SANITA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE E LICTUS IN LOMBARDIA: ASPETTI ECONOMICI E ORGANIZZATIVI MARIA...

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LA FIBRILLAZIONE ATRIALE E L’ICTUS IN LOMBARDIA: ASPETTI ECONOMICI E

ORGANIZZATIVI

MARIA TERESA CUPPONE

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FA e ICTUS in Ospedale

La fibrillazione Atriale è l’aritmia di più frequente riscontro.

Prevalenza :1,12% e 2,5% nella popolazione generale

Aumenta con l’età e in questi ultimi anni (90.000 casi in più ogni 5 anni(+8,3%)

Dati sovrapponibili a quelli degli Stati Uniti

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Nel mondo le persone affette da ictus da fibrillazione atriale sono circa 3 milioni, la metà delle quali perdono la vita entro un anno. Nella regione Lombardia, ad esempio, si stima che la fibrillazione atriale sia responsabile di circa il 3% di tutti i ricoveri d’urgenza e che il tempo medio di degenza sia di circa sette giorni.

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I dati italiani non sono più confortanti: si stima che le persone affette da ictus da fibrillazione atriale siano 40.000.

800.000 sono quelli affetti da sola fibrillazione atriale con una prevalenza

dell’1% nella popolazione sotto i 65 anni, percentuale che però sale al 4% dopo

quell’età, fino al 10% negli ultraottantenni.

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A fronte di una immagine sociale molto vaga della malattia, basti ricordare che quella maggioranza di italiani (63,5%) che dice di conoscere la fibrillazione atriale comprende anche un 28,5% che dichiara di averne sentito parlare ma di non sapere esattamente cosa sia.

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La consapevolezza che chi soffre di FA è significativamente più esposto al rischio di ictus è molto debole. Poco meno della metà della popolazione ha oltre 80 anni e difficilmente comprendono la complessità della patologia con ripercussioni sulla loro qualità della vita personale e familiare.

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La terapia farmacologica più diffusa è quella che prevede l’assunzione

di anticoagulanti (75,7% dei pazienti). Meno adottate le terapie a base di

antiaritmici (36,3%) e di antiaggreganti (26,0%). Infine, risulta residuale (0,6%) la percentuale di chi non si sottopone ad alcuna terapia farmacologica.

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Corretti stili di vita ma anche una diagnosi precoce ed una corretta terapia possono notevolmente ridurre l’impatto di questa patologia, incidendo positivamente non solo sulla qualità di vita di quanti ne sono affetti e dei loro familiari, ma anche sulla spesa sanitaria nazionale.

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Dati provenienti dalla FCSA (federazione centri sorveglianza anticoagulanti) stimano che in Italia circa 1 milione di pazienti sia sottoposto a trattamento con anticoagulanti orali (circa il 20% seguiti presso i Centri TAO della FCSA); di questi circa la metà ricevono la TAO per la FA.

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Considerando che poco più della metà dei pazienti con FA è sottoposto al trattamento anticoagulante, ne deriva una stima di circa 900.000 pazienti affetti da FA nel nostro Paese

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La FA comporta un elevato rischio tromboembolico e in oltre il 70% dei casi di embolizzazione,questa parte da trombosi dell’atrio sinistro o dell’auricola sinistra e gli emboli vanno ad interessare la circolazione cerebrale provocando ictus spesso estesi, gravati da un’elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso invalidanti.

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Circa il 20% degli ictus risultano associati alla presenza di FA; tuttavia questa percentuale è da considerare verosimilmente sottostimata poiché spesso la FA può non essere presente al

momento del ricovero per ictus.

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Episodi di FA silente sono identificabili mediante metodiche di monitoraggio prolungato nel 20-28% dei pazienti con ictus19,21. In assenza di profilassi antitrombotica il rischio di ictus è di circa il 4,5% per anno, variando ampiamente dallo 0,4% al 12% a seconda del contesto clinico e del profilo di rischio del paziente.

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Il costo sociale della FA è rilevante e prevalentemente influenzato dalle spese delle ospedalizzazioni e delle terapie per la gestione cronica dei pazienti, in particolare l’impiego e il monitoraggio della terapia anticoagulante orale e la profilassi farmacologica delle recidive.

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Consideriamo che il paziente in terapia anticoagulante orale (TAO) deve effettuare, nella migliore delle ipotesi, analisi ogni tre settimane, e che per molti è necessario ripetere l’esame ogni 3 o 4 giorni, su richiesta del medico.

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Uno studio italiano condotto nel 1999, lo studio FIRE26, ha dimostrato il notevole

impatto della FA sulle strutture ospedaliere; in questo studio infatti la FA ha rappresentato l’1,5% dei motivi di accesso al Pronto Soccorso e il 3,3% di tutti i ricoveri ospedalieri nel periodo di osservazione di un mese.

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Il costo complessivo annuo in Italia per i pazienti con FA è risultato di 3.286 milioni di euro, decisamente elevata e degna di essere presa in seria considerazione.

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Soltanto la precoce identificazione dei pazienti con FA, dei casi asintomatici in particolare,può consentire un’efficace strategia di prevenzione con i farmaci antitrombotici e di ottenere una sostanziale riduzione dei costi sanitari.

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FA e ICTUS in OspedaleNumerosi studi dimostrano che l’educazione dei pazienti anticoagulanti e la conoscenza dei rischi e dei benefici della TAO sono fattori decisivi per migliorare l’aderenza alla terapia e la qualità del trattamento. Il grado di apprendimento dei pazienti va verificato nel tempo con l’impiego dei test che valutano la qualità della TAO

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FA e ICTUS in OspedaleL’aderenza al trattamento AO rimane una delle sfide più importanti per la prevenzione dell’ictus associato a FA. Il livello di aderenza alla terapia AO a fronte di una bassa percezione del rischio correlato alla FA è molto bassa. Sospendere un farmaco antitrombotico è molto più pericoloso che sospendere un farmaco antipertensivo.

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L’interazione fra specialisti, MMG e Centri TAO e una corretta gestione della TAO, requisito indispensabile per migliorare anche l’aderenza alla terapia da parte dei pazienti affetti da fibrillazione atriale. Questa potrà anche essere favorita da percorsi strutturati di educazione sanitaria

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I centri TAO sono estremamente

diversificati in funzione della tipologia di

struttura entro la quale si collocano

1.Centri di I o II livello

2. Numerosità

3. Specialità presenti in Ospedale

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FA e ICTUS in OspedaleImpatto sull’organizzazione varia in funzione del tipo di farmaco.

L’uso dei nuovi ACO determina una revisione dell’organizzazione:

Personale

Laboratorio

Interazione con gli specialisti

Percorsi di cura

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Criticità dei nuovi ACO:

Monitoraggio della compliance

Minori controlli del paziente

Opportunità:

Miglioramento della qualità della vita dei pazienti

Decongestionamento dei centri

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Non è facile fare una valutazione dei costi e fare delle stime perché i pazienti sono trattati sia con TAO tradizionali che con nuovi ACO.

Il vero risparmio è la prevenzione sia per il paziente che per il Sistema Sanitario

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ICTUS

200.000 nuovi casi di ICTUS all’anno

25% mortalità entro 30 giorni

50% dei pazienti non recupera sufficiente autonomia dopo i 12 mesi di cui il 50% non rientra a casa ma resta nelle Strutture

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FA e ICTUS in Ospedale136 Strutture in Italia autorizzate al

trattamento trombolitico;

13% ha indicazioni al trattamento trombolitico

8% viene trattato

80% dei nuovi casi è di natura ischemica

20% emorragie cerebrali, ematomi, emorragie subaracnoidee, aneurismi, ecc.

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Vantaggi delle Strutture dedicate all’ICTUS

• Integrazione tra l’assistenza in fase acuta e la neuroriabilitazione;

• Strutture in cui si realizza un approccio pluridisciplinare e professionale in grado di ridurre le conseguenze individuali e sociali dell’ictus.

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Risultati:

• diminuzione dei costi per la riduzione della degenza in Stroke Unit

• Ottimizzazione dell’outcome in Strutture dedicate a Neurologia post intensiva

• Avvio in Strutture di Neuroriabilitazione

• Riduzione della degenza in toto

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L’Ictus va considerata un’emergenza.

Il paziente deve seguire percorsi dedicatiAccesso in Strutture specialistiche

adeguate configurate come Stroke Unit di II o III livello. Beneficio della Stroke Unit si esplica su tutta la popolazione di pz ischemici o emorragici a prescindere della TP trombolitica.

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Considerato l’elevato costo socio sanitario delle vasculopatie cerebraili acute deve indurre a riconsiderare l’organizzazione Ospedaliera.

Non vanno disperse le diverse risorse in letti, personale e tecnologie ma concentrate nello stesso Ospedale.

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A costo zero riorganizzando si può ottenere un migliore outcome e a lungo termine anche una riduzione delle degenze.

Oggi i ricoveri per ictus consumano oltre un milione di giornate di degenza per l’acuto a cui vanno aggiunte altre quattro milioni di giornate per la riabilitazione.

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FA e ICTUS in OspedaleOspedale sede di DEA di I o di II livello assicura al paziente acuto una risposta rapida e completa. Il modello organizzativo è multidisciplinare e riunisce in un’unica struttura diverse specialità. Le Unità Operative affini o complementari che costituiscono il DEA perseguono comuni finalità e sono tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia.

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Le urgenze neurologiche, inoltre, sono particolarmente devastanti in termini

di disabilità e mortalità e sono gravate da notevoli costi, non solo relativi all’assistenza in acuto, ma ancor più relativamente agli esiti spesso invalidanti.

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La letalità a 30 giorni raggiunge il 50%

per l’emorragia intraparenchimale, il 29% per trauma cranico, il 20% per i casi di stato di male epilettico. Inoltre, il 50% dei casi di emorragia subaracnoidea (ESA) è fatale, secondo i dati del Neurological Emergencies Treatment Trials (NETT)

network negli Stati Uniti del 2009.

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In Italia, i ricoveri per patologia neurologica (ovvero appartenenti alla MDC 1) rappresentano il 7,5% del totale con 578.850 ricoveri su 7.735.053,

secondo i dati del Ministero della Salute relativi all’anno 2008 (sostanzialmente invariati rispetto al 2003)

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Tra i DRG di dimissione, l’ictus

cerebrale (DRG 14) e l’attacco ischemico transitorio (DRG 15) coprono da soli il 29,7% dei dimessi con diagnosi neurologiche. l’ictus cerebrale ricade

al sesto posto per numerosità di dimissioni

(113.288).

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L’apporto del neurologo nel DEA appare fondamentale nella definizione: diagnostica, contribuendo a modificare l’ipotesi diagnostica iniziale in elevata percentuale, fino allo 52,5% dei casi,

nell’inquadramento clinico e nell’impostazione terapeutica nei pazienti con patologia cerebrovascolare.

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Sono previste Stroke Unit di II e III livello

in grado di erogare il trattamento trombolitico e nel III livello ogni tipo di procedura diagnostica e terapeutica, anche di ordine neurochirurgico o

endovascolare. I pazienti non candidati alla terapia trombolitica possono accedere alle Stroke di I livello.

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130.000 casi di ictus che si ricoverano per anno negli ospedali italiani circa il 30% giunge in un Pronto Soccorso entro le 3 ore e solamente il 25% di questi è trattabile con la fibrinolisi (10.000 pazienti). Nella realtà attuale, di questi 10.000 casi teorici trattabili viene trattato a oggi poco più del 10%:

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Un altro quadro clinico che può rappresentare l’esordio di una patologia neurovascolare è la cefalea a esordio acuto. La cefalea è la causa dell’accesso in Pronto Soccorso in una percentuale compresa tra l’1,2% e il 4,5% di tutti i pazienti adulti che accedono a un Dipartimento di Emergenza.

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il 4,3-6,4% di questi risulta affetto da cefalee secondarie, nello 0,5% di natura vascolare. Nei pazienti che presentano cefalea in Pronto Soccorso e che siano affetti da un’ESA, la tempestiva diagnosi è di grande importanza considerata la severità della patologia.

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La competenza dello specialista neurologo in Pronto Soccorso è naturalmente fondamentale per un corretto approccio clinico-anamnestico che consenta la tempestiva diagnosi differenziale tra una cefalea primaria e una patologia di tipo secondario. Riduce anche la percentuale dei ricoveri.

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FA e ICTUS in OspedaleNel modello organizzativo della Stroke Unit, è evidentemente indispensabile la presenza del neurologo h24/7. Il percorso assistenziale dell’ictus inizia dal momento della presentazione in Pronto Soccorso e un adeguato modello organizzativo è rilevante sia per una gestione efficace del paziente con ictus acuto, ischemico o emorragico, in termini di outcome.

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Il costo di una Stroke Unit che si faccia carico con immediatezza del paziente già in Pronto Soccorso è verosimilmente

più elevato rispetto a un’Unita di cura non specializzata, ma garantisce un guadagno in termini di salute e di costi nel lungo termine.

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Va considerato anche il fatto che le patologie neurologiche non vascolari a esordio acuto, pur se meno frequenti, sono generalmente altrettanto severe in termini di mortalità e di disabilità. Anche per queste la diagnosi tempestiva e la gestione competente con il neurologo sono essenziali.

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Adottare il codice ictus è l’elemento indispensabile per attivare un efficace percorso intraospedaliero in caso di ictus sia ischemico che emorragico. E’ quindi necessario che una pianificazione con scrupoloso rispetto dei tempi venga realizzata nel Pronto Soccorso e quindi anche nella Stroke Unit.

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Il tempo impiegato nell’esecuzione di tutte le procedure necessarie per l’inclusione,

ma anche per l’esclusione, del paziente in un certo tipo di trattamento deve essere ridotto al massimo. Il neurologo d’urgenza stabilisce anche i percorsi delle patologie neurologiche non ischemiche (cefalee acute, vertigini centrali,stati confusionali).

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Processi tipici dell’ospedale accettante sono:

• il preallertamento da parte del 118

• l’operatività dell’infermiere di triage• l’operatività dell’infermiere di Pronto

Soccorso/DEA• l’operatività del medico d’urgenza• l’operatività del neurologo• il rispetto dei tempi (“door to needle” 45-90 min)

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Qualora possibile, resta essenziale sia per l’ictus ischemico sia per quello emorragico (intraparenchimale, ma soprattutto subaracnoideo) l’esecuzione di indagini di screening di tipo neurosonologico (ecocolor-Doppler TSA e Doppler transcranico),rivolte alla definizione dello stato dei tronchi sopraortici e (con metodica transcraniale) di quelli intracranici.

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tale screening permette, con costi e

tempi significativamente ridotti, l’acquisizione delle informazioni relative alle condizioni del circolo cerebrale sul quale si dovrà intervenire (livello e gravità dell’occlusione in caso di trombolisi nell’ischemia o vasospasmo in presenza di ESA).

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Le conoscenze che da esso possono derivare orientano la scelta della procedura diagnostica successiva quindi permettono un approccio clinicamente mirato,in molti casi anche con costi ridotti.

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Il trasferimento nelle Riabilitazioni deve avvenire in tempi brevi stabiliti dal neurologo oppure in altre Strutture assistenziali territoriali.

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Un adeguato programma riabilitativo è fondamentale per cercare di ridurre la disabilità, migliorare la qualità di vita e favorire il reinserimento sociale. Il programma riabilitativo è articolato in modalità differenti, a seconda della distanza dall’evento acuto, delle condizioni cliniche del paziente e delle disabilità

presenti.

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Il trattamento riabilitativo deve cominciare nelle primissime fasi dopo l’evento ictale, quindi proseguire nella fase della riabilitazione intensiva (con trattamento normalmente in degenza ospedaliera),

e successivamente come trattamento estensivo e di mantenimento, da erogare nella fase territoriale

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FA e ICTUS in OspedaleSi riconosce fondamentale un approccio multidisciplinare che valuti e tratti in maniera esaustiva tutte le disabilità presentate dal paziente, non solo quella motoria. Particolare importanza rivestono la valutazione e il trattamento dei disturbi della deglutizione e dei disturbi neuropsicologici, fondamentali per una migliore prognosi sia “quoad vitam” che “quoad valetudinem”.

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L’Organizzazione in rete è indispensabile.

Il 118 che allerta la Struttura la quale a sua volta allerta subito il neurologo.

Il paziente deve arrivare nella Struttura adeguata ai suoi bisogni .

Va trasferito in Stroke Unit di III livello da quelle di I e II livello

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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