Sandra Vernero – MD Cofondatore e segretario generale di Slow Medicine Coordinatore del Progetto Nazionale “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” s.vernero@slowmedicine.it

• L`OMS stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono a circa il 20 – 40% della spesa sanitaria ( WHO 2010), negli USA il 30% (Brody NEJM 2012) • Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile sono inappropriate (Fonte: JAMA 2011) come pure il 23,4% delle colonscopie (Fonte: JAMA Int Med 2013), il 55,7% delle risonanze magnetiche alla parte lombare della colonna vertebrale (Fonte: JAMA Int Med 2013). • I`80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato negli ultimi 30 anni non sono che copie degli esistenti e solo il 2,5% rappresenta un progresso terapeutico (Fonte: Prescrire 2012)

Domenighetti-Vernero © SIMI 2014

•SOVRAUTILIZZO

•SOTTOUTILIZZO

•SCORRETTO UTILIZZO

Evitare:

Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm A new Health System for the 21st Century

QUALITA’ = APPROPRIATEZZA

Sandra Vernero - Slow medicine

Il principio della centralità del benessere dei pazienti Il principio dell’autonomia dei pazienti Il principio della giustizia sociale

ETICA DELLA RESPONSABILITA’

Deborah Grady, MD, MPH ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 9), MAY 10, 2010

n engl j med 362;4 nejm.org january 28, 2010

http://choosingwisely.org/

ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union

Consumer Reports Health

AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine 5

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 10

American Academy of Dermatology 5

American Academy of Family Physicians 15

American Academy of Hospice and Palliative Medicine 5

American Academy of Neurology 5

American Academy of Ophthalmology 5

American Academy of Orthopaedic Surgeons 5

American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation 5

American Academy of Pediatrics 10

American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 5

American Association for the Study of Liver Diseases 5

American Association of Blood Banks 5

American College of Cardiology 5

American College of Chest Physicians and American Thoracic Society 5

American College of Emergency Physicians 5

American College of Medical Toxicology and American Academy of Clinical Toxicology 5

American College of Obstetricians and Gynecologists 5

American College of Occupational and Environmental Medicine 5

American College of Physicians 5

American College of Radiology 5

American College of Rheumatology 5

American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology 5

American College of Surgeons 5

American Gastroenterological Association 5

American Geriatrics Society 10

American Headache Society 5

American Medical Society for Sports Medicine 5

American Psychiatric Association 5

American Society for Clinical Pathology 5

American Society for Radiation Oncology 5

American Society for Reproductive Medicine 5

American Society of Anesthesiologists 5

American Society of Anesthesiologists - Pain Medicine 5

American Society of Clinical Oncology 10

American Society of Echocardiography 5

American Society of Hematology 5

American Society of Nephrology 5

American Society of Nuclear Cardiology 5

American Society of Plastic Surgeons 5

American Urological Association 5

Commission on Cancer 5

Critical Care Societies Collaborative - Critical Care 5

Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists 5

Heart Rhythm Society 5

North American Spine Society 5

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 5

Society for Cardiovascular Magnetic Resonance 5

Society for Maternal-Fetal Medicine 5

Society for Vascular Medicine 5

Society of Cardiovascular Computed Tomography 5

Society of General Internal Medicine 5

Society of Gynecologic Oncology 5

Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine 5

Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine 5

Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 5

The Society of Thoracic Surgeons 5

57 Società

315 pratiche

AUS AUT

BEL

BRA

CAN

CHL

CHN

CZE

DNK

EST

FIN

FRA

DEU GRC

HUN

ISL

IND

IDN

IRL

ISR

ITA JPN

KOR LUX

MEX

NLD

NZL

NOR

POL

PRT

RUS

SVK

SVN

ESP SUE

CHE

TUR

GBR

USA

R² = 0,51

65

70

75

80

85

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

Life expectancy in years

Health spending per capita (USD PPP)

Health at a Glance 2013 - © OECD 2013 Life expectancy at birth and health spending per capita, 2011 (or nearest year)

Sandra Vernero - Slow medicine

Fonte Health at a Glance 2013: OECD Indicators

Conclusioni.

Abbiamo documentato una appropriatezza prescrittiva del 56%............

…….quindi un 44% di inappropriatezza prescrittiva

Health at a Glance: Europe 2012

Antibiotics consumption, 2000 and 2010 (or nearest year)

Source: OECD Health Data 2012; European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) project, 2011

Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in

Europe Canton R et al, Clin Microbiol Infect 2012; 18: 413–431

Posti letto per lungodegenti negli

ospedali e in istituti (RSA)

Italia

Torino, dicembre 2010: nasce Slow Medicine

www.slowmedicine.it

… non ho dubbi che Slow medicine sia la

migliore medicina del 21°secolo. Richard Smith

The case for Slow medicine

Complessità, incertezza, opacità, scarsa misurabilità, variabilità

delle decisioni, asimmetria informativa, conflitti d’interesse e

corruzione, sono le caratteristiche dei sistemi sanitari … una scatola

nera difficilmente controllabile …

Gianfranco Domenighetti - Bologna, 14 dicembre 2012

22

Bologna 14 giugno 2014

- uso appropriato delle risorse: EVITARE SOVRAUTILIZZO di indagini e trattamenti - dare valore alla STORIA DEL PAZIENTE: la “voce della vita” - riappropriarsi della SEMEIOTICA FISICA, ridare importanza all’esame obiettivo e su quella base richiedere gli esami appropriati - NON RITENERE CHE IL NUOVO SIA SEMPRE MEGLIO, in particolare riguardo ai farmaci e ai dispositivi medicali

Nasce la Slow Medicine. Io c’ero. Ferrara | Castello Estense| 29 giugno 2011

Fra acuzie e cronicità: curare malati, curare malattie

SOVRAUTILIZZO di test e trattamenti

• SPRECO di RISORSE

• ERRORE CLINICO

-danni diretti da test e trattamenti inappropriati (radiazioni ionizzanti, effetti collaterali farmaci, interazioni tra farmaci)

- danni da falsi positivi e sovradiagnosi da test inappropriati >> ansia e stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti interventistici e chirurgici inappropriati (sovratrattamento)

Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli già indicati negli USA in Choosing Wisely, che : • sono effettuati molto comunemente in Italia • non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti • possono al contrario esporre i pazienti a rischi Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte sagge e consapevoli.

http://www.slowmedicine.it/

Pratiche ad alto rischio d’inappropriatezza in Italia di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare

Altri promotori del Progetto lanciato da Slow Medicine a dicembre 2012

• Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) • Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia (IPASVI) • Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ)

• Istituto Change di Torino

• Partecipa Salute, promosso dall’IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig srl.

• Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosoadenite suppurativa • Altroconsumo

• Slow Food Italia

• Assunzione di responsabilità da parte dei medici e degli altri professionisti della salute • Scelta attiva da parte delle Associazioni Professionali e delle Società Scientifiche delle pratiche che dovrebbero essere discusse tra medici, altri professionisti e pazienti in Italia • Momenti di informazione e di formazione dei professionisti, particolarmente centrati sulla relazione medico-paziente • Partecipazione di pazienti e cittadini • Diffusa sensibilizzazione dei cittadini sulle pratiche ad alto rischio di inappropriatezza individuate e sul fatto che per tutelare la loro salute non sempre sia meglio fare di più

IMPOSTAZIONE

• È fondamentale che il progetto continui ad essere, come Choosing Wisely, un progetto

che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loro assunzione di responsabilità, e non rappresenti invece imposizione e controllo dall'alto o adempimento burocratico

• parallelamente deve essere percepito dai cittadini come miglioramento di qualità e

sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse, e non come razionamento della spesa sanitaria

• rispetto di valori e preferenze della persona curata >> ALLEANZA tra medici e altri professionisti e cittadini • top 5 condivise a livello nazionale • far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di pazienti e cittadini:

visione sistemica

Sono state pubblicate liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza da parte delle società scientifiche e associazioni: 1. Società Italiana di Radiologia Medica – SIRM 2. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri – CIPOMO 3. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica – AIRO 4. Cochrane Neurological Field – CNF 5. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica – ADI 6. Società Italiana di Medicina Generale – SIMG 7. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – ANMCO 8. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica – SIAIP 9. Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, ANIMO

Hanno inoltre aderito al progetto e stanno elaborando loro liste :

•Associazione Italiana di Neuroradiologia – AINR

•Associazione Italiana di Psicogeriatria – AIP

•Associazione Medici Diabetologi – AMD

•Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti - FADOI

•Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani – ADOI

•Associazione per un’assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia - ANDRIA

•Società Italiana di Genetica Umana – SIGU

•Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica – SIAAIC

•Associazione Italiana di Medicina Nucleare – AIMN

•Collegio Italiano dei Primari di Chirurgia Vascolare

•Società Italiana di Cure Palliative – SICP

•Federazione Italiana Medici pediatri – FIMP

•Associazione Culturale Pediatri - ACP

•ISDE Medici per l’Ambiente

•Società Italiana di Pedagogia Medica - SIPeM

•Altre Società scientifiche di IPASVI tra cui ANIARTI e AISLEC

EOC Locarno Svizzera

International Roundtable on Choosing Wisely Wednesday, June 11 – Thursday, June 12, 2014

Amsterdam, The Netherlands – Teatrum Anatomicum

Australia

Canada

Denmark

Germany

Italy

Japan

New Zealand

Switzerland

The Netherlands

UK and Wales

US

Impressions on Choosing Wisely®’s Global Expansion Written by Daniel Wolfson on June 23, 2014 As noted in a previous blog post, Choosing Wisely is gaining traction abroad. Global initiatives include Choosing Wisely Canada, Choosing Wisely Netherlands and “Slow Medicine” in Italy. I am fascinated by the different ways other countries are promoting the campaign to physicians and patients, and leveraging it to tackle issues prevalent in their particular health systems.

http://blog.abimfoundation.org/impressions-on-choosing-wiselys-global-expansion/

The Medical Professionalism Blog

Legge 15 marzo 2010, n. 38

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.

(10G0056) (G.U. Serie Generale, n. 65 del 19 marzo 2010)

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure

palliative e alla terapia del dolore.

2. E' tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla

terapia del dolore da parte del malato, come definito dall'articolo…………

al fine di assicurare il rispetto della dignita' e dell'autonomia della persona

umana, il bisogno di salute, l'equita' nell'accesso all'assistenza, la qualita'

delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, …..

Non iniziare il trattamento di un tumore senza definirne l’estensione (attraverso la stadiazione clinica) e discutere con il paziente l’intento del trattamento (es. se curativo o palliativo). Commission on Cancer Non usare terapia antitumorale in pazienti con tumori solidi con le seguenti caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio ricevuto da precedenti interventi basati su prove di efficacia (EB), non eleggibilità per un trial clinico, mancanza di forti prove di efficacia a supporto del valore clinico di un ulteriore trattamento antitumorale. American Society of Clinical Oncology Non ritardare le cure palliative per un paziente con grave malattia e malessere fisico, psicologico, sociale o spirituale perché si sta perseguendo un trattamento diretto della patologia. American Academy of Hospice and Palliative Medicine Non ritardare di contattare i servizi disponibili di cure palliative e di hospice in Pronto Soccorso per i pazienti che possono trarne vantaggio. American College of Emergency Physicians

Non ritardare le cure palliative di base nelle donne con cancro ginecologico avanzato o recidivante, e, quando è appropriato, rivolgersi alla medicina palliativa di livello specialistico. Society of Gynecologic Oncology Non mantenere il supporto vitale per i pazienti ad alto rischio di morte o con ripristino funzionale severamente compromesso senza offrire ai pazienti e alle loro famiglie l’alternativa di un’assistenza interamente focalizzata al benessere del paziente. Critical Care Societies Collaborative – Critical Care Non raccomandare più di una singola frazione di radioterapia palliativa per una metastasi ossea dolorosa non complicata. American Academy of Hospice and Palliative Medicine Non utilizzare di routine schemi estensivi di frazionamento (più di 10 frazioni) per il trattamento palliativo delle metastasi ossee. American Society for Radiation Oncology

Non prescrivere analgesici oppioidi come terapia di prima scelta per trattare il dolore cronico non da cancro. American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine Non consigliare l’utilizzo prolungato o frequente di analgesici da banco (da automedicazione) per la cefalea. American Headache Society Non consigliare riposo a letto per più di 48 ore nel trattamento della lombalgia. North American Spine Society Non eseguire imaging per cefalea non complicata. American College of Radiology Non eseguire imaging per lombalgia nelle prime sei settimane, in assenza di segni/sintomi di allarme (semafori rossi). American Academy of Family Physicians

Collegio Italiano Primari di Oncologia Medica – Green Oncology Non effettuare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status (PS) compromesso (3-4) o in progressione dopo 2-3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative.

Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica (AIRO) Non utilizzare, per quanto possibile, trattamenti radioterapici prolungati quando la finalità della radioterapia è quella sintomatico-palliativa ed in persone malate con aspettativa di vita ridotta. Non eseguire un trattamento radioterapico per patologie articolari degenerative (benigne), specie al di sotto dei 60 anni

Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM) Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) del Rachide Lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime sei settimane in assenza di segni/sintomi di allarme (semafori rossi o red flags). Non eseguire di routine Risonanza Magnetica (RM) del ginocchio in caso di dolore acuto da trauma o di dolore cronico. Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) dell’encefalo per cefalea non traumatica in assenza di segni clinici di allarme. Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Non richiedere di routine esami di diagnostica per immagini in caso di lombalgia senza segni o sintomi di allarme (bandierine rosse o redflag) Non prescrivere terapie con antinfiammatori non steroidei (FANS) senza valutare inizialmente e riconsiderare periodicamente la reale indicazione clinica e il rischio di effetti collaterali in quel momento e in quello specifico paziente.