Scuola di Specializzazione in Medicina Interna · •CK 182 U/L •PCR 2,82 mg/dl ... tumore per...

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

20/11/17Una sospetta massa linfonodale Pagina 2

ESAME I ANNO

Dott.ssa Maria Letizia Speranza

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

aa 2015-2016

Università Sapienza di Roma


Dati del paziente

• Età: 66 aa

• Sesso: F

• Professione: casalinga

• Alvo: regolare

• Diuresi: fisiologica

• Fumo: 1 pacchetto di sigarette/die da circa 30 anni

• Nega assunzione di alcol e sostanze d’abuso

• Familiarità per malattie oncoematologiche


Anamnesi patologia remota

•Ricorda i CEI

•Isterectomia pregressa per prolasso uterino post-partum

•Osteoporosi in corso di trattamento con Natecal D3 cp

•Terapia domiciliare: Natecal D3 cp

•Allergie: nega


Anamnesi patologia prossima

•La paziente giungeva in PS per la comparsa dal giornoprecedente di dolore addominale associato a vomitoalimentare e diarrea con feci liquide miste a sangue.

•Nessun recente viaggio all’estero

•No calo ponderale né febbre

•Effettuate indagini endoscopiche circa 3 anni prima,dall’esito negativo


Esame obiettivo

All’arrivo in PS la paziente si presentava in condizionigenerali discrete, vigile, apiretica, eupnoica, ACR con Fc85 bpm, PA 110/70 mmHg.

TORACE: MV fisiologico, in assenza di rumori patologiciaggiunti

ADDOME: piano, meteorico, dolorabile alla palpazionesuperficiale e profonda in FIS, TEC+, peristalsi torpida,organi ipocondriaci all’arco, no masse pulsanti. Blumberge Murphy negativi.

ESPLORAZIONE RETTALE: il dito esploratore fuoriescesporco di feci miste a sangue


ØEsami ematochimici:

• Hb 14,7 g/dl, MCV 92,5 fl, MCHC 35 g/dl

• GB 14.300/uL, N 89,2 %, L 6,6% àLeucocitosi neutrofila

• GOT 27 U/L, GPT 12 U/L, G.G.T. 14 U/L, ALP 68 U/L

• LDH 290 U/L, bilirubina tot 0,6 mg/dl, diretta 0,2 mg/dl

• D- Dimero 1278 ng/ml

• PCR 0,12 mg/dl

ØECG: nei limiti della norma

ØRx torace: negativo per processi flogistici in atto

ØRicerca tossina C. Difficile e coprocoltura: negativi

ØDigiuno e idratazione

In regime d’urgenza venivano eseguiti:


ØTC addome con mdc: «anteriormente all’aorta addominale sidocumenta la presenza di grossolana massa conglobatalinfonodale (…) tale neoformazione mostra disomogeo eprogressivo enhancement in fase post contrastografica (…)multipli linfonodi di dimensioni aumentate in sederetrocrurale, in sede interaortocavale e in sede paraaorticasn. Si documenta, inoltre, ispessimento e stratificazione dellepareti intestinali e del colon trasverso e discendente e del sigmacon imbibizione del tessuto adiposo periviscerale».

ØRettosigmoidoscopia: «Esame interrotto a livello del sigmadistale per presenza di feci normoformate e normocromiche, nonaspirabili. La mucosa dei tratti esplorati appare normale,assenza di materiale ematico nel lume dei tratti esplorati».

Ø Veniva iniziata tp antibiotica con Metronidazolo 500 mg tid eCiprofloxacina 400 mg bid


All’arrivo in reparto…Ø Gli esami ematochimici mostravano:

• Hb 12,7 g/dl, MCV 93,5 fl, MCHC 35g/dl

• ↓ GB 5.390/uL (N 61,9%, L 24%)

• GOT 52 U/L, GPT 21U/L, G.G.T. 17U/L, ALP 57 U/L

• Amilasi 63 U/L, Lipasi 26 U/L

•LDH 229 U/L, bilirubina tot 0,7 mg/dl, diretta 0,3 mg/dl

•CK 182 U/L

•PCR 2,82 mg/dl

•Ferritina 427 ng/ml

•No rettorragia


Ipotesi diagnostiche

1. Coliti infettive (in particolare da ClostridiumDifficile)

2. Malattia del colon irritabile3. Diverticolite4. Ischemia intestinale acuta5. Neoplasia primitiva del colon-retto/piccolo

intestino6. IBD7. Emorragie gastrointestinali da malformazioni

artero venose


Ø EGDS: << (..) al passaggio tra bulbo e seconda porzioneduodenale apparente deformazione del lume per compressioneab estrinseco>>.

Ø RCSC: << (…) a livello del colon trasverso, per un tratto dicirca 15 cm è presente una stenosi come per compressione abestrinseco, con aspetto della mucosa colica eritematoso ededematoso con alcune erosioni con fondo ricoperto di fibrinacome per colite ischemica (eseguite biopsie) I tratti colici amonte ed a valle hanno aspetto mucoso normale >>.

Ø Consulenza gastroenterologica: utile approfondimentodiagnostico con Entero TC (nel dubbio di tumori neuroendocrinidel piccolo intestino) con integrazione TC torace per escluderela presenza di linfoadenopatie mediastiniche ed Ecoendoscopiadel tratto GI superiore per ottenere definizione istologica dellalesione linfonodale (se impossibile, effettuare la procedura inLPS).

1. Coliti infettive (in particolare da ClostridiumDifficile)

2. Malattia del colon irritabile3. Diverticolite4. Ischemia intestinale acuta5. Neoplasia primitiva del colon/piccolo intestino6. IBD7. Emorragie gastrointestinali da malformazioni artero

venose



Ø Tc torace: non evidenza di significativi linfoadenopatie in sedeilo-mediastinica

Ø Entero-Tc: << (…) si conferma la presenza di massamesenterica a contorni polilobati delle dimensioniapprossimative sovrapponibili all’esame precedente (…)compatibile in prima ipotesi con patologia linfoproliferativa >>

Ø Eco total nodes: << in sede laterocervicale e ascellare edinguinale bilateralmente sono presenti alcuni linfonodimillimetrici, mentre in sede inguinale delle dimensioni massimedi circa 12 x 6 mm, di morfologia ovalare conservate e con iloben rappresentato, di tipo reattivo aspecifico >>.


Ø Ecoendoscopia con biopsia: << (…) assenza di segni maggioriparenchimali e duttali di PC. DPP di calibro nella norma, VBP eVBIE nella norma. Colecisti distesa alitiasica. Due centimetri aldi sotto dell’origine dell’AMS si reperta voluminosaneoformazione composta da linfonodi conglobati delledimensioni di 107x90 mm. Altre linfoadenopatie superiori alcentimetro in sede paraortica (…), si invia campione per esameistologico>>.


Gli esami sierologici mostravano:

CMV IgG positivo (132 U/ml)

EBV EBNA IgG positivo (84,7 U/ml)

EBV VCA IgG positivo (108 U/ml)

VZV IgG positivo (512,9 mUI/ml)

HSV 1 IgG positivo (4,46 S/CO)

HIV 1/2 ANTICORPI/ANTIGENE: negativo

Anti-Hbs positivo (1418.7 mUI/ml), Anti-HBcAg positivo (9.59).

• B2 microglobulina 1.75 mg/l• Tipizzazione linfocitaria: riduzione della popolazione

T con inversione del rapporto T4/T8. Riduzione della popolazione B.

• Quantiferon test: negativo


In attesa dell’esame istologico…

Le linfoadenomegalie intraddominali eretroperitoneali sono spesso maligne. Sebbene latubercolosi possa presentarsi con una linfoadenitemesenterica l’ipotesi più probabile è che si tratti dilinfoma.


LinfomiØ I linfomi maligni rappresentano il quinto tipo di

tumore per frequenza nei Paesi occidentali con un’incidenza pari a 19-20 casi per 100.000 abitanti

Ø Incidenza maggiore nei Paesi industrializzati, nei soggetti di sesso maschile e di razza bianca.

Ø Fattori di rischio: agenti infettivi, stati di immunodeficienza, agenti ambientali

Ø La biopsia linfonodale è da considerarsi il “ gold standard” nella diagnosi di linfoma.

Ø Il campione bioptico è utilizzabile per varie indagini: istopatologia convenzionale,accertamenti immunoistochimici, studi di citometria a flusso e genetica molecolare.



Ø Il gruppo dei linfomi comprende decine di tumori diversi, classificabili come linfoma di Hodgkin (che prende il nome dal medico che per primo descrisse la malattia) o linfomi non-Hodgkin.

Ø Le cause dei linfomi sono nella maggior parte dei casi sconosciute, ma alcuni fattori possono aumentare il rischio di sviluppare alcuni tipi di linfoma (fattori di rischio). Tra questi ci sono le infezioni da parte di virus (EBV, HIV, HTLV-1, HCV) o batteri (Helicobacter Pylori, Chlamydia Psittaci). Anche alcune malattie croniche, come le malattie autoimmuni, possono essere associate a un aumento nell'incidenza dei linfomi.

Linfomi

Linfomi

Ø Molto spesso la diagnosi è legata alla comparsa delle seguenti manifestazioni cliniche:

• ingrandimento dei linfonodi superficiali e profondi;• ingrandimento della milza (splenomegalia) e del fegato

(epatomegalia);• Se il linfoma si localizza in linfonodi profondi, che non possono

essere osservati né palpati, la malattia può essere del tutto asintomatica o manifestarsi con sintomi "sistemici" (febbre, perdita di peso indesiderata, sudorazione notturna), dovuti al rilascio di sostanze infiammatorie da parte delle cellule tumorali. Questi sintomi sono più comuni nei linfomi aggressivi, mentre sono rari nei linfomi indolenti.

• coinvolgimento del midollo osseo;


Linfomi

• A volte, la crescita del linfoma può comprimere gli organi vicini e causare sintomi specifici.

• I linfomi (soprattutto quelli aggressivi) possono colpire anche organi che non appartengono al sistema linfatico (stomaco, intestino, cute, sistema nervoso, mammella, testicolo, etc.) causando sintomi che dipendono dall'organo interessato.

• In alcuni casi, le cellule tumorali possono essere presenti anche nel sangue periferico (leucemizzazione periferica).


Sistema di stadiazione di Ann Arbor

• Il sistema di stadiazione comprende quattro stadi:- stadio I: la malattia coinvolge solo una stazione linfonodale (cioè un gruppo di linfonodi molto vicini tra di loro);- stadio II: la malattia coinvolge due o più stazioni linfonodali localizzate dallo stesso lato del diaframma (il muscolo che separa il torace dall’addome);- stadio III: la malattia coinvolge linfonodi localizzati su entrambi i lati del diaframma;


- stadio IV: la malattia coinvolge anche organi diversi dai linfonodi (midollo osseo, fegato, etc.).Se il linfoma non è associato a sintomi sistemici, si aggiunge la lettera "A" al numero dello stadio (es. stadio IA); altrimenti, si aggiunge la lettera "B". Inoltre, il linfoma si definisce "bulky" (voluminoso) se ha un diametro superiore a 10 cm; in caso di localizzazione nel mediastino (cioè nello spazio tra i due polmoni), il linfoma si definisce "bulky" se ha un diametro superiore a un terzo del diametro toracico.


Ø Per i linfomi non Hodgkin la stadiazione anatomica è effettuata analogamente a quanto avviene per la malattia di Hodgkin, ma per i paziente affetti da NHL la prognosi viene meglio valutata utilizzando l’International Prognostic Index (IPI).

Ø I pazienti vengono definiti con un punteggio IPI sulla base della presenza o meno di cinque fattori prognostici negativi:-Età> 60 anni-Elevati livelli di LDH-Performance status≥2 (ECOG) o ≤70 (Karnofsky)-Stadio di Ann Arbor III o IV-Coinvolgimento di più sedi linfonodali


Ø Nei pazienti affetti da tutti i tipi di linfoma non-Hodgkin viene utilizzata di routine la TC, mentre PET e scintigrafia con gallio sono più utili nelle varianti di malattia più aggressive, come il linfoma diffuso a grandi cellule B, rispetto alle forme a decorso più indolente , come il linfoma follicolare o quello a piccoli linfociti.


Linfomi non Hodgkin

• I linfomi non-Hodgkin costituiscono il gruppo più consistente. Possono essere causati dalla trasformazione tumorale sia di cellule B (90% dei casi) che di cellule T.

• Possono essere suddivisi in numerosi diversi sottotipi, ciascuno dei quali ha una sua particolare presentazione clinica, caratteristiche cellulari e strutturali specifiche e una diversa prognosi.

• In base alla loro aggressività, i linfomi non-Hodgkin possono essere classificati come indolenti o aggressivi.


Linfomi non Hodgkin• I principali sottotipi di linfoma non-Hodgkin sono:

- Linfoma B diffuso a grandi cellule: è un linfoma aggressivo che causa sintomi sistemici, interessa estesamente i linfonodi e in circa il 40% dei casi coinvolge anche altri tessuti.- Linfoma follicolare: è un linfoma indolente che si sviluppa senza causare sintomi; per questo viene spesso diagnosticato tardivamente, quando ha già avuto il tempo di estendersi al midollo osseo. È caratterizzato da un'alterazione dei cromosomi 14 e 18 (presente in circa l'85% dei casi ) che causa l'attivazione del gene tumorale BCL2.- Linfoma mantellare: è un linfoma aggressivo che può espandersi, a partire dai linfonodi, anche al sangue, al midollo osseo e ad altri organi. È caratterizzato dalla presenza di un'alterazione dei cromosomi 14 e 11 che causa l'attivazione del gene tumorale CCND1.- Linfoma linfocitico: è una forma di linfoma indolente correlata alla leucemia linfatica cronica.- 20/11/17Una sospetta massa linfonodale Pagina 27

Linfoma non-Hodgkin

• Linfoma della zona marginale extranodale tipo MALT: questo linfoma indolente si sviluppa in organi diversi dai linfonodi, spesso nello stomaco. Solitamente, le forme che colpiscono lo stomaco sono associate a un'infezione cronica causata dal batterio Helicobacter Pylori e talvolta possono essere trattate con l'uso di antibiotici. Lo stesso può accadere per le forme oculari di linfoma causate da Chlamydia Psittaci. La maggior parte dei pazienti affetti da linfoma della zona marginale extranodale tipo MALT sono positivi per il virus dell'epatite C, che si pensa possa contribuire alla formazione del tumore.


Linfoma di Hodgkin

• Il linfoma di Hodgkin è sempre dovuto alla trasformazione di linfociti di tipo B. Può essere di tipo classico o a predominanza linfocitaria nodulare. A sua volta, il linfoma di Hodgkin classico può essere di quattro tipi diversi: a sclerosi nodulare, a cellularità mista, ricco in linfociti o a deplezione linfocitaria.


Terapia

• Polichemioterapia (ad es. CHOP o l’iperC-VAD, ABVD)

• Immunoterapia (Rituximab)• Farmaci biologici (lenalidomide, ibrutinib, idelalisib)• Radioterapia• Trapianto di midollo autologo o allogenico


Grazie per l’attenzione!


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