RESIDENZA CIELOAZZURRO

Strada Giorgio Devalle n.80

10024 MONCALIERI (TO)

MODULO

Scheda MNA

Rif. PRO 7.5 SGQ

Rev. 0 del 10/09/11

COGNOME _____________________________ NOME _______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________ Pag. 1 a 1

SCHEDA NUTRIZIONALE – M.N.A. ( Mini Nutritional Assessment)

ETA’_______ PESO _______ Altezza , cm________

Compilare la prima parte del questionario denominato SCREENING e se dalla somma del punteggio il risultato è uguale o superiore ad 11 , completare il questionario per ottenere una valutazione dello stato nutrizionale.

SCREENING A. Presenta una perdita dell’appetito? Ha

mangiato meno negli ultimi tre mesi? (perdita dell’appetito, problemi digestivi , difficoltà di masticazione o deglutizione)

0 = grave riduzione dell’assunzione di cibo 1 = modesta riduzione dell’assunzione di cibo 2 = nessuna riduzione dell’assunzione di cibo

B. Perdita di peso recente ( nei tre mesi ) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non rilevabile

2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso

C. Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo 2 = esce dalla stanza per recarsi in giardino

D. Nell’arco degli ultimi tre mesi : malattie acute o stress psicologici ?

0 = si 1 = no

E. Problemi neuropsicologici ? 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza moderata 2 = nessun problema psicologico

F. Indice di massa corporea (IMC = peso/ (altezza)2 in Kg / m2

0 = IMC < 19

1 = IMC tra 19 o uguale e 21 2 = IMC tra 21 o uguale e 23 3 = IMC > 23 o uguale

Valutazione di Screening 12 – 14 punti stato nutrizionale normale 08 – 11 punti a rischio di malnutrizione 00 – 07 punti malnutrito