Alice ScopinaroAlice Scopinaro

Osp SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Osp SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo ALESSANDRIA ALESSANDRIA -- ITALYITALY

RUOLO DELL’ABLAZIONE DELL’FA IN PARTICOLARI CATEGORIE: GIOVANI,

ANZIANI, CARDIOPATIE SEVERE, ASINTOMATICI.

INTRODUZIONE

L’elettrofisiologia è una disciplina le cui linee guida lasciano ampio margine discrezionale….

La scelta dei pazienti da sottoporre ad ablazione è largamente lasciata al singolo operatore…

Il tipo di procedura da eseguire non èstandardizzato…

2012 focused update of the ESC Guidelinesfor the management of atr ial fibrillat ion

2012 focused update of the ESC Guidelinesfor the management of atr ial fibrillat ion

Nel 2010…

2012 focused update of the ESC Guidelinesfor the management of atr ial fibrillat ion

GIOVANI E VECCHI

Siamo d’accordo che un 40enne con cuore sano ed FA parossistica è un buon candidato all’ablazione ma..

Pediatrics. 1977 Feb;59(2):250-6.Atrial fibrillation in children.

Radford DJ, Izukawa T.Atrial fibrillation is rare in children. Previous reports associated it with severe rheumatic heart disease and a poor prognosis. This review is of the unique experience of 35 cases of atrial fibrillation in children in the past 22 years; 23 patients were boys. The age of onset ranged from 1 day to 19 years (average, 8 years). Associated cardiac conditions were severe rheumatic mitral regurgitation (3 cases), cardiomyopathy (5), atrial tumors (2), infective endocarditis (1), paroxysmal atrial tachycardia of infants (4), idiopathic paroxysmal atrial fibrillation (1), Marfan's syndrome with mitral regurgitation (1), endocardial fibroelastosis (1), and structural congenital heart malformations (17). Surgical correction of congenital heart lesions was directly related to the development of atrial fibrillation in 14. Varying arrhythmias of the sick-sinus syndrome were observed in five children. The atrial fibrillation was paroxysmal or transient in 21 patients and persistent in 14. Treatment depended on the underlying condition. Digoxin was used in all cases and cardioversion attempted in ten; no patient was given anticoagulants. Three children had cerebral emboli, with residual defects. Eighteen patients are known to be alive, 13 are dead, and 4 are lost to follow-up. Atrial fibrillation in childhood is an indication for complete investigation of the patient and for the institution of treatment appropriate to the underlying disease.

ABLAZIONE DI FA NEI GIOVANI

CONTRO

Procedura interventistica gravata

da un rischio non trascurabile

Elevata esposizione radiologica

PRO

Una terapia curativa

Elevato impatto della terapia sulla qualità

della vita

Clin Res Cardiol. 2013 Mar 17. Catheter ablation of atrial fibrillation in the young: insights from the

German Ablation Registry.Chun KR, Schmidt B, Kuck KH, Andresen D, Willems S, Spitzer SG, Hoffmann E, Schumacher B, Eckardt L, Seidl K, Jünger C, Horack M, Brachmann J, Senges J.

Source

Registro multicentrico che ha raccolto i dati di 51 centri dal 2007 al 2012 (7243 pazienti)

Gruppo A < 45 anni (593 pz)Gruppo B > 45 anni (6650 pz)

Strategia: isolamento VVPP + modificazione del substrato ( > gruppo B)

NEI PIU GIOVANI SONO STATI RICONTRATI MIGLIORI RISULTATI, MINORICOMPLICANZE, TEMPI DI DEGENZA PIU’ BREVI

CONCLUSION:The young AF ablation patient has typically paroxysmal AF and less comorbidities. In this group, catheter ablation of AF is associated with a lower major complication

rate, shorter hospitalization, and a favorable clinical outcome.

KayKumaraswamy Nanthakumar, Yung R. Lau, Vance J. Plumb, Andrew E. Epstein and G. Neal

Structurally Normal HeartsElectrophysiological Findings in Adolescents With Atrial Fibrillation Who Have

2004;110:117-123Circulation.

Spesso è possibile identificare il focus….

Ma resta sempre il problema dell’elevata esposizione ai raggi…

LA TECNOLOGIA CI AIUTA

Visualizat ion of mult iple catheters withelectroanatomical mapping reduces X-rayexposure during atr ial fibrillat ion ablat ionMarco Scaglione 1,2*, Luigi Biasco 1,2, Domenico Caponi 1,2, Mat teo Anselmino 1,2,Andrea Negro 1,2, Paolo Di Donna1,2, Antonella Cor leto 1,2, Antonio Montefusco 1,2,and Fiorenzo Gaita1,2

Europace (2011) 13, 955–962doi:10.1093/europace/eur062Europace (2011) 13, 955–962doi:10.1093/europace/eur062

Europace (2011) 13, 955–962doi:10.1093/europace/eur062

Reduced fluoroscopy exposure dur ing ablat ion ofatr ial fibrillat ion using a novel electroanatomicalnavigat ion system: a mult icentre experienceGiuseppe Stabile1*, Marco Scaglione 2, Maur izio del Greco 3, Rober to De Pont i 4,Mar ia Grazia Bongiorni 5, Franco Zoppo 6, Ezio Soldat i 5, Raffaella Marazzi 4,Massimiliano Mar ini 3, Fiorenzo Gaita2, Assunta Iuliano 1, and Emanuele Ber taglia6

Europace (2012) 14, 60–65doi:10.1093/europace/eur271

GIOVANI CONCLUSIONI

Una volta escluse FA secondarie ad altre cause…•L’ablazione di FA ha un ruolo cardine nel trattamento•La procedura va eseguita in centri provvisti di tecnologia adeguata a garantire una procedura a basso rischio e limitata esposizione radiologica

ANZIANI

A PARTE TUTTO GLI ANZIANI…

• Sono pazienti più fragili sia fisicamente che mentalmente

• Hanno una ridotta riserva d’organo

• Sono a più alto rischio embolico

• Sono a più alto rischio emorragico

• Soggetti a plurima terapia farmacologica

420 pz > 70 anniGruppo A: abazione RFGruppo B: terapia farmacologicaFU medio 60 mesi

Valutato:Il mantenimento del ritmo sinusaleLa qualità della vita

RITMO SINUSALEDopo 1 procedura:88 pz (58%) Group A

111 PZ (43%) Group BDopo 2 procedure116 (76%) pz Group A 118 (46%) in Group B

COSAFACCIAMOINITALIA

ANZIANI CONCLUSIONI

• L’ablazione di FA negli anziani mantiene uno spazio limitato

• E’ ragionevole pensare di eseguire un ablazione nel caso in cui si ritenga opportuno mantenere il ritmo sinusale

• In questa categoria più che nelle altre l’elettrofisiologo si deve fare clinico e valutare il paziente nella sua completezza.

LO SCOMPENSO CARDIACO

• Approssimativamente l’1–2% della popolazione adulta nei paesi occidentali soffre di scompenso cardiaco, con una prevalenza che sale oltre il ≥10% tra le persone di 70 anni o più anziane.

• La fibrillazione atriale si accompagna frequentemente allo scompenso, spesso ne èconseguenza, spesso è causa di scompensi acuti.

LE LINEE GUIDA…

NICCHIANO…..

• 682 pz vs 694 (circa 66 anni) FE < 35%

FU 37 mesi, non differenze negli end-point 1) morte per cause cardiovascolari, 2) morte per tutte le cause; scompenso acuto; ospedalizzazioni.

Concludono comunque che nei pazienti scompensati il controllo del ritmo non riduce la percentuale di decessi per cause cardiovascolari rispetto al controllo della frequenza

Ma ci sono alcuni aspetti da sottolineare…

SCOMPENSO CARDIACO CONCLUSIONI

Non è spesso facile valutare l’effettivo impatto della fibrillazione atriale sulla capacitàfunzionale di un paziente scompensato

Ci sono dimostrazioni che il mantenimento del ritmo sinusale possa giovare alla funzione sistolica

Nei casi in cui si ritenga necessario il manenimento del ritmo sinusale l’ablazione andrebbe presa in cosiderazione

CONCLUSIONIA forza di parlare di casi particolari…

L’ablazione della fibrillazione atriale non è che una delle tante armi che abbiamo a disposizione, la domanda è:

RITMO O FREQUENZA?

Può essere utile come dannosa, comporta rischi e porta benefici; come tutte le terapie va usata con giudizio.

THANKS FOR YOUR ATTENTION!

CARDIOPATIA IPERTROFICA

Ridotto tempo di diastole

Perdita della contrattilità atriale

Hypertrophic cardiomyopathyBarry J Maron, Martin S Maron

• Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy, occurring in about 20% of patients, four times the proportion expected in the general population.

• Atrial fibrillation affects patients with hypertrophic cardiomyopathy by increasing the risk of heart-failure progression or embolic stroke (prevalence 6%, incidence 0·8% per year), which is most substantial in patients with left ventricular outflow obstruction

• Paroxysmal or chronic atrial fibrillation can account for frequent hospital visits and unscheduled work absence, with a substantial effect on quality of life

Lancet 2013; 381: 242–55

2010;3;32-38;Circ Arrhythm Electrophysiolg

J Am Coll Cardiol. 2013 May 7;61(18):1894-903. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.069. Epub 2013 Mar 7.A randomized trial to assess catheter ablation versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure.Jones DG, Haldar SK, Hussain W, Sharma R, Francis DP, Rahman-Haley SL, McDonagh TA, Underwood SR, Markides V, Wong T.

absolute values for peak oxygen consumption (VO2) at baseline and 3- and 12-month follow-up

Raggi zero• J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2013 Mar;14(3):221-7. doi: 10.2459/JCM.0b013e3283536555.

• A new electrophysiology era: zero fluoroscopy.

• Anselmino M, Sillano D, Casolati D, Ferraris F, Scaglione M, Gaita F.

• Source

• Cardiology Division, Department of Internal Medicine, University of Turin, Turin, Italy.

• Abstract

• Catheter ablations are traditionally performed under fluoroscopic guidance. Besides other peri-interventional risks, radiation exposure should be considered for its stochastic and deterministic effectson health. These effects are cumulative and lifelong and raise great concerns especially in the youngerpopulation. A document of the American College of Cardiology recommends that all catheterizationlaboratories adopt the principles of 'ALARA' (radiation doses 'As Low As Reasonably Achievable'), makingradiation reduction an ethical issue. In electrophysiology, thanks to the recent development of electroanatomic navigation systems, we are witnessing the birth of a new era in which almost allarrhythmias may be treated without the use of fluoroscopy. In the present review, we start by describingrisks to health due to radiation exposure for conventional transcatheter ablations and we continue by reporting the current state of art of the zero fluoroscopy approach.