La radioprotezione come etica

Sandra Giavelli

10ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE&

diritti

doveri

10di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

in Endoscopia Digestiva

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il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTARE , REALIZZARE

ORGANIZZARE e

GESTIRE

un Servizio di Endoscopia Digestiva

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

&diritti

doveri

La radioprotezione come etica

Sandra Giavelli

O R G A N I Z Z A Z I O N E 10O R G A N I Z Z A Z I O N E

© 2004 AREA QUALITÀ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.com

Tutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di maggio 2004

Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

AREA QUALITÀ

in questo fascicolodi ORGANIZZAZIONE 10ORGANIZZAZIONE

Introduzione ...................................................................................................................................................... 5

Definizione e notizie storiche ............................................................................................ 6

I principi etici della radioprotezione .................................................................... 6

I principi generali della radioprotezione........................................................ 7

Giustificazione della pratica .................................................................................................... 7Ottimizzazione della radioprotezione .......................................................................... 8I limiti di dose ............................................................................................................................................ 8

Radioprotezione come etica di comportamento ............................ 9

Bibliografia essenziale .................................................................................................................... 10

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INTRODUZIONEL’utilizzo ormai irrinunciabile delle radiazioni io-nizzanti in medicina ha sempre più diffuso il suoimpatto con l’ambiente e con la popolazione.Ciò ha determinato problemi di nuovi equilibrinell’organizzazione sociale e del lavoro, conparticolare riferimento alla sanità, per quantoriguarda la tutela sia dei pazienti che degli ope-ratori. E ha reso necessaria l’informazione dellapopolazione e la formazione degli addetti al lo-ro utilizzo per la attività professionale. Essi in-fatti devono conoscere la natura delle radiazio-ni ionizzanti e il loro effetto biologico, dal qua-le può derivare, per un uso corretto e appro-priato, un effetto positivo per la salute, ma per

un utilizzo scorretto e incontrollato, un rischiodi danno all’ambiente e all’uomo.

Da queste conoscenze radiologiche sugli effettidelle radiazioni è nata la Radioprotezione, dal-la quale, da un punto di vista operativo, pren-de origine il D.L.gs. 230/95. Esso, con le successive modifiche e integrazioni,definisce in particolare le norme di comporta-mento degli operatori che, con diverse modalità eresponsabilità, utilizzano le radiazioni ionizzanti.Perciò è necessario diffondere l’informazionetra i professionisti delle diverse discipline sani-tarie e, in particolare in questo contesto, agliutilizzatori delle radiazioni ionizzanti in campoendoscopico.

Sandra GiavelliPrimario Emerito Istituto Pio Albergo Trivulzio di Milano e Medico autorizzato Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano

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ORGANIZZAZIONE

I PRINCIPI ETICI DELLA RADIOPROTEZIONE

Il primo approccio prende spunto dalla storiadella disciplina che è espressa dalle numerosepubblicazioni della Commissione Internazionale perle Protezioni Radiobiologiche (ICRP) che già nel1977 afferma che:

Infatti, secondo Silini, la radioprotezione è unadisciplina applicata, il cui scopo è definire i limi-ti entro i quali alcune attività umane, con poten-ziali conseguenze dannose, possono essere eser-citate con sufficiente sicurezza. I presupposti scientifici della protezione deriva-no dai risultati della ricerca scientifica radiobio-logica su cellule e tessuti animali. È ben noto che gli effetti della radiazione posso-no essere classificati in alcuni gruppi principalisecondo la loro natura e la modalità di espres-sione a diverse dosi di esposizione.

Gli argomenti di ricerca che più direttamentehanno influenza e particolare rilevanza nel-l’ambito protezionistico, si possono riassumerenello studio della relazione dose/effettocon particolare riferimento all’assenza di unadose soglia al di sotto della quale la radiazionenon determina un effetto rilevabile, con la defi-nizione di diversi effetti stocastici e non stoca-stici, tenendo conto anche del concetto di ra-diosensibilità riferito a organi, tessuti e specie.

Si può notare che dall’accettazione della linearitàsenza soglia della relazione dose/effetto derivala necessità di tener conto della somma nel tem-po e nello spazio della probabilità di effetti sto-castici, con una valutazione globale della dosericevuta da ogni individuo e dalla popolazione.

L’esclusione di una dose soglia orienta le regoledella radioprotezione all’accettazione della va-lutazione del rischio probabilistico e a conside-rare anche la presenza dei piccoli rischi dellebasse dosi che, se anche non hanno rilevanzasull’individuo, possono avere una rilevanzacome sorgente di rischio collettivo.

DEFINIZIONE E NOTIZIE STORICHE

La Radioprotezione Medica è una scienza figliadella Fisica e della Radiobiologia e si inseriscenell’ambito della Medicina del Lavoro di cuiacquisisce gli scopi e i mezzi operativi.La radioprotezione o protezione sanitaria con-tro le radiazioni ionizzanti è, secondo Polvani,una disciplina a forte contenuto biologico, fisi-co, tecnico o naturalistico sviluppatasi duranteil secolo scorso, dapprima con lentezza e poicon crescente rapidità.

Essa ha lo scopo di preservare lo stato di salu-te e benessere degli individui, della popolazio-ne nel suo insieme, dei lavoratori e dei pazien-ti, riducendo i rischi sanitari da radiazioni io-nizzanti nella realizzazione di attività umaneche siano giustificate dai benefici che ne deri-vano alla società e ai suoi membri.Pertanto, in funzione di ciò, essa provvede an-che alla tutela dell’ambiente.

la radioprotezione si occupa dellaprotezione sanitaria degli individui,della loro progenie e del genereumano nel suo insieme, con lo scopodi prevenire gli effetti dannosi nonstocastici e di limitare a livelliconsiderati accettabili le probabilitàdi accadimento degli effetti stocastici.

Wilhelm Conrad Röntgen(1845 - 1923), scopritore dei raggi X e Premio Nobel per la fisica nel 1901

Targa del Museo della Radiologia di Palermo, inaugurato l’11 dicembre 1995 per il centenario della scopertadei raggi X

GIUSTIFICAZIONE DELLA PRATICASecondo il principio della giustificazione dellapratica (ICRP):

L’enunciato, che appare ovvio a una prima let-tura, conferma un significato assai complesso,in quanto introduce due concetti: il beneficio eil danno; due concetti di difficile individuazio-ne e definizione. Prende inoltre in considera-zione la valutazione dell’individuo in sé, e lasua presenza nella società.

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I PRINCIPI GENERALI DELLA RADIOPROTEZIONE

Le regole etiche della radioprotezione si mani-festano attraverso l’applicazione di alcuni prin-cipi generali: non si devono adottare pratiche

che determinano esposizione alleradiazioni, a meno che esse nonproducano beneficio sufficienteper gli individui esposti o per lasocietà tali da sopravanzare il dannodeterminato dalla radiazione.

• giustificazione della pratica• ottimizzazione

della radioprotezione• limitazione della dose

individuale.

IRRADIAZIONE RADIAZIONI IONIZZANTI CONTAMINAZIONE RADIOATTIVA

Segnaletica ai sensi del D.Lgs 493/96 di pericolo derivante dalla esposizione alle radiazioni ionizzanti

RADIOACTIVE III

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RADIOACTIVE II

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RADIOACTIVE I

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Etichette per colli in trasporto di materie radioattive

I quesiti che sorgono sono numerosi. Dalla definizione e individuazione del benefi-cio e del suo riferimento all’individuo o algruppo, sorge il problema etico di individuarei mezzi per ottenere l’equilibrio fra costo e be-neficio, paragonando anche i benefici e i dan-ni determinati dalle radiazioni con quelli dialtre pratiche mediche.

Dall’analisi di questi fattori emerge una lineaguida per l’operatività della radioprotezioneche pertanto, prendendo spunto da ricerche dibase, si evolve nelle considerazioni più com-plesse di etica di comportamento per le varie epossibili attività nell’ambito della società.

Si può osservare, peraltro, che il principio del-la giustificazione deve essere applicato a tuttele attività della scienza medica e della profes-sionalità che hanno per oggetto l’individuo ola società.

OTTIMIZZAZIONE DELLA RADIOPROTEZIONESecondo l’ICRP ogni esposizione a radiazionideve essere tenuta tanto bassa quanto è ragio-nevolmente ottenibile (secondo il principioA.L.A.R.A., As Reasonably Achievable) tenendoconto di considerazioni economiche e sociali.In questo principio è considerata l’esposizionecollettiva che è indicativa del detrimento sani-tario della popolazione, cioè dell’attesa di dan-ni stocastici conseguenti all’esposizione, pren-dendo in considerazione sia la probabilità chela gravità della stessa.

L’aspetto più difficile e controverso, che com-porta gravi problemi etici, è la necessità diconfrontare le pratiche di radioprotezione conle considerazioni economiche e sociali, tenen-do conto anche dei problemi di costo.

Per ottenere l’ottimizzazione, infatti, è necessa-rio seguire alcune tecniche decisionali. Una di queste è l’analisi del costo/beneficio,che comporta il confronto di due fattori, chedevono essere espressi con la stessa unità dimisura (generalmente l’unità monetaria).Ciò potrebbe far pensare a una monetizzazio-ne della salute il che è assolutamente non etico.

Peraltro a una più attenta interpretazioneemerge che il valore monetario non si riferisceal costo della vita, ma alle risorse necessarieper proteggerla, che la considerazione costo-beneficio è assolutamente una tecnica operati-va e che infine questo procedimento di otti-mizzazione è condotto su base statistica al so-lo scopo di programmare esposizioni al mini-mo indispensabile.

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Alcune sale del Museodi Radiologia diPalermo

A sinistra, apparecchio per elettroterapia del 1915

A destra, apparecchio per applicazioni dicorrenti faradiche e galvaniche del 1920

In alto a sinistra, tavolodi comando monofase“Gorla” degli anni Venti

In basso a sinistra,valvole raddrizzatrici e tubi per radioterapia

A destra, macchina ainfluenza di Wimshurstdi fine Ottocento

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Si può comunque tener ben presente che, comeemerge dalla ricerca di base, non è netta la di-stinzione tra dose sicura e dannosa, e che co-munque il lavoro per lungo tempo con dosi allimite del consentito determina un rischio al li-mite dell’accettabilità.In ambiente ospedaliero la radioprotezione è ri-volta particolarmente ai pazienti e ai lavoratoriche utilizzano le radiazioni e sono a esse esposti.La radioprotezione dei lavoratori si attua nel-l’ambito della Medicina Preventiva e del Lavoro.

I LIMITI DI DOSEMentre i principi della giustificazione e dell’ot-timizzazione possono essere applicati a nume-rose attività, quello della riduzione della doseindividuale può essere considerato peculiaredella esposizione alle radiazioni.La giustificazione e l’ottimizzazione, secondo ilprincipio A.L.A.R.A. prendono in considerazio-ne l’effetto sulla società e sulla specie oltre chesull’individuo; il terzo principio della riduzionedella dose pone la sua attenzione all’individuo,con la limitazione di dose per il singolo lavora-tore o paziente. Infatti il principio dei limiti didose nelle singole persone afferma che la doseall’individuo non deve superare i limiti racco-mandati nelle varie circostanze.

RADIOPROTEZIONE COME ETICA DI COMPORTAMENTO

Emerge dalla definizione stessa della disciplinache essa ha funzioni di tutela e pone regole dicomportamento, nonché definisce il suo im-patto sociale e la sua valenza etica.

Le sue regole quindi si sviluppano nell’impe-gno pragmatico volto a considerare l’evoluzio-ne tecnologica di apparecchiature a scopo me-dico secondo il principio radioprotezionisticodella ottimizzazione, per il quale il rapportocosto/beneficio deve fare riferimento non soloal costo economico ma anche all’ambiente eall’uomo.Tali regole suggeriscono inoltre le linee com-portamentali di chi identifica e attribuisce lemansioni degli addetti all’utilizzo delle appa-recchiature sorgenti di radiazioni ionizzanti,cioè datori di lavoro, organizzatori ed espertidel lavoro, soggetti questi che devono tenerben presente soprattutto il principio della ri-duzione della dose individuale.

La radioprotezione come etica di comportamen-to costituisce inoltre l’argomento di principaleattenzione nell’attività

permettendo così di predisporre le misure fisi-che, le procedure e le attrezzature più idonee aridurre e a proteggere dagli effetti dannosi se-condo la regola della ottimizzazione e della ri-duzione di dose.

Le rilevazioni del medico autorizzato o dell’e-sperto in Fisica Medica e dell’esperto qualifica-to condizionano o dovrebbero condizionarela progettazione dall’operatore dell’industria,nonché alcune modalità di comportamentodelle istituzioni deputate ad acquistare e instal-lare le apparecchiature che producono radia-zioni ionizzanti.

Ai principi etici di radioprotezione si devonouniformare sia i clinici prescrittori di esamicomportanti l’utilizzo di radiazioni ionizzanti,sia tutte le figure istituzionali che pianificano epromuovono screening della popolazione. Per le figure istituzionali, in particolare, il prin-cipio di giustificazione deve costituire il pre-supposto ad ogni atto operativo decisionale.

La radioprotezione costituisce parte integrantee fondamentale della cultura del radiologo, delmedico nucleare, del tecnico e di tutti i sanitariche anche saltuariamente si avvalgono delleradiazioni ionizzanti per lo svolgimento del-l’attività professionale, così come sancito an-che dalle numerose norme radioprotezionisti-che, definitivamente recepite in Italia con l’e-manazione del D.L.gs. 230/95 e successivi de-creti applicativi.Per queste figure professionali è cogente l’ob-bligo etico alla considerazione di tutti i princi-pi della radioprotezione: giustificazione, otti-mizzazione e riduzione di dose al paziente.

La cultura radioprotezionistica, dapprima limi-tata a una ristretta cerchia di persone anchenell’ambito ospedaliero addette ai lavori (pre-valentemente radiologici, radioterapisti, medicinucleari e fisici sanitari), si è estesa ora ad aree

• del medico autorizzato per latutela della salute degli esposti alle radiazioni ionizzanti

• dell’esperto in Fisica Medica (inrelazione alla radioprotezionedel paziente)

• dell’esperto qualificato per ilcontrollo dell’esposizioneambientale e della dose agliindividui,

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più vaste di figure professionali sia all’internodelle aziende ospedaliere (medici di altrebranche, servizi prevenzione e protezione)che medici di Medicina Generale e pediatri dilibera scelta nell’ambito territoriale.

La scelta individuale di attuare un percorso dia-gnostico o terapeutico con l’uso di radiazioniionizzanti è un fenomeno globale che ha riper-cussioni radiologiche, radioprotezionistiche edetiche su molti altri individui che non traggonosolo un vantaggio netto dal loro impiego. L’atto

radiologico diagnostico o terapeutico, oltre adavere delle conseguenze sull’individuo e sullaeventuale prole è di fatto una pratica e ha unincremento sulla dose degli operatori della sa-nità e della popolazione.

Sembra pertanto corretto attribuire alla ra-dioprotezione un’evidente valenza etica e unprofondo valore sociale, che viene esteso aun numero sempre maggiore di figure pro-fessionali con l’aumentare della cultura ra-dioprotezionistica.

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE1. Desgrer A. Medicina Nucleare. Ed Masson, Milano 1982.2. Coggle J E. Effetti biologici delle radiazioni. Edizioni Minerva Medica, Torino 1985.3. Regione Lombardia. La radioprotezione in campo sanitario in Lombardia. Pubblicazione

Direzione Generale Sanità, unità organizzativa Prevenzione, Milano 2002.4. ICRP. Pubblicazione n. 60 19905. Pelliccioni M. Fondamenti fisici della radioprotezione. Ed. Pitagora, Bologna 1993.6. Polvani C. Elementi di Radioprotezione. Enea, Roma 1993.7. Attuazione delle direttive 86/618/Euratom, 90/641/Euratom, 92/3/Euratom e 96/29/Eura-

tom in materia di radiazioni ionizzanti. D.Lgs. 230/95.8. Atti seminario propedeutico “Decreto legislativo 230/95: problemi applicativi in radiologia,

medicina nucleare e radioterapia” 11 aprile 1997. Laser & Technology, 1996; suppl.39. Scarpelli U. Bioetica Laica. Baldini Castoldi Dalai Editore 1998.

L’Editore ringrazia il professor Marcello De Maria per la disponibilità accordata alla riproduzione delle immagini presenti in questo fascicolo.

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ORGANIZZAZIONE

IL MUSEO DI RADIOLOGIA DI PALERMO

Il Museo è stato inaugurato l’11 dicembre 1995,data in cui ricorreva il centenario della scoperta deiraggi X da parte di Wilhelm Conrad Röntgen.Il Museo è diretto dal professor Adelfio ElioCardinale, direttore dell’Istituto di Radiologia“Pietro Cignolini” dell’università di Palermo,mentre il responsabile della collezione è ilprofessor Marcello De Maria.

Esistono pochi musei al mondo che trattano lastoria della radiologia, il più importante è ilDeutsches Röntgen Museum di Remscheid Lennep,in Germania, paese natale di Wilhelm ConradRöntgen.Il Museo di Radiologia di Palermo è all’internodell’Istituto di Radiologia, in questo modo èpossibile fare un confronto tra la radiologiamoderna e quella del passato.

Il museo è organizzato in varie sezioni, dove èpossibile trovare una raccolta di apparecchiaturedi particolare valore storico, ma anche volumi epubblicazioni scientifiche che testimoniano losviluppo nel tempo della disciplina.

Grazie al contributo di radiologi e studiosi, ilMuseo ha un aggiornamento continuo anche didocumenti appartenuti a eminenti figure dellaradiologia e delle scienze collegate.

Per informazioni:Museo della RadiologiaPoliclinico di Palermo, Istituto di RadiologiaVia del Vespro, 127 - 90127 PalermoTel. 091 6552336museorad@unipa.itwww.unipa.it/~radpa/museo.html

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Note

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nel prossimo fascicolo di

ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE

sarà trattato il seguente argomento:

L’accessoristica per le vie biliari

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CODICE ARTICOLO 34050029&diritti

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LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI