RIMA n 1 del 2006

Vol. 4 - n. 1 - Gennaio-Aprile 2006Pe

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La pratica degli ornamenti corporei (tatuaggi e piercing) nei giovani:storia, origini, motivazioni psicologiche e problematiche mediche

di un fenomeno emergente G. Raiola, M.C. Galati, F. Bianchi di Castelbianco, D. Salerno, P. Muscolo

Aspetti etici e medico-legali nella “cura” del minore sieropositivoP. Delbon, A. Conti

Attualità in tema di varicocele dell’età giovanileG. Mazzoni

ESPERIENZA SUL CAMPOIndagine conoscitiva sui bisogni e comportamenti a rischio

degli studenti di Lamezia TermeR. Renne, V. Carnei, V. Colacino

FRONT LINEPer quanti adolescenti il faticoso processo di metamorfosi è impedito

da troppi ostacoli oggettivi o è pagato con un disagio mentale?F. Franchini, N. Giusti

Le nuove tecnologieM.P. Bagdadi

CASO CLINICOUn giovane adolescente con macchie cutanee e “tumefazione”

ossea al livello del cranio E.M. Manca, S. Bertelloni

MAGAM NOTESDietary habits of adolescents in public schools of Ludhiana, Punjab, India

T. Aggarwal, D. Singh, R.C. Bhatia, P.C. Sobti

La risonanza magnetica della colonna vertebrale nella talassemiaF. Calzolari, M.R. Gamberini, V. De Sanctis

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Negli ultimi anni, il tatuaggio ed il piercing sono diventati una moda che si sta sempre piùdiffondendo fra i giovani.

Armstrong e Murphy, in uno studio condotto nel 1997 su 2100 ragazzi americani, hannovisto che il 10% portava uno o più tatuaggi decorativi. Più della metà aveva fatto il primo tatuaggio versoi 14 anni di età. La maggior parte aveva un profilo scolastico soddisfacente e solo pochi facevano parte di una“gang”.

Il tatuaggio racchiude in sé vari significati, quali individualismo, rischio, bellezza, libertà, legameaffettivo, senso di appartenenza, provocazione, preferenze sessuali ed unicità. Tutti questi valori sono fondamen-tali per un adolescente che sta tentando di costruirsi una propria identità personale.

Il counseling per un adolescente che richiede di tatuarsi necessita di adeguate conoscenze sulla“body art”. In particolare, il medico dovrà sapere come viene effettuato, le cure necessarie, le possibili compli-canze e le tecniche per una eventuale rimozione.

Il “tattoing” prevede:1. la scelta di un “tattoo’s studio”2. la scelta del disegno da riprodurre3. la rasatura della cute 4. il disegno o riproduzione mediante stencil dell’immagine desiderata5. la disinfezione della cute con antisettico ed apposizione di un sottile strato di gel6. la distribuzione dell’inchiostro direttamente sulla cute oppure l’iniezione tra epidermide e derma con

una pistola ad aghi7. la disinfezione ed il bendaggio.Una volta effettuato il tatuaggio è necessaria una cura appropriata per conservare intatto il disegno e

per prevenire le infezioni.Un piccolo sanguinamento si può verificare entro le prime 24 ore e la cicatrizzazione, in genere, avvie-

ne dopo 10-14 giorni. Nelle prime due settimane viene consigliato l’impiego di antibiotici topici, unguenti oleosi evitamina E per ridurre l’estensione dell’escara.

Le complicanze, non infettive, più comuni sono: una reazione da ipersensibilità al cinnabar (pigmentorosso) e la fotosensibilità al cadmio (pigmento giallo). Queste reazioni si verificano, in genere, nell’arco di pochesettimane e causano un processo infiammatorio nel derma superficiale e profondo che porta ad una risposta gra-nulomatosa.

Le infezioni locali consistono nella impetigine, erisipela e foruncolosi. Le infezioni sistemiche (ad esempio epatite B, C, HIV) sono possibili ma in genere molto rare.Prima dell’avvento della laserterapia la rimozione del tatuaggio avveniva tramite escissione chirurgica

ed impiego di tecniche abrasive o crioabrasive, che creavano inestetismi e complicanze locali. Il trattamento laser consiste nell’indirizzare sulla cute degli impulsi di luce ad alta energia che causano

un rapido aumento della temperatura con conseguente frammentazione delle particelle di inchiostro, senza cheavvenga una lesione della cute circostante. I residui di inchiostro vengono successivamente eliminati dai macro-fagi locali ed allontanati dal circolo linfatico.

In genere, i tatuaggi con molti colori e pigmenti metallici possono richiedere diverse sedute prima diessere completamente eliminati.

In un adolescente che ha deciso di tatuarsi, il Medico dovrà discutere apertamente gli aspetti positivie negativi del tatuaggio, fornire informazioni sul tipo di cure necessarie, spiegare le tecniche di rimozione e la sedecorporea più appropriata per tatuarsi.

È fondamentale consigliare all’adolescente di rivolgersi ad uno studio competente, valutando in parti-colare l’esperienza, l’igiene e gli strumenti utilizzati (che dovranno essere monouso).

Il Ministero della Salute, sollecitato dal moltiplicarsi di luoghi dove è possibile praticare gli interventi epreoccupato della sicurezza di chi si sottopone a queste pratiche, ha emanato una circolare con la quale ribadi-sce l’obbligo di rispettare i requisiti di igiene e la sicurezza a tutela dei cittadini. Queste raccomandazioni sonostate trasmesse agli assessorati regionali che devono provvedere alla loro applicazione. Nel documento, inoltre,viene confermato che i tatuatori hanno l’obbligo di frequentare un apposito corso per ottenere una sorta di paten-tino di idoneità.

In conclusione, in considerazione della aumentata diffusione dei tatuaggi tra gli adolescenti sarebbeopportuno che il pediatra utilizzasse la visita come occasione per discutere tutti questi problemi. In questo modol’adolescente verrà messo nella condizione di prendere una decisione consapevole e responsabile.

Dal 2005 la RIMA avrà una nuova veste grafica per la quale desidero ringraziare la Casa Editrice ScriptaManent di Milano.

A tutti Voi un invito a scriverci, dare suggerimenti, fare proposte e comunicarci le Vostre idee. Saremolieti di fare tutto ciò che è nelle nostre possibilità.

Vincenzo De Sanctis

Editoriale

Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza

XIII CONGRESSO NAZIONALE

Ferrara19-21 Ottobre 2006

Segreteria OrganizzativaCHRONOS Organizzazione e Servizi Via Scesa Gradoni, 11 - 88100 Catanzaro Tel. 0961/744565-707833 - Fax 0961/709250 e-mail: [email protected] www.organizzazionechronos.it

Segreteria Scientifica e Comitato OrganizzativoPatrizia Banin, Maria Rita Govoni, Monica Sprocati, Rita Tanas, Gianna VaccariU.O. di Pediatria - Arcispedale S. AnnaCorso Giovecca, 203 - 44100 FerraraTel. 0532/236934 - Fax 0532/247107 e-mail: [email protected]

S.I.M.A.Società Italiana di Medicinadell’Adolescenza

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SommarioEditoriale pag. 1V. De Sanctis

La pratica degli ornamenti corporei (tatuaggi e piercing) nei giovani: storia, origini, motivazioni psicologiche e problematiche mediche di un fenomeno emergente pag. 5G. Raiola, M.C. Galati, F. Bianchi di Castelbianco, D. Salerno, P. Muscolo

Aspetti etici e medico-legali nella “cura” del minore sieropositivo pag. 11P. Delbon, A. Conti

Attualità in tema di varicocele dell’età giovanile pag. 17G. Mazzoni

Esperienza sul campoIndagine conoscitiva sui bisogni e comportamenti a rischio degli studenti di Lamezia Terme pag. 25R. Renne, V. Carnei, V. Colacino

Front LinePer quanti adolescenti il faticoso processo di metamorfosi è impedito da troppi ostacoli oggettivi o è pagato con un disagio mentale? pag. 29F. Franchini, N. Giusti

Le nuove tecnologie pag. 31M.P. Bagdadi

Caso clinicoUn giovane adolescente con macchie cutanee e “tumefazione”ossea al livello del cranio pag. 32E. M. Manca, S. Bertelloni

MAGAM notesDietary habits of adolescents in public schools of Ludhiana,Punjab, India pag. 35T. Aggarwal, D. Singh, R.C. Bhatia, P.C. Sobti

La risonanza magnetica della colonna vertebrale nella talassemia pag. 45F. Calzolari, M.R. Gamberini, V. De Sanctis

Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 30,00.Pagamento: conto corrente postale n. 20350682 intestato a:Edizioni Scripta Manent s.n.c., via Bassini 41, 20133 MilanoÈ vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografiesenza l’autorizzazione scritta dell’Editore.L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagli Autori degli articoli.Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all’invio della rivista comunicandoper iscritto la propria decisione a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano

DIRETTORE SCIENTIFICOVincenzo De Sanctis (Ferrara)

COMITATO DI REDAZIONESilvano Bertelloni (Pisa)

Giampaolo De Luca (Amantea, Cosenza)Bernadette Fiscina (New York, USA)

Giuseppe Raiola (Catanzaro)Tito Livio Schwarzenberg (Roma)

COMITATO EDITORIALEAntonietta Cervo (Pagani, Salerno)

Salvatore Chiavetta (Palermo)Michele De Simone (L’Aquila)

Ettore De Toni (Genova)Teresa De Toni (Genova)

Piernicola Garofalo (Palermo)Maria Rita Govoni (Ferrara)

Carlo Pintor (Cagliari)Luigi Ranieri (Catanzaro)

Giuseppe Saggese (Pisa)Calogero Vullo (Ferrara)

INTERNATIONALEDITORIAL BOARDMagdy Omar Abdou (Alexandria, Egypt)Mujgan Alikasifoglu (Istanbul, Turkey)

Hala Al Rimawi (Irbid, Jordan)Thaana Amer (Jeddah, South Arabia)

Mike Angastiniotis (Nicosia, Cyprus)German Castellano Barca (Torrelavega, Spain)

Yardena Danziger (Petah-Tiqva, Israel)Oya Ercan (Istanbul, Turkey)

Helena Fonseca (Lisbon, Portugal)Daniel Hardoff (Haifa, Israel)

Christos Kattamis (Athens, Greece)Nogah Kerem (Haifa, Israel)

Praveen C. Sobti (Ludhiana - Punjab, India)Ashraf Soliman (Doha, Qatar)

Joan-Carles Suris (Lausanne, Switzerland)

SEGRETARIA DI REDAZIONEGianna Vaccari (Ferrara)

STAFF EDITORIALEDirettore Responsabile Pietro Cazzola

Direzione Marketing Armando MazzùSviluppo e Nuove Tecnologie Antonio Di Maio

Consulenza grafica Piero MerliniImpaginazione Clementina Pasina

Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 MilanoTel. 0270608091 - 0270608060 / Fax 0270606917E-mail: [email protected]

Registrazione Tribunale di Milano n. 404 del 23/06/2003

Stampa: Cromografica Europea s.r.l.Rho (MI)

Vol. 4 - n. 1 - Gennaio-Aprile 2006

Nel Consiglio Direttivo della S.I.MA, per il prossimo triennio, sono stati eletti:Giuseppe Raiola (Presidente), Silvano Bertelloni (Vice Presidente), Luigi Ranieri(Segretario), Salvatore Chiavetta (Tesoriere), Michele De Simone, PiernicolaGarofalo, Maria Rita Govoni (Consiglieri).In accordo alle norme statutarie, Vincenzo De Sanctis, per il 2006, continuerà a far parte del CD della S.I.M.A. in qualità di Past-Presidente.

Errata corrigeNel lavoro del prof. T.L. Schwarzenberg “L’evoluzione del concetto di privacy ed isuoi riflessi in pediatria ed in medicina dell’adolescente” pubblicato sulla R.I.M.A.(vol. 3, n. 3 - 2005) a pag. 16 è stato riportato ….. “per esprimere il consenso infor-mato dai 16 ai 18 anni”. La versione corretta è ….. “dai 18 ai 16 anni”. Ci scu-siamo per l’errore di stampa con l’Autore del lavoro.

Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza

XIII CONGRESSO NAZIONALE

PROGRAMMA SCIENTIFICO

GIOVEDÌ - 19 OTTOBRE 2006ore 14.00 Riunione Gruppi di studio S.I.M.A

ore 15.00 Registrazione

ore 15.30 Inaugurazione, saluto delle Autorità

ore 16.00 Presidente: V. De Sanctis (Ferrara)Lettura: L’obesità in età adolescenzialeG. Saggese (Pisa)

ore 16.30 PATOLOGIA ENDOCRINA E RIPRODUTTIVAPresidente: A. Cicognani (Bologna)Moderatori: L. Ruggiero (Lecce),

L. Cavallo (Bari)

ore 16.30 L’adolescente con patologia endocrina: aspetti epidemiologici G. Raiola (Catanzaro)

ore 16.50 L’adolescente con sindrome metabolicaF. Chiarelli (Chieti)

ore 17.10 La patologia nodulare della tiroideP.N. Garofano (Palermo)

ore 17.30 Il varicocele nell’adolescenteG. Mazzoni (Roma)

ore 17.50 L’outcome della pubertà anticipata nelle ragazze V. De Sanctis (Ferrara)

ore 18.10 L’outcome dell'adolescente con pubertà ritardataA.M. Pasquino (Roma)

ore 18.30 L’adolescente con sindrome di Rokitansky L. Tatò (Verona)

ore 18.50-19.15Discussione

VENERDÌ - 20 OTTOBRE 2006ore 8.30-11.00Tavola rotonda: L’ADOLESCENTE CON TRAUMA CRANIO-SPINALEPresidente: G. Bona (Novara)Moderatori: M. Bozzola (Pavia)

E. Degli Uberti (Ferrara)

L’accesso in Pronto Soccorso P. Di Pietro (Genova), P. Farina (Ferrara)Gli aspetti ortopedici, neuroradiologici, neurochirurgici e riabilitativi L. Massari(Ferrara), F. Calzolari (Ferrara), R. Padovani (Ferrara), N. Basaglia (Ferrara)Le complicanze endocrineC. De Sanctis (Torino), S. Einaudi (Torino)

ore 11.00-11.30 Discussione

ore 11.30-12.00Pausa caffé

ore 12.00-13.30Assemblea SIMA Relazione del Presidente e del Tesoriere

ore 12.00-14.30Esposizione Posters

ore 14.30-15.30I CONSULTORI PER I GIOVANI: ESPERIENZE A CONFRONTOPresidente: S. Bernasconi (Parma)Moderatori: A. Funaro (Cosenza), D. Lombardi (Lucca)

Italia P. Salvini (Parma)Spagna G. Castellano (Torrelavega)Stati Uniti B. Fiscina (New York)


ore 16.00-17.30Comunicazioni orali Presidente: E. Bigi (Ferrara)Moderatori: S. Bertelloni (Pisa), A. Cervo (Salerno),

L. Ranieri (Catanzaro)

ore 17.30-18.30DIAGNOSI E TERAPIA DELLE VULVOVAGINITIPresidente: G. Mollica (Ferrara)Moderatori: F. De Luca (Messina),

A. Vinattieri (Ferrara)

Temi:Approccio ambulatoriale S. Chiavetta (Palermo)Percorso diagnostico Maria Rita Govoni (Ferrara)Terapia G. Russo (Milano)


SABATO - 21 OTTOBRE 2006ore 8.30-10.15PRENDERSI CURA DEGLI ADOLESCENTIPresidente: V. Vigi (Ferrara)Moderatori: C. Borgna (Ferrara),

A. Mangiagli (Siracusa)

ore 8.30 Educazione alla salute dal bambino all’adolescenteG. De Luca (Cosenza)

ore 8.50 Vaccinazioni nell’adolescenteM. Lanari (Imola - Bologna)

ore 9.10 Malattia di Anderson-Fabry A. Burlina (Padova)

ore 9.30 Ambiguità dei genitali: outcome in età adolescenziale G. Chiumello (Milano)

ore 9.50 -10.15Discussione

ore 10.15 Presidente: C. Vullo (Ferrara)Lettura: ipotesi per una valutazione obiettiva della maturazione personologica adolescenzialeT.L.Schwarzenberg (Roma)

ore 10.45-11.15Pausa caffè

ore 11.15-12.45ADOLESCENTOLOGIA SPECIALISTICAPresidente: C. Pintor (Cagliari)Moderatori: A. Marchi (Pavia), I. Nicoletti (Firenze)

ore 11.15 L’addome acuto A. Franchella (Ferrara)

ore 11.35 L’acne: aspetti diagnostici e terapeuticiV. Bettoli (Ferrara)

ore 11.55 Le epididimitiM. De Simone (L’Aquila)

ore 12.15 L’adolescentologo di fronte alle malattie psichiatricheT. De Toni (Genova)


ore 12.45-13.00Conclusioni Presidente S.I.M.A., Presidente del Congresso

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sformato il corpo allungandone il collo (con la sovrapposizione dicollane) e i lobi delle orecchie, restringendo il giro vita, accor-ciando i piedi, allungando le ossa del cranio, circoncidendo gliorgani genitali, limando i denti (Tabella 1). Nelle società tribali lo scopo principale del piercing, dei tatuaggi,

Storia ed origini degli ornamenti corporei

Da sempre l’uomo ha cercato di abbellire il proprio corpo perraggiungere ideali di bellezza, per motivi psicologici, sociali oreligiosi. C’è sempre stata la ricerca di ornamenti “permanenti”,eseguiti mediante tatuaggi, scarnificazioni, marchi a fuoco, anel-li o altri oggetti infilati nella pelle. In alcuni casi si è addirittura tra-

Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

Volume 4, n. 1, 2006

La pratica degli ornamenticorporei (tatuaggi e piercing)

nei giovani: storia, origini,motivazioni psicologiche

e problematiche mediche di un fenomeno emergente

Riassunto La popolarità e la diffusione dei piercing e dei tatuaggi è sicuramente aumentata negli ultimi anni in tutti i

paesi del mondo. In questo lavoro descriviamo la storia, le origini e le particolarità delle varie forme di arte corporea.Vengono, inoltre, esaminate le motivazioni psicologiche che spingono i soggetti alla pratica della body art e viene presain considerazione la possibilità che questo fenomeno, in particolar modo negli adolescenti, si associ a comportamentia rischio.

Parole chiave: tatuaggi, piercing, adolescenza, comportamenti a rischio.

Body piercing and tattoos: history, origins, psychological aspects and medical problems of an emerging phenomenon

SummaryBody piercings and tattoos are very popular in many countries. We describe the history, origins and pecu-

liarities of the various forms of body art and discuss the reasons and psychological aspects related to this practice. Thispaper also takes into consideration the possibility that body piercing and tattoos may be an indicator of adolescent risktaking behaviours.

Key words: tattoo, piercing, adolescence, health-risk behaviours.

Giuseppe Raiola1, Maria Concetta Galati2, Federico Bianchi di Castelbianco3, Domenico Salerno4, Patrizia Muscolo1

1U.O. di Pediatra - U.O.S. di Auxoendocrinologia e Medicina dell'Adolescenza - A.O. “Pugliese-Ciaccio” - Catanzaro2U.O. di Ematoncologia Pediatrica - U.O.S. Terapia delle Talassemie ed Emoglobinopatie - A.O. “Pugliese-Ciaccio”- Catanzaro

4U.O. di Chirurgia Pediatrica. - U.O.S. di Day Surgery - A.O. “Pugliese-Ciaccio” - Catanzaro3Istituto di Ortofonologia - Roma

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Volume 4, n. 1, 2006

piercing, prendendo spunto dalla Bibbia: E il Signore parlò aMosè e gli disse: “Non vi taglierete in tondo i capelli ai lati dellatesta e non vi raderete ai lati della vostra barba. Non vi farete inci-sioni nella carne, né vi farete tatuaggi sulla pelle. Io sono il Signore(Levitico 19: 1, 27-28). Anche il Corano ha proibito questa pratica e, ancora oggi, l’Islamortodosso, richiamandosi proprio a un passo del Libro Sacro, liritiene marchi satanici (3). Per secoli considerati per lo più come simboli di marginalità e tra-sgressione, quindi malvisti dalla società, oggi incontrano inveceun consenso diffuso: sono apprezzati da vip, da persone comu-ni, soprattutto giovani, che ne fanno bella mostra in discoteca, almare, in palestra o per strada.Sembra che anche il pittore olandese Rembrandt, nel 1600, abbiafatto ricorso al piercing dell’orecchio. L’esame di molti autoritrattidi questo artista, che evidenziano la deformazione del lobo del-l’orecchio di sinistra, farebbero ipotizzare che questa fosse statacausata da ripetute infezioni provocate dall’orecchino.Negli anni 60-80 numerose subculture come quelle degli hippies,degli Hell’s Angels o dei punks, hanno iniziato a farsi praticaretatuaggi, più o meno estesi, per esprimere anche la ribellione neiconfronti delle norme sociali correnti. Contemporaneamentenelle comunità gay si è affermato il piercing (dall’inglese to pier-ce, forare), specialmente tra i leathermen (dall’inglese “uominiche si vestono di pelle” negli ambienti sado-maso) e le tribe diSan Francisco. Nella coppia omosessuale o sado-maso chiporta il piercing è solitamente lo “schiavo” e i suoi anelli ai geni-tali o ai capezzoli sono il simbolo di sottomissione al “padrone”.In particolare negli anni 70 i punks, oltre a fare abbondante usodi tatuaggi, hanno adottato il piercing, i capelli alla “moicana” ela colorazione dei capelli ispirata a quella dei guerrieri papua. Il piercing “leggero” oggi è semplicemente una moda, un modoper comunicare, che interessa persone di differente età, culturae ceto sociale, anche se a praticarla sono soprattutto i giovani,che infilano monili sulle sopracciglia, alle labbra, al seno, alla lin-gua, all’ombelico e ad altre parti del corpo.Decorazioni corporee molto più “pesanti” e quindi completa-mente fuori dalla tendenza del momento, sono il dental piercing


Volume 4, n. 1, 2006

delle scarnificazioni, delle pitture corporali e delle decorazionitemporanee è quello di distinguere il ruolo che ogni membroassume all’interno della tribù. Inoltre, regolano i rapporti sia nelquotidiano che durante le cerimonie, rendendo immediatamentepalese, al solo sguardo, una serie d’informazioni sull’individuo inrapporto al gruppo. Mentre le decorazioni hanno uno scopo prin-cipalmente cerimoniale, le modificazioni permanenti segnano,generalmente, momenti importanti della vita di un individuo.L’iniziazione all’età adulta, ad esempio, è un passaggio fonda-mentale comune a tutte le società tribali. La transizione dall’in-fanzia all’età adulta viene indicata attraverso un passaggio vio-lento e doloroso, che simboleggia una morte ed una contempo-ranea rinascita, momento che resterà impresso sul corpo pertutta la vita.Il termine tatuaggio è di origine polinesiana e si riferisce ai piùantichi strumenti per decorare la pelle: la parola polinesiana “tautau” ricorda il suono prodotto dal bastoncino superiore quandobatte contro quello inferiore durante l’applicazione del tatuaggio(ottenuto per puntura e immissione di pigmenti sotto la cute). Gli antichi autori Greci e Romani condannavano i tatuaggi consi-derandoli una pratica barbara (1, 2). L’avvento del Cristianesimocomportò una forte avversione nei confronti del tatuaggio e del

Tabella 1. Ornamenti permanenti.

TatuaggiScarnificazioniMarchi a fuocoAnelli o altri oggetti infilati nella pelleAllungamento del collo (sovrapposizione di collane)Allungamento dei lobi delle orecchieRestringimento del giro di vitaAccorciamento dei piediAllungamento delle ossa del cranioCirconcisione degli organi genitaliLimatura dei denti

Tabella 2. Motivazioni psicologiche legate all'impiego del piercing.

Consentono di raggiungere ideali di bellezza seguendo i dettami della moda del momento

Suscitano stupore e curiosità, catalizzando l'attenzione di chi guarda ed in molti casi, creano scandalo

È un modo per essere al centro dell'attenzione, per uscire dall'anonimato, per trasgredire

È un'espressione di “diversità” dalla massa (anche se poi la moda tende invece ad omologare i comportamenti, rendendo tutti simili nel loro voler essere diversi)

È l'affermazione decisa di un diritto di disporre del proprio corpo come della propria identità e della propria vita

Possono rappresentare un forte impegno con se stessi a ricordare un'esperienza, un amore, una persona, per tutta la vita

Possono servire, specie nel piercing “pesante”, ad esorcizzare il dolore e la morte e guadagnarsi un pezzo di eternità

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La pratica degli ornamenti corporei (tatuaggi e piercing) nei giovani:

storia, origini, motivazioni psicologiche e problematiche mediche di un fenomeno emergente


Volume 4, n. 1, 2006

ad esorcizzare il dolore e la morte e guadagnarsi un pezzo di eter-nità (Tabella 2).Negli adolescenti è molto sentita e sofferta la difficoltà di farsiascoltare ed è per questo che i loro codici di comunicazioneusano come canale privilegiato il corpo, che riesce così a tra-smettere messaggi che altrimenti resterebbero inespressi. Corpiin trasformazione diventano il palcoscenico dei fatti della mente,interpreti di conflitti e angosce. La domanda “chi sarò?” puòimplicare un problema di identità corporea e psichica.L’identità si struttura su una precisa percezione del limite e sullacapacità di sopportarne la frustrazione e il dolore. La percezionedi avere dei confini fisici è dunque per i ragazzi un grande ordi-natore interno ed è su questi confini che si inscrivono tatuaggi epiercing. È importante ricordare come nella società attuale siano scom-parsi i riti di passaggio: 20 o 30 anni fa erano molti i segnali checonfermavano al ragazzo l’avvenuto cambiamento nella società(i pantaloni lunghi, le chiavi di casa, la patente, la ragazza, il ser-vizio militare), attualmente questa iniziazione ufficiale non esistepiù e forse l’unico cambiamento riconosciuto è il motorino. Ma ètroppo poco, e non avendo più riconoscimenti ufficiali e pubblicidai quali trarre le giuste soddisfazioni il ragazzo, in modo auto-nomo senza l’aiuto e i consigli dei familiari, deve scegliersenedegli altri. Il tatuaggio o il piercing sono gli atti prescelti dagli ado-lescenti per sostituire le cerimonie ufficiali, il piercing è addirittu-ra considerato il primo anello di questo cambiamento, in quantoappartiene solo ai giovani. Generalmente il rito del piercing si svolge alla presenza di unamico, spesso più grande, ma non davanti a più persone, comeinvece avvenivano una volta le cerimonie d’iniziazione, ed è solosuccessivamente che si va a sfoggiare nel luogo affollato laprova superata per dimostrare che da quel momento si fa partedel gruppo.

Rischi e complicanzeassociate alla pratica deitatuaggi e piercing

Attualmente, negli USA, il 10-13% degli adolescenti di età com-presa tra i 12 e i 18 anni è tatuato, contro il 3% – 8% della popo-lazione generale (4, 5). La maggior parte della letteratura medica sui tatuaggi e sui pier-cing focalizza l’attenzione sui rischi e complicanze mediche,secondarie alle infezioni (6) e rischi comportamentali associatialla pratica del piercing (7, 8) (Tabella 3).Le infezioni possono essere la conseguenza del mancato ricor-so alle pratiche igieniche necessarie nell’effettuare il piercing.Normalmente vengono impiegate delle pistole che sparano pic-cole capsule d’argento e oro, per evitare l’insorgenza di allergieai metalli, il cui scopo è creare la strada per inserire il piercing divaria foggia e dimensione.

(applicazione di capsule d’oro e brillantini), il branding (cicatriciottenute attraverso una serie di bruciature provocate da oggettiin acciaio o ceramica resi incandescenti), l’ice kiss (bruciatureottenute dall’azoto liquido), il cutting (praticato usando strumen-ti molto affilati come bisturi chirurgici, senza andare molto inprofondità; una volta guarito, il cutting si presenta come una sot-tile cicatrice in rilievo) o lo scaring (il metodo più antico per otte-nere cicatrici. In questo caso vengono eseguite delle incisionimolto profonde, irritate con aceto o con carbone. Si tratta di scel-te “estreme”, una sorta di acting out, che esprime e riesce asedare i pensieri angoscianti che affollano la mente.

Motivazioni psicologiche

L’applicazione di un piercing o la pratica del tatuaggio consento-no di raggiungere gli ideali di bellezza seguendo i dettami dellamoda del momento, suscitano stupore e curiosità, catalizzanol’attenzione di chi guarda e, in molti casi, creano scandalo. È unmodo per essere al centro dell’attenzione, per uscire dall’anoni-mato, per trasgredire; è un’espressione di “diversità” dalla massa(anche se poi la moda tende invece ad omologare i comporta-menti, rendendo tutti simili nel loro voler essere diversi); è l’affer-mazione decisa di un diritto di disporre del proprio corpo comedella propria identità e della propria vita. Questi ornamenti possono rappresentare un forte impegno conse stessi a ricordare un’esperienza, un amore, una persona, pertutta la vita; possono servire, in particolare il piercing “pesante”,

Tabella 3. Complicanze causate dal piercing.

Aumento delle segnalazioni di effetti collaterali e complicanze associate al piercing

In Inghilterra il 95% dei medici di famiglia hadichiarato di trattare le complicanze dell'ombelico (40%), orecchio (35%), naso (12%), rafe della lingua (8%).

La percentuale delle complicanze acute secondarie a piercing varia a seconda della:

SedeMateriale utilizzatoEsperienza dell'operatoreMisure igieniche adottateCura seguita dopo l'esecuzione

Infezioni o sanguinamenti nel 10-30% dei soggetti

Le infezioni batteriche (78%) sono causate da:Stafilococco aureo, Streptococco del gruppo A, Pseudomonas spp

Le infezioni virali consistono in epatite fulminante,HIV, tetano, lebbra, tubercolosi, pseudolinfoma o linfoadenopatia

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tano un’ottima attività anti-pseudomonas oltre al riconosciutoeffetto anti-stafilococcico ed alla capacità di penetrazione nellacartilagine. Tuttavia, il loro uso è limitato a pazienti con età supe-riore ai 18 anni per il potenziale rischio di causare il danno a livel-lo della cartilagine di accrescimento.Altre complicanze includono: tetano cefalico (12), sindrome dashock tossico secondario all’assorbimento dell’endotosina pro-dotta dallo stafilococco aureo e glomerulonefrite pos-strepto-coccica (13-15). Sono state, inoltre, descritte reazioni allergiche,atopiche, granuloma sarcoide, pseudolinfoma e lesioni cheloi-dee (16-18).

Naso (Figura 1)

Pericondriti granulomatose dell’ala nasale (19) ed endocarditistafilococciche a livello della valvola mitrale (20) possono esse-re secondarie all’inserzione di piercing (il naso può essere colo-nizzato da stafilococchi). Altamente rischiosa è l’esecuzione delpiercing sulla sella nasale, in quanto questa zona è attraversatada molti fasci nervosi.

Bocca

Il piercing della lingua (Figura 2) può essere causa di numerosecomplicanze che possono mettere in serio pericolo la vita. Sonostati descritti ostruzione delle vie aree dovuta a edema post-pier-cing, intenso sanguinamento e shock ipovolemico (21). I più comuni problemi dentali includono scheggiature, lesioni efratture delle cuspidi e abrasioni dentali selettive. Una delle più frequenti complicanze gengivali è il trauma dellagengiva anteriore linguale; il piercing periorale o intraorale si puòassociare a significative deformità muco-gengivali (parodonto-patie) (22) e può interferire con la masticazione. Altre complicanze secondarie a questa pratica includono: infe-zioni batteriche da Stafilococco aureo e Pseudomonas spp,endocardite da Neisseria o da Haemophilus parainfluenzae,angina di Ludwig e ascesso cerebrale (23-25).


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Un lavoro di Carroll et al. eseguito su 552 adolescenti di età com-presa tra i 12 e 22 anni ha mostrato che tatuaggi o piercing siassociano ad una maggiore predisposizione ad assumere com-portamenti a rischio (disturbi del comportamento alimentare, usodi droghe leggere e pesanti, condotta sessuale a rischio e suici-dio). Secondo i dati emersi in questo lavoro, un maggior nume-ro di comportamenti violenti sono stati riscontrati nei maschi contatuaggi e nelle femmine con piercing del corpo. Il consumo didroghe leggere era associato sia ai tatuaggi che ai piercing neisoggetti più giovani, mentre il consumo di droghe pesanti, comela cocaina, i cristalli di metamfetamina ed ectasy, aumentava conl’incremento del numero dei piercing corporei. Un maggiorerischio di suicidio è stato osservato nei soggetti con tatuaggi opiercing praticati in età giovane. In generale questo rischio eramaggiormente presente nelle ragazze con tatuaggi. Sebbene questi risultati non siano stati confermati in altri studi ènecessario che i genitori, gli insegnanti e i medici sorveglino edattuino misure preventive in questi adolescenti (9).

Orecchio

Le varie parti dell’orecchio presentano diversi rischi per l’insor-genza di possibili complicanze. Le regioni cartilaginee del padi-glione auricolare tendono a infettarsi molto più frequentementerispetto al lobo. I batteri più frequentemente implicati sono lo sta-filococco aureo e lo Pseudomonas aeruginoso (10), in minormisura il Proteus spp e il Lattobacillo. Sicuramente l’uso della pistola rappresenta un addizionalerischio per il pericondrio, in quanto applica una forza in grado dideformarlo, dissociandolo dalla cartilagine. La cartilagine ava-scolare (normalmente nutrita dal pericondrio) può poi divenirenecrotica. Formazioni ascessuali e perdita della cartilagine sonopotenziali complicanze che spesso richiedono interventi chirurgi-ci. Nonostante un tempestivo trattamento antibiotico, di drenag-gio e ripulitura della zona, sono state descritte spiacevoli defor-mità dell’orecchio (orecchio a “cavolfiore”) (11).Il trattamento di scelta nelle pericondriti auricolari è costituitodagli antibiotici chinolonici (ciprofloxacina). Questi ultimi presen-

Figura 1. Piercing del naso. Figura 2. Piercing della bocca. Figura 3 a-b. Piercing del capezzolo in un maschio ed una femmina.

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smegma e lo svilupparsi di cattivi odori che avrebbero potutooffendere la sovrana. Le complicanze, riportate in letteratura,consistono in rotture uretrali (30), lesioni di grossi vasi sanguignio nervi ed infezioni locali o diffuse (prostatiti, infezioni testicolari,malattia infiammatoria pelvica). Il rischio d’infezione aumenta se soggetti con piercing hanno rap-porti sessuali mentre la ferita non è ancora cicatrizzata. Infine i con-doms possono facilmente danneggiarsi nei soggetti con il piercingdei genitali e possono causare aperture permanenti dell’uretra confuoriuscita di urina e liquido seminale, e priapismo (31).

Reazioni allergiche secondarie a tatuaggi temporanei (Figura 7)

I tatuaggi temporanei della pelle vengono impiegati da oltre 9000anni, in oltre 60 Paesi, sia per adornare il corpo che per motivi reli-giosi. I Cristiani, gli Ebrei, i Musulmani, gli Indù ed i Buddisti hannoimpiegato, per ragioni sociali o religiose, il tatuaggio a base dihenna. L’henna è estratto da una pianta, il cui nome botanico èLawsonia (Inermis Alba). Le reazioni allergiche da henna sonostate descritte molto raramente e includono dermatiti da contatto(32) e reazioni acute da ipersensibilità (33) (Figura 7). Negli ultimi anni una nuova moda è emersa nei paesi occidenta-li: l’applicazione di tatuaggi temporanei con pasta di henna. Itatuaggi generalmente vengono applicati con sottili pennelli o

siringhe, da operatori di strada edurano 2-3 settimane prima disbiadirsi. Recentemente sono aumentate lesegnalazioni di reazioni cutanee atale pratica, attribuite alla maggio-re concentrazione di PPD (p-phe-nilendiamina), sostanza impiega-ta per ottenere tonalità più scure.L’esame istologico delle lesioniha rilevato una dermatite spon-giosa con densi infiltrati linfo-isto-citari. (34).

In alcune situazioni di emergenza gli ornamenti posti in cavitàorale possono essere aspirati, interferire con l’intubazione oessere causa di sanguinamento.

Capezzolo

Il piercing del capezzolo (Figura 3 a-b) può causare mastite,endocardite batterica e galattorrea (26-28).

Ombelico

Il piercing dell’ombelico (Figura 4) può esser causa di compli-canze nel 40% dei casi. Sono state descritte: depigmentazionedella cute, reazioni di rigetto ed endocardite da stafilococcoaureo (29).

Genitali (Figure 5 e 6)

Il piercing “Prince Albert” ha preso il nome dall’omonimo princi-pe, marito della regina Vittoria d’Inghilterra; si racconta che sisottopose a tale pratica, prima di sposare la regina, probabil-mente intorno all’anno 1825. In quel periodo Beau Brummel lan-ciò la moda di pantaloni maschili particolarmente aderenti; pertale motivo si rendeva indispensabile riuscire a posizionare emantenere il pene da un lato, inmodo da evitare la visione di“antiestetici rigonfiamenti”. Per riu-scire a realizzare ciò, alcuni uomi-ni si sottoponevano a piercing delpene, facendosi applicare unanello che permetteva di fissarload un gancio posto all’interno deipantaloni (anello da vestito).Secondo altre versioni, il piercingsarebbe servito al principe permantenere retratto il prepuzio evi-tando, quindi, l’accumulo di

La pratica degli ornamenti corporei (tatuaggi e piercing) nei giovani:

storia, origini, motivazioni psicologiche e problematiche mediche di un fenomeno emergente


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Figura 4. Piercing dell’ombelico. Figura 5. Piercing del glande. Figura 6. Piercing delle grandi labbra.

Figura 7. Reazione allergica secondariaa tatuaggio temporaneo.

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Conclusioni

La pratica dei tatuaggi e dei piercing sta sempre più diffonden-dosi nella società occidentale, in particolare tra i giovani. Gli ado-lescenti, attraverso tali pratiche, desiderano inviare “messaggi”,per esempio la volontà di comunicare l’adesione al gruppo deicoetanei. Il piercing, il tatuaggio, il taglio dei capelli e l’abbiglia-mento fanno tutti parte di un codice ben preciso; così come alcu-ne esagerazioni tradiscono la voglia di essere uguali agli altri e lapaura di non farcela. C’è la spinta personale a spostare il confi-ne della norma sempre più in là, oltre i confini dell’eccentricità,quasi sempre nel rispetto della regola che maggiore è la ricercadell’eccesso maggiore è il disagio. Ed è proprio da quest’ultimopunto che deve partire la lettura che dobbiamo dare al fenome-no e, solo allora, saremo in grado di attuare interventi mirati.

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Corrispondenza:

Dott. Giuseppe RaiolaVia XX Settembre, 3788100 - CatanzaroTel/Fax 0961/883118e-mail: [email protected]

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virus nei minori deve essere considerata la realtà degli adole-scenti nati già sieropositivi: la condizione di sieropositività in talisoggetti presenta significative problematiche di ordine etico,medico-legale, sociale, sia nei minori nati sieropositivi, sia neisoggetti che in età adolescenziale abbiano contratto l’infezione.L’approccio a tali problematiche può svolgersi vantaggiosamen-te solo entro un contesto rispettoso della posizione e degli inte-ressi del minore, sin dal momento della comunicazione della dia-gnosi, ovvero dell’effettuazione del test per l’accertamento dellacondizione di sieropositività.Per quanto riguarda la richiesta del test, l’art. 5 (Accertamentodell’infezione) della Legge 5 giugno 1990, n. 135 (“Programma diinterventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS”) sta-bilisce che “Nessuno può essere sottoposto, senza il suo con-senso, ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da HIV se nonper motivi di necessità clinica nel suo interesse” e che “La comu-nicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indirettiper infezioni da HIV può essere data esclusivamente alla perso-

Attualmente la reale prevalenza dell’infezione da HIV negli adole-scenti non è conosciuta, tuttavia è noto che la diffusione del virusnella fascia d’età 15-24 anni risulta in costante aumento: nume-rosi sono i fattori che influenzano la messa in atto di comporta-menti sessuali a rischio negli adolescenti, “dalle limitate o confu-se conoscenze sui comportamenti a rischio e/o sulle pratichepreventive, alla scarsa percezione del rischio personale, dovutain parte a sentimenti di invulnerabilità o di sfida nei confronti delpericolo con conseguenze percepite come distanti da sé nellospazio e nel tempo; dall’assunzione saltuaria di alcol e/o sostan-ze stupefacenti ad una precoce attività di inizio dell’attività ses-suale; dalla convinzione che il profilattico diminuisca il piaceresessuale e abbia scarsa efficacia, alle difficoltà pratiche nel pro-curarselo per imbarazzo nell’acquistarlo e/o difficile accessibilitàper il costo elevato; dalle influenze sociali, culturali e religiose alladifficoltà di comunicazione tra i partner per scarsa confidenza oper differenze tra i sessi legate ad asimmetrie di ruolo maschio/femmina” (1). Accanto a tali possibili fonti di trasmissione del


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Aspetti etici e medico-legali nella “cura” del minore

sieropositivo

Riassunto Gli Autori intendono svolgere alcune riflessioni in relazione alle problematiche etiche e medico-legali con-

nesse alla condizione di sieropositività nei minori, ed in particolare negli adolescenti, in relazione, ad esempio, al con-senso all’effettuazione del test per l’accertamento dell’infezione da HIV, al rapporto minore – esercenti la potestà – medi-co, all’informazione, alla riservatezza, alle problematiche che possono presentarsi a scuola e altro.

Parole chiave: adolescenti, sieropositività.

HIV infected adolescents: ethical and medico-legal aspects

SummaryThe Authors reflect on ethical and medico-legal questions about HIV infected adolescents, and in particu-

lar about request for HIV test, informed consent to perform an HIV test, adolescent – legal guardians – physician rela-tionship, information, privacy, problems at school.

Key words: adolescents, HIV infection.

Paola Delbon, Adelaide Conti

Centro di Studio e di Ricerca di Bioetica in collaborazione con la Fondazione Internazionale FatebenefratelliCattedra di Medicina Legale, Università degli Studi di Brescia

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re di cura della persona del minore del quale essi sono titolari,sia espliciti divieti per i minori nell’accesso a determinate prati-che sanitarie, sia regole specifiche che consentono l’accessodiretto del minore a determinate prestazioni (ad esempio, som-ministrazione di mezzi contraccettivi; interruzione volontaria digravidanza).Le ultime fattispecie citate, congiuntamente alla normativa sullaprevenzione e sulla cura dell’Aids, riguardano del resto interven-ti sanitari che “coinvolgono non solo la salute in senso stretto,ma anche la riservatezza del soggetto minorenne” (5).Nel caso dell’accertamento della sieropositività, l’esigenza chesi pone è infatti quella di “proteggere la riservatezza del minoreanche nei confronti dei genitori”, in particolare “in ragione delleremore che avrebbero i minori a rivolgersi all’operatore sanita-rio” (6).Da una recente ricerca (7) effettuata su un campione di 181 stu-denti del terzo e quinto anno di due scuole medie superiori èemerso, tra i “fattori che ostacolano l’accesso degli adolescentiai servizi che si occupano di AIDS, proprio “il timore di incontra-re in questo tipo di servizio una persona che si conosce e checonosce anche la propria famiglia”, e la considerazione che “nonsi è certi che in questi servizi venga tutelata la privacy”: la sfidu-cia degli adolescenti verso i servizi sarebbe dunque legataanche al timore che in tali centri non sia garantito il rispetto della“privacy” della persona e quindi che gli operatori possano avvi-sare i genitori.La ricerca ha inoltre evidenziato la difficoltà degli adolescenti neldecidere di effettuare il test per accertare l’infezione da HIV, e iltimore che i tempi di attesa tra la richiesta di appuntamento el’appuntamento stesso possano indurre un cambiamento d’idea.Ai fini di agevolare l’accesso dei minori ai servizi che si occupa-no dell’accertamento dell’infezione da HIV parrebbe dunquenecessario promuovere una serie di condizioni funzionali allapredisposizione di un servizio personalizzato, al quale poteraccedere direttamente senza la necessità di prenotazione telefo-nica, in un adeguato contesto di counselling e tutela della riser-vatezza, ovvero all’interno di situazioni in cui si possano sentireaccolti e accettati, in “una struttura non impersonale, non buro-cratica come un ufficio postale, ma basata su un rapporto per-sonalizzato” (8).Nella prospettiva della tutela della riservatezza e della ricerca diun effettivo consenso informato all’accertamento in esame, rive-ste importanza fondamentale il fatto che l’offerta del test per l’HIVsi svolga nell’ambito di un adeguato intervento di counselling,ovvero nell’ambito di un rapporto personalizzato con il medico, ingrado di offrire un supporto qualificato alla persona interessata.Del resto, fondamentale importanza riveste l’effettuazione preco-ce del test, proprio al fine di una individuazione tempestiva del-l’eventuale condizione di sieropositività, sia per la possibilità ditrasmissione dell’infezione stessa, sia evidentemente per la tute-la della salute della persona interessata (9).Anche la maggioranza delle associazioni che si occupano di


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na cui tali esami sono riferiti”. L’attuale disciplina normativa san-cisce dunque il principio della volontarietà dell’accertamentosierologico e, per quanto riguarda il destinatario delle informa-zioni relative all’esito dell’accertamento stesso, stabilisce ildovere del medico di comunicare esclusivamente alla personainteressata tali informazioni, oltre alla prognosi e alle prospettiveterapeutiche, evidentemente compatibilmente con il livello “dicultura e di capacità di reazione e di discernimento” della per-sona stessa (2).La norma prevede dunque la regola del consenso della personada sottoporre ad accertamento per il ricorso alla stessa misuradiagnostica, ma non contiene alcun esplicito riferimento ai sog-getti minori d’età.Anche rispetto alla fattispecie in esame pare dunque opportunonon trascurare le eterogenee ipotesi ad essa riconducibili,anche in relazione alle modalità di derivazione dell’infezione –trasmissione da parte dei genitori o a causa di comportamenti arischio –, alle diverse fasce d’età ed alla capacità di compren-sione del minore.La dottrina (3) tende ad affermare come l’avverbio “esclusiva-mente” contenuto nel citato art. 5 sarebbe da intendere “nelsenso di escludere anche i genitori qualunque sia l’età di chi hachiesto l’accertamento”, fermo restando che “l’accertamentopossa essere dato ai genitori quando la relativa richiesta sia statafatta da essi, come spesso può avvenire quando si tratti di bam-bini figli di genitori sieropositivi; e va posto il problema dell’even-tuale intervento del Tribunale per i minorenni, perché sia fatto unaccertamento sul neonato ove i genitori si rifiutino o comunquese ne disinteressino”.Così, ad esempio, qualora si intenda procedere all’effettuazionedel test di sieropositività nei confronti di un bambino, che potreb-be non essere in grado di formare consapevolmente la propriavolontà riguardo all’intervento diagnostico in esame, e dunquenel caso in cui debba – come di norma – essere richiesto il con-senso degli esercenti la potestà, “la possibilità che il bambino siastato infettato da un genitore può, in alcune circostanze, falsareil giudizio del genitore e spingerlo a negare il suo consenso perproteggere la sua situazione”: il medico dovrà in tal caso “valu-tare se il bambino sia capace di consentire al test per conto pro-prio” (4).Nel caso di un adolescente capace di formare consapevolmen-te la propria volontà in relazione al proprio stato di salute, il trat-tamento diagnostico in questione costituirebbe una delle fatti-specie di trattamento sanitario rispetto alle quali si afferma l’au-tonomia del minore rispetto agli esercenti la potestà, a maggiorragione sulla base della lettera del citato art. 5 della Legge 135/1990.Il Legislatore, del resto, affronta la tematica del consenso al trat-tamento sanitario in caso di minori prevedendo diverse soluzio-ni, ovvero contemplando, accanto alla regola generale del con-senso ai trattamenti sanitari prestato dagli esercenti la potestànell’interesse del minore, ovvero nell’esercizio del potere – dove-

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Aspetti etici e medico - legali nella “cura” del minore sieropositivoRivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

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tamento presentata dalla minore anche senza previo coinvolgi-mento dei genitori, sostengono che la comunicazione a questiultimi dell’eventuale risultato positivo dell’esame debba costitui-re condizione indispensabile dell’effettuazione dell’accertamen-to, della quale la minore stessa deve essere informata, nell’otticadell’instaurazione di un rapporto di fiducia con il personale dellastruttura sanitaria.Sembrerebbe dunque “logico ammettere sia per la tossicodi-pendenza, che per la sieropositività, che gli operatori siano auto-rizzati a rivelare la situazione ai genitori quando la loro collabora-zione sia ritenuta necessaria perché si possano ottenere risultatiutili” (14). Il rapporto di fiducia tra personale sanitario e minore troveràespressione dunque anche nella disponibilità che il medicodovrà mostrare “al momento della lettura, e dell’interpretazione,degli esiti dell’esame, offrendo al minore la propria collaborazio-ne ed il proprio sostegno, qualora vi fosse la necessità di con-tattare i genitori e di comunicare loro non solo il dato di labora-torio, ma anche le sue implicanze medico-sociali” (15).Il coinvolgimento dei genitori, titolari del potere-dovere di curadei figli, e dunque di regola legittimati ad esprimere il consensoai trattamenti sanitari nell’interesse degli stessi, non deve esclu-dere il coinvolgimento del minore nel corso di tutta la relazioneterapeutica, fornendogli a tal fine, compatibilmente con l’età econ la capacità di comprensione, tutte le informazioni necessa-rie ad assumere consapevolezza della propria situazione clinicae ad esprimere liberamente la propria opinione riguardo ad essa,così come sancito dalla normativa sovranazionale.In tal senso, l’art. 12 della Convenzione sui diritti del fanciullo,approvata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 20novembre 1989, e ratificata dall’Italia con legge 27 maggio 1991,n. 176, prevede all’art. 12 che “Gli Stati parti garantiscono al fan-ciullo capace di discernimento il diritto di esprimere liberamentela sua opinione su ogni questione che lo interessa, le opinioni delfanciullo essendo debitamente prese in considerazione tenendoconto della sua età e del suo grado di maturità”.Anche la “Convenzione per la protezione dei diritti umani e delladignità dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biolo-gia e della medicina”, ovvero la “Convenzione su diritti umani ebiomedicina”, approvata dal Comitato dei Ministri del Consigliod’Europa il 19 novembre del 1996, firmata da 11 degli Statidell’Unione Europea il 4 aprile 1997, a Oviedo, stabilisce all’art. 6(Tutela delle persone che non hanno la capacità di dare il con-senso) che “Nei casi in cui secondo la legge un minore non pos-siede la capacità di dare il consenso a un intervento, l’interventopuò essere effettuato solo con l’autorizzazione del suo rappre-sentante, o di un’autorità o di persona designata dalla legge” eche “Col crescere dell’età e del grado di maturità del minore, ilparere di questi viene a essere preso in considerazione come unelemento sempre più determinante”.Così, l’art. 24 (Diritti del bambino) della Carta europea dei dirittifondamentali dell’Unione europea, approvata dal Parlamento

adolescentologia sostengono l’opportunità che siano i minori apoter richiedere il test direttamente, senza la necessaria autoriz-zazione dei genitori (10); d’altra parte una ricerca svolta nelConnecticut (11) ha rivelato come la rimozione dell’obbligo delconsenso dei genitori ai fini dell’accertamento dell’infezione daHIV abbia comportato un incremento della richiesta dello stessoda parte degli adolescenti di età compresa tra tredici e dicias-sette anni.Tale dato rappresenta un risultato significativo: la vulnerabilitàdegli adolescenti e la natura strettamente personale degli inte-ressi coinvolti nella situazione in esame rendono la consulenza ei test di sieropositività su base volontaria e riservata “uno stru-mento importante per la prevenzione dell’HIV”: “quando i test disieropositività risultano negativi si ha una preziosa opportunitàper consolidare l’importanza di comportamenti sicuri e rivolti allariduzione del rischio. I giovani che invece risultano sieropositividevono avere le cure del caso e la possibilità di discuterne conpersone informate, dalle quali conoscere il significato della lorocondizione e le responsabilità che ne conseguono verso se stes-si e verso gli altri” (12).La riconosciuta possibilità di un accesso diretto da parte degliadolescenti al test di sieropositività, senza la necessità di previoconsenso degli esercenti la potestà, e dunque il riconoscimentodella capacità del minore di prestare un valido consenso a taleprestazione diagnostica, nell’ottica di un’autonoma gestionedella propria sessualità, e nel rispetto della riservatezza delminore peraltro funzionale alla tutela della salute dello stesso,non eludono – come Alcuni evidenziano – la necessità che l’e-ventuale condizione di sieropositività risultante dal test non siataciuta agli esercenti la potestà, richiedendo tale condizione “ilsupporto non solo dei tecnici, medici e psicologi, ma anchedella famiglia” (13).Gli Autori, in particolare, in relazione alla richiesta di test per l’ac-certamento dell’infezione da HIV presentata da una ragazzasedicenne, colta dal dubbio di aver contratto il virus a causa del-l’atteggiamento promiscuo del coetaneo con il quale intrattene-va regolarmente rapporti sessuali, sottolineano l’opportunità ditenere distinti i problemi relativi “all’informazione, all’esercizio delconsenso, alla tutela del segreto”.Se dunque è riconosciuto alla ragazza “pieno diritto a conosce-re il significato dell’indagine che richiede, le conseguenze dell’e-ventuale riscontro di uno stato di sieropositività e le prospettivedi trattamento della stessa”, e dunque, in ordine al consenso, “lacapacità della minore di assumere un ruolo vincolante nelladecisione se eseguire, o meno, il test”, maggior complessitàpresenta la questione relativa “all’opportunità di comunicare aigenitori il risultato dell’esame, anche se la questione riguarda, inultima analisi, la sola eventualità di una risposta positiva per infe-zione da HIV”.Rispetto a tale ultima questione, gli Autori sottolineano l’indi-spensabilità della collaborazione dei genitori, e dunque, fermarestando la possibilità dell’accoglimento della richiesta di accer-

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lità da parte del minore stesso ovvero per una maggior aderen-za alla terapia che comporta l’assunzione quotidiana e consi-stente di farmaci ed è destinata inevitabilmente ad incidere sul-l’andamento della vita quotidiana del minore.Se d’altra parte a lungo “la comunicazione al bambino è parsafuori luogo in quanto si credeva che la prognosi fosse talmentedrammatica da non consentirne la sopravvivenza oltre i 10 anni”,il graduale aumento della sopravvivenza dei bambini sieropositi-vi cui si è assistito negli ultimi anni ha posto “in modo sempre piùpressante il problema della comunicazione al bambino della suacondizione” (20).A tal fine, nel 1997, sono state predisposte le “Linee guida per lacomunicazione della diagnosi al bambino HIV positivo” (21) cheforniscono significative indicazioni in materia:“Intervenire con un lavoro multidisciplinare;Comunicare prima di tutto e appena possibile con la famiglia perpianificare il percorso;Essere consapevoli che la comunicazione è un processo conti-nuo nel tempo;Comunicare con il bambino in maniera “positiva” e scientifica-mente corretta;Mantenere una flessibilità di comunicazione che tenga conto del-l’età e della maturazione del bambino;Impostare una comunicazione dialogata così da sollecitaredomande da parte del bambino;Evitare l’accanimento informativo (dire tutto a tutti i costi);Rendere il bambino più “protagonista”;Stimolare l’intera famiglia a un dialogo continuo;Prevedere un tempo di verifica del processo di comunicazione”.La discussione delle scelte terapeutiche direttamente con ilminore e la disponibilità all’ascolto delle sue esigenze e delle sueperplessità divengono dunque utili strumenti ai fini della respon-sabilizzazione dell’adolescente e del riconoscimento della suaindividualità rispetto a problematiche che direttamente lo interes-sano e che sono destinate ad incidere pesantemente sulla suaesistenza. Conseguenza del riconoscimento dell’autonomia decisionale delminore potrebbe essere l’insorgenza di conflitti decisionali congli esercenti la potestà, oltre alle possibili divergenze tra i familiaristessi o tra questi ultimi e i sanitari. Alcuni (22) sottolineano comein tali casi, “qualora dovesse fallire un’opportuna opera di per-suasione e di mediazione, che sempre deve essere posta in attoda parte del medico, la soluzione potrebbe essere data dal ricor-so al giudice”, preposto alla tutela dell’interesse del minore.La difficoltà di aderenza alla terapia antiretrovirale potrebbe delresto generare in alcuni adolescenti, proprio per le modalità e gliaspetti che la caratterizzano, la tendenza ad opporsi alla suacontinuazione; d’altra parte, è ormai riconosciuto che “il principiodell’interesse del minore non può trovare effettiva applicazionese si considera il minore un soggetto semplicemente passivo:egli, nei limiti della propria capacità di discernimento ed in colla-borazione con i genitori, concorre ad individuare il consenso


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europeo il 14 novembre 2000, e proclamata formalmente aNizza, il 7 dicembre 2000, prescrive che “I bambini hanno dirittoalla protezione e alle cure necessarie per il loro benessere. Essipossono esprimere liberamente la propria opinione; questaviene presa in considerazione sulle questioni che li riguardano infunzione della loro età e della loro maturità”.L’informazione sulla malattia e sulla sua evoluzione prognostica,sulla terapia, sulle possibili alternative, sulla qualità di vita futura,diviene presupposto fondamentale dell’ascolto del minore, che è“il testimone più attendibile della propria sofferenza, del propriodolore, delle proprie paure, dei propri fantasmi; è il testimone piùattendibile del proprio bisogno di vicinanza con le persone careo, forse, di distanza; è il più accreditato a investire fiducia neiconfronti dei medici, della struttura sanitaria, dei giudici” (16).L’obbligo di informazione, e di acquisizione della volontà delminore, come precisato dal Codice di deontologia medica(1998) all’art. 34 (Autonomia del cittadino) deve essere adem-piuto compatibilmente con l’età e con la capacità di compren-sione del minore stesso.Nel 1999, una sentenza del Tribunale di Brescia ha affermato ildiritto all’informazione del minore, in relazione ad una quattordi-cenne non informata in merito alla sua condizione clinica, e dun-que incapace di formare una propria volontà consapevole alriguardo (17).In particolare, i Giudici hanno prescritto di informare la ragazzasostenendo che “Chi non può rimanere estraneo a tale scelta èperaltro la diretta interessata, la quale, ormai quattordicenne,deve poter conoscere la reale entità della sua malattia, le terapiepraticabili e le loro caratteristiche [...]. Il minore grandicello èperaltro certamente un soggetto il cui consenso non può esseretrascurato, specie con riguardo ai trattamenti sanitari particolar-mente gravosi, o dolorosi, o controversi; tale indicazione pareemergere anche dalla Convenzione sui diritti dell’uomo e la bio-medicina, con l’ulteriore conseguenza dell’incoercibilità di unaterapia rispetto ad un minore grandicello e maturo che non viabbia consentito”.Nel caso dei minori nati sieropositivi, la comunicazione della dia-gnosi da parte dei genitori presenta profili di notevole comples-sità – legati in particolare al senso di responsabilità dell’infezionee alla difficoltà di affrontare serenamente il discorso sull’AIDScon il proprio figlio (18) –, ma diviene un momento indispensabi-le affinché il minore possa assumere consapevolezza della pro-pria situazione ed elaborare ed esprimere liberamente dubbi,paure, emozioni. In tale contesto, fondamentale importanzaassume l’offerta al minore di un effettivo supporto in ambito fami-liare, affinché lo stesso possa superare la depressione che siaccompagna al momento di chiarificazione attraverso l’elabora-zione della sofferenza e l’acquisizione di energie per affrontare lamalattia (19).La comunicazione della diagnosi al minore e dunque la pienapresa di coscienza della propria condizione clinica può costitui-re un presupposto fondamentale per l’assunzione di responsabi-

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dovrà fornire informazioni pregiudizievoli per il bambino per qua-lunque fine [...]”. Nelle Premesse è quindi specificato che “il dirit-to alla riservatezza del minore HIV avrà preminenza rispetto allafacoltà del personale educativo ed assistenziale di venire infor-mato sull’esistenza di tale patologia”.Così, anche la Dichiarazione dell’ANLAIDS, l’AssociazioneNazionale per la Lotta contro l’AIDS (29), relativa a diritti e dove-ri delle persone sieropositive sancisce che “Tutte le azioni ten-denti a rifiutare i sieropositivi o a restringere la loro partecipazio-ne nell’ambito familiare o ad attività collettive, incluse quellesportive, scolastiche, devono essere considerate discriminatoriee sanzionate”.La condizione di sieropositività può peraltro essere fonte nellostesso adolescente di difficoltà e inquietudine nelle relazioniaffettive e sociali, oltre che di un senso di inadeguatezza deri-vante essenzialmente dal confronto con i coetanei e dalla diffi-coltà di proiettarsi nel futuro in una dimensione progettuale.Numerose sono dunque le problematiche connesse alla siero-positività negli adolescenti: se la notevole presenza di compor-tamenti a rischio in tale fascia d’età richiede indubbiamente unaintensa attività di prevenzione basata sulla formazione, un pro-cesso continuo e impegnativo, che coinvolga tutte le personeche si occupano degli adolescenti (30), restano comunque dinon immediata soluzione alcuni importanti quesiti relativi allemodalità di informazione dei minori dell’eventuale condizione disieropositività, a quali persone mettere eventualmente a cono-scenza di tale situazione, ed in particolar modo in relazione alla“capacità psicologica del minore di gestire una realtà così scon-volgente, con tutte le conseguenze sul piano delle scelte quoti-diane che essa comporta” (31).

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6. La Rosa E., op. cit., p. 186.

espresso dalla famiglia che l’ordinamento giuridico ritiene rile-vante” (23).Ciò comporta la necessaria applicazione, anche rispetto alla fat-tispecie in esame, del principio secondo il quale “il consenso cheproduce effetti giuridicamente rilevanti non è quello espressosemplicemente dai genitori, ma è quello manifestato dai genitoriin collaborazione con il figlio: all’interno della famiglia il progettoeducativo si libera, con effetti prodotti anche esternamente, dauno schema di tipo potestativo che vede la volontà dei genitoriprevalere su quella del minore in maniera autoritaria” (24). L’esigenza di tutela del minore sieropositivo si pone dunque nonsoltanto in termini di accertamento, cura, rispetto del diritto disapere e dell’autonomia decisionale, ma anche ed in modo par-ticolare quale esigenza di “evitare in concreto ghettizzazioni” delminore stesso, “per la diffusa convinzione del pericolo di conta-gio di cui sarebbe portatore”: è infatti “ingiustificato, e grave-mente scorretto, emarginare il bambino che ha assoluto bisognodi rapporti per sviluppare la sua personalità” (25).La citata Legge n. 135 afferma esplicitamente la necessità ditutela del soggetto sieropositivo nelle attività sociali, scolastichee sportive: l’art. 5 comma 5 stabilisce in proposito che“L’accertata infezione da HIV non può costituire motivo di discri-minazione, in particolare per l’iscrizione alla scuola, per lo svol-gimento di attività sportive, per l’accesso o il mantenimento diposti di lavoro”.L’esigenza di affermare esplicitamente tale diritto del minore,funzionale al perseguimento del pieno sviluppo della personaumana, si è posta anche alla luce di alcune situazioni verificate-si nel contesto scolastico, di opposizione alla frequenza di mino-ri sieropositivi o presunti tali, ovvero di richiesta di provvedimen-ti di tutela nei confronti degli stessi da parte di gruppi di genitoridi altri alunni (26). L’inserimento dei minori sieropositivi all’interno delle comunitàsociali tipiche dell’età ha comportato e comporta dunque pro-blematiche non indifferenti; d’altra parte tale inserimento devesvolgersi nel rispetto della tutela della riservatezza del minorestesso, ovvero del diritto a che la propria condizione non sia rive-lata ai genitori degli altri minori, non essendovi alcun pericolo ditrasmissione dell’infezione attraverso i comuni rapporti interper-sonali (27).Tale esigenza trova espressione anche nella “Carta dei diritti delbambino sieropositivo”, firmata dall’associazione italiana dipediatria e dall’associazione “Essere bambino”, e presentata nel1992 a Gardone Riviera in occasione del convegno “Il bambinoe l’Aids: problemi sociali e di assistenza” (28). Tale documento sancisce infatti che il minore sieropositivo hadiritto “a frequentare la scuola di ogni ordine e grado e di acce-dere ai luoghi collettivi di gioco, di svago, e di attività sportive” e“alla riservatezza assoluta, se necessario, anche nei confrontidegli educatori e degli assistenti che si occupano di lui.Qualunque figura venga a conoscenza della sua condizione(educatori, operatori sanitari o sociali e gli stessi familiari) non

Aspetti etici e medico - legali nella “cura” del minore sieropositivoRivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

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Corrispondenza:

Dott.ssa Paola DelbonCattedra di Medicina LegaleUniversità degli Studi di BresciaPiazzale Spedali Civili, 1 - 25123 BresciaTel. 030/3995838Fax 030/3995839

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Attualità in tema di varicoceledell’età giovanile

Riassunto Il varicocele, cioè la dilatazione varicosa delle vene testicolari conseguente ad un flusso invertito all’inter-

no del circolo spermatico interno, si manifesta nella maggior parte dei casi con la pubertà ed è considerato una impor-tante causa di sterilità maschile. Tuttavia c’è grossa disparità d’opinione tra i vari specialisti se, quando e come trattarequesta patologia. Per questo motivo è stata organizzata a Roma il 4-5 Novembre 2005 una “Consensus conference sulvaricocele dell’adolescente”. Nel presente studio sono stati presi in considerazione i dati più significativi che sono emer-si da tale evento. Non è più accettabile l’indicazione al trattamento con la sola visita clinica. È necessario effettuare unavalutazione del reflusso con un Doppler o, meglio, con un ecocolordoppler che darà informazioni più complete fornen-do dati anche sul volume di entrambi i testicoli, sul diametro delle vene, sulla possibile presenza di patologie associa-te. Non c’è un consenso univoco sull’importanza degli esami di laboratorio: L’FSH e l’Inibina B potrebbero fornire datiimportanti sulla futura fertilità, ma occorrono lavori controllati su larga scala. Per quanto riguarda il trattamento, le pre-ferenze chirurgiche sono la legatura retroperitoneale in blocco con risparmio di linfatici, la legatura subinguinale con tec-nica microchirurgica e risparmio di arteria e linfatici. Le tecniche laparoscopiche e retroperitoneoscopiche non sono altroche metodiche moderne di approccio al retroperitoneo e tecnicamente non differiscono dalle legature chirurgiche inblocco o con risparmio di arteria, ma con costi più elevati e non dovrebbero essere considerate come prima scelta. Letecniche sclerosanti hanno avuto un grosso consenso rispetto a precedenti simili eventi: la sclerosi retrograda non trovamolti sostenitori nonostante la bassa invasività, probabilmente per l’alta incidenza di impossibilità, soprattutto nelpaziente giovane, cosa che non avviene con la sclerosi anterograda, sempre possibile. L’associazione delle due meto-diche (sclerosi antero/retrograda) ha il più alto grado di preferenza perché è comprensibile l’azione sinergica delle duesingole procedure senza aumento d’invasività.

Parole chiave: varicocele, infertilità, adolescenza.

Current trends in adolescent varicocele

SummaryVaricocele, i.e., varicose dilation of the testicular veins following inverted flow within the internal spermatic

circulation, occurs in the majority of cases in puberty and is considered to be one of the major causes of male infertility.Albeit, much controversy exists as to when and how this disorder should be treated. A “Consensus Conference onVaricocele in Adolescence” was, therefore, organized in Rome, 4-5 November, 2005, and the present report focuses onthe most significant data emerging on that occasion. It is no longer feasible to proceed with treatment after only a clini-cal examination. Evaluation of the reflux by means of Doppler, or preferably, echocolourdoppler, is mandatory in order toobtain more complete information including data regarding the volume of both testes, diameter of the veins, the possiblepresence of associated diseases. At present, there is no general agreement concerning the importance of laboratory exa-minations: FSH and inhibin B may provide important data concerning future fertility, however large controlled research isnecessary. As far as concerns treatment, the surgical procedures of choice are retroperitoneal en bloc ligature, sparingthe lymphatic vessels and subingual microsurgical ligature sparing the artery and lymphatics. Laparoscopic and retrope-ritoneoscopic techniques are merely modern methods in the approach to the retroperitoneum and not technically diffe-rent from surgical ligation, but with higher costs and should not be considered as first choice treatment. Sclerosing tech-niques gained wide approval at this Consensus Meeting compared to views previously expressed on such occasions.Retrograde sclerosis was accepted by only a few specialists despite the low invasiveness, probably due to the high inci-dence of impossibility to complete the procedure, particularly in young patients, which does not occur in antegrade scle-rosis which is always possible. Association of these two procedures (ante/retrograde sclerosis) was well acceptedbecause the synergic action of the two single procedures without increasing invasiveness is well known.

Key words: varicocele, infertility, adolescence.

Guglielmo Mazzoni

U.O.C. Chirurgia Pediatrica - Ospedale S. Camillo - Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma

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a quella della sterilità maschile, ed essendo improponibile il tratta-mento del 15% di tutti i giovani, occorre selezionare i pazienti chene sono candidati (9, 10). Tuttavia la popolazione medica pediatri-ca non è ancora particolarmente sensibilizzata alla problematicasia per la presenza in letteratura di articoli contrastanti circa l’effet-tiva correlazione tra varicocele e fertilità (11), sia per la disparità diopinioni esistente tra i vari specialisti del settore come urologipediatri, andrologi e urologi dell’adulto per quanto concerne l’indi-cazione al trattamento e le metodiche di trattamento più appro-priate in età giovanile (12). “Se, quando e come il varicocele vatrattato nel bambino e nell’adolescente” sono stati gli argomentidella “Consensus conference sul varicocele dell’adolescente” chesi è svolta a Roma il 4-5 novembre 2005 presso l’AziendaOspedaliera S. Camillo-Forlanini, con l’egida congiunta dellaSocietà Italiana di Andrologia (SIA) e quella di Urologia Pediatrica(SIUP) ed il patrocinio delle Società di Pediatria (SIP), di Medicinadell’Adolescenza (SIMA) e di Chirurgia Pediatrica.

Materiale e Metodo

Nell’anno 2005 un questionario sul varicocele dell’adolescente(Tabella 1) è stato inviato a tutti i soci SIA e SIUP e a diverse asso-


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Introduzione

Il varicocele, ovvero la dilatazione varicosa delle vene testicolari,può, specie nell’adulto, essere causa di fastidio, senso di peso,vero e proprio dolore a fitte o continuo. Però nella maggior partedei casi è asintomatico e la sua importanza deriva dal fatto che èla più frequente causa di sterilità maschile, essendo presente inquasi la metà degli uomini che non possono avere figli (1). Studiepidemiologici hanno dimostrato che il varicocele compare già nelgiovane e l’incidenza nell’adolescente (circa il 15-20%) è uguale aquella dell’adulto (2, 3). Lo sfiancamento delle vene, conseguenteal reflusso di sangue dall’alto verso il basso nel circolo spermaticointerno, comporta un ristagno intorno al testicolo ed un rallenta-mento dei metaboliti della gonade stessa. Ne deriva una iperter-mia della regione scrotale che è ritenuta essere la causa più pro-babile delle alterazioni testicolari progressivamente ingravescenti,fino a diventare irreversibili (4, 5). Il trattamento del varicocele nel-l’adulto sterile comporta un ritorno alla fertilità normale solo nellametà dei casi trattati (5). Per questo motivo è consigliabile un’a-zione preventiva, poiché nel giovane ancora non sono presentialterazioni irreversibili (6) ed il trattamento precoce consente unafertilità migliore di casi non trattati o trattati tardivamente (7, 8).Essendo, però, l’incidenza del varicocele di gran lunga superiore

Tabella 1 – Questionario sul varicocele.

1) Ritieni che il varicocele sia una patologia: Indicare il settore di competenzaCongenita a lenta evoluzione q

Congenita scatenata dalla pubertà q Pediatria-adolescentologia q

Ad espressione solo nell’adulto q Endocrinologia q

Andrologia medica q

2) Ritieni che lo sport, specie a livello agonistico: Andrologia chirurgica q

Sia causa di varicocele q Chirurgia/urologia pediatrica q

Possa peggiorare un varicocele preesistente q Radiologia vascolare q

Nessuna di queste q

3) Quanto ritieni importante l’esame obiettivo andrologico durante la visita di idoneità allo sport?Poco q Molto q Non so q

3) Ritieni che il varicocele sia causa di alterazione della fertilità maschile?SI q NO q

4) Pensi che sia opportuno il trattamento del varicocele in età pediatrico-adolescenziale?SI q NO q

5) Se no, perché:Il varicocele non va mai trattato q

Il varicocele va trattato nell’adulto solo se causa dolori o infertilità q

Prima della pubertà il varicocele non va trattato perché può guarire q

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Attualità in tema di varicocele dell’età giovanile Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

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6) Se sì, da che età?Sempre qSempre, purché rientri in determinate caratteristiche qSolo dopo i 10 anni qSolo dopo i 15 anni qSolo dopo il completo sviluppo puberale q

7) In che posizione deve stare il paziente per valutare la presenza di varicocele?In piedi qSdraiato qIn entrambe le posizioni q

8) Indicazioni al trattamento del varicocele in età pediatrico-adolescenziale:A) Evidenza clinica (Classificazione di Dubin-Amelar: III grado) qB) Evidenza clinica (II o III grado) + ipotrofia testicolare q

Testicolo 1 ml < del controlaterale qTesticolo 2 ml < del controlaterale qTesticolo 5 ml < del controlaterale qTesticolo < del controlaterale q

C) Evidenza clinica (III grado) + es. Doppler qa) Presenza di reflusso continuo qb) Presenza di reflusso provocato dal Valsalva q

D) Evidenza clinica (III grado) + ecocolordoppler testicolare q(vedi 8C) a q b q + diametro vena maggiore>1 mm q(vedi 8C) a q b q + diametro vena maggiore>2 mm q(vedi 8C) a q b q + diametro vena maggiore>3 mm q

E) Sospetto clinico + ecografia testicolare qF) Solo ecocolordoppler testicolare q

Entità reflusso q Diametro vena maggiore q Volume testicoli q

9) Quale ritieni essere la metodica di trattamento più opportuna per il varicocele in età pediatrico- adolescenziale?

A) Chirurgica qLegatura retroperitoneale: solo venosa q in blocco q con risparmio linfatici qLegatura inguinale qLegatura microchirurgica con risparmio arterie/linfatici: subinguinale q inguinale qLaparoscopia: intraperitoneale q extraperitoneale q solo venosa q in blocco qRetroperitoneoscopia q

B) Sclerosante qSclerosi retrograda: accesso transfemorale q accesso transbrachiale qSclerosi anterograda qSclerosi Antero/Retrograda (contemporaneo accesso scrotale e transbrachiale) q

C) Conservativa qSospensorio q Astensione da sport q Farmacologica q

10) In alternativa a quella da te preferita, quale può essere la metodica di II scelta?……………………………………………………………………………………………………………………………………………

11) In caso di insuccesso quale pensi essere l’iter più idoneo?Aspettare i 18 anni e regolarsi in base allo spermiogramma q

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ciazioni pediatriche, di endocrinologi, andrologi medici e radiologi.La Consensus si è svolta in 2 giornate: la prima è stata dedicataalla visione diretta in videoconferenza dalla Camera Operatoriadella Chirurgia Pediatrica del S. Camillo, di 5 interventi sul varico-cele dell’adolescente con metodiche diverse, intervallati da rela-zioni di autorevoli esperti del settore; nella seconda giornata si èsvolta la Consensus vera e propria con la raccolta dei dati sia contelevoto diretto in sala congressuale sia dei questionari compilatidai congressisti non presenti al televoto. Le 100 risposte dellaConsensus sono state confrontate con le 155 pervenute prima del-l’evento (Figura 1 a, b). Andrologi chirurghi e urologi pediatri sonostati gli specialisti più rappresentati, essendo i primi maggiori deisecondi nelle risposte pervenute prima dell’evento, il contrario allaConsensus. Hanno però partecipato anche pediatri/adolescento-logi, andrologi medici, endocrinologi e radiologi rendendo quindila Consensus polispecialistica.

Risultati

Viene effettuata un’analisi dei risultati ottenuti dal confronto di que-sti dati in relazione anche a precedenti simili eventi e dati dellaLetteratura, per quanto riguarda i quesiti più importanti:Alla domanda “Ritieni che il varicocele possa essere causa di alte-razione della fertilità maschile?”, il 95% e il 99% delle risposterispettivamente prima e in sede di Consensus sono state afferma-tive. Alla domanda “Pensi che sia opportuno il trattamento del vari-cocele in età pediatrico-adolescenziale?”, l’86.1% e il 93.8% deirispondenti sono d’accordo.Visita del paziente (Figura 2 a, b).


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Ripetere lo stesso trattamento qScegliere una metodica diversa (II scelta) qEseguire prima una flebografia (anterograda q retrograda q) e poi decidere qRicorrere ad una metodica sclerosante: retrograda q anterograda q dipende dal I intervento q

12) In caso di varicocele bilaterale consigli:Nessun trattamento qTrattamento bilaterale sempre qTrattamento solo a sinistra sempre qTrattamento anche a dx se almeno II grado qTrattamento a sin se rientra nei criteri precedentemente esposti, controllo e valutazione dopo i 18 anni per il dx q

13) A che età ritieni possa essere utile eseguire uno spermiogramma?A 14 anni q A 16 anni q A 18 anni q

14) Quali esami di laboratorio ritieni possano essere utili nell’indicazione al trattamento del varicocele pediatrico-adolescenziale?

Testosterone q FSH q LH q Inibina B q Test GnRH qPresenza/assenza di spermatozoi nelle I urine della mattina q Nessuno di questi q

Altro Radiologi vascolari EndocrinologiPediatri/Adolescentologi Urologi pediatriAndrologi chirurghi Andrologi medici

Figura 1. (valori riportati in percentuale).a: 155 questionari raccolti prima della Consensusb: 100 risposte della Consensus

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retroperitoneo (15, 16) (queste ultime anche per via laparoscopi-ca (17)), ciascuna con propri vantaggi e svantaggi.

Le legature retroperitonealiSono probabilmente le tecniche più largamente utilizzate per lacura del varicocele. Hanno il vantaggio di essere abbastanzasemplici, rapide, con rare complicanze postoperatorie.Vengono eseguite con un’incisione di circa 4-5 cm lateralmentepoco al di sotto dell’ombelico come quella per un’appendicite,per lo più a sinistra perché in genere il varicocele è da questolato. Poiché le vene spermatiche hanno un decorso dalla superficieanteriore del corpo (plesso pampiniforme), alla regione posterio-re in prossimità dei reni, l’accesso retroperitoneale alto prevedel’apertura della parete muscolare e questa manovra necessita dianestesia generale. Si distinguono in una legatura solo venosa,con risparmio dell’arteria che decorre parallela alla/e vena/e

La maggior parte di coloro che hanno risposto sono concordi nel-l’affermare che il paziente debba essere visitato almeno in piedi,ma assolutamente non solo sdraiato.Indicazione al trattamento (Figura 3 a, b)Prima della Consensus il 50% dei rispondenti riteneva il soloesame clinico sufficiente a porre indicazione al trattamento, il 40%considerando indispensabile la presenza di ipotrofia testicolare.Alla Consensus il 73% dei rispondenti giudica necessario aggiun-gere alla clinica una valutazione strumentale. Solo il 25% consigliail trattamento in esclusiva presenza di ipotrofia testicolare. Metodica di trattamento più opportuna nel giovane (Tabella 2)Il trattamento del varicocele consiste nell’interruzione del reflus-so che può essere effettuato con legature chirurgiche delle venerefluenti o con l’iniezione dentro di esse di un farmaco sclero-sante.

Metodiche chirurgiche

Esistono diverse metodiche chirurgiche di legatura delle venerefluenti a livello subinguinale (13), inguinale (14) o più in alto nel


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Mancante In entrambe le posizioni SdraiatoIn piedi

Solo ecocolordoppler Sospetto clinico+ecografia Evidenza clinica+ecocolordoppler Evidenza clinica

+es. Doppler Evidenza clinica+ipotrofia testicolareEvidenza clinica (III grado)

Figura 2. (valori riportati in percentuale).a: questionari raccolti prima della Consensusb: risposte della Consensus

Figura 3. (valori riportati in percentuale).a: questionari raccolti prima della Consensusb: risposte della Consensus

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(Ivanissevich), da una legatura in blocco di tutto il fascio vasco-lare (Palomo).La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spessoincompleta. La persistenza di esili rami venosi periarteriosi pos-sono riattivare il reflusso verso il testicolo shuntando le legaturedei rami più grossi. La ricorrenza del varicocele si manifesta incirca il 20% dei casi.La seconda, con una chiusura totale, ha una percentuale di suc-cesso molto più alta, del 95%, ma può causare l’interruzione deivasi linfatici del testicolo che decorrono paralleli alle vene. Incirca il 12% dei casi si manifesta per questo motivo un idrocele,cioè una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di que-sti soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgicoperché la raccolta persiste raggiungendo dimensioni considere-voli (18).Le legature retroperitoneali possono essere condotte anche pervia laparoscopica: sull’addome vengono eseguite 3 incisioni dicirca 2 cm attraverso le quali si fanno passare una telecamera edei lunghi strumenti che vengono manovrati dall’esterno. Lalaparoscopia non comporta un miglioramento dei risultati né unariduzione dell’invasività, essendo sempre necessaria l’anestesiagenerale. Esistono, però, i potenziali rischi, anche se rari, di perforazioneaccidentale di organi endoaddominali e i costi sono nettamente

superiori alle tecniche tradizionali per l’utilizzo di apparecchiatu-re sofisticate.

Le legature inguinaliQuesto accesso ha il vantaggio di poter ispezionare ed even-tualmente legare vene extrafunicolari, come la spermatica ester-na che possono essere responsabili di recidive dopo legatura ditutte le spermatiche interne. All’interno del canale inguinale, però,le vene sono più numerose e più difficilmente possono essereseparate dall’arteria. Per questo motivo hanno un più alto nume-ro di insuccessi.

Le legature microchirurgiche subinguinaliViene descritta come la metodica a più bassa incidenza di reci-dive e complicanze se l’operazione viene condotta con l’ausiliodel microscopio operatore, che permette di isolare ed escluderedalle legature le strutture arteriose e linfatiche. Proprio questo nelimita l’utilizzo, comporta tempi operatori più lunghi e spessonecessita di anestesia generale.Esistono, poi, le tecniche di derivazione microchirurgica in cui lavena spermatica viene collegata con un’altra vena come l’epiga-strica. Lo scopo sarebbe quello di scaricare il sangue refluo daltesticolo in un altro territorio, impedendo, quindi, il reflusso dallavena renale. Queste metodiche, negli ultimi anni, hanno persomolto credito per la loro complessità senza avere vantaggirispetto alle metodiche tradizionali.


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Tabella 2. Preferenza di modalità di trattamento per il varicocele dell’adolescente.

II Consensus 17° Congresso Questionari Risposte alla conference SIA Nazionale SIUP raccolti prima della Consensussul varicocele (Roma 29/09/01) Consensus (Roma 4/11/05)(Trieste 14/09/01)(%) (%) (%) (%)

Legatura Chirurgica generica 5

Legatura retrop. solo venosa 20 4 3(Ivanissevich)

Legatura retrop. Legatura retrop. in blocco 52 8 5(Palomo)

Legatura retrop. con 24

8 17risparmio linfatici

Legatura inguinale 16 9 3non microchirurgica

Legatura microchirurgica 21 23 19con risparmio arterie/ linfatici

Laparoscopia 20 11 6

Retroperitoneoscopia 3 2

Derivazione microchirurgica 4 2

Sclerosi generica 6 3

Sclerosi Retrograda 11 9 8

Sclerosi Anterograda 24 15 17

Sclerosi Antero/Retrograda 2 19

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retrogrado con riduzione del tempo di scopia. L’opacizzazione delcircolo venoso in entrambe le direzioni è più completa e l’iniezionedella sostanza sclerosante contemporanea, antero/retrograda,determina un più prolungato contatto di questa sulle superficiinterne delle vene favorendo una più sicura azione farmacologica. Nella tabella 2 abbiamo il confronto delle preferenze del tipo di trat-tamento prima e alla Consensus. Questi dati sono stati paragona-ti a quelli ottenuti in precedenti simili eventi come la II Consensusconference sul varicocele organizzata dalla SIA a Trieste il14/09/01 (partecipanti in prevalenza andrologi e urologi dell’adul-to) e una simile tenutasi nel corso del 17° Congresso NazionaleSIUP a Roma il 29/09/01 (partecipanti tutti urologi pediatri).Come è possibile constatare si è avuta una più ampia diversifica-zione delle opzioni terapeutiche con prevalenza della legaturaretroperitoneale con risparmio di linfatici, della legatura microchi-rurgica con risparmio arterie e linfatici a livello inguinale o subin-guinale e delle tecniche sclerosanti in passato ritenute di livelloinferiore. Il confronto con i precedenti eventi mostra più similitudinicon la Consensus SIA che con quella SIUP pur essendo all’attua-le Consensus più rappresentati gli urologi pediatri rispetto agliandrologi dell’adulto.

Conclusioni

Da questa Consensus conference sul varicocele emergono chia-ramente alcuni dati importanti che devono essere tenuti in consi-derazione dai pediatri ed adolescentologi: il varicocele è una pato-logia molto frequente, va attentamente ricercata e non sottovalu-tata durante l’esame clinico di ogni giovane. La visita deve essereeffettuata sia in piedi che sdraiato: questo è molto importante nelpaziente pediatrico dove si è soliti effettuare le visite in posizionesupina. Per l’indicazione al trattamento non è più accettabile lasola visita clinica, troppo operatore dipendente (25), suscettibile difalsi positivi (iperafflusso vascolare normale nelle prima fasi di svi-luppo), non in grado di valutare l’entità del reflusso e, quindi, sepa-rare i casi più importanti candidati al trattamento, dalle forme piùmodeste che vanno controllati nel tempo. A 18 anni, ma nonprima, sarà possibile effettuare uno spermiogramma e considera-re l’ipotesi di un trattamento nei soggetti con varicocele minore.L’ipotrofia testicolare, troppo spesso considerata la “conditio sinequa non” per procedere al trattamento (9), è in realtà l’espressio-ne di un danno già avvenuto, che non sempre sarà recuperabile.Se si vuole ottenere un’azione preventiva, è necessario intervenireprima dell’instaurarsi dell’ipotrofia. La valutazione del reflusso deveessere effettuata almeno con un Doppler. L’ecocolordoppler daràinformazioni più complete fornendo dati sul reflusso, sul volume dientrambi i testicoli, sul diametro delle vene, sulla possibile presen-za di patologie associate. Di scarsa utilità, invece, la sola ecogra-fia testicolare. Per quanto riguarda il trattamento, non vengono piùritenute valide metodiche chirurgiche come la legatura retroperito-neale solo venosa (Ivanissevich), per l’alta incidenza di recidive. La

Metodiche sclerosanti

Negli ultimi 15 anni si sono sviluppate le tecniche sclerosanti chehanno il vantaggio di essere meno invasive, eseguibili in anestesialocale e, quindi, in Day Hospital.

Sclerosi retrograda percutanea (19)Viene abitualmente eseguita attraverso l’incannulamento percuta-neo della vena femorale. Un sottile catetere viene sospinto versol’alto nella vena cava e, sotto controllo radioscopico, si inseriscenella vena renale sinistra e, quindi, nella vena spermatica, che daessa si origina. Presso la Radiologia Vascolare del S. Camillo, lasclerosi retrograda viene effettuata, preferibilmente, attraverso lavena alla piega del braccio (20). Tale modifica tecnica ha il van-taggio di essere meno invasiva dell’approccio transfemorale edoffre un più agevole raggiungimento del distretto renospermaticonon solo a sinistra, ma, nei casi bilaterali, anche a destra, poiché ilcatetere progredisce dall’alto verso il basso.Una piccola quantità di anestetico locale nella sede della punturaattraverso la quale viene inserito il catetere è sufficiente per tutta laprocedura. Una volta raggiunta la vena spermatica, si inietta, sottocontrollo radioscopico, la sostanza sclerosante. Nella stessaseduta, se è presente un varicocele bilaterale, è possibile esegui-re il trattamento sia a destra che a sinistra. Il paziente viene tenutoa riposo per qualche ora e dimesso in giornata. La tecnica è moltoben accettata per la bassa invasività anche dagli adolescenti,però, tanto più giovani sono i soggetti tanto più è difficile raggiun-gere il distretto reno-spermatico per spasmi, anomalie venose opresenza di valvole: l’impossibilità ad eseguire la sclerosi si aggi-ra in età adolescenziale attorno al 14% (21).

Sclerosi anterograda (22, 23)Previa anestesia locale della regione inguinale, si esegue un’inci-sione di circa 1 cm alla radice dello scroto e si isola direttamenteuna o più vene del plesso pampiniforme che vengono incannula-te. Dopo aver effettuato un controllo radiologico mostrante il pas-saggio nelle vene spermatiche interne, si inietta la sostanza scle-rosante. Successivamente la/e vena/e viene/vengono legata/e e lapiccola ferita suturata con punti riassorbibili.Il ricovero è in Day Hospital con dimissione in giornata.

Sclerosi antero/retrograda (24)Le precedenti metodiche, ormai largamente accettate per la lorobassa invasività, hanno una possibilità di successo intorno al 94%.L’esperienza acquisita con centinaia di casi, in cui abbiamo potu-to evidenziare l’anatomia del circolo venoso testicolare, sia per viaretrograda che per via anterograda, ci ha permesso di appurareche la maggior parte degli insuccessi è la conseguenza di unainsufficiente sclerosi, per mancata visualizzazione di vene collate-rali con una delle due tecniche precedenti.Abbiamo, quindi, pensato di associare le due procedure nellastessa seduta. Questo ci permette, mantenendo una ridotta inva-sività, di risolvere in prima battuta anche quei casi che fino a pocotempo fa erano soggetti a recidiva. La flebografia anterograda,visualizzando la vena spermatica, ne facilita l’incannulamento


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stessa legatura in blocco (Palomo), considerata fino a poco tempofa di prima scelta per le poche recidive, viene ormai scartata perl’alto numero di idrocele secondario, essendo ormai di gran lungasuperata dalla legatura in blocco con risparmio di linfatici. Le tec-niche laparoscopiche e retroperitoneoscopiche non sono altro chemetodiche moderne di approccio al retroperitoneo e tecnicamen-te non differiscono dalle legature chirurgiche in blocco o conrisparmio di arteria, ma con costi più elevati e non dovrebberoessere considerate come prima scelta. Se si vuole procedere conuna legatura a livello inguinale o subinguinale, questa deve esse-re effettuata con tecnica microchirurgica per risparmiare strutturearteriose e linfatiche. Le tecniche sclerosanti hanno avuto un grosso consenso rispettoa precedenti simili eventi (vedi Consensus conference di Trieste eSIUP). Per la prima volta si è parlato e votato tre tecniche bendistinte: la Sclerosi Retrograda (SR), la Sclerosi Anterograda (SA)e la Sclerosi Antero/Retrograda (SA/R). Tra queste la SR trovameno sostenitori, probabilmente per l’alta incidenza di impossibi-lità, soprattutto nel paziente giovane, cosa che non avviene con laSA, sempre possibile, con ottimi risultati e possibile anche con lasola anestesia locale. L’associazione delle due metodiche (SA/R)ha il più alto grado di preferenza perché è comprensibile l’azionesinergica delle due singole procedure senza aumento d’invasività.Infine, la laboratoristica non sembra ancora offrire una certezza sucui basarsi per poter indirizzare al trattamento un giovane con vari-cocele, in quanto, a tutt’oggi, non sono disponibili markers checonfermino un danno testicolare e predittivi di un possibile recu-pero funzionale. Certo è che l’importanza dell’individuazione pre-coce di questa patologia è la prevenzione del possibile dannosulla futura fertilità. Sono auspicabili per il prossimo futuro lavori sularga scala su esami di laboratorio come l’FSH e l’Inibina B.

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Corrispondenza:

Dott. Guglielmo MazzoniVia Asmara, 10/A - 00199 RomaTel. 06/86214551e-mail: [email protected]

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Raffaela Renne, Vincenza Carnei, Vincenza Colacino

Unità Operativa di Pediatria di Comunità - Distretto Sanitario del LamentinoLamezia Terme

IPremessa

l lavoro è nato come offerta di servizio che la Pediatria diComunità fornisce alle scuole del territorio A.S. n. 6. La richiestadi intervento è partita da due istituti (Istituto Tecnico Commerciale“V. De Fazio” e Istituto Professionale Commerciale “L. Einaudi” diLamezia Terme) nell’anno scolastico 2002-2003 in merito ai pro-grammi di educazione alla salute previsti nelle scuole.

Pazienti e Metodi

Negli incontri di programmazione tra operatori della scuola edell’A.S. si è ravvisata la necessità di conoscere i reali bisogni deigiovani a livello socio-sanitario, partendo dai loro stili di vita. Si èquindi deciso di approntare uno strumento di ricerca di facilesomministrazione limitando l’intervento su un campione stratifica-to della popolazione scolastica interessata. Tale questionariocomprendeva una serie di items a risposta chiusa ed alcune arisposta multipla. È stato somministrato a 516 alunni pari al 25%della popolazione scolastica frequentante i due istituti interessati.Le classi di età considerate sono state 14-16 anni (55%), 17-19ani (43%) e 20-22 anni (2%). Per quanto riguarda il sesso il 37%erano maschi ed il 63% femmine.

Risultati

In relazione alla pprroovveenniieennzzaa dei giovani è emerso che il 64%era residente a Lamezia Terme, il 25% proveniva dai paesi del

Riassunto Questo studio riporta i risultati di un’indagine cam-

pionaria condotta su 516 studenti calabresi, di età compresa trai 14 e 22 anni. Nel questionario sono stati inseriti diversi items. Ilconsumo di alcool coinvolgeva il 55% dei giovani, per quantoriguarda l’uso di droghe l’1% degli intervistati ammetteva di farneuso. Il 22% aveva fatto una visita medica nell’ultimo mese, il 61%negli ultimi 6 mesi ed il 17% da oltre un anno. I motivi di consul-tazione medica sono stati principalmente visite specialistiche dicontrollo e certificati medici (25%). Il 60% dei giovani ha richiestodi poter avere più informazioni sulla contraccezione, educazionesessuale e malattie sessualmente trasmesse. I genitori, la scuoladovrebbero essere i primi educatori dei ragazzi sui temi dellasessualità ed i pediatri dovrebbero integrare questo compito inoccasione dei controlli clinici ed i bilanci di salute.

Parole chiave: fabbisogni degli adolescenti, comportamenti a rischio, educazione sessuale, scuola.

Adolescents’ needs and risk behaviours in 516 students living in the South of Italy

SummaryThis study reports the results of a survey on ado-

lescent’ needs and risk behaviours in a group of 516 students,aged 14 to 22 years, living in Lamezia Terme – Italy. Alcohol con-sumption and drug abuse was registered in 55% and 1%, respec-tively. Twenty-two percent of adolescents had a medical examina-tion in the last month and 41% in the last 6 months. Sixty percentof youth requested more information on contraception, sexualeducation and sexual transmitted diseases. The ideal learningenvironments for the sexual education are the family and theschool. Pediatricians should integrate sexual education into clini-cal practice from early childhood through adolescence.

Key words: adolescent needs, risk behaviours, sexual education,school.

Indagine conoscitiva sui bisogni e comportamenti a rischio degli studenti di Lamezia Terme

Indagine conoscitiva sui bisogni e comportamenti a rischio degli studenti di Lamezia Terme

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di non farne uso (91%), l’1% ne ammetteva il consumo e il restan-te 8% preferiva non rispondere. Una sezione del questionario prevedeva domande circa la ssaalluu--ttee ddeeii ggiioovvaannii ed il consumo di farmaci. Dalle risposte raccolterisultava che il 22% aveva fatto una visita medica nell’ultimomese, il 41% negli ultimi 6 mesi, il 17% da oltre un anno; il 20%preferiva non rispondere. I motivi di consultazione medica sonostati: visite di controllo o certificati medici per il 25%, visite spe-cialistiche nell’8% degli adolescenti, rispettivamente per sintomiinfluenzali (20%), problemi osteo-articolari (6%), problemi legatiad incidenti (1%), motivi vari (14%), il restante 26% non ha spe-cificato il motivo della visita medica. Il 13% faceva uso di farmaci, al momento dell’indagine, mentrel’84% non ne assumeva, il 3% non ha dato una risposta.Alle domande sulle allergie il 27% rispondeva sì e il 2% nonrispondeva. Tra gli allergeni più diffusi troviamo: polvere 44%,polline e graminacee 34%, alimenti 12%, farmaci 4%, pelo di ani-mali 4%, altro 2%. Sono risultate frequenti le allergie multiple. La parte finale del questionario prevedeva una serie di itemsriguardanti argomenti quali: la salute, il proprio aspetto fisico, ilrapporto con i familiari, la scuola e domande volte a sondare glistati d’animo, le aspettative per il futuro.I dati, in percentuale, vengono riportati nella Tabella 1.Dall’analisi dei dati su indicati, si possono cogliere alcune indi-cazioni in merito ai vissuti familiari, sociali, personale e sanitaridegli adolescenti. Per quanto riguarda il rapporto con il lorocorpo emergeva che i ragazzi erano preoccupati per il loro stato

distretto del lamentino, mentre l’11% non ha risposto alla doman-da, indicando in tal modo la volontà di mantenere l’anonimato,pur essendo stato garantito questo aspetto nel questionario. Per quanto riguardava il pprraannzzoo il 98% rispondeva che venivaconsumato a casa e solo il 2% fuori casa. L’alimentazione era“normale” nel 93% e solo nel 7% era “particolare” (intolleranzaalimentare, dieta ipocalorica).L’aattttiivviittàà ssppoorrttiivvaa veniva praticata dal 64% dei ragazzi (il 2% nonha dato alcuna risposta). Il 41% praticava regolarmente unosport, il 32% settimanalmente, il 27% occasionalmente.Dai dati emergeva che il ccoonnssuummoo ddii aallccooooll coinvolgeva i gio-vani in percentuale elevata (55%); l’1% non ha risposto alladomanda. Sul totale delle risposte affermative, il 60% faceva usodi birra, il 21% consumava vino, il 19% consumava superalcolici.Il consumo di bevande alcoliche era giornaliero nel 6%, settima-nale nel 16% ed occasionale nel 78%. Il consumo dell’alcool risultava condizionato dallo stato d’animoin cui si trovava il ragazzo: nel 24% se era felice, 7% se triste, 2%se preoccupato. Il 59% degli intervistati aveva bevuto in compagnia di amici.Il ccoonnssuummoo ddii ssiiggaarreettttee tra i giovani intervistati risultava pocodiffuso (26%). Il 3% non ha risposto alla domanda. Relativamentealla quantità di sigarette fumate giornalmente, il 31% ne fumavada 1 a 3, il 46% da 4 a 10 e il 23% ne consumava più di 10. Tra ifumatori solo il 44% dichiarava di voler smettere, il 39% di nonvoler smettere e il 17% non ha dato alcuna risposta.Per quanto riguarda l’uussoo ddii ddrroogghhee la quasi totalità rispondeva

Tabella 1. Domande inserite nel questionario distribuito agli adolescenti(le risposte vengono riportate in %).

Sì No Non so Non indicato

Ho problemi nell’addormentarmi 15 81 2 2Mi sveglio durante il sonno 36 60 3 1Mi stanco facilmente 17 77 5 1Soffro di mal di testa 38 55 5 2Soffro di mal di stomaco 27 68 3 2Sono preoccupato/a per la mia salute 33 57 8 2Non mi piace il mio aspetto 28 52 18 2Vorrei essere più magro/a 49 46 4 1Sono terrorizzato/a all’idea di ingrassare 44 47 7 2Sono preoccupato/a per la salute di un mio familiare 68 26 5 1Mi piacerebbe cambiare qualcosa nel rapporto con mia madre 29 63 7 1Mi piacerebbe cambiare qualcosa nel rapporto con mio padre 33 59 7 1Sono soddisfatto/a della scuola 43 37 19 1Ho problemi a scuola 23 64 12 1Sono preoccupato/a per la scuola 37 52 9 2Sono preoccupato/a per il mio futuro 50 33 16 1A volte mi sento triste 60 28 10 2

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Indagine conoscitiva sui bisogni e comportamenti a rischio degli studenti di Lamezia TermeRivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

Volume 4, n. 1, 2006

loro (60%) a volte si sentivano tristi. Nell’ultima parte del questio-nario è stato proposto ai ragazzi di indicare gli argomenti chedesideravano approfondire. Le risposte raccolte sono state sin-tetizzare nella Tabella 2.

di salute nel 33% degli intervistati, il 38% soffriva di mal di testa eil 27% soffriva di mal di stomaco. Il sonno era “disturbato” nel36% dei casi. Il 52% non era soddisfatto del proprio aspetto cor-poreo, il 49% desiderava essere più magro ed il 44% era “terro-rizzato” all’idea di ingrassare.In merito alla sfera delle relazioni familiari il 29% desiderava cam-biare il rapporto con la madre ed il 33% il rapporto con il padre.Il 61% era preoccupato per lo stato di salute dei familiari.Per quanto atteneva la relazionalità con la scuola e lo studio, il37% rispondeva di non essere soddisfatto della scuola, il 23% diavere “problemi” ed il 37% di essere preoccupato per la scuola.Il 50% dei giovani era preoccupato per il proprio futuro molti di

Tabella 2. Argomenti che desiderano approfondire gli adolescenti.

Sessualità Droghe Trapianti Alimentazione Incidenti e Altro Non indicatoMalattie sessualmente Alcool Donazione e disturbi primo soccorso

trasmesse di organi collegatiContraccezione

60% 34% 31% 27% 16% 8% 4%

Corrispondenza:

Dott.ssa Raffaela RenneAS 6 Lametia TermeUnità Distrettuale Materno - InfantileVia Scaramuzzino, 33 - Lamezia TermeTel.: 0968/441787e-mail: [email protected]

Lo studio riporta i risultati di un’indagine campionaria condot-ta su 516 studenti calabresi, di età compresa tra i 14 e 22 anni.Nel questionario sono stati inseriti diversi items che riguarda-vano l’alimentazione, i comportamenti a rischio, la salute, ilconsumo di farmaci, l’aspetto fisico, il rapporto con i familiari,la scuola e le aspettative future. Nell’ultima parte del questionario è stato proposto ai ragazzi diriportare gli argomenti che desideravano approfondire. Il 60%degli intervistati ha indicato la sessualità, la contraccezione ele malattie a trasmissione sessuale. Usualmente, gli amici, il partner, i fratelli/sorelle ed i mass-media (giornali, settimanali, TV) rappresentano gli interlocutorio la principale fonte di informazione utilizzata dagli adolescen-ti per approfondire i problemi legati alla sessualità (1, 2).

LLaa ffaammiigglliiaa ee llaa ssccuuoollaaDa molti Esperti viene ritenuto che i genitori e la scuoladovrebbero essere gli educatori privilegiati degli adolescentisui temi della sessualità. Si ritiene, infatti, che l’educazionesessuale svolta dai genitori possa avere effetti benefici sullaprevenzione dei comportamenti a rischio (2). Nonostante ciò,uno studio, condotto nel 2003, su 236 genitori di ragazzi ferra-resi che frequentavano la terza media, ha messo in evidenzache i genitori si sentivano impreparati su diverse problemati-che e desideravano approfondire argomenti quali: gli aspettipsicologici e relazionali (81%), la crescita e pubertà (60%), lasessualità (49%), i comportamenti a rischio (48%) e l’alimenta-zione (28%) (De Sanctis V; dati non pubblicati, 2004).Un’altra importante agenzia comunicativa è la scuola. NeiPaesi del Nord Europa l’educazione sessuale è entrata, da

tempo, nei programmi di insegnamento delle scuole. In Sveziadal 1956 l’educazione sessuale è obbligatoria per tutti i ragaz-zi dai 7 ai 19 anni. Negli Stati Uniti è stata introdotta, comemateria di insegnamento, nel 1965. La legge sull’istruzione,tuttavia, varia da Stato a Stato (3). In Francia è obbligatoria dal1973, ma solo come informazione sessuale, nei programmi discienze. In Belgio, Portogallo e Cipro l’educazione sessuale èconsiderata materiale interdisciplinare (3). In Italia, malgradol’impegno di molte forze politiche e movimenti di opinione, unanormativa organica in materia non è mai riuscita a superare lostadio di proposta. Tuttavia, nonostante il vuoto legislativo, inmolte scuole italiane si svolgono programmi di educazione allasalute socio-affettiva e sessuale, affidati a docenti, psicologi,medici e pedagogisti (3). La letteratura mette a disposizione una serie di metodologieper attuare un intervento di educazione sessuale nelle scuole.Per creare le condizioni più adatte allo svolgimento di un’ade-guata comunicazione interpersonale ed un buon livello diapprendimento è necessario coinvolgere attivamente i ragazziutilizzando le tecniche di lavoro in piccoli gruppi, role-playing,raccolta delle “domande segrete”, peer education. Non bisogna, tuttavia, dimenticare che le lezioni frontali, seb-bene debbano essere limitate, offrono la possibilità di svilup-pare nei ragazzi la conoscenza e l’approfondimento di temispecifici. Varie proposte organizzative vengono, usualmente, utilizzateper proporre incontri di formazione nelle scuole. L’approccioda noi seguito nelle scuole medie e superiori viene riportatonella Tabella 1. In conclusione, occuparsi di educazione sessuale significasvolgere una attività educativa diretta a:1. aiutare i ragazzi a prendere decisioni responsabili nell’am-

Commento

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Tabella 1. Ipotesi organizzativa per un ciclo di incontri sul tema dell’educazione sessuale per gli studenti delle scuole medie e superiori.

bito delle relazioni in-terpersonali;

2. incoraggiare ad esaminarecriticamente i propri valori, le pro-

prie abitudini e quelle degli altri;3. sviluppare la capacità di comuni-

cazione e dialogo nei rapporti con glialtri;

4. rafforzare la stima in se stessi e l’im-magine che si ha di sé; elementi questi

importanti nel processo decisionale e nellerelazioni interpersonali;

5. esplorare sentimenti ed attitudini quali l’amore, la collera,il rispetto, la tristezza ed il dolore (3).

Per poter svolgere efficacemente questi compiti il pediatradovrà possedere una formazione ad hoc, che dovrà com-prendere:a) padronanza delle conoscenza relative all’educazione ses-

suale;

b) abilità tecniche di insegnamento che facilitino l’apprendi-mento;

c) approfondita conoscenza degli aspetti medico-legali del-l’età adolescenziale;

d) conoscenza degli aspetti psicologici ed etici.Allo scopo di favorire una consulenza sia per gli adolescentiche per i loro genitori, il Committee on psychological aspect ofchild and family health and Committee on adolescence (4)hanno redatto un documento che ha lo scopo di promuoverecambiamenti responsabili nei giovani. I pediatri dovrebberoconoscere queste raccomandazioni allo scopo di fornireaccurate informazioni sia ai genitori che agli adolescenti esostenere la comunicazione tra genitori-figli-docenti sulla edu-cazione sessuale (2).

Vincenzo De SanctisDirettore U.O. Pediatria ed Adolescentologia Arcispedale S. Anna, Ferrara

identificare in maniera chiara gli obiettivi

coinvolgere tutto il consiglio di classe, in particolare i docenti la cui disciplina è più specificatamente coinvolta nellaconduzione dell’attività. L’insegnante referente dovrà informare brevemente i ragazzi dell’incontro che avranno conil professionista esterno alla scuola. È auspicabile una riunione con i genitori prima di incontrare i ragazzi

incontrare gruppi di studenti poco numerosi e già affiatati tra loro. Utilizzare un tempo minimo per sentire la classe (attese sull’incontro e su quali, fra i temi previsti, è preferibile concentrare l’attenzione)

porre una grande attenzione per far sì che l’educazione sessuale offerta sia adatta alla maturità dei ragazzi/ecoinvolti, la quale non sempre corrisponde alla loro età anagrafica

richiedere la presenza degli insegnanti durante gli incontri (non è obbligatorio)

mettersi in sintonia con i bisogni e l’esperienza interiore di chi ascolta

rispondere alla domande degli studenti in modo adeguato

tenere in considerazione i particolari fattori culturali o religiosi che emergono nella discussione sull’argomentosessuale, e le aspettative dei genitori riguardo al livello di esplicitazione dei concetti e della presentazione che verrà fatta

favorire un intervento attivo dei ragazzi evitando la diretta esposizione di problemi personali

evitare qualsiasi atteggiamento di tipo “giudicante”

effettuare una verifica e valutazione, alla fine degli incontri, tramite questionari anonimi consegnati agli studenti

richiedere un incontro conclusivo con i Docenti per verificare l’efficacia del progetto svolto

offrire la possibilità ai ragazzi, ai docenti e genitori di incontri singoli con i professionisti coinvolti nel corso di formazione

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2.

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Bibliografia essenziale1. De Sanctis V, Ravaioli E, Tangerini A. Adolescenza e sessualità.

Riv Ital Pediatr (IJP) 2000; 26: 720-724

2. De Sanctis V, Vergine G, Pedretti S, Fiscina B. Sessualità ed educazione sessuale nell’adolescente. Prospettive in Pediatria 2005; 35: 115-122

3. De Sanctis V, Fiscina B, Mangiagli A, Campisi S, Vergine G. L’educazione sessuale nelle scuole. Quaderni Pediatria 2004; 3: 305-308

4. Committee on psychological aspects of child and family healthand Committeee on Adolescence. Sexuality education for children and adolescents. Pediatrics 2001; 2: 498-502

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Per quanti adolescenti il faticoso processo di metamorfosi è impedito da troppi ostacolioggettivi o è pagato con un disagio mentale?

F. Franchini*, N. Giusti**

*Professore Associato del Dipartimento di Pediatria di Firenze**Assistente volontaria

nostri figli, anche quando sono mediocri, sono più avanti di noiperché sono nati dopo, perché capiscono certe cose del giornod’oggi meglio di noi, perché usano più facilmente degli strumen-ti che il mondo d’oggi pone a loro disposizione; e dunque com-prendiamo che possiamo aiutarli solo a patto di autocriticarcicontinuamente senza pietà.L’amore filiale è naturale, ma viverlo sinceramente tra i mille pro-blemi di ogni giorno è difficile. I figli non imparano dalle parolema dal comportamento del padre e della madre.La modernità con cui oggi abbiamo a che fare è spuria, di fac-ciata: fare la settimana bianca, possedere un certo tipo di mac-china, possedere particolari congegni elettronici. La veramodernità consisterebbe nella capacità di dire: “quisto io e così penso io, ma rispetto gli altri”,quindi al di fuori del conformismo.Spesso trasferendo sugli adole-scenti gli schemi mentali dellasocietà degli adulti si pensa

Torniamo indietro nel tempo

Nell’antica Roma la levatrice prendeva il bambinoancora sporco di umori materni e lo deponeva al suolo.Il gesto si proponeva tre scopi:

provocare il pianto del bambino al contatto con la terra;vedere se il piccolo fosse ben conformato e di conseguenzaben accetto agli dei nuziali;fargli salutare la Madre Terra.

Poi il pater familias doveva sollevare il bambino da terra verso ilcielo: questo significava accettare il neonato. Se il bambinofosse stato deforme o considerato illegittimo sarebbe stato inve-ce esposto nella pubblica piazza. Una particolarità: il padredoveva sollevare verticalmente il figlio. Ciò significava che men-tre la nascita biologica avveniva in senso orizzontale, quellasociale avveniva verticalmente. L’essere umano infatti si distin-gue dall’essere animale grazie alla posizione eretta. Quindi ilgesto ieratico del pater riproponeva il significato etimologico deltermine ALLEVARE (tirare su).Per noi pediatri ci sono due buchi culturali spaventosi: unoriguarda la vita prenatale, l’altro l’adolescenza. Per viadei miei figli io sono arrivato al dialogo con adolescenti egiovani; è il più difficile, il più delicato.È possibile per il pediatra il dialogo con questi giovani?Io rispondo di sì, ma a due condizioni: una l’aver comin-ciato questo dialogare, l’aver avuto la pazienza di dialo-gare per anni ed anni. Un rapporto tra due persone, esiano pure un padre e un figlio, non si improvvisa, sicostruisce.Le famose ragioni del sangue in questo rapporto nonc’entrano per niente.La paternità naturale ha un significatopuramente animale; essa non haneanche una briciola di importanza,nemmeno un’ombra se il padre nonha lavorato a trasformare il rap-porto naturale in rapportoumano (F. Panizon).L’altra condizione che èindispensabile è la solida-rietà. Se come adulti com-prendiamo che facciamoparte psicologicamente diun mondo superato e che i

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ma: “Io sapeva bene i progetti ch’Ella formavasu di noi e come per assicurare la felicità di unacosa ch’io non conosco ma sento chiamarcasa e famiglia. Ella esigeva da noi il sacrificionon di roba né di cure ma delle nostre inclina-zioni della gioventù e di tutta la nostra vita”.Il desiderio del figlio di seguire liberamente lapropria vocazione poetica si scontrava con lavolontà del padre di avviarlo alla carriera eccle-siastica “per la felicità d’una cosa che io nonconosco ma sento chiamar casa e famiglia”.Il giudizio di Leopardi sull’educazione ricevutadai genitori è molto severo e la sua poesiaesprime bene il rimpianto per un’adolescenzae giovinezza vissute in solitudine, senza affettoe senza gioia alcuna e con un disperato desi-derio d’amore, di vita e di felicità rimasto inap-pagato.

Conclusioni

Cosa deve fare il pediatra di fronte all’adolescente?Innanzi tutto prenderlo sul serio.Il pediatra può diventare la figura adulta più credibile, più incisi-va e gradita per il bambino e l’adolescente, ma deve riuscire afarsi accettare (E. Bani).Solo in questo modo avrà compreso a pieno l’antico epigramma“un medico che sia solo medico non è neanche medico”.

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5. Parisi M.R. Il pensiero bambino. Ed. Mondadori, 1991.


Volume 3, n. 3, 2005

che il figlio desideri vedere nel padre un uomo di vasta cultura odi posizione sociale elevata, di educazione raffinata o con unlavoro prestigioso o di grande notorietà. In realtà un uomo ammi-revole agli occhi del figlio può fare qualsiasi lavoro purché vi sidedichi con serietà. Il ragazzo è fiero di suo padre per quello chefa, sia che lo faccia per il vicino di casa o per la comunità.Ripetendo quanto abbiamo detto, la vera modernità consistenella autonomia critica del giudizio personale, nella capacità didire:“qui sto io e così penso io, ma rispetto gli altri” e quindi al di fuoridel conformismo fare scegliere l’adolescente il suo futuro. Ancoroggi ad esempio nella scelta del tipo di scuola secondaria vincela determinata volontà di padri alla cui onorata autorità di giudici,avvocati, professori di lettere, l’idea di un figlio in una scuola tec-nica sembra una profanazione.Giacomo Leopardi uno dei più grandi poeti del XIX secolo inseguito ad un suo fallito tentativo di fuga da casa, scrive al padreuna lettera in cui parlando di sé e di suo fratello, ad un tratto affer-

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inconsapevole è come mandare i figli fuori casa a sei anni da solisenza prepararli ai pericoli che possono incontrare. Il pericoloprincipale è che si perdano per strada o che facciano del male oancora peggio che qualcun altro faccia loro del male. Mi torna in mente una bimba di 9 anni che aveva difficoltà con icompagni di scuola, paura degli estranei, del buio e dei giuochicompetitivi. Aveva una passione sfrenata per il computer, ognisera chattava con gli amici adolescenti dei suoi fratelli e i familiarile permettevano di fare tutto quello che voleva. Io l’ho subito defi-nita una piccola tiranna. Comunque, gioca oggi gioca domani, la

bimba si mise in contatto consconosciuti, si spaventò e spen-se il computer. Ma conoscendola grande curiosità dei bambiniho spiegato ai genitori il pericolocui la loro figlia andava incontroe che sarebbe stato opportunospostare il computer dalla suastanza e controllare di più quelloche faceva. Naturalmente hospiegato ai genitori le altre diffi-coltà della bambina dando lorodei suggerimenti adeguati. Ilcomputer e i suoi derivati poss-sono rafforzare o ampliare il

senso di onnipotenza già presente nella struttura infantile e intral-ciare la loro crescita, creare senso di dipendenza, aumentare leconfusioni tra il vero e il finto che in certi casi può provocare crisipsicotiche, in altri casi disturbi del sonno e, a volte, confusionenella sfera sessuale per le molteplici informazioni che riescono ascoprire in internet.Con tutto ciò, le nuove tecnologie sono utili e straordinarie perl’apprendimento, la comunicazione e per sviluppare anche lacreatività. Ma, accanto all’uso corretto che deve tener conto,almeno nelle grandi linee, della griglia tradizionale dell’età evolu-tiva, è importante aprire regolarmente discussioni di gruppo suquello che i bambini vedono, scoprono in televisione e in inter-net, e sul loro pensiero a riguardo. Infatti, i gruppi di discussioneassorbono e sciolgono le tensioni accumulate e “riordinano” leinformazioni confuse.Le metodologie dell’insegnamento anche se possono esseremolto utili e efficaci, non devono essere fini a se stesse, l’ogget-to del nostro interesse deve sempre essere il bambino cheabbiamo davanti a noi nella sua globalità e concretezza.

Le nuove tecnologie

Indubbiamente le nuove tecnologie hanno cambiatola realtà di tutti noi, in modo particolare nella scuola e all’internodella vita familiare. Per tal motivo è necessario riflettere sui mol-teplici problemi psicologici che in un modo o nell’altro coinvol-gono chi li usa; l’attenzione deve essere rivolta in particolare almondo dell’infanzia e, in tal senso, è necessario creare nuovetecniche di intervento e più efficaci modalità relazionali che sod-disfino i bisogni intellettuali ed emotivi dei ragazzi, ponendo par-ticolare attenzione alle misure di protezione obbligatorie nei con-fronti dei minori. Il mondo delle tecnologie è molto affascinanteed eccitante per bambini-ragazziche navigando su internet o avolte assistendo a programmitelevisivi inadeguati alla loro età,possono avere disturbi psichicinon indifferenti. I Cyber di per sénon hanno niente a che fare conle difficoltà che si presentano eci colpiscono ogni tanto. Sonoconsapevole dei cambiamentiche sono avvenuti negli ultimiquindici-vent’anni, ma occorresottolineare ai genitori e aglieducatori che i bisogni fonda-mentali dei bambini d’oggi sonogli stessi dei bambini di ieri. La diversità riguarda piuttosto glistrumenti a loro disposizione per accedere alla conoscenza ealla realtà che li circonda.Sicuramente le capacità innate dei bambini a manipolare gli stru-menti tecnologici nell’età evolutiva ci può essere utile per modifi-care le didattiche attualmente in uso. Naturalmente devono esse-re prese in considerazione le caratteristiche psico-fisiche delbambino nelle varie fasce d’età. Va precisato che la compren-sione della maggior parte degli eventi che il bambino incontra nelsuo cammino di crescita passa prima attraverso l’apparato emo-tivo e solo successivamente è investita dal processo razionale.Quindi, chi si occupa di educazione non deve dimenticare que-sti aspetti se desidera incidere positivamente nel suo operato.Certamente ci vogliono adulti capaci di relazionarsi con i bambi-ni in modo creativo senza stabilire in anticipo tutto quello chedeve succedere; lasciare spazio d’ascolto, è utile per capirecosa pensano i giovani e per stabilire un rapporto di fiducia pre-parandoli anche a eventuali pericoli insiti nella navigazione diinternet. Andare in rete o chattare o usare il computer in modo

Masal Pas Bagdadi

Psicoterapeuta Milano

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Volume 4, n. 1, 2006

Daniele, ritenuto affetto da neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), giun-ge alla nostra osservazione per pubertà anticipata all’età di 11anni, 6/12. La storia clinica di Daniele inizia all’età di 5 anni e4/12, quando viene notata, dalla madre, una tumefazione crani-ca di consistenza dura in sede parietale sinistra. A tale tumefa-zione non si associa alcuna sintomatologia né soggettiva néoggettiva, ma il pediatra rileva alcune macchie caffè-latte a livel-lo cutaneo (Figura 1). Il bambino viene inviato ad un centro di neurochirurgia pediatri-ca dove viene eseguita TC del cranio, che dimostra la presenzadi un’alterazione osteo-strutturale nella sede della tumefazione.La TC mette inoltre in evidenza una riduzione della densità osseae dello spessore a carico dell’osso parietale, frontale, temporalesinistro. Viene eseguita una biopsia ossea che documenta unadisplasia fibrosa ossea. I neurochirurghi in un primo tempo pro-spettano un intervento di asportazione della lesione ossea, chenon viene eseguito per l’estensione a tutta l’emibase sinistra. Perl’associazione della displasia ossea e macchie cutanee caffè-latte si pone la diagnosi di neurofibromatosi; vengono eseguiteuna visita oculistica con ricerca dei noduli di Lisch e una valuta-zione audiometrica per la ricerca di lesioni indicative di neurino-ma del nervo acustico, che risultano negative. Daniele vieneseguito per alcuni anni ambulatorialmente senza che si verifichi-no variazioni significative né della tumefazione ossea cranica nédelle macchie cutanee.Alla nostra prima osservazione, la valutazione auxologica dimo-stra una situazione nella norma per l’età del ragazzo (Tabella 1). Si conferma il rilievo di tumefazione cranica e di macchie cutaneecaffè-latte distribuite simmetricamente davanti alla linea medianaa margini nettamente frastagliati (Figura 1). Tuttavia, i caratteri cli-nici e le indagini precedentemente effettuate non soddisfano icriteri per la diagnosi di neurofibromatosi (Tabella 2).Per la diagnosi di NF1 devono essere presenti almeno due criteri.Inoltre, le caratteristiche istologiche e radiologiche della lesioneossea unitamente alle caratteristiche delle macchie cutaneesono più indicative per un’altra patologia che si accompagna adisplasia discromica della cute, cioè la sindrome di Mc Cune-Albright (McAs) (Tabella 3).Si esegue quindi una scintigrafia con tecnezio disfosfonato che

Un giovane adolescente con macchie cutanee

e “tumefazione” ossea al livello del cranio

Riassunto La sindrome di Mc Cune-Albright è una condizione

clinica causata dalla presenza di mutazioni post-zigotiche nelgene che codifica per la subunità α della proteina G (Gsα). Nerisulta un’attivazione costituzionale del sistema dell’adenilato-ciclasi proteina G-correlato in assenza di stimolazione specificadel recettore, con conseguente iperproliferazione cellulare e/oipersecrezione ormonale, che interessa solo i tessuti derivati dallecellule mutate. In base alla precocità dell’evento mutazionale, sirealizza una sindrome classica (displasia fibrosa ossea poliostoti-ca, macchie cutanee caffè-latte e pubertà precoce periferica) ouna non classica (con soltanto una o due delle tre manifestazionicliniche maggiori); possono essere inoltre presenti alcune mani-festazioni minori (ipercortisolismo, ipertiroidismo, ipersecrezionedell’ormone della crescita, iperprolattinemia). Viene descritto ungiovane adolescente di 11.5 anni affetto da sindrome di McCune-Albright, la cui storia clinica era iniziata all’età di 5 anni e4/12 con il riscontro di tumefazione cranica di consistenza dura insede parietale sinistra, ma senza che fosse stata effettuata la dia-gnosi. Gli Autori riportano la eziopatogenesi, diagnosi differenzia-le ed il trattamento.

Parole chiave: sindrome di Mc Cune-Albright, giovaneadolescente, macchie caffè-latte, tumefazione ossa, scintigrafiaossea.

A young adolescent boy withcafè-au-lait spots and skull bone swelling

SummaryMc Cune-Albright syndrome is due to missense

mutations in the gene codifying for α subunit of protein G(Gsα). The genetic anomaly provides a constitutive activationof adenylate-cyclase protein G-correlate in the absence of anyreceptor specific stimulus, which causes cellular hyperprolifer-ation and/or hormonal hypersecretion. The α subunit mutationoccurs in the zygote and involves only tissues derived frommutated cells. According to the precocity of the mutationalevent, either classical (bone fibrous displasia polyostotic, cafè-au-lait skin spots with intended border, peripheral precociouspuberty) or nonclassical (only one or two of the major clinicalsymptoms) syndrome may occur; other symptoms (hypercorti-solism, hyperthyroidism, growth hormon hypersecretion,hyperprolactinemia) may be present, too. In this report, ayoung adolescent boy (11.5 years old) presenting for anticipat-ed puberty is described. His clinic history begun at the age of5.4 years with a hard bone swelling in left parietalis region ofthe skull. A delay diagnosis occurred till the present observa-tion. The Authors report the etiopathogenesis, differential diag-nosis and treatment.

Key words: Mc Cune-Albright syndrome, young adolescentboy, cafè-au-lait skin spots, bone swelling, bone scintigraphy.

Emanuela Maria Manca, Silvano Bertelloni

Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Pisa

Caso ClinicoCaso Clinico

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Volume 4, n. 1, 2006

mette in evidenza diverse zone di iperaccumulo del radiofarma-co [teca cranica (regione parietale sinistra, parete orbitaria ester-na sinistra), alcuni tratti costali (tratti laterali di IV, VI, VIII, IX, XIcoste di sinistra) corpo dell’ileo, 1/3 prossimale della diafisifemorale sinistra e della fibula sinistra (Figura 2)]; tali reperti sonocompatibili con una osteodisplasia poliostotica.Le indagini di laboratorio mettono in evidenza un aumento siadella fosfatasi alcalina totale (1482UI/l; v.n 80-640) che del suoisoenzima osseo (139 ng/ml; v.n <20) e dell’escrezione urinariadi fosforo (23,0 mg/kg/die; v.n < 21) in assenza di un incremen-to di paratormone. Tali reperti permettono di confermare la dia-gnosi di sindrome di Mc Cune-Albright.

Commento e conclusioni

La sindrome di Mc Cune-Albright è una condizione clinica cau-sata dalla presenza di mutazioni “missense” nel gene che codi-fica per la subunità alfa della proteina G (Gsα). Ne consegueun’attivazione costituzionale del sistema dell’adenilato ciclasi

proteina G-correlato in assenza di stimolazio-ne specifica del recettore con iperproliferazio-ne cellulare e/o ipersecrezione ormonale (4, 5). Le mutazioni del gene per la Gsα si verificano nello zigote dopoil concepimento per cui hanno una distribuzione a mosaico, inte-ressando solo i tessuti derivati dalle cellule mutate come sche-matizzato in Figura 3.In relazione a tale meccanismo patogenetico, si hanno quadri cli-nici eterogenei e complessi in base al momento più o meno pre-coce di comparsa dell’evento mutazionale. Clinicamente, sonodistinguibili due forme principali: la forma classica e quella nonclassica. La prima è caratterizzata dalla presenza della specificatriade sintomatologica, cioè macchie cutanee caffè-latte, displa-sia fibrosa ossea poliostotica e pubertà precoce periferica. Nella

Tabella 1. Valutazione auxologica.

Età Statura Peso Peso ideale Deficit ponderale Stadio Volume testicoli Statura bersaglio((aannnnii)) ((ccmm)) ((kkgg)) ((kkgg)) ((%%)) puberale ((mmll)) ((ccmm))

11, 145,7 40,0 44,2 10,5 G2 dx 4,0 174,5 6/12 (50° centile) PH1 sx 4,0 (50° centile)

Tabella 2. Criteri diagnostici di neurofibromatosi di tipo I (1).

Macchie caffè-latte Neurofibromi Noduli di Lisch Freckling Glioma Alterazioni Ossee Ereditarietà

≥ 6 ≥ 2 ≥ 2 - Nervo Displasia dello Parenti di 1°diametro = 5 mm oppure un Ascellare ottico sfenoide o grado conin età prepubere neurofibroma - assottigliamento neurofibromatosidiametro > 15 mm plessiforme Inguinale della parte tipo Iin età postpubere compatta delle

ossa lungheentrambi con

possibilepseudoartrosi

Figura 1.Macchie caffè-latte.

Figura 2.Scintigrafia ossea contecnezio bisfosfonato.

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Volume 4, n. 1, 2006

bromatosi di tipo 1, sono la sindrome di Bloom (bassa staturaarmonica, eritema teleangectasico, viso stretto e lungo, macchiecaffè-latte) e la sindrome di Silver-Russel (bassa statura armoni-ca, asimmetria scheletrica, viso piccolo e triangolare, clinodatti-lia del V dito, macchie caffè-latte).Nella McAs, il trattamento dell’osteodisplasia sembra avvalersidella somministrazione di bifosfonati, cioè farmaci in grado di ini-bire l’attività osteoclastica. Uno studio multicentrico ha messo inevidenza che la somministrazione di pamidronato (1 mg/kg/dieper tre giorni consecutivi ogni 6 mesi) ha determinato una ridu-zione del dolore osseo, una riduzione dell’incidenza di fratture edi anomalie dell’andatura mentre nessun effetto si è registratosulle deformità ossee che tuttavia non sono aumentate nel perio-do di trattamento (6). Non sono, tuttavia, disponibili studi rando-mizzati o caso-controllo né esperienze su ampie popolazioni disoggetti, difficili da effettuare anche per la rarità della malattia.Il trattamento della pubertà precoce periferica è molto difficolto-so dovendo utilizzare farmaci in grado di inibire la sintesi deglisteroidi sessuali o bloccare la loro azione a livello periferico. Perla displasia cutanea non esiste trattamento mentre per le altremanifestazioni sono richiesti interventi terapeutici specifici in rela-zione al tipo di tessuto interessato e alle manifestazioni cliniche.

Bibliografia

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4. Lambroso S, Paris F, Sultan C. Activating Gsα Mutations: Analysis of 113 patients with signs of McCune-Albright Syndrome-A European Collaborative study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2107-2113.

5. Shenker A, Weinstein LS, Moran A, Pescovitz OH, Charest NJ, Boney CM et al. Severe endocrine and nonendocrine manifestations of the McCune-Albright syndrome associated with activating mutations of stimulatory G protein GS. J Pediatr 1993; 123: 509-518.

6. Lala R, Matarazzo P, Bertelloni S, Buzi F, Rigon F, De Sanctis C. Pamidronate treatment of bone fibrous dysplasia in nine children with McCune-Albright syndrome. Acta Paediatr 2000; 89: 188-193.

forma non classica sono presenti, come in Daniele, solo una odue delle tre manifestazioni cliniche maggiori. Solo in una ridottapercentuale di pazienti (Tabella 3) possono essere presenti mani-festazioni minori come: ipercortisolismo, ipertiroidismo, iperse-crezione di ormone della crescita, iperprolattinemia. Si possonoinoltre riscontrare alterazioni della funzione di fegato, rene, cuore,polmoni, che possono anche essere causa di morte.La diagnosi rimane eminentemente clinica. Data la natura post-zigotica della mutazione genetica la sua ricerca nel sangue peri-ferico è positiva solo in una minoranza di pazienti, mentre più fre-quentemente è possibile rilevarla in biopsie dei tessuti affetti.Per quanto riguarda la diagnosi differenziale le condizioni clini-che che hanno elementi comuni con la McAs, oltre alla neurofi-

Tabella 3. Caratteri clinici della Sindrome di McAs (2, 3).

Manifestazioni Dati Nostrocliniche letteratura paziente

Maggiori

Displasia fibrosa ossea poliostotica 52/90 siPubertà precoce periferica 67/90 noMacchie cutanee caffè-latte 65/90 si

Minori 25/90 no

EpatopatiaIpertiroidismoIperprolattinemiaIpersecrezione di GH-IGF1IpercortisolismoPerdita renale di fosfatiRitardo psicomotorioDiplegia spastica dall’infanzia

Figura 3.Meccanismo patogenetico dellemanifestazioni cliniche nella McAs:la mutazione post-zigotica (cellulanera) si trasmette solo ai tessutiche prendono origine dalla cellulaportatrice della mutazione(5).

Corrispondenza:

Dott. Silvano BertelloniDipartimento di PediatriaUniversità degli Studi di PisaTel. 050/922743e-mail: [email protected]

Dietary habitsof adolescentsin public schoolsof Ludhiana,Punjab, India

MAGAM NOTESSection Editor: Bernadette Fiscina, New York

The last two decades have witnessed tremendous changes inthe food habits of the Indian population, especially in urban andsemi-urban areas. Fast foods are replacing our traditional menunot only in restaurants and snack bars but in households as well.A number of factors contribute to the increasing trend of diningout, including the growing number of working mothers, increaseddual income households, smaller families, higher incomes, morefast food outlets, increased advertising and promotion by largefood service chains (3). Increased availability of fast foods resultsin increased volume of food obtained away from home, whichmay adversely affect the nutritional quality of the diet. The dele-terious effect of the change in dietary pattern is witnessed by the

Introduction

Today adolescents (10-19 years of age) constitute approximate-ly one-fifth of the world’s population, with more than four-fifths ofthem living in developing countries. The growth and developmentof adolescents depend to a large extent on their nutrition. Alongwith the physical growth of puberty, emotional and intellectualdevelopment is also rapid. The emotional turmoil of the age com-monly affects adolescent eating habits. New food habits may appear which have psychosocial andsocio-economic causes, including peer influence, rejection offamily constraints, search for autonomy and identity, increase ofpurchasing power, urbanization and the habit of eating outsidethe home (1, 2).

35

SummaryObjective: To study the dietary habits of adolescents in public schools in Ludhiana, Punjab, India and

relate them to obesity.Material and Methods: One thousand adolescents of upper socio-economic status completed a prevalidated question-naire including demographic data, dietary habits and exercise pattern. Weight and height of all the children were mea-sured, and compared to the results of the questionnaire.Results: There were 500 boys and 500 girls. Out of the total study group, 60% were vegetarians, and vegetarianism wasfound in significantly more girls (67.8%) than boys (50.8%). On the other hand, eating meals outside the home once perweek or more was significantly more frequent in boys (37.8%) as compared to girls (22.4%). In the study group, 85.3%of adolescents reported replacing meals with snacks, almost daily in 30.2% of boys and 20% of girls. The preferredsnack items were patties/burger/hot-dogs, maggi/noodles/pasta, and chips/kurkura. Only 6.9% of adolescents reportedeating snacks between breakfast and lunch, the time when they are in school. The majority of students (82% of boysand 86% of girls) spent up to Rs. 100/- week on snacks. About 20% of adolescents skipped meals at least once/twice amonth. The meal skipped most often was breakfast (51.9%) and the most common reason reported for skipping mealswas lack of time. Dieting as a reason for skipping meals was found in a small percentage (8.9%) of children. The overall rate of obesity was 3.4% with no significant difference between boys and girls, however significantly greaternumbers of boys (15%) were over-weight as compared to girls (10%). Obesity was found to be more prevalent in chil-dren eating non-vegetarian food, and eating meals outside the home and replacing meals with snacks were found to besignificantly more common in obese and overweight children than in adolescents with a normal body mass index.Aberrant dietary habits among adolescents are common. A comprehensive multilevel intervention involving parents,schoolteachers, health care professionals and media is warranted.

Key words: dietary habits, vegetarians, obesity, adolescents.

Tanuj Aggarwal, Daljit Singh, R.C. Bhatia, Praveen C. Sobti Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab, India

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increasing incidences of obesity, hypertension,and diabetes, especially among younger genera-

tions (4). Since dietary behaviour tracks well from earlychildhood, the establishment of healthy eating patterns at a veryyoung age might support better diet during childhood and sub-sequently in adulthood. Obesity is a global nutritional concern,and has increased dramatically among children over the pastthree decades. The prevalence of obesity has doubled in adultsand children and tripled in American adolescents over the pasttwo decades (5). The prevalence is also increasing in manycountries in which previously the major nutritional disorder wasmalnutrition caused by limited calorie availability (6). Schoolbased data on obesity in India shows a prevalence of 5.6-24%among children and adolescents (7). The increasing incidence of

obesity in this population points towards the intake of too manycalories, too little physical activity and a lot of time spent insedentary behavior. The home and school environments play amajor role in determining a child’s attitude towards the choiceand consumption of individual foods. Children of private schoolsmay be expected to enjoy good health due to better healthawareness and lack of economic constraints (8) but erratic eat-ing behaviour, such as unhealthy dieting, binge eating or mealskipping are common. The habit of snacking is also very com-mon in school children. Home and canteens are the two mainplaces where food is eaten, therefore it is important to provide avariety of nutritious snacks, especially in vending machines locat-ed in schools (9). Snacks may contribute significantly to a bal-anced diet, if the right food choices are taken. Adolescents andchildren are also a prime target audience for television advertise-

ments. The association between television viewing and food con-sumption can be explained in part by the frequent references tofood or the consumption of food that occurs during both com-mercials and prime-time programmes. The amount of time spentviewing television directly correlates with the request, purchaseand consumption of foods advertised and also increasesbetween-meal snacking (10). Thus television may have immenseeffect on dietary habits and excess viewing may predispose tochildhood obesity. Punjab is a prosperous state, and Ludhiana,an industrial city, has a large population of affluent families whoare exposed to modern lifestyles. Moreover, the living and eatingpatterns are rapidly evolving with the influence of western culture.Children belonging to high school/senior secondary classes areparticularly vulnerable to external factors owing to newfound

independence and the influence of peer pressure and exposureto media. Since limited data are available regarding the nutritionof adolescents belonging to well-to-do families of Punjab, thepresent study was conducted on the dietary habits of adoles-cents [grades 9-12] in public schools of Ludhiana.

Aims and objectives The study was carried out to assess the nutritional preferences ofadolescents in public schools of Ludhiana, to compare the pat-terns in boys and girls, and to relate them to body mass index.

Materials and methodsThe school based cross-sectional study was conducted on 1000adolescents, including equal number of boys and girls in the IX-XII standard in public schools of Ludhiana city.

Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 4, n. 1, 2006

MAGAM NOTES

Table 1. Distribution according to dietary habits.

Diet Boys Girls Total p-value

Vegetarian 254 (50.80) 339 (67.80) 593 (59.30) < 0.01*

Non-vegetarian 173 (34.60) 77 (15.40) 250 (25.00) < 0.01*

Veg+egg 73 (14.60) 84 (16.80) 157 (15.70) >0.05

Figures in parentheses indicate percentage. * Significant

Table 2. Frequency of eating meals outside the home.

Frequency Boys (n=500) Girls (n=500) Total

≤ Once a month 200 (40.00) 283 (56.60) 4.83 (48.30)

Twice a month 111 (22.20) 105 (21.00) 216 (21.60)

Once a week 151 (30.20) 93 (18.60) 244 (24.40)

> Once a week 38 (7.60) 19 (3.80) 54 (5.70)

Mean score 2.05 1.70 1.88

Figures in parentheses indicate percentage. Mean score=average no. meals outside/month.

Results

Forty-one percent (41%) of the students were 14 years old, 28.4%were 15 years old, 28.2% were 16, and 2.4% were 17. Of the total1000 adolescents, 593 (59.3%) were vegetarians, 250 (25%)were non-vegetarians and 157 (15.7%) were ova-vegetarians (i.e.vegetarians who also consumed eggs) (Table 1). Vegetarianismwas more common among girls (67.8%) as compared to boys(50.8%), whereas a larger percentage of boys (34.6%) were non-vegetarians as compared to 15.4% of girls. These differenceswere found to be statistically significant (p<0.01).As shown in Table 2, 51.7% of the study group ate meals outsidethe home more often than once a month, the trend being morecommon in boys. A large percentage (30.1%) admitted to eatingout once a week or more. This does not include meals consumedat school.Adolescents also skipped meals. In the study group, 20.5% ofadolescents skipped meals at least once or twice a month,23.4% at least once a week, 12.9% more often than once a weekand 18.3% almost daily. The difference between the boys andgirls was not statistically significant. The meal skipped most oftenwas breakfast (51.9%), the frequency being higher in girls. Themost common reason for skipping meals was lack of time, asreported by 58.32% of the adolescents. This reason was citedmore commonly by boys (68.2%) than girls (49.9%) and the dif-ference was statistically significant. Dieting was a reason for skip-ping meals in a small percentage (8.9%). Taking snacks as a rea-son for skipping meals was more commonly seen in girls(33.4%) as compared to boys (25.7%) and this difference wasstatistically significant. In the study group 85.3% of the adoles-cents reported substituting snacks for meals (Table 3). Mealswere replaced by snacks almost daily by 30.2% of boys and 20%of girls and this difference was statistically significant. Most (90%) of the adolescents in the study group preferred to eatsnacks between lunch and dinner. This tendency was significant-ly more common in girls as compared to boys. Only 6.92%reported eating snacks between breakfast and lunch, i.e. whenthey are in school. The three most preferred snackitems (in order) in boys were patties/burgers/hot-dogs, maggi/noodles/ pasta and chips/ kurkura;

Selection of schools and studysubjectsThe present study was conducted in public schools of Ludhianafrequented by the affluent segment of the population, defined asthose charging a monthly fee of Rs 1000/- or more per student.Three of 10 schools meeting the criteria were selected by a pur-poseful sampling procedure according to operational feasibility,that staff and students were willing to cooperate and that schoolswere in close vicinity to the hospital. All students from the IX-XII standard were selected and collectionof data was continued until the required sample size wasobtained.

Collection of data The students were required to complete a pre-validated ques-tionnaire. Each question was first explained to the students, andqueries clarified before seeking the written responses. For eachstudent, demographic data were collected including age, sex,and parental occupation; dietary habits were then assessed. Allof the questions were simple to answer and most of them wereof a single response type.

Anthropometric measurements Physical growth of all the selected adolescents was assessed byrecording the body weight (kg) and height (cm) and by calculat-ing the body mass index. Height and body weight of each stu-dent were measured by standard accepted techniques. A singleobserver made all the recordings. BMI of each subject was cal-culated using the formula:

Students with BMI ≥ 95th percentile for age and sex were con-sidered obese and those with BMI ≥ 85th percentile as over-weight (11).

Statistical analysis The results were analyzed statistically by applying students’ t-test, Z-test and Chi-Square (χ2) test. P-value was calculated andvalue of p<0.05 was considered significant.


MAGAM NOTES

37

BMI=Weight (kg)Height (m2)

Table 3. Frequency of substituting snacks for meals.

Frequency Boys Girls Total p-value

1-2xmonth 86 (17.20) 140 (28.00) 226 (22.60) < 0.01*

1xweek 181 (36.20) 173 (34.60) 354 (35.40) > 0.05

Almost daily 151 (30.20) 100 (20.00) 251 (25.10) < 0.01*

Several times a day 8 (1.60) 14 (2.80) 22 (2.20) > 0.05

Never 74 (14.80) 73 (14.60) 147 (14.70) > 0.05


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in girls, they were chips/kurkura, maggi/noodles/pa-

sta and patties/burger/hotdogs.Soft drinks ranked fourth in order of prefer-ence in boys and eighth in girls. Both boysand girls, with a statistically significanthigher mean frequency in boys, consumedmilk, chapati and vegetables almost dailyto several times a day. Meat, chicken and fish were consumedonce or twice a month up to once or twice a week, less often ingirls as compared to boys. The adolescents consumed fruits andjuices once or twice a week to almost daily with no significant dif-ference between boys and girls. The majority of boys (84.4%) andgirls (86.4%) reported the consumption of at least one fresh fruitper day. Among the total of 62% of adolescents who wished to changetheir eating habits, 9.4% of boys and 24.6% of girls reported thatthey would prefer to eat less. More boys (16.8%) than girls(12.2%) wished they would not eat junk foods. Interestingly, moreboys (14%) than girls (3.2%) wished they would eat more and thedifference was statistically significant. The majority of adolescents, 62.8% of boys and 65.4% of girls,reported that they eat non-conventional foods because of per-sonal preference. Peer pressure affected a significantly greaternumber of boys (14.6%) than girls (9.8%). In the study group, TVadvertisement was not a major influence on the non-convention-al food intake.As seen in Table 4, most of the adolescents in the study group,57.2% of boys and 52.8% of girls, spent 1-4 hours a day watch-ing TV or sitting at the computer. There was no significant differ-ence between the time spent by boys and girls. A significantlylarger number of boys (32.4%) than girls (18.2%) performed reg-ular exercise. More girls than boys had an irregular (36.4% vs.29.6%) or occasional (45.4% vs. 38%) exercise schedule and thedifferences were statistically significant. The overall incidence ofobesity in the study group was 3.4%, with no significant differ-ence between boys and girls (Table 5). A significantly greaternumber of boys (15%) as compared to girls (10.2%) were over-weight.Out of the total number of 34 obese children, a significant per-

centage (82.3%) was non-vegetarian, whereas only 8.8% of veg-etarians and ovo-vegetarians were obese (Table 6). A normalbody mass index was more characteristic of vegetarians.The mean frequency of eating meals outside the home wasfound to be significantly higher in obese and overweight adoles-cents (Table 7). The mean scores of substituting snacks formeals were also significantly higher in obese and overweightadolescents as compared to adolescents with a normal bodymass index.When obese and overweight adolescents were compared to nor-mal adolescents, they had a significantly greater preference forsnacks, especially patties, burgers, hot-dogs, chips, kurkura,maggi and noodles. Obese and overweight adolescents had asignificantly lower frequency of consuming fruits and juices. Theymore frequently consumed meat, chicken, eggs, cheese andwheat chapati.

Discussion

Snacks generally form an integral part of the diet for both childrenand adolescents. The increased appetite characteristic of thisgrowth period leads some adolescents to satisfy their hunger withfast foods that are high in sugar and fat and low in protein. Lackof activity plays an important role in the development, progressionand perpetuation of obesity in adolescence. Physical inactivityhas a prime role not only in the development of overweight andobesity, but also in the development of chronic diseases such asheart disease, diabetes, hypertension, cancer, bowel problemsand osteoporosis in later life. Obese children tend to becomeobese adults. The dietary patterns in obesity are complex and


MAGAM NOTES

Table 5. Rates of obesity among school children 14-17 years of age.

BMI Boys Girls Total p-value

Obese 19 (3.80) 15 (3.00) 34 (3.40) > 0.05

Overweight 75 (15.00) 51 (10.20) 126 (12.68) < 0.05*

Normal 406 (81.20) 434 (86.80) 840 (84.00) < 0.05*

Total 500 500 1000


Table 4. Time spent in viewing TV/sitting at computer.

Time (hrs/day) Boys Girls p-value

< 1 154 (30.80) 168 (33.60) > 0.05

1 – 4 286 (57.20) 264 (52.80) > 0.05

> 4 60 (12.00) 68 (13.60) > 0.05

Figures in parentheses indicate percentage.

who also reported that more than half of adolescents like to eatmeals outside the home in fast food restaurants and prefer junkfood over regular meals. The present study also showed that 98.4% of adolescentsskipped meals and that breakfast was the most commonlyskipped meal (51.90%), followed by dinner (20.6%) and lunch(15.7%). In our study group 18.3% of students skipped mealsalmost daily and the frequency was similar in males and females.In the present study, the most common reason given for skippingmeals was “no time” in 58.3%, with a significant differencebetween boys (68.22%) and girls (49.96%). The other reasonsgiven were dislike for taste (36.2%), having snacks in place ofmeals (29.60%) and dieting (8.9%). In Neumark-Sztainer’s study (14), the reasons given by adoles-cents for dieting were to look better (87% of girls and 27% ofboys), to improve health (18% of girls, 27% of boys), and at thesuggestion of a parent or doctor (7% of girls and 14% of boys).Augustine et al. (15) noted that 20% of girls reported skippingmeals as a plan for losing weight. In contrast, in the present study the major reason given for skip-ping meals was lack of time. The food frequency data providesinformation on patterns of food intake among our population ofadolescents. It helps in determining the types of foods these adoles-cents are consuming and whether they are gettingadequate nutrition. We found the items that

poorly understood. While individual nutrients have been implicat-ed in obesity, few attempts have been made to identify eatinghabits in this regard. Most of the studies have been conductedon adults, with very little reported on the eating pattern-obesityrelationship in children and adolescents.

Dietary habits Out of total 1000 adolescents, the majority (59.3%) were vege-tarians, and more girls than boys were vegetarian (67.8% vs.50.8%). The frequency of consuming eggs was lower than that ofingesting non-vegetarian foods. This was more common in girlsthan in boys, but the difference was not statistically significant(p>0.05). This report is in contrast with the previous study con-ducted by Kapil, Srivastava et al. (4), who found a higher intakerate of non-vegetarian items in adolescents of a high socio-eco-nomic group (50-60%). Bhatia et al. (12) in a study on nutritionand eating patterns among adolescents in Chandigarh, foundthat two-thirds of adolescents were vegetarian, and that the ratewas higher in an urban population. Eating out has become popular. Youngsters prefer to go out withtheir friends for meals, though families also go out together. In thepresent study, 52 per cent of children ate meals outside thehome with a frequency of more than once a month, boys morefrequently than girls (60% and 43% respectively). The results of this study were consistent with the previous stud-ies done by Baudier et al. (13), Bhatia et al. (12), and Lin et al. (3),


MAGAM NOTES

39

Table 7. Relationships of eating meals outside and substituting snacks for meals with obesity.

BMI Mean score of eating Mean score of replacing meals meal outside with snacks

Obese 2.35 2.17

Overweight 2.01 1.91

Normal 1.84 1.74

p-values

Between obese and overweight <0.05

Between obese and normal < 0.01

Between overweight and normal <0.05

Mean score=average number of events/month

Table 6. Relationship of food habits to body mass index.

Food habits BMI

Obese (34) Overweight (126) Normal (840)

Vegetarian 3 (8.82) 54 (42.86) 536 (63.81)

Non-vegetarian 28 (82.36) 25 (19.84) 197 (23.45)

Vegetarian + Egg 3 (8.82) 47 (37.30) 107 (12.74)

χ2 value: 47.24 p-value: < 0.001

40

were consumed almost daily/several times a dayincluded milk, curd, dal, fruits and vegetables.

The food items that were consumed less frequently(once/twice a month) included meat/chicken, fish and eggs.About 85% of adolescents reported eating one fresh fruit per daywith no difference between males and females.In a study conducted by Susan et al. (16) on fruit and vegetableintakes of children and adolescents in the United States it wasfound that only one in five children consumed five or more serv-ings of fruits and vegetables per day. Half of all children aged 2-18 years consumed less than a serving of fruit per day. Theresults of the present study show that the intake of fruits, vegeta-bles and milk is satisfactory in our adolescents. High consump-tion of fruits was due to easy availability, nor was the cost factora constraint among these subjects. Milk is the most acceptable drink for most growing children. Milkand milk products occupy a special place in the dietary menu ofPunjabis, as is obvious from the results of the present study. Thisfood group is known to be of a high nutritional quality and its fre-quent intake is a symbol of prosperity. Since the subjects in thepresent study belonged to an upper socio-economic group, theprice of milk and milk products, although high, did not discour-age their consumption. Surprisingly, the consumption of softdrink beverages was not common, according to our study.

SnackingIn this report, the habit of substituting snacks for meals was foundin 85.3% of adolescents. Out of 1000 adolescents, 25.1%replaced snacks for meals almost daily. This trend was found tobe significantly more common in boys as compared to girls(p<0.01). Snacks were most commonly eaten between lunch anddinner (90%) whereas only 6.9% of subjects ate snacks betweenbreakfast and lunch, that is, the time when they are in school. The most common items taken were patties/burgers/hot dogs,chips/ kurkura, maggi/noodles, followed by golgappas/tikkis,samosa/bread pakora and soft drinks. Kapil, Srivastava et al. (4), in their study on dietary practices andbeliefs among adolescent girls, found that the practice of eatingsnacks between major meals was almost universal (92-100%).The present study was consistent with the study done by Bhatiaet al. (12) on nutrition and eating patterns among adolescents inChandigarh, which reported that 58.8% of adolescents preferredfast food items over regular meals. Among the junk food items,samosa (42.4%), tikki/chat (39.7%), noodles (25.4%), burger(24.5%) and pizza (23.3%) were preferred most by the adoles-cents.In the present study, the main reasons given by students for eat-ing non-conventional foods were personal preference (62.8% ofmales and 65.4% of females), for a change (24.2% of males and27.4% of females), and peer influence (14.6% of males and 9.8%of females). Only a few reported eating non-conventional foodbecause of television advertisements (5.6% of males and 7.2% of

females). Since snacking is part of the adolescent diet, it isimportant to provide a variety of nutritious snacks in schools andat home. Snacks may contribute to a balanced diet if right foodchoices are taken. Because of the genetic predisposition of thepeople of Punjab making them more susceptible to heart dis-eases as compared to people in other regions of the country andthe west, the children should be especially careful to avoid junkfood and to remain physically fit.In the present study, the prevalence of obesity was 3.8% in malesand 3% in females. The rate of overweight (BMI > 85th percentile)was 15% in males and 10.2% in females. The overall incidence ofobesity was 3.4% and of overweight was 12.68%.Our results showed that the majority of the students spent 1-4hours daily watching television and/or sitting at the computer.One of the major reasons for childhood obesity is increasedsedentary activity. Watching television requires no energy expenditure in excess ofresting metabolic rates and it may reduce the time spent in moreenergy-consuming activities. This, coupled with poor dietaryhabits, can lead to a significant increase in the number of chil-dren with Type II diabetes and a predisposition to hypertensionand coronary artery disease.

Summary and Conclusions1. Of the total 1000 adolescents enrolled in the study, the

majority were found to be vegetarians (59.3%) with a signifi-cant difference between boys (50.8%) and girls (67.8%). Onefourth of the adolescents were non-vegetarians (34.6% ofboys and 15.4% of girls); the rest were ovo-vegetarians.

2. Many of the adolescents (51.7%) liked to eat meals outsidethe home and 5.7% did so with a frequency of more thanonce a week. The frequency of eating meals outside thehome was found to be higher in boys than in girls.

3. Substituting snacks for meals more than 1-2 times a monthwas seen in 77.4% of adolescents. Snacks replaced mealsalmost daily in 30.2% of boys and 20% of girls. Snacks weremost commonly eaten between lunch and dinner.

4. A large percentage of adolescents (88.2%) skipped meals.Breakfast was the most commonly skipped meal and themain reason given was lack of time. Approximately 12% ofstudents skipped meals more than once a week with no sig-nificant difference between boys and girls.

5. Snacks taken most often between meals were patties, burg-ers, hotdogs, maggi, noodles, pasta, chips and kurkura. Softdrinks were preferred more by boys than girls. About 84% ofadolescents spent up to 100 rupees on snacks per week.

6. The food items most frequently consumed (almost daily/sev-eral times a day) included milk, vegetables, fruits and juices,dal and chapati. Non-vegetarian foods such as meat orchicken, fish and eggs were consumed less frequently bymost of the adolescents. About 85% of adolescents ate onefresh fruit per day.


MAGAM NOTES

Incorporate physical activities into daily routine e.g. walking orcycling to school.Promote active life-styles including at least one hour of vigor-ous play per day.

Decrease sedentary behaviourLimit television viewing, sitting at the computer and othersedentary activities to less than 2 hours per day.Celebrations should be in the form of outdoor play or picnicsrather than watching a movie.

Health education

Role of schoolsIntroduce nutrition and physical education in the school cur-riculum.Make changes in the school food environment, such asincreasing both the availability and promotion of healthierfoods, which will have a positive effect on student’s food pur-chases.Actively involve students, food service staff, faculty andadministrative staff in school food policy development andimplementation.

Role of parentsSupport children in making healthy changes in their diet.Knowledge, attitude and behaviour (modeling) must be con-sidered when guiding adolescents in acquiring healthy foodhabits.Involve parents and food providers outside the school envi-ronment in nutrition education programmes.

Role of doctorsEducate about weight control.Educate parents and adolescents in making healthy foodchoices.Discourage parent’s obsession with food intake and pleas fortonics.

Role of mediaBan unhealthy food advertisements.Promote healthy foodstuffs and active lifestyles.

Healthcare personnelMonitor body mass index along with height and weight inschools. Incorporate BMI charts in routine health records andmonitor body mass index every year. Refer adolescents with BMI ≥ 95th percentile for in-depthmedical assessment and treatment, and adoles-cents with BMI ≥ 85th percentile for further eval-uation and counseling.

7. Most of the adolescents (60%) considered their food habitsreasonable while only 5.8% regarded their food habits asbad. About 62% of adolescents wanted a change in theirdietary habits. Girls preferred to eat less while boys preferredto eat more. A significant number of adolescents wished notto eat junk food and snacks in between meals.

8. The main reasons given for eating non-conventional fooditems were personal preference (64.6%) or for a change(26.8%). About 14.6% of boys ate non-conventional foods inthe company of their friends. Only 5.4% of adolescents gaveTV advertisements as a reason for eating non-conventionalfood items.

9. Fasting was observed by almost 30% of adolescents. Thepractice was more common in girls and the main reasongiven was religious beliefs.

10. About 55% of adolescents spent 1-4 hours per day watchingtelevision or sitting at the computer with no differencebetween boys and girls.

11. Only one fourth of the adolescents reported exercising regu-larly. Boys more commonly (32.4%) reported “doing regularexercise” as compared to girls (18.2%).

12. The overall incidence of obesity was found to be 3.4% withno statistically significant difference between boys and girls.Overweight was more common in boys (15%) as comparedto girls (12.68%).

13. The majority of obese individuals were found to be non-veg-etarian (82.36%) whereas only 23.45% of normal individualswere found to be non-vegetarian.

14. Eating meals outside the home and replacing meals withsnacks were found to be significantly more common inobese and overweight children than in adolescents with anormal body mass index.

Recommendations

The required prescription is a comprehensive, multi-level inter-vention involving parents, schools, health care professionals, themedia and adolescents themselves.

Life style approach

Promote sensible eatingEmphasize nutrition rather than dieting.Restrict high calorie intake such as frequent snacking, eatingout, celebrating with foods (cakes, chocolates) and drinks.Increase fruit and vegetable intake.

Increase physical activityEncourage children to be active not only for weight control butalso for general well being.


MAGAM NOTES

41

42

The aim of preventive health care must be tohelp adolescents understand how to avoid present

and future nutrition-related disease through the develop-ment of their capacity to make good dietary choices indepen-dently.

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MAGAM NOTES

Correspondence to:

Dr. Praveen C. Sobti1-FF HIG Flats, Rani Jhansi Road,Ludhiana, Punjab (India)Fax 0091-161-2302620e-mail: [email protected]

Un cordiale saluto a tutti e buona lettura

Vincenzo De Sanctis

www.salutepertutti.it

Sono lieto di annunciarVi che, grazie all’impegno e disponibilità della casa Editrice Scripta Manent di Milano,

la Rivista Italiana di Medicina della Adolescenza ed Emothal sono disponibili on line.

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Direttore ScientificoVincenzo De Sanctis (Ferrara)

Comitato di RedazioneVincenzo Caruso (Catania), Maria Concetta Galati (Catanzaro), Maria Rita Gamberini (Ferrara), Aurelio Maggio (Palermo)

Comitato EditorialeMaria Domenica Cappellini (Milano), Marcello Capra (Palermo), Paolo Cianciulli (Roma), Gemino Fiorelli (Milano),Alfio La Ferla (Catania), Turi Lombardo (Catania), Carmelo Magnano (Catania), Roberto Malizia (Palermo),Giuseppe Masera (Monza), Lorella Pitrolo (Palermo), Michele Rizzo (Caltanisetta), Calogeo Vullo (Ferrara)

Segretaria di RedazioneGianna Vaccari (Ferrara)Co

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Aprile 2006

RiassuntoLa RM rappresenta la metodica di elezione per lo studio del rachide nei soggetti talassemici. In questi pazientipuò essere diagnosticata un’ampia varietà di alterazioni che giustificano dolori vertebrali o sintomi da compres-sione delle strutture nervose.Nei talassemici ipertrasfusi e sottoposti a terapia chelante si rilevano platispondilia, accumulo di ferro nel midol-lo osseo, degenerazione discale e ernie intraspongiose.Masse di tessuto emopoietico eterotopico possono essere diagnosticate in sede paravertebrale ed epidurale neisoggetti non correttamente trasfusi. Il tessuto emopoietico attivo ha un segnale RM simile al muscolo ed assumemezzo di contrasto; masse di tessuto emopoietico inattivo sono caratterizzate da prevalente componente adipo-sa e accumulo di ferro.

PPPPaaaarrrroooolllleeee cccchhhhiiiiaaaavvvveeee:::: risonanza magnetica, talassemia, accumulo di ferro, degenerazione discale, emopoiesi extramidollare

MRI findings of the spine in thalassemia SummaryA wide range of spinal abnormalities may be observed in thalassemic patients: MRI is a valuable tool for diagnosing ver-tebral pain causes or nerve roots and spinal cord compression.In hypertransfused and chelated patients abnormalities such as platyspondyly, vertebral iron deposition, disk degenera-tions and Schmorl’ s nodes are frequent.Paraspinal or epidural masses of extramedullary hematopoiesis are observed in inadequately transfused beta-thalassemichomozygotes patients and, more commonly, in untransfused patients with thalassemia intermedia. Active hematopoietictissue has signal intensity similar to muscle and enhances after contrast media; older inactive masses reveal iron deposi-tion or fatty replacement.MRI of the spine is useful in differential diagnosis of back pain and in the monitoring of deferoxamine-induced skeletalchanges.

KKKKeeeeyyyy wwwwoooorrrrddddssss:::: MRI, thalassemia, iron overload, disc degeneration, extramedullary hematopoiesis.

La risonanza magnetica della colonna vertebralenella talassemiaFerdinando Calzolari1, Maria Rita Gamberini2, Vincenzo De Sanctis2

1U. O. di Neuroradiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, Arcispedale S. Anna2U.O. di Pediatria ed Adolescentologia, Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi e Terapia delle Talassemie, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, Arcispedale S. Anna

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Introduzione

Dolori ossei e articolari sono sintomifrequenti nei pazienti talassemici. Nel 25% deicasi sono localizzati a livello lombare (1).Il “dolore”, localizzato alla colonna o irradiato, ela comparsa di deficit neurologici causati da alte-razioni o compressioni del midollo spinale edelle radici nervose rappresentano pertanto fre-quenti motivi di richiesta per uno studio morfo-logico del rachide nei giovani talassemici. Un’attenta analisi della sintomatologia e unoscrupoloso esame neurologico sono elementifondamentali non solo per decidere se dovràessere effettuato uno studio panoramico o limita-to ad un segmento della colonna, ma anche perscegliere la metodica diagnostica più idonea perrispondere al quesito proposto, nel rispetto delrapporto costo (o rischio) / beneficio.La più esauriente analisi morfologica della colon-na vertebrale o di un suo segmento dovrebbeconsentire la rappresentazione sia del “contenen-te”, sia del “contenuto”. Le possibilità diagnostiche della radiologia con-venzionale e della tomografia computerizzata(TC) nello studio del rachide sono ben note.La radiologia convenzionale consente studipanoramici della morfologia dell’allineamentovertebrale anche “sotto carico”, particolarmenteutili nello studio delle scoliosi. D’altra parte, conle radiografie standard è possibile analizzareesclusivamente le vertebre, fornendo soltantosegni indiretti indicativi di patologia dei dischiintersomatici, delle meningi, del midollo spinalee delle radici nervose.La TC consente di studiare sia il contenente, siail contenuto; tuttavia per motivi proteximetricipuò essere utilizzata solo per l’analisi di segmen-ti vertebrali non troppo estesi. La rappresentazio-ne assiale delle immagini non costituisce più unlimite in quanto con le apparecchiature di ultimagenerazione è possibile ottenere anche ottimericostruzioni multiplanari. Radiologia convenzionale e TC sono metodicheinvasive, a causa dell’impiego di radiazioni ioniz-zanti; esse vanno pertanto utilizzate con estremaoculatezza, soprattutto nei giovani pazienti quali italassemici che necessitano ripetuti controlli neltempo. La risonanza magnetica (RM) rappresenta, attual-mente, la metodica di elezione per lo studio delrachide, anche se esistono ancora difficoltà lega-

te ai costi e all’accessibilità degli apparecchi chene ostacolano l’impiego per studi routinari.L’assenza di invasività, le possibilità di rappresen-tazione panoramica e multiplanare, l’ottimavisualizzazione del contenente e del contenutocostituiscono i vantaggi generali della RM.

Alterazioni della colonna del talassemico

La RM può diagnosticare un’ampiavarietà di alterazioni vertebrali tipiche deipazienti affetti da β-talassemia major. Dal puntodi vista anatomo-patologico possono essereriscontrati diversi quadri in relazione al tipo ealla durata della terapia.

Alterazioni morfologiche delle vertebre

Nei soggetti non trasfusi o scarsamentetrasfusi si rilevano più frequentemente: osteopo-rosi, accentuazione dell’aspetto trabecolare dellevertebre in senso verticale e deformazione bicon-cava dei corpi vertebrali. Possono, inoltre,riscontrarsi fratture patologiche e veri e propri“crolli” vertebrali (Figura 1), talvolta responsabi-li di compressione delle strutture nervose (2).Tali alterazioni, oggi meno frequenti rispetto alpassato, sono state descritte con la radiologiaconvenzionale e la TC. In particolare, la TC si èdimostrata utile non solo per caratterizzare lastruttura ossea dei corpi vertebrali dal punto divista morfologico, ma anche per quantificarne lacomponente minerale dell’osso (3). La terapiaipertrasfusionale e il trattamento chelante hannomodificato il decorso naturale della β-talassemiamajor. I pazienti correttamente trasfusi e trattaticon desferrioxamina (DF) manifestano nel tempoalterazioni vertebrali diverse da quelle tipiche deisoggetti non trasfusi o ipotrasfusi (2).Per quanto riguarda le alterazioni morfologichedelle vertebre, tipica di questa classe di pazienti èla cosiddetta platispondilia, alterazione caratteriz-zata da appiattimento dei corpi vertebrali (2, 4).A livello dorsale sono più frequenti assottiglia-menti anteriori dei corpi vertebrali, con deforma-zioni a “cuneo” che comportano atteggiamenticifotici. Al passaggio toraco-lombare sono invece

EEmmootthhaall


FFiigguurraa 11.. RM, immagine sagittaledipendente dal T2.“Crolli” dei corpi vertebrali di D12 e L3 (frecce).

FFiigguurraa 22..RM, immagine sagittaledipendente dal T1. Platispondilia al passaggiodorso-lombare.

47

EEmmootthhaall Ferdinando Calzolari, Maria Rita Gamberini, Vincenzo De Sanctis

La risonanza magnetica della colonna vertebrale nella talassemia

FFiigguurraa 33.. RM, immagini sagittali dipendenti dal T1. Rachide lombo-sacrale di soggetti non talassemici di sesso femminile, rispettivamentedi 2 (a), 26 (b), 64 (c) e 73 (d) anni di età. Con l’aumento dell’età si rileva progressivo aumento di segnale dei corpi vertebrali, per laconversione da midollo rosso a midollo giallo. In c) si noti l’iniziale comparsa di midollo giallo attorno alla vena vertebrale centrale (freccia).

più frequenti aspetti “biconvessi” dei corpi verte-brali (2) (Figura 2).Alcuni Autori hanno ipotizzato che tali alterazio-ni morfologiche vertebrali possono essere causa-te dalla diretta interferenza della DF con il meta-bolismo dei minerali (zinco, rame, magnesio)interessati nell’ossificazione encondrale, attraver-so un meccanismo di chelazione o per tossicitàdiretta (2). Altri studi sostengono che la plati-spondilia sia dovuta alla deplezione del tessutoemopoietico determinata dall’alto regime trasfu-sionale. La ridotta pressione intramidollare nonconsentirebbe di sostenere adeguatamente il cari-co ponderale e gli stress bio-meccanici e di con-seguenza porterebbe ad un progressivo appiatti-mento vertebrale (4).L’insorgenza o meno della platispondilia potreb-be inoltre dipendere dall’età in cui il paziente ini-zia la terapia chelante. È stata, infatti, descrittal’assenza di alterazioni vertebrali di questo tipo insoggetti trattati con DF dopo i 3 anni di vita,anche se in questa casistica l’effetto dell’età nonpuò essere separato da quello della dose totaleassunta (5).

Accumulo di ferro nel midollo osseo

Le alterazioni morfologiche vertebralifinora descritte dipendono dalle modificazioni

strutturali del midollo osseo causate dalla malattia.La RM rappresenta la metodica di elezione per larappresentazione e la caratterizzazione tessutaledel midollo osseo. L’aspetto RM del midollo osseoassume caratteristiche peculiari nei pazienti talas-semici.Il midollo osseo può essere distinto in midollorosso, emopoieticamente attivo, e midollo giallo,emopoieticamente inattivo. La composizione deidue tipi di midollo è assai diversa. Il midollorosso contiene il 40% di acqua, il 40% di grassoe il 20% di proteine; il midollo giallo il 15% diacqua, l’80% di grasso e il 5% di proteine (6, 7). La distribuzione del midollo rosso e del midollogiallo è dipendente dall’età. Nel neonato l’interoscheletro è pressoché interamente occupato damidollo rosso. Dai primi anni di vita si verificauna rapida conversione verso il midollo giallodalla periferia verso lo scheletro assiale (6, 8). Utilizzando opportune sequenze e tecniche diacquisizione delle immagini, con la RM è abba-stanza agevole differenziare il midollo giallo dalmidollo rosso. Il midollo giallo appare pressochéisointenso rispetto al tessuto adiposo sottocuta-neo; il midollo rosso appare ipointenso rispettoal grasso e lievemente iperintenso rispetto almuscolo (8). Con l’avanzare dell’età si rilevanoun progressivo aumento di segnale (Figura 3) eduna progressiva riduzione della fisiologica assun-zione contrastografica del midollo osseo verte-brale a causa del relativo aumento del tessutoadiposo (9).

48

Nel talassemico, l’aspetto alla RM del midolloosseo dipende non solo dall’età e dalla sede ana-tomica, ma anche dal tipo e dalla durata dellaterapia, trasfusionale e chelante (8).La deposizione di ferro nel midollo osseo deter-mina la caratteristica riduzione del segnale RM,per accorciamento del tempo di rilassamento T2ed effetti di suscettibilità magnetica (Figura 4). Ladeposizione di ferro nel midollo si verificacomunque nei siti ove è presente midollo rossoattivo, indipendentemente dalla presenza di tera-pia chelante (8).Infatti, è stato riportato come talassemici nontrattati, di età inferiore ai 3 anni, presentino unsegnale compatibile con midollo rosso sia nelloscheletro assiale che periferico. Soggetti ipertra-sfusi ma non chelati, di età compresa tra 6 e 8anni, presentano deposizione di ferro nel midol-lo sia centrale che periferico. Infine pazienti iper-trasfusi e chelati, di età superiore ai 12 anni, pre-sentano una più modesta deposizione di ferro nelmidollo centrale, nonostante la chelazione, e daun aspetto “misto” del midollo periferico, conprevalenza di midollo giallo (8).L’accumulo di ferro, particolarmente severo nellaβ-talassemia major, genera radicali liberi respon-sabili di alterazioni tessutali (10). I radicali liberirappresentano una causa di artropatie e possonofavorire la degenerazione discale (11).

Patologia degenerativa discale

Nei pazienti trasfusi e trattati con DF siriscontrano frequentemente alterazioni di tipodegenerativo e calcificazioni asintomatiche deidischi intervertebrali (2). Ancora si discute sull’e-ziopatogenesi della degenerazione discale, chesembra derivare dal danneggiamento dell’anulusfibrosus. La DF potrebbe rappresentarne unacausa, poiché questi quadri sono meno severi neisoggetti non sottoposti a terapia chelante. È statoipotizzato anche un effetto dannoso dell’accumu-lo di ferro, ma poiché nei casi controllo non trat-tati con DF era meno grave l’accumulo di ferro,non è possibile stabilire con esattezza se la disco-patia sia causata dall’uno o dall’altro fattore (12).La degenerazione discale è più pronunciata insede lombare ed è diffusa a più livelli rispetto allapatologia degenerativa discale riscontrabile inpazienti non talassemici (12).

Alla RM il disco degenerato appare ridotto dispessore e di segnale alterato, prevalentementeipointenso nelle immagini dipendenti dal T2 peruna progressiva disidratazione (Figura 4).Nei talassemici possono essere apprezzabilianche ernie intraspongiose di Schmorl (Figura5). Nei pazienti sintomatici per dolore il midolloosseo circostante l’ernia intraspongiosa appareipointenso nelle immagini dipendenti dal T1 eiperintenso nelle immagini dipendenti dal T2(Figura 6). Questi aspetti RM denotano la presenza di edemavertebrale, non più visibile nei pazienti asinto-matici (13).

Scoliosi

Alcuni studi riportano una più alta inci-denza di scoliosi nei pazienti talassemici rispettoalla popolazione generale. La scoliosi dei talasse-mici sembra avere caratteristiche differenti rispet-to alle scoliosi idiopatiche. Nei talassemici non sirileva differente prevalenza tra i sessi ed è parti-colarmente frequente la curvatura lombare sini-stro-convessa. Tutti i talassemici scoliotici hannoun significativo ritardo della maturazione schele-trica. La gravità della scoliosi non correla con lecaratteristiche della terapia trasfusionale, mentrei pazienti scoliotici sono da più lungo tempo sot-toposti a terapia chelante rispetto ai non scolioti-ci (14, 15).

EEmmootthhaall


FFiigguurraa 44.. RM lombo-sacrale, immagini sagittali dipendenti dal T2. a) Soggetto normale; b) pazientetalassemico. Nel paziente talassemico le vertebre hanno segnale molto meno intenso a causa dell’ accumulo di ferro. Riduzione di segnale anche dei dischi intersomatici, espressione di fenomenidegenerativi.

Figura 5.RM, immagine coronaledipendente dal T1 alpassaggio dorso-lombare. Ernie intraspongiose (frecce)e platispondilia.

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Emopoiesi extramidollare

Nei pazienti con β-talassemia majorirregolarmente trasfusi e nei pazienti con talasse-mia intermedia non trasfusi si rilevano frequen-temente focolai di emopoiesi extramidollare invari organi e apparati (16, 17). Un tessuto emo-poietico eterotopico può essere riscontrato anchein sede paravertebrale o all’interno del canale spi-nale (Figura 7). Queste masse possono essereresponsabili di sintomatologia dolorosa e di sin-tomi neurologici conseguenti a compressionidelle strutture nervose (16-21).Il tessuto emopoietico eterotopico appare gene-ralmente ben delimitato, senza caratteristiche ditipo “infiltrante” (22). La presenza di emopoiesiparavertebrale può essere sospettata anche conradiografie del torace o della colonna vertebrale;d’altra parte le radiografie non possono rilevarelocalizzazioni all’ interno del canale spinale (21).

Focolai di emopoiesi eterotopica possono esserediagnosticati anche con TC. La RM ancor piùdella TC definisce correttamente sede, dimensio-ni e rapporti con le strutture nervose del tessutoemopoietico eterotopico paravertebrale e intraca-nalare (16, 17, 21).Le masse paravertebrali sono localizzate in pros-simità delle articolazioni con le coste; sono tipi-che anche le localizzazioni pre-sacrali (23).I focolai di emopoiesi eterotopica epiduraleappaiono in genere come masse rotondeggianti olobulate, omogenee, ben demarcate, situate pre-valentemente nella parte posteriore del canalevertebrale, più frequentemente in sede dorsale.La proliferazione del tessuto emopoietico etero-topico all’interno del canale spinale potrebbederivare da cellule totipotenti, dallo sviluppo diresidui embrionari o dalla diretta diffusione dalmidollo osseo vertebrale. Quest’ultima teoria,tuttavia, non spiegherebbe la localizzazione adistanza in altri organi (24).L’aspetto istologico delle masse di emopoiesiextramidollare dipende dalla durata della lorocomparsa e dalla domanda eritropoietica delpaziente. Precocemente si rilevano principalmen-te cellule mature e immature della serie eritroidee mieloide all’interno di strutture venose sinusoi-dali dilatate, più tardivamente le masse divengo-no eritropoieticamente inattive e sono caratteriz-zate da prevalenza di tessuto fibro-adiposo edepositi di ferro (17).La RM consente di caratterizzare il tessuto emo-poietico eterotopico. Il tessuto “attivo” apparepressoché isointenso al midollo spinale nelleimmagini dipendenti dal T1 ed assume mezzo dicontrasto (Figura 8). Lesioni di basso segnale



FFiigguurraa 66..RM dorsale, immagini sagittali

dipendenti dal T2 (a), dal T1(b) e dal T1 dopo mezzo di

contrasto (c). Pazientetalassemico affetto da forti

dorsalgie, Ernieintraspongiose (frecce). Il

segnale elevato nelleimmagini dipendenti dal T2

(a), a cui corrispondeassunzione contrastografica(c), depone verosimilmente

per edema vertebrale efenomeni di angiogenesi.

Figura 7.RM, immagine assiale

dipendente dal T1 di unavertebra dorsale. All’interno del

canale spinale si rileva unapiccola masserella riferibile a

tessuto emopoieticoextramidollare epidurale

(freccia), di segnale simile almidollo spinale (m). Il midollo

spinale non è compresso.

Figura 8.RM, immagini coronali

dipendenti dal T1, senza (a) econ mezzo di contrasto (b).

Masse di tessuto emopoieticoextramidollare paravertebrale

in sede dorsale. L’ assunzionedi mezzo di contrasto

(espressa da segnale piùintenso in b) depone per

tessuto emopoietico “attivo”.

50

nelle immagini dipendenti dal T1 e dal T2, senzaassunzione contrastografica, suggeriscono depo-sito di ferro. Un alto segnale, sia nelle immaginidipendenti dal T1 che in quelle dipendenti dalT2, depone per una degenerazione adiposa (17)(Figura 9).

Conclusioni

La possibilità di rappresentare la morfo-logia delle vertebre, il segnale del midollo osseo,le alterazioni dei dischi intersomatici e l’eventua-le presenza di tessuto emopoietico eterotopicorendono la RM fondamentale e peculiare nellostudio del rachide del talassemico. Attualmente particolari apparecchiature consen-tono l’analisi della colonna vertebrale anche inortostatismo (25). Questi esami potrebbero esse-re particolarmente utili per esaminare le curvatu-re della colonna sotto carico nei talassemici sco-liotici.I sintomi e il quadro clinico dei pazienti possonotrovare un corrispettivo negli aspetti anatomo-patologici dimostrabili con la RM.Inoltre, la RM può essere utile qualora si ponga-no problemi di diagnosi differenziale, ad esempiotra quadri neurologici dovuti a fenomeni com-pressivi su strutture nervose o, in alternativa, allaneurotossicità causata dalla DF (26).La diagnosi differenziale deve comunque com-prendere anche altre patologie non specifichedella talassemia, che possono verificarsi in questipazienti (Figura 10).

Infine, il fatto che pazienti trasfusi e sottoposti atrattamento chelante dimostrino più frequente-mente alterazioni vertebrali piuttosto che anoma-lie metafisarie suggerisce che l’analisi RM dellacolonna vertebrale è particolarmente indicata nelmonitoraggio delle alterazioni ossee indotte dallaDF (2).

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EEmmootthhaall


FFiigguurraa 1100.. RM, immagini sagittali dellacolonna lombo-sacrale dipaziente talassemico. a) Immagine dipendente dalT2; b) immagine dipendentedal T1; c, d) immaginidipendenti dal T1 doposoppressione del segnale delgrasso, rispettivamente senzae con mezzo di contrasto.Angioma di D12. Il segnaleiperintenso in T1 e T2 (a, b)che si attenua doposoppressione del grasso (c)depone per una prevalentecomponente tessutale fibro-adiposa; l’assunzione dimezzo di contrasto (d) denotaanche la presenza di stromavascolare. Il tessutoangiomatoso protrudeposteriormente all’ interno delcanale spinale, ove comprimele strutture nervose alpassaggio cono midollare –cauda. Si notino piccole ernieintraspongiose al passaggiodorso-lombare e segnalerelativamente ipointenso dellealtre vertebre, dovuto adiniziale accumulo di ferro.

FFiigguurraa 99..RM, immagine assialedipendente dal T2 a livellodorsale. Masse paravertebralidi elevato segnale, compatibilicon tessuto emopoieticoextramidollare a prevalentecomponente fibro-adiposa.

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Corrispondenza:

Dott. Ferdinando CalzolariU. O. di Neuroradiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria di FerraraArcispedale S. AnnaCorso Giovecca 203 - 44100 Ferrarae-mail: [email protected]

RIMA n 1 del 2006

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