Scaglia Anna Maria

La nutrizione enterale (N.E.)È una procedura terapeutica che permette di

soddisfare i bisogni nutrizionali di soggetti che non possono assumere cibo in quantità sufficiente con l’alimentazione naturale; se correttamente effettuata può essere proseguita senza rischi al proprio domicilio per lungo tempo.

Attraverso una sonda, che può essere fatta passare nel naso(sondino nasogastrico) oppure posizionata nello stomaco(gastrostomia o PEG) o nel digiuno(digiunostomia),la miscela nutritiva viene introdotta nello stomaco oppure un poco più a valle,nel duodeno o del digiuno.

La nutrizione enterale(N.E.)Le sonde, di materiale molto morbido,sono

studiate appositamente per non irritare, possono essere lasciate in sede anche per lungo tempo e non impediscono al paziente di mangiare o bere, quando è consentito.

Le miscele nutritive somministrate attraverso la sonda sono in forma liquida e contengono tutti gli alimenti necessari a mantenere un buono stato do nutrizione( proteine, grassi, zuccheri, vitamine, sali minerali)

IndicazioniPatologie neuropsichiatriche(SLA,

coma,anoressia mentale…)

Patologie tumorali(tumori della bocca,faringe,esofago, pancreas

Stenosi o fistole digestive

Regole generali (1) Nei soggetti in N.E. mancano i meccanismi

automatici di regolazione, che sono presenti nell’ alimentazione per bocca, attraverso i quali l’organismo controlla il consumo di alimenti e ne favorisce la digestione.

Tutte le manovre riguardanti l’alimentazione enterale devono eseguite in modo igienico. L’ attenzione prestata in tutte le manovre permetterà di evitare le complicanze,che sono rare ed in genere non gravi.

Regole generali (2)L’ igiene orale deve essere preservata anche nei

soggetti che non introducono alcun alimento per bocca, lavando regolarmente i denti almeno due volte al giorno.

Il peso deve essere controllato almeno ogni 15gg.

I prodotti integri possono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce ed in luogo asciutto. Dopo l’apertura, se non si consumano immediatamente, le miscele devono essere conservate in frigorifero e utilizzate al massimo entro 24 ore. La data di scadenza dei prodotti deve essere controllata,non devono essere utilizzati prodotti scaduti.

Il sondino nasogastrico(SNG)Il SNG è un presidio di materiale morbido(silicone

o poliuretano), flessibile, resistente, di diverso calibro, adatto alla somministrazione di alimenti liquidi.

Viene introdotto per via nasale fino a raggiungere lo stomaco, sede naturale di arrivo degli alimenti e viene utilizzato per N.E. di breve periodo, di solito inferiore ad un mese.

Nei casi in cui può esservi il rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree, viene posizionata una sonda più lunga, che permette l’infusione postpilorica .

Materiale occorrenteSondino di Levin, sterile, monousoAnestetico localePomata lubrificanteSiringhe monouso da 20-50 mlGarzeFonendoscopioBicchiere con acqua potabileContenitore per eventuale protesi dentarieCerata o traversaGuanti monousoReniformiCerotto anallergico

Tecnica(1) Identificazione del pz; recarsi al letto del paziente e

informarlo della procedura cui sarà sottoposto.Fargli assumere la posizione seduta Posizionare l’estremità del sondino in corrispondenza

della punta del naso del pz,estendere il sondino in corrispondenza del lobo dell’orecchio,quindi in basso fino alla punta dello xifoide.segnare questo punto.

Proteggere il petto con traversa o cerataTogliere eventuali protesi dentarieFornire al pz fazzoletti di carta e un bicchiere con acqua

potabileLubrificare la parte terminale del sondino per circa 15cmDisporsi di fianco al malatoPorgli una mano dietro la nuca per impedirgli di sottrarsi

alla manovra

tecnica(2)Invitarlo ad estendere leggermente il capo

all’indietro Introdurre il sondino in una narice senza forzareSfilare il sondino se incontriamo resistenze;

detergerlo con garze e introdurlo nell’altra nariceProcedere secondo il decorso fisiologico del condotto

fino al retrofaringe: l’arrivo in tale sede può essere caratterizzato dalla comparsa di conati di vomito

Far inclinare il capo in avantiFargli assumere acquaInvitarlo a deglutire l’ acqua a piccoli sorsi:faciliterà

la progressione del sondino . Avanzare con il sondino fino al punto segnato precedentemente.

Tecnica (3) insufflare aria nel sondino con una siringa e

con il fonendoscopio posizionato sull’addome del paziente, auscultare: se si sentono rumori vuoldire che siamo nella sede giusta(nello stomaco).

fermare il sondino sul naso del pz con una striscia di cerotto disposta a cravatta

prima di lasciare la stanza assicurarsi delle condizioni generali del paziente

Riordino del materiale

Ricorda L’ inserimento del SNG è anche di competenza infermieristica, non solo medica!!!

La gastrostomia(PEG) La PEG è l’accesso enterale più usato per la

Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) a lungo termine.

si tratta di una sonda che viene inserita direttamente nello stomaco attraverso la parate addominale; la procedura può essere effettuata per via endoscopica o radiologica.

la medicazione della PEG Educare il paziente ad un buon igiene

della gastrostomia è compito infermieristico!!!

Le operazioni di pulizia devono essere effettuate ogni due giorni nei primi 15 gg dopo il posizionamento della gastrostomia

Materiale occorrenteClorexidina oppure iodopovidone 10%Garze e guanti steriliAsciugamano pulito o carta assorbente da

cucinaSapone neutro o di marsigliaCerotto di carta

procedura Lavare le mani con acqua e sapone ed asciugarle

con asciugamano pulito o con carta assorbente .Rimuovere la vecchia medicazione. Se la sonda è

fermata con il cerotto, toglierlo tenendo la sonda con l’ altra mano per evitare di rimuoverla.

Lavare le mani con acqua e sapone ed asciugarle con asciugamano pulito.

Indossare i guanti steriliControllare la placca di ancoraggio: non deve

essere così aderente alla cute da lasciarvi un impronta, né così lasca da permettere la fuoriuscita di un tratto di sonda; far fare alla placca una rotazione completa.

proceduraDisinfettare la cute circostante l’uscita della sonda

con una garza imbevuta di clorexidina, procedendo dal centro verso l’esterno con movimenti a spirale. Disinfettare anche la placca di ancoraggio ed il primo tratto della sonda con un’altra garza

Asciugare beneApplicare una garza sterile parzialmente tagliata

intorno alla sondaCoprire con una garza intera e fissare la medicazione

applicando un cerotto di carta tutto intorno ad essa oppure un cerotto premedicato direttamente sulla pelle

Medicazione della PEG a cicatrizzazione avvenuta

Controllare ogni giorno che la pelle attorno al punto di ingresso della sonda sia asciutta e pulita: una regolare cura previene le infezioni; controllare periodicamente che la placca di ancoraggio non sia troppo aderente o troppo lasca.

attenzione L’igiene della stomia è estremamente

importante al fine di evitare alcune complicanze:Arrossamento o secrezione della stomiaLa prevenzione è affidata ad un attenta

sorveglianza ed a una corretta medicazione del punto di inserzione cutanea evitando il contatto tra cute e materiale gastrico. Nel caso sia presente dolore e secrezione purulenta è necessario interrompere l’infusione, chiudere il sondino per la gastrostomia, disinfettare e chiamare il medico.

materialeGarza(non sterile)Asciugamano pulitoSapone neutro o di marsigliaAcqua tiepidaCerotto di carta

proceduraLavare le mani con acqua e saponeRimuovere la vecchia medicazione Lavare la pelle intorno alla medicazione con acqua e

sapone neutro. Lavare anche sotto la placca di ancoraggio, la placca stessa e la sonda; ogni volta fare effettuare alla placca un giro completo. L’ acqua deve essere tiepida al fine di poter rimuovere anche residui di cerotto

Risciacquare beneAsciugare bene con un asciugamano pulitoApplicare una garza parzialmente tagliata intorno alla

sondaCoprire con una seconda garza intera e fissare la

medicazione applicando un cerotto di carta intorno ad essa oppure applicare un cerotto premedicato direttamente sulla pelle.

La somministrazioneDurante tutta la somministrazione dei

nutrienti il paziente deve rimanere seduto con il busto inclinato di 30° rispetto al corpo

Questa posizione, che dovrà essere mantenuta anche per circa 30 min dopo la fine della somministrazione, serve a evitare che la miscela nutritiva refluisca dallo stomaco verso le vie respiratorie provocando tosse o complicanze più serie.

Materiali occorrenti nutrienti: Sono prodotti industriali equilibrati da un punto

di vista nutrizionale, sterili, pronti all’uso e distribuiti in contenitori di vetro o di plastica che possono essere conservati a temperatura ambiente in un luogo fresco e asciutto fino alla loro apertura. Un flacone di nutriente una volta aperto, se non utilizzato, deve essere conservato in frigorifero e consumato entro 24 ore.

Materiali occorrenti Nutripompa:Serve a somministrare con regolarità e precisione(

ml/ora) nutrienti, secondo schemi consigliati e prestabiliti.

materiale d’uso:- Deflussore per la somministrazione a caduta o per la

nutripompa- La siringa “ cono-catetere” o schizzettone (50-60ml)

che serve per lavare la sonda(SNG,PEG) prima o dopo l’infusione del nutriente.

- L’asta di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva

ricordaPrima di infondere controllare: Che il nome sulla miscela nutrizionale riportato

in etichetta corrisponda a quello prescritto Che la miscela nutrizionale non sia scaduta Che il deflussore(da sostituire ogni giorno), sia

sempre contenuto in una confezione chiusa e sterile.

Che nella nutripompa sia indicata la giusta velocità di infusione oraria(ml/h) prescritta

Che il SNG,PEG siano pervi e ben lavati

Come effettuare la somministrazione Pulizia delle mani Aprire il sacchetto del deflussore senza rimuoverlo Lavare i flaconi con acqua e sapone o con alcool e asciugarli Aprire la protezione del tappo del flacone e inserire il deflussore nel tappo

esercitando una certa pressione fino a forarlo, oppure applicare il raccordo a vite. Poi chiudere il morsetto del deflussore per evitare che la sostanza fuoriesca

Capovolgere e appendere il flacone sull’apposita asta, riempire il gocciolatore a metà aprire il morsetto e fare defluire la sostanza nutritiva fino al punto di raccordo situato all’estremità libera del sondino e poi chiuderlo

Prendere uno schizzettone, rimuovere il tappo di chiusura della sonda o del sondino e eseguire la manovra di aspirazione di eventuale ristagno gastrico

Eseguire poi il lavaggio con acqua sterile Togliere la schizzettone e raccordare il deflussore alla sonda nutrizionale Aprire il morsetto e regolarlo in base alla velocità consigliata Se è stata fornita una pompa nutrizionale posizionare il deflussore sulla

pompa e lasciare completamente aperto il morsetto del deflussore.Il set di infusione deve essre sostituito ogni 24 ore

Somministrazione di liquidi o farmaci Attraverso la sonda si possono somministrare solo

determinati prodotti:-miscele nutritive-acqua, liquidi,soluz fisiologiche o glucosate,farmaci in forma

liquida,Per la somm.di farmaci in forma liquida seguire strettamente

la prescrizione medica e proceder nel seguente modo: -iniettare nella sonda 60ml di acqua tramite lo schizzettone-diluire il farmaco in 20ml di acqua, aspirarlo con

schizzettone e iniettarlo nella sondaLavare la sonda con 60 ml di acqua-evitare, dove è possibile,immettere nel sondino pastiglie o

compresse triturate perché potrebbero occluderlo; in caso strettamente necessario diluirle sempre in 20 ml di acqua

Possibili inconvenientiLe principali complicanze che si possono verificare durante la NE

sono:1) nausea, tensione addominale,vomitoCause:Elevata velocità di infusione quindi diminuire il ritmo di infusione, ed

interrompere la NE in caso di persistenza di disturbi, anche a bassa velocità

2) DiarreaCauseElevata velocità infusionaleContaminazione della miscela ( non utilizzare confezione aperte o mal

conservate,curare l’igiene delle mani)3)Reflusso gastroesofageo,rigurgiti,aspirazione tracheobronchiale

tosseCausePosizione supina durante la nutrizioneDislocazione parziale del sondinoSomm.troppo rapida

Possibili inconvenienti4)Stipsi ostinataCauseUso di miscele senza fibre(informare il medico)5)Ostruzione del sondinoCauseOcclusione del sondino(lavare la sonda)Angolatura del deflussore(controllare il buon

funzionamento della pompa e del deflussore)Dislocazione del sondino

Ostruzione della sondaCome evitarla?Lavare la sonda ogni 6/8 ore Effettuare il lavaggio della sonda a

somministrazione avvenutaEvitare di somministrare farmaci o miscele ad

elevata viscosità.In caso do ostruzione parziale della

sonda,esercitare un lavaggio a pressione con acqua utilizzando siringhe da 2,5 ml, oppure infondere 30/40ml di acqua tiepida con l’aggiunta di bicarbonato di sodio(1cucchiaino) esercitando una forza di iniezione moderata. in alternativa si può usre coca-cola che deve essere lasciata nella sonda per qualche ora

Possibili diagnosi infermieristicheRischio di infezione, correlato alla presenza

della ferita e del sondinoRischio di compromissione dell’integrità

cutanea nel sito di inserimento del sondinoDisturbo dell’ immagine corporea correlato

alla presenza del sondinoRischio di gestione inefficace dell’assistito

correlato a insufficiente informazione sull’assistenza domiciliare e la procedura di alimentazione