Associazione Nazionale Etica e Salute

CON IL PATROCINIO DELLA

REGIONE CALABRIA Dipartimento Tutela della Salute

Politiche Sanitarie

COSA E’ STATO FATTO IN CALABRIA

Catanzaro 14 aprile 2015

Sanità Digitale ed FSE Pianificazione, Progettazione e Governance

Stefano Lotti HL7 Italia – Chair

HL7 International – SOA WG Co-Chair HL7 Foundation European Strategy Advisory Board Vice-Chair

Cosa è il Sistema Sanitario

Ultra-Large

-Scale Systems

• Nel 2006 il Software Enginering Institute (SEI) della Carnege Mellon ha pubblicato una report che ridefinisce i termini delle sfide poste dai sistemi IT odierni: «Ultra-Large-Scale Systems. The Software Challenge of the future»

• L’identificazione di questa classe di sistemi complessi è fondamentale per comprendere quello di cui stiamo parlando

Il sitema san

itario

«I Sistemi ULS sono amalgami complessi, ad alta intensità di informazione e su larga scala, di persone, organizzazioni, tecnologia, politiche, obiettivi, incentivi, finanze, leggi, e così via, che forniscono servizi che sono essenziali per soddisfare importanti esigenze della società, in settori quali la difesa, la sanità e l'energia» (K. Sullivan, A Cyber-Social Systems Approach

to the Engineering of Ultra-Large-Scale National Health

Information Systems, University of Virginia e SEI Carnegie-Mellon

University, 2011)

• Un aspetto evidente del sistema sanitario è la complessità intrinseca del sistema:

• Ad esempio, ogni centro medico può avere una media di venti/trenta di programmi software più quelli nascosti in dispositivi medici

• A questi vanno sommati quelli delle unità più piccole (es. MMG/PLS, Farmacie)

• Questa complessità impatta su tutte le organizzazioni del sistema: ASL Ospedali, Farmacie Residenze, Ambulatori, MMG/PLS etc.

• A questo si somma l'attività di cura degli assistiti, le politiche e l’organizzazione che le realizza ed I relative sistemi software.

• Il risultato sono migliaia di programmi che devono lavorare insieme tra loro e con migliaia (o milioni) di persone sparse sul territorio

Ultra-Large

-Scale Systems: caratteristich

e

• Gli ULS sono strutturalmente decentralizzati

• I requisiti sono intrinsecamente in conflitto, non del tutto conoscibili e diversi

• Sono composti da elementi eterogenei, non consistenti e in cambiamento continuo

• Erodono i confini tra persone e sistema

• I guasti sono normali

• Richiedono, di conseguenza, nuovi modelli di acquisizione e di governo

Questa è una caratteristica intrinseca degli ULS

È quindi necessario armonizzarli continuamente

Il sistema avrà sempre diversi livelli di sviluppo al suo interno

Le persone non sono ‘utenti’ del sistema ne sono parte

Il sistema non sarà mai perfetto

Acquisizione e governance non assomigliano a quelli tradizionali

Queste caratteristiche, negli ULS Systems sono dominanti

Il sistema sanitario è un Ultra-Large-Scale

System

Tra Scilla e Carid

di

• E’ essenziale comprendere questa natura del Sistema Sanitario, come quella della Pubblica Amministrazione in generale, per evitare di considerare soluzioni irrilevanti

• La complessità di sistemi di questo tipo non è affrontabile con uno spontaneismo banale: troppa autonomia implica la non sostenibilità e la disgregazione del sistema complessivo

• Ugualmente la centralizzazione non ha alcuna speranza: per quanto mi possa illudere di «centralizzare» sistemi di questo tipo questi continuano ad essere distribuiti lo stesso ed abbiamo la conseguente non sostenibilità e la disgregazione del sistema.

• Il primo scenario è praticamente esemplificato dalla situazione italiana il secondo è esemplificato dal progetto multimiliardario della Gran Bretagna: inevitabilmente fallito

• Ancora: «acquisizione e governance non assomigliano a quelli tradizionali»

Sistemi IT san

itari: l’app

roccio

tradizio

nale

• Il disastroso programma di eHealth della Gran Bretagna, ci ha mostrato che un approccio di progettazione tradizionale (top-down) non ha speranze di successo

• Ora sappiamo che non è una questione di errori di esecuzione dei programmi di questo tipo ma conseguenza di un approccio strutturalmente errato

Un esperienza

Storia d

el mo

dello

fun

zion

ale FSE

• Quasi due anni fa a valle di un Convegno HL7 a Bologna ospitato dalla Regione Emilia Romagna (http://www.hl7italia.it/fse-fm/), si è formato un gruppo di lavoro, promosso da HL7 Italia e CISIS che includeva un insieme di Regioni e Province Autonome (inizialmente 6) e il CNR-ICAR che ha iniziato il lavoro di condivisione necessario alla definizione di un modello funzionale comune dell’FSE che renda evidente e governabile l’Uso Sensato (Meaningful Use) dell’FSE a livello Regionale.

• L’obiettivo è stato quello di realizzare un modello funzionale comune per i sistemi FSE Regionali basato sullo standard internazionale HL7/ISO EHR-S FM R2

• Lo standard permette di identificare le funzioni utente che un sistema EHR (come l’FSE) deve realizzare indipendentemente dalla loro implementazione tecnologica e quindi consente di indicare “che cosa” il sistema deve fare a prescindere dalle tecnologie scelte per l’implementazione.

• I partecipanti al Gruppo FSE-FM sono progressivamente cresciuti hanno coinvolto 19 Amministrazioni Regionali, 15 tra In-house, Agenzie regionali e Aziende Sanitarie, 4 entità nazionali e HL7 Italia

– CISIS

– CNR-ICAR

– HL7 Italia

– INVITALIA

– UNINFO

– Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige/ASDAA

– Regione Abruzzo / Arit

– Regione Basilicata

– Regione Calabria

– Regione Campania

– Regione Emilia Romagna / CUP2000

– Regione Friuli Venezia Giulia / Insiel

– Regione Lazio / LAit

– Regione Liguria / Datasiel

– Regione Lombardia / Lombardia Informatica

– Regione Marche / ASUR

– Regione Piemonte / CSI Piemonte

– Regione Puglia / InnovaPuglia

– Regione Autonoma della Sardegna / SardegnaIT

– Regione Siciliana / Sicilia e-Servizi

– Regione Toscana

– Regione Umbria / Webred

– Regione Autonoma Valle d'Aosta / IN.VA

– Regione del Veneto / Arsenàl

Partecip

anti al G

rup

po

FSE-FM

Estratto funzioni di «prima

applicazione»

Il Gru

pp

o FSE-FM

Profilo Funzionale FSE regionale (WP) Basato su standard

EHR-S FM Gruppo FSE-FM

• Il Profilo Funzionale di FSE Regionale è stato realizzato e pubblicato come White Paper HL7 in appena un anno (lo standard di base include 322 funzioni e 2.310 criteri di conformità formali)

• Il Profilo è stato poi incluso come modello di riferimento nelle Linee guida per la presentazione dei piani di progetto regionali per il FSE pubblicate dall’AgID

Linee guida per la presentazione dei piani di progetto regionali per il FSE

Il meto

do

• Ci sono due elementi fondamentali che vanno

sottolineati:

• Creazione di una reale Comunity of Interest (COI)

• Uso di metodi e standard formali

• Si è creata una effettiva Comunity of Interest (COI) dotata di competenze e punti di vista diversi che hanno potuto cooperare in modo paritario dandosi obiettivi ben definiti.

• Questo non è, in generale, del tutto nuovo: internet, il fenomeno dell’opensource, il funzionamento degli standard body adottano da tempo questo approccio, alcuni programmi di eHealth (e.g USA) adottano di fatto la medesima filosofia e cultura organizzativa, tipica degli ULS

• Funziona, da risultati rapidi e qualitativamente elevati SE unita all’uso di standard e metodi di progettazione ben definiti

Uso

di m

etod

i e stand

ard rigo

rosi

• L’uso di metodi e standard formali ha permesso di raggiungere gli obiettivi in tempi ridotti con una qualità elevata.

• Si è evitato in questo modo un effetto «tavolo di discussione» in cui spesso il valore della condivisione delle competenze non riesce a trovare sbocco in risultati operativi e praticamente utilizzabili

• Questo approccio ha concretamente tagliato i tempi di sviluppo e ha permesso di strutturare le esperienze e le competenze in modo organizzato in una struttura sensata rendendo immediatamente utile la condivisione.

Problemi di Governace

Ch

an

ge th

e Ga

me?

• Sappiamo ora che un tradizionale approccio top down non funziona e che questo non significa che non serva coordinamento.

• Gli ULS in realtà non sono caotici, sono invece molto più strutturati delle organizzazioni tradizionali. La cooperazione in un ULS è molto più sofisticata rispetto a quella della vecchia società industriale.

• Il modo in cui si è arrivati alla realizzazione delle Linee Guida con una forte cooperazione tra AgiD, Ministero della Salute, Regioni, Agenzie, Ricerca e Organi di standard ha dato risultati obiettivamente impressionanti

• Tuttavia questo è avvenuto in modo quasi accidentale, solo per un segmento del processo, mentre la govenance complessiva è problematica.

I pro

blem

I della go

venan

ce attu

ale 1

/2

I pro

blem

I della go

venan

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ale 2

/2

• Il DPCM attuativo dell’FSE non è stato ancora emesso a fronte dell’istituzione dell’FSE in tutte le regioni prevista dalla legge (DL n179/2012 e ss, mm. Ii.) per giugno.

• Manca una definizione chiara degli obiettivi (oltre la «prima appliazione) ed anche una strategia architetturale complessiva di sviluppo

• La frammentazione degli attori (MdS, AgID, MEF, Regioni) è evidente nel diagramma appena visto

• Manca un mix di competenze adeguato: I diversi tavoli sono spesso formati da personale dell’Amministrazione non supportato direttamente da competenze tecniche e architetturali (ad es. la partecipazione della ricerca in alcune situazione è importante ma non può coprire le esigenze)

Lo sp

ettro d

el fallime

nto

sistemico

• La struttura della governance attuale porta (e porterà)

inevitabilmente a scelte di corto respiro e disfunzionali, a

prescindere dalle volontà dei singoli attori

• standard, metodi, e architetture ed esperienze utili ad

affrontare sistemi complessi sono disponibili, ma appare

evidente che senza un rapido cambio di approccio alla

governace ed una considerazione adeguata delle

competenze un fallimento sistemico non è ragionevolmente

evitabile

Resista

nce is Fu

tile • La vera sfida che abbiamo davanti, come paese, non è una questione

tecnologica. Abbiamo tutta la tecnologia e le conoscenze disponibili (basta, letteralmente, andare su internet).

• Le conoscenze che non abbiamo, o che abbiamo perso, si costruiscono in modo relativamente fa.

• La vera sfida è culturale: dobbiamo essere consapevoli che la tecnologia che abbiamo creato come esseri umani ha cambiato il funzionamento della società e che modi di organizzarci che abbiamo sempre utilizzato in passato, hanno perso il loro senso.

• Ne dobbiamo diventare pienamente consapevoli

«Strength is irrelevant. Resistance is futile. We wish to improve ourselves. We will add your

biological and technological distinctiveness to our own. Your culture will adapt to service ours»

(Star Trek, The Next Generation,: “The Best of Both Worlds" )