Scienze Infermieristiche applicate ai i i ti i d i iprocessi organizzativi ed ai percorsi

assistenziali in area clinica Iassistenziali in area clinica I

L i Di L biLuisa Di Labio

PROGRAMMA

• Gestione per processi e percorsi assistenziali• Percorso diagnostico assistenziale del paziente• Percorso diagnostico-assistenziale del paziente

con patologia endocrina• Percorso diagnostico-assistenziale del paziente

in età geriatricain età geriatrica• Tecniche e strumenti del Project Management• Complessità assistenziale • Modello di ospedale per intensità di cureModello di ospedale per intensità di cure

LA LOGICA DEL PROCESSOOG C OC SSO

Occorre costruire o adattare strumentiOccorre costruire o adattare strumenti

gestionali che possano:gestionali che possano:• Recuperare la centralità del paziente• Coniugare i diversi ruoli professionali

• Considerare la qualità gestionale in terminiConsiderare la qualità gestionale in termini di impatto economico con l’utilizzo di risorse

non più illimitatenon più illimitate

I PRINCIPI DELLA QUALITA’ (Vision 2000)(Vision 2000)

Cos’è un processo?

H it i t tit d h i iHa vita in quanto gestito da persone, ha origine nella sua globalità da un insieme di persone e g p

metodologie in cui le attrezzature sono uno strumento al servizio delle persone

PROCESSI: CONCETTI DI BASE

• Tutte le attività fanno parte di processi

• Il processo è una trasformazione con valore aggiunto

• Ogni processo coinvolge persone e/o risorse

• Ogni processo ha input (risorse) e output (risultati)• Ogni processo ha input (risorse) e output (risultati)

• Ogni processo richiede controlli per assicurare g

stabilità

• Occorre misurare input, attività di processo, output

Caratteristiche di un processoCaratteristiche di un processo

• Natura temporale e spaziale: è sempre associato ad una sequenza spazio temporale delle attivitàq p p

• Riferimento alle aspettative del cliente finale, quale criterio guida la progettazionecriterio guida la progettazione

• La definizione delle fasi logiche, di svolgimento delle attività

• Realizzazione di un vantaggio competitivo per il cliente e• Realizzazione di un vantaggio competitivo, per il cliente e il mercato

Strumento principale della gestione per processiStrumento principale della gestione per processi

IL PERCORSO ASSISTENZIALEO

PROFILO DI CURAO

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICOPERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE (PDTA)

Il percorso diagnostico terapeutico Il percorso diagnostico terapeutico assistenzialeassistenzialeassistenzialeassistenziale

Rappresenta il risultato di adattamenti delle Linee Guida

li ifi i t ti l li l l tt i ti hagli specifici contesti locali con le loro caratteristiche

organizzative e gestionaliorganizzative e gestionali

Il profilo assistenzialeIl profilo assistenzialeIl profilo assistenzialeIl profilo assistenziale

L tt i d l h il itt di lL tt i d l h il itt di lLa progettazione del percorso che il cittadino svolge La progettazione del percorso che il cittadino svolge

nel sistema sanitario, attraverso i servizi messi a nel sistema sanitario, attraverso i servizi messi a

disposizione, come il continuum assistenziale per disposizione, come il continuum assistenziale per

risolvere il suo problema di saluterisolvere il suo problema di salute(Russo, 2001)(Russo, 2001)( , )( , )

Il i t i lIl i t i lIl percorso assistenzialeIl percorso assistenziale

Approccio metodologico di riprogettazione delle Approccio metodologico di riprogettazione delle

modalità di offerta ed erogazione dei servizi sanitari modalità di offerta ed erogazione dei servizi sanitari

a partire dall’analisi delle attività effettivamentea partire dall’analisi delle attività effettivamentea partire dall analisi delle attività effettivamente a partire dall analisi delle attività effettivamente

fornite ai pazienti, in un’azienda sanitaria, in un dato fornite ai pazienti, in un’azienda sanitaria, in un dato

momento storicomomento storico( C i 2003)( C i 2003)( Casati, 2003)( Casati, 2003)

IL PERCORSO DEL PAZIENTE (1)

TEMPI e FASI OncologiaGastro Laboratorio

analisi Radiologia ChirurgiaStrutture

altreAnestesiologiaMedico

di medicina generale

Anatomia Patologica

UOARadioter

HB feci

DIAGNOSI Visita

Emocromo

Clisma opaco

Endoscopia+biopsiaVisita Visita

STADIAZIONECLINICA •Ematochimici

•markers

•ETG addome•TAC addome

Int.sintom.occlusiva

TRATTAMENTO CHIRURGICO INIZIALE

Resezione

markers•RX Torace

CHIRURGICO INIZIALE

Esameistologico

STADIAZIONEPATOLOGICA ASL 10

A

IL PERCORSO DEL PAZIENTE (2)

B

TEMPI e FASIUOA

Oncologia GastroLaboratorio

analisi RadiologiaChirurgia Strutture

altre

Medico di medicina generale

Anatomia Patologica

AnestesiologiaUOA

Radioter

RistadiazioneTRATTAMENTO

RECIDIVE E MTS

Recidive

MTS

Chemioterapia

Intervento InterventoMTS epatiche

Molinette

Radioterapia

TERAPIAANTALGICA

Visita Visita

ADITerapia

Visita

Assistenzadomiciliare

antalgica

IL PERCORSO DEL PAZIENTE (3)

DAY HOSPITAL DAY HOSPITAL LABORATORIO DAY HOSPITAL FARMACIAINFERMIERI MEDICHERIA ANALISI ONCOLOGO

Inizio Iter: Accoglienza Invio

Provette

PrelievoRegistra.

Su Med-TrakEs. Ematoch. Visita Paziente

Valutaz. Esami per

Fattibilità Terapia

Riceve e stampa la

Prescrizione

Laboratorio

Indirizzo Terapia di supporto o

Verifica la congruità della Prescrizione

OK

SINO

PrescrizioneTerapia on

LinePrenotazione

Somministrazione Terapia Supporto

di supporto o riprogrammazion

e ciclo

Contatta Oncologo per eventuale

verifica TerapiaFINE

Prescriz.O.K.

SINO

Prepara Terapia e Invia in DH con la stampa Prescriz.

Somministrazione CHEMIOTERAPIA Riceve Controlla e

firma per Ricevuta la preparazione

FarmacologicaContatta

TerapiaO.K.

Programmazione Ciclo

Successivo Riceve la Stampa della

PrescrizioneFirmata che

Farmacista per eventuale verifica

Terapia

Firmata cheArchiviaFINE

FINE

Esempio: Migliorare l’accoglienza in un Pronto SoccorsoEsempio: Migliorare l’accoglienza in un Pronto SoccorsoInizioInizio

Aiutare il paziente ad entrareAiutare il paziente ad entrareA) AccettareA) AccettareAnalizzare la richiesta di soccorsoAnalizzare la richiesta di soccorso

Valutare la gravità del casoValutare la gravità del caso

Compilare la documentazione amminst.Compilare la documentazione amminst.

Accogliere il pz in sala d’aspettoAccogliere il pz in sala d’aspetto

Aiutare il pz ad entrare in ambulatorioAiutare il pz ad entrare in ambulatorio

RaccogliereRaccogliere dati anamnestici sul pzdati anamnestici sul pz

Può essere emessaPuò essere emessadi i i ?di i i ?

SISINONO

B) Valutare il casoB) Valutare il caso

diagnosi sicura?diagnosi sicura?

Curare ilCurare ilpazientepaziente

QualiQualiAccertamenti?Accertamenti?

Richiesta esami di laboratorioRichiesta esami di laboratorio i hi i ii hi i i

C) Effettuare accertamentiC) Effettuare accertamenti

Richiesta esami di laboratorio Richiesta esami di laboratorio e/o radiologicie/o radiologici

Richiesta visitaRichiesta visita

Il pz attende gli esitiIl pz attende gli esiti

Risposta esamiRisposta esami

Effettuare visita specialisticaEffettuare visita specialistica

Rilasciare il pz dal reparto specialisticoRilasciare il pz dal reparto specialistico

Rimandare il pz in Pronto SoccorsoRimandare il pz in Pronto Soccorso

Pz con referto visitaPz con referto visita

Accogliere il pz nell’ambulatorio di Pronto SoccorsoAccogliere il pz nell’ambulatorio di Pronto Soccorso

Effettuare 2 visita nell’ambulatorio di Pronto SoccorsoEffettuare 2 visita nell’ambulatorio di Pronto Soccorso

D) Curare il casoD) Curare il caso

Effettuare 2 visita nell ambulatorio di Pronto SoccorsoEffettuare 2 visita nell ambulatorio di Pronto Soccorso

Il pz vieneIl pz vienedimesso?dimesso?

NONOSISI

Di i i d l P t SDi i i d l P t S Ri il i tRi il i tDimissione dal Pronto SoccorsoDimissione dal Pronto Soccorso Ricoverare il pazienteRicoverare il paziente

FINEFINE FINEFINE

Il Profilo di Cura

Il percorso D/T è progettato per soddisfareIl percorso D/T è progettato per soddisfare il bisogno di salute, attraverso le strutture

disponibili in una logica di continuitàdisponibili in una logica di continuità assistenziale

Il Percorso Assistenziale:Il Percorso Assistenziale: logiche ed approcciologiche ed approccio economico aziendale

Il percorso di un paziente studia p pl’insieme delle azioni e delle

prestazioni finalizzate ad affrontareprestazioni finalizzate ad affrontare uno specifico problema di salute

riferito ad un gruppo di pazienti, conriferito ad un gruppo di pazienti, con caratteristiche omogenee, dal momento dell’inquadramentomomento dell inquadramento

diagnostico fino alla risoluzione compatibilmente con la natura dellacompatibilmente con la natura della

patologia studiata, delle caratteristiche dei pazienti e del problema di salutedei pazienti e del problema di salute

stesso.

PERCORSO DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE:PERCORSO DIAGNOSTICO ASSISTENZIALE: PERCHE’?

• Risolvere problemi di salute complessi• bisogni di salute della popolazione• Lavoro organizzato su macro livelli• Lavoro organizzato su macro-livelli

Percorso diagnostico-assistenziale: finalitàg

• Assicurare la continuità delle cure• Eliminare ritardi e sprechiEliminare ritardi e sprechi• Ridurre i rischi per i pazienti

Mi li li iti• Migliorare gli esiti• Integrazione tra i soggetti eroganti saluteg gg g• Favorire la trasmissione di conoscenze

sanitarie all’interno dell’organizzazionesanitarie all interno dell organizzazione• Utilizzo appropriato delle risorse

A i il i li t ti d i i lt ti• Avviare il miglioramento continuo dei risultati

Percorso assistenziale: cos’è necessario?

• Approccio interprofessionale, multi-disciplinale e multi-aziendale

• Raccomandazioni professionali basate suRaccomandazioni professionali basate su evidenzeAd tt t di i i d i i• Adattamento e condivisione dei gruppi

• Specificare le attività dei professionisti coinvoltiSpecificare le attività dei professionisti coinvolti

Il percorso a supporto della presa di decisioni

Processi decisionali che si avvalgono di percorsi:Processi decisionali che si avvalgono di percorsi:

- Evoluzione continua dei percorsi Riprogettazione radicale dei percorsi- Riprogettazione radicale dei percorsi

- Sistema di responsabilità organizzativep g

Valutazione dei percorsip

Parametri di valutazione sinteticisintetici

Sistema di reporting

•Assorbimento di risorse

•Articolazione e durata

•Risultati sanitari Benchmarking

Percorso assistenziale: tappe1. Scelta e condivisione dell’approccio metodologico2. Scelta del problema3. Costituzione del gruppo di lavoro x il problema4. Specificare criteri di inclusione ed esclusione5. Individuare le attività professionali e relativi indicatori6. Analisi del processo in corsop7. Stesura del percorso assistenziale modificato8. Valutazione dell’applicazione e degli esiti del percorsopp g p9. Comunicazione del percorso 10. Sistematizzazione delle conoscenze acquisiteq11. Revisione dell’applicazione del percorso12. Definizione di altri percorsi12. Definizione di altri percorsi

RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO

Percorso diagnostico-assistenziale e co so d g os co ss s e edel paziente con patologia

endocrina

Percorso diagnostico-assistenziale e co so d g os co ss s e edel paziente in età geriatrica

• Valutazione multidimensionale

• Scheda di valutazione multidimensionale• Scheda di valutazione multidimensionale

Tecniche e strumenti del Project ec c e e s u e de ojecManagement

Progetto: definizione• “Uno sforzo temporaneo intrapreso per creare un

prodotto o un servizio univoco” (PMI Project p ( jManagement Institute, 1996)

• “Sforzo complesso comportante compiti interrelati eseguiti da varie organizzazioni con obiettivi, schedulazioni e budget ben definiti” R.D. Archibald, 1994)1994)

• “Un insieme di sforzi coordinati nel tempo” (K 1995)(Kerzner, 1995)

• “Un insieme di persone e di altre risorse t t i it itemporaneamente riunite per raggiungere uno specifico obiettivo di solito con un budget determinato ed entro un periodo stabilito” (Grahamdeterminato ed entro un periodo stabilito (Graham, 1990).

…un po’ di chiarezza….• Programma iniziativa a medio-breve termine che

può implicare più progetti tra loropuò implicare più progetti tra loro correlati e destinati alla

li i di firealizzazione di un fine comune• Progetto traduce in termini operativi il

programma • Compito gruppo di attività da svolgere aCompito gruppo di attività da svolgere a

breve termine che insieme ad altri può costituire un progettopuò costituire un progetto

• Processo insieme coordinato di attività ripetitive eseguite in base a schemi ricorrenti

Progetto = ProcessoProgetto = Processo

Processo Progetto

Attività Continuative Intermittenti

Focus Ripetitività Unicità

Riferimenti Stabili Incerti

Scopo Produttivo Creativo

Il progetto• E’ chiaramente individuabile (nome)• Viene assegnato un risultato definitoViene assegnato un risultato definito• Ha obiettivi definiti• Ha un inizio ed una fine• Ha un inizio ed una fine• Ha una vita finita

Non è ripetitivo• Non è ripetitivo• E’ caratterizzato da incertezza• Ha un budget definito• Ha un leader ed un team• Può coinvolgere persone che non hanno mai

lavorato insieme• Comporta un margine di rischio

EsempiEsempi

• Percorso formativo per l’aggiornamento professionaleprofessionale

• Una campagna di vaccinazioni• Una ricerca scientifica• Miglioramento dell’immagine di una strutturaMiglioramento dell immagine di una struttura• Avvio di un centro diurno• …..un’arrampicata in montagna!

Project Management: definizione

Gestione sistemica di un’impresaGestione sistemica di un impresacomplessa, unica e di durata limitata,rivolta al raggiungimento di un obiettivorivolta al raggiungimento di un obiettivopredefinito mediante un processo

ti di i ifi i t ll dicontinuo di pianificazione e controllo dirisorse differenziate e limitate, con vincoliinterdipendenti di tempo-costo-qualità.

Il ciclo di un progettoCONCEZIONE

Fattibilità ESECUZIONERil t i tiAnalisi costi/benefici

Def.obiettiviLancio

Ril. tempi e costiInserimento dati CHIUSURA

Esame risultatiLancio

PIANIFICAZIONEdi i

CONTROLLOAnalisi scostamenti

Adeguamento standardsStoricizzazione

•di massima•di dettaglio

Analisi causeAttuazione correttivi

Nuove stime

TEMPO T0 TZ

IDEAZIONE PROGETTAZIONE REALIZZAZIONE CONSEGNA

come procedere…come procedere

Iniziare

Pianificare eseguire controllare ePianificare, eseguire, controllare e…

…concludere i progetti

La check list d’inizio

Perché:- Aiutare il team a partire rapidamente e senza

ritardiVantaggi:

Diminuire le possibilità di dimenticare azioni e- Diminuire le possibilità di dimenticare azioni e fattori importantiT tt t ll l’ t i i i l- Tenere sotto controllo l’avanzamento iniziale

- Aiutare i neofiti- Informare i membri del team circa i compiti di

altrialtri- Evidenziare funzioni e responsabilità

Il piano di progettoIl piano di progettoDocumento che contiene le informazioni storiche,Documento che contiene le informazioni storiche,

correnti e future del progetto, necessarie alla sua gestione:

- Documentato- Realisticoea st co- Condiviso- Autorizzato- Autorizzato- Dinamico

La scarsa pianificazione è il fattore maggiormente correlato con il fallimento dei progetticon il fallimento dei progetti.

Diagramma ad albero

R1 R2 R3 PW

progettoprogetto

Regole per la costruzione della g pmatrice di progetto

• Ogni WP è collegato ad uno solo degli elementiOgni WP è collegato ad uno solo degli elementi di livello superiore

• Il lavoro richiesto per portarlo a termine è datoIl lavoro richiesto per portarlo a termine è dato dalla somma del lavoro contenuto in tutti i compiti sottostanticompiti sottostanti

La matrice compiti-responsabilità

resp Op 1 Op 2 Op 3 Op 4 Op 5resp

compiti

Op 1 Op 2 Op 3 Op 4 Op 5

compitiAttività 1 P S I

Attività 2 I P S

Attività 3 S P I

Attività 4 S I P

P: resp. principale, S: resp. secondaria I: informato casella vuota: assenza di resp.

Pianificazione e gestione del tempo come variabile maggiormente critica, gg ,

organizzazione nel tempo delle attività

Il diagramma di Gantt

Il diagramma di Pertg

Il diagramma di Ganttg

Rappresentazione su scala temporale dell’evoluzione del progetto. Ogni barra rappresenta un’attività e la lunghezza di pp g

ognuna di esse è proporzionale alla durata dell’attività rappresentatadurata dell attività rappresentata.

Il diagramma di GanttgIl diagramma di Gantt è un diagramma cartesiano a barre cheriporta sull’asse delle ascisse il tempo e sull’asse delleriporta sull asse delle ascisse il tempo e sull asse delleordinate le attività.L’esempio precedentemente mostrato può quindi essereL esempio precedentemente mostrato può quindi essererappresentato con il diagramma di Gantt come segue.

attività F

E

D

C

B

A

1 2 3 4 5 6 7 8 giornate

Il diagramma di GanttStrumento di programmazione, analisi e

controllo utile per:controllo utile per: • Rappresentare le attività svolte, tempi e

durata, numero e qualifica degli operatori• Analizzare la situazione per individuare p

aspetti critici nell’impiego dei professionisti, picchi di attività o tempi morti, attivitàpicchi di attività o tempi morti, attività prevalenti, legami di subordinazione delle attivitàattività

• Individuare modifiche possibili da introdurre per migliorareper migliorare

Attività criticheAttività critiche

Attività in grado di condizionare il percorso eAttività in grado di condizionare il percorso e la riuscita del progetto. Sono i “passaggi

obbligati”obbligati .

attività F

E

D

C

B

A

MILESTONE

1 2 3 4 5 6 7 8 giornate

Il diagramma di Pertg

• Consente di concatenare tra loro i WP del progetto

• Consente la valutazione complessiva eConsente la valutazione complessiva e parziale dei tempi per la realizzazione dei WP e del progettoWP e del progetto

• Consente la rappresentazione grafica dello sviluppo del progetto

Il diagramma di Pert: esempiod ag a a d e t ese p o2

ac

y2

3

Durata dell’attività

aEvento finale

23

4 2xd fEvento iniziale

1

2

b e3 3

1 2

Pe co so c iticob

1 1Giornate-uomo

Percorso critico

Giornate-uomo richieste

Pert: stima del tempoPresupposto: i tempi di realizzazione sono

influenzati da numerose variabili per cui è psempre opportuno formulare diverse ipotesi di durata:durata:

- Ottimistica- Media

Pessimistica- Pessimistica Da esse si calcola la stima della durata delle

diverse attività, secondo la seguente formulaO + 4M + PO + 4M + P

S= 6

Pert: stima del tempoAttività Preceduta

daT* O T* M T* P T* S

A - 1 2 4 2.2

B A 2 3 5 3.2

C A 3 4 5 4.0

D C 5 7 9 7

E B 1 4 5 3.7

*Tempo espresso in settimane

Pert: stima del tempo

B ET WP T TOT3.2 5.4

T WP T TOT3.7 9.1

AT WP T TOT2.2 -

C DCT WP T TOT

4 6 2

DT WP T TOT

7 13 2Sentiero critico 4 6.2 7 13.2Sentiero critico (tempo minimo

necessario)

Monitoraggio e controllo del progetto

• Rilevare dati di avanzamento• Rivedere eventualmente il progetto• Comunicare lo stato di avanzamento del• Comunicare lo stato di avanzamento del

progetto• Esaminare rischi e criticità• Esaminare i prodotti finali• Esaminare i prodotti finali• Analizzare il livello di performance

Diagramma di IshikawaPerché: classificare e rappresentare graficamente le

cause di un problema rispetto ai suoi effettip pCome:

elencare i problemi- elencare i problemi- Elencare le priorità tra i problemi- Rispetto ad un problema elencare le possibili cause- Ordinare le cause segnalandole rispetto alle g p

diramazioni- Selezionare le cause più importanti e produrre leSelezionare le cause più importanti e produrre le

possibili soluzioni- Giudicare la fattibilità delle stesse- Giudicare la fattibilità delle stesse- Pianificare l’adozione della soluzione scelta

Diagramma di Ishikawa

ComunicazioniComunicazioni

Cosa Target Perché Quando Come

Oggetto da comunicare

A chi deve essere

i t

Scopo della comunicazione

Frequenza e data

Metodo utilizzato

comunicatoEs: report di

avanzamentoEs: Dir. San. Es: decisioni

sullaEs:

12.01.2009Es: e-mail

avanzamento I semestre

sulla ripianificazione

12.01.2009

Chiusura

• Completamento dei compiti e raggiungimento• Completamento dei compiti e raggiungimento dei risultatiV ifi l t i lid i• Verifica, valutazione, validazione

• La prova del Committente:p- requisiti di qualità indicati nel progetto

consegna formale collaudo ed accettazione- consegna formale, collaudo ed accettazione formale

i li t d l t• scioglimento del team• Riconoscimento dei partecipanti.p p

BIBLIOGRAFIA - TESTI• Protocolli gestionali diagnostico assistenziali e g g

terapeutici in chirurgia endocrina. L Rosato, N. Avenia. Club delle UEC. 2002.

• Il percorso assistenziale del paziente in ospedale. G. Casati, MC. Vichi. McGraw-Hill. 2002

• Logiche e strumenti di gestione per processi in sanità. F. Lega. McGraw-Hill. 2001

• Il nodulo tiroideo. F. Calzolari, C. Talarico. Itelmed 2005

• Protocolli diagnostico-terapeutici in chirurgia tiroidea. M. D’Ajello. 2005

• Qualità professionale e percorsi assistenziali. P. Morosini. 2005

• Il Project Management per le aziende sanitarie. E. Pintus McGraw-Hill 2003

BIBLIOGRAFIA - ARTICOLI

• Clinical guidelines and care protocols J Hewitt• Clinical guidelines and care protocols. J. Hewitt-Taylor. ICCN 2004. 20: 45-52.C iti l thi ki f i l d hi T P t• Critical thinking for nursing leadership. T. Porter. Nurse leader. 2005: 28-31.

• Preparation of nurse leaders in the 21th century workplace. M.K. Flesner. Nurse leader. 2005: 37-40.

• Recent JCAHO initiatives. N. Saufl. J. Perian. Nurs. 2004: 105-107.

• Nurse retention and patient satisfaction. L. Henry. Nurse leader 2004: 28-32Nurse leader 2004: 28 32.

• La retention degli infermieri. C. Calamandrei Management infermieristico 2003: 4 8Management infermieristico 2003: 4-8

La complessità assistenziale: metodi per la misurazione

Misurare l’assistenza: perché?

• Dare visibilità alla professioneRimodulare l’assistenza• Rimodulare l assistenza

• Allocazione delle risorse• Adeguare la dotazione organica

….necessità

• Conoscere i processiConoscere i processi

• Peso del ruolo infermieristico nel processo

• Misurare l’efficienza e l’efficacia dell’assistenza infermieristica

Complessità assistenziale: pdefinizione

Si t di l ifi i d i i tiSistema di classificazione dei pazienti, del carico di lavoro determinato da un

i t l it i i h i hi dpaziente e le situazioni che richiedono competenze infermieristiche avanzate

Complessità assistenziale: pobiettivo

Valutare in termini di complessità la dimensione delle prestazionidimensione delle prestazioni

infermieristiche prestate a ciascun ipaziente

Complessità assistenziale: bi tti i ifi iobiettivi specifici

• Attribuire un punteggio ad una attività in funzione di tempo/complessità attribuita dellefunzione di tempo/complessità attribuita delle prestazioni infermieristiche

• Valutazione della riproducibilità dei criteriValutazione della riproducibilità dei criteri adottati per ciascun utente

• Ripetere l’attribuzione del punteggio per tutte leRipetere l attribuzione del punteggio per tutte le attività

Obiettivo: misurare il “consumo” di assistenza da parte del

i tpaziente

• Malattia (instabilità gravità)Malattia (instabilità, gravità)• Dipendenza/autonomia del paziente• Tempistica assistenziale• Mix professionale• Mix professionale• Impiego tecnologico

Complessità assistenziale: utilità

• Migliore gestione del personale• Allocazione delle risorse pesodipendenti• Allocazione delle risorse pesodipendenti• Misurare il carico assistenziale della U.O.• Certificare il lavoro svolto• Confronto di performances• Confronto di performances

Metodi errati di misurazione

• giorni di degenza• degenza media• SDO• Lettera di dimissione ospedaliera•• …..

...non danno la misura dell’effettiva complessità passistenziale

Misurare i carichi di lavoro

Carico di lavoro: definizione

Quantità e qualità di lavoro necessario qper rispondere ai bisogni di salute

dell’utenza.

I fattori più affidabili per la i i d i i hi di lmisurazione dei carichi di lavoro

sono:sono:

• Le prestazioni Interventi che prevedono professionalità

• Le attività Singole azioni necessarie a generare una prestazione

• I prodotti Risultati

Fattori che determinano il carico i t i lassistenziale

• La quantità

• Il livello di qualità che si vuole garantireq g

• Il modello di organizzazione del lavoro e• Il modello di organizzazione del lavoro e di distribuzione del personale

Fattori che incidono sul carico di lavoro

• Tipologia di utenza (dipendenza, criticità, instabilità))

• Tipo di struttura (ubicazione PL…)• Risorse umane (n e ruolo competenza %• Risorse umane (n. e ruolo, competenza, %

part-time, motivazione, assenteismo, turn-over studenti etc )over, studenti etc…)

• Organizzazione (modello organizzativo, DH, degenza media orario di lavoro turnisticadegenza media, orario di lavoro, turnistica etc…).

La rilevazione dei carichi di lavoro si effettua per:effettua per:

• Definire e ridefinire il fabbisogno di personale in una U Opersonale in una U.O.

• Distribuire in modo razionale il tempo lavoro che gli operatori di una U.O. sono gin grado di offrire

Riferimenti normativi

Finanziaria 1994….rinnovo della pianta organica preceduto dalla determinazione d i i hi di l d i t i 2dei carichi di lavoro da ripetere ogni 2 anni.

….realtà italiana

• Approccio top-down

• Approccio bottom-uppp p

• TISS 28• TISS 28

A i t d i t tiApproccio top-down o sintetico.

1. Si misura il tempo usato per ottenere varie prestazioni (con rilevazioni a e p esta o (co e a ocampionarie)

2 Si divide il tempo totale per il numero2. Si divide il tempo totale per il numero delle prestazioni ottenendo il valore medio.medio.

Vantaggi:Vantaggi:- richiede tempi ridotti per la rilevazione

Permette una valutazione d’insieme della- Permette una valutazione d insieme della realtà ed il confronto con i tempi medi di altre realtàrealtà

- Utile per l’assegnazione del personale ai prodotti realizzati, dato un livello costante di p ,produttività

Svantaggi:- non fornisce alcuna informazione sullanon fornisce alcuna informazione sulla

qualità delle attività/prestazioni.

Approccio bottom-up o analiticoApproccio bottom up o analitico.

1 Analisi di t tto ciò che iene fatto1. Analisi di tutto ciò che viene fatto2. Individuazione delle procedure/prestazioni3. Scomposizione delle stesse in micro-fasi4. Predisposizione di una scheda di4. Predisposizione di una scheda di

rilevazione5 Rilevazione con cronometro del tempo di5. Rilevazione, con cronometro, del tempo di

ogni micro-fase6 Sommatoria di tutti i tempi rilevati6. Sommatoria di tutti i tempi rilevati.

Vantaggi:Vantaggi:- consente di osservare e misurare ogni

singola attività nel dettaglio riflettere sullesingola attività nel dettaglio, riflettere sulle modalità e quaità delle procedure, confrontare il livello esistente e quello co o a e e o es s e e e que oottimale

- Permette di migliorare l’efficienza delle gsingole attività, rilevare quelle inutili o dannose

- Coinvolge gran parte degli operatoriSvantaggi:- metodologia complessa e laboriosa.

TISS 28TISS 28Ad tt T I U O hi i hAdatto per T.I. e U.O. chirurgiche.Dall’analisi delle procedure effettuate dall’infermiere sul

paziente si definisce la gravità ed il peso assistenziale.Ad ogni procedura effettuata si attribuisce il punteggio g p p gg

da 1 a 4.

Stima del fabbisogno infermieristico: 1 inf./turno ogni 50 punti TISSpunti TISS

In base al punteggio totale, i pazienti possono essere classificati in 4 classi:

• Classe 1 TISS=0-10: pazienti che richiedono un monitoraggio sistemico ma non una cura intensiva o un’osservazionesistemico, ma non una cura intensiva o un osservazione continua; fanno eccezione coloro che attraversano le prime fasi di un infarto miocardico acuto.

•Classe 2 TISS=11-19: pazienti che richiedono monitoraggio intensivo la cui osservazione può essere eseguita da un p ginfermiere esperto in tecniche rianimatorie.

•Classe 3 TISS=20-39: pazienti che richiedono una curaClasse 3 TISS 20 39: pazienti che richiedono una cura intensiva ma che sono relativamente stabili.

•Classe 4 TISS≥40: pazienti a decorso instabile che richiedono•Classe 4 TISS≥40: pazienti a decorso instabile che richiedono un rapporto 1:1 con il personale infermieristico.

TISSTerapeutic Intervention System ScoreTerapeutic Intervention System Score

Verifica il carico di lavoro del personale in TI, quantificando alcune p , qprocedure. Esiste in due versioni:

• TISS 76: 76 items come farmaci, diagnostica o procedure invasive etc, suddivisi in 4 capitoli con punteggi da 1 a 4, conteggiati una volta al giorno.

• TISS 28: 28 items conservando la stessa capacità di tifi i d i t fquantificazione ed interferenza.

Limite del TISSU d iù i di ff i d ’ l lUna condotta più aggressiva di uno staff rispetto ad un’altra eleva

il punteggio TISS. Ciò, da un lato, giustifica il maggior costo del ricovero e dall’altro rende il paziente “più grave” rispetto aricovero e, dall altro, rende il paziente più grave rispetto a

quello curato in un’altra ICU con identico risultato.

LimitiLimitiTISS 28 PRN CLOC l il t lTISS 28, PRN, CLOC correlano il tempo e le

prestazioni e NON valutano- i bisogni del paziente

relazione/educazione- relazione/educazione- obiettivi dell’utente

Monitoraggio non continuogg

ICA (indice di complessità i i l )assistenziale)

Valutazione olistica del paziente considerando:Valutazione olistica del paziente considerando:- soddisfacimento dei bisogni del paziente

di d / t i- dipendenza/autonomia- tempo- contenuto delle prestazioni erogate

Sistema che fornisce indicatori oggettivi del lavoro infermieristicoinfermieristico

ICAICA

5 livelli di complessità assistenziale dai quali derivano il numero Indice di Complessitàderivano il numero Indice di Complessità Assistenziale

• indirizzare• indirizzare• guidare• sostenere• compensarep• sostituire

ICA: presupposti

Modello delle prestazioni infermieristiche e misura la complessità rispetto almisura la complessità rispetto al

soddisfacimento del bisogno di assistenza infermieristicainfermieristica

B. Cavaliere Management Infermieristico 1999

Ad ogni prestazione infermieristica viene tt ib it i di di l ità i battribuito un indice di complessità in base alla entità della prestazione/funzione

t d ll'i f i d llerogata dall'infermiere ed alla complessità intrinseca della prestazione

stessa, fino ad ottiene una griglia

Ne derivano gli indicatori infermieristici che rendono visibile il livello di complessitàrendono visibile il livello di complessità assistenziale dei pazienti e relativi pesi i di ti i d ll l ità i t i lindicativi della complessità assistenziale

L’assegnazione dei pesi non è un giudizioL assegnazione dei pesi non è un giudizio soggettivo, ma un valore definito

preventivamente con metodo oggettivopreventivamente con metodo oggettivo, è costituito da un valore assoluto

compreso tra un minimo ed un massimocompreso tra un minimo ed un massimo ed il suo intervallo è definito preventivamente dal gruppopreventivamente dal gruppo

professionale.

CompilazioneCompilazione

Per ciascuna prestazione si determinano dei livelli di complessità il rilevatoredei livelli di complessità, il rilevatore annota il numero dei malati che

t bi t t dpresentano un bisogno appartenente ad ogni livello. si ottiene l'ICA della U.O.

Si ottiene il Livello Minimo Assistenziale quali/quantitativo da erogare nella U Oquali/quantitativo da erogare nella U.O. in quel periodo allo scopo di evitare

ti ieventi avversi

Attenzione!!

Il processo di misurazione deve essere dinamico continuo e costantedinamico, continuo e costante.

Non deve essere una “fotografia statica” del paziente, ma descrivere l’evoluzione del processo di cure.p

Solo se l'infermieristica procede verso l'omogeneità e la validità dellel omogeneità e la validità delle

misurazioni e del linguaggio che utilizza ll ti i i à t i lnella pratica, riuscirà a potenziare le

fondamenta scientifiche ed a procedere pnella sperimentazione di strumenti e

modelli pertinenti al contesto italianomodelli pertinenti al contesto italiano.

Bibliografia• Misurare l’assistenza. C. Moiset, M. Vanzetta, F. Valicella

McGraw-Hill 2003• The relationship between measured performance and

satisfaction with care among clinically complex patients. R.M. Werner JGIM 2008Werner JGIM 2008

• Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica: calcolo dell’indice di complessità assistenziale. B. pCavaliere Management Infermieristico 1999

• Rilevazione della complessità assistenziale in terapia intensiva. A Urso IPASVIA. Urso IPASVI

• Gli indicatori che influenzano la complessità assistenziale dei pazienti chirurgici. A. Palese AIR 2004p g

• Sistema integrato di misurazione della complessità assistenziale. B. Cavaliere. Management Infermieristico 2006

Modello di ospedale per p pintensità di cure

Definizione

Nuovo modello di struttura ospedaliera tt il fil i ti t tt lsotto il profilo organizzativo e strutturale

RazionaleRazionale

• Centralità dell’utente• Ospedale come luogo di cura per acuti• Qualità delle cure• Qualità delle cure• Risorse limitate sistema sanitario sostenibile

4 livelli di coinvolgimento

• Direzione ospedaliera (strutturale)

4 livelli di coinvolgimento

• Direzione ospedaliera (strutturale)

• Professionisti della clinica (modello della presa in carico dei clienti)presa in carico dei clienti)

• Direzione aziendale (integrazione H-T)

• Paziente (bisogni)

Livello di cura: valutazioneLivello di cura: valutazione

1. Instabilità clinica2. Criticità3 Complessità assistenziale3. Complessità assistenziale

Livello di cura: assegnazione

T l i di ibil• Tecnologia disponibile• Competenze dei professionalsp p• Presenza quantitativa di personale

- Livello 1: alta intensità (TI, sub-intensiva)

- Livello 2: media intensità (ricovero ordinario (e a ciclo breve)

- Livello 3: bassa intensità (post-acuti)

Prestazioni ambulatoriali e diurne

Area delle attività ambulatoriali ed a ciclo diurno di ti t d l d ll i t ità didistinta dal modello per intensità di cure.

appropriatezza

trasferimento delle prestazioni dal regime di degenza a quello ambulatorialedegenza a quello ambulatoriale.

Filtro del DEUt o de U

• Stritificazione degli utenti dal punto di vista clinico ed i i l li ll di tiinvio al livello di pertinenza.

protocolli condivisi

0-4 ore (pre-diagnodi e stabilizzazione)DEUDEU:

4-24 ore (trattamento e dimissione???)

Liv 1: instabilità clinicaLiv 1: instabilità clinica

• Caratteristiche strutturali: centralizzato e li l tpolivalente

• Caratteristiche gestionali: riduzione degli g ginterventi inappropriati e trasferimenti interni

!!!Rianimazione!!!

Liv 2: differenziato

• Differenti moduli di complessità

Week surgery

• Degenza chirurgica creata per la risoluzione del problema entro 5 gg

• Potenziamento della DS

Liv 3: area cuscinetto

Destinato ai pazienti che per motivi clinici o per il sopraggiungere di complicanze non sono dimettibili.

M d ll di d li i t ità diModello di ospedali per intensità di cure: sfida per l’infermieristicacure: sfida per l infermieristica

Nuovi strumenti e innovazione d i li f i lidei ruoli professionali

Medico tutor

• Presa in carico entro 24 h• Stesura del piano clinico• Referente informativo per utente e• Referente informativo per utente e

famiglia• Assegnazione del caso fatta dal

Direttore dell’U.O.Direttore dell U.O.

Infermiere referente

Modello del Primary Nursing

Strumenti

• Percorsi assistenziali

• Cartella Clinica Integrata• Cartella Clinica Integrata

• Lettera di dimissione infermieristica

Offerta territoriale ampia, diversificata e reale

Modello di Hub & Spokep

La dimissione

G ti li t d l di• Gestione personalizzata del processo di dimissione

dimissione precocedimissione precoce

Autonomia dell’utente e della famiglia nel gestire la convalescenza a domicilionel gestire la convalescenza a domicilio

Paziente ruolo e bisogni

Centralità dell’utente

risoluzione rapida dei più gravi problemi di salute

Nuovi ruoli professionali

1. Bed manager (gestisce l’assegnazione dei PL nei 3 livelli)

1. Coordinatore di settings

per trovarmi!!!…..per trovarmi!!!

luisa-canaletto@infinito itluisa canaletto@infinito.it

luisa.dilabio@libero.it338 4043194338.4043194