Richiede una rapida valutazione e un approccio

sistematico che possa essere facilmente memorizzato

Questo processo comprende la sequenza seguente:

• 1.Preparazione• 2. Triage & “five seconds round”• 3. Valutazione primaria (ABCDE)• 4. Rianimazione• 5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla

rianimazione• 6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-

piedi ed anamnesi)• 7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria• 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria• 9. Trattamento definitivo

Tale sequenza è presentata in maniera longitudinale.

Nella pratica clinica molte di queste attività avvengono simultaneamente.

1.Preparazione

Attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale che tutto il personale e le risorse necessarie siano

presenti nel Dipartimento di Emergenza all’arrivo del paziente

1.Preparazione

Controllo del materiale

Prevenzione dalle malattie trasmissibili (mascherina, visiera, camice impermeabile,

gambali e guanti)

2. Triage & 5 second round

• Compito in genere del Trauma Leader è effettuare una rapida valutazione globale del paziente, definita da alcuni autori “5 second round”, che ha lo scopo di identificare le lesioni o condizioni evidenti e che possono mettere a rischio immediato la vita del paziente:

2. Triage & 5 second round

• Il paziente traumatizzato critico generalmente arriva in PS accompagnato da un’equipe preospedaliera ALS che può aver già effettuato delle manovre di stabilizzazione; in questi casi è essenziale una corretta comunicazione e raccolta delle informazioni relative a tale fase. Un acronimo utile in tal senso può essere “SEDALASeTe”, come illustrato nello schema seguente.

2. Triage & 5 second round

• In base a questa valutazione il team può predisporsi per interventi immediate; intubazione, supporto ventilatorio, emostasi delle emorragie esterne; oppure attivare risorse non immediatamente presenti ma rapidamente disponibili )es. Sangue, sala operatoria, diagnostiche). Il passo successivo è iniziare la valutazione primaria

3. Valutazione primaria (ABCDE)

• Il trattamento viene effettuato in base alle priorità ABC (Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale, Breathing, respiro e Circulation, circolazione con controllo delle emorragie).

• Le priorità per il trattamento dei pazienti in età pediatrica sono le stesse degli adulti. La rianimazione dei pazienti anziani richiede una particolare attenzione poichè esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche

• E in gravidanza?

nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di

tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità:

• Determinazione dello stato gravidico, mediante palpazione addominale dell’utero, test di

laboratorio (HCG)

• Coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale

nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di

tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità:

• Gli accertamenti radiologici, quando indicati, devono essere eseguiti in quanto i benefici

superano i potenziali rischi per il feto. Evitare inutili ripetizioni degli esami

• Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida

Identifica e tratta le condizioni immediatamente

pericolose per la vita secondo questa sequenza

• A Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale

• B. Breathing, respirazione e ventilazione• C. Circulation, stato emodinamico con

controllo delle emorragie• D. Disability, stato neurologico• E. Exposure, esposizione e controllo

ambientale

A:Airway+ mantenimento delle vie aeree con

protezione della colonna cervicale

• La valutazione dei segni di ostruzione delle vie aeree comprende l’ispezione alla ricerca di corpi estranei e di fratture facciali, mandibolari o tracheali e laringee.

• Durante le manovre proteggi la colonna cervicale. Indicati inizialmente il chin lift (sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta sulla mandibola).

A:Airway

• Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato o GCS minore o uguale ad 8 richiedono una via aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in trachea.

• Corretta protezione del midollo spinale del paziente mediante collare cervicale e/o manualmente.

• Frequente rivalutazione della stabilità delle vie aeree.

A:Airway

Attenzione a: malfunzionamenti dello strumentario, incapacità di

intubare il paziente dopo curarizzazione, frattura laringea non riconosciuta, ustione della

via aerea.

A:Airway

B. Breathing, respirazione e ventilazione

B. Breathing

La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica e

diaframma.

B. Breathing

OPACS:

• Osserva i movimenti respiratori• Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo

• Ascolta i rumori respiratori• Conta la frequenza respiratoria

• applica il Saturimetro.

B. Breathing

Differenzia i problemi di ventilazione da quelli di compromissione delle vie aeree.

Pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferite toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo costale con sottostante contusione polmonare massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni immediatamente pericolose per la vita da riconoscere in questa fase.

B. Breathing

Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno pneumotorace iperteso, anche senza conferma radiologica.

L’intubazione con energica ventilazione manuale può trasformare uno pneumotorace semplice in uno iperteso. Dopo un’intubazione o il posizionamento di un tubo toracostomico esegui al più presto una radiografia del torace.

C. Circulation, stato emodinamico con controllo

delle emorragie

C. Circulation

• Identifica e controlla le emorragie esterne mediante pressione manuale diretta. I presidi di

immobilizzazione pneumatici possono essere utili. I tourniquet non devono essere utilizzati (ad

eccezione del caso di amputazione traumatica di un’estremità).

C. Circulation

• Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si basa non solo sui parametri clinici (ipotensione, tachicardia) nei casi conclamati ma soprattutto sugli indici di compromessa perfusione: aumento dei lattati, difetto di basi (BE negativo), oliguria.

C. Circulation

• Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che deve essere immediatamente controllata, le sedi

principali di sanguinamento sono rappresentate da torace, addome, pelvi-retroperitoneo e scheletro

appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica

FAST o E-FAST sono gli strumenti diagnostici rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici

occulti

C. Circulation

• Instaura precocemente due vene periferiche con agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di

soluzioni cristalline riscaldate a 37-40 °C, monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici

previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e

iatrogene di anziani, bambini, atleti.

D. Disability, stato neurologico

D. Disability• Esegui un rapido esame neurologico per

stabilire livello di coscienza, dimensioni e reattività delle pupille, presenza di segni di lato e livello di un’eventuale lesione mielica.

• Il GCS è un rapido e semplice metodo per valutare il livello di coscienza (valuta la migliore risposta motoria).

D. Disability

• Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze farmacologiche possono alterare il livello di

coscienza; le alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni

traumatiche del sistema nervoso centrale fino che non sia stato provato altrimenti.

E. Exposure, esposizione e controllo ambientale

E. Exposure

• Spogliare completamente il paziente e prevenire l’ipotermia con coperte termiche o sistemi di riscaldamento esterno.

• Gli sforzi per riscaldare il paziente e per prevenire l’ipotermia sono di importanza fondamentale.

E. Exposure

Ricorda il paziente ha due lati!

E. Exposure• Soprattutto nei traumi penetranti è

importante valutare il retro del paziente effettuando in maniera coordinata il log-roll alla ricerca di: lesioni/ferite evidenti, deformità, dolorabilità alla palpazione dei processi trasversi; utile in questa fase effettuare anche l’esplorazione rettale per ricercare: tono, sensibilità, sangue, monconi ossei in caso di frattura di bacino associata.

4. Rianimazione

Il trattamento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita, non appena

identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibilità di sopravvivenza

del paziente.

5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla

rianimazione

5. Presidi aggiuntivi

Monitoraggio elettrocardiograficoCatetere vescicale

5. Presidi aggiuntivi

Il cateterismo transuretrale è controindicato nei pazienti in cui si sospetti una lesione

dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non palpabile,

o fratture del bacino.

Sondino gastrico

Se la lamina cribriforme dell’etmoide è fratturata o se si sospetta una frattura, il sondino gastrico va inserito per via orale.

5. Presidi aggiuntivi

Misurare di frequente i parametri fisiologici quali frequenza cardiaca,

pressione sistolica, diastolica e differenziale, saturimetria periferica, frequenza respiratoria, emogasanalisi

arteriosa, temperatura corporea e diuresi.

5. Presidi aggiuntivi

Le radiografie in antero-posteriore del torace e del bacino possono fornire

informazioni utili alla rianimazione dei pazienti con trauma. L’E-Eco FAST è uno

strumento utile per la rapida determinazione della presenza di alcune emorragie occulte. L’ uso dipende dalle capacità e dall’esperienza del medico.

5. Presidi aggiuntivi

6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi)

6. Valutazione secondaria• La valutazione secondaria inizia dopo

completamento della valutazione primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali. E’ una valutazione testa

piedi del traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi,

inclusa la rivalutazione di tutti i parametri vitali.

6. Valutazione secondaria

Nota: Se durante la valutazione secondaria il paziente si deteriora il team leader deve

interromperla e ripetere le fasi ABCD come previsto dalla valutazione

primaria!

A. Anamnesi

L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito.

A. AnamnesiA Allergies (allergie)

M Medications (terapia farmacologica in corso)

P Past illnesses – Pregnancy (malattie pregresse – gravidanza)

L Last meal (ultimo pasto)E Events – Environment (eventi e ambiente

correlati al trauma o meccanismo di lesione)

B. Esame obiettivo

1. EO: Capo

Ricerca sull’intero cuoio capelluto e tutto il capo segni di

lacerazioni, contusioni e segni di frattura.

1. EO: Capo• Valuta gli occhi per:

a. acuità visiva b. diametro pupillare

c. presenza di emorragie congiuntivali e del fundus d. presenza di lesioni penetranti

e. presenza di lenti a contatto (rimuoverle prima del progredire dell’edema)

f. lussazioni del cristallino g. presenza di intrappolamento dei muscoli orbitari

2. EO: Massiccio facciale• Valuta:crepitii, deformità,

malocclusione, presenza di “occhio di procione”, segno di Buttle (ecchimosi

mastoidea). • Esegui otoscopia e rinoscopia alla

ricerca di oto – rinorrea o segni di perdita ematica.

2. EO: Massiccio facciale

In caso di frattura della lamina cribriforme dell’etmoide il sondino gastrico va introdotto per via orale.

3. EO: Colonna cervicale e collo

Il collo deve essere immobilizzato finché il rachide cervicale non sia stato

adeguatamente studiato escludendo ogni possibile lesione. L’assenza di deficit

neurologici non esclude la presenza di lesioni cervicali.

3. EO: Colonna cervicale e collo

Individuare la presenza di dolorabilità della colonna cervicale, enfisema sottocutaneo,

deviazioni della trachea e frattura della laringe. Le carotidi devono essere palpate ed

auscultate alla ricerca di soffi.

4. EO: Torace

• Osserva i movimenti respiratori• Palpa il torace e ricerca enfisema

sottocutaneo• Ascolta i rumori respiratori• Conta la frequenza respiratoria• Applica il Saturimetro ( acronimo

OPACS ).

5. EO: Addome

• Ispezione• Auscultazione• Palpazione• Percussione• Rivalutazione• Esami specifici

6. EO: Perineo – retto - vagina

• Perineo: contusioni, ematomi, lacerazioni, sangue uretrale

• Retto: tono dello sfintere, sangue, prostata risalita, fratture pelviche, integrità della parete rettale

• Vagina: sangue, lacerazioni

7. EO: Apparato muscolo -scheletrico

Arti:

• Contusione, deformità• Dolore

• Perfusione• Esame neuro-vascolare periferico

• Radiografie, se indicate

7. EO: Apparato muscolo -scheletrico

Bacino:

• Esegui una sola volta la manovra di distrazione• Dolore alla palpazione• Allargamento sinfisi

• Diseguale lunghezza degli arti inferiori• Instabilità• Radiografie

8. EO: Esame neurologicoEncefalo :

• Punteggio GCS• Segni di lato• Frequente rivalutazione• Prevenire lesioni cerebrali

secondarie

8. EO: Esame neurologicoColonna:

• Esame completo della motilità e della sensibilità• Esami diagnostici, in base

alle indicazioni• Riflessi

7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria

• Esami diagnostici specifici, in base alle indicazioni

• Riduzione del dolore e dell’ansia• Trasferire i pazienti le cui necessità superino

le risorse professionali e strutturali

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria

Al termine della valutazione primaria e secondaria, il paziente deve essere

continuamente rivalutato in previsione del trattamento definitivo

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria

• In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande:

le vie aeree (A) e la ventilazione e l’ossigenazione (B) sono soddisfacenti?

lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile o instabile?

lo stato neurologico è stabile? sono necessarie ulteriori indagini radiologiche?

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria

• In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande:

quali sono le lesioni principali e le priorità successive? ci sono lesioni potenziali non evidenti (missed)? è necessaria una copertura antibiotica e/o antitetanica? l’analgesia è stata ottimizzata?

9. Trattamento definitivo• Successivamente alla

fase iniziale i pazienti traumatizzati maggiori vengono trasferiti generalmente presso la sala operatoria, l’angiografia o la terapia intensiva

Riferimenti Bibliografici

• Manuale ALS 7^ edizione 2006• John B. Kortbeek, MD,et al…;Advanced

Trauma Life Support, 8th Edition, The Evidence for Change. J Trauma. 2008;64:1638 –1650.

• European Trauma Course - ETC- Manual. 2007.