Rickenbach Relazione Determinazione Emoglobin Glicata · eseguire un test. Ci sono anche alcuni...

Studio della relazione tra la determinazionedella emoglobina glicata con

� metodo automatico e� metodo di Point-of-Care

Joëlle RickenbachScuola Superiore Medico-Tecnica, Locarno

LM3 - giugno 2004

Studio della relazione tra la determinazione della emoglobina glicata (HbA1c) con un metodo automatico e un metodo di POCT

Joëlle Rickenbach LM3 – Scuola Superiore Medico Tecnica, Locarno – 2003/04 pagina 2 di 45

3UHPHVVDPer il m io lavoro d i d ip loma avevo inizia lmente il c omp ito d i eseguire un c on-fronto tra l’ apparec c hio Hitac hi 912 e d iversi tip i d i g luc ometri, ma per d iver-se c ause, nel mese d i marzo, sono sta ta obb liga ta a c ambia re il m io tema.

,PPDJLQH�GL�FRSHUWLQD� 6WUXWWXUD�PROHFRODUH�GHOO·HPRJORELQD ��



,QGLFH�� $EVWUDFW«««««««««««««««��««««««�«««« S�� ,QWURGX]LRQH«««««««««««««««««««««««« S��

2.1. Sc opo del lavoro………………………………………………………p. 6

2.2. Point of Ca re Testing (POCT)……………………………..…………p. 7

2.2.1. Vantaggi…………………………………………………………p. 7

2.2.2. Svantaggi……………………………………..………………....p . 8

2.3. L’emoglob ina glic a ta (HbA1c)………………………………………p. 8

2.3.1. Cos’è l’HbA1c………………………….…….……….………… p. 8

2.3.2. Come viene fornito il va lore?………………………………...p . 9

2.3.3. Interesse c linic o…………………………………………..…….p. 9

2.3.4. Limitazioni……………………………………………………… p. 10

�� 0DWHULDOL�H�PHWRGL««««««««««««««««««««« S��3.1. Hitac hi 902…………………………………………………………… p. 11

3.2. Nyc oCard READER II……………………………………..…………. P. 12

3.3. Campioni utilizza ti per lo stud io………………………..………….. p . 13

3.4. Analisi dei c ampioni…………………………………………………. p.13

�� 5LVXOWDWL««««««««««««««««««��«««««««� S�� 'LVFXVVLRQH««««««««««««««««�««««««««� 3�� &RQFOXVLRQL««««««««««««««««�««««««««� 3��7. Bib liogra fia…………………………………………………………………. P. 19

8. Ringraziamenti……...………………………………..……………………. P. 19

9. Allega ti…………….…………………………………………………….….. p . 20



,QGLFH�GHOOH�ILJXUH�H�GHOOH�WDEHOOH)LJXUD�� Distribuzione dell’ emoglob ina)LJXUD�� Hitac hi 902)LJXUD�� Nyc oCard)LJXUD�� Regressione sec ondo Deming c on le med ie delle due serie d i mi-

surazioni fresc he, c on il metodo Roc he/ IFCC e Nyc oCard / DCCT)LJXUD�� Regressione sec ondo Passing & Babloc k c on le med ie delle due

serie d imisurazioni fresc he c on il metodo Roc he/ IFCC e Nyc o-

Card / DCCT

7DEHOOD�� Confronto tra c ampioni c onserva ti e c ampioni fresc hi7DEHOOD�� Confronto c on regressione d i Deming7DEHOOD�� Riassunto delle misurazioni c on i due metod i

,QGLFH�GHJOL�DOOHJDWL1. Direttive Labmed sull’ utilizzazione del Point-of-Care-Testing2. La sc operta dell’ emoglob ina glic osila ta3. Il d iabete / La storia del d iabete4. Cos’ è il DCCT?5. Tabelle dei risulta ti6. Grafic i7. Metod ic he8. Standard iza tion of Two Immunolog ic a l HbA1c Routine Assays Ac c ord ing to

the New IFCC Reeferenc e Method

$EEUHYLD]LRQL+E$ �� : Emoglob ina Glic a ta32&7: Point of Ca re Testing'&&7: Diabetes Control and Complic a tions Tria l,)&&: Interna tiona l Federa tion of Clinic a l Chemistry1*63: Na tiona l Glyc ohemoglob in Standard isa tion Program(�2�&: Ente Ospeda liero Cantona le(�2�/$%: Dipartimento d i Med ic ina d i Labora torio



/&�&,&� Labora torio Centra le d i Chimic a e Immunolog ia Clinic a



��$%675$&76FRSR200 stud i med ic i nel Cantone Tic ino utilizzano un metodo d i POCT (Nyc oCarddella d itta Nyc oMed) per determinare il tasso d i emoglob ina glic a ta (HbA1c)nel sangue d i pazienti d iabetic i. Sc opo del p resente lavoro è sta to quello d istud ia re la relazione tra questa metod ic a e quella in automa tic o (Hitac hi902; metod ic a Roc he / IFCC) app lic a ta da lla fine dello sc orso anno p resso ilLabora torio Centra le d i Chimic a-c linic a ed Immunolog ia dell’ Ente Ospeda-liero Cantona le (E.O.C.)

0DWHULDOL�H�PHWRGLLo stud io ha c onfronta to in tota le N = 84 c ampioni p rovenienti dag li ospedalidell’ EOC. Si sono rea lizza te due serie d i determinazioni c on c ampioni fresc hi(N = 47) o c onserva ti a 4°C da 2 a 6 g iorni (N = 37). I risulta ti ottenuti c on ledue metod ic he Hitac hi 902 e Nyc oCard sono sta te stud ia te c on g li appro-p ria ti metod i d i c onfronto sta tistic o.

5LVXOWDWLI due metod i hanno d imostra to una c orrelazione marc a ta da b ias (d istorsio-ne) c ostante e anc he da b ias p roporziona le. I va lori ottenuti c on la metod i-c a Roc he (Hitac hi 902) sono risulta ti essere signific a tivamente inferiori del 2.1– 2.4 % rispetto a i risulta ti ottenuti c on Nyc oCard .

&RQFOXVLRQHLo stud io ha permesso d i ottenere la relazione nec essaria e suffic iente perc onfronta re i risulta ti ottenuti in c a . 200 stud i med ic i del Cantone c he utilizza-no l’ apparec c hio Nyc oCard c on quelli o ttenuti p resso l’ EOC c he utilizzal’ apparec c hio Hitac hi 902.



�� ,1752'8=,21(��6&232�'(/�/$9252Un aspetto molto importante da c onsidera re in qua lsiasi amb ito ana litic o èquello della standard izzazione del dosaggio. In a ltre parole se un dosaggiodello stesso c ampione d i sangue viene eseguito in labora tori d iversi c on me-tod ic he d iverse, esso può dare orig ine a va lori d ifferenti c he possono d isc o-sta rsi d i molto l’ uno da ll’ a ltro c on d ifferenze c he possono add irittura esserec onsidera te inac c ettab ili.In Tic ino esistono c irc a 200 stud i med ic i c he utilizzano per le loro ana lisi d iemoglob ina glic a ta un’ apparec c hio c osiddetto d i “ Point-of-Care (POCT)”Nyc oCard della d itta Nyc omed c he utilizza un metodo fotometric o-c olorimetric o. Il Labora torio Centra le d i Chimic a-c linic a ed Immunolog ia d iEOLAB (EOC; Bellinzona ; Ospeda le San Giovanni) utilizza , per la stessa ana lisi,l’ apparec c hio Hitac hi 902 della d itta Roc he c on un metod o immunolog ic o.Da to c he questi appa rec c hi utilizzano due metod i d i ana lisi d iversi, oltretuttobasa ti su standard d iversi (il Nyc oCard lavora c on standard DCCT1; il metodoRoc he c on standard IFCC2) è normale c he c i si debbano a ttendere anc hedei va lori d i riferimento d ifferenti.,Q�DOWUH�SDUROH��LO�TXHVLWR�FKH�q�VFDWXULWR�SRWUHEEH�HVVHUH�SRVWR�LQ�TXHVWL�WHU�PLQL�� FRVD� VXFFHGHUHEEH� QHO� FDVR� LQ� FXL� LO� SD]LHQWH� GL� XQR� VWXGLR�PHGLFRSULYDWR�GRYHVVH�DQDOL]]DUH� OD� VXD�HPRJORELQD�JOLFDWD�DO� ODERUDWRULR�GL� XQRGHJOL�2VSHGDOL�(2&��DG�HV��D�FDXVD�GL�XQ�IRU]DWR�ULFRYHUR"Da quanto ind ic a to, i risulta ti potrebbero essere molto d ifferenti da quelli ot-tenuti magari in p rec edenza in uno stud io med ic o. Ciò potrebbe c rearec onfusione - oltre c he per il labora torio ospeda liero - per il c linic o e per il pa -ziente.Per questo motivo è sta to dec iso d i effettuare uno stud io c he determinassela c orrelazione tra i risulta ti dei due apparec c hi per trovare un fa ttore d i c on-versione da app lic a re a i risulta ti ottenuti c on l’ apparec c hio Nyc oCard , inmodo c he fossero c onfrontab ili c on quelli ottenuti c on il metodo Roc he.

1 DCCT: Diabetes Centre for Control and Therapy (Si veda a llega to 7)2 IFCC: Internationa l Federa tion of Clinic a l Chemistry



��,/�´32,17�2)�&$5(�7(67,1*��32&7�µ�[2]

Fra le nuove tendenze nel settore della sanità rientra la nec essità d i effet-tuare le ana lisi d i labora torio nel luogo dove i/ le pazienti vengono c ura ti/ e.Questo c onc etto viene c hiama to Point-Of-Ca re Testing (POCT) oppure Near-Pa tient Testing (ana lisi nelle vic inanze dei pazienti). I rap id i svilupp i tec nolog i-c i hanno nel c ontempo p rodotto apparec c hi fac ili da utilizzare ed in gradod i fornire in b revissimo tempo risulta ti c ompleti dell’ ana lisi del sangue. È c osìpossib ile effettuare ana lisi d irettamente a l letto del paziente, in Pronto Soc -c orso, nei Reparti d i Cure Intense e nei va ri Reparti ospeda lieri, negli stud imed ic i, sulle ambulanze, su elic otteri d i soc c orso o a l domic ilio dei/ delle pa-zienti.La nec essità d i ottenere risulta ti d i eleva to livello qua lita tivo è però ogg i, c o-me in passa to, una c ond izione VLQH�TXD�QRQ, anc he se c onfronta ta a temp id i misura minori, a c osti inferiori ed a un imp iego p iù raziona le delle risorseumane.Anc he se grazie a l POCT si possono effettuare determina te ric erc he d i labo-ra torio d irettamente p resso il paziente o nelle sue vic inanze, il POCT non vadunque semplic emente ritenuto un sostituto deg li a ttua li metod i d i determi-nazione veloc e in automa tic o, bensì va c onsidera to c ome c omplementoa lle p restazioni d i servizio del labora torio c entra le [3] (si veda anc he a llega to1).

��9DQWDJJL�GHO�32&7Il Point-Of-Care Testing (POCT) è normalmente effettua to c on apparec c hip ic c oli, porta tili, tasc ab ili c he possono essere fac ilmente utilizza ti sia da l me-d ic o sia da qua lsiasi a ltra persona (anc he il paziente). Possono essere tenutia l fianc o del letto del paziente o, per esempio, in bagno. Essi sono inoltre uti-lizzab ili sulle ambulanze, nei veic oli dei pompieri, sug li elic otteri c he effettua-no interventi d ’ urgenza (es. REGA) e anc he ba ttelli o shuttle! Con i POCT, iltempo d i ana lisi è molto b reve (anc he solo tre sec ond i), e il risulta to è spessoottenuto mentre il paziente viene visita to da l c linic o. Il p ic c olo volume d ic ampione ric hiesto per il POCT è anc he un vantagg io per neona ti, per pa-zienti c on d isord ini d i c oagulazione e a ltri, da i qua li non è fac ile avere unc ampione.Il POCT, a l c ontra rio del labora torio c entra le c he nec essita d i siero o p lasmae pure d i grand i quantità da c entrifuga re per rimuovere c ellule o sostanzeinutili, utilizza c ampioni non p roc essa ti. Questi p ic c oli apparec c hi sono anc hefac ili da utilizzare, le tec nolog ie usa te sono abbastanza semplic i e anc heuna persona c omune (c he non possiede una formazione nel c ampo) puòeseguire un test.Ci sono anc he a lc uni POCT c he, in c aso c he il test non venga eseguito inmodo c orretto, avvisano e non danno il risulta to poic hé potrebbe non essereesa tto. Molti apparec c hi d i POCT sono inoltre p rovvisti d i c a lib razione auto-matic a .



��6YDQWDJJLIl fa tto c he i POCT d iano molto rap idamente un risulta to, non sempre è c ol-lega to a l fa tto d i avere una qua lità equiva lente. I POCT sono spesso anc he“ poc o ig ienic i” , nel senso c he possono essere una “ riserva” d i organismi anti-b iotic o-resistenti nosoc omia li nei va ri reparti infermieristic i.Si è ad es. trova ta un’ infezione d i (QWHUREDFWHU�FORDFDH in un reparto d i CureIntense in Ped ia tria , c ollega ta ad un partic ola re tipo d i gasometro [4] e 6HUUD�WLD� PDUHVFHQV e � 3VHXGRPRQDV� DHUXJLQRVD sono sta ti trova ti in urinometrisporc hi.[5][6]. In Inghilterra ,riguardo a lla qua lità dei risulta ti forniti da un c ertotipo d i g luc ometri, si è nota ta la p resenza del 21% d i essi sc osta ti d i c a . 1mmol/ l da l va lore esa tto.[7]

Bisogna inoltre sottolineare c he, riguardo a lla p rec isione dei risulta ti, il POCTserve p iuttosto per monitora re le mala ttie, non per d iagnostic a rle (si vedaallega to 1, Direttive Labmed). Nella sc elta d i un apparec c hio POCT ad usoospedaliero è inoltre nec essario sc egliere apparec c hi c he offrono la minorpossib ilità d i c ontaminazione per evita re g li inc onvenienti c ita ti sopra .

�� /·(02*/2%,1$�*/,&$7$��+E$�F� � ��&RV·q�O·HPRJORELQD�JOLFRVLODWD�R�JOLFDWD��+E$�F�"

Il 90% d i emoglob ina è emoglob ina A (HbA = “ adult type” = emoglob inadell’ adulto). L’ HbA è c omposta da c omponenti minori c on una strutturac himic a d ifferente. Queste c omponenti minori inc ludono: HbA1c , A1b , A1a1 eA1a2. L’ HbA1c è la maggior parte d i Hb a lla qua le è lega to il g luc osio (HbA).Per questo motivo l’ ana lisi viene c hiamata HbA1c .L’ HbA1c rapp resenta ogg i il p iù importante parametro per la va lutazione delgrado d i c ontrollo dei va lori g lic emic i. La sua sc operta è avvenuta a lc unianni fa (ved i a llega to 2), ma esso non si è imposto a ll’ a ttenzione dei d iabe-tolog i finc hé il dosaggio non è risulta to a ffidab ile. Con la c omparsa d i ap-parec c hia ture sempre p iù sofistic a te, ogg i il dosaggio è spesso eseguito au-toma tic amente e l’ errore d i labora torio è ta lmente p ic c olo da essere c onsi-dera to trasc urab ile. La sc operta , c ome spesso c ap ita , fu c asua le, ed avven-ne stud iando le modalità c on la qua le le molec ole d i g luc osio si legano aquelle dell’ emoglob ina .



ILJXUD : Distribuzione dell’ emoglob ina [9]

��&RPH�YLHQH�IRUQLWR�LO�YDORUH"Il va lore del tasso d i HbA1c viene espresso in una perc entua le c he c orrispon-de a l perc ento d i emoglob ina c he si è lega ta a l g luc osio nel c orso dei duemesi p rec edenti.

Vi è un fasc ia d i va lori c ompresi fra 5,5 % e 7% c he sono c onsidera ti va lori d itolleranza . Essi c orrispondono a va lori g lic emic i non normali ma c he, a llo sta -to a ttua le delle c onosc enze, sono innoc ui nei c onfronti del risc hio d i insor-genza d i c omplic anze. (si veda anc he a llega to

��,QWHUHVVH�FOLQLFRDa quando si delineò la possib ilità d i utilizzare il pa rametro “ tasso d i HbA1c”per va luta re la g lic emia med ia , c i si ac c orse della sua c omod ità . Infa tti,mentre la g lic emia è un parametro c he varia c ontinuamente, anc he nel g irod i poc hi minuti (e quind i è un parametro d iffic ile da utilizzare per g iud ic a re losta to g lic emic o), l’ emoglob ina glic a ta riesc e egreg iamente a c olmare que-sta lac una : sic c ome i g lobuli rossi hanno una vita med ia d i c a . qua ttro mesi(100-120 g iorni), è suffic iente eseguire il dosaggio d i HbA1c ogni due mesi perpoter assoc ia re lo sta to g lic emic o rea le del paziente nei va ri period i e nonlasc ia re c osì interva lli sc operti.Si sa ogg i c on c ertezza c he l’ esec uzione dell’ HbA1c ogni due mesi permetted i c onosc ere l’ andamento della mala ttia d iabetic a (ved i a llega to 3). Lamaggioranza dei d iabetic i lievi non esegue p iù ogg i misure d i g lic emia , pa-rametro nec essario unic amente per agg iusta re la terap ia , ma dovrebbeeseguire, c ome tutti i d iabetic i, il dosaggio dell’ HbA1c .



��/LPLWD]LRQLVisto c he il tasso d i HbA1c non è influenza to da i c ambiamenti g iorna lieri dellaglic emia , esso non può essere utilizza to qua le monitoragg io del g luc osioematic o g iorno per g iorno né per poter agg iusta re le dosi d i insulina , e nep-pure permette d i detetta re quotid ianamente la p resenza o l’ assenza d i ipo-o d i iper-g lic emia .

Bisogna anc he nota re c he l’ emoglob ina glic a ta può essere fa lsamente au-menta ta in a lc une c ond izioni pa tolog ic he c ome insuffic ienza rena le, a lc ooli-smo, ipertrig lic eridemia . Cond izioni med ic he c he possono d iminuire fa lsa -mente l’ HbA1c inc ludono emorrag ie ac ute o c ronic he o ta lassemia . Nel d ia -bete gestaziona le può aumentare o d iminuire.



�� 0$7(5,$/,�(�0(72',�� +,7$&+,��(d itta Roc he)[10]

'DWL�WHFQLFL�� Apparec c hio del labora torio LC-CIC,dell’ ospedale S. Giovanni d i Bellinzona .�� Numero d i serie:�� Provenienza :

)LJXUD�� Hitac hi 902[11]

&RQGL]LRQL�SUHOLHYRPrelievi ammessi: sangue EDTAStab ilità : 3 g iorni a 25°C, 7 g iorni a 4°C, 6 mesi a -20°C.

9DORUL�GL�ULIHULPHQWRSec ondo standard izzazione IFCC: 2,9 - 4,2 %Unità d i misura dell'apparec c hio: 0,3 - 2,5 g / d l (a d ipendenza della c onc en-trazione del c a lib ra tore p iù a lto d i ogni lotto).

/LPLWD]LRQL�G·XVRPrelievi lipemic i: nessuna interferenza fino ad una c onc entrazione d i trig lic e-rid i d i 9,2 mmol/ l.Prelievi itteric i: nessuna interferenza fino ad una c onc entrazione d i b ilirub inatota le d i 855 mol/ l.

&RQWUROOLPrec inorm HbA1c , lotto 164252Prec ipa th HbA1c : lotto 164253



�� 1<&2&$5'�5($'(5�,,�(d itta Nyc omed)[12]

'DWL�WHFQLFL�- REF 1113117- SN 47445- Provenienza : Axis-Shield PoCA S, Oslo(Norveg ia )

)LJXUD��Nyc oCard [13]

&RQGL]LRQL�GHO�SUHOLHYRPrelievi ammessi: sangue intero c ap illa re o venoso, c on o senza antic oagu-lante (eparina , NaF e EDTA)Stab ilità : fino a 10 g iorni a 2-8°C. Non testa re c ampioni emolizza ti. Non c on-gela re.

9DORUL�GL�ULIHULPHQWR4.5 - 6.3%

,QWHUYDOOR�GL�PLVXUDInterva llo d i misura : 3-18%

/LPLWD]LRQL�G·XVRQuantità eleva te d i g luc osio, b ilirub ina , lip id i e fruttosamina , agg iunte ac ampioni c on va lori d i HbA1c normali (5,1%) ed eleva ti (9,7%), non c ompor-tano a lc una interferenza nel test.Campioni emolizza ti c on c onc entrazioni p lasmatic he d i Hb > 3 g / d l interferi-sc ono nel test.In lettore Nyc oCard READER II effettua c orrezioni per c onc entrazioni d i emo-glob ina nei c ampioni d i sangue intero nell’ interva llo 6-18 g / d l.

&RQWUROOLIl c ontrollo Nyc oCard HbA1c dovrebbe essere utilizza to per c onfermarel’ effic ienza dei rea ttivi e le c orrette performanc e dei test.Il test Nyc oCard HbA1c non dovrebbe essere usa to c on ma teria li d i c ontrolloliofilizza ti.



�� &$03,21,�87,/,==$7,�3(5�/2�678',2Si è tenuto c onto e si sono misura ti tutti i c amp ioni d i sangue intero EDTA per iqua li era sta ta ric hiesta la misurazione del parametro HbA1c g iunti a l labora -torio LC-CIC (Ospeda le S.Giovanni d i Bellinzona) nel mese d i aprile 2004.Una p rima serie d i 37 misurazioni è sta ta eseguita su c ampioni d i sangue c on-serva to fino a sette g iorni a 4°C (in seguito nomina ti c ampioni “ c onserva ti” )La sec onda serie è sta ta effettua ta su 47 c ampioni d i sangue fresc o (a l mas-simo del g iorno p rec edente). Tutte le misurazioni sono sta te eseguite in dop-p io nel medesimo g iorno.

&RQWUROOL�GL�TXDOLWj

Sia sull’ apparec c hio Hitac hi 902 c he sull’ apparec c hio Nyc oCard ho esegui-to due c ontrolli (a lto e basso) tutte le mattine p rima d i ogni serie d i misurazio-ni.

��$1$/,6,�'(,�5,68/7$7,I risulta ti sono sta ti inseriti nel p rogramma Analyse-It per ottenere i c a lc oli ed igra fic i d i sta tistic a .



��5,68/7$7,1. Campioni “ c onserva ti” c ontro c ampioni “ fresc hi”

7DEHOOD�� Confronto tra c amp ioni c onserva ti e c amp ioni fresc hi.

I due b ias sono d iversi (interva lli d i c onfidenza non sovrapposti!). La c onser-vazione a 4°C inc ide aumentando la c onc entrazione d i HbA1c . Si può dun-que d ire c he il ra ffreddamento è sc onsig lia to.

Deming Interc et-ta

95% I.C.

Conserva ti 3,44 2,78 – 4,12a)

Fresc hi 2,19 1,44 – 2,94Penden-za

Conserva ti 0,77 0,64 – 0,90b)

Fresc hi 0,90 0,75 – 1,057DEHOOD�� Confronto c on regressione d i Deming

a) Gli interva lli d i c onfidenza si sovrappongono anc he se d i poc o:

Tendenza ad essere d iversi, annc he se non signific a tivamente da to c he sonosovrapposti.

b ) Stessa c ond izione c ome in a ):

127$ Conservazione a 4°C fa aumentare l’ interc etta e d iminusc e lapendenza (lo si vede nei gra fic i) Å aumento del b ias p roporzio-na le!La regressioni permettono d i c onc ludere a llo stesso modo.

3 I.C.: Interva llo d i c onfidenza

Bias 95% I.C.3Conserva ti (N=37) 2,37 2,12 – 2,62Fresc hi (N=47) 1,72 1,49 – 1,94



2. I pa rametri c he riaussumono le misurazioni d i HbA1c effettua te c on idue sistemi d i misura sono riassunti in tabella 3.

Roc he/ IFCCsu Hitac hi 902

Nyc oCardsu Nyc oMed

Misure d i c amp ioni c on-serva ti(N=37)1a determinazione

Forc hettaMed iaDS4

Med iana

DS imprec isione(ripetib ilità )

6.1 %4.72 %1.33 %4.70 %

0.2466

5.5 %6.98 %1.22 %7.00 %

0.5646Misure d i c amp ioni fresc hi(N=47)

Forc hettaMed iaDSMed iana


6.4 %4.87 %1.57 %4.30 %

0.1519

5.9 %6.65 %1.54 %6.10 %

0.1973Misure “c onserva ti” +“c ontemporanei”(N=84)

Forc hettaMed iaDSMed iana


6.4 %4.80 %1.47 %4.55 %

0.1993

5.9 %6.80 %1.41 %6.60 %

0.40277DEHOOD�� Riassunto delle misurazioni c on i d ue metod i

La relazione d i c onc ordanza tra HbA1c – Nyc oc ard (y) e HbA1c – Roc he (x)per tutte le N=84 misure in dopp io (regressione sec ondo Deming e regressio-ne sec ondo Passing & Babloc k) è riporta ta in a llega to 5.

3. Poic hé si è ac c erta to c he la c onservazione a 4°C inc ide aumentandola c onc entrazione d i HbA1c , è sta to dec iso d i non tener c onto deic ampioni c onserva ti ma d i c onfronta re i due metod i utilizzando i va loriottenuti da i c ampioni fresc hi. Ved i anc he i da ti dell’ imprec isione in ta -bella 3.

4 DS: Deviazione Standard



Qui d i seguito sono riporta ti i g ra fic i ra ffiguranti i c onfronti tra i due metod i(c on N=47 c ampioni fresc hi) utilizzando la regressione d i Deming e quella d iPassing & Babloc k (ved i a llega to 6)

Identity lineY = X

y = 0.9027x + 2.1943

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2 4 6 8 10 12�� ! �"�#

$%&' ()**) + ,- +(.()/01

)LJXUD�� Regressione sec ond o Deming c on le med ie d elle due serie d i misura zioni fresc hec on il metodo Roc he/ IFCC e Nyc oCard / DCCT

Identity lineY = X

y = 0.8889x + 2.2

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1223 4�5�6�73�8

9 :;<;=>?@

)LJXUD�� Regressione sec ond o Passing & Bab loc k c on le med ie delle due serie d i misurazionifresc he c on il metodo Roc he/ IFCC e Nyc oCard / DCCT

4. Si noti c he la regressione d i Deming ind ic a la p resenza d i un b ias c o-stante sc ivolamento para llelo) e d i un b ias p roporziona le (c ambio d ipendenza della retta d i regressione). Il c onfronto sec ondo Passing &Bab loc k ind ic a invec e solo la p resenza d i un b ias c ostante..



5. Nelle figure 1 e 2 la d ifferenza tra i due metod i è evidente. Esso è rile-vante non solo ana litic amente, ma anc he c linic amente: il med ic o c hevoleva g iud ic are, c onfrontandoli, i va lori d i un paziente la c ui HbA1c èsta ta misura ta p rima c on un metodo poi c on l’ a ltro dovrebbe fa r usod i uno dei c riteri ind ic a ti a l punto 3. Per le rag ioni c ita te nelle righeprec edenti, l’ approc c io c he meglio c onviene è quello da to da lla re-gressione d i Passing & Babloc k usando gli N=47 da ti da c ampioni fre-sc hi (figura 4).



��',6&866,21(I risulta ti delle misure c on i due sitemi sono sta ti c onfronta ti utilizzando due tip id i regressione: il p rimo (Deming) utilizza un metodo c osiddetto“parametric o” , il sec ondo (Passing & Bab loc k) un metodo c he, trasformandoi da ti orig ina li in ranghi, è ind ipendente da lla d istribuzione gaussiana deglistessi. Il p rimo tiene c onto anc he deg li eventua li errori a lea tori c he possonoessere ottenuti c on le misurazioni e c he quind i porterebbero a c onc lusionic ontradd ittorie. Il sec ondo mostra la c orrelazione dei due metod i senza te-ner c onto deg li errori e quind i in questo c aso non c ’ è il risc hio c he un puntoerra to sposti fa lsamente la retta da una parte p iuttosto c he da ll’ a ltra .Nel mio lavoro, ana lizzando la retta d i regressione e il c oeffic iente d i c orrela -zione, si denota una buona c orrelazione tra i due metod i.È anc he molto evidente c he la retta è sposta ta verso l’ a lto d i quasi due puntisulla sc a la delle asc isse.

��&21&/86,21,I g ra fic i mostrano c hia ramente una d ifferenza tra i due metod i dove, per ilpa rametro dell’ emoglob ina glic a ta , l’ apparec c hio Nyc oCard misura c irc a il2% in p iù rispetto a Hitac hi 902.

Il fa tto c he c i sia una d ifferenza d i c irc a 2% (c ome è anc he c hia ro se si c on-frontano i va lori d i riferimento) tra i due metod i porta a lla c onc lusione c hesarà nec essario ada tta re i risulta ti ottenuti c on Nyc oCard a quelli d i Hitac hi902 (metodo standard izza to sec ondo IFCC).

Posso quind i c onc ludere mostrando l’ equazione sc a turita da llo stud io, c hepermette d i ada tta re i risulta ti dell’ apparec c hio Nyc oCard c on quelli ottenu-ti c on Hitac hi 902; tenendo c onto dei da ti fresc hi e non d i quelli c onserva tic he mostrano una c a ttiva rip roduc ib ilità (si veda anc he la tabella dei risulta tiin a llega to 4). Qui è riporta ta l’ equazione d i tutte misurazioni in dopp io:

\ ��Ã�[Dove y=Va lore Nyc oc ard e x= Va lore Hitac hi 902

Questa equazione c onferma quella deriva ta da l gruppo d i esperti IFCC perric a lc ola re i va lori DCCT/ NGSP5 in va lori IFCC. (lo stud io è riporta to in a llega to8):

%HbA1c DCCT/ NGSP = ��Ã��+E$�F A BDCEC5 NGSP: na tiona l Glyc ohemoglob in Standard isa tion



��%,%/,2*5$),$[1] http :/ / www.bunsen.de[2] J. H. Nic hols; Point-Of-Care Testing , (Ed izioni Mara l Dekkers)[3] Rac c omandazioni Labmed (ved i a llega to 1).[4] Ac olet D., Ahmet Z., Houang E., Hurley R., Kaufman M.E.; J. Hosp ita l

Infec t 28: 273-286, 1944.[5] W.A. Ruta la , V.A. Kennedy, H.B. Loflin; F.A. Sarubb i; Am J Med 70: 659-

663, 1981.[6] F.E. Koc ka , E. Roemisc h, W.A. Causey, A. O’ Dell; Am J Clinic Pa thol-

ogy 67: 106-107, 1977.[7] A.M. Summerton, N. Summerton; Pub Hea lth 109: 363.367, 1995.[8] http / / www.med ic omm.net[9] http :/ / www.med .uni-g iessen.de[10] Foglio illustra tivo fornito da lla d itta Roc he c on il kit HbA1c .[11] http / / :www.modernlab .c om[12] Foglio illustra tivo della d itta Nyc oMed , fornito c on il kit HbA1c .[13] http / / :www.hexa lab .c o.yu

��5,1*5$=,$0(17,Ringrazio sentitamente:

v GRWW��0DUFR�%DOHUQD per l’ a iuto fornito durante la stesura del lavoro e laparte sta tistic a .

v $QGUHD�%RIILQL per i c onsig li d i metodolog ia .v &KULVWLDQ�&DVWHOOL�per l’ a iuto fornito.

v 0DULDOXLVD�6FDOL�e la d itta 1\FR0HG per avermi messo a d isposizionel’ apparec hio Nyc oCard .

v Il /DERUDWRULR�/&�&,& dell’ Ospedale San Giovanni d i Bellinzona peraver la d isponib ilità delle apparec c hia ture e per l’ a iuto da parte d i tut-te le labora toriste.

v L’ �(QWH�2VSHGDOLHUR�&DQWRQDOH�HG�(2/$%�per avermi da tol’ opportunità d i svolgere questo lavoro.



��$//(*$7,

,1',&(

9. Direttive Labmed10. La scoperta dell’emoglobina glicosilata.11. Il diabete mellito / La storia del diabete.12. Cos’è il DCCT?13. Tabelle dei risultati.14. Grafici.15. Metodiche.16. Standardization of Two Immunological HbA1c Routine Assays According to the

New IFCC Reeference Method.



17.

8WLOL]]D]LRQH�GHO�3RLQW�2I�&DUH�7HVWLQJ��5DFFRPDQGD]LRQL�/DEPHG(fonti: http//:www.labmed.ch, 29/10/2003)

�� ,QWURGX]LRQHFra le nuove tendenze nel settore della sanità rientra anche la necessità di effettuare leanalisi di laboratorio lì dove i/le pazienti vengono curati. Questo concetto viene chiamatoPoint-Of-Care Testing (POCT) oppure Near-Patient-Testing (analisi nelle vicinanze deipazienti).

I rapidi sviluppi tecnologici hanno nel contempo prodotto apparecchi facili da utilizzare ein grado di fornire in brevissimo tempo risultati completi dell’ analisi del sangue. È cosìpossibile effettuare analisi direttamente nella camera del paziente, in pronto soccorso, nelreparto di cure intense, nei reparti ospedalieri, negli studi medici, al domicilio dei/dellepazienti o anche su elicotteri o ambulanze (NdR). La necessità di ottenere risultati di ele-vato livello qualitativo è, oggi come in passato, una condizione sine qua non, tuttavia contempi minori di reazione, costi inferiori e un miglior impiego delle risorse umane.

Anche se grazie al POCT si possono effettuare determinate ricerche di laboratorio diret-tamente presso il paziente o nelle sue vicinanze, il POCT non va ritenuto un sostituto,bensì va considerato come complemento alle prestazioni di servizio del laboratorio cen-trale.

�� /D�ODERUDWRULVWD�PHGLFD��LO�ODERUDWRULVWD�PHGLFRLe laboratoriste e i laboratoristi medici costituiscono l’ unica categoria professionale nelsettore della sanità ad essere formati ed istruiti in materia di procedure e prescrizioni ri-guardanti il controllo della qualità delle analisi di laboratorio. Sono quindi in grado di ga-rantire misurazioni di qualità, indipendentemente dal luogo in cui vengono rilevate. I pro-ressi tecnologici permettono di affidare l’ esecuzione delle analisi di laboratorio anche apersonale non specializzato in questo campo. Oggi come in passato, le laboratoriste ed ilaboratoristi medici sono sempre responsabili dell’ osservanza dei necessari programmi dicontrollo e di garanzia della qualità.

Il campo d’ attività della laboratorista medica e del laboratorista medico viene così am-pliato: essi assumono la funzione di “consulente” per quanto riguarda l’ utilizzazione e ilcontrollo delle analisi Point-of-Care.

�� ,O�ODERUDWRULR�PHGLFRIl laboratorio medico nel suo insieme ha il compito di formare ed istruire sufficiente-mente il personale non specializzato in analisi mediche. I corrispondenti attestati com-provanti le competenze acquisite dal personale in questione è parte integrante del pro-gramma di formazione. La definizione di analisi adeguate e l’ elaborazione delle istruzioninecessarie sono di competenza del laboratorio medico.

�� &RVWL

$//(*$72��



I costi globali del POCT, incluse le spese per l’ esecuzione di misure sanitarie e di sicu-rezza, devono essere valutati accuratamente. Si devono pure adottare misure preventiveper evitare analisi inutili ed elencare accuratamente i vantaggi e gli svantaggi del POCT,tentendo conto delle possibili misure di risparmio legate ai costi per paziente ed alla du-rata della degenza ospedaliera. I trattamenti che creano costi supplementari a causa delPOCT vanno esaminati in modo particolarmente critico a livello di maggiori costi per ilsettore della sanità.

�� 5DFFRPDQGD]LRQL�JHQHUDOL1. Le analisi POCT devono essere effettuate da personale qualificato e formato allo sco-

po. Nel settore della medicina di laboratorio i deve impiegare, nella misura del possi-bile, personale con una formazione di laboratorista medico.

2. Le laboratoriste ed i laboratoristi medici sono responsabili della sorveglianza del pro-gramma POCT e devono essere coinvolti in tutte le decisioni (scelta ed introduzionetest).

3. L’ offerta POCT dev’ essere stabilita in collaborazione con il servizio medico ed in-fermieristico in base ad una definizione delle necessità. L’ offerta deve tenere soloquelle analisi veramente rilevanti dal punto di vista clinico e dev’ essere fatta su misu-ra per quei casi in cui vanno avviate misure immediate a seguito di un risultatoPOCT.

4. Il laboratorio medico centrale deve sviluppare un programma di garanzia e migliora-mento della qualità. In questo programma rientrano le verifiche regolari delle com-petenze del personale addetto alle analisi POCT, verifiche che vengono fatte periodi-camente dal personale del laboratorio medico.

5. I laboratorio medici hanno esperienza in materia di formazione di laboratoristi medicie dovrebbero ricorrere a questi ultimi per formare il personale non specializzato inanalisi mediche. I relativi programmi di formazione dovrebbero essere strutturati ade-guatamente ed essere seguiti sotto sorveglianza del personale di laboratorio.

6. Le laboratoriste e i laboratoristi medici, nonché il laboratorio medico sono responsa-bili della scelta dell’ introduzione degli apparecchi POCT.

7. Le istruzioni per l’ uso chiare e concise degli apparecchi e dei procedimenti, elaboratedal personale di laboratorio, garantiscono un’ esecuzione unitaria delle analisi.

8. I lavori di manutenzione vengono prescritti dal laboratorio medico. Le direttive dellaboratorio medico devono essere seguite e l’ esecuzione dei lavori dev’ essere docu-mentata.

9. Il laboratorio medico deve vegliare affinché le esigenze dal punto di vista legale enormativo (p.es. regole di accreditamento) vengano soddisfatte. Le procedure di do-cumentazione e di rintracciabilità di tutti i risultati devono essere definite in modochiaro.



10. Particolare attenzione va data alla presa in considerazione dei vantaggi e degli svan-taggi dei POCT (rapidità, qualità dei risultati, costi).

�� 5DFFRPDQGD]LRQL�SHU�OD�SURFHGXUD�GD�VHJXLUHIl POCT dovrebbe essere utilizzato conformemente alle direttive del laboratorio medico.

1. La formazione del personale non specializzato in analisi mediche deve soddisfare leseguenti esigenze minime e garantire i seguenti presupposti:a) conoscere sufficientemente i metodi applicati per garantire un’ utilizzazione cor-

retta e sicura;b) capire l’ importanza del controllo regolare del funzionamento corretto degli appa-

recchi d’ analisi e della stesura del relativo verbale;c) garantire il buon funzionamento degli apparecchi in analisi;d) individuare errori di funzionamento degli apparecchi;e) avere nozioni di base in materia di valori d’ analisi anormali e capirne il signifi-

cato;

2. Nel luogo in cui vengono eseguiti i test devono essere disponibili dei documentiscritti con le seguenti informazioni minime:

a) elenco delle persone formate per effettuare il test corrispondente;b) direttive di lavoro con descrizione esatta dei metodi e delle modalità

d’ impiego del test;c) giornale in cui viene iscritto l’ insieme delle tarature, delle manuten-

zioni, dei controlli di qualità, dei numeri di Batch dei reagenti e dei risultati.

3. Fra il laboratorio medico, i medici dei reparti ed il personale infermieristico deve es-serci unanimità per quanto riguarda l’ acquisto, l’ utilizzazione, la manutenzione e lasostituzione dei sistemi di analisi. Facilità d’ uso, taratura automatica, autopulizia,funzioni standard e compatibilità dei risultati con quelli forniti dai sistemi già presentinei laboratori medici sono caratteristiche che devono essere valutate dal personale dilaboratorio qualificato. Il laboratorio medico è responsabile dell’ acquisizione, dellostoccaggio e dell’ esame dei materiali e degli apparecchi

4. Tutti i risultati devono essere documentati ed iscritti nella cartella medica del pazienteaffinché possano essere riconosciuti quali esami POCT.

5. Tutti i risultati devono essere inseriti nel sistema informatico del laboratorio ed esseremarcati corrispondentemente. Il laboratorio medico procede alla validazione dei ri-sultati.

6. I risultati inattesi devono essere verificati nel corrispondente laboratorio medico com-petente in materia.

7. I verbali devono conformarsi alle esigenze di qualità nazionali/locali e corrisponderealle prescrizioni nazionali/locali in materia di sistemi d’ analisi della diagnosi medicain vitro.

8. I verbali devono concordare con le pratiche in uso nei settori della sanità e della sicu-rezza, nonché con le prescrizioni dei comitati di standardizzazione dei laboratori me-dici nazionali/locali.



9. Gli apparecchi devono essere puliti conformemente alle prescrizioni del laboratoriomedico e, se necessario, sterilizzati.

10. Il materiale d’ analisi, gli schizzi e le impurità devono essere trattati conformementealle prescrizioni del laboratorio medico competente.

�� &DPSL�G¶DWWLYLWj��$OO¶LQWHUQR�GHOO¶RVSHGDOH

Gli ospedali hanno bisogno del Point-Of-Care Testing (POCT) nei reparti ospedalieri, inpronto soccorso, in anestesia, nel reparto di cure intense e negli ambulatori. I metodi uti-lizzai sono identici a quelli impiegati in laboratorio centrale, ma vengono praticati nellevicinanze del paziente. Queste prestazioni fornite in modo decentralizzato completano leprestazioni del laboratorio medico, il quale continua a svolgere quale centro la sua attivitàanalitica per l’ intero ospedale.

Le laboratoriste e i laboratoristi medici, unitamente agli specialisti in medicina di labo-ratorio, sono responsabili della sicurezza e della qualità di tutte le analisi di laboratorioofferte da un ospedale.

Per le analisi decentralizzate valgono le stesse esigenze poste al laboratorio medico cen-trale, al quale viene affidata le responsabilità superiore, a livello tecnico, dell’ offertacompleta di POCT forniti da un ospedale. Ciò include fra l’ altro la scelta e la standardiz-zazione dei metodi e degli apparecchi, della formazione, dell’ utilizzazione di metodi estrumenti, nonché delle misure corrispondenti per garantire la qualità.

Tutte le attività d’ analisi richiedono conoscenze in materia di fattori preanalitici passabilidi influenzare i risultati. Grazie alla loro qualifica, le laboratoriste ed i laboratoristi medi-ci sono le persone più indicate per valutare il significato dei seguenti fattori sui risultatidell’ analisi di laboratorio:

� identità del paziente;� oscillazioni biologiche e tabella dei valori in funzione dell’ età;� tecniche di prelevamento dei campioni;� stoccaggio e trasporto del materiale biologico.

Grazie alla loro formazione ed all’ esperienza acquisita nei laboratori medici, le laborato-riste ed i laboratoristi medici garantiscono:

� l’ identità dei campioni;� lo svolgimento dei controlli della qualità;� l’ esecuzione, la valutazione e la sorveglianza di controlli della qualità

interni ed esterni;� la taratura e la manutenzione dell’ equipaggiamento;� la scelta e la standardizzazione dei metodi e degli apparecchi.

��$OO¶HVWHUQR�GHOO¶RVSHGDOHNumerose analisi di laboratorio vengono eseguite in studi medici e negli ambulatori, an-che per loro valgono i programmi di controllo della qualità prescritti dalla legge.



Grazie alla loro formazione ed alle loro qualifiche, le laboratoriste ed i laboratoristi medi-ci possono apportare la loro esperienza nei lavori condotti dai centri medici di controllodella qualità, come pure fornire la loro assistenza al legislatore e agli assicuratori quandoverificano l’ osservanza delle prescrizioni.

Grazie alla loro formazione ed alla loro esperienza, le laboratoriste ed i laboratoristi me-dici sono in grado di fornire assistenza e consulenza in materia di procedure di analisi dilaboratorio. Sono capaci di analizzare le esigenze dei vari enti e di suggerire raccomanda-zioni e consigli utili per eseguire le analisi POCT. Possono inoltre formare i diversi grup-pi di utenti (medici, assistenti medici, personale infermieristico).

Nell’ ambito di questa attività di consulenza, le laboratoriste ed i laboratoristi medici ri-mangono in contatto permanente con i laboratori medici per poter aggiornare costante-mente le conoscenze necessarie in materia. Le mansioni più importanti di questa attivitàsono:

� Stabilire e mantenere i contatti fra il laboratorio dello studio medico, risp.l’ ambulatorio, ed. il laboratorio medico;

� Fornire prestazioni ausiliarie individuali in relazione con le procedure di controllodella qualità, fra cui:

o Formazione nell’ ambito del controllo della qualità;o Consulenza in materia di procedure da seguire per effettuare il controllo

interno della qualità;o Assistenza in caso di problemi legati all’ analitica;o Assistenza per la stesura di documenti che servono a descrivere le proce-

dure da seguire e le istruzioni;o Contatto personale regolare con le “persone chiave”.

� Organizzare ed eseguire corsi di formazione per impiegati e medici presso entiesterni al laboratorio, che trattano fra l’ altro:

o La teoria e la pratica dei lavori di laboratorioo L’ aumento della comprensione per quanto riguarda l’ importanza dei con-

trolli della qualità interni ed esterni.

Le laboratoriste e i laboratoristi medici possono apportare le loro conoscenze nell’ industria(p.es. assistenza alla clientela) e/o in generale svolgere un’ attività di consulenza presso istitu-zioni che effettuano analisi POCT (p.es. polizia, esercito, servizi sanitari, medicina sportiva).

�� %DVL�JLXULGLFKH�SHU�O¶DXWRUL]]D]LRQH�DG�HIIHWWXDUH�DQDOLVL�GL�ODERUDWRULR�32&7��(VWUDWWL�GDO�FRQWUDWWR�GL�EDVH�48$/$%

� Le parti contraenti sono i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.� Intento delle parti è fare in modo che venga osservata la garanzia della qualità previ-

sta agli articoli 58 LAMal, 77 OAMal, 48 e 54 LAInf, 26bis LAI e 25 LAM, e chevenga effettuato in particolare il controllo della qualità interno ed esterno presso queifornitori di prestazioni che effettuano analisi.

� Le parti contraenti costituiscono una commissione (QUALAB) chiamando a parteci-pare società scientifiche, nonché gli uffici federali interessati con uno statuto di os-servatore.L’ organizzazione, la responsabilità e le competenze vengono regolamentate in un re-golamento ad hoc.



��(VWUDWWL� GDO� FRQFHWWR� GL� JDUDQ]LD� GHOOD� TXDOLWj� QHO� ODERUDWRULR� PHGLFR� �FRQFHWWR48$/$%��YHUVLRQH��

� Il concetto di garanzia della qualità di laboratorio medico soddisfa gli articoli 58LAMal e 77 OAMal (risp. 48 e 54 LAInf, 26bis LAI e 25 LAM), nonché le di-sposizioni dell’ elenco federale delle analisi ed i relativi allegati, e riassume le re-golamentazioni in materia di garanzia della qualità in vigore in Svizzera per leanalisi prescritte dai medici ed effettuate nei laboratori medici. Queste regola-mentazioni sono imperative in particolare per le analisi a caricodell’ assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e che quest’ ultimarimborsa.

� Le analisi di un laboratorio medico sono effettuate dal responsabile del laborato-rio e, in assenza di quest’ ultimo, dalla laboratorista medica o dal laboratoristamedicoCRS (nello studio medico: dall’ assistente medico o da personale con for-mazone equivalente, vale a dire laboratorista medico/a CRS; in una farmaci do-tata di laboratorio: dal/dalla laburista CRS o da personale con formazione equi-valente). Le persone con altre formazioni nel settore paramedico sono autorizzatead effettuare analisi presso lo studio medico, se possono dimostrare di aver se-guito un corso di analitica teorica e pratica equivalente, adeguato e certificato.Gli ulteriori dettagli al riguardo sono regolati dalla QUALAB.

�� 'HULYD]LRQL�OHJHQGDPOCT Point-of-care TestingQUALAB Commissione svizzera per la garanzia della qualità del laboratorio medicoLAMal Legge federale sull’ assicurazione malattieOAMal Ordinanza sull’ assicurazione malattieLAInf Legge federale sull’ assicurazione contro gli infortuniLAI Legge federale sull’ assicurazione per l’ invaliditàLAM Legge federale sull’ assicurazione militareCRS Croce Rossa Svizzera

�� )RQWL- IFBLS = International Federation of Biomedical Laboratory Scientists –

Homepage (IAMLT)- Concetto “Garanzia della qualità nel laboratorio medico” (concetto

QUALAB, versione 1.1)

Autore: S. Hess, Bolligen e J. Rütsche, RadelfingenApprovato dal Comitato centrale il 21 agosto 2002



/$�6&23(57$�'(//·(02*/2%,1$�*/,&26,/$7$(fonti: http//:www.diabete.net)

Il 1993 fu l’ anno in cui, per la prima volta nel mondo, si poté documentare inmodo inoppugnabile, come il mantenimento dei valori dell’ emoglobinaglicosilata al di sotto del 7% metteva al riparo dalla insorgenza dellecomplicanze. Lo studio (1), denominato DCCT e durato oltre un decennio, fueseguito negli Stati Uniti e coinvolse 1.444 diabetici di tipo 1.Da quella data il livello del 7% è considerato da tutto il mondo diabetologico ilpunto di riferimento per tutti i diabetici. Ma, si argomentò da più parti, questostudio ha coinvolto soltanto diabetici di tipo 1, che rappresentano un decimo ditutta la popolazione diabetica. Non sembrerebbe corretto estendere i risultati aidiabetici di tipo 2, che hanno un diverso tipo di diabete.Il 1998 è stato un altro anno memorabile per il mondo diabetologico, in quantofurono pubblicati i risultati di un vasto studio (2), denominato UKPDS, eseguitosu 5.102 diabetici di tipo 2, progettato in Inghilterra nel 1972 e ivi condotto dal1977 al 1991, i cui risultati confermarono il 7% come livello di emoglobinaglicosilata che metteva al sicuro i diabetici dalla insorgenza delle complicanze.L’ intero costo dello studio ammontò a 23 milioni di sterline, equivalenti a circa68 miliardi di lire!Queste due conquiste del progresso scientifico oggi hanno modificatoprofondamente il modo di operare dei diabetologi. In pratica essi non possonopiù prescindere da questo dosaggio perché si sono resi conto che la suamancanza li priva di un importantissimo punto di riferimento: il medico privodella conoscenza di questo parametro può essere paragonato ad un autista chepretende di guidare un auto con gli occhi bendati.

(1)DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)(2) UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)

$//(*$72��



,/�',$%(7((fonti: G.A.Thibodeau, K-T. Patton; Anatomia & Fisiologia III edizione; 2002)

Il diabete mellito è uno dei più comuni disordini endocrini. Interessa diversi milioni di peso-ne e avrà un impatto significativo sulle condizioni di salute di buona parte della popolazionea un carto punto della vita. Il diabete è meglio considerato come VLQGURPH – cioè un insiemedi sintomi che caratterizzano la malattia. Sebbene i sintomi del diabete tendano a variare tragli individui per tipo, gravità e durata della malattia, ciascun segno o sintomo è correlato inqualche modo al metabolismo anomalo dei nutienti e alle conseguenze che ne derivano.Nei diabetici, può essere prodotta una quatità inadeguata o un tipo abnorme di insulina. Inaltri individui affetti dalla malattia, può essere la diminuzione numerica dei recettori perl’ insulina sulle cellule bersaglio o del sistema del secondo messaggero nelle cellule la causadell’ impossibilità del glucosio di entrare nelle cellule, anche se l’ insulina è presente in quan-tità adeguata. Altri meccanismi sono interesse d’ indagine, come l’ ipersecrezione di ormonianti-insulina (amilina). La possibile causa di tutti quesi problemi correlati all’ insulina sonoargomento di ricerche attuali. Probabilmente, in molti casi di diabete è coinvolto un fattore ouna combinazione di fattori quali la predisposizione genetica, infezioni virali, nutrizione edieta, obesità, disordini autoimmuni, esposizione ad agenti dannosi.La presenza di quantità adeguate di insulina normale è la chiave indispensabile affinché ilglucosio possa entrare nelle cellule. Se non vi sono problemi con l’ insulina e se i principalitessuti bersaglio come la muscolatura scheletrica, le cellule adipose e gli epatociti hanno ade-guato numero di recettori per l’ insulina, il glucosio si trasferirà dal sangue alle cellule. Neldiabete, il glucosio non può entrare normalemente nelle cellule. Il risultato è uno dei piu uni-versali sintomi della malattia – l’ elevazione cronica dei valori della glicemia, una condizionedefinita iperglicemia.Il glucosio viene normalmente filtrato dal sangue nei tubuli renali, ma poi viene riassorbitodall’ urina. Ma, se aumenta la glicemia come nel caso del diabete, la quantità di glucosiocontenuto nel filtrato glomerulare è in ecccedenza rispetto alla capacità dei tubuli renali di ri-assorbirlo tutto. Ne risulta una <eliminazione> di zucchero con l’ urina. Questa condizionedefinita glicosuria comporta aumento della produzione di urina (poliuria) poiché per elimina-re il maggior carico di glucosio è necessario eliminare una maggiore quantità di acqua. In ef-fetti, l’ eccesso di glucosio agisce come diuretico osmotico. Per tale eliminazione d’ una gran-de quantità d’ acqua con l’ urina, l’ organismo si disidrata. La disidratazione peggiora quandola glicemia cresce e cresce anche la concentrazione osmotica del sangue ed estrae acqua dallecellule. La sensazione risultante di sete eccessiva e continua e la tendenza a bere grandiquantità di liquidi (polidipsia) sono tra i classici sintomi della malattia. Inoltre, poiché lecellule hanno scarsa quantità di glucosio da bruciare per le esigenze energetiche, spesso idiabetici soffrono di intensa e continua fame (polifagia). La loro glicemia è elevata, ma lecellule sono letteralmente <morte di fame> e il corpo pretende cibo. Nei controlli clinici peril diabete si rivolge l’ attenzione alla glicosuria e ai tre <poli>: poliuria, polidipsia, polifagia.Il termine diabete è abbastanza significativo per coloro che conoscono i sintomi della malat-tia. La parola diabete deriva da un verbo della lingua greca classica che significa <passareattraverso>. Già i medici dell’ antica Grecia avevano notato in questi ammalati che l’ acquaassunta bevendo <passava fuori del corpo> come urina abbastanza rapidamente. Negli stadiavanzuati della malattia, i diabetici non trattati con la terapia eliminano ben oltre 20 litri diurina al giorno.Quasi 100 anni dopo che il diabete era stato descritto per la prima volta, il nome fu cambiatoin quello di diabete mellito. Mellito è un termine che deriva sempre dalla lingua greca anticae significa <dolce>, un riferimento alla natura zuccherina dell’ urina del diabetico.

ALLEGATO 3



Il diabetico non curato è incapace di utilizzare glucosio per necessità energetiche e il corpo èportato a bruciare proteine e grassi. Questo anomalo spostamento del metabolismo comportaaffaticamento e perdita di peso. Se è severamente ristretto il metabolismo del glucosio, legrandi quantità di grassi che devono essere bruciate producono quantità tossiche di acidoacetacetico e di altri metaboliti acetici noti come corpi chetonici. L’ eccesso di questi acidiorganici abbassaq il pH del sangue causando acidosi e disturbi del normale euilibrio acido-base del corpo. L’ accumulo dei corpi chetonici nel sangue è descritto come chetoacidosi dia-betica. Segni e sintomi comprendono dolore addominale, nausea, vomito, odore fruttato delsudore, possibili alterazioni del livello di coscienza, coma , anche morte, senza adeguata te-rapia.

7LSL�GL�GLDEHWH�PHOOLWRVi sono due tipi principali di diabete mellito. Tipo I e tipo II. I fattori ereditari hanno unruolo importante in entrambi i tipi.

Tipo IIl diabete mellito del tipo I spesso è definito diabete giovanile, perché di solito insorge primadei 30 anni di età e, molto spesso, tra gli 11 e i 13 anni. In questa forma di malattia, le celluleß delle isole pancreatiche sono distrutte e vi è un’ assoluta deficienza di produzione di insuli-na. Individui con diabete del tipo I hanno necessità di iniettarsi l’ insulina giornalmente perimpedire la chetosi e controllare l’ iperglicemia. Ne risulta che il diabete del tipo I è definitoanche come diabete mellito insulina-dipendente. Questa forma della malattia colpisce solo il10% circa del numero totale di soggetti diabetici.La causa della distruzione delle cellule ß nel diabete del tipo I è molto incerta. Ricerche cor-renti, tuttavia, suggeriscono che tale forma diabetica è una malattia autoimmune fatta scattareprobabilmente, da qualche forma di dinfezione virale in individui geneticamente predisposti.Chiunque abbia un genitore, fratello o sorella con diabete giovanile ha dal 5 al 7% di proba-bilità di manifestare la malattia. Se uno dei gemelli monocoriali (identici) ha il diabete gio-vanile, il rischio aumenta al 50%.

Tipo IIIl diabete mellito del tipo II, diabete mellito non insulina-dipendente, è la forma più comunedi questa malattia, poiché rappresenta circa il 90% di tutti i casi. Poiché molto spesso compa-re verso i 40 anni, viene anche definito diabete dell’ età matura. Negli individui suscettibiliche sono sovrappeso, l’ incidenza aumenta con l’ età. In questa forma di diabete le cellule ßproducono insulina, ma generalmente in quantità ridotta. Inoltre, la perdita dei recettori perl’ insulina sulle membrane delle cellule bersaglio può ridurre l’ effettiva assunzione del gluco-sio dal sangue.Il nome dato a qusto tipo di diabete è abbastanza appropriato poiché, per il controllo dellamalattia, possono non essere richieste iniezioni d’ insulina. Il trattamento della chetosi, che ri-chiede l’ insulina, è indicato raramente nel diabete del tipo II. In questi individui,l’ iperglicemia risponde, di solito, al cambiamento dello stile di vita, che consiste nel praticareuna dieta bilanciata, nel fare adeguata attività fisica e nel mantenere il peso corporeo entrolimiti normali. Se il cambiamento dello stile di vita non è sufficientemente efficace per ab-bassare l’ elevato tasso della glicemia negli individui, possono prescriversi farmaci denomi-



nati ipoglicemizzanti orali. Questi farmaci stimolano le cellule ß a produrre più insulina epossono aumentare il numero o l’ efficienza dei recettori per l’ insulina sulle cellule bersaglio.I fattori ereditari ed etnici sono determinanti importanti nel diabete mellito non insulina-dipentente. Coloro che hanno una storia familiare della malattia sono particolarmente suscet-tibili se sono sovrappeso e fanno vita sedentaria. Se uno dei gemelli monocoriali ha il diabetedi tipo II, è quasi certo che lo acquisirà anche l’ altro. I nativi americani sono ad alto rischioper il diabete di tipo II. I discendenti spagnoli e gli africani d’ America sono al 50% più a ri-schio dei caucasici relativametne alla possibilità di sviluppare questa malattia. Ricerche pub-blicate nel 1992 hanno identificato un difetto genetico specifico, responsabile di almeno al-cune forme di diabete del tio II. Il gene in questione è coinvolto nella regolazione della se-crezione di insulina.I sintomi del diabete del tipo I sono drammatici, e come risultato, molti individui devono ri-correre a cure mediche subito dopo l’ insorgenza della malattia. I sintomi del diabete del tipoII, sebbene siano dello stesso tipo di queslli presenti nel tipoI, possono essere più subdoli edifficili da riconoscere. L’ Associazione Americana per il Diabete stima che oltre 7 milioni diamericani hanno il diabete e ignorano di averlo. Sfortunatamente, se non si probbede al trat-tamento terapeutico, col tempo l’ iperglicemia dei diabetici ha esito in diverse complicazioniche interessano ogni area del corpo. Il ridotto flusso di sangue causato dal sovraccarico digrassi nei vasi è una delle comoplicanze più serie. Questa situazione è causa di attacchi car-diaci, infarti e ridotta circolazione nelgi arti con sensazione di formicolio e torpore ai piedi e,nei casi gravi, gangrena. Le alterazioni della retina possono essere causa di cecità in alcunidiabetici che hanno lottato con la malattia per diverse decadi della loro vita. Comune compli-cazione del diabete è anche la patologia renale. Molti autorevoli clinici sono d’ accordo sulfatto che la regolazione accurata dei livelli della glicemia è la misura preventiva più impor-tante che può consentire ai diabetici di ridurre il numero delle complicanze della malattia checompaiono a lungo termine.

7UDWWDPHQWR�GHO�GLDEHWHLa scoperta e l’ isolamento dell’ insulina nel 1922 ha rappresentato uno dei più imoprtantiprogressi della medicina di qeusto secolo. I problemi dipendenti dalle iniezioni di insulinaottenuta da tessuto pancreatico di animali diversi dall’ uomo sono stati risolti quanto è dive-nuta disponibile l’ insulina sintetica umana.L’ insulina può essere introdotta nel corpo, a seconda del tipo di preaparato, mediante inie-zione intramuscolare, endovenosa o sottocutanea, nella dose stabilita dal medico. Attual-mente, in casi opportunatamente selezionati, sono divenuti più frequesti trapianti di pancreasrealizzati con successo a partire dal 1966, epoca in cui venne eseguito il primo. Il trapiantodelle isole pancreatiche rappresenta una delle più recenti forme per il trattamento del diabete.Colture di cellule ß ottenute da un donatore sono incapsulate in fialette di plastica e inseritenel corpo di un ricevente diabetico. Le cellule ß continuano a secernere insulina a richiestadell’ organismo ospite. Per la presenza di piccoli pori nel piccolo contenitore di plastica, lecellule insulari vengono protette dalla fagocitosi a opera di macrofagi e sono, quindi, resi-stenti al rigetto. Si tratta, comunque, di un terapia che resta ancora a livello sperimentale.



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(fonti: http//:www.museodeldiabete.org)

Avanzando nel secolo del progresso, si declassa, con Carl Friedrich Förster (1825- 1902), che il dia-bete zuccherino�"FRVWLWXLVFH�XQR�GHL�SL��JUDQGL�DUFDQL�GHOOD�QRVWUD�6FLHQ]D��XQ�DUFDQR�FKH�VRJJXDUGDFRQ�JKLJQR�PHILVWRIHOLFR�TXHOOL�FKH�WHQWDQR�VFUXWDUQH�OLQWLPD�QDWXUD�

Sta di fatto che ben 27 teorie (a partire da Galeno!) sull’originedel diabete sono immaginate nei capitoli che, sui grandi trattatidi medicina, sono dedicati al diabete dai più noti autori. Tutti, inperfetta buona fede, consigliano - di conseguenza - le più sva-riate terapie personali. Prima fra tutte, ovviamente, la dieta che -dopo la scoperta della glicosuria - bandisce lo zucchero, sia essosemplice, che complesso, cioè contenuto nei� IpFXOHQWHV�di Ber-nard.

Apollinaire Bouchardat (1806-1886) ()LJ��professore di igie-ne e farmacista capo all'Hôtel-Dieu di Parigi, suggerisce quindila soppressione del pane e, in gran parte, degli altri carboidratiquale primo provvedimento per la cura del diabete. Una certaquantità di zuccheri è eventualmente concessa successivamente

in base alla loro WROOHUDQ]D��cioè fino al punto di comparsa della glicosuria, rilevata dal pa-ziente stesso con la degustazione. E' questo forse il primo vero tentativo di autocontrollo do-miciliare del diabete: e Bouchardat afferma che �OH[DPHQ� GHV� XULQHV� SRXU� OHV� GLDEpWLTXHVFHVW�OD�ERXVVROH�SRXU�OHV�QDYLJDQWV��Nella dieta di Bouchardat entrano, d'altra parte, quan-tità abbondanti di proteine e di grassi, pur secondo il noto precetto �0DQJHU�OH�PRLQV�SRVVLEOH��collaudato durante il sempre citato assedio prussiano di Parigi del 1870. Una buona botti-glia di vino rosso al giorno (possibilmente, vino di Borgogna, dove Bouchardat possedevavigneti), l'esercizio fisico regolare e giorni di digiuno completano il programma di Bouchar-dat. Malauguratamente vi è compreso anche l'uso saltuario di ipecacuana, al fine di provocareil vomito e di studiarvi gli enzimi del succo gastrico.Vera dieta da fame, anche se definita JUDVVD�R� ULFFD�GL� FDUQH�è�quella di Arnaldo Cantani(1837-1893) che, a Napoli, pare fosse solito chiudere a chiave i poveri glicosurici, perchénon avessero occasione di trasgredire le regole. Infinite variazioni dietetiche, codificate in lunghi elenchi dagli innumerevoli formulari e ingentilite daiprimi libri di cucina per i diabetici, furono proposte in quei decenni. Come le giornate a base di fiocchid’avena (le GRPHQLFKH�PHWDEROLFKH� del�tedesco Hanko Carl von Noorden (1858-1944) a Frankfurt; ilUHJLPH�SDUPHQWLqUH�a�base di 700-900 grammi di patate al dì�(Alphonse Mossé: 1852-1936); il regimegrasso di Karl Petren (1868-1927); per non dire delle tante SDVWH� JOXWLQDWH� (panini di Prout), dellaPLONFXUH��ecc. Per fortuna, dal 1879, è disponibile la saccarina, sintetizzata da Konstantin Fahlberg(1850-1910).

Accanto alla dieta, una impressionante congerie di rimedi empirici, tratti dalla farmacopeachimica��Li provano tutti: dall’oppio (William Pavy: 1829-1911), dall’acido lattico ��FRPH�UH�VSLUDWRULR��RVVLD�FRPEXVWLELOH��dall’aspirina e dal fosforo, alla glicerina, all’acido borico, al-l’acido salicilico, al permanganato e al bromuro di potassio, alla magnesia. E ancora: creoso-to, codeina, rabarbaro, ammoniaca.Accanto alla dieta, una impressionante congerie di rimedi.

E ancora: la DHURWHUDSLD�VRYUD�RVVLGDQWH�in apposito gabinetto pneumatico (Carlo Forlanini:1847-1918, l'inventore del pneumotorace terapeutico), i salassi, l'elettricità, "l'Arsonvalizza-zione", sanguisughe, gli esercizi faticosi.

)LJ�� - ApollinaireBouchardat, primodiabetologo pratico ecapostipite di una fa-migli di diabetologi.



Poi le HUEH��in oltre 100 specie, alcune dotate di innegabili effetti ipoglicemizzanti, come laGalega officinalis, la Hidrastis canadensis (il JROGHQ�VHDO�degli avventisti) o lo Jambul o ilMirtillo: ingredienti tutt’oggi cari alla medicina omeopatica o naturale. 8QD� HOHWWUR�RPHRSDWLD��in particolare, è propugnata dal bolognese Roberto Martignoli (1885) in edizioneparigina.

Da non dimenticare il passaggio delle acque nelle più o meno rinomate stazioni balneari, daMontecatini a Aix-les-Bains, a Marienbad: acque sulfuree (come a Valdieri-Vinadio, in Pie-monte), arsenicali, litinate, ferruginose, bicarbonate, salso- jodiche, radioattive. O anche laLGURWHUDSLD� IUHGGD�� la semplice .DOWZDVVHUNXU�del� furbo contadino austriaco Vincent Pries-snitz, diffusa in Italia da Scipione Vinaj (1854-1921)��I diabetici adulti, oggi chiamati di tipo 2, specie se obesi, traggono da tutto ciò qualche vantaggio econtinuano a condurre la loro vita e a produrre, come alcuni celebri narratori.

I diabetici giovani, oggi chiamati di tipo 1, muoiono in pochi mesi di consunzione per il fa-tale coma chetoacidosico. Non c'è il tempo per cercare le complicanze dell'occhio e del rene.In campo chirurgico, infine, il diabetico QRQ�VL�WRFFD�



&26¶Ê�,/�'&&7"(fonti: http//:www.faqs.org)

Il DCCT è uno studio clinico condotto dal 1983 al 1993 “National Institute of Diabetes andDigestive and Kidney Diseases (NIDDK). Lo studio mostrava che mantenendo livelli di glu-cosio il più normale possibile, abbassa la progressione di malattie dell’ occhio, fegato o nervi,causate dal diabete.Più grande studio mai condotto, il DCCT coinvolse 1441 volontari con il diabete di tipo 1 e29 studi medici negli Stati Uniti e Canada.Il volontari avevano il diabete da un minimo un anno, ma non più di 15 anni. Erano anche ri-chiesti volontari che non mostravano segni di malattie all’ occhio dovute al diabete o comun-que deboli segni.Lo studio comparò gli effetti di due trattamenti – terapia standard e controllo intensivo –delle complicazioni del diabete. I volontari vennero assegnati a caso a ogni gruppo di tratta-mento.

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0HWRGLFD�+LWDFKL��3ULQFLSLR�GHO�WHVWL’emoglob ina (Hb ) c onsta d i qua ttro c a tene pep tid ic he c on qua ttro grupp ieme ed è la p roteina c he p igmenta d i rosso g li eritroc iti. La sua funzioneprinc ipa le c onsiste nel trasporto d i ossigeno e d i b iossido d i c a rbonio nel san-gue. Ogni molec ola d i Hb è in grado d i legare qua ttro molec ole d i ossigeno.L'Hb c omprende numerose sottofrazioni e deriva ti d iversi. In questo gruppoeterogeneo d i emoglob ine, l'HbA1c è una delle emoglob ine glic a te, unasottofrazione forma ta da ll'aggregazione d i va ri zuc c heri a lla molec ola Hb.L'HbA1c si forma in due fasi, a ttraverso la reazione non enzima tic a del g luc o-sio c on l'aminogruppo N-termina le della c a tena dell'Hb dell'adulto normale(HbA). La p rima fase è reversib ile e risulta nella formazione d i HbA1c “ lab ile”c he lentamente si riorganizza nella sec onda fase della reazione (il c osiddetto“ ria rrang iamento d i Amadori” ) formando HbA1c stab ile.Negli eritroc iti, la quantità rela tiva d i HbA c onvertita in HbA1c stab ile aumen-ta c on l’ aumenta re della c onc entrazione med ia d i g luc osio nel sangue. Lac onversione in HbA1c stab ile viene lim ita ta da lla dura ta della vita dell'eritro-c ita , c orrispondente a c irc a 100-120 g iorni. Di c onseguenza , l'HbA1c riflette illivello med io del g luc osio nel sangue durante i 2-3 mesi p rec edenti a lle mi-sure. L'HbA1c quind i si rivela utile per eseguire il monitoragg io a lungo terminedel g luc osio nel sangue in pazienti a ffetti da d iabete mellito . Alti livelli d i g lu-c osio p iù rec enti influisc ono maggiormente sul livello d i HbA1c .*)

Il risc hio d i c omplic azioni dovute a l d iabete, qua li nefropa tia e retinopa tiad iabetic he, aumenta in assenza d i regola ri c ontrolli del metabolismo. L'HbA1c

è un ind ic e del livello med io del g luc osio nel sangue, e c ome ta le è in gradod i p reannunc ia re il risc hio dell'insorgenza d i c omplic azioni nei pazienti a ffettida d iabete.**)***)Per l'uso c linic o d i routine, d i solito è suffic iente eseguire l'analisi ogni 3-4 mesi.Ma in c erte situazioni c linic he, ad esempio d iabete in gravidanza o in seguitoad una mod ific a rilevante nella terap ia , può essere utile misura re l'HbA1c adinterva lli regola ri d i 2-4 settimane.

Il metodo HbA1c della d itta Roc he imp iega il TTAB (b romuro d i tetradec iltri-metilammonio) c ome detergente nel rea ttivo emolizzante per elim inare in-terferenze da leuc oc iti (i leuc oc iti non vengono lisa ti da l TTAB). Non è nec es-sario un p retra ttamento dei c ampioni per l'eliminazione dell'HbA1c lab ile.Vengono determina te c on questo test tutte le va rianti dell'emoglob ina glic a -ta a l termina le NH2 della c a tena (la c ui reg ione ric onosc ib ile da parte del-l'antic orpo è identic a a quella dell'HbA1c ). Contra riamente a i metod i c ro-

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matogra fic i, è quind i possib ile, in ta l modo, rilevare la situazione metabolic ad i pazienti d iabetic i c on emoglob inopa tie.

La determinazione dell'HbA1c è basa ta sul test immunolog ic o turb id imetric od'inib izione (“ TINIA”) per il sangue intero emolizza to.� Campione e agg iunta d i R1 (tampone/ antic orpo): la g lic oemoglob ina

HbA1c del c ampione reag isc e c on l'antic orpo anti-HbA1c formando c om-p lessi antigene-antic orpo solub ili. Poic hé rimane un solo sito libero d i le-game spec ific o per l'antic orpo anti-HbA1c sulla molec ola d i HbA1c , non siformano strutture c omplesse.

� Aggiunta d i R2 (tampone/ poliap tene) ed inizio della reazione: i poliap tenireag isc ono c on g li antic orp i anti-HbA1c ec c edenti, formando un c om-p lesso antic orpo-poliap tene insolub ile, c he può essere misura to turb id ime-tric amente.

Emoglob inaLa c onc entrazione d i emoglob ina viene determina ta in un sec ondo c anale.L'emoglob ina rilasc ia ta da l c ampione emolizza to viene c onvertita in un deri-va to dota to d i uno spettro d i assorb imento c ara tteristic o, c he viene misura tob i-c roma tic amente.

&RQFHQWUD]LRQH�GHOOH�VROX]LRQL�SURQWH�DOO·XVRHbA1c

R1 Tampone MES (ac ido 2-morfolinoetanosulfonic o): 0.025 mol/ l;tampone TRIS (tris(id rossimetil)-aminometano): 0.015 nik/ l, pH 6,2;antic orpo anti-HbA1c (siero ovino) �� g/ ml; stab ilizzanti

R2 Tampone MES: 0.025 mol/ l; tampone TRIS: 0.015 mol/ l, pH 6,2; po-liap tene-HbA1c : �� g/ ml; stab ilizzanti

3a-d Emolisa to deriva to da sangue umano ed ovino; TTAB: 9 g / l;stab ilizzante

Emoglob inaR1 Tampone fosfa to: 0.02 mol/ l, pH 7,4; stab ilizzanti

0RGDOLWj�RSHUDWLYHPreparazione dei c ampioni: in una p rovetta viene p ipetta to 1 ml d i rea ttivoemolizzante e lasc ia to a temperare per c a . 10 min. agg iungere 10 l d i san-gue intero EDTA preventivamente mesc ola to per omogeneizzare il c ontenu-to, mesc ola re sul vortex ed inc ubare 1-2 min. a TA.Dopo aver verific a to c he l'analisi sia sta ta c a lib ra ta e c he i c ontrolli rientrinonegli amb iti d i ac c ettazione, il c amp ione emolizza to viene posto nell'appa-rec c hio e viene avvia ta l'analisi.Questo metodo è standard izza to sec ondo IFCC e ac c etta to da lla NGSP****.



*)D.E. Goldstein, R.R. Little, R.A. Lorenz, J.I. Malone, D. Na than, C.M. Peterson;Test of g lic emia in d iabetes - Diabetes Ca re. 1995; 18:896-909.

**)The Diabetes Control and Complic a tions Tria l Researc h Group . The effec tof intensive trea tment of d iabetes on the development and p rogression oflong-term c omplic a tions in insulin-dependent d iabetes mellitus. N Engl J Med .1993; 329:977-986.

***)UK Prospec tive Diabetes Study (UKPDS) group . Intensive b lood gluc osec ontrol w ith sulfonylureas or insulin c ompared w ith c onventiona l trea tmentand risk of c omplic a tions in pa tients w ith type 2 d iabetes (UKPDS 33). Lanc et1998, 352, 837-853.

****) NGSP: Na tiona l Glyc ohemoglob in Standard isa tion Program

0HWRGLFD�1\FR&DUG35,1&,3,2�'(/�7(67Nyc oCard HbA1c è un test d i a ffinità a l borona to. Il kit è c omposto da unsupporto c on un filtro a membrana porosa , da p rovette c onic he c on il rea t-tivo p redosa to e da una soluzione d i lavaggio. Il rea ttivo c ontiene g li agentiper la lisi degli eritroc iti e la p rec ip itazione spec ific a dell’ emoglob ina , nonc héun c oniuga to b lu dell’ ac ido boronic o c he lega i c is-d ioli dell’ emoglob ina gli-c a ta .Quando il sangue viene agg iunto a l rea ttivo, g li eritroc iti lisano immed ia ta -mente e tutta l’ emoglob ina p rec ip ita . Il c oniuga to dell’ ac ido boronic o si le-ga a lla c onfigurazione c is-d iolic a dell’ emoglob ina glic a ta .Un’ a liquota della misc ela d i reazione viene d ispensa ta nella zona d i seminasul supporto e tutta l’ emoglob ina p rec ip ita ta , c oniuga ta e non, rimane soprail filtro. L’ ec c esso d i c oniuga to c olora to viene rimosso c on la soluzione d i la -vaggio.Il p rec ip ita to viene va luta to misurando rispettivamente l’ intensità d i c oloredel b lu (emoglob ina glic a ta ) e del rosso (emoglob ina tota le) c on il lettoreNyc oCard READER II. Il rapporto tra questi due c olori è p roporziona le a llaperc entua le d i HbA1c p resente nel c ampione.

5($'(5�,,La penna ottic a c ontiene tre c opp ie d i LED’ S: rossa , verde e b lu. La luc e ri-flessa da l c ampione viene misura ta , rela tivamente ad un c ampione b ianc o,a ttraverso un c irc uito d i fotod iod i sensib ili a lla luc e. Quando viene seleziona-to uno spec ific o test da l menu del Nyc oCard READER II, i LED’ S c oinvolti



emettono luc e verso il c amp ione da misura re. Il c amp ione, riflettendo partedella luc e, inna lzerà la c orrente elettric a nel fotod iodo e sc aric herà in modolineare un c ondensa tore da un voltagg io V1 ad un voltagg io inferiore a V2.Al ragg iung imento d i V2 viene p rodotto un segna le per il mic roproc essore. Ilm ic roproc essore c a lc ola il tempo (T) c he oc c orre per passare da l voltagg ioV1 a l voltagg io V2. L’ intensità della luc e riflessa (I) risulta quind i inversamenteproporziona le a T. Il mic roproc essore c onverte il tempo in un va lore d i c on-c entrazione, c he apparirà sul d isp lay.Quando la penna ottic a viene posta sul c ampione e la sua struttura esternaviene sp inta verso il basso, il rileva tore luc e/ osc urità perc ep isc e,nell’ amb iente, la va riazione da lla luc e a l buio e la misurazione inizia automa-tic amente. La struttura esterna fa in modo c he la penna sia mantenuta sta -b ilmente in posizione vertic a le e c he la luc e esterna non interferisc a c on ilc amp ione.

0RGDOLWj�RSHUDWLYH�SHU�O·HVHFX]LRQH�GHOO·DQDOLVL�GL�+E$�F�� 3UHFLSLWD]LRQH�GHOO·HPRJORELQD

Nota : porta re il R1 a tempera tura amb iente p rima dell’ usoDispensare 5µl d i sangue intero in una p rovetta c ontenente il R1. Mi-sc ela re ac c ura tamente. Lasc ia re riposare la p rovetta per a lmeno 2minuti, massimo 3.

�� 'LVSHQVD]LRQH�GHO�FDPSLRQHMisc ela re d i nuovo per ottenere una sospensione omogenea . Dispen-sare 25 µl d i misc ela d i reazione nella TC/ Card tenendo il punta le c irc a0,5 c m a l d i sopra del pozzetto. Svuota re rap idamente l’ estremità delpunta le nel c entro del pozzetto.Attendere c he la misc ela d i reazione venga c ompletamente assorb itanella membrana (c a . 10 sec ond i)Nota : evita re la formazione d i bolle d ’ a ria .

�� 'LVSHQVD]LRQH�GHOOD�5��VROX]LRQH�GL�ODYDJJLRDispensare 25 µl d i R2 nella TD/ Card . Attendere c he la soluzione d i la -vaggio venga assorb ita c ompletamente nella membrana . Aspetta rea lmeno 10 sec ond i.Nota : evita re la formazione d i bolle d ’ a ria .

�� /HWWXUD�GHL�ULVXOWDWL�GHO�WHVWLeggere il risulta to entro 5 minuti utilizzando il lettore Nyc oCard READERII.Nota : ulteriori istruzioni sono d isponib ili nel manuale d ’ uso del lettoreNyc oCard READER II.



7DEHOOD�PLVXUD]LRQL�FDPSLRQL�IUHVFKL +,7$&+, 1<&2&$5' 1a det. 2a det. 1a det. 2a det.1 6.4 6.6 8.4 8.12 4.3 4.3 6.4 6.33 3.4 3.4 5.3 5.64 8.3 8.2 9.9 9.95 4.6 4.6 6.3 6.36 3.2 3.1 5.3 5.57 4.2 3.9 5.9 5.98 5.5 5.4 7.0 6.79 4.9 4.8 6.5 6.6

10 3.5 3.6 5.6 5.5

11 5.7 5.9 7.5 7.3

12 4.9 5.6 6.7 6.9

13 5.8 6.1 7.5 7.4

14 6.3 6.2 8.3 8.3

15 4.2 4.2 6.0 6.1

16 3.7 3.8 4.9 5.2

17 9.2 9.3 9.4 9.2

18 3.3 3.4 5.1 5.4

19 4.1 4.3 6.4 6.2

20 7.8 8.4 9.5 9.3

21 2.8 3.0 4.7 4.8

22 3.3 3.5 5.6 5.4

23 4.5 4.8 5.8 6.1

24 6.4 6.7 8.4 7.5

25 4.9 5.4 6.9 6.6

26 4.7 4.6 10.6 10.7

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27 4.0 4.0 5.4 5.8

28 3.7 3.8 5.7 5.5

29 4.0 4.0 5.8 5.6

30 3.8 3.8 5.6 5.6

31 3.5 3.6 5.3 5.4

32 4.1 4.2 6.1 6.4

33 5.2 5.4 7.3 7.6

34 3.9 4.0 5.8 5.9

35 7.9 8.0 8.9 9.0

36 3.7 3.8 5.5 5.8

37 3.6 3.4 5.0 4.6

38 4.5 4.5 6.1 5.8

39 4.2 4.1 5.5 5.6

40 6.5 6.5 8.2 7.7

41 9.1 9.2 10.1 9.8

42 5.6 5.7 6.8 6.4

43 4.1 4.0 5.1 4.9

44 4.7 5.0 6.2 6.8

45 3.2 3.4 4.9 5.1

46 3.8 4.1 5.8 5.6

47 5.7 5.6 7.4 7.1

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conservazio-ne 1<&2&$5'

det. 1 det. 2 det. 1 det. 21 3.3 3.1 7 giorni 5.3 6.52 5.4 5.3 " 7.2 7.43 5.6 5.2 " 7.3 8.24 5.4 5.4 " 7.6 6.8



5 4.0 4.0 6 giorni 5.4 6.66 3.6 3.7 " 6.1 6.47 4.1 4.1 " 6.6 6.98 5.4 5.2 " 7.6 8.49 4.6 4.6 " 6.9 7.7

10 6.7 6.8 " 8.6 7.8

11 9.1 9.1 " 10.6 9.9

12 3.4 3.5 " 5.7 5.9

13 4.7 4.7 " 6.8 7.2

14 5.4 5.6 " 7.1 8.1

15 4.8 4.7 " 7.0 7.4

16 6.6 6.6 " 8.1 8.8

17 3.3 2.9 " 5.5 5.7

18 3.8 3.4 " 6.1 6.3

19 3.8 3.5 " 5.9 6.4

20 6.6 6.4 " 9.2 8.5

21 5.5 5.2 " 8.3 7.9

22 4.9 4.6 " 6.2 8.3

23 3.5 3.2 " 6.6 6.8

24 3.2 3.1 " 5.1 5.5

25 7.0 7.3 " 8.8 8.9

26 4.0 4.7 " 6.6 7.2

27 3.6 4.9 " 8.9 9.2

28 3.0 3.9 " 6.2 5.7

29 5.2 5.2 " 7.3 7.2

30 3.6 3.8 " 7.2 5.5

31 6.2 6.4 5 giorni 7.5 7.9

32 3.6 3.2 " 5.4 6.4



33 4.7 4.7 " 6.7 6.4

34 3.2 3.3 " 5.6 5.3

35 4.7 4.8 " 7.3 6.5

36 4.7 4.8 " 7.0 8.8

37 4.6 4.3 " 7.1 6.5



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Rickenbach Relazione Determinazione Emoglobin Glicata · eseguire un test. Ci sono anche alcuni...

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