilaterali vestibolari. Inoltre, i risultati dimostrano che la

partecipazione sociale è più fortemente associata con i disturbi delle prassie che con i

disturbi di reattività sensoriale. I ricercatori sottolineano che una buona integrazione

sensoriale di base è uno dei pre-requisiti per un buono sviluppo delle prassie. Lo studio

di Philpott-Robinson et al., (2016) fornisce ulteriori prove che certe caratteristiche di

disturbi sensoriali nell’età precoce sono presenti in bambini con elevato rischio di ASD e

che queste caratteristiche sono associate ai sintomi dell’ASD. I risultati di questo studio,

hanno dimostrato che l’ITSP è uno strumento utile per modelli specifici di caratteristiche

sensoriali che possono essere rilevanti per identificare i sintomi di ASD e questo studio

fornisce una base su cui condurre nuovi studi, delineare quali caratteristiche sensoriali

sono critiche nell’ipotesi di una diagnosi di ASD nell’infanzia. Lo studio osservazionale

di Carolyn J. Sniezyk, MS, BCBA & Thomas L. Zane, PhD, BCBA-D. (2015) arriva alla

conclusione che l’intervento di integrazione sensoriale (SIT) risulta essere un approccio

ancora sospetto per quanto riguarda l’efficacia per i bambini autistici. I risultati hanno

dimostrato che non esiste alcuna relazione causale tra le procedure sensoriali e i

miglioramenti delle variabili dipendenti selezionati nello studio. Lo studio sottolinea

l’importanza del coinvolgimento dei terapisti occupazionali nelle ricerche, per contribuire

al miglioramento o allo sviluppo di protocolli più chiari per la sperimentazione di

procedure sensoriali e per una metodologia di progettazione di ricerca ben definita,

aiutando al supporto empirico del SIT. Lo studio di pubblicazione più recente, di Anne,

V. Kirby et al. (2017) e Kirby et al., (2015), sostiene che le ricerche future devono

considerare gli interventi che vengono svolti nell’ambiente ecologico del bambino con

ASD, al fine di avere una maggiore efficacia sull’obiettivo dell’indagine e di eliminare i

fattori disturbanti che possano influire sull’esito della ricerca.

5. Discussione

Dall’analisi degli attuali dati raccolti, si sono riscontrati vari risultati positivi e alcuni che

non hanno potuto dimostrare i benefici dell’approccio di integrazione sensoriale

utilizzato in ergoterapia per i bambini autistici con l’obiettivo di migliorare le BADL. Gli

studi hanno lo scopo di portare alla luce le nuove conoscenze al fine di diminuire

l’impatto dei disturbi sensoriali nella performance funzionale e nella vita quotidiana dei

bambini affetti da autismo, sebbene gli studi si siano focalizzati su aspetti particolari dei

disturbi di integrazione sensoriale.

Lo studio di Anne, V. Kirby et al., (2015) dimostra che il comportamento di ricerca

sensoriale, il comportamento stereotipato e/o ripetitivo (SIRS) nei bambini con autismo,

è un fattore limitante che causa un impatto negativo nella quotidianità. Lo studio

sostiene che la complessità di questi disturbi deve essere ulteriormente esplorata per

determinare meglio l’impatto sulla performance funzionale del bambino con autismo. Lo

studio mette in discussione che, anche se il gruppo dei bambini autistici ha avuto più

comportamenti di ricerca sensoriale, comportamento stereotipato e/o ripetitivo, non

sono stati trovati né effetti positivi né negativi in ciascuno dei gruppi a causa della non

44

riuscita nella misurazione della frequenza reale di questi comportamenti. La frequenza

misurata nello studio è associata come fattore di godimento o di stress attraverso le

mimiche facciali dei bambini. Dai risultati emerge che nessuna mimica è stata osservata

e questo prova che lo studio non ha avuto un effetto né positivo, né negativo. Gran

parte della letteratura considerano questa associazione di espressione del viso come

una misura di sentimento che può essere di divertimento o di stress a dipendenza

dell’espressione del viso del bambino. Nella maggior parte degli studi, l’espressione del

viso dei bambini autistici viene interpretata come un fattore positivo nel riuscire a

dimostrare i sentimenti, sia positivi che negativi (Engel-Yeger & Dunn, 2011). Secondo

lo studio di Sullivan & Lewis (2003), che ha indagato sullo stato emotivo del bambino

durante il gioco, il ricercatore evidenzia che l’effetto neutro del viso dei bambini autistici

durante il gioco, non deve essere associato ad un fattore negativo o positivo e che il

viso neutro dei bambini può significare solamente interesse o attenzione al gioco. Lo

studio è stato svolto in un ambiente strutturato e quindi i risultati possono essere stati

influenzati dal livello di conforto del bambino e dalla loro consapevolezza di essere

osservati. Lo studio enfatizza che i futuri studi dovrebbero essere condotti nell’ambiente

ecologico del bambino durante le occupazioni quotidiane per dare una rilevanza

contestuale. La teoria sottolinea che l’aspetto del sentirsi in un ambiente familiare con

persone familiari è importante per poter escludere fattori di estraneità nel trattamento

del bambino e per una maggior efficacia dell’intervento. Il bambino con autismo impiega

molto tempo a creare una percezione visiva dell’ambiente. Anche quando percepisce

qualcosa, può non riuscire a percepirla bene. Dato che il bambino autistico non è in

grado di registrare molte delle sensazioni provenienti dal suo ambiente, non può

neppure integrarle per formare una percezione chiara di esso e della sua relazione con

quest’ultimo. Per il bambino, ogni nuova situazione ha un effetto di una esplosione di

stimoli sensoriali disorganizzati che scaturiscono in un comportamento non adattivo.

L’integrazione sensoriale è specializzata nella considerazione degli aspetti sensoriali

dei bambini mentre svolgono le attività quotidiane e/o anche quando giocano nella

valutazione e pianificazione dell’intervento (Lane, Smith Roley & Champagne, 20013).

In Ergoterapia, spesso si osserva che alcuni bambini con autismo dimostrano

comportamenti insoliti (ricerca sensoriale, comportamenti ripetitivi e stereotipati). Ad

esempio, un bambino può intensamente strofinare o toccare determinate superfici,

materiali con differente consistenza, concentrarsi visivamente sugli oggetti in

movimento o con la luce o fare giri su se stesso, senza il minimo segno di fastidio o

intontimento (Miller, Anzalone, Lane, Cermak & Osten, 2007). Questi comportamenti

hanno un’influenza negativa che ostacola anche la minima partecipazione del bambino

nelle sue attività quotidiane, generando un problema per il bambino e la famiglia (Dunn,

2001; Reynolds, Bendixen, Lawrence, & Lane, 2011). Dalla teoria emerge che il

bambino con questo comportamento di ricerca sensoriale ha bisogno di sentirsi

contenuto. Il sistema sensoriale cerca gli stimoli spingendo il bambino alla ricerca di

input che vengono trasformati in sensazioni. Il sistema sensoriale dei bambini con

questo disturbo ha una sensibilità molto bassa agli stimoli sensoriali, ha una risposta

45

meno intensa o più lenta. I genitori raccontano che i loro figli hanno bisogno di infilarsi

sotto o dentro i posti stretti o di arrotolarsi nelle coperte a fine di avere la risposta

sensoriale a questa ricerca. Quindi, dalla vasta letteratura che tratta dei comportamenti

insoliti dei bambini con autismo, emerge che queste risposte sensoriali insolite sono

molto prevalenti tra i bambini con ASD (Baranek et al., 2014; Ben-Sasson et al., 2009;

Leekam, Nieto, Libby, Wing, & Gould, 2007) e per questo sono stati aggiunti nel 2013

come un aspetto della diagnosi di autismo nella classificazione del DSM-V e dall’APA.

Perciò, come emerso dagli studi e dalla letteratura, gli ergoterapisti devono ricorrere a

nuove ricerche per capire la complessità e cosa scatena questi comportamenti insoliti,

nonché l’impatto sulla performance funzionale del bambino. Questo, permette che i

terapisti possano lavorare su di loro e migliorare le loro prestazioni nella vita quotidiana.

Lo studio di Sullivan & Lewis (2003), sostiene che l’integrazione sensoriale può

migliorare le prestazioni delle attività della vita quotidiana dei bambini con autismo ma

che ci vogliono più ricerche sui comportamenti insoliti (ricerca sensoriale,

comportamenti di stereotipie e/o ripetitivi). Le evidenze dimostrano che negli ultimi anni

la prevalenza di bambini con autismo che soffrono di disturbi sensoriali è aumentata

secondo Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 2007. Una vasta

letteratura sostiene che la gestione dei bambini con autismo è difficile e che sono pochi

gli aiuti disponibili alla gestione dei problemi sensoriale e ci vorranno più ricerche su

un’analisi più dettagliata del sistema nervoso dei bambini autistici (Gabriels & Hill, 2007)

L’intervento che si basa sull’approccio di integrazione sensoriale che porta a un

cambiamento a livello delle strutture del cervello è uno degli interventi più comuni scelti

per i genitori dei bambini autistici in quanto l’integrazione sensoriale lavora in un’ottica

olistica nella presa a carico del bambino e nel coinvolgimento della famiglia con il

supporto di un team multidisciplinare. Ad oggi sono pochi gli studi che hanno esaminato

specificamente l’impatto degli interventi di terapia occupazionale sul funzionamento

della famiglia e sul bambino con ASD (Dunn, Cox, Foster, Mische-Lawson & Tanquary,

2012). Nello studio di Schaaf et al., (2015) gli obiettivi funzionali generati dai genitori

sono stati esaminati anche per identificare i fattori di integrazione sensoriale che sono

stati ipotizzati essere la causa delle difficoltà funzionali sensoriali. Gli obbiettivi erano

centrati sulle attività e sulla pianificazione che corrispondono ai requisiti del ICF e

Framework relazionati alle ADLs (attività della vita quotidiana), ai problemi di reattività

sensoriale, ai problemi di percezione sensoriale, ai problemi somato-disprassia

(problema di integrazione vestibolare e bilaterale) e, dallo studio, è emerso che il

problema di reattività sensoriale era presente in tutte le aree occupazionali del

framework (gioco, tempo libero, partecipazione sociale, educazione, riposo e sonno).

Questo studio, come vari altri, sottolinea il valore del genitore posto sulla

partecipazione alla vita quotidiana per i loro figli. Infatti, i genitori hanno identificato gli

obiettivi che corrispondevano all’ADL, al gioco e alla partecipazione sociale, che sono le

tre aree di più interesse dei genitori. Da questo studio, come pure dalla letteratura

disponibile, si conferma che i problemi di reattività sensoriale sono stati i più frequenti

fattori di integrazione sensoriale identificati e che questo risultato è coerente con il

46

lavoro di Cohn (2001). Qui si conferma che i genitori sperano che la terapia

occupazionale, utilizzando l’approccio di integrazione sensoriale, aiuti i loro bambini a

sviluppare la capacità e le abilità per sostenere le loro prestazioni nel loro

funzionamento quotidiano. Nella letteratura si trovano pochi studi che sviluppano un

piano terapeutico che include la collaborazione della famiglia per affrontare le sfide

(Karst & Van Hecke, 2012). Sono disponibili pochissime informazioni che guidano i

professionisti nell’includere i genitori nel piano terapeutico per fornire questi interventi. I

problemi di reattività sensoriale e somato-disprassia sono stati i due fattori che più

influenzavano gli obbiettivi della vita quotidiana. Questa scoperta suggerisce che le

difficoltà di ADL tra i bambini con ASD sono comunemente correlate alle difficoltà

sensoriali di pianificazione motoria di percezione di base (somato-prassia) oltre alla

ipo/iperreattività sensoriale. La constatazione che i problemi di somato-disprassa è uno

dei problemi importanti dell’integrazione sensoriale, particolarmente legati ai problemi

motori dei bambini con ASD, deve essere messo più in evidenza nella valutazione

iniziale. Caso contrario, la valutazione potrebbe avere un risultato distorto, influenzando

negativamente l’efficacia dell’intervento. L’integrazione sensoriale, l’occupazione del

bambino e la partecipazione agli obiettivi desiderati confermano i risultati dello studio di

Smith Roley et. al., (2015) che dimostra un legame tra questi problemi. Cohn et al.,

(2014) ha sottolineato l’importanza di spiegare la relazione tra sensori motori e

l’insuccesso nella performance del bambino. In accordo con la teoria su questa

importante problematica dell’integrazione sensoriale, che è la somato-disprassia, si può

dire che i principali problemi di questo disturbo riguardano l’incapacità della

pianificazione motoria, l’incapacità del cervello di trovare strategie appropriate,

necessarie allo svolgimento di un compito o di un’attività. I risultati di questo studio ha

sottolineato la necessita di realizzare più studi per affrontare le questioni come la

partecipazione a casa, a scuola e in comunità. È pure importante individuare per ogni

bambino cosa influenzi la reattività sensoriale. Questo si trova anche nello studio di

Anne, V. Kirby et al., (2015) sul tema della reattività sensoriale. Questo risultato è

coerente con la letteratura che documenta che molti bambini con ASD hanno problemi

di reattività sensoriale (Ben-Sasson et al., 2008). In questo studio i genitori hanno

spesso identificato una scarsa auto-regolazione del comportamento e questo è stato

uno dei motivi per ricorrere all’intervento di integrazione sensoriale attraverso

l’ergoterapia. La reattività sensoriale influenza l’autoregolazione dei comportamenti,

riducendo a sua volta la capacità del bambino di partecipare alle occupazioni

desiderate. I professionisti dell’ergoterapia che lavorano con bambini con autismo sono

capaci di fornire l’approccio dell’integrazione sensoriale basato sulle evidenze

scientifiche. Grande parte della letteratura disponibile fornisce prove moderate che

l’intervento che utilizza l’approccio di integrazione sensoriale individualizzato può

migliorare i risultati funzionali dell’individuo (Pfeiffer e T. al., 2011; Schaaf et al., 2013).

Secondo J. Ayres, la disprassia dello sviluppo spiega perfettamente il problema di

somato-disprassie osservato nello studio di Schaaf et al., (2015). La somato-disprassia

per Ayres è sinonimo di disprassia dello sviluppo, ovvero è il disturbo di elaborazione

47

sensoriale e deficit della pianificazione motoria. Questo tipo di elaborazione sensoriale

è chiamato “disprassia dello sviluppo” ed è una disfunzione del cervello che impedisce

l’organizzazione delle sensazioni tattili, di quelle vestibolari e propriocettive che

interferiscono con la capacità della pianificazione motoria. Quindi, secondo la

letteratura, i bambini con problemi di somato-disprassie hanno una percezione minore

del proprio corpo e di quello che riescono o non riescono a fare. I bambini con ASD non

riescono a vedere le opportunità per divertirsi (A. Jean Ayres, 2012).

Lo studio di Roley et al., (2015) si è concentrato su due principali domande; quali sono

le caratteristiche dell’integrazione sensoriale e il modello delle prassie nei bambini con

ASD e quali sono le relazioni tra l’integrazione sensoriale e il modello delle prassie nella

partecipazione sociale dei bambini con ASD. I ricercatori di questo studio, prendendo

spunto dalla letteratura disponibile, hanno anticipato che i bambini di questo studio

potevano avere dei problemi nella partecipazione sociale a causa dei problemi di

iperreattività sensoriale, disprassia-sensoriale, disprassia-visiva e disfunzione

posturale-bilaterale/vestibolare, malgrado la disprassia non è attualmente riconosciuta

come una funzione diagnostica di ASD. Le evidenze dimostrano che le difficoltà legate

alle prassie sono comuni nei bambini con ASD e possono anche essere una

caratteristica di base dell’autismo con una stima dal 40% al 90% (Miller at al., 2007). Lo

studio ha rivelato che la partecipazione sociale del bambino ha un’influenza negativa a

causa delle difficoltà prassiche e delle funzioni bilaterali e vestibolari. L’unico punto di

forza dei bambini di questo studio riguarda le prassie visive e i punti deboli riguardano

le prassie vestibolari, equilibrio e reattività sensoriale. Inoltre, lo studio ha osservato che

la partecipazione sociale è direttamente associata ai disturbi delle prassie e che questo

è presente in forma maggiore rispetto al disturbo di reattività sensoriale. Lo studio è

coerente con le evidenze scientifiche che sostengono che la reattività sensoriale è un

tema importante da essere studiato e trattato nei bambini con ASD. I ricercatori

sottolineano l’importanza degli studi su questo tema e la mancanza nell’attuale

letteratura. Lo studio sottolinea che l’impegno degli ergoterapisti è essenziale per una

valutazione completa e su misura per ogni bambino al fine di indagare gli aspetti come

la reattività sensoriale e percezione sensoriale per capire quali impatti possa avere

sulla partecipazione sociale e l’adattamento sociale. Fino ad oggi, molte ricerche hanno

dimostrato che la reattività sensoriale è un problema importante da essere affrontato

nei bambini con ASD. Nella letteratura esistono poche ricerche sul tema della somato-

disprassia di questi bambini. Un altro studio conferma che la partecipazione sociale dei

bambini è più fortemente associata alla somato-disprassia che alla reattività sensoriale.

Una valutazione accurata degli aspetti sensoriali sono importanti per capire i punti critici

del bambino, legati al comportamento adattivo e alle abilità sociali.

Lo studio più attuale tra i sei studi analizzati è lo studio di Anne, V. Kirby et al., (2017) e

si può dire che tratta più o meno delle stesse tematiche del primo studio analizzato in

questo capitolo. Questo studio ha utilizzato video registrazioni nell’ambiente domestico

del bambino mentre si impegnavano nelle attività. I ricercatori cercavano di codificare le

modalità di disturbi sensoriali come ipo/iperreattività, ricerca sensoriale e

48

comportamenti stereotipati. Lo studio era anche interessato a sapere cosa influenzava

o faceva scattare questi comportamenti durante lo svolgimento delle attività della vita

quotidiana del bambino con autismo. In questo studio i ricercatori hanno potuto

osservare che il comportamento di iporeattività è più presente nel contesto delle attività

con coinvolgimento sociale. Il comportamento di ricerca sensoriale e i comportamenti di

stereotipie erano più presenti nel contesto delle attività di gioco libero. Inoltre, i

comportamenti di ricerca sensoriale e i comportamenti stereotipati potrebbero essere

anche associati a stimoli nuovi. I risultati di questo studio dimostrano che le quattro

modalità di comportamento sono state valutate e associate alle attività della vita

quotidiana, attività sociale e di gioco libero, associati alla reazione dei sistemi sensoriali,

alle abilità sociali e di apprendimento. Dai risultati dello studio emerge che la maggior

parte dei bambini con autismo ha dimostrato un comportamento di iperreattività,

reagendo negativamente a questa anomalia sensoriale. Solo un bambino ha dimostrato

il comportamento di iporeattivitá perciò non si è potuto fare una conclusione su questo

modello sensoriale in quanto mancano i dati soddisfacenti. Nello studio è emerso un

fatto curioso di un bambino che non ha dimostrato alcuna consapevolezza quando i

genitori e i fratelli lo hanno chiamato per nome anche se il bambino era nel suo

ambiente domestico. La ricerca sensoriale e il comportamento ripetitivo o stereotipato di

questi bambini sono stati osservati ugualmente nel contesto delle attività di gioco libero.

Lo studio ha concluso che la codifica dei comportamenti è importante per determinare

quali attività, contesti di vita, modalità sensoriali e caratteristiche dello stimolo sono stati

associati a specifici tipi di comportamento sopra citati. I quattro modelli sensoriali

osservati, focalizzati sull’ambiente familiare dei bambini con ASD, hanno rilevato nuove

conoscenze. I comportamenti dei bambini erano associati a più di una modalità

sensoriale ed era comune. Gli studi futuri devono considerare l’ambiente ecologico dei

bambini con ASD per produrre risultati più soddisfacenti. Lo studio sottolinea che le

ricerche future dovrebbero esplorare metodi alternativi per raccogliere dati

osservazionali naturalistici per coglierne meglio i dettagli contestuali che circondano i

comportamenti. Lo studio suggerisce anche che questi studi vengano svolti

nell’ambiente domestico del bambino. L’intervento nell’ambiente ecologico del bambino

facilita lo svolgimento dell’attività fornendo soddisfazione al bambino nella riuscita

(Schaaf et al., 2011). Ayres sostiene che i terapisti occupazionali devono essere più

attenti e avere una buona esperienza nell’adattare l’intervento alle esigenze individuali

di ogni bambino, utilizzando interventi appropriati nell’ambiente naturale del bambino.

Lo studio di Philpott-Robinson et al., (2016) aveva come obiettivo di osservare le

caratteristiche sensoriali dei bambini che presentavano fattori di rischio di autismo per

esplorare la loro relazione con lo sviluppo generale e i primi segni dell’ASD. Lo studio

ha rilevato diversi sottotipi sensoriali prediagnostici nei bambini con e senza rischio di

autismo. Il rapporto tra le caratteristiche sensoriali, la presenza di segni precoci di ASD

e lo sviluppo generale, sono gli elementi osservati in questo studio, che ha ipotizzato

che i bambini potessero avere: disturbi sensoriali della risposta/comportamento

adattivo, disturbi sensoriali di reattività (ipo o iper), disturbi multisensoriali e disturbi

49

sensoriali di reattività e disfunzione dell’integrazione sensoriale. Le scoperte forniscono

ulteriori prove che certe caratteristiche di disturbi sensoriali nell’età precoce sono

presenti in bambini con elevato rischio di ASD e che queste caratteristiche sono

associate ai sintomi dell’ASD. In particolare, i ricercatori di questo studio hanno

osservato e caratterizzato due sottotipi sensoriali: la reattività sensoriale (con

iperreattività nei domini auditivi e vestibolari) e il comportamento sensoriale adattivo

(generalmente con funzione sensoriale tipica). In questo studio non hanno trovato un

sottotipo specifico caratterizzato dalla difficoltà di integrazione multisensoriale. Il

risultato potrebbe essere stato influenzato dal contenuto dell’ITSP che è utilizzato come

norma di riferimento per esaminare le reazioni dei bambini agli input sensoriali nel loro

ambiente naturale. Ulteriori ricerche sono necessarie per chiarire la natura delle

difficoltà dell’integrazione multisensoriale che possono apparire nella prima infanzia. Lo

studio ha dimostrato un fatto importante sulla percezione orale. Quelle meno sviluppate

sono presenti nei bambini a rischio di autismo. Negli studi precedenti i ricercatori hanno

riportato una presenza elevata dei disturbi orali nei bambini a rischio di ASD che è stata

ulteriormente associata alla selettività alimentare (Cermak, Curtin & Bandini 2014). I

bambini dello studio sono stati classificati con reattività sensoriali minime e i risultati

hanno sostenuto questa tendenza che tuttavia non è significativa, anche a causa

dell’esiguo campione. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire la natura dei

disturbi dell’integrazione multisensoriale che esiste nella prima infanzia. I neonati

che presentavano reattività sensoriali dimostravano meno maturità nelle abilità

linguistiche e nelle abilità di interazione sociale. La compromissione delle capacità di

comunicazione sono state segnalate dalla letteratura con fattori di rischio di autismo per

i bambini tra i 12 e i 24 mesi (Mitchell et al., 2006; Watson et al., 2011). Tuttavia, lo

studio conclude che i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela in quanto i

punteggi medi per ogni sottotipo non rientrano nell’intervallo per la funzione della

comunicazione, come anche per i bambini con reattività sensoriale che non hanno

presentato un vero e proprio ritardo del linguaggio ma hanno dimostrato un modello

meno maturo. Nel complesso, l’esigua dimensione del campione, ne limita le

conclusioni. I ricercatori sottolineano che si dovrebbe aumentare il coinvolgimento dei

genitori con strumenti di misura più oggettivi per la misurazione di caratteristiche

sensoriali. Le ricerche future dovrebbero avere un campione più grande e maggiore

varianza tra i partecipanti che sono necessarie per confermarne i risultati. I punteggi

dei partecipanti non hanno avuto una notevole significatività. In questo studio sono stati

individuati bambini con maggior fattori di rischio per l’ASD e che hanno dimostrato la

reattività pre-diagnostica. Si è verificata una relazione tra caratteristiche sensoriali,

cognizione, sviluppo linguistico e segni di ASD nei bambini tra i 12 e i 24 mesi.

Complessivamente, i risultati di questo studio hanno dimostrato che l’ITSP è uno

strumento utile per modelli specifici di caratteristiche sensoriali che possono essere

rilevanti per identificare i sintomi di ASD e che questo studio fornisce una base su cui

condurre nuovi studi e delineare quali caratteristiche sensoriali sono critiche nell’ipotesi

di una diagnosi di ASD nell’infanzia.

50

Nello studio di Carolyn J. Sniezyk & Thomas L. Zane, (2015), la dieta sensoriale è stata

utilizzata a fine di mettere in equilibrio gli stimoli sensoriali durante lo studio. I risultati

hanno dimostrato che su un partecipante l’intervento ha avuto un risultato positivo nella

riduzione nel comportamento di stereotipie in tutte le fasi mentre gli atri due bambini

hanno diminuito il comportamento di disturbo nelle prime fasi e non nelle fasi

successive, avendo un risultato negativo sull’intervento di integrazione sensoriale.

Il bambino che ha dimostrato un comportamento positivo nella riduzione del

comportamento di stereotipe ha continuato a ridurlo anche dopo l’intervento di

integrazione sensoriale e questo suggerisce che la riduzione iniziale non era correlata

casualmente alla procedura di integrazione sensoriale. I ricercatori sottolineano che

questa riduzione corrisponde a gran parte della letteratura sull’efficacia di questo

comportamento in bambini autistici (Ad esempio, Pfeiffer et al., 2011). Nel caso di

Tristan l’intervento non ha avuto alcun effetto nella diminuzione del comportamento di

stereotipie, anzi il comportamento e leggermente aumentato, dunque l’intervento ha

avuto un effetto eccitatorio. Nella letteratura emerge che il movimento lineare

utilizzando nell’approccio di integrazione sensoriale ha un effetto calmante e

organizzativo delle funzione del corpo mentre il movimento rotatorio e considerato

eccitatore. Il risultato di Tristan ha fatto emergere due supposizioni sullo studio: 1° forse

l’osservazione iniziale fatta dal terapista sul suo stato di calma nella valutazione iniziale

era sbagliata. 2° forse si doveva considerare il fattore individuale in quanto ogni

persona reagisce in forma diversa alla stimolazione sensoriale. Nel caso di CJ, non è

stato rilevato alcuna relazione funzionale tra pressione profonda e comportamento

stereotipato mentre il suo comportamento bersaglio è diminuito. Tuttavia, i risultati

generali erano più o meno stabili e in linea con quelli dalla valutazione iniziale. Lo studio

suppone che in certi individui ci possa essere una diminuzione del comportamento in un

piccolo lasso di tempo dopo l’intervento come forma di apprendimento realizzato o per

un effetto cumulativo. Per avere un risultato positivo della diminuzione del

comportamento sensoriale disturbato deve comunque essere considerato su un lasso

di tempo maggiore. I ricercatori hanno anche ipotizzato che il cambiamento del

calendario scolastico di CJ può aver influenzato ed essere stata una potenziale

variabile confondente dei risultati dello studio. Inoltre, secondo la letteratura, è quasi

impossibile che una modifica come questa possa essere la vera spiegazione alla

diminuzione del comportamento bersaglio. Anche Rosie ha avuto un risultato che

mostra la riduzione del comportamento bersaglio e a causa dell’incompleta

applicazione dell’intervento sensoriale, i ricercatori non hanno potuto dimostrare

completamente i risultati. I ricercatori di questo studio sostengono che i prossimi studi

devono analizzare meglio le procedure adatte ad ogni bambino e l’intervento deve

essere ben somministrato da parte di professionisti con esperienza per non produrre

dei risultati che mettano in dubbio l’efficacia dell’intervento di integrazione sensoriale.

Solo attraverso il rafforzamento dei protocolli sperimentali per testare le procedure

dell’integrazione sensoriale, si può fornire un supporto empirico all’intervento di

integrazione sensoriale togliendo il dubbio dell’approccio di J. Ayres.

51

6. Conclusioni

In questo lavoro di revisione della letteratura ho cercato di raccogliere i dati dagli articoli

per rispondere alla mia ipotesi di partenza sull’efficacia dell’integrazione sensoriale

nelle BADL nei bambini affetti da autismo. I risultati degli articoli sono riusciti a

rispondere in parte alla mia domanda di partenza sull’efficacia dell’integrazione

sensoriale nel ridurre la “sensibilità insolita agli stimoli sensoriali”. Le conclusioni degli

articoli sono incoraggianti nel dimostrare che l’intervento di integrazione sensoriale

risulta avere un effetto positivo nella riduzione del comportamento di reattività agli

stimoli sensoriali. Questo risultato è coerente con la letteratura documentata e dimostra

che la maggior parte dei bambini autistici che utilizzano l’approccio di integrazione

sensoriale hanno una riduzione nei comportamenti di reattività “ipo o iperreattività

sensoriale” (Ben-Sasson et al., 2008). I risultati degli articoli analizzati si sono dimostrati

conflittuali sull’efficacia dell’intervento di integrazione sensoriale. Gli articoli non sono

riusciti ad affermare totalmente l’efficacia dell’integrazione sensoriale ma non esistono

neppure evidenze contrarie che provino che l’integrazione sensoriale non abbia un

effetto benefico. Resta ancora aperta parte della mia domanda sui benefici concreti

dell’integrazione sensoriale rispetto alle BADL. Lo studio di Schaaf et., al (2015) è stato

l’unico studio che ha valutato il raggiungimento di vari obiettivi relazionati alle aree

occupazionali dei bambini autistici e ha potuto dimostrare che le aree più colpite dai

disturbi sensoriali sono le BADL, il gioco e la partecipazione sociale. Il problema di

reattività sensoriale è stato il principale fattore disturbante che più influenzava la

performance dei bambini presenti nei cinque studi, tranne quello di Carolyn & Thomas

(2015) che non ha potuto pronunciarsi sulla reattività sensoriale a causa di una

incompleta misurazione dei dati. Secondo la letteratura, la causa della scarsa auto-

regolazione comportamentale può essere attribuita proprio al problema di reattività

sensoriale che riduce la capacità e la voglia del bambino di partecipare alle occupazioni

desiderate. Il secondo fattore importante che ha influenzato maggiormente la

performance dei bambini autistici è stato il problema di pianificazione motoria o somato-

disprassia, indentificata nello studio di Roley et al., (2015) e di Schaaf et., al (2015).

Questa scoperta suggerisce che le difficoltà nelle BADL dei bambini con autismo sono

comunemente correlate alle difficoltà sensoriali e di pianificazione motoria, ovvero di

percezione di base “somato-disprassia” oltre che alla ipo/iperreattività sensoriale.

Secondo uno studio realizzato da Cohn et., (2014) si conferma che la partecipazione

sociale dei bambini autistici è più fortemente associata alla somato-disprassia che alla

reattività sensoriale. Sarebbe anche importante poter svolgere più studi sulla relazione

del disturbo prassico e la partecipazione sociale del bambino in quanto questo aspetto

mi ha incuriosito. Nelle mie osservazioni di stage ho potuto notare che i bambini autistici

che avevano un significativo problema di motricità globale erano quelli che avevano più

bisogno dell’orientamento dell’ergoterapista. Correlando questo aspetto alla teoria, si

conferma che uno dei disturbi più importanti dell’integrazione sensoriale è la somato-

disprassia, che è particolarmente accentuata nei bambini autistici. I principali problemi

di questo disturbo riguardano l’incapacità della pianificazione motoria, l’incapacità del

52

cervello di trovare strategie appropriate, necessarie allo svolgimento di un compito o di

un’attività. Nella vita quotidiana, l’impatto di questo disturbo è un ostacolo alla

performance dei bambini autistici, impedendo l’organizzazione delle sensazioni tattili,

vestibolari e propriocettive, limitando l’esplorazione dell’ambiente, la varietà del gioco,

l’apprendimento scolastico e l’interazione sociale. L’ergoterapista ha un ruolo

fondamentale nel guidare e aiutare il bambino autistico ad organizzare il

comportamento motorio, sviluppare e scegliere le strategie appropriate e necessarie

allo svolgimento di un compito o di un’attività. I ricercatori sottolineano l’importanza

degli studi su questo tema che, ad oggi, mancano ancora nella letteratura. Dalle analisi

degli articoli ho potuto verificare un aspetto importante inerente lo svolgimento delle

procedure di intervento applicato ad ogni studio e ho potuto notare che, anche se gli

articoli utilizzavano l’approccio di integrazione sensoriale come principio di trattamento,

si notava una mancanza di un protocollo che potesse orientare sulla frequenza, durata

e modalità degli interventi. A mio parere, risulta difficile fare una comparazione dei dati

e generalizzare il risultato. Questo aspetto è emerso nell’articolo di Carolyn & Thomas

(2015) che sottolinea che la mancanza di un protocollo chiaro sullo svolgimento delle

procedure di intervento risulta essere un punto debole degli studi in generale. A causa

di ciò, è difficile sostenere l’efficacia dell’intervento di integrazione sensoriale con i

bambini autistici. Un altro aspetto importante che ho potuto notare nella mia esperienza

di stage con bambini acutisci con disturbi sensoriali riguarda la percezione del bambino

di sentirsi in un ambiente famigliare. È importante dedicare una maggiore attenzione

all’adattamento dell’ambiente e alle esigenze individuali di ogni bambino. Questo lavoro

dipende da un’accurata valutazione, dagli obiettivi formulati e dalla possibilità di

valutarne il raggiungimento. Nelle mie osservazioni di stage, ho potuto notare che

l’ambiente familiare ha un ruolo fondamentale nell’intervento con i bambini acutisci.

Questo viene confermato dalla teoria che dimostra che i bambini autistici non sono in

grado di registrare molte delle sensazioni provenienti dal loro ambiente e hanno

bisogno di tempo per abituarsi a tutti gli stimoli che arrivano in continuazione. Lo studio

di Anne, V. Kirby et al., (2015) e lo studio di Anne, V. Kirby et al., (2017) sottolineano

l’importanza di svolgere l’intervento nell’ambiente famigliare del bambino. Gli studi

enfatizzano che le future ricerche dovrebbero essere condotte nell’ambiente ecologico

del bambino durante le occupazioni quotidiane per dare una rilevanza contestuale. In

generale, gli studi analizzati per questo lavoro di tesi, sostengono l’efficacia

dell’integrazione sensoriale ma sottolineano pure che l’approccio ha bisogno di ulteriori

ricerche. È necessario dapprima chiarire la natura delle difficoltà dell’integrazione

sensoriale nei bambini autistici, per dare il supporto empirico necessario all’approccio di

J. Ayres come un intervento efficace per l’autismo.

Questo lavoro di tesi mi ha permesso di approfondire le mie conoscenze sull’autismo e

di ampliare le mie conoscenze sull’integrazione sensoriale. Ho potuto anche capire

l’importanza dell’Evidence Based Practice per uno svolgimento di qualità della pratica

professionale. Durante lo svolgimento di questo lavoro di tesi non sono mancati

momenti di sconforto e di scoraggiamento in quanto il tema risultava impegnativo e più

ampio di quanto mi aspettassi. In generale, sono orgogliosa del lavoro che sono riuscita

a svolgere, malgrado la fatica. Tuttavia, spero che possa aver portato chiarimenti e

53

aggiornamenti sul tema in merito alla presa a carico dei bambini autistici in ergoterapia

attraverso l’intervento di integrazione sensoriale.

6.1 Limite del lavoro di tesi

Limite scaturiti dagli articoli Limite personale dello studio

Difficolta di ottenere risultati a causa

dall’impossibilità di svolgere in forma

completa alcuni interventi. Le cause

ipotizzate dell’insuccesso di alcuni interventi

potrebbero essere : 1. Gravità dell’autismo,

2. Differenza di età tra i partecipanti; 3. Non

famigliarità dell’ambiente.

La maggiore difficoltà nello svolgimento di

questo lavoro di tesi è stata quella

linguistica. Non è stato facile capire il

concetto in inglese e dover ragionare e

riformularlo in italiano, disturbato dalla mia

lingua madre.

La mancanza di un protocollo chiaro per

l’applicazione dell’integrazione sensoriale.

Difficoltà di trovare articoli sull’efficacia

dell’integrazione sensoriale relazionata alle

BADL nei bambini autistici.

Poco tempo disponibile e difficoltà dei

genitori di garantire la presenza del

bambino in tutti interventi.

Difficoltà nel capire certi concetti e trovare

una forma fluida per una spiegazione

chiara. Per redigere alcune frasi, in alcuni

casi, c’è voluto parecchio tempo. Un numero limitato di partecipanti in alcuni

studi.

Demotivazione e momenti di

scoraggiamento dovuti ai dubbi sulle mie

capacità non sono mancati.

6.2 Implicazioni per la pratica professionale

Sarebbe fondamentale conoscere meglio il processo sensoriale nei bambini autistici e

creare una linea comune di applicazione per l’approccio di integrazione sensoriale nelle

terapie. L’ergoterapista che utilizza l’approccio di J. Ayres nella presa a carico dei

bambini autistici dovrebbe conoscere bene cosa succede nel loro cervello onde poter

approfondire le conoscenze sul funzionamento neuronale dei bambini con autismo.

Solo cosi, si può fare una valutazione accurata e paragonare lo sviluppo del bambino

autistico rispetto allo sviluppo dei bambini con sviluppo tipico. L’ergoterapista dovrebbe

essere consapevole dell’importanza di comunicare con i genitori per identificare le

problematiche che i professionisti non hanno potuto constatare nell’ambiente

terapeutico. Nella realtà ticinese è importante che i bambini con autismo abbiano un

piano terapeutico multidisciplinare. Sapendo che 80% dei bambini autistici soffrono di

disturbi sensoriali, riconosciuto anche dal DSM-V, è importante che la presa a carico a

livello cantonale consideri l’autismo nella sua globalità, non soltanto trattando l’autismo,

ma in tutti gli aspetti che accompagnano il disturbo dello spettro autistico.

54

6.3 Prospettive future

Dai risultati di questo lavoro di tesi si vede la necessità di svolgere più studi che

possano identificare e sostenere al meglio il processo di integrazione sensoriale nel

bambino autistico. Gli ergoterapisti potrebbero aiutare anche nella ricerca qualitativa e

non solo quantitativa per sviluppare delle strategie per una partecipazione nelle attività

in cui il bambino è coinvolto. Finora non esistono linee guida/protocolli che definiscano

la durata e/o frequenza dell’applicazione dell’intervento di integrazione sensoriale e che

garantiscano la coerenza nell’attuazione e nella valutazione più accurata

dell’integrazione sensoriale. Sarebbe di estremo aiuto se gli ergoterapisti fossero più

impegnati nello sviluppo di protocolli chiari per la sperimentazione di procedure

sensoriali.

6.4 Ringraziamento Vorrei ringraziare innanzitutto la mia direttrice di tesi, la docente Alessia Cairoli, per

avermi accompagnata, incoraggiata, sostenuta, aiutandomi con la sua disponibilità,

pazienza e consigli nella stesura per questo lavoro di tesi. Ringrazio mio marito Paolo

che mi ha sempre sostenuto. Senza il suo aiuto sarebbe stato difficile arrivare alla fine

di questo percorso. Infine, ringrazio i mie responsabili di stage che sono stati di grande

aiuto e orientamento e mi hanno permesso di crescere. Infine, ringrazio i docenti che

hanno riposto in me la loro fiducia al fine di poter diventare una competente

ergoterapista.

***

55

7. Bibliografia

Per stilare l’intera bibliografia, è stato utilizzato il software Zotero, utilizzando lo stile

APA.

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7.2 Sitografia

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I

8. Tabella riassuntiva delle caratteristiche chiave degli studi

Autore Titolo/ Design

di ricerca

Tipo di intervento

Tot Durata e

frequenza

Strumenti di valutazione

Risultati Conclusioni

Kirby et

al. (2015).

Observational

Characterization

of Sensory

Interests,

Repetitions, and

Seeking

Behaviors.

L’obbiettivo di

capire e

analizzare la

natura della

ricerca

sensoriale,

ripetizioni e la

ricerca di una

risposta

comportamentale

associata agli

stati emotivi o

affettivi. "sensory

interests,

repetitions and

seeking

behaviors

(SIRS)”, che

include anche

iperreattività

(reazione

eccessiva). Nei

bambini dai 2 ai

12 anni.

116

Gruppo autismo

(ASD): 44 bambini;

45 minuti per 2

volte alla settimana

Gruppo disabilità

dello sviluppo

(DD): 37 bambini;

45 minuti 2 volte

alla settimana

Gruppo dello

sviluppo tipico

(TD): 39 bambini;

45 minuti 2 volte

alla settimana

Bambini con età

dai 2 ai 12 anni.

Misure diagnostiche

autismo: ADI-R

ADOS(Lord et al.,

1999). Misure di

sviluppo: Vineland

Adaptive Behavior

Scales (VABS;

Sparrow, Balla, &

Cicchetti, 1984);

Stanford-Binet

Intelligence Scales

(SBI; Roid, 2003);

Mullen Scales of Early

Learning (MSEL;

Mullen, 1995); Leiter

International

Performance Scale –

Revised (Roid &

Miller, 1997) e

Childhood Autism

Rating Scale (CARS;

Schopler et al., 1988).

Misura sensoriale:

Sensory Experiences

Questionario

(Baranek, 2009)” e

Sensory Profile.

Deviazioni standard e

punteggi attraverso

ANOVA per analizzare

differenze statistiche

significative tra i gruppi

e MANOVA. I bambini

del gruppo DD sono

stati confermati di avere

ritardi cognitivi generali

di ≥2 deviazioni

standard sotto la

media. il gruppo ASD

non aveva significative

differenze dal gruppo

DD, ma il gruppo TD

aveva il più alto

quoziente

d’intelligenza. I risultati

di questo studio

evidenzia che i bambini

con ASD hanno una

maggiore frequenza di

SIRS con

comportamenti di

sbatterle le mani, di

fare gesti non finalizzati

rispetto al gruppo TD.

La complessità di

capire questi

comportamenti è un

fattore limitante per

capire questi gruppi di

anomalie. Ulteriori

ricerche possono

aggiungere ulteriore

comprensione della

natura della SIRS per

ottimizzare

l’occupazione del

bambino e le

prestazioni nella vita

quotidiana. Questo

aspetto deve essere

ulteriormente

esplorato per

determinare l’impatto

funzionale dei

bambini e per

migliorare l’efficacia

dell’intervento a fin di

avere esiti positivi.

II

Schaaf et

al. (2015).

Linking sensory

factors to

participation;

Establishing

Intervention

Goals with

Parents for

Children with

Autism

Spectrum

Disorder.

L’analisi

esplorativa di

Schaaf et al.

(2015) voleva

indagare

sull’influenza e il

rapporto tra fattori

che causano

disturbi di

integrazione

sensoriale e

occupazione dei

bambini con ASD

con l’aiuto dei

genitori.

32

32 genitori e

bambini con età tra

i 4 e gli 8 anni. I

bambini sono stati

valutati

individualmente su

vari modalità di

disturbi che

possono causare la

disfunzione

sensoriale. I

genitori facevano

parte del

programma per

identificare quali

fossero gli obiettivi

giusti per i loro figli.

Misure diagnostiche

per l’autismo per i

criteri di inclusioni:

Observation Scale-

Generico (ADOS-G;

Lord et al.,1999) e

Diagnostic Interview-

Revised (Rutter et al.,

2003).

Misura sensoriale:

Sensory Profile (SP;

Dunn, 1999) e le

prove di integrazione

sensoriale e prassie

(SIPT; Ayres, 1989).

Misura dei resultati:

Data-Drive Decision

Making (DDDM)

Misure e normative

applicate alla pratica

professionale:

Occupational Therapy

Practice Framework;

Domain and Process”

e l’ICF International

Classification of

Fuctioning, Disability

and Health

I dati rivelano che i

genitori hanno

elaborato obbiettivi per

la terapia

occupazionale centrati

sulle attività e

panificazione su quelli

che corrispondono

all’ICF e Framework. La

problematica e stata

ancora evidenziata da

entrambe le parti. Le

aree che hanno un

impatto con maggiore

disagio sono; ADLs,

gioco, partecipazione

sociale. I problemi di

reattività sensoriale

sono stati i più frequenti

fattori di integrazione

sensoriale identificati. I

genitori si aspettano

che la terapia

occupazionale,

utilizzando l’approccio

di integrazione

sensoriale, possa

aiutare i loro bambini a

sviluppare la capacità e

abilità per sostenere le

loro prestazioni nel loro

funzionamento nel

quotidiano.

I risultati di questo

studio rafforzano la

necessità di un

intervento efficace per

affrontate i problemi

dei bambini con ASD

e delle loro famiglie

come; partecipazione

alle ADLs, a scuola e

alle attività nella

comunità. Questo

suggerisce che le

difficoltà di ADL tra i

bambini con ASD

sono comunemente

correlate alle difficoltà

sensoriali di

pianificazione motoria

di percezione di base

(somato-prassie) oltre

alla ipo/iperreattività

sensoriale. I problemi

di somato-disprassie

è uno dei problemi

dell’integrazione

sensoriale nei

bambini con ASD e

deve essere

analizzato studio

meglio.

III

Anne, V.

Kirby et

al. (2017).

Sensory and

repetitive

behaviors

among children

with autism

spectrum

disorder at

home.

L’obbiettivo dello

studio è stato di

codificare le

modalità di

disturbi sensoriali

e le

caratteristiche

dello stimolo e

frequenza

durante lo

svolgimento di

attività della vita

quotidiana

attraverso la

video

registrazione per

sapere che cosa

occasionavano i

comportamenti di

ipo/iperreattività,

ricerca sensoriali

e comportamenti

stereotipati in

ambienti ecologici

dei bambini con

ASD.

32

32 bambini con

l’età tra i 2 e i 12

anni, sono statti

osservati per video

registrazione tutti i

giorni per due

settimane, con

durata tra 45 e 60

minuti mentre

svolgevano le loro

attività della vita

quotidiana a casa

loro.

Misure diagnostiche

autismo per i criteri di

inclusioni:

Observation Scale-

Generico (ADOS-G;

Lord et al.,1999) e l’ADI-R (l’Autism

Diagnostic Interview

Revised (Le couteur

et al., 2003).

- Video registrazione.

- I dati sono stati

espostati al Microsoft

Excel ed è anche

stato utilizzato il

software SAS per le

analisi dei dati,

producendo le analisi

statistiche per

tabulazioni incrociate,

di elementi variabili

inseriti nello studio.

Questa tecnica

consente un’analisi

parziali dei datti.

Il manuale di codifica

del comportamento

sensoriale (HOCS)

I risultati hanno indicato

che i comportamenti di

iperreattività erano più

associati con le attività

della vita quotidiana e

agli stimoli della

relazione famigliare,

mentre il

comportamento di

ricerca sensoriali sono

stati associati con

attività di gioco libero e

stimoli legato alle

nuove attività. Il

comportamento dei

bambini erano associati

a più di una modalità

sensoriale. Il

comportamento di

iperreattività è stato

codificato in 18

partecipanti con la

frequenza di 110 volte. Il comportamento

ricerca sensoriale e

ripetitivo/stereotipati è

stato osservato in 33

bambini per queste due

tipi di comportamento

che si sono verificati più

o meno in modo simile

nelle attività di gioco

libero.

Questo studio ha

rilevato nuove

conoscenze per

l’attuale letteratura su

quattro modelli di

comportamento legati

all’ambiente naturale

dei bambini,

escludendo tutte le

variabili che possono

influenzare i risultati.

Codificare i

comportamenti è

importante per

determinare quali

attività e in che

contesti, disturbi

sensoriale e

caratteristiche dello

stimolo, sono stati

associati a specifici

tipi di comportamento. Le ricerche devono

considerare interventi

svolti nell’ambiente

ecologico del

bambino con ADS per

sostenere lo sviluppo

delle loro abilità per

una miglior

funzionalità e

partecipazione nella

vita quotidiana.

IV

Roley et

al. (2015).

Sensory

integration and

praxis patterns

in children with

autism.

Lo studio è stato

progettato per

contribuire alla

crescita di nuove

conoscenze su

come

l’integrazione

sociale e un

modello di

prassie possano

migliorare la

partecipazione

sociale dei

bambini con ADS.

141

Lo studio ha

considerato un

campione di 141

bambini con la

diagnosi di ADS,

con età tra i 4 e gli

11 anni. I dati

demografici per i

141 bambini con

ASD, N=89

bambini non

dovevano fare il

test di integrazione

sensoriale e

integrazione

motoria (SIPT –

Sensory Integration

and Praxis Test) e

N=52 bambini

hanno fato il test.

Strumenti di

valutazioni: test di

integrazione

sensoriale e

integrazione motoria

(SIPT – Sensory

Integration and Praxis

Test) per i bambini e il SPM (Sensory

Processing Measure),

questionario di misura

di elaborazione

sensoriale per i

genitori.

I risultati di questo

studio rivela che la

partecipazione sociale,

nella scuola in

particolare, è

fortemente associata ai

disturbi prassici e

funzioni bilaterali

vestibolari. Allo stesso

modo la partecipazione

sociale a casa è

associata

principalmente ai

disturbi prassici e in

misura minore ai

disturbi bilaterali

vestibolare. Lo studio

dimostra che i bambini

con ASD hanno punti di

forza nelle prassie

visive e grandi deficit

nelle prassie

vestibolari, equilibrio e

reattività sensoriali.

D’altra parte, i bambini

hanno dimostrano punti

di forza nella prassia

visiva. Inoltre i risultati

dimostrano che la

partecipazione sociale

è più fortemente

associata ai disturbi

delle le prassie che con

ai disturbi delle

reattività sensoriali.

Poche ricerche hanno

esaminato a fondo i

problemi sui disturbi

delle prassie fino ad

oggi. Perciò i disturbi

delle prassie possono

essere un’area di

difficoltà come anche

problemi di reattività

per questa

popolazione. I

bambini con ASD

hanno bisogno dell’

intervento di terapia

occupazionale e di

una valutazione più

approfondita della

reattività sensoriale,

percezione sensoriale

che consentono al

terapista

occupazionale di

capire i punti critici

legati alla

partecipazione sociale

e adattamento sociale

per i bambini con

ASD.

V

Philpott-

Robinson

et at.

(2016).

Sensory

features of

toddlers at risk

for autism

spectrum

disorder

L’obbiettivo dello

studio era quello

di osservare le

caratteristiche

sensoriali nei

bambini con età

tra i 12 e i 24

mesi con fattori di

rischio di autismo,

esplorando la loro

relazione con lo

sviluppo generale

nei primi segni

dell’ASD.

46

Il programma si è

svolto in 2

settimane con tre

visite a settimana,

con video

registrazione di

ogni bambini per

circa 45/60 min.

L’Infant-reported

Sensory Profile (ITSP;

Dunn, 2002). L’ITPS è

un questionario

osservazionale. Il

Autism Detection in

Early Childhood

(L’ADEC), misura

standardizzata, valuta

i comportamenti. Il

Bayley Scales of

Infant and Toddler

Development 3th

edition (Bayley-III;

Bayley, 2006), valuta

lo sviluppo generale

nei bambini da 1 a 42

mesi. Tutte le analisi

statistiche sono state

condotte con IBM

SPSS Statistiche e

con il Model-based

cluster analysis (Stahl

& Sallis, 2012) & l’ANOVA per le analisi

di varianza.

Le scoperte forniscono

ulteriori prove che certe

caratteristiche di

disturbi sensoriali

nell’età precoce sono

presenti in bambini con

elevato rischio di ASD e

che queste

caratteristiche sono

associate con sintomi di

ASD. Due sottotipi sono

stati osservati; 1°

reattività sensoriale

(iperreattività in dominio

uditivo e vestibolare),

2° modulazione

sensoriale. In questo

studio, non hanno

trovato un sottotipo

specifico che

caratterizza le difficoltà

di integrazione

multisensoriale. Questo

risultato potrebbe

essere stata la causa

dal contenuto dell’ITSP,

che è focalizzato sulla

reattività sensoriale

nella prima infanzia.

Complessivamente, i

risultati di questo

studio, hanno

dimostrato che l’ITSP

è uno strumento utile

per modelli specifici di

caratteristiche

sensoriali, che

possono essere

rilevanti per

identificare i sintomi di

ASD e questo studio

fornisce una base su

cui condurre nuovi

studi, delineare quali

caratteristiche

sensoriali sono

critiche nell’ipotesi di

una diagnosi di ASD

nell’infanzia. Sono

necessarie ulteriori

ricerche per chiarire la

natura dei disturbi

dell’integrazione

multisensoriale che

possano esistere

nella prima infanzia. I

bambini con meno

maturità sensoriale

orale hanno maggiore

rischio di avere l’ASD.

VI

Carolyn J.

Sniezyk,

MS,

BCBA

and

Thomas

L. Zane,

PhD,

BCBA-D.

(2015).

Investigating the

Effects of

Sensory

Integration

Therapy in

Decreasing

Stereotypy

L’obbiettivo dello

studio attuale di

Carolyn &

Thomas aveva

l’interesse di

valutare l’impatto

di diverse

tecniche

dell’integrazione

sensoriale (SIT)

sui

comportamenti

che presentano

un disturbo

sensoriale dei

bambini con

autismo.

3

I partecipanti erano

3 bambini (2

maschi e 1

femmina) che

frequentano un

programma

prescolare che ha

utilizzato le

valutazioni basate

sull’analisi del

comportamento

applicato per

bambini con

disabilità dello

sviluppo. Il

programma è stato

svolto durante 5

giorni alla

settimana per 5 ore

e mezza al giorno.

Il progetto aveva

scelto un disegno

di ricerca che

stabiliva gli stati

stazionari di

comportamenti

(momenti dove si

vedeva una

risposta positiva

durante lo

svolgimento delle

attività di un tipo di

intervento).

Le valutazioni

funzionali del

comportamento sono

stati condotte per tutti

i tre partecipanti. Il

Subjects Revesal

Design (Cooper et al.,

2007), valutazione

sistematica di 2 o più

variabili indipendenti.

Test di lingua

utilizzando il

Preschool Language

Scale-Fourth Edition e

il test cognitivo

Battelle

Developmental

Inventory-Second

Edition. Exchange

Communication

System (PECS),

sistema di

comunicazione per

immagini. Dieta

sensoriale.

- L’integrazione

sensoriale e attività

(dieta sensoriale)

come pure attività

fisica.

I risultati hanno

dimostrato che non

esisteva alcuna

relazione causale tra le

procedure sensoriali e i

miglioramenti delle

variabili dipendenti

selezionati nello studio.

Cosi, SIT rimane un

trattamento che

presenta ancora dei

sospetti sulla sua

efficacia per l’autismo. Questo studio

contribuisce al

miglioramento per

l’intervento

dell’integrazione

sensoriale in diversi

modi. I futuri ricercatori

dovrebbero

concentrarsi sullo

sviluppo di protocolli

chiari per la

sperimentazione di

procedure sensoriali.

I terapisti

occupazionali devono

fare parte della

ricerca per guidare

bene il disegno del

protocollo e i

ricercatori devono

sviluppare

metodologie di

progettazione di

ricerca ben definiti per

controllare le minace

alla validità interna ed

esterna, sia per la

misura dipendente

che per l’affidabilità

delle procedure. Solo

attraverso un

rafforzamento dei

protocolli sperimentali

per testare le

procedure

dell’integrazione

sensoriale, si potrà

fornire un supporto

empirico al SIT più

consistente e valido.

I

L’autrice è l’unica responsabile dei contenuti della tesi di laurea, Elizabeth G. Fuchs

***

Il LT approvato in data:

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Direttrice di tesi: prof.ssa Alessia Cairoli

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