Sched a an a Graf i Cain Italiano

7/25/2019 Sched a an a Graf i Cain Italiano

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CONSOLATO GENERALE DITALIA CARACAS

ISCRIZIONE ALLANAGRAFE CONSOLAREDichiarazione sostitutiva di certicazioni !Art" #$ D"%"R" ##& de' ()*+(*(,,,-

I' sottoscritto . consa/evo'e de''e sanzioni /ena'i ne' caso di dichiarazioni 0endaci o non veritiere in 1ase a' art" 2$D"%"R" ##& de' ()*+(*(,,,"

I' 0odu'o v3 co0/i'ato /er o4ni /ersona 0a44iore di et3 anche se a//ertiene a''o stesso nuc'eo 5a0i'iare

ATTENZIONEA''e4are a 6uesto docu0ento

- + co0/rovante di residenza a no0e de' dichiarante !o co/iricevuta utenza te'e5onica7 'uce o co/ia RIF-8

- + co/ia de''a carta didentit3 o cedu'a venezue'ana di tutto i' nuc'e5a0i4'iare"

Dichiara9In base alla Legge n. 470/88

In5or0azioni Genera'i

Co4no0e9 No0e9Luo4o di nascita9 Data di nascita9

No0e de' /adre9

No0e e Co4no0e de''a 0adre9

Se:o9 ; F ?-==========================T'5" !Ce'-9 ============================ E@0ai'9=============================================

Stato Civi'eCe'i1e*a9 Se/arato*a9 edovo*a9 Divorziato*a9 Concu1ino*a9

S/osato*a9 SINO

Luo4o e data de' ;atri0onio9 === * === *=== in==================

Tito'o di studioNu''a E'e0entare Scuo'a ;edia Di/'o0a Tito'o >niversitario

%ro5essione 9

CittadinanzaCittadinanza venezue'ana9 SINO

A'tra cittadinanza9

Data de' /ri0o in4resso in enezue'a === *=== *===

%roveniente da9


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Data de''u'ti0o in4resso in enezue'a(dopo una nuova residenza in Italia o in altro paese)=== *=== *===%roveniente da ======================= Citt3 ===============================Co0une de''u'ti0a residenza in Ita'ia (o Comune di origene dei genitori per i natiallestero)Citt3 ============================= %rovincia====================================


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FA;ILIARI diretti !4enitori o coniu4e o 4'i- B>ERESIEDONOne''astessa a1itazione

Ne' caso in cui si risieda con i 4enitori o 5rate''i7 1iso4ner3 inc'udere i dati ne' 0odu'o" S

/re4a ino'tre di ri/ortare 'e in5or0azioni in 0odo co0/'eto de''e /ersone indicate

Co4no0e No0e Data di nascita Luo4o di nascitaRe'azione/arent"

E@0ai'9 Ce''u'are 9


E@0ai'9 Ce'u''are 9


E@0ai'9 Ce''u'are 9


E@0ai'9 Ce''u'are 9


E@0ai'9 Ce''u'are 9

FA;ILIARI diretti !4enitori7 coniu4e o 4'i- cheNON RISIEDONOne''astessa a1itazione

Co4no0e No0e Data di nascita Luo4o di nascita

Re'azione

/arent"

Direccin

E@0ai' T'5" !


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E@ 0ai'9in previsione dellentrata in 'unzione della piatta'orma multimediale ervizi #onsolaon-line* e delle prossime tornate elettorali %ue si svolgeranno in 'orma multimediale $ + ne#esar#,e ogni #ittadino italiano maggiorenne abbia un proprio indirizzo e-mail. In assenza non potreser#itare il proprio diritto al voto.

La presente di#,iarazione non ne#essita dellautenti#azione della rma e sostituis#e a tutti gli eetti normali #erti#azioni ri#,ieste o destinate ad una pubbli#a amministrazione non#, ai gestori di pubblservizi e ai privati #,e vi #onsentono. In'ormativa ai sensi dellart. 1 Legge 283/2001. I dati sopra riportasono pres#ritti dalle disposizioni vigenti ai ni del pro#edimento per il %uale sono ri#,iesti e verrannutilizzati es#lusivamente per tale s#opo.

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