Rinosinusite batterica Diagnosi e Terapia Dr Gianni Gitti C.R.O. Firenze .

Rinosinusite battericaDiagnosi e Terapia

Dr Gianni GittiC.R.O. Firenze

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Definizione

In realtà il termine sinusite è molto abusato e fino a poco tempo fa non

esisteva una definizione univoca neppure tra gli specialisti

In generale si definisce rinosinusite un processo infiammatorio delle cavità

nasali e della mucosa dei seni paranasali

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze


Rinosinusite Acuta

Rinosinusite Cronica

Rinosinusite Recidivante

Rinosinusite Cronica riacutizzata

Definizione

Acuta • ≤ 4 settimane• Presenza di due criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due

minori oppure pus all’esame delle cavità nasali• Considerare la possibilità di una rinosinusite batterica se i sintomi

peggiorano dopo una settimana, durano più di 10 giorni oppure se la sintomatologia è molto grave.

Subacuta • 4-12 settimane• Stessi criteri• Si risolve completamente con terapia medica

Acuta Ricorrente • ≥ 4 episodi all’anno di durata ≥ 7-10 giorni• Stessi criteri

Cronica • ≥ 12 settimane• Stessi criteri• Il dolore facciale non è significativo in assenza di altri criteri

Riacutizzazione Sinusite cronica

• Improvviso peggioramento della forma cronica con ritorno ai sintomi abituali dopo il trattamento


Task Force for Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology

Definizione

Criteri Maggiori • Dolore Facciale/Pressione Facciale (suggestivo per rinosinusite solo in presenza di un altro criterio maggiore)

• Congestione/Pienezza Facciale• Rinorrea e post nasal drip• Iposmia/Anosmia• Pus in cavità nasale• Febbre (suggestiva per rinosinusite acuta solo in presenza di un altro

criterio maggiore)

Criteri Minori • Cefalea• Febbre• Alitosi• Affaticamento• Dolore dentale• Tosse• Dolore/Ovattamento auricolare


Task Force for Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology

• In realtà anche seguendo i criteri sopraelencati soltanto nel 50% dei casi si ottiene una conferma della presenza di rino-sinusite eseguendo una TC per cui esiste un forte dubbio sulla capacità di determinare la presenza di una sinusite dalla semplice raccolta di dati all’anamnesi.

• Sicuramente è possibile riconoscere più facilmente una rino-sinusite se associamo un accurato esame obiettivo alla raccolta anamnestica.


Definizione


Rinite


Rinosinusite acuta


Rinosinusite acutae ricorrente



DURATA SUPERIORE A 12 SETTIMANE

POLIPOSINON POLIPOSI

Sintomi locali e regionali in corso di Rino-sinusite Cronica

Sintomi locali

Ostruzione e congestione nasaleRinorrea anteriore o posterioreDolore faccialeSenso di pienezza facciale CefaleaDifficoltà olfattiveAnosmia

Sintomi regionali

Vellichio in golaDisfoniaTosseAlitosiBroncospasmoOtalgia o ovattamento auricolareDisfunzione TubaricaDolore Dentale

Sintomi sistemici in corso di Rino-sinusite Cronica

Sintomi Sistemici

AffaticabilitàMalessereFebbreAnoressia

Durata > di 12 settimane


Epidemiologia

La difficoltà nello stabilire una definizione univoca di rino-sinusite si riflette in una certa difficoltà nello stabilire la reale incidenza della patologia.

In ogni caso possiamo dire che nel 90% dei casi di raffreddore esiste un interessamento sinusitico virale.

La reale incidenza della sinusite è difficile da stabilire ma la patologia è sicuramente frequente.


Eziologia


Possibili fattori implicati nell’insorgenza di rinosinusite

Allergia Circa il 50-84% dei pazienti con rino-sinusite presenta almeno una positività al prick testNel 60% dei soggetti allergici con rino-sinusite il grado di sensibilizzazione è alto e nel 50% dei casi esiste una sensibilizzazione multipla (soprattutto acaro polvere).

Asma La prevalenza dell’asma in soggetti con rino-sinusite è del 17-38% contro il 5-8% della popolazione normale.La prevalenza di rino-sinusite in soggetti con asma è del 60-80% contro il 10-20% del resto della popolazione.

Inquinamento Diversi studi hanno evidenziato una correlazione diretta tra inquinamento, fumo da sigaretta e rino-sinusite.

Funzione Muco-ciliare

L’infezione virale o batterica produce un rallentamento della clearence muco-ciliare non permettendo un corretto drenaggio delle secrezioni nasali. Soggetti con discinesia ciliare (Sindrome di Kartagener) hanno una alta incidenza di rino-sinusite.

Varianti Anatomiche

Le varianti anatomiche nasali sembrano essere responsabili di rino-sinusite ma non esistono studi che lo abbiano dimostrato in modo univoco. I pazienti con concha bullosa sembrano particolarmente predisposti all’insorgenza della patologia.

Immunodeficienza Esiste una correlazione tra immunodeficienza e rinosinusite.Infatti, troviamo bassi livelli di Ig G, Ig A e Ig M rispettivamente nel 18%, 17% e 5% dei casi.Non esiste una netta correlazione tra HIV e rinosinusite.

Disordini Genetici Fibrosi cistica.

Reflusso Faringolaringeo

Pazienti con reflusso gastroesofageo che si sottopongono a pH-metria spesso evidenziano un reflusso che arriva ben al di sopra dello sfintere esofageo superiore.I bambini sono particolarmente soggetti a questo problema tanto che a volte si trova refluito acido nelle secrezioni prodotte in corso di otite media.Il reflusso sembra in grado di determinare rinosinusite andando ad alterare la funzionalità mucociliare.

EziologiaFattori ambientali - Microorganismi

Adulti: •Sterptococcus Pneumoniae•Haemophilus Influentiae

Bambini:•Sterile (35%) •Sterptococcus Pneumoniae •Haemophilus Influentiae

Nonostante nella maggior parte dei casi si tratti di una infezione virale molto spesso viene assegnata una terapia antibiotica e questo ha provocato un netto incremento della resistenza batterica.

Non è mai stato dimostrato che l’evoluzione in sinusite cronica derivi da una infezione non completamente guarita.


Fisiopatologia

Solitamente il processo comincia con una infezione virale a carico del tratto respiratorio superiore, magari scatenata da fattori favorenti come allergia, trauma, anatomia nasale, malattie sistemiche, infezioni dentali.I virus più frequentemente implicati sono il rinovirus umano, il coronavirus ed i virus influenzali A e B.L’infezione virale inibisce la funzione di macrofagi e linfociti facilitando una sovrainfezione batterica.


Sintomatologia

I principali sintomi sono:•Febbre•Ostruzione nasale•Dolore•Cefalea•Rinorrea Purulenta

In generale la rino-sinusite virale tende ad autolimitarsi con sintomi che raggiungono il massimo intorno alla 2°-3° giornata per poi svanire autonomamente dopo circa 10 giorni.Una rino-sinusite che produce una sintomatologia rapidamente ingravescente di solito ha una eziologia batterica.


Diagnosi di Rinosinusite Acuta


Evoluzione Tecnologica


Endoscopia Nasale

L’ esame condotto con un endoscopio a 0° rileva iperemia, congestione, croste o pus all’interno dei meati. Il luogo in cui si raccoglie il materiale aiuta a stabilire la sede:•Meato medio (davanti alla tuba di Eustachio): Sinusite a carico di seno mascellare, etmoidale anteriore, frontale•Recesso sfeno-etmoidale (sopra la tuba di Eustachio): Sinusite sfenoidale e dell’etmoide posteriore


Coltura Naso-sinusale

Il gold standard per la diagnosi sarebbe eseguire un prelievo colturale all’interno del seno mascellare utilizzando un trocar passando attraverso la fossa canina. Ovviamente si tratta di una procedura non confortevole per il paziente, tuttavia il semplice tampone nasale non ha molto significato dal momento che il tipo di batterio concorda soltanto nel 65% dei casi.Una tecnica con maggior concordanza sembra il prelievo colturale eseguito sul meato medio che mostra una concordanza intorno al 90%.


Imaging

Ecografia: Molto dipendente dalla capacità dell’operatore ed in ogni caso in grado di rilevare una sinusite mascellare con una bassa sensibilità ma una alta specificità.

Raggi X: Bassa specificità e sensibilità. Ad oggi poco utili.

TC: Molto utile per la diagnosi di rinosinusite cronica dove si evidenzia un ispessimento della mucosa di rivestimento sinusale insieme ad una opacizzazione della struttura interessata. Molto meno interessante per la diagnosi delle forme acute.


Terapia



Rinite


Rinosinusite Acuta


Rinosinusite Acutae ricorrente



TRATTAMENTO CHIRURGICO

Terapia Antiinfiammatoria

I corticosteroidi topici hanno una chiara e dimostrata azione inibitoria nei confronti delle reazioni infiammatorie nasali ma fino a qualche anno fa si credeva che la loro azione si esplicasse in modo troppo lento per essere efficaci nelle forme acute. Tuttavia recenti studi hanno dimostrato che associando spray nasali cortisonici alla terapia antibiotica si ottiene un notevole beneficio nella riduzione della sintomatologia rispetto alla somministrazione del solo antibiotico.

Nei pazienti pediatrici la somministrazione di spray cortisonici sembra in grado di ridurre la tosse e il post-nasal drip.

In pazienti con rinosinusite ricorrente questi farmaci riducono la sintomatologia delle riacutizzazioni.

Uno studio ha dimostrato che una dose doppia di spray nasale cortisonico migliora i sintomi più della somministrazione di antibiotico.


Terapia Antiinfiammatoria

Un ruolo particolare è rivestito dai macrolidi che oltre al loro ruolo antibiotico dimostrano una capacità antiinfiammatoria inibendo l’infiammazione eosinofila, alterando la produzione di citochine e aumentando il trasporto mucociliare.


MACROLIDI

Terapia AntibioticaLa sinusite rappresenta una delle maggiori cause di prescrizione di antibiotici.

In realtà il 50% delle sinusiti dimostrate con prelievo colturale guarisce spontaneamente.

Se si fa diagnosi di sinusite soltanto attraverso la clinica la percentuale di guarigione spontanea sale al 65% dal momento che vengono incluse anche le forme virali.

Non esiste una evidenza che la sinusite cronica derivi da una sinusite acuta mal trattata.

Non esiste evidenza che una terapia antibiotica possa prevenire complicanze intracraniche che sembrano piuttosto essere legate ad una maggiore virulenza del virus.

In generale, per forme con scarso corredo sintomatologico e per soggetti senza comorbidità sembra essere opportuno non utilizzare la terapia antibiotica.


Terapia Antibiotica

Le linee guida indicano nell’amoxicillina il farmaco di prima scelta. L’associazione con l’acido clavulanico migliora la risoluzione dei sintomi ma aumenta anche l’incidenza di sintomi gastrointestinali. Come seconda linea esistono diverse alternative ma forse può essere utile sfruttare l’azione antiinfiammatoria dei macrolidi.

La durata della terapia dovrebbe essere almeno di 7-10 giorni.

Pazienti con riacutizzazione di una forma cronica sono più spesso attaccati da batteri gram-negativi per cui può essere opportuna una terapia con amoxicillina + acido clavulanico oppure con macrolidi.

In caso di mancata risoluzione può essere necessario eseguire un esame colturale nel meato medio.


Algoritmo TerapiaPer medici di base

Algoritmo TerapiaRinosinusite Acuta

Algoritmo TerapiaRinosinusite Acuta Pediatrica

Algoritmo TerapiaRinosinusite Cronica – Medico di base

Algoritmo TerapiaRinosinusite Cronica – Popolazione Pediatrica

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