PROF. PAPPAGALLO

I° Lezione

[Shock = Riduzione del flusso sanguigno che causa sofferenza a più organi e apparati. A noi interessa sapere quali sono le conseguenze dello shock.]

= è COLUI CHE CORRE PERICOLO DI VITA perché in quel momento c’è una parte del suo organismo che non funziona bene e ciò condiziona tutto il resto dell’organismo. Un pz con problema cardiaco è Critico perché il cuore non è in grado di svolgere ciò a cui è stato programmato cioè riempirsi e svuotarsi di sangue (70/72 battiti al min.) meccanismo della Portata cardiaca. Gittata sistolica (gs) x frequenza cardiaca (fc) = Portata cardiaca, necessaria per la distribuzione di sangue e O2 a tutto l’organismo. La causa di un problema cardiaco può essere un’alterazione del ritmo oppure una necrosi miocardia (IMA), in questi casi il cuore è incapace di mantenere una frequenza di 70 battiti/min e una gittata sistolica di circa 70 ml.Portata Cardiaca (Cardiac Output)= 70 fc x 70 gs = 4,9 litriIl pz Critico è colui che ha una portata inferiore alla normalità cioè a 5 litri, per esempio 3 litri. Questo provoca una riduzione del trasporto di O2 a organi e tessuti, ma se arrivo all’abolizione della funzionalità cardiaca (arresto cardiaco) io avrò una mancanza assoluta di trasporto di O2 nell’organismo. La criticità sta nel danno che a messo in pericolo di vita il pz.Arresto cardiaco = cessazione portata cardiaca. S.C.A = Sindrome Coronarica Acuta = I.M.A = Pz Critico.

Abbreviazioni:fc = Frequenza cardiaca = HRgs = Gittata sistolica = SVpc = Portata cardiaca (Cardiac Output) = COBSA = superficie corporeaCardiac index = CO/BSA

Chi si arrabbia, chi fuma, chi beve caffè ha una fc >, la fc di 70 batt/min è una frequenza di base,chi fa molto sport ha una fc <, la bradicardia è strettamente legata all’allenamento fisico. La frequenza varia durante la giornata. ES:Criticità = Problema cardiaco problema nella portata perfusione di O2

Bisogna tener presente inoltre che esistono cellule labili, stabili e perenni; esistono tessuti che sono formati da cellule perenni che una volta distrutte non si ricostruiscono, tessuti con cellule labili che si riproducono in continuità e a breve termine e tessuti con cellule stabili che stanno ferme fino a che non ce ne bisogno. L’organismo è formato da apparati, ogni apparato è formato da organi, ogni organo è formato da tessuti e ogni tessuto è formato da cellule, le cellule hanno varie caratteristiche.

Quando c’è un problema di portata gli organi risentono in maniera diversa la riduzione di O2, ciò può portare ad un esito letale acuto o cronico. La sofferenza dell’organo si manifesta con la non funzionalità dell’organo stesso; quindi l’importanza di intervenire rapidamente nel riportare per es i 3 litri di portata a 5. La criticità (S.C.A) non sta solo nel fatto che il pz può morire, ma anche nel fatto che se attendo, diventa un problema perché muoiono cellule perenni. E’ importante fare il prima possibile la riperfusione meccanica, così che, se intervengo nei primi 60 min, il pz non avrà danni permanenti.

Segni/Sintomi Imp: Rilevazione dei parametri vitaliPaziente Cardiaco :

· PA (sistolica/diastolica e media)· FC misurata al polso (Radiale, Femorale)· Diuresi (perché la portata renale dipende da quella cardiaca)· PVC o CPV in Inglese· ECG monitoraggio continuo

Ci devono essere delle condizioni ottimali perché si possano rilevare i parametri, altrimenti i valori non sono veritieri, per es misurare la PA o la FC dopo aver fatto una corsa.Altri parametri:

· TC· Sat.O2· FR· Stato di coscienza· HGT

Con il monitoraggio continuo dei Parametri Vitali posso modificare l’atteggiamento diagnostico/terapeutico del pz. Per avere un monitoraggio vero è importante l’attendibilità dei valori. I valori che vado a rilevare per il monitoraggio devono esser presi sempre nello stesso modo in qualsiasi turno, per es per la PA dovrò riportare se la prendo al braccio dx o al sx, lo stesso vale anche per la misurazione della FC al polso, inoltre la misurazione andrebbe effettuata sempre con lo stesso sfigmomanometro. In Terapia Intensiva il monitoraggio dei PV viene fatto prendendo i valori ogni ora proprio per la criticità del pz; in T.I c’è bisogno di 1 inf.re ogni 2 pz.La criticità del pz si può modificare nel tempo per questo c’è bisogno di effettuare cambiamenti terapeutici in modo da mantenerlo il più possibile stabile, per questo i valori devono essere il più attendibili possibile. Per la misurazione della Sat.O2 uso il pulsiossimetro che mi da 2 valori, la FC e la Sat.O2, per vedere se i valori sono attendibili dovrò confrontare il valore della FC al Polso con quello dello strumento, se corrispondono il valore della Sat.O2 è giusto altrimenti vuol dire che le batterie sono scariche e che il valore della Sat.O2 non è attendibile. Il sensore al dito in T.I non viene mai tolto, per questo, per rilevare un valore attendibile, ogni tanto dovrò cambiare dito. ATTENZIONE allo SMALTO, soprattutto quello scuro, xchè altera il valore. In T.I la PA viene presa in maniera cruenta, ma bisogna sempre e comunque controllare l’attendibilità del sistema (prova dell’onda quadra: valutare la presenza dell’onda sul monitor) per evitare di rilevare un valore sbagliato e di somministrare farmaci inutili. Sulla PA e sulla FC incidono molto l’emotività e il dolore. Un parametro da solo dice poco, ma deve essere confrontato con gli altri e con lo stesso parametro nel tempo.

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Un altro parametro che viene rilevato è la Glicemia (normalità 0.8-1.1), ma deve esser rilevata sempre nello stesso modo. La glicemia si può misurare in 3 modi diversi: - HGT, - E.G.A, - Laboratorio; per questo per fare un monitoraggio corretto dovrò utilizzare un unico metodo di misurazione, il più utilizzato è HGT. Per monitorare l’andamento circolatorio è imp rilevare anche la PVC, che è indice di riempimento, è un valore pressorio che si considera come un volume. La PVC si può misurare o in cmH2O o in mmHG, fra questi c’è un fattore di conversione che è 1.36 (cmH2O / 1.36 = mmHG) ( mmHG x 1.36 = cmH2O). Il valore che rilevo lo devo saper misurare, soprattutto se non lo considero come valore pressorio, ma lo considero come indice di volume; il valore non sarà attendibile se lo rilevo prima con il respiratore attaccato e dopo staccato oppure se levo la PEEP (pressione di fine ispirazione) o non la levo; anche il decubito influenza l’attendibilità. Questo valore viene preso in T.I una volta per turno. Dopo il posizionamento del catetere venoso centrale si deve fare una radiografia, imp sapere in che posizione è stata fatta; i cateteri hanno lunghezze diverse. Posso valutare le Resistenze periferiche grazie al cateterismo di Swanganz. Più parametri ho per studiare la funzione cardio-circolatoria meglio è!Funzionalità Respiratoria: è qualcosa che permette all’organismo di assumere O2 ed eliminare CO2 (O2 mi permette attraverso la via aerobica di formare ATP e di produrre CO2 che poi deve essere eliminata). L’ossigenazione la posso rilevare attraverso la normale irrorazione sanguigna di labbra unghie e mucose visibili. La CO2 quando aumenta tende ad addormentare.MONITORAGGIO-Parametri:

· FR· Sat.O2 (con pulsiossimetro) [97-98% normalità]· ETCO2 “aria di fine espirazione” è quella più vicina all’alveolo (si misura

attraverso la Captometria) [ 40 mmHg] (rilevabili con l’EGA):

· PaO2 = 100 mmHg nel Sangue (normalità)· PaCO2 = 40 mmHg nel Sangue = (fra PaCO2 e ETCO2 c’è una

differenza del 5%)· PACO2 = pressione alveolare della CO2

-Indagini Strumentali:· RX Torace· TC Torace

Oltre a questo tipo di monitoraggio ne esiste uno Clinico (Anamnesi, Esame Obiettivo: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione), uno Biochimico, uno Ematologico, uno di Laboratorio.

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II° Lezione

Per ogni apparato siamo in grado di conoscere la loro funzionalità attraverso i rilievi che facciamo continuamente riguardo i Parametri Vitali. Se devo fare un monitoraggio del sensorio in un pz critico dovrò rilevare il grado di lucidità, l’orientamento temporo-spaziale e lo stato di confusione mentale, inoltre posso rilevare altri segni come per es l’afasia (motoria, sensitiva, mista). Esistono delle scale di valutazione come la Glasgow Coma Score o Scale cioè una classificazione di 3 parametri (risposta motoria, oculare e verbale) che va da un punteggio di 3 (minimo) a 15 (max)che è la normalità. Queste scale vanno sapute valutare!Es: una persona può avere 3 perché farmacologicamente indotta, ma sta bene. Posso indicare uno stato 3 quando la persona è priva di farmaci, perché se no il valore non è veritiero. Tutto questo è Esame Clinico cioè Anamnesi + Esame Obiettivo, ma servono anche le Indagini Strumentali e di Laboratorio per arrivare alla Diagnosi.

EEG per rilevare l’attività elettrica cerebrale + TC + RMN (anche con questi esami faccio monitoraggio, però ci deve essere un motivo serio per eseguire questi esami).Questo vale per tutti gli apparati, in Rianimazione ho necessità sempre e comunque di indagini > rispetto ad un’ U.O perché le indagini sono strettamente legate con le condizioni cliniche dell’utente. Indagini di Laboratorio = togliere sangue (e altri materiali biologici)[Grazie alla nostra alimentazione produciamo Globuli Rossi, Bianchi e Piastrine cioè il tessuto emopoietico formato da cellule labili; il midollo osseo per produrre queste cellule ha bisogno di Ferro, di VitB12, di Acido Folico, di O2, di Eritropoietina].Il pz Critico si alimenta per via Artificiale, che è diversa da quella naturale, per cui può andare in contro ad anemizzazione perché oltre a togliergli il sangue tutti i giorni, sia per le analisi che per l’EGA, ne produce meno. Per questo sono costretto a trasfonderlo, ma il sangue che do non è privo di rischi. In Rianimazione inizialmente si fanno molti esami di laboratorio soprattutto per conoscere il pz, successivamente ne viene fatti meno perché si eseguono seguendo l’andamento clinico. Es: se studio il fegato avrò necessità di conoscere le transaminasi (GOT, GPT), la bilirubina diretta e frazionata, la colinoesterasi, l’INR, l’antitrombina III, le proteine tot (come l’albumina perché prodotta dal fegato) etc, ma sta al professionista scegliere con che cadenze rilevare questi valori (il Pappagallo è contrario a rilevarli tutti i giorni). I valori degli esami vanno scritti perché così si posso controllare e confrontare con quelli precedenti, in questo modo in base all’andamento posso richiedere i nuovi esami. Quando siamo in una fase di stabilizzazione o di inizio svezzamento (weaning) non ci sarà + bisogno di controllare le analisi giornalmente. Un pz che arriva in T.I ha le funzioni vitali compromesse, inizialmente per conoscerlo dovrò reperire tutti i parametri vitali, poi verranno effettuate una serie di indagini di laboratorio (esami microbiologici) per inquadrarlo meglio, per esempio Azotemia, Creatinina, Elettroliti (Na, K, Ca, Mg, Fosforo), Emocromo + Formula, PT, PTT, Fibrinogeno, Antitrombina III; se c’è necessità di controllare il fegato controllerò le Transaminasi (GOT, GPT), la Bilirubina diretta e frazionata, la Colinoesterasi, etc. Tutti questi esami vanno riportati su una scheda che è presente nella

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cartella clinica del pz, successivamente si dovranno controllare quell’esami che sono risultati alterati; il monitoraggio viene fatto a pacchetti cioè richiedo gli esami che sono indice per esempio di funzionalità epatica, oppure renale. GLICEMIA è un parametro che deve esser considerato valido quando è nella norma (0.8-1.1) per esempio 1 è un valore accettabile; Vanderberg ha studiato la glicemia nei pz settici e ha notato che nei pz dove il valore rimaneva intorno a 1 c’era una riduzione della mortalità. I pz di T.I fanno nutrizione artificiale che può esser fatta o per via enterale o parenterale (x via centrale con un catetere posizionato o in succlavia o in giugulare o in femorale) quest’ultima si effettua miscelando insieme alte concentrazioni di glucosio, di lipidi e di amminoacidi (oppure vengono somministrate separatamente). Quindi nella nutrizione artificiale le alterazioni glicemiche si possono verificare anche se sono - frequenti nella enterale. In + ci sono i supporti fatti per via periferica, che non hanno grandi concentrazioni di glucosio (perché l’osmolarità deve esser bassa perché altrimenti brucia la vena) ma posso provocare delle alterazioni della glicemia. Nell’organismo esiste un sistema insulare e uno contro insulare, nel primo è presente l’insulina che tende a ridurre la glicemia, nel secondo agiscono un insieme di ormoni (catecolamine, glucagone) che hanno la capacità di aumentare la glicemia; l’equilibrio fra questi 2 sistemi mi fornisce una glicemia normale. Il pz di T.I facendo nutrizione artificiale prende glucosio, ma è un pz critico cioè stressato e questo è dato da un’alterazione ormonale, per cui i livelli di glicemia indipendentemente dall’apporto esogeno si alterano anche per uno squilibrio endogeno. Quindi in questi pz, indifferentemente che siano diabetici o meno, dovrò somministrare insulina per mantenere l’omeostasi del sistema insulare e contro insulare.

Nutrizione artificiale + Stress = Alterazione del sistema insulare e contro insulare somministrazione Insulina Aumento Glicemia

L’insulina può esser somministrata in infusione continua, ma anche attraverso la sacca della nutrizione parenterale; in questo caso si deve fare attenzione perché l’insulina tende a precipitare e se prima di somministrarla non si scuote la sacca, il pz la prende tutta insieme e va in coma ipoglicemico. DA EVITARE: [Devo cambiare una pompa per infusione dove all’interno c’è la Dopamina anche se questa non è ancora finita, se prima di sostituirla gliela faccio finire, il pz la prende tutta insieme per cui aumenterà la FC e la PA.]IMP è mantenere la Glicemia costante attraverso un monitoraggio glicemico:la misurazione deve avvenire almeno una volta per turno (4 volte nelle 24 ore) e tutte le volte in cui si verificano situazioni che potrebbero ipotizzare un’ipoglicemia (sudorazioni, alterazioni emodinamiche e del sensorio). Come deve esser fatta la misurazione glicemica?Sempre nella stessa maniera!!! 3 metodi: -Laboratorio-HGT-EGAQuindi l’importante è mettersi d’accordo su quale metodo usare, ovviamente dipende dalla persona che mi trovo d’avanti. Per Es in un pz con BPCO il metodo + idoneo è attraverso l’EGA perché è un esame che la persona deve fare indipendentemente dalla glicemia. Ogni tanto per controllo gli faccio fare anche una glicemia in laboratorio.

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[Diuresi normale: 0.5, 1 ml proKg di peso corporeo l’ora]EMOCROMO (esame di laboratorio)-n° GR-Ematocrito-Emoglobina (Hb)-N° GB-Piastrine Per perfusione tissutale si intende il sangue che giunge a quell’organo/apparato; la quantità e la qualità del sangue che giunge ne condiziona l’attività; l’attività è essenziale perché gli permette di automantenersi e di provvedere dopo a dare ciò di cui necessitano agli altri organi e apparati. Tutti gli organi e apparati sono condizionati dall’apporto di O2 (imp per i processi metabolici che si svolgono in condizioni di aerobiosi cioè in presenza di O2) che viene portato dal sangue; l’O2 è sciolto nel plasma e legato all’Hb, quindi il valore dell’Hb condizionerò il trasporto di O2. Perfusione = flusso di sangue in un dato organo.La perfusione può essere alterata in qualità o in quantità, cioè se arriva poco sangue, l’organo ne risente, ma se il sangue è privo di O2 l’organo ne risente di +. Nello shock si parla di centralizzazione del circolo cioè l’organismo reagisce cercando di salvaguardare cuore e cervello perché organi nobili; quindi fa una nuova ridistribuzione del sangue, per cui il rene non produce urina perché non è perfuso in maniera corretta. Che centra la perfusione con l’emocromo? Centra, perché si perfonde sangue e come sappiamo il sangue è formato da una parte plasmatica e da una corpuscolata che mi serve per il trasporto di O2; le condizioni di anemizzazione comportano una riduzione della quantità di O2 che è a disposizione di tutto l’organismo e quindi negli altri organi ce ne va molto meno. Un soggetto anemico potrebbe presentare una sindrome coronaria acuta o un’angina? Si, perché c’è una discrepanza fra la richiesta di O2 e l’apporto. Esempio, nel pz critico devo far attenzione all’anemizzazione per evitare un’ischemia miocardia. Quindi mi interessa conoscere il n° di GR, l’Hb perché se è troppo bassa non posso garantire il dovuto apporto di O2 al soggetto. Anche il n° di GB e la formula leucocitaria sono importanti, per esempio in un processo settico potrò avere una neutrofilia spiccata (>90%), ci potrà essere leucocitosi o leucopenia (nei soggetti immonodepressi), quindi si deve fare l’emocromo.L’acidosi lattica è quella che si forma quando in periferia il metabolismo passa in condizioni di anaerobiosi, perché l’O2 non viene estratto e quindi non viene utilizzato; la produzione di acido lattico è uno dei segni che identifica lo stato settico di un soggetto; in questi casi è molto importante controllare i GB per controllare il funzionamento della terapia antibiotica. La leucocitosi è uno dei segni di stato infettivo. L’emocromo mi da anche il valore delle piastrine; (le piastrine, il D-dimero, il fibrinogeno sono i 3 parametri che ci orizzontano verso la CID, coaugulopatia da consumo). Le piastrine sono imp per studiare la coagulazione del soggetto, ma questo non vuol dire che sotto il valore standard io devo trasfondere, perché dare piastrine vuol dire far formare anticorpi antipiastrine, quindi le piastrine vanno date solo ed esclusivamente se ce ne stretta necessità, (in letteratura è dimostrato che si può andare fino a 5000 piastrine e non è da

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trasfondere se non ci sono emorragie in atto come l’ematuria e le gengivorragie). L’Elettroliti (Na, K, Ca, Cl, Mg) hanno un ruolo imp nella contrazione (tutti i processi di depolarizzazione e di ripolarizzazione cellulare); quando andiamo ad analizzarli noi analizziamo il contenuto del Na, del K e del Ca a livello del sangue. Gli eccessi di liquido a livello interstiziale caratterizzano l’edema. Gli elettroliti sono parte dei liquidi, devo stare attento che a livelli plasmatici questi elettroliti rimangano nella norma. Quindi c’è la necessità di fare un monitoraggio perché devo evitare situazioni sia di ipo che di iper , ma devono essere in equilibrio.L’EGA (su sangue arterioso) oltre a darmi il ph, la PaO2, la PaCO2, i bicarbonati, la Sat.O2 mi dosa anche la glicemia, il lattato e gli elettroliti. A Fucecchio è presente anche la Cossimetria che permette di determinare l’Hb, per esempio quella legata alla carbossiemoglobina e la Sat.O2 (quella vera), perché la Sat.O2 che di solito rilevo è quella globale cioè Hb ossigenata, Hb ridotta, metaHb, carbossiHb (Hb legata all’ossido di carbonio), cioè le Disemoglogine; se io ho 99% di Sat.O2 globale vuol dire che la vera Sat.O2 è <.Se controllo continuamente tutti questi parametri ho un monitoraggio completo.Le Proteine TOT + Albumina sono valori che vanno rilevati almeno 2 volte a settimana. Esiste una pressione idrostatica e una oncotica cioè quella che trattiene le proteine; se ho ipoalbuminemia o una sindrome nefrosica (perdita di proteine con l’urine) o un’insufficienza epatica che non da luogo alla sintesi proteica quindi avrò ipoproteinemia, ho la caduta del potere oncotico che comporta poi una situazione di edema generalizzato che conduce all’anasarca. In T.I vengono effettuate terapie farmacologiche molto complesse che portano ad utilizzare molti farmaci che spesso posso essere anche dannosi; Es: se somministro cefalosporine per lungo tempo, dall’emocromo potrò vedere che i GR, i GB e le piastrine sono diminuite. Esistono farmaci che hanno un indice terapeutico basso cioè che il margine che c’è tra la dose per avere l’effetto utile e la dose per avere l’effetto dannoso è molto basso; in questi casi se ho la possibilità di effettuare un controllo dei farmaci è meglio, quindi faccio monitoraggio. [La Vancomicina è nefrotossica, perché agisce sul rene, agisce anche a livello del midollo osseo quindi è mielotossica, agisce sull’udito provocando ipoacusia. Gli amminoglicosidi (netilmilina, tobramicina, gentamicina, amikacina), sono nefrotossici; quindi si deve fare attenzione a fare i dosaggi giusti in modo tale da non provocare complicanze tossiche. Quando si utilizzano questi farmaci, almeno 2 volte alla settimana conviene fare i dosaggi plasmatici però quelli basali perché sono strettamente connessi agli effetti tossici. Ovviamente tengo sotto controllo anche la diuresi.]Es: nei soggetti che fanno digitale e amminofillina (che a certe dosi rinforza il diaframma) devo far molta attenzione ad entrambi.PVC = PRESSIONE VENOSA CENTRALE, può esser calcolata in 2 modi, in cmH20 o in mmHg, può esser monitorata in continuo con un sistema di trasduzione del segnale legato al catetere e collegato ad un monitor che lo evidenzia sia sotto forma di traccia che sotto forma numerica; oppure la posso calcolare con un sistema di colonna ad H20 con un monitoraggio non in continuo, ma 1 volta ogni 6 ore. La PVC è un parametro imp che va fatto sempre nella stessa maniera, il punto zero va sempre ripreso ogni volta che viene fatta una misurazione, il pz è supino, se il pz è ventilato va staccato per la procedura oppure collegato senza Peep in modo che non ci siano alterazioni delle

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pressioni toraciche. Noi dobbiamo sapere anche dove è il catetere, se è nell’atrio dx, oppure nella vena cava superiore, oppure nella giugulare, a volte può andare a sx, quindi lo devo sapere perché la misurazione sarà diversa. Quando vado a prendere una pressione o che sia sistolica o media o diastolica la posso prendere in maniera cruenta o incruenta. In T.I si usa soprattutto quella cruenta perché mi permette di monitorare sotto forma grafica (analizzando l’onda quadra) oppure sotto forma numerica i valori; attraverso lo stesso catetere posso fare i prelievi per gli esami ematochimici e l’EGA. Per quanto riguarda il catetere c’è un sistema che mantiene la pervietà somministrando 3 ml/h di soluzione fisiologica con o senza eparina (il Pappagallo non la mette per l’attendibilità dei valori della coagulazione).Per prendere il valore della pressione arteriosa con misurazione cruenta devo fare prima l’onda quadra se no il valore non ha senso, dove c’è il trasduttore c’è un filino di plastica, va tirato si sciacqua e così appare l’onda quadra, a questo punto lascio andare il tutto in modo che il sistema si riprende dando così un’onda pressoria valida; in + si deve considerare dove è posizionato il catetere se nell’arteria radiale o in quella femorale o nella pedidea; inoltre va considerata anche la posizione del pz, perché in T.I il posizionamento è imp.Nei casi in cui viene inserito un catetere venoso centrale o un catetere arterioso o viene fatta una tracheotomia, cioè in tutte le procedure effettuate per via percutanea, la tecnica usata è quella di Seldinger. Viene utilizzato un ago che mi serve per reperire il vaso, poi tolgo la siringa, quindi attraverso l’ago faccio passare un mandrino metallico molto fine, dopo tolgo l’ago, rimane in sede il mandrino, su questo ci metto un dilatatore cioè una specie di canula rigida che passo sopra il mandrino e che mi serve per dilatare tutto il percorso, poi tolgo il dilatatore e sempre sul mandrino ci passo il catetere, alla fine tolgo il mandrino. A seconda del calibro del vaso e del punto che voglio raggiungere sceglierò il mandrino. La PVC la misuro con un CVC che può essere con 1, con 2, con 3, con 4 o con 5 lumi, il Pappagallo usa solo quelli a 2, perché più lumi ci sono + riduco il calibro, in + devo tener conto di ciò che somministro, perché può ridurre il calibro del lume stesso. Non posso somministrare farmaci che non posso sospendere perché se no non posso misurare la PVC; quindi una via si lascia sempre o per la nutrizione, che se la sospendo non succede niente, ovviamente faccio un lavaggio, e uso quella via per la misurazione della PVC. Non è sbagliato utilizzare quelli a 3 o a 4 o a 5 lumi, ma il prof. Preferisce non usarli. Quando si posiziona un CVC si può mettere o in succlavia dx o sx, o in giugulare interna dx o sx o nella femorale dx o sx, il prof. Preferisce la succlavia anche se + pericolosa perché il collo del pz lo devo muovere se no mi tocca sedarlo troppo; in giugulare c’è il rischio che si occluda il catetere stesso in + se è intubato possono uscire delle secrezioni che poi posso finire nel punto di ingresso del catetere, anche se la giugulare interna dx è quella a < rischio. Anche la femorale, se viene fatto un nursing adeguato (igiene), è una buona via. Ogni volta che viene cambiato un catetere viene mandata la punta ad esaminare. Le complicanze di un cateterismo sono: lo pneumotorace, la puntura di un’arteria con successivo ematoma, la puntura del dotto toracico (se a sx), alterazione del plesso brachiale. Meno complicanze le abbiamo a sx e nella giugulare, + complicanze invece a dx e nella succlavia, nella femorale il rischio è infettivo, ma solo se non viene fatto un buon nursing. Catetere a 3 lumi: A VASO

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B A B C

CMettere un CVC vuol dire far correre dei rischi ad una persona. Certe volte devo cambiare ma non perché è infiammato, ma anche perché è sporco, quindi posso utilizzare lo stesso mandrino. Per il cateterismo le arterie + utilizzate sono 2 la radiale e la femorale.Complicanze: rottura dell’arteria con ematoma, formazioni di trombi.

III° Lezione

Il monitoraggio elettrico del cuore, viene fatto in continuo, a 1 o 2 o 3 derivazioni; il monitor può essere multiparametrico (perché + parametri vengono controllati: attività elettrica monotraccia o bitraccia, la pressione arteriosa cruenta e incruenta, la Sat.O2 e la CO2 di fine espirazione) oppure no. Il monitoraggio può esser fatto minuto per minuto, orario, giornaliero, bigiornaliero, settimanale. La T.I può essere di tipo polivalente (dove vengono trattate + patologie) o specialistica (T.I cardiologica, pediatrica, neurologica, etc). In T.I polivalente ci sono pz molto gravi che hanno + patologie, spesso hanno una respirazione deficitaria e quindi sono collegati a ventilatori. Il respiratore o ventilatore serve a sostituire la funzione respiratoria che è mancante o deficitaria, se mancante la dovrò sostituire completamente, se deficitaria dovrò cercare di incrementare la parte mancante. Ogni tipo di anestesia si modifica in rapporto alle variabili, ma anche in base alla tipologia di intervento chirurgico che deve esser fatto. L’anestesia generale si può fare con o senza intubazione tracheale, la scelta dell’anestesia va in base all’intervento ma anche alle condizioni cliniche del soggetto. L’uso dei curari condiziona la tecnica anestesiologica perché comporta l’intubazione tracheale, perché sono farmaci che provocano paralisi muscolare [curari depolarizzanti: sucinilcolina; curari competitivi (competono per il recettore a livello della giunzione neuromuscolare): atracuriumbesilato]. Il soggetto con intubazione tracheale sarà collegato ad un respiratore, il quale dovrà sostituire la respirazione del soggetto perché sarà presente una insufficienza respiratoria farmacologicamente indotta. Ovviamente i curari devono esser associati ad altri farmaci come l’ipnotici (per la perdita di coscienza: Propofol, Tiopentone sodico), farmaci per analgesia x EV o per via inalatoria come gli alogenati. L’intubazione viene fatta sia per l’anestesia generale oppure con la Blendeed Anestesia cioè una tecnica doppia (faccio una loco regionale e poi un’anestesia generale leggera). Se l’intubazione viene fatto solo per l’intervento, se tutto va bene, alla fine ripristino il respiro spontaneo, togliendo i farmaci (weaning veloce); se non posso estubarlo mando il pz in T.I. Per il pz esiste il rischio ASA (America Society Anaesthesiology) che sono 5 punti che mi identificano se il soggetto sta male o bene, il rischio aumenta in base alla patologia del pz. Con

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ASA 4 o 5 il pz viene portato in T.I dove verrà sottoposto ad una specie di weaning a scalare [Prof.Gattinoni, Prof.Presenti e Dott.Foti], lo scopo è quello di portare il pz da una Ventilazione Automatica Meccanica (VAM) a una RS cioè respirazione spontanea, usando tecniche di ventilazione diverse. Le tecniche sono di 2 tipi: ventilazione controllata (che prende il posto della respirazione del soggetto) o assistita (che assiste la sua respirazione che non è efficace). In T.I si passa da tecniche controllate a quelle assistite.

VAM

RS-C.P.P.V = Continuos Positive Pressure Ventilation o Ventilazione a Pressione Positiva Continua (Tipo di Ventilazione Controllata)

-S.I.M.V = Ventilazione Mandatoria, cioè Ventilazione a metà, perché metà ventila il respiratore e metà il pz (Tipo di Ventilazione Controllata)

- P.S.V = Pressure Support Ventilation o Pressione Assistita o Ventilazione a Supporto di Pressione, (Tipo di Ventilazione Assistita)

- C.P.A.P = Continuos Positive Airway Pressure o Pressione Continua delle Vie Aeree (Tipo di Ventilazione Assistita)

Per ottenere la RS devo fare questo tipo di percorso, posso iniziare da una ventilazione controllata o da una assistita, ma devo arrivare al RS; ci metterò + o – tempo a seconda della gravità del pz, nel pz chirurgico riuscirò a fare uno weaning rapido, nel pz critico ci vorrà + tempo. [Es: Pz che ha subito una circolazione extracorporea e un intervento sulla carotide.Una complicanza della circolazione extracorporea è il danno neurologico, in questo caso Emiplegia faciobrachiocrurale con problemi di respirazione. Questo è un pz che necessita di tempo per svezzarsi.] L’intubazione endotracheale (IET) può essere orotracheale (OT), rinotracheale (RT), nasotracheale (NT); l’intubazione in anestesia per intervento chirurgico è quella OT, si può trovare scritto anche IOT.In anestesia: IOT = 95%; INT = 5%.In T.I: IOT = 50%; INT = 50%.La procedura per IET è sempre la stessa: -materiale: tubo con cuffia per l’ancoraggio in trachea, siringa, catetere di Mounth (che collega il tubo ad un circuito collegato al ventilatore automatico), il circuito è rotatorio formato da 2 tubi, 1 è la branca inspiratoria, attraverso la quale mando la miscela gassosa, e 1 è la branca espiratoria da dove esce la miscela. Sia in Anestesia che in T.I tra il catetere di Mounth e il collegamento con il ventilatore io dovrò disporre di un filtro antibatterico (o naso artificiale o umidificatore passivo), perché simula l’attività del naso cioè depurare l’aria,

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riscaldarla e umidificarla; si utilizza soprattutto in anestesia visto la durata degli interventi.Attraverso la branca inspiratoria la miscela gassosa va al pz passando per il filtro, dal pz fuoriesce dalla branca espiratoria passando sempre per il filtro che è simile ad una spugna. La miscela che emette il ventilatore è composta da aria e O2 in T.I, invece in anestesia è composta da Protossido di azoto, vapori alogenati e O2, quando arriva al filtro, essendo questo bagnato e riscaldato, ferma le impurità, in modo che non arrivino al pz. Durante l’espirazione la miscela passa sempre attraverso il filtro. Se il filtro trattiene troppa H2O non funziona + come barriera.

Insp.

Filtro

Esp.Al Pappagallo il filtro non piace perché va cambiato diverse volte, inoltre + passa aria + si bagna quindi aumentano le resistenze perché l’aria trova una specie di muraglia, quindi ha + difficoltà a passare; posso tenere il filtro x 12 ore, ma poi lo devo cambiare perché se no se vado a vedere la capacità del polmone di espandersi in relazione alla pressione noto che la compliance si è ridotta (quindi non ho un buon indice respiratorio), le resistenze sono aumentate, la CO2 tende ad aumentare e la PaO2 a diminuire. Utilizzo il filtro in sala operatoria, nei soggetti che si prevede un’estubazione precoce o nei soggetti che non hanno una patologia cronica respiratoria soprattutto espettorante. Esiste un Umidificatore Attivo, utilizzato nelle T.I polivalenti, in quei pz che necessitano di una ventilazione prolungata nel tempo.Nella branca inspiratoria c’è un contenitore contenente H2O che viene riscaldata da una fonte di calore che sta al di sotto, la miscela (Aria + O2) passa da questo contenitore e viene bagnata e riscaldata poi arriva al pz. Nella branca espiratoria passa l’aria bagnata e riscaldata per cui si forma vapore acqueo che viene raccolto in un contenitore di condensa, quando il contenitore è pieno va sostituito. Il filtro antibatterico non è necessario perché l’aria e l’O2 che somministro dovrebbero essere privi di impurità. Entrambi gli umidificatori non vanno usati insieme perché aumentano le resistenze.

Insp.

H2O Fonte di calore

Esp.

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Vapore acqueo

Per effettuare un’intubazione devo avere a disposizione un laringoscopio che funziona (quindi vanno controllate le pile) con diverse lame a seconda del soggetto da intubare (adulto, bambino, uomo, donna), il tubo, la siringa per il cuffiaggio, il catetere Mounth, il filtro, il cerotto per fissare all’esterno il tubo, una canula orofaringea (di Mayo), un pallone di Ambu, la pinza di Magill utilizzata per facilitare l’intubazione per via nasale, ma anche per quella orale se difficoltosa e il mandrino. I tubi sono abbastanza mobili, dipende dal materiale, per cui si possono spostare; si deve visualizzare bene le corde vocali; il mandrino che è di metallo mi da conformazione al tubo, inoltre si deve fare attenzione a non far mai uscire fuori il mandrino dalla estremità distale del tubo perché se succede, al momento che lo vado a posizionare, posso provocare delle lesioni a carico delle corde vocali, ma anche a livello della parete laringotracheale.L’intubazione in sala operatoria è strettamente legata alla curarizzazione. Se sottopongo un pz a ventilazione meccanica in T.I, il soggetto dovrebbe accettare il tubo che gli ho posizionato, perché se no diventa difficoltosa la ventilazione. Se non lo accetta e io non faccio niente si viene a formare un contrasto tra l’inizio dell’attività respiratoria del soggetto, se pur deficitaria, e il ventilatore stesso. Il ventilatore dovrebbe sostituirsi all’attività respiratoria del soggetto, ma se questo non lo accetta si viene a creare un “Contrasto Ventilatore/Pz”. Quando il pz non accetta devo intervenire con la Sedoanalgesia cioè una sedazione + una analgesia; si può fare anche una sedazione e basta, oppure utilizzare farmaci stupefacenti per anestesia, oppure utilizzarli tutti e 2.I farmaci della sedazione sono il Propofol (Diprivan) o una benzodiazepina idrosolubile il Midazolam (Ipnovel), ipnotico puro, quelli per l’analgesia invece sono gli oppiacei come la Morfina oppure il Fentanyl o il Remifentanyl o il Sufentanyl. Tutti questi farmaci liberano istamina, bloccano il centro del respiro, inibiscono la peristalsi, ecc quindi attenzione al loro utilizzo.Si dovrebbe fare una sedazione cosciente cioè mettere il soggetto in grado di riposare, di non contrastare con il respiratore ma anche non renderlo rincretinito. A volte la sedazione o la analgesia spiccata o la sedoanalgesia non bastano per cui oltre a queste si fa la curarizzazione; per il Prof. la curarizzazione non dovrebbe esistere perché significa che si sta facendo una ventilazione e/o una sedoanalgesia inadeguati. La curarizzazione come mantenimento in T.I dovrebbe essere abolita. La curarizzazione a lungo andare provoca Illness Neuropathy o neuropatia da curarizzazione, si presenta come una forma di polinevrite generalizzata cioè un alterazione a livello periferico per cui il soggetto perde forza e sensibilità, aspetto flaccido.In caso di ventilazione assistita può bastare una lieve sedazione.Caso clinico: pz affetto da RDS cioè Respiratoty Distress Sindrome, la sindrome da insufficienza respiratoria nell’adulto, presenta 2 polmoni completamente bianchi che non permettono un buono scambio gassoso anche se in presenza di ventilazione artificiale; il problema sta nel fargli accettare un certo tipo di ventilazione, inizialmente sedazione con Propofol e Midazolam, ma nonostante questo contrasta sempre con il respiratore, per cui la sua frequenza respiratoria è sempre altissima, quindi si è dovuto fare la curarizzazione che in questo caso era necessaria; sarà imp la mobilizzazione continua (supino, laterale dx o sx, prono). Il Propofol ha un effetto inotropo negativo, quindi nei

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soggetti cardiopatici è un problema, ma anche in altri pz non posso rischiare di ridurre la gittata cardiaca, se ne utilizzo troppo posso andare incontro a questi problemi, per cui posso fare un miscuglio di farmaci; ma attenzione, per esempio se metto midazolam e morfina insieme le resistenze periferiche diminuiscono, visto che la pressione prende la gittata e le resistenze, se riduco le resistenze si abbassa anche la pressione, se riduco la pressione diminuisce la perfusione e quindi l’O2. Il supporto farmacologico deve esser fatto in modo da non provocare tutto questo. Quindi se la persona non accetta il ventilatore è inutile aumentare questi farmaci per cui inizierò con la curarizzazione. In T.I si deve stare dietro al malato in maniera continua per mettere in atto quei cambiamenti necessari dovuti all’alterazioni cliniche.Se arriva un pz in P.S che ha bisogno di essere intubato, lo posso fare anche senza curarizzazione, spesso si curarizza perché comporta meno rischi, ma se voglio posso utilizzare delle dosi di farmaci non sedativi ma ipnotici (la sedazione e l’ipnosi sono dosi dipendenti).Con la sedazione io posso avere risposta dal pz, se il pz non risponde vuol dire che siamo in ipnosi. La sedazione, l’analgesia e la curarizzazione (SAC) sono strettamente correlate con la ventilazione controllata. Quando si parla di insufficienza respiratoria vuol dire semplicemente che l’apparato respiratorio non svolge le sue funzioni; L’O2 e la CO2 sono gas utilizzati nella respirazione, il primo viene introdotto il secondo viene eliminato. L’apparato respiratorio si valuta attraverso gli scambi gassosi.PaO2 (100mmHg) e PaCO2 (40mmHg)sono i parametri espressi dall’EGA che mi interessano nell’insufficienza respiratoria, se non faccio l’EGA li rilevo attraverso la Sat.O2 e l’ETCO2.

Sat.O2

90% Più aumento la FiO2 + aumenta la PaO2,in termini di saturazione + del 100% non ho,60 di PaO2 corrispondono a 90% di Sat.O2

PaO2 60mmHg

PaO2 = Pressione parziale di O2 nel sangue, quantità di O2 disciolto nel plasmaSat.O2 = Quantità di O2 legata all’Hb

Osservando un soggetto si può notare se respira bene oppure no, ma la FR non si può rilevare a meno che il soggetto non sia in una situazione di tachipnea, l’ossigenazione la osserva attraverso il colorito delle mucose. Il pz con insufficienza respiratoria presenta dispnea, cianosi delle mucose visibili, tutto è legato agli scambi gassosi che non avvengono in maniera corretta, la cianosi per apparire ha bisogno di 5 grammi di Hb non ossigenata.

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Un soggetto con dispnea potrà avere anche una tachipnea o una polipnea o un’ipopnea o un’apnea cioè aritmie respiratorie, non solo in termini di frequenza, ma anche di ampiezza e di ritmo.Se si innalza la frequenza respiratoria la CO2 tende a diminuire e aumenta la PaO2, ma a determinate frequenze si abbassa anche PaO2, perché la FR da sola non basta, ma c’è bisogno del volume corrente (VC o TV) cioè quello che si muove e può essere inspiratorio ed espiratorio, in una respirazione normale i valori dovrebbero essere simili. Il VC si dice sia mezzo litro (500ml), ma non è così, perché dipende dal soggetto, per calcolarlo si fa 7-8 ml proKg di peso corporeo; + si abbassa il peso + si riduce il volume corrente.Più si abbassa la frequenza respiratoria + la CO2 tende ad aumentare (>PaCO2). Se io devo ventilare un pz i valori che vado a inserire (della FR e del VC) devono essere scelti in base al soggetto che ho di fronte. VM (ventilazione minuto) = FR x VCNell’ipostazioni del respiratore dovrò inserire una certa quantità di miscela gassosa; normalmente gli scambi gassosi avvengono attraverso l’aria ambiente (21% di O2). In base all’EGA io determino la PaO2 e la PaCO2 e identifico sulla base di questi la FiO2 (Frazione Ispiratoria di O2 aria ambiente); il 21 % è la FiO2 dell’aria. Se do una FiO2 di 40 vuol dire che do aria + 19% di O2, per cui l’aggiunta che do è di 19. La FiO2 si può esprimere in % (40) o in decimale (0.4). Quando si parla di FiO2 di 1 vuol dire che sto dando il 100% di O2, quindi non lo sto ventilando in aria + O2, ma lo ventilo in O2 puro. Il ventilatore è un apparecchio a cui io posso dire di somministrare una miscela gassosa costituita da aria con una FiO2 per esempio del 50%, ciò vuol dire che gli sto dando il 29% in +; la miscela la somministro a 500 ml come VC; se io do questi parametri FR, VC e FiO2 lui somministra 12 volte al minuto (FR) un VC di 500 ml, con una FiO2 del 50%. L’atto respiratorio normale è composto da una inspirazione, una espirazione e da una piccola pausa e una grande pausa, sia l’inspirazione che l’espirazione hanno una loro durata; quindi quando vado a ventilare un pz ci sarà necessità di valutare l’atto respiratorio nel suo complesso, sapendo quanto dura l’inspirazione e l’espirazione, quanto è la piccola pausa e la grande pausa. Sulla base di questo mi regolo, perché si deve considerare anche la fisiologia del soggetto; quindi devo valutare il rapporto I/E (insp. ed esp.) che di solito è 1 a 2, 1 a 3. Per questo al ventilatore gli posso dire di ventilare con un rapporto di 1 a 2 o a 3 o a 4 oppure 1 a 1, 2 a 1, 3 a 1 che però sono rapporti pericolosi rispetto alla fisiologia.

IV° Lezione

In T.I viene considerata insufficienza respiratoria quella su base ipossiemica o ipercapnica, dipende dagli scambi gassosi che identifichiamo con l’EGA; la rilevazione può esser fatta anche attraverso metodi non incruenti come l’ETCO2 misurata attraverso 2 metodi quello di Mainstreen e quello di Straidystreen a seconda che il campione viene preso vicino al tubo oppure a distanza attraverso un tubicino collegato ad un analizzatore che poi mi da o la traccia o il risultato numerico. La Sat.O2 essendo l’O2 legato all’Hb è diverso dalla PaO2, però la curva di dissociazione dell’Hb ci può permettere di fare una

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comparazione fra le 2; la Sat.O2 arriva fino al 100% mentre la PaO2 può crescere quanto le pare. L’esame obiettivo è imp per conoscere il pz, nell’insufficienza respiratoria devo andare a valutare i segni per cui l’apparato respiratorio non è in grado di funzionare. Come si valuta? Attraverso l’osservazione delle mucose, eventuale alterazione della respirazione (Dispensa: come segno se l’osservo io, come sintomi se lo riferisce il pz)[Si distingue una dispnea espiratoria, una inspiratoria e una mista, inoltre si classifica in dispnea da sforzo, a riposo, parossistica notturna o asma cardiaco, edema polmonare; questa classificazione è di tipo emodinamico cioè lo stato ipertensivo del circolo polmonare fa in modo che quel soggetto ha una difficoltà respiratoria]. La respirazione è un atto volontario, a livello del tronco cerebrale esiste il centro respiratorio che è formato da una parte espiratoria e da una inspiratoria, quest’ultima funziona sempre (14 volte al min.) ed è quello che mi identifica la frequenza respiratoria, quello espiratorio funziona solo in particolari condizioni quando io devo mettere in atto una espirazione forzata. Nell’insufficienza respiratoria di tipo metabolico o neurologico c’è una incapacità di funzionare del centro del respiro; in caso di trauma cranico o di un ictus con coinvolgimento del centro del respiro (o nel senso di processo occupante spazio o in senso diretto) il soggetto avrà problemi di respirazione almeno nell’iniziare l’atto. Anche nell’overdose si ha il blocco del centro respiratorio (2-3 Atti respiratori), ma se io prendo un Ambu o un Vaevieni cioè uno strumento con cui posso ventilare, al soggetto non succede nulla perché devo aspettare che il centro del respiro si liberi e riprenda a funzionare. Nell’overdose si fa il Naloxone perché spiazza il recettore, viene tolto tutto l’effetto che il farmaco ha, per questo diventano aggressivi. Sul centro respiratorio ci incidono diverse cose, per esempio dal punto di vista metabolico, il ph ci incide, oppure l’iper o ipocapnia, l’ipossia incide; inoltre sul centro respiratorio ci incidono molti farmaci soprattutto di tipo depressivo. Quando si ha una situazione depressiva si va in contro a una riduzione di frequenza o a una situazione di apnea; a volte possono capitare particolari tipi di respiro come quelli detti Periodici (Kussmaul, Cheyns-Stokes, Biot) che sono + tipici in alcune patologie. Per esempio quando parliamo di Kussmaul ci riferiamo alla chetoacidosi diabetica, c’è un aumento della FR e un aumento dell’ampiezza dell’atto respiratorio; il respiro di Cheyns-Stokes inizia piano poi tende ad aumentare fino a che non si ferma, c’è un intervallo fra episodi di apnea e situazioni in cui c’è l’aumento progressivo dell’ampiezza respiratoria;

Il respiro di Cheyns-Stokes a volte è strettamente legato ad una situazione di scompenso cardiaco.Il respiro di Biot è un alternarsi di apnee.

I respiri Periodici si identificano con l’alternarsi di fasi di apnea con periodi di ventilazione o crescenti o similari. Le alterazioni che si verificano per traumi, processi vascolari, tumorali, metabolici, tossici identificano o un respiro periodico o situazioni di bradipnea o apnea.

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Le irregolarità respiratorie sono dette ARITMIE respiratorie e sono:- respiri periodici- bradipnea- apnea- tachipnea- polipnea (aumentano Frequenza e Volume)- ipopnea (riduzione ampiezza frequenza)

Il pz con aritmia respiratoria respirerà male quindi avrà una situazione di dispnea, dal punto di vista clinico si farà l’anamnesi e l’ esame obiettivo.Esistono insufficienze respiratorie che sono strettamente collegate ad una anomalia primitiva o secondaria del centro respiratorio. Da ricordare: la Membrana alveolo capillare

CapillareMembrana basale PaO2 CO2InterstizioMembrana BasaleMembrana Alveolare

Lo spazio interstiziale gioca un ruolo imp perché se aumenta, è > la distanza fra una parte e l’altra, così si può andare in contro a problemi di diffusione o dell’O2 o del CO2; a seconda di quello che si realizza posso avere varie situazioni, se si blocca il centro respiratorio si va incontro ad una riduzione di Frequenza, questo comporta problematiche di ventilazione quindi di ossigenazione, ma anche di rimozione della CO2 (ipossiemia associata ad ipercapnia). Le varie situazioni emogasanalitiche che identificano l’insufficienza respiratoria sono l’ipossiemia, che può essere associata o meno all’ipercapnia, per cui avrò situazioni di ipossiemia con normocapnia, ipossiemia con ipocapnia e ipossiemia con ipercapnia. La CO2 diminuisce se aumenta la frequenza, invece se si riduce la FR aumenta la CO2. Se faccio l’EGA a noi ci interessa il ph che dovrebbe essere 7.40, se è così vuol dire che tutti i processi metabolici funzionano; Se noi parliamo di respirazione parliamo di CO2:La CO2 di solito si mette insieme all’ H2O formando l’Acido Carbonico, questo essendo un acido debole, in una soluzione, si dissocia formando ioni H+ e ioni HCO3-. Questa è una reazione reversibile cioè si può andare da dx verso sx e da sx verso dx. _CO2 + H2 O H2CO3 H+ + HCO3

(Gli acidi forti si dissociano completamente, quelli deboli parzialmente) [Es di acido forte: Acido Cloridrico (HCL) troviamo in una soluzione tanti H+ quanti CL-]

Il ph è strettamente legato agli ioni H+, per cui più ioni H+ ho e più il ph si abbassa, meno ioni H+ ho e più il ph si innalza, l’equilibrio dovrebbe essere tanti ioni H+ tanti OH-Il ph 7.40 richiede 40mmHg di CO2.

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La CO2 cerca sempre di formare acido carbonico e poi di dissociarsi; ogni volta che c’è un cambiamento l’organismo interviene cercando di riportare il tutto in una situazione di normalità, per cui se mi aumenta il ph e vado in una situazione di alcalosi si tende ad aumentare gli ioni H+, se vado invece in una situazione di acidosi (il ph diminuisce) l’organismo tende a far diminuire gli ioni H+. I meccanismi di regolazione sono 2, la regolazione respiratoria e la regolazione renale, per cui quella metabolica è renale.Es: acidosi lattica con stato di shock oppure chetoacidosi diabetica, situazioni in cui mi aumentano gli acidi non volatili (cioè che non si possono eliminare con la respirazione), questi acidi in soluzione si dissoceranno e formeranno tanti ioni H+, questi abbassano il ph e quindi i processi metabolici non potranno funzionare; l’organismo interviene con un meccanismo rapido che è la respirazione; lo ione H+ si unisce allo ione bicarbonato e forma l’acido carbonico che forma CO2 e H2O, la CO2 si elimina con la respirazione. Quindi eliminando CO2 elimino ioni H+ e il ph sale.Nell’insufficienze respiratorie ipercapniche aumenta la CO2 che abbassa il ph, perché forma ioni H+. Chetoacidosi diabetica (acido acetico, acetone) acidi che si formano con il diabete, questi si dissociano e formano ioni H+, per cui la CO2 deve essere eliminata per cui un soggetto respira in Kussmaul (tipo affanno) è un meccanismo di compenso; l’obiettivo è quello di mantenere il ph in una situazione di normalità. Esiste un ph a livello plasmatici, interstiziale e cellulare che sono in equilibrio fra di loro.L’acidosi e l’alcalosi possono essere metaboliche, respiratorie o miste. Inoltre possono essere compensate, scompensate oppure parzialmente compensate. Il processo è sempre il solito ma il tutto è legato al ph, se vado a prendere un’ EGA posso identificare quella reazione tenendo presente la CO2 (con la PaCO2) e l’ HCO3- (ione bicarbonato); in una situazione di normalità il primo è 40 mmHg il secondo è 23-27 mEql (mille equivalenti litro). Se la PaCO2 è a 55 mmHg, avrò molti H+ che si formano, i bicarbonati che si legano agli H+ saranno diminuiti 20 mEql; si produrranno ioni H+ che verranno tamponati, il ph è rimasto a 7.40.Se la PaCO2 è 55 e HCO3- è 22 il ph è 7.34, vuol dire che ancora non si è compensato il processo, allora si parla di parziale compenso; avrò acidosi respiratoria parzialmente compensata.Se la PaCo2 è 65 e HCO3- è 27, si formeranno ioni H+, ma il ph è sempre 7.01; il ph è acidotico però se osservo vedo che certi compensi stanno avvenendo però non sono tali da portare il ph a 7.40.

PZ X: PZ Y: ph 7.40 7.40 PaCO2 40 48PaO2 100 85HCO3- 23-27 32Base eccesso + o – 2 =Sat.O2 99% =

Il pz Y ha una PaCO2 + alta, ma si è stabilizzato cioè ha assunto una nuova versione che è simile a quella di X per quanto riguarda il ph.

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Se si altera la respirazione del pz X (ipercapnia) la sua CO2 tende ad aumentare per l’insufficienza respiratoria, si cercherà di riportare il ph, che è diventato 7.32, alla norma; l’ HCO3 è diminuito, la PaCO2 è aumentata. Ho un rapido consumo di ioni bicarbonato.Se capita anche al pz Y, avrò un ph di 7.32, una PaCO2 di 55 e un HCO3- di 27, sembra normale ma non è così perché la sua normalità era diversa. Per la ventilazione di un pz devo tener presente l’EGA di quel soggetto, perché ognuno ha una sua normalità.L’equilibrio sta nel ph = a 7.40, se è + basso o + alto non va bene, allora l’organismo tende a regolare.Esistono i sistemi tampone che possono essere rapidi (la respirazione) o lenti (sistema renale); l’organismo prima mette in atto i meccanismi rapidi poi se non ce la fa mette in atto quelli lenti.A volte possiamo agire dall’esterno, quando è coinvolto il meccanismo della respirazione intervengo con la respirazione artificiale, quando è coinvolto il rene devo intervenire con il meccanismo renale, si identifica con il sistema tampone bicarbonato, acido carbonico intervengo con il sistema bicarbonato. Quando ho una situazione di ph basso devo intervenire per ridurre i danni, non posso aspettare che l’organismo faccia da solo, per cui ventilazione artificiale e somministrazione di bicarbonati.La PaO2 è essenziale nella cellula perché i processi possono essere in termini di aerobiosi e anaerobiosi, il primo mi comporta la produzione di ATP per il 95%, il secondo per un 5%; il meccanismo di anaerobiosi mi porta alla formazione di acido lattico (acido debole) se si dissocia forma ioni H+ i quali aumentano e si abbassa il ph; per aumentare il ph dovrò somministrare bicarbonato, se non lo faccio l’organismo compensa con la respirazione.In tutti i processi dove c’è ipoperfusione (shock) io ho una ridistribuzione con vasocostrizione, ci saranno tessuti con minor apporto di sangue e quindi meno O2, + acido lattico, aumento della respirazione (>FR) nel tentativo di riportare il ph nella norma. L’organismo è intelligente perché riesce a mettere in atto meccanismi di compenso; se la PaO2 diminuisce, aumenta di conseguenza la FC x aumentare la portata; nel soggetto anemico avremo tachicardia, per aumentare la portata, ma anche tachipnea perché questa tende ad aumentare gli scambi. Se uno arriva in arresto cardiocircolatorio, posso vedere se questo è stato massaggiato o ventilato in maniera corretta facendo un’EGA e valutando il ph, perché se il valore si avvicina ad una situazione di compenso vuol dire che è stato massaggiato bene, può essere acidotico, ma deve essere compensato.FR = 14 minVC = 500 mlVM (volume minuto) = VC x FR = 7000 = 7 litriUn respiratore dovrebbe o sostituirsi o aiutare la ventilazione deficitaria di un soggetto; impostare una FR non vuol dire dare solo un numero, ma garantire un atto respiratorio completo, identificare le varie componenti quali l’inspirazione, l’espirazione, la piccola e la grande pausa; l’inspirazione ha un periodo + breve rispetto all’espirazione. Al ventilatore dovrò dire o la durata dell’inspirazione ed eventuale pausa successiva o la durata dell’espirazione o tutte e 2, in + posso renderla fissa o variabile. Il rapporto di solito è identificato a 1:2 o 1:3 nell’ambito dei 5 secondi; se metto 2 a 1 o 3 a 1 o 1 a 1 vuol dire che do indicazioni che ogni atto respiratorio sia effettuato nello stesso tempo sia nella sua parte inspiratoria che in quella espiratoria. Su alcuni ventilatori

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oltre al FR numerica, hanno il rapporto I/E (che può essere anche fisso); su altri non è fisso, ma diventa variabile sulla base dei parametri che sono stati impostati, comunque il respiratore ad ogni atto respiratorio somministra un VC, che io ho impostato. Attenzione ad non andare contro alla fisiologia perché se no posso provocare grandi danni sia di tipo emodinamico sia all’apparato respiratorio. Oltre a questi si deve determinare la FiO2 che è la frazione inspiratoria di O2.Nelle impostazioni del ventilatore oltre al VC, alla FR e al rapporto I/E devo impostare anche la FiO2.; inoltre posso dargli la possibilità di captare l’eventuale inizio dell’atto respiratorio del soggetto sia in termini di pressione e anche di flusso, quando il respiratore capta questo eroga l’atto respiratorio, questo dispositivo è detto TRIGGER, è incorporato al ventilatore e riesce a captare sotto forma di pressioni o di variazioni di flusso l’inizio dell’attività respiratoria del soggetto. Il TRIGGER può essere di 2 tipi uno di pressione e uno di flusso. Un altro comando che io posso dare al ventilatore è la PEEP, che la pressione positiva di fine espirazione, l’emissione di aria nel processo espiratorio avviene perché si realizza una differenza di pressione tra l’esterno e l’interno; il ventilatore utilizzerà una pressione per erogarmi quel determinato volume in fase inspiratoria, ma l’espirazione è un fenomeno passivo, per cui nel momento dell’espirazione gli alveoli tenderebbero a chiudersi e quindi a collabire; con la PEEP io mantengo aperti gli alveoli anche quelli che tendono a rimanere chiusi, recluto + alveoli possibili facendoli partecipare il + possibile al processo di scambio gassoso. La PEEP mi aumenta l’ossigenazione, perché mi mantiene gli alveoli aperti anche in fase espiratoria; la PEEP può provocare anche dei danni, perché mi va ad incidere sulla pressione intratoracica, quindi posso avere dei danni sia a livello respiratorio sia a livello emodimanico; posso avere anche una riduzione della portata cardiaca. VENTILATORE

Il soggetto è completamente sostituito nella sua attività respiratoria dal ventilatore.

Il TRIGGER sincronizza con il pz, per cui capta l’inizio dell’atto respiratorio e si adegua di conseguenza evitando il contrasto tra pz e respiratore; contrasto che dovrei mantenere attraverso o un eccessiva sedazione o sedoanalgesia o curarizzazione. Se non considero il TRIGGER faccio una ventilazione controllata che prende il posto di quella del pz, però in questo caso il ventilatore troverà un soggetto che non accetta questo tipo di ventilazione a meno che non “gli tiro una martellata nel capo” (sedazione o sedoanalgesia o curarizzazione). La ventilazione che comprende la FR, il VC, l’ I/E e la FiO2 è detta IPPV, Intermittent Positive Pressure Ventilation (Ventilazione a Pressione Positiva Intermittente), cioè ventilo un volume corrente a pressione positiva in maniera intermittente, in questo caso la pressione è in fase inspiratoria; se aggiungo anche la PEEP ottengo la CPPV cioè Continuos Positive Pressure Ventilation o Ventilazione a Pressione Positiva Continua, perché ho la pressione sia in fase espiratoria che inspiratoria. La CPPV è una ventilazione controllata. Se voglio evitare la sedazione o la sedoanalgesia o la curarizzazione devo aggiungere il

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FR VC

FiO2 I/E

PEEP TRIGGER

TRIGGER (o a pressione o a flusso), in questo caso avrò una ASSIST-CPPV cioè Ventilazione a Pressione Positiva Continua Assistita. IPPV FR + VC + I/E + FiO2

IPPV + PEEP = CPPVCPPV FR + VC + I/E + FiO2 + PEEP

CPPV + TRIGGER = ASSIST-CPPV

ASSIST-CPPV FR + VC + I/E + FiO2 + PEEP + TRIGGER

La ventilazione incide sulla respirazione ma anche sull’emodinamica per questo devo controllare la PA, la FC e la Diuresi. [Il Lasix agisce sul rene (tubulo distale, ansa di Henle), funziona se questo è perfuso bene; se il pz è acidotico è inutile dare Lasix perché non urinerà mai]. La Ventilazione finora citata è a volume, cioè somministro sempre un volume erogando una certa pressione; infatti la CPPV può essere a volume o a pressione, nella prima erogo un certo volume che genera una pressione, nella seconda stabilisco la pressione con la quale genero un determinato volume; + pressione ci vuole per generare volume e + problemi potrei avere, come per esempio un Barotrauma cioè un trauma dovuto ad una eccessiva pressione. Come limitare i danni, esempio: se do 20 cmH2O di pressione all’inizio dell’atto respiratorio, quello mi fa 500 di VC; se le condizioni cambiano la pressione rimane =, ma cambia il VC che tende a diminuire, quindi dovrei avere meno danni, perché non si può verificare il Barotrauma, visto che la pressione è rimasta la stessa, però posso avere ipossiemia. Nella volumetrica è il volume che vado a mettere, nella pressumetrica è una pressione che inserisco; nella pressumetrica se cambiano le condizioni non faccio il volume, invece nella volumetrica mi aumenta la pressione che mi può provocare Barotrauma. Queste tecniche si possono usare entrambe, il Pappagallo preferisce la pressumetrica, però se si formano secrezioni e non le tolgo, farà volumi + bassi e il pz potrà andare incontro ad ipossiemia rischiando di scompensarsi completamente.

LegendaPz = PazienteEs =EsempioImp = ImportanteMin = MinutoO2 = OssigenoCO2 = Anidride carbonicaPA = Pressione arteriosaPVC = Pressione venosa centraleTC = Temperatura corporeaSat.O2= Saturazione ossigenoPV = Parametri vitaliT.I = Terapia IntensivaEGA = EmogasanalisiHGT = HemoglucotestEEG = Elettroencefalogramma

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RMG = Risonanza magneticaGR = Globuli RossiGB = Globuli BianchiHb = EmoglobinaCVC = Catetere venoso centraleEV = Endovena P.S = Pronto soccorso

V° Lezione

IPPV + PEEP = CPPV

La volta scorsa abbiamo visto che se alla IPPV (ventilazione a pressione positiva intermittente ) aggiungevamo la PEEP (pressione positiva di fine espirazione) si otteneva la CPPV (ventilazione a pressione positiva continua). Il “continua” deriva dal fatto che c’è una P positiva in fase inspiratoria (per la IPPV) e c’è una P positiva in fase espiratoria (dovuta alla PEEP), quindi la P è continua per tutto il ciclo dell’atto respiratorio.Per quel che riguarda la CPPV si deve fare una distinzione per quello che è a volume e quello che è a pressione.VOLUME significa che attraverso il ventilatore si programma una certa quantità di volume e il respiratore da sempre quel volume corrente.PRESSIONE significa che sul respiratore io imposto una certa pressione.Volume e pressione sono legati, un volume genera comunque una pressione e una certa pressione da un determinato volume.Se imposto un volume, nel momento in cui ho un broncospasmo e un aumento delle secrezioni, il respiratore per mantenere il volume corrente deve aumentare la pressione, in questo caso si può provocare un barotrauma, una rottura alveolare. Per questo motivo è preferibile impostare la pressione perché almeno siamo sicuri che non si andrà mai oltre il valore pressorio impostato, e sarà più difficile provocare un barotrauma, però si deve stare attenti perché se si ha una condizione in cui le vie aeree non sono libere, per broncospasmo o aumento di secrezioni, si può avere un volume corrente molto basso che non mi consente di ottenere una ventilazione adeguata.Entrambi i tipi di ventilazione hanno dei vantaggi e degli svantaggi, si preferisce la seconda perché siamo più sicuri di non provocare barotraumi, ma con questo metodo si deve controllare attentamente perché si rischia di non avere una ventilazione efficace.

Nella ventilazione controllata ci può essere anche un contrasto tra la persona ventilata e il ventilatore, si può eliminarlo farmacologicamente con sedazione, analgesia, sedoanalgesia, curarizzazione, oppure si può tentare, attraverso un dispositivo (TRIGGER) che toglie questo contrasto, identificando l’inizio dell’atto respiratorio del soggetto (sia in termini di pressione che in termini di flusso), e inizia la ventilazione senza contrastare con la persona.Come abbiamo visto la volta scorsa per la ventilazione controllata si impostano diversi parametri:

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Ventilazione assistitaQuando ho un soggetto con apnea, che sia fisiopatologica (causata da una malattia) o che sia farmaco indotta, la persona non respira e quindi devo usare una ventilazione di tipo controllato.Quando invece ho un soggetto con dispnea posso scegliere di conservare la sua respirazione spontanea, anche se alterata, o di portarlo, con i farmaci, in una condizione di apnea. Per esempio se ho una persona che ha una FR di 30, le cose da considerare sono:

1. perché ha 30 di FR ? 2. la tipologia di aritmia respiratoria provoca delle alterazioni in termini di

PaO2 o di PaCO2?3. le alterazioni di PaO2 o di PaCO2 che la persona ha posso trattarle senza

la ventilazione invasiva?

PSV (ventilazione a supporto di pressione) o PA (ventilazione a pressione assistita) Noi respiriamo con un meccanismo che sfrutta la differenza di pressione che c’è tra l’interno e l’esterno dei polmoni, tenendo conto del meccanismo fisiologico, per impostare il respiratore metto:

in questo caso non metto né la FR, né il rapporto I/E, né il VC.Quindi vado a valutare se con questi parametri riesco ad ottenere un VC e una FR, cioè come la persona respira.In questo caso il paziente, che è lievemente sedato o non sedato, è collegato ad un respiratore, ma effettua la sua respirazione. Il ventilatore capta l’inizio dell’atto respiratorio attraverso il trigger e mediante una pressione che viene somministrata in fase inspiratoria genera un volume. Il ventilare in fase inspiratoria facilita l’introduzione d’aria attraverso una pressione positiva, ovviamente più alta è questa pressione e più si genera VC.Per esempio, se una persona si presenta con FR=30 e un VC=200, se lo sottopongo ad una PSV, gli permetto di mantenere la sua respirazione, ma se grazie alla pressione che gli somministro in fase inspiratoria il VC mi aumenta, ad esempio a 600, e di conseguenza si modifica anche la FR che diminuisce.Gli aspetti da considerare sono due:

1. controllare il livello di pressione che mi genera un determinato VC e una determina FR, questi devono rientrare in valori che io considero accettabili per un soggetto con quella certa patologia.

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FR

I/E PEEP Trigger

VC P inspir. FiO2

PEEP

P inspir. FiO2

Trigger

2. a questo soggetto gli posso dare un trigger ( a P o a V) che io posso variare in base alla necessità. Si può impostare il trigger in modo da iniziare l’atto respiratorio quando o il livello di P, o la variazione di flusso, è più alta o meno alta. Più alta è più difficoltà farà il soggetto, a fare l’atto respiratorio, più bassa è e meno difficoltà c’è. Se ha meno difficoltà tendenzialmente andrà a FR elevate, quindi se voglio diminuire la FR posso aumentare il trigger.

In questo tipo di ventilazione il soggetto respira autonomamente, respira male in termini di FR e di VC, con la ventilazione a pressione di supporto aiuto la persona con una P di supporto in fase inspiratoria e in fase espiratoria a migliorare il VC e attraverso il trigger a migliorare FR.Quindi attraverso il trigger modifico la frequenza respiratoria, attraverso la pressione modifico il volume corrente, in modo da ottenere una respirazione ottimale per la persona. Con questo tipo di respirazione non si ha una respirazione precisa e costante nel tempo, è una ventilazione dinamica, strettamente collegata alle condizioni del paziente. Quindi è un tipo di ventilazione che necessita molto controllo, devo verificare spesso la FR e il VC per vedere se si fa una buona ventilazione.Se questo tipo di ventilazione non è efficace devo cambiare tipo di ventilazione, invece di passare ad una ventilazione di supporto posso scegliere una ventilazione controllata.Un soggetto in ventilazione assistita, non sempre è collaborante, per questo a volte si ha necessità di utilizzare farmaci, non certo i curari, ma si utilizzerà una sedazione leggera.Ogni ventilatore ha la possibilità di effettuare sia tecniche di ventilazione controllata che tecniche di ventilazione assistita, proprio per questo dentro il ventilatore c’è un meccanismo di sicurezza che nel caso di un soggetto in ventilazione assistita, se smette di respirare (oppure ha una FR non accettabile perché troppo bassa), il ventilatore può far partire una ventilazione d’apnea, che è un tipo di ventilazione controllata (in P o in V), già precedentemente impostata sul ventilatore.La ventilazione d’apnea quindi è un meccanismo di sicurezza che è dentro il ventilatore, e che questo mette in atto nel momento in cui un soggetto, che è in ventilazione assistita, va verso una bradipnea o un’apnea, e consente di passare automaticamente ad una ventilazione controllata che era stata precedentemente impostata.

I ventilatori mi devono permettere di impostare il tipo di ventilazione, ma anche di controllare, attraverso determinati parametri, come sta respirando la persona, cioè com’è la ventilazione. Se si imposta una FR, è necessario controllare se quella FR ho messo sia quella che la persona fa, e così col VC, dovrò controllare se fa di più o di meno del VC che ho impostato. Ciascun respiratore oltre a tutte le tecniche di ventilazione, e ogni tecnica di ventilazione richiede che si metta in funzione determinati tipi di parametri, dopo di che devo andare a misurare: quanto fa di VC, quanto di FR, quant’è la FiO2 , quant’è la P di picco, quant’è la P media…?In ogni ventilatore c’è un sistema che permette di avere informazioni in termini di volumi, di frequenza, in termini di P e in termini di O2. E’ ovvio quindi che si controllano tutti questi parametri, ma ci sono anche allarmi (sonori e visivi) che servono per portare all’attenzione dell’operatore i parametri che si alterano.

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Tra le informazioni che mi servono ci sono anche dei parametri fisiologici che è importante misurare: -la compliance (statica o dinamica) per vedere se il polmone si dilata bene o no, -le resistenze Lo schema qui a fianco ci è utile per chiarire il fine delle nostre azioni che è quello di riportare il soggetto da una VAM ad una condizione di respiro spontaneo. Per fare questo ovviamente ci sono una serie di passaggi intermedi.Posso passare da una CPPV ad una situazione conPSV, la maggior parte delle tecniche di ventilazione sono strettamente correlate a queste due. Tra la CPPV e la PSV posso avere un tipo di ventilazione intermedia che è la SIMV e tra laPSV e il respiro spontaneo posso avere una ventilazione intermedia che è la CPAP. Passare da una respirazione controllata ad una assistita è un brusco cambiamento che richiedo alla persona, quindi posso fare delle tecniche intermedie per abituarla per gradi allo sforzo chedeve fare per respirare. Svezzare vuol dire riabituare una persona a respirare da sola.Non c’è una regola fissa per passare da un gradino all’altro.

SIMV (ventilazione intermittente mandatoria sincronizzata) (mandatoria = obbligatoria)Sincronizzata vuol dire che il ventilatore si deve sincronizzare con la persona per non contrastare con essa (si utilizza il trigger). La SIMV si utilizza in soggetti che hanno la sua respirazione, anche se deficitaria, per aiutarli, invece di metterli in pressione di supporto, si aiutano con una ventilazione controllata, ma rispetto a una CPPV imposto una FR minore.Per esempio:CPPV FR = 12

VC = 500 FiO2 = 40%ecc……

SIMV FR = 6VC = 500

FiO2 = 40% ecc……

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VAMVentilazione Meccanica Assistita

RSRespiro Spontaneo

CPPV

SIMV

SIMV+PS

CPAP

PSV

Gli altri parametri (VC, FiO2, PEEP, trigger), li imposto come per la CPPV, cambio solo la FR. Riducendo la FR si riduce il volume/minuto, con la CPPV gli darei 6 litri/minuto (12 x 500), con la SIMV gli darei 3 litri/minuto (6 x 500). Si intuisce subito che la SIMV si può utilizzare solo in soggetti che respirano autonomamente, con la SIMV si da obbligatoriamente quel VC (500) per quegli atti respiratori (FR 6) che io ho valutato opportuni, il resto degli atti respiratori il soggetto li fa autonomamente (se non metto una FR bassa non do la possibilità alla persona di respirare da sola). La ventilazione totale che il soggetto fa sarà la somma degli atti respiratori suoi, in respiro spontaneo, più gli atti che si impostano con la SIMV. Quelli che fa con la SIMV sono sicuri, quello che fa lui è variabile.La SIMV si può definire una ventilazione controllata parziale, che viene utilizzata nel meccanismo di svezzamento. La SIMV, analogamente alla CPPV, può essere a pressione o a volume.La SIMV a volte non è sufficiente a garantire un volume totale adeguato, posso aiutare la persona, durante la sua respirazione, con una pressione di supporto durante l’inspirazione, con questo aiuto si aumenta il VC che la persona fa quando respira da sola. In questo caso la tecnica cambia e si ha una SIMV + PSV, da un lato è una ventilazione controllata, dall’altro è una ventilazione assistita.

Con la ventilazione assistita la persona è in grado di respirare autonomamente, quindi deve compiere un certo sforzo per respirare, riceve un aiuto ma deve compiere un lavoro, con la ventilazione controllata invece la persona non compie nessuno sforzo, la respirazione è tutta a carico del respiratore.Quando un soggetto è in SIMV compie sempre un certo sforzo, anche se lo aiuto con una PSV. Come si capisce che una persona in PSV può essere estubata? Per esempio: se ho una persona con una P di supporto = 20 che mi fa un V = 600ml, quando vedo che con quella P mi fa un V=800ml, decido di diminuire la P a 16 e vedo che ritorna a fare un V = 600 ml, quando aumenta di nuove il V diminuisco la P a 14 e così via fino a che arrivo a una P di 10 o <, gli posso togliere il tubo. L’importante quindi è di valutare la sua capacità respiratoria per gradi, non ci sono percorsi standardizzati, il passaggio da modalità di ventilazione all’altra va valutato ogni volta in base alle caratteristiche di quel soggetto e aggiustato in base ai suoi bisogni (personalizzazione dei percorsi).

CPAP (pressione continua nelle vie aeree) Generalmente si usa questa tecnica di ventilazione per persone dispnoiche a cui si vuole dare un aiuto nell’attività respiratoria, riducendo loro il lavoro respiratorio.Questo tipo di ventilazione ha una via inspiratoria e una via espiratoria. Nella via inspiratoria mando un flusso elevato di O2 e di aria (circa 25-30 litri), somministro al soggetto che ha una sua attività respiratoria, sia pur deficitaria,

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un aiuto caratterizzato da un flusso elevato di una miscela gassosa che raggiunge il paziente a livello della bocca, per cui egli riduce il proprio lavoro respiratorio grazie all’alta pressione con cui gli giunge la miscela di O2 ed aria. Dopo che la persona ha inspirato, compie l’atto espiratorio e l’aria esce dall’altra parte (via espiratoria). Nell’espirazione il soggetto trova una pressione positiva (PEEP), può essere costituita o da una valvola ad acqua o con una valvola meccanica. Alla via inspiratoria di solito si collega un recipiente vuoto (generalmente un contenitore non rigido, tipo un pallone) che mi permette di ridurre la pressione che giunge alla persona.Ovviamente il flusso della via inspiratoria deve essere riscaldato e umidificato e ciò che esce dalla via espiratoria genera condensa che si dovrà provvedere a raccogliere.Questo sistema dunque riduce il lavoro respiratorio che il soggetto deve fare grazie all’alta pressione che si ha in fase inspiratoria, per di più con una valvola ad acqua si aiuta con PEEP in fase espiratoria che mantiene gli alveoli aperti.Questa tecnica viene molto usata nelle situazioni di edema polmonare in pronto soccorso e per lo svezzamento dal ventilatore. Si può fare la CPAP sia in persone intubate sia in soggetti non intubati, grazie a delle maschere che evitano le perdite.E’ una tecnica che si è diffusa molto (la troveremo non solo nelle terapie intensive ma nelle medicine d’urgenza, nel pronto soccorso…), anche perché è molto semplice e permette di evitare l’intubazione tracheale.

Ci sono alcune problematiche che si possono realizzare in rianimazione, quindi per fare la ventilazione si devono prendere alcune precauzioni.Qualunque sia la tecnica di ventilazione, è sempre utile, ma inevitabilmente può avere delle complicanze, alcune delle quali sono:

- BAROTRAUMA è un trauma che si realizza per un eccesso di pressione- VOLOTRAUMA è un trauma che si realizza per un eccesso di volume

I soggetti che arrivano in rianimazione hanno tutti un alterazione a livello polmonare, sia essa primitiva o secondaria, quindi devo stare molto attento con la ventilazione perché un barotrauma o un volotrauma mi possono dare una rottura alveolare e posso andare in contro a pneumotorace o pneumomediastino.Questo schema rappresenta un polmone di un soggetto in posizione eretta, immaginiamo di dividerlo in 3 zone (zone di West), nel polmone circolano aria e sangue, i quali si distribuiranno in modo diverso all’interno del polmone.Infatti i liquidi tendono a distribuirsi maggiormente in basso, mentre l’aria tende ad accumularsi in alto, la situazione ideale è quella della seconda zona in si ha l’equilibrio tra aria e sangue. In terapia intensiva però la persona generalmente è in posizione supina, quindi lo schema del suo polmone sarà diverso e si può schematizzare sempre come un rettangolo diviso in due zone.

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I° zona +aria - sangueII° zona = aria =sangueIII° zona -aria + sangue

I° zona +aria - sangueII° zona - aria + sangue

Quando mando un volume corrente in un polmone, si dovrebbe distribuire in tutte le zone, però come si vede dallo schema, ci sono zone in cui di norma c’è + sangue e – aria. Quando il VC non si distribuisce uniformemente; ad esempio in un polmone che ha delle zone che non possono partecipare agli scambi gassosi, perché interessate da processi infiammatori, si può verificare un volotrauma. Questo non perché il VC che si dà è eccessivo, ma perché in quel polmone il parenchima che può partecipare agli scambi è limitato quindi quel VC non si distribuisce in tutto il polmone, ma solo in ¾ del polmone.Si deve stare attenti quindi perché anche con VC non alti si può provocare un volotrauma, dipende dalla superficie disponibile agli scambi che il polmone di quella persona ha in quel momento.Facciamo un altro esempio, se ho una persona con un polmone interessato da emotorace, il VC che gli mando non si distribuisce in tutti e due i polmoni, ma solo in quello sano, quindi l’unico polmone che riceve l’aria ne riceve il doppio del normale. Se in più ho impostato una PEEP, che mi mantiene aperti gli alveoli, se è troppo alta può determinare la rottura degli alveoli, quindi devo stare molto attento all’eccesso di PEEP.Se metto un rapporto I/E=1:2 non ho problemi, se invece metto I/E=2:1, la fase inspiratoria mi dura il doppio della fase espiratoria e posso andare in contro a una distensione.

Abbiamo visto quali possono essere alcune delle complicazioni a cui si può andare in contro con la ventilazione meccanica.Qual’è il parametro che mi aspetto di migliorare con la ventilazione artificiale?Devo ottenere una PaO2 e una PaCO2 soddisfacenti, dove per soddisfacente si intende che devono essere il più vicino possibile ai valori fisiologici e legati alle variabili strutturali del soggetto.Per migliorare la PaO2 posso agire su due parametri:

1. la PEEP, che mantenendo aperti gli alveoli migliora lo scambio gassoso e quindi la PaO2,

2. la FiO2 , che aumenta la quantità di O2 disponibile per gli scambi gassosi.Devo trovare il giusto equilibrio tra questi due valori, è importante avere una PEEP che mi dia un valore di PaO2 accettabile senza problemi in termini di complicanze. Allo stesso tempo dovrei avere una FiO2 tale da non crearmi danni dovuti all’ossigeno.Arriviamo al concetto di best PEEP , è la PEEP che mi dà i risultati che voglio (migliorare la PaO2, senza provocarmi problemi dovuti alla P positiva. Lo stesso vale per la FiO2, devo trovare il valore giusto (best FiO2). Il problema di fondo è che devo trovare il giusto equilibrio tra la PEEP e la FiO2 , per arrivare ad avere una PaO2 accettabile e non provocare danni.Con la PEEP di solito non si va oltre il limite di 10 cmH2O, perché oltre questo valore aumenta il rischio di provocare dei danni; questo non vuol dire che non supero mai questo valore, la posso mettere anche a 15 cmH2O, dipende dalla situazione del soggetto.

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Per la FiO2 di solito si consiglia di non superare il 40%, ovviamente tutto va correlato alle condizioni della persona, se è necessario un flusso maggiore di O2 lo devo dare, però appena possibile dovrò anche valutare se si può diminuire tale flusso.

Il pneumotorace non è solo legato a un’eccessiva pressione, ma piuttosto è provocato dalla sovra distensione che si realizza sia per la P, sia per il V, in eccesso rispetto alle condizioni fisiologiche di quel soggetto.Da questo problema è emerso il concetto della ventilazione protettiva (una ventilazione che protegga il polmone e faccia in modo che quel soggetto non vada incontro a complicanze), quindi si cerca di evitare la sovra distensione, almeno in termini di volume, per questo si cerca di stare a V < 6 ml/Kg/P.C.

Si può accettare anche un altro tipo di ventilazione, che mi provoca il mantenimento di una CO2 al di sopra del valore fisiologico. L’ipercapnia permissiva si verifica quando si ventila un soggetto in modo tale da portare a un mantenimento del valore di CO2 al di sopra del parametro considerato normale.Se si considera il valore normale di 40, se con la ventilazione faccio 50 non ha importanza, se la CO2 non provoca grosse complicazioni. Complicazioni che possono essere in termini emogasanalitici, la CO2 può essere anche alta, ma il pH deve mantenersi su valori normali, ma anche in termini circolatori (l’ipocapnia provoca vasocostrizione, mentre l’ipercapnia provoca vasodilatazione). Quindi se con la respirazione artificiale ho un buon valore di PaO2 , anche se la CO2 è un po’ alta non è gran problema, perché non crea problemi alla persona.La funzione cardiaca è fortemente influenzata dal ritorno venoso, perché questo mi influenza la gittata cardiaca e quindi la portata cardiaca. Fisiologicamente il ritorno venoso dipende anche dalla respirazione, con la respirazione artificiale, in particolare con la PEEP, si influenza il ritorno venoso ed in particolare si diminuisce.La PEEP fa distendere gli alveoli, l’alveolo disteso preme sull’interstizio, quindi sul capillare, e provoca un aumento di pressione a livello del circolo polmonare, quindi deve aumentare la contrazione del ventricolo destro per aprire la valvola polmonare e far circolare il sangue. Si determina così una situazione dove si ha una riduzione della volemia. Avere una volemia bassa, significa non avere una buona per fusione.Spesso i soggetti in ventilazione artificiale sono oligoanurici o addirittura anurici, la diuresi si riduce perché si riduce la per fusione renale, quindi per intervenire su questi soggetti devo usare farmaci che fanno aumentare la perfusione renale (dobutamina, dopamina, noradrenalina), e non farmaci che agiscono sul rene.

Il posizionamento viene sempre considerato molto utile per la prevenzione delle lesioni da pressione, ma in terapia intensiva è importantissimo anche per il mantenimento della funzione respiratoria.

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Se la persona è sempre in posizione supina, l’aria andrà soprattutto nella parte del polmone più alta, quindi gli alveoli che sono nella parte bassa tenderanno a restare chiusi e non partecipano allo scambio respiratorio. Consideriamo anche il fatto che la persona in TI ha certamente dei problemi a livello respiratorio, se la parte inferiore del polmone è quella malata, con il posizionamento in decubito laterale, io faccio respirare la persona con la parte malata, quindi ventilerà male, ma è importante perché mi permette di recuperare, o di mantenere in attività anche gli alveoli malati (si evita l’epatizzazione del parenchima polmonare).Inoltre quando la persona è in decubito laterale devo stare attento anche a come lo ventilo perché c’è il pericolo che mi vada tutto o nel polmone di destra o nel polmone di sinistra, e rischio così di provocare un volotrauma o un barotrauma.

VI° lezione

Quando si parla di insufficienza respiratoria abbiamo detto che si tratta di alterazioni a livello alveolare, quindi bisogna sempre ragionare in termini di deficit di scambi gassosi, cioè in termini di PaO2 e di PaCO2.Ad esempio se viene ricoverata una persona con un’emorragia cerebrale imponente con un’inondazione ventricolare con spostamento dei ventricoli ( SHIFT VENTRICOLARE), con un GCS pari a 5, è ovvio che in questo caso c’è un’insufficienza respiratoria, quindi sarà necessario intubare questa persona e collegarla ad un ventilatore.Al momento che sarà necessaria una ventilazione automatica meccanica utilizzerò il ventilatore e le tecniche di cui abbiamo parlato (la scaletta).Se ci arriva una persona con un’insufficienza respiratoria di tipo parenchimale, ci troveremo davanti ad una persona che presenta un quadro di broncopolmonite acuta, o un quadro di ARDS (cioè una sindrome caratterizzata da un’insufficienza respiratoria che compromette soprattutto la membrana alveolo-capillare con un’alterazione di tipo lesionale della membrana, ed è un quadro molto diffuso con un’elevata mortalità), oppure ci possiamo trovare davanti soggetti che sono BPCO cronici riacutizzati il BPCO cronico riacutizzato si può riacutizzare perché ha contratto una broncopolmonite o perché, anche se la broncopolmonite non ce l’ha, quell’equilibrio cronico che aveva raggiunto, gli si è squilibrato per una serie di motivi funzionali; spesso si tratta di persone anziane, che sono sole, che seguono una dieta fuori dall’usuale, inteso come normalità nutrizionale, e quindi vanno in deficit, perché dal punto di vista funzionale hanno avuto una ricaduta: quindi il BPCO riacutizzato si presenta con una insufficienza respiratoria importante, sia che si tratti di una riacutizzazione del BPCO, sia che si tratti di un focolaio pneumonico, sia che sia dovuto ad un deficit neuromuscolare; oppure può darsi che la BPCO a questa persona gli si sia riacutizzata perché gli si è verificato un pneumotorace perché chi ha una BPCO di solito ha una distensione alveolare, quindi facilmente si può verificare un pneumotorace, quindi aumenta il deficit respiratorio proprio perché, ad un certo punto, viene a mancare una parte di tessuto che partecipa agli scambi gassosi.Quindi quando ci arriva un soggetto bisogna considerarlo, sia che si tratti di un ARDS, sia che si tratti di un BPCO riacutizzato, sia che sia un quadro di

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broncopolmonite diffusa, sia che si tratti di una polmonite, qualunque sia la situazione a livello parenchimale, noi ci troviamo davanti un soggetto che si presenta con insufficienza respiratoria oppure, eventualmente, un soggetto che per qualsiasi causa che sia di tipo traumatico o di tipo non traumatico, presenta alterazioni a carico della pleura.I polmoni sono rivestiti dalla pleura viscerale, che, a sua volta, formando una specie di sacca, uno spazio, è rivestita dalla pleura parietale; quindi c’è uno spazio pleurico tra questi due foglietti. Se c’è qualcosa all’interno di questo spazio pleurico, ovviamente si riduce lo spazio di parenchima. A far emergere questa riduzione di spazio parenchimale possono essere versamenti pleurici di vario tipo: ad esempio le pleuriti possono essere secche o essudatizie, nelle essudatizie posso avere dei versamenti essudatizi ma anche trasudatizi; il problema che si pone in questo caso è la quantità, perché la quantità giustifica il collabimento del parenchima, e quindi quel parenchima viene meno nel momento in cui lo devo utilizzare per gli scambi gassosi, quindi si può capire bene anche in questo caso qui quali sono le problematiche che possiamo trovarci davanti.L’insufficienza respiratoria può essere classificata in molti modi: acuta, subacuta, cronica, cronica riacutizzata, oppure la si può classificare restrittiva o ostruttiva, posso definire un’insufficienza respiratoria ipossiemica o ipercapnica.Se mi trovo davanti un soggetto con una BPCO riacutizzata, questo avrà un’insufficienza respiratoria anche ipercapnica; se io invece ho davanti un’insufficienza respiratoria data da ipoventilazione per interessamento del centro respiratorio, oppure perchè ha un’osteopatia, una neuropatia, è ovvio che anche in questo caso qui sarà ipercapnica , perché gli manca il margine, perché ipoventilando, il soggetto elimina meno CO2, mentre se il soggetto iperventilasse, molto probabilmente eliminerebbe più CO2.Quindi: ipoventilazione = ipercapnia mentre iperventilazione = ipossiemiaDal punto di vista clinico, se il deficit è a livello dello scambio gassoso, il soggetto che mi si presenterà davanti sarà dispnoico, e se è dispnoico ho davanti un’anamnesi, un esame obiettivo, le indagini di laboratorio e le indagini strumentali; se questo soggetto è dispnoico, si presenterà con problemi respiratori evidenti, con tachipnea, polipnea, con il respiro di Cheynes Stokes o di Kussmaul, oppure nell’altro caso si presenterà con tachipnea, apnea, etc. Questo per farvi capire che quando si presenta un paziente con dispnea ci possiamo trovare davanti a due grosse situazioni.Un soggetto che è apnoico o bradipnoico. In entrambe i casi ci troviamo davanti un soggetto con alterazioni del ritmo respiratorio che sono l’assenza o la netta riduzione della frequenza respiratoria.Nel caso dell’apnea io devo sostituire la respirazione del soggetto, mentre nel caso di dispnea devo supportare il suo deficit respiratorio compensando con la ventilazione o di tipo controllato o di tipo assistito.Nei soggetti che sono regolarmente dispnoici e per i quali riteniamo che sia necessario fare dei trattamenti di altro tipo, non assistito, ma un trattamento controllato, posso ricorrere anche all’utilizzo di farmaci.Se arriva un paziente in apnea, intanto gli posiziono una maschera, collegata all’Ambu, che è collegato ad una fonte di ossigeno (questo è un modo di respirazione artificiale), oppure posso utilizzare la maschera più il VA-E-VIENI, al quale posso collegare una fonte di Ossigeno, anche perché in un paziente in

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apnea, se non la collego all’Ossigeno, non mi serve a niente. Oppure posso sottoporre il soggetto a intubazione endotracheale e collegarlo ad un respiratore automatico (VAM). Posso intubare il soggetto e, invece di collegarlo al respiratore, continuare a ventilarlo con l’Ambu o con il VA-E-VIENI. Queste sono le possibilità che ho per ventilare una persona che arriva in apnea.Il VA-E-VIENI è un pallone moscio (che se non viene attaccato ad una fonte di ventilazione rimane sgonfio) con una valvola che permette di far passare più o meno Ossigeno (o gas) e di effettuare più o meno pressione positiva. L’Ambu, invece ha una valvola espiratoria ma non si sgonfia, rimane così com’è.Se invece si presenta un soggetto che non è apnoico, ma è dispnoico (inteso come soggetto con aritmie respiratorie che però permettono di conservare un certo tipo di respirazione), non devo utilizzare la maschera + l’Ambu perché il soggetto si oppone a questo tipo di ventilazione, quindi posso aiutarlo a respirare con l’utilizzo di una maschera con VA-E-VIENI, oppure, eventualmente, sostituire la maschera con dei presidi che avvolgono completamente la testa del soggetto (CASCO o HEMLET) e collegarlo ad un VA-E-VIENI, oppure ad un respiratore oppure CPAP. Questo casco ha una struttura un po’ particolare che permette al soggetto di non avere una maschera applicata direttamente al volto, però ha sempre la funzione della maschera e viene collegato o ad un VA-E-VIENI o ad un circuito CPAP, in modo da aiutare il soggetto in respirazione spontanea.Oppure posso anche sottoporre il soggetto ad intubazione endotracheale, collegandolo poi dopo ad un respiratore automatico che deve fare una respirazione assistita.

Ricordiamoci bene che l’AMBU viene usato solo in soggetti che non hanno una respirazione spontanea, che non sono coscienti, etc…

La ventilazione con il VA-E-VIENI è una ventilazione a pressione positiva, quindi è simile alla CPAP.

Il VA-E-VIENI è un pallone che ha una valvola respiratoria che si può regolare, in modo da far respirare il soggetto autonomamente. Mentre il soggetto respira il pallone si gonfia e si sgonfia. Per regolare bene questo pallone, si apre la valvola a metà (si fa passare quindi una pressione positiva di Ossigeno pari a 5-8 cmH2O) e si vede quanto si gonfia il pallone al momento dell’espirazione del soggetto. In base al gonfiaggio, a come il pallone mantiene un certo gonfiaggio durante l’espirazione del soggetto, si regola la valvola. Se io apro la valvola fino a metà, riesco a produrre una pressione positiva anche in fase espiratoria, in modo da simulare una CPAP.

Per quanto riguarda l’intubazione, abbiamo detto che per intubazione endotracheale si intende il posizionamento di un tubo che passa o per via nasale o per via orale, passa le corde vocali e viene posizionato in trachea. Per verificare il corretto posizionamento in trachea, bisogna fare dei controlli, e per fare questi controlli posso tranquillamente usare il fonendoscopio. Attraverso 5 punti, verifico sia anteriormente che lateralmente se l’ho posizionato in maniera corretta. I cinque punti dove posizionare il fonendoscopio per l’auscultazione sono:

· 4°-5° spazio ascellare media destra31

· 4°-5° spazio ascellare media sinistra· 2° spazio emiclaveare destra· 2° spazio emiclaveare sinistra· a livello epigastrico, sotto il processo xifoideo

Questa verifica ci serve per capire se il tubo è stato posizionato bene o se magari sono in esofago.Per quanto riguarda l’intubazione endotracheale, questa può essere fatta o introducendo il tubo per via nasale, o introducendo il tubo per via orale. La differenza sta nel fatto che: l’intubazione per via nasale permette una più alta fissità del tubo, perché quando viene posizionato il tubo, questo viene ancorato attraverso la cuffia in ambito tracheale, e poi viene fatto un fissaggio esterno. Difficilmente si estuba accidentalmente, mentre, invece, nell’intubazione per via orale, l’estubazione accidentale è più frequente. Per quanto riguarda l’intubazione per via nasale, bisogna tener di conto che il tubo deve avere un diametro in relazione alle dimensioni delle narici, quindi bisognerà utilizzare un tubo con un calibro minore rispetto al tubo che può essere introdotto in trachea attraverso la via orale. Fondamentale questo passaggio perché è ovvio che più ampio è il tubo e meno resistenze ho. Inoltre, passando dal naso ho più rischio di sanguinamenti, di epistassi, e, a seconda del tempo che lo tengo in sede, si rischia di provocare ad esempio sinusiti, lesioni da compressione, deformità (che difficilmente verranno via se non si ricorre alla chirurgia plastica) con cui poi dopo ci si dovrà confrontare; in più avendo a disposizione un tubo di calibro minore, potrò avere più difficoltà nel garantire una adeguata respirazione al soggetto. Quindi per quanto riguarda la fissità del tubo, è molto vantaggiosa l’intubazione per via nasale, anche perché c’è molto meno rischio di estubazione accidentale, però bisogna tenere presente che questo tipo di procedura non può essere effettuata su soggetti che hanno subito traumi a carico della piramide nasale o a carico della base cranica. Per quanto riguarda l’intubazione per via orale, si ha il vantaggio di poter usufruire di un tubo di calibro maggiore, di evitare episodi di sanguinamenti e di sinusiti, di poter evitare lesioni da decubito (se viene mantenuto un buon nursing ad es. ricorrendo spesso ad un adeguato igiene del cavo orale in modo da prevenire anche le infezioni, cambiando spesso la posizione del tubo ai lati della bocca, etc…), anche se il rischio di estubazione accidentale è maggiore.Tutto questo per arrivare a dire che con l’intubazione per via orale ci sono una minor incidenza di complicanze rispetto all’intubazione per via nasale.Per quanto riguarda l’intubazione, ci sono molti fattori da prendere in considerazione, come ad esempio quanto tempo deve stare in sede, la conformazione del collo, se è corto, se ha una deviazione verso un lato, se ha una malformazione di un certo tipo, se il soggetto ha denti molto sporgenti, se non si vede bene la glottide, etc… Questi sono fattori che ci mettono davanti la possibilità di non poter riuscire ad intubare un soggetto, e per intubarlo bisogna ricorrere poi alla curarizzazione, cioè alla sedazione del soggetto per poterlo intubare con l’aiuto di un fibro-broncoscopio.Per quanto riguarda il tempo, sarebbe opportuno riflettere per quanto dovrà essere intubato questo soggetto perché si può andare incontro a complicanze che riguardano proprio il tempo.Se c’è la previsione di dover tenere il tubo endotracheale in sede per molto tempo (ad esempio per più di 2 settimane) è bene valutare la possibilità di confezionare una tracheotomia perché molto probabilmente arrecherà meno complicanze del tubo endotracheale. Il tubo endotracheale, meno viene tenuto

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e meglio è! Per evitare le complicanze legate al suo posizionamento (esempio il fattore lesionale) che possono insorgere, sarebbe meglio tenerlo in sede NON più di 7-10 giorni.Se un soggetto ha un edema polmonare su base cardiaca posso utilizzare una CPAP, ma è anche vero che per risolvere un quadro di edema lesionale ci vogliono giorni e giorni, quindi devo pensare ad una ventilazione con intubazione.Il LASIX va usato non come diuretico ma come venodilatatore.L’edema lesionale è una lesione che si trova proprio a livello della membrana.L’alternativa al tubo nel caso di soggetto con ARDS, nel caso di traumatizzati, dove c’è la necessità di ventilare il paziente per diverso tempo, dove cioè la prognosi di intubazione sarebbe lunga, si deve valutare la possibilità di poter tracheostomizzare il soggetto, perché come si è già visto, sia l’intubazione per via orale che per via nasale, possono portare a complicanze se tenuta in sede per troppo tempo.Quindi, se considero che le complicanze del tubo endotracheale sono “DURATA-EFFETTO”, devo considerare a quali complicanze vado incontro quando decido di intubare. Ad esempio, anche se sto molto attento a quelle che potrebbero essere le complicaze lesionali legate al decubito, mi basta gonfiare un po’ troppo la cuffia per provocare una pressione troppo alta sulla mucosa e quindi provoco dei danni alla trachea (una complicanza importante sono le stenosi) o alle corde vocali, quindi sarà necessario controllare, con un manometro, almeno una volta per turno la pressione della cuffia.In letteratura non ci sono indicazioni chiare su quanto tempo si può mantenere una persona intubata ( si parla di 7-10 giorni), quel che è certo è che meno rimane il tubo e meglio è.I soggetti ricoverati in TI si possono dividere in due gruppi, quelli a prognosi breve e quelli a prognosi di lunga durata. Ovviamente in quelli per cui si prevede una prognosi brevi si effettua l’intubazione perché si prevede che lo svezzamento sarà il più precoce possibile. Per quelli con prognosi a lunga durata dovremo prendere in considerazione la possibilità di fargli una tracheotomia il prima possibile.La decisione su quando confezionare una tracheostomia dipende un po’ dalla tipologia di paziente, e dipende anche dal fatto che devo riuscire a mettere insieme l’equipe per l’intervento.TRACHEOTOMIA è la procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea.TRACHEOSTOMIA è quando si ha il confezionamento di una stomia, cioè si crea un tramite tra la trachea e l’esterno per poi inserire una cannula tracheotomica a dimora.Le tracheostomie ci sono di due tipi:

- CHIRURGICHE sono compito del chirurgo (preferibilmente un otorino), anche se alcuni anestesisti se le fanno da sé

- PERCUTANEE sono tecniche di cui si è appropriato l’anestesista-rianimatore

Le chirurgiche hanno più frequentemente delle complicanze come i sanguinamenti e le infezioni dello stoma.La scelta tra un tipo o l’altro dipende da alcuni fattori, se la tracheostomia è definitiva si preferisce quella chirurgica, se si pensa che la tracheostomia sia temporanea si preferisce fare quella per cutanea.

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Questo è il comportamento generale, dall’esperienza si è visto però che se faccio una tracheostomia percutanea fatta bene si fa bene anche il cambio della cannula. L’atteggiamento che si tiene adesso è di riservare la tecnica chirurgica solo a quei casi in cui è difficile la realizzazione di una tecnica percutanea, ad esempio perché ha il collo troppo corto o che ci siano difficoltà di intubazione o che sia difficile il reperimento del punto preciso (tra I° e II° anello tracheale).Le tecniche per la realizzazione di una tracheostomia per cutanea sono tante, ma quelle da tenere presenti sono due:

1. Tecnica di Fantoni o translaringea, che prevede il posizionamento di una cannula dall’interno verso l’esterno

2. Tecnica percutanea secondo Ciaglia con dilatatori. Riprende la tecnica di Seldinger che prevede l’utilizzo di un mandrino metallico che utilizzo per far scorrere vari dilatatori che mi permettono di fare il foro tracheale, sotto visione diretta fibro-broncoscopica. La tecnica modificata di Ciaglia consiste in questo: con un ago cerco di repertare il punto, sull’ago introduco un mandrino, sul mandrino mando via via dei dilatatori sempre più grandi, quando il tramite raggiunge le dimensioni della cannula che voglio inserire, a questo punto inserisco la cannula e poi tolgo il mandrino.Grazie ai progressi dell’industria adesso con un solo dilatatore (che inizia con un diametro piccolo e poi aumenta via via) si crea il buco delle dimensioni giuste e poi con un’altra specie di dilatatore introduco la cannula.

La cannula che è stata posizionata per la prima volta, se chirurgica può essere cambiata dopo circa una settimana, le cannule percutanee preferibilmente dopo 10 giorni, questo soprattutto per quelle fatte con la tecnica di Fantoni (in letteratura si trova scritto 15 giorni), perché se gli viene via la cannula i tessuti tendono a richiudersi.I maggiori problemi per le tecniche percutanee sono:-la decannulazione -ostruzione della cannula-infezioni della stomiaQuesti sono tutti problemi che si possono prevenire con un nursing adeguato

VII° lezione

L’altra volta abbiamo fatto il discorso dell’intubazione orotracheale e delle tracheostomie, soffermandoci su quelle che sono le indicazioni per l’intubazione e l’indicazioni per la tracheostomia e quando è necessario passare da una all’altra. La tracheostomia può essere percutanea, la transfaringea e quella chirurgica. Quelle percutenea può essere di due tipi, quella translaringea secondo Fantoni che va dall’interno verso l’esterno e quelle percutanee dall’esterno verso l’interno. Tutte sono tecniche dilatative.Per la trachoestomia, a livello di nursing, tenete presente la decanulazione, l’ostruzione e l’infezione. Tra le complicanze della tracheostomia, è importante tenere presente come complicanza precoce il sanguinamento e come complicanza tardiva la stenosi.

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Le patologie più frequenti nell’ambito delle alterazioni della gabbia toracica, che si presentano in terapia intensiva sono patologie che riguardano o il parenchima, o la pleura oppure problematiche connesse alla costituzione della gabbia toracica: miopatie, neuropatie, osteopatie ecc.Se vado a vedere tutto questo, sostanzialmente ho un quadro di ARDS, quadri di BPCO riacutizzato, il lembo mobile toracico ed altre come la sclerosi laterale amiotrofica che compromette la respirazione. L’ ARDS (sindrome di insufficienza respiratoria nell’adulto), è strettamente legata al quadro di insufficienza respiratoria dei prematuri legata alla membrane jaline, anche se il deficit di fondo è il surfactante. Il surfactante serve a spalmare la parte della membrana alveolare e fa in modo che non si abbia il collabimento delle pareti. Nell’adulto succede una cosa molto simile. Questa patologia, l’ ARDS, può essere dovuta a batteri, o a tossine prodotte da batteri, come i gram- che sono chiamati in causa sia per azione diretta che per azione indiretta poiché liberano endotossine. E’ stato visto che un quadro di ARDS spesso si realizza in soggetti politraumatizzati, perché hanno forme di contusione polmonare dovute al trauma, il parenchima viene contuso e quindi una parte del polmone non si occupa più degli scambi gassosi perché si è traumatizzato. Si realizza molto spesso anche nei soggetti politrasfusi, intendiamo politrasfusi soggetti che a causa di una patologia hanno perso una grande quantità di sangue ed è stato necessario reintegrare il sangue perso con numerose sacche di globuli rossi quasi una sostituzione di una parte consistente della loro parte corpuscolata.Inoltre l’ARDS è frequente nei soggetti che si sottopongono ad interventi di chirurgia cardiaca in circolazione extra corporea.Quindi l’ARDS è un quadro secondario, che si instaura in seguito ad un’altra patologia.

L’edema polmonare acuto di solito riconosce una componente cardiologia, in questo caso vi avevo detto utilizzo la CPAP o Pressione positiva ( per fare una P positiva il vai e vieni deve essere non tutto chiuso e non tutto aperto, a metà, che identifica una PEEP, cioè una pressione positiva di fine espirazione). Questo è un sistema che in un quadro di edema polmonare acuto può dare dei risultati, ma si è detto anche che non tutti guariscono, alcuni anche se hanno ripreso la funzionalità cardiaca non riprendono la funzionalità respiratoria. Voglio che vi ricordate il discorso sulla membrana basale:abbiamo detto che ho un quadro dove ho una parte capillare e una parte alveolare che identificavo come membrana basale. Nell’edema polmonare cardiogeno ho una situazione di pressione polmonare aumentata, quindi il circolo polmonare è aumentato, quindi, pressione che aumenta soprattutto a carico della parte sinistra, visto che nell’atrio di sinistra ho lo sbocco delle 4 vene polmonari. Nell’ambito della circolazione polmonare, per la legge di Starling, i liquidi vanno a finire in basso, nell’alveolo, ma se ho una ripresa dell’attività contrattile della parte sinistra del cuore, comunque riesco a ripristinare il tutto perché i liquidi tornano in alto. Non ho un danno capillare, tutto è dovuto ad un gioco di pressioni idrostatiche e pressione oncotiche, ho la fuoriuscita di liquido perché la pressione idrostatica è maggiore della pressione oncotica anche nella parte venosa del capillare. Quindi, non ho un danno né alla parete capillare, né nella parete endoteliale e neanche a livello della membrana basale, ho solo un trasudamento di liquidi da una parte e dall’altra.

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Il liquido è un trasudato, non un essudato perché non è un processo infiammatorio.Nell’ARDS, il quadro si avvicina, ma è un edema lesionale, c’è stata una lesione a livello della membrana alveolare, dove ci sono i pneumociti di tipo 1 e di tipo 2. Ecco perché lesione anche del surfactante, il liquido poi contiene degli infiltrati leucocitari, nello specifico i polimorfo nucleati, i neutrofili, che identificano un’infezione e un’infiammazione e quindi liquido di tipo essudatizio. Il quadro clinico dell’ARSD è la dispnea (normalmente è tachipnea, iperventilazione), cianosi (dipende dall’emoglobina ridotta) che la evidenzio a livello delle mucose, delle dita, dei lobi delle orecchie, tachicardia come meccanismo di compenso, ipertensione o ipotensione, all’emogas vedo ipossiemia (abbassamento della PaO2) associata a ipo o normo o ipercapnia, saturazione inferiore a 90. Con gli esami di laboratorio vado a fare un emocromo che evidenzierà una leucocitosi o una leucopenia ( in un soggetto immunodepresso). VES e Proteina C reattiva aumentata. Tutti segni che mi indicano un quadro di tipo infiammatorio. Esame obiettivo: percussione, palpazione, auscultazione e ispezione. Nello specifico auscultazione.L’RX torace evidenzierà un torace bianco, ad aspetto fioccoso, come un vetro smerigliato. Questo si dice che è un torace da ARDS, come se ci fossero dei focolai bronco pneumonitici multipli bilaterali bianchi. Quando ho identificato un quadro di ARDS, devo andare a ricercare la causa dell’ARDS, in particolare i germi che la possono aver provocato. Faccio quindi un esame dell’escreato se ha il respiro spontaneo o dell’aspirato se è un paziente intubato. L’emocoltura va fatta anche se non c’è febbre, poi farò un’urinocoltura, il tampone faringeo, una coprocoltura, l’esame del liquido cefalo rachidiano. Gli esami da fare in tutti i casi sono l’escreato o broncoaspirato, urinocultura e emocultura, gli altri prima di farli si deve valutare se è il caso o no.Lo Stafilococco e lo Pseudomonas sono i germi più frequentemente riscontrati. Questi esami ovviamente vanno fatti senza antibiotico terapia e ripetuti 2 volte la settimana per fare un monitoraggio. L’antibiogramma è fondamentale per individuare il tipo di batterio e l’antibiotico più adatto, ma ci vogliono molti giorni per avere la risposta e quindi, subito dopo gli esami faccio un antibiotico terapia usando antibiotici a largo spettro d’azione. Tenete presente che anche una nutrizione parenterale per lungo tempo può portare a un quadro di infezione polmonare, attraverso l’inquinamento del catetere venoso centrale o perché, la mancanza di una nutrizione enterale porta a un’atrofia delle cellule intestinali che non fanno più da barriera e quindi permettono il passaggio dei gram-, delle endo tossine, che possono distribuirsi e raggiungere anche i polmoni. Si predilige, quando è possibile, la nutrizione enterale perché questa tiene in vita le cellule intestinali che hanno la funzione di far passare solo determinate sostanze.

Successivamente faccio un discorso per quello che riguarda la respirazione. Se posso lasciare il paziente in respirazione spontanea gli metto una VentiMask con FiO2 al 40 – 50% con reservoir.

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Se la situazione non migliora, lo posso mettere in CPAP, con flussi di 30 – 40 litri e con una FiO2 del 50 – 60%. La CPAP la posso mettere o con una maschera a tenuta (naso e bocca), o con un casco. Faccio una ventilazione non invasiva, intendendo per invasività l’intubazione o la tracheostomia. Se la situazione ancora non migliora, passo ad una ventilazione meccanica, inserisco il tubo, generalmente per via orale, e imposto o una CPPV o PSV. In questo caso, la FiO2 varia a seconda di quello che voglio ottenere. La PSV la posso fare anche attraverso il casco o la maschera e quindi è non invasiva. Per intubare un soggetto lucido e collaborante devo utilizzare dei farmaci, una induzione anestesiologica. Utilizzo un ipnotico: il propofol o il midazolam, insieme a fentanil e poi utilizzo un curaro che può essere o la succinilcolina o il trachium (l’atracurio vesilato). Quindi in questo caso dovrò fare una sedoanalgesia ed eventualmente una curarizzazione. Nel momento in cui sottopongo la persona a intubazione, quindi faccio una sedazione, generalmente metto anche un sondino naso gastrico, il catetere venoso centrale, un catetere arterioso, il catetere vescicale con circuito chiuso. Il catetere arterioso ricordatevi che si mette alla radiale, la femorale e la pedidia.Una volta intubato, lo collego all’ambu, o al vai e vieni e al ventilatore automatico, ovviamente in rianimazione lo collego al ventilatore automatico con una tecnica che può essere o di ventilazione controllata e di ventilazione assistita. La ventilazione controllata ha delle complicanze, aumenta la pressione intratoracica, si riduce il ritorno venoso e quindi si riduce la portata cardiaca e si può avere anche una notevole riduzione della diuresi e in un soggetto come questo non me lo posso permettere. In questo caso posso fare una fluido terapia associata a inotropi positivi (noradrenalina). Nel momento in cui lo ventilo, il contrasto ventilatore – paziente lo evito con l’utilizzo del trigger e se è necessario una sedazione (propofol, midazolam, fentanil, remifentanil, morfina ecc) senza curarizzazione perché il curaro a lungo andare può portare la polinevrite. Nella scelta del farmaco da usare, tenete presente che il propofol ha un effetto inotropo negativo, il midazolam riduce le resistenze, si possono utilizzare insieme stando molto attenti e si riducono gli effetti collaterali. Per quanto riguarda il ventilatore io posso utilizzare una CPPV tenendo presente le caratteristiche del soggetto che in questo caso ha:PaO2 bassaPaCO2 bassaCome posso impostare i valori per una ventilazione controllata? Fa ragionare Simone su Es. CCPV:FiO2 = 40% ( 19% in più di O2 rispetto all’aria) FR = 14 VC = 500 ml (7 – 8 ml pro chilo) PEEP = 10 TRIGGERCon la respirazione devo cercare di ripristinare la PaO2, e quindi devo impostare FiO2 alte per poi tornare indietro, se la PaO2 è 50 devo mettere la FiO2 a 1 (100%), se in questo caso la PaO2 mi arriva a 100 posso anche abbassare la FiO2, quindi parto dall’alto per raggiungere il basso.

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Anche la PaCO2 è bassa per cui devi impostare una FR=10 perché, ricordatevi che se ipoventilo aumenta la CO2, quindi diminuisco sul ventilatore la FR. La PEEP abbiamo detto che nell’ambito della ventilazione meccanica riduce ancora di più il ritorno venoso e quindi riduce la volemia dandomi problemi di portata cardiaca. In questo caso quindi abbasso la PEEP portandola a 5. La PEEP influenza la PaO2? Si. La FiO2 influenza la PaO2? Si. La PEEP entro certi limiti abbiamo visto che mi può portare a danni, non soltanto per l’ipertensione endotoracica ma anche come barotrauma, la FiO2 non è innocua, meno O2 do e meglio è per cui è necessario trovare la Best PEEP e la Best FiO2, integrare la FiO2 e la PEEP per ottenere una PaO2 soddisfacente per quel paziente. La PaO2 è l’ossigeno disciolto nel plasma, abbiamo anche l’ossigeno legato all’emoglobina che identifica la saturazione. Se io sommo la PaO2 e la SatO2 ho il contenuto di ossigeno a livello arterioso, se prendo PvO2 e SatvO2 ho il contenuto di ossigeno a livello venoso. Il contenuto di ossigeno disciolto nel sangue dipende dall’emoglobina, che si muove tramite la portata cardiaca e quindi il contenuto di ossigeno è strettamente influenzato dalla portata cardiaca. Per cui se io ho un’alterazione a livello della portata ho un’alterazione anche per quello che è il contenuto di ossigeno. Oltre alla ventilazione è fondamentale anche la volemia per il trasporto dell’ossigeno.

DO2 = ossigeno trasportatoVO2 = ossigeno consumato.

L’ossigeno trasportato è strettamente legato alla portata cardiaca, la SatO2 è legata al contenuto dell’emoglobina. Questa cosa è importante perché io posso avere un trasporto di ossigeno normale e un consumo di ossigeno anormale, io ti do il sangue, te lo porto a livello capillare ma te non lo utilizzi. PaO2 + SatO2 = CaO2 PvO2 + SatvO2 = CvO2

Come si fa a vedere il consumo di ossigeno?Sottraggo al livello di ossigeno del sangue arterioso, il livello di ossigeno del sangue venoso, faccio la differenza artero venosa che riguarda la PaO2 e la PvO2. Se prendo la SatO2 e tolgo la SvO2 (saturazione del sangue venoso) ottengo la differenza di ossigeno artero venosa che riguarda la saturazione. SatO2 - SvO2 = D/A – VO2

Il sangue si distingue in rosso e blu, quello rosso è quello arterioso dove ho disciolto un certo quantitativo di ossigeno, che sarà sempre maggiore di quello che è disciolto nel plasma venoso e questo perché quando il sangue arterioso arriva a livello del capillare viene preso e quindi consumato. La PaO2 e la SatO2 si incrociano, per cui quando finisce uno l’altro lo cede. Se vado a vedere a livello dell’arteria e a livello della vena ciò che è il contenuto di ossigeno, quello arterioso meno quello venoso mi da il consumo di ossigeno.

Per andare a vedere il contenuto arterioso di ossigeno io faccio un prelievo e vado a sommare l’ossigeno disciolto e l’ossigeno legato all’emoglobina. Dopo lo moltiplico per il cardiac output e mi da il contenuto di ossigeno arterioso in distribuzione.A livello dei tessuti ho sempre un consumo di ossigeno perché lo cedo a livello capillare per cui l’ossigeno a livello venoso sarà sempre minore di quello

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arterioso. Questo è l’oxigen delivery, ossigeno trasportato ed è quello che è contenuto nel sangue e che moltiplico per il cardiac output.Il sangue arterioso è uguale sia che lo prendo in coronaria o dalla poplitea. Il sangue venoso invece è diverso se lo prendo dalla cefalica o dalla femorale perché è un sangue refluo dai tessuti; il sangue che proviene dalla vena cava superiore è diverso da quello che proviene dalla vena cava inferiore, uno viene dal cervello e uno dal resto del corpo. Il sangue venoso lo devo prendere quindi a livello dell’arteria polmonare (esce dal ventricolo dx), ed è quello misto che contiene sangue venoso che proviene da tutto l’organismo. SῡO2 è la saturazione del sangue venoso misto (a livello dell’arteria polmonare). Noi abbiamo quindi la DO2 che è l’ossigeno trasportato, la VO2 che è l’ossigeno consumato e la SῡO2 che è il sangue venoso misto.Quindi SatO2 – SῡO2 = VO2 .L’ossigeno consumato è quindi quello che io calcolo togliendo dall’ossigeno presente in arteria l’ossigeno presente nel sangue venoso misto.Ricapitolando:DO2 è l’ossigeno trasportato, è dato dall’ossigeno contenuto nel sangue moltiplicato per la portata cardiaca.VO2 è l’ossigeno consumato, lo calcolo prendendo l’ossigeno di cui disponevo e togliere l’ossigeno che mi è rimasto, uno è a settore arterioso e uno è a settore venoso. Il settore venoso che devo prendere in considerazione è quello venoso misto che lo prendo in arteria polmonare. Per andare a prendere il sangue in arteria polmonare uso il catetere di Swan–Ganz, è un catetere particolare col quale riesco a rilevare diversi parametri come la PVC, la pressione di incuneamento polmonare (è la pressione che registro a palloncino gonfio), la pressione a livello polmonare, le resistenze polmonari, la portata cardiaca e le resistenze periferiche. Questo catetere va posizionato a livello del capillare polmonare. La tecnica è quella di Seldinger, la porta di accesso è sempre la solita, o la succlavia o la giugulare interna o femorale. E’ un catetere molto lungo che riesce, passando attraverso la cava inferiore o la cava superiore a raggiungere l’atrio destro, dall’atrio destro attraverso la bicuspide al ventricolo destro e da qui attraverso la valvola semilunare arriva in arteria polmonare fino a quando si ferma, e si ferma quando il calibro del catetere è uguale al calibro dell’arteria. In realtà non è così perché alla punta ha un palloncino e si ferma nel punto in cui coincidono il calibro del palloncino con il calibro del vaso. Ci sono anche cateteri particolari che misurano direttamente nell’ambito dell’arteria polmonare la SῡO2 . Oppure, se ho un catetere che non me la misura direttamente, io posso fare un prelievo direttamente dalla parte distale del catetere di Swan–Ganz, quella che prende a livello del capillare polmonare, prendere questo sangue, analizzarlo e determinare la SῡO2 o la PvO2, come? Facendo l’emogas analisi su sangue venoso misto. Sottraendo i valori che ho da questo ai valori arteriosi io ottengo il consumo di ossigeno.Il catetere di Swan–Ganz oggi lo utiliziamo poco perché i rischi connessi al suo utilizzo sono molti rispetto all’informazioni che ci può dare; dal punto di vista emodinamico io posso utilizzare strumenti semi invasivi che mi danno informazioni di altro tipo. Il Cardiac output es. lo posso valutare sia con metodo invasivo e non invasivo. E allora la SῡO2 tramite il catetere di Swan–Ganz la valuto solamente a quelle persone che portano questo catetere. Altro modo è

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utilizzare il catetere venoso centrale posizionato in atrio. In atrio il sangue non è propriamente misto perché ancora si deve miscelare, ma, pur non dandogli un valore assoluto, con degli studi è stato dimostrato che tra il sangue preso in arteria polmonare e quello preso in atrio c’è una differenza del 10%. Prima di fare il prelievo dal catetere venoso centrale si deve fare un lavaggio, aspettare un po’ e poi fare il prelievo di sangue. Riassumendo, il valore certo me lo da il catetere di Swan–Ganz, se ho quello speciale che lo misura direttamente ancora meglio, altrimenti, posso sfruttare il CVC tenendo presente che devo fare il lavaggio, aspettare un po’ e poi fare l’emogas analisi e confrontarlo con quello arterioso e tenere presente che c’è una differenza del 10%. Quando vedo che il consumo di ossigeno è basso è segno che ho un problema a livello dei tessuti (indipendentemente dalla disponibilità) che mi precludono il consumo di ossigeno e le cause possono essere varie, es. una fistola artero – venosa.Quello che mi interessa è il trend di questo parametro, se il mattino è 70%, il pomeriggio 70% e la notte 70% vuol dire che la condizione è piuttosto stabile.70% è il valore considerato normale.Se trovo una SῡO2 di 55% vuol dire che l’organismo stà estraendo più del normale, se vedo che la FiO2 e la PEEP sono bassi posso agire aumentando questi valori perché probabilmente il valore basso di SῡO2 è dovuto a un contenuto arterioso di O2 piuttosto basso. DO2 lo posso aumentare, o no, in relazione a quello che è il consumo, e il consumo lo determino attraverso l’SῡO2 .

VIII° lezione

Quando parliamo di un soggetto politraumatizzato parliamo di un soggetto traumatizzato in più organi o apparati. Il trauma però non va inteso come un evento che riguarda l’apparato scheletrico perché può riguardare ad esempio l’apparato respiratorio, circolatorio o il sistema nervoso centrale nel suo complesso.Quando parliamo di trauma nell’ambito dell’insufficienza respiratoria ci poniamo di fronte a casi di traumi che interessano la gabbia toracica.Possiamo dividere il Trauma toracico in:

- Trauma toracico fratturativo (costale) In questo trauma la dinamica respiratoria viene compromessa dal fatto che la gabbia toracica non può più muoversi come dovrebbe. L’altro aspetto che caratterizza questo tipo di trauma è che questo può provocare dei danni, complicanze, a livello della pleura tipo: pneumotorace, emotorace, chilotorace, quadri caratterizzati dalla presenza di aria o liquido (sangue o chilo) che comprimono il parenchima polmonare che a causa della compressione non partecipa più come dovrebbe agli scambi gassosi.

- Trauma toracico parenchimaleQuesti traumi interessano direttamente il parenchima (lobo inferiore, superiore o entrambi) a causa di una contusione polmonare il parenchima non partecipa agli scambi gassosi.

- Lembo mobile toracico

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Significa che il trauma ha provocato una frattura costale singola o multipla; le coste interessate dalla frattura non partecipano più ai movimenti inspiratori ed espiratori della gabbia toracica. Quindi se un soggetto ha una lesione di questo tipo ha una parte, più o meno considerevole, della gabbia toracica che non partecipa ai movimenti respiratori. Il risultato è che il parenchima che si trova a livello della frattura non partecipa agli scambi gassosi perché non si gonfia e non si rilassa. Clinicamente il quadro è peggiore quando il trauma interessa più coste perché il lembo toracico è più grande. Il lembo mobile toracico è caratterizzato dall’asimmetria del respiro perché durante l’inspirazione e l’espirazione il lembo toracico non partecipa al movimento della gabbia toracica, quindi durante il respiro sembra che mentre una parte si espande la parte del lembo rientri (rientro respiratorio), in realtà non rientra ma sta ferma.

Il problema di fondo è che se la contusione è polmonare, dipende da quanto parenchima è compromesso, perché più l’area interessata è grande più gli scambi gassosi sono compromessi. Lo stesso discorso vale nel trauma fratturativi, di per se stesso può anche non aver provocato danni, ma provoca un dolore continuo difficile da sopportare, che influisce sulla respirazione.

Il pneumotorace (PNX) può essere di diversi tipi:- Aperto (in cui si ha una connessione con l’esterno)- Chiuso - Ipertensivo o iperteso

Nell’ambito del PNX tutto dipende da quanta aria è nel cavo pleurico e quanto parenchima viene compromesso.Nel PNX aperto devo chiudere il torace per poter mantenere la pressione negativa della gabbia toracica, in quello chiuso invece dipende tutto dall’entità del danno.Nel PNX iperteso invece l’aria entra ma non può uscire, questo può portare non soltanto alla riduzione del parenchima funzionale, ma anche ad uno spostamento del mediastino che compromette l’emodinamica e in particolare il ritorno venoso.La cosa importante è che nel PNX aperto e in quello chiuso ho più tempo per intervenire, in quello iperteso invece ho pochissimo tempo perché è una situazione in cui la persona è a rischio di morte.Il PNX iperteso è strettamente legato al trauma e si manifesta con: dispnea, desaturazione, tachicardia, ipotensione ( gli ultimi due sono sintomi accessori perché il cuore risente della lesione polmonare). Il soggetto con questi segni presenta sfregamenti, che si evidenziano con la palpazione (sembra di toccare il polistirolo). Dire sfregamenti non è corretto perché con la palpazione in realtà ricerchiamo l’enfisema sottocutaneo cioè apprezziamo con le dita l’aria presente nel sottocute. Se c’è aria dobbiamo pensare ad un PNX, se siamo di fronte ad un trauma probabilmente sarà di tipo ipertensivo.Il secondo aspetto importante del PNX è che col fonendoscopio non si riesce a sentire i murmuri vescicolari. Un altro segno che si può apprezzare con un PNX ipertensivo è il turgore delle giugulari perché c’è un blocco del ritorno venoso. L’unica soluzione in questo caso è drenare con rapidità. Bisogna fare attenzione perché il turgore delle giugulari può esserci o no, perché se la persona ha perso molti liquidi non si verifica.

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Quando si verifica un PNX ipertensivo si interviene con una puntura evacuativa :

- nel 2° spazio intercostale emiclaveare quando abbiamo aria- nel 5° spazio intercostale, a livello dell’ascellare media, in tutti i casi di

trauma e PNX.

DA RICORDARE che i segni come: DISPNEA

DESATURAZIONE e

COMPROMISSIONE EMODINAMICA si ritrovano anche nei PNX CHIUSI e APERTI e sono legati all’entità del PNX, dell’EMOTORACE o del CHILOTORACE (il chilo è il contenuto dei dotti linfatici). Significa che si è verificata una rottura del grande dotto toracico ed il chilo ha causato un versamento pleurico, cioè in qualche modo la linfa si è riversata nel cavo pleurico.

Il PNX si distingue anche in: 1) PNX SPONTANEO

2) PNX IATROGENO

3) PNX DA TRAUMA

1) PNX SPONTANEO: Questo tipo di PNX tantissime volte è di tipo CHIUSO ; viene riscontrato molto nei soggetti giovani che hanno delle cisti, a livello parenchimale, a contatto con la pleura e che rompendosi provocano un PNX Oppure lo ritroviamo nei pazienti con BPCO in cui la riacutizzazione è dovuta proprio al PNX che si è formato: questi soggetti presentano delle grandi CISTI che non sono altro che degli alveoli che si sono uniti, e con la rottura dei setti alveolari si può avere il PNX.

2) PNX IATROGENO: Questo è una complicanza che possiamo avere durante le seguenti tecniche:

- Introduzione di un CVC - Anestesia del plesso brachiale

- Toracentesi nei versamenti essudatizi e trasudatizi, dove succede che si può migliorare la situazione nel togliere il versamento ma anche peggiorarla perché si può creare questo tipo di PNX.

- Posizionamento di un Pace-maker temporaneo o definitivo.

La classificazione del PNX ci serve per escludere un emotorace o un chilotorace nel PNX SPONTANEO (2° spazio), mentre in un PNX TRAUMATICO all’inizio può esserci solo aria, ma dopo potremmo trovarci anche sangue o linfa (5° spazio).

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ESEMPIO PNX IPERTENSIVO: Una persona arriva al P.S. dopo un incidente stradale con DISPNEA, che può essere dovuta anche alla paura. Per conoscere la causa della dispnea monitorizzo la saturazione e il medico visita la persona, per fare diagnosi di PNX IPERTENSIVO devono presentarsi: DISPNEA, DESATURAZIONE, TACHICARDIA, IPOTENSIONE O TURGORE DELLE GIUGULARI ed ENFISEMA SOTTOCUTANEO.

PUNTO DELLA SITUAZIONE: Fin qui abbiamo parlato di PNX emotorace, chilotorace; in questi casi ho un quadro acuto che posso risolvere togliendo il materiale nel cavo pleurico. Le situazioni peggiori che abbiamo però le riscontriamo nel TRAUMA TORACICO PARENCHIMALE perché se ho una contusione polmonare gli scambi gassosi sono minori e quindi avrò un quadro di IPOSSIEMIA associato o no a IPOCAPNIA. In questo tipo di trauma si deve intervenire (anche non invasivamente) per cercare di migliorare la respirazione del soggetto con:

- OSSIGENO TERAPIA (si usano gli occhialini soltanto quando la persona deve mangiare perchè non mi permettono di determinare la FiO2, altrimenti uso la ventimask)

- ANTIBIOTICOTERAPIA di copertura a largo spettro- FLUIDIFICANTI (fluimucil, mucosolvan) per rendere le secrezioni più

facilmente eliminabili- COPERTURA ANTALGICA perché il soggetto col dolore tende a non

respirare.- Oltre a questi farmaci poi dovremo prevenire la TVP con anticoagulanti ,

mobilizzazione attiva e passiva.

In rianimazione si tende sempre ad usare prima un trattamento NON INVASIVO (es: se ad un soggetto che satura 91 gli do una FiO2 del 50% attraverso una ventimask con reservoir, e questo porta la saturazione a 95 possiamo essere soddisfatti) e che si interviene in tutte le maniere se non ottengo i risultati sperati (es: fornire una CPAP con maschera o casco) lasciando invariata l’antibioticoterapia, i fluidificanti, ecc.Se nonostante i trattamenti di cui abbiamo parlato sopra il soggetto desatura ancora sono costretto alla ventilazione meccanica con la tecnica respiratoria adeguata (assistita o controllata).

LEMBO MOBILE TORACICO: Da ricordare che in questo caso ho un tratto più o meno ampio di parete toracica che non può partecipare agli atti respiratori e quindi agli scambi gassosi.Per questo motivo con il lembo mobile toracico devo sempre considerare l’area colpita.

TRATTAMENTO: - CONSERVATIVO- DI STABILIZZAZIONE PNEUMATICA e CHIRURGICA

1) CONSERVATIVO: Si definisce quel trattamento in cui il soggetto rimane in respiro spontaneo con antibioticoterapia, fluidificanti e analgesia con

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STUPEFACENTI perché con i FANS non ottengo un livello adeguato di analgesia.

2) DI STABILIZZAZIONE: Nella maggior parte dei casi viene trattato con la stabilizzazione di 2 tipi: CHIRURGICA e PNEUMATICA

- Quella chirurgica si utilizza quando ho la possibilità di risolvere la situazione legando il lembo mobile col resto del parenchima con una operazione chirurgica.Potrebbe anche essere considerata una stabilizzazione legata al trattamento conservativo perché la persona dopo l’intervento ha soltanto bisogno di un breve trattamento con antibiotici e analgesici.

Il problema è che in chirurgia toracica non fanno questo tipo di intervento.

- Allora in questi soggetti si ricorre alla STABILIZZAZIONE PNEUMATICA: significa che bisogna far sì che il lembo segua il movimento degli altri 2 monconi perché altrimenti a causa degli atti respiratori non si potrebbero saldare insieme.Per fare ciò devo intubare o tracheostomizzare (perché ho bisogno di 20/30 gg per stabilizzarlo) il soggetto e ventilarlo artificialmente con un tipo di ventilazione che tende a mantenere ad uno stesso piano i monconi per permettere la saldatura.Si chiama PNEUMATICA perché ottengo la stabilizzazione attraverso la terapia ventilatoria.

Il problema di fondo che dobbiamo tenere presente è che se a quel soggetto gli facciamo fare VOLUMI CORRENTI diversi la saldatura non avviene, quindi in questi casi nella 1° FASE si utilizza una ASSIST CONTROL VENTILATION: cioè una ventilazione CONTROLLATA con un trigger (quindi rendendola assistita) che tiene presente: frequenza respiratoria, volume corrente, trigger, PEEP e FiO2 accompagnata dalla solita terapia (analgesia, fluidificanti, antibiotici).ATTENZIONE: Ricordarsi che la rianimazione non si identifica con l’intubazione perché anche in questa disciplina si cerca sempre di conservare il fisiologico ed i trattamenti alla fine sono gli stessi (cambiano per gravità del trauma ma seguono una scaletta ben precisa), le differenze tra PNX chiuso/aperto-ipertensivo.

TECNICHE DI VENTILAZIONE: la decidiamo sulla base dell’esame clinico e con le indagini strumentali (EGA, RX TORACE, TC) Es: se ho un lembo mobile toracico utilizzerò una tecnica che mi garantisce un volume corrente sempre uguale. Il cambiamento di volume corrente si ha nella ventilazione di supporto quindi utilizzo la ventilazione controllata; mentre invece se ho delle contusioni polmonari posso utilizzare subito anche una tecnica assistita.E’ ovvio che queste persone devono essere monitorizzate, ma come?Posso avere la necessità di posizionare un CVC, un catetere arterioso, un catetere vescicale, un SNG ed i problemi che comportano il loro inserimento, il loro mantenimento e se non faccio un NURSING ADEGUATO (tra questi i problemi di tipo infettivo, …).Se io utilizzo una di questa 2 tecniche: PEEP o non PEEP io ho una riduzione del ritorno venoso ed uno spostamento del setto da destra verso sinistra, in questo caso ho una riduzione della volemia che porta a OLIGURIA, OLIGOANURIA cioè

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una riduzione della per fusione fino ad arrivare ad una INSUFFICIENZA RENALE (su base funzionale) che se trascurata può diventare ORGANICA. Questo per ricordare che si hanno dei problemi a livello emodinamico e che per risolverli mi avvalgo di un’adeguata terapia: somministrazione di liquidi, agire sui recettori vascolari con le AMINE VASOATTIVE (DOPAMINA,DOBUTAMINA e NORADRENALINA).

Oggigiorno nell’ambito del trauma il sistema è di questo tipo:- 118 che risponde ad una chiamata di soccorso. Cerca di ricavare più

informazioni possibili e sulla base di queste invia il mezzo di soccorso mobile più adeguato: con personale medico, infermieristico o volontario.

- I mezzi inviano la persona al P.S. che deve avere determinate caratteristiche, cioè deve essere IDONEO. Idoneo significa che in quel P.S. trovo le professionalità sanitarie ed i mezzi tecnici/tecnologici che mi permettono di fare un’indagine diagnostica approfondita e di seguire il trattamento necessario.

ESEMPIO: se arriva un trauma cranico al P.S. cosa facciamo?- esame clinico per valutare la GCS (risposta verbale, oculare e motoria) e

di conseguenza la gravità- dopo faccio una TAC perché mi permette di vedere se c’è una lesione di

competenza neurochirurgia perché se ho un ematoma extradurale, intracerebrale o subdurale si deve procedere alla sua evacuazione e questa tecnica è di competenza neurochirurgia.

Si è detto questo per farci capire che a Empoli o Fucecchio non troveremo mai un trauma grave perché c’è la CENTRALIZZAZIONE perché il trauma cranico necessita del neurochirurgo, il trauma toracico del chirurgo toracico, il trauma addominale del chirurgo generale ed il trauma scheletrico dell’ortopedico-traumatologo.Il concetto di base è che il trauma ha bisogno di un TRAUMA CENTER e nell’ambito di questo c’è il TRAUMA TEAM.Il TRAUMA CENTER è un centro, dove porto un politraumatizzato, che ha tutte le professionalità e le tecnologie di indagine necessarie per un adeguato percorso diagnostico-terapeutico.Se il trauma è molto grave viene allertato l’elicottero per la centralizzazione.

TRAUMA CENTER TRAUMA TEAM

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Neurochirurgia Chirurgia

toracica

Neurochirurgia

Chirurgia toracica

Ortopedia Chirurgia addominale

DA RICORDARE che sul territorio si fanno 3 cose: -VALUTAZIONE-STABILIZZAZIONE: intervenire cercando di migliorare ciò che di non funzionale dispongo.-CENTRALIZZAZIONE

° Il problema che mi pongo è quello di dare il politraumatizzato in mano a professionisti che se ne occupano sempre e che dispongono degli strumenti adatti.

° Centralizzare vuol dire arrivare al TRAUMA CENTER

ESEMPIO: soggetto con IMA, devo andare in emodinamica invasiva disponibile oppure faccio arrivare il professionista nel P.S. dove è presente l’infartuato.

° La cosa importante del trauma è che tutti noi agiamo alla stessa maniera perché se non lo facciamo possiamo provocare gravi danni alla persona.

La centralizzazione però non significa che a Fucecchio o a Empoli non posso trattare un politrauma perché qui verrà ugualmente assegnato un GCS, diagnosticata la patologia e verranno attuate le cure adeguate.

° Per procedere nella stessa maniera medici e infermieri utilizzano protocolli, procedure e linee guida (norme comportamentali).

° Tutti i soggetti traumatizzati devono essere considerati a rischio di lesioni midollari (> quella del tratto cervicale) e per questo i protocolli ci dicono che IL COLLARE VA SEMPRE MESSO. (esempio del rischio di tetraplegia se non metto il collare in una lussazione atlante-epistrofea).

° Lo studio multicentrico del Dott. Nardi sul trauma cranico scoprì che i soggetti traumatizzati con un GCS <9-8 aveva un risultato diverso in termini di sopravvivenza e di disabilità se veniva incubato o no. Se avveniva l’intubazione c’era una riduzione della mortalità, quindi si ritiene che l’intubazione RIDUCE la mortalità e la disabilità (cioè gli esiti neurologici).Lo studio del Dott. Stecchetti (precedente a quello di Nardi) invece fa uno studio su 2 categorie diverse di soggetti traumatizzati: una categoria con soggetti che presentano DESATURAZIONE e IPOTENSIONE e l’altra invece

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Ortopedia Chirurgia addominale

DEA

soggetti NORMOTESI e NON IPOSSIEMICI. Lui si accorse che fra queste 2 diverse categorie c’era una maggiore mortalità e disabilità nella categoria con soggetti ipossiemici ed ipotesi.Vi ho spiegato questi 2 studi perché uno parla di intubazione e l’altro di ipotensione e ipossiemia--- mettendo insieme i 2 studi posso dire che l’intubazione è importante perché migliora la saturazione.

L’infermiere può intubare se ne ha le competenze e SENZAFARMACI! e quand’è che lo possiamo fare senza farmaci? SOLTANTO QUANDO SI PRESENTA UN ARRESTO CARDIO-CIRCOLATORIO.

Oggi per operare sul territorio devo usare il THTC (pre-hospital trauma care), se sono in ospedale invece l’ATLS (advanced trauma life support), se invece sono un volontario devo avere il SVT (supporto vitale al traumatizzato) e siccome un operatore sanitario non dovrebbe essere tipicamente territoriale o ospedaliero, ma dovrebbe avere una visione globale, queste certificazioni dovrebbero avere delle linee di incontro, che oggi possiamo dire che esistono.

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: Esiste una valutazione PRIMARIA ed una SECONDARIA.Quella primaria è quella che viene definita ABCDE:

- AIRWAY: capire se c’è o no pervietà delle vie aeree- BREATHING: respirazione- CIRCULATION: circolazione e apparato cardio-circolatorio (plasma

expanders in caso di ipotensione < 90 mmHg)- DISABILITY: disabilità, cioè l’aspetto neurologico- EXPOSURE: esposizione, mettere a nudo la persona

Tenere presente che a mano a mano che faccio la valutazione attraverso l’ABCDE, devo eseguire anche il trattamento di ciò che vedo perché tutto è collegato.Nel caso della DISABILITY parliamo di stato neurologico che viene definito con la GCS (risp. Verbale, oculare e motoria) che deve essere compresa da ogni figura professionale.RICORDIAMOCI delle differenze che ci sono quando il GCS è associato al coma farmacologicamente indotto, per cui durante l’anestesia NON posso fare questo tipo di valutazione. E’ normale che in una persona intossicata da benzodiazepine, intubata e curarizzata, non posso valutare il GCS perché mi darebbe sempre 3 come punteggio.L’altra scala da ricordare bene, oltre al GCS, è la REVISIDE TRAUMA SCORE (RTS) che è il trauma score di Schempion modificato.

In questa scala le variabili sono:- PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA- FREQUENZA RESPIRATORIA- GLASGOW COMA SCORE

E sulla base di questi fare determinati tipi di ragionamento.

° Potremmo migliorare molto la realtà del soccorso. ESEMPIO: una persona arriva in un P.S. DEA di 1° livello e sulla base della TAC ha bisogno di una consulenza.

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Con l’organizzazione presente in questo momento, in una situazione del genere, dovrei chiamare un centro (FI-PI-LI-SI) e trovarne uno disponibile ad accettare la persona, dopo ancora devo trovare un mezzo disponibile per il trasporto.Se invece esistesse un sistema che mi permette di mandare le immagini direttamente in neurochirurgia si risparmierebbe molto tempo perché se il neurochirurgo giudica necessario un intervento, faccio partire immediatamente il traumatizzato.

IX° Lezione

LA CENTRALIZZAZIONE (riprende il discorso dell’altra volta)

Quando arriva una chiamata di soccorso per un eventuale trauma,ovviamente si inviano dei mezzi di soccorso;questi possono essere di 2 tipi:

- Mezzi mobili = ambulanze (possono avere: inf.ri,volontari,medici)- Mezzi ad ala rotante = elicottero (pegaso)

Ovviamente la professionalità sarà diversa a seconda della figura presente sul mezzo. Quello che è importante è che comunque tutte le figure dovrebbero avere una certa formazione.

La formazione che queste figure dovranno avere è :- PTC (O PHTC) =”Prehospital Trauma care” (per i medici e gli inf.ri del

territorio)- ATLS = “Advanced life support” (per il personale intraospedaliero)- SVT=”supporto vitale di base” (per i soccorritori volontari)

Queste sono linee di comportamento univoco dove ognuno agisce secondo la propria “professionalità”considerando che i medici e gli inf.ri sono professionisti,i volontari no;“professionalità”in questo caso significa dare la possibilità a queste persone di svolgere determinati tipi di comportamenti da cui non devono discostarsi.Al di là dell’iter formativo,noi troveremo queste figure o su mezzi mobili o su mezzi ad ala rotante e questo è importante per la centralizzazione.La centralizzazione ci riporta al concetto di “trauma center”.Noi in toscana non abbiamo l trauma center, ma abbiamo i “DEA”(rivedere lo schemino dei DEA della lezione scorsa quello con i ≠ tipi di edifici ospedalieri) e attraverso i DEA noi facciamo un trauma center un po’ diverso a seconda delle u.o presenti all’interno della struttura come ad esempio:la chirurgia toracica,la chirurgia addominale,la chirurgia ortopedica-traumatologica,la neurochirurgia.In questo contesto emerge la figura del “trauma team”,ovvero,professionisti che si occupano del percorso diagnostico terapeutico del soggetto,a livello ospedaliero.Centralizzare significa inviare il soggetto nella struttura più adatta ad intervenire sul suo problemaAd Empoli non c’è trauma center, ne il concetto di trauma team inteso come professionisti che si occupano di trauma dove tutte le figure professionali sono coinvolte;non è che ad Empoli il trauma viene lasciato a se stesso perché comunque abbiamo l’internista,il cardiologo,l’anestesista,l’ortopedico ecc…ma non ci sono figure come il neurochirurgo,o il cardiochirurgo che però dovrei avere se voglio dare a quel politrauma tutte le risposte che servono per trattarlo,quindi,centralizzare si puo’ e si deve,sfruttando i mezzi più

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idonei,magari utilizzando l’elicottero che è un mezzo di un certo spessore visto che a bordo sono presenti figure come l’anestesista rianimatore e l’inf.re di area critica.Questo riguarda la centralizzazione,perché a livello ospedaliero si parla invece di percorso diagnostico terapeutico(vanno distinte le 2 cose).Tutto questo discorso serve per capire una cosa importante,e cioè:che bisogna tendere alla centralizzazione.Questo era il concetto di centralizzazione.

Ritornando alla formazione….Questi corsi che abbiamo elencato,sono dei corsi certificati che dovrebbero permettere a tutti di agire nello stesso identico modo e qui,un altro problema che si pone è quello di omogeneizzare,uniformare le linee guida ed i protocolli in modo che tutti possono agire nello stesso modo.Per poter far questo occorre parlare un linguaggio comune e questo è caratterizzato da 2 cose:la GCS e RTS(revisited trauma scale?)che sono 2 scale che si utilizzano soprattutto a livello del territorio,mentre a livello ospedaliero si può utilizzare anche il “trauma scale di Champion” che,invece di avere3 punti come laFC,GCS,PAS,ha anche la pressione di riempimento capillare ecc..Il problema è che con tutte le scale che si trovano per i vari reparti si rischia anche di confondersi,per questo è importante parlare un linguaggio comune utilizzando la GCS e la RTS che da sole sono sufficienti.

X° Lezione

Il paziente neurologicoNoi abbiamo un SNC ed un SNP. Il SNC è localizzato dentro un sistema di protezione che è la scatola cranica e la colonna vertebrale dove al loro interno sono presenti:encefalo e midollo spinale.Poi abbiamo i nervi periferici distinti in somatici e in sensitivi che partono dalla colonna vertebrale ed arrivano alla periferia.

Nell’ambito delle f(x) abbiamo:- Una f(x) vegetativa(Attività respiratoria…)- Una f(x) di relazione(parlare,scherzare,muoversi…)

Questo è possibile perché a livello dei 2 emisferi c’è il tronco cerebrale dove è anche localizzato il centro del respiro e il centro cardioinibitore Gli emisferi sono adibiti alla relazione,soprattutto a livello della corteccia cerebrale,il tronco cerebrale è quello interessato dai centri vegetativi.Un’altra cosa da dire è che noi abbiamo un emisfero dominante ed un emisfero non dominante,dove l’emisfero dominante è opposto alla mano che scrive,quindi per i dx sarà a sx e per i sx sarà a dx; occhio però ai mancini che però sono stati abituati fin da piccoli ad usare la dx perché in loro l’emisfero dominante è sempre a dx.Questo è importante perché noi sappiamo che a livello del tronco c’è la decussazione delle piramidi dove ciò che è a dx passa a sx e viceversa.Riconoscere l’emisfero dominante è importante perché qui c’è il centro del linguaggio(area di brocà per la parola e l’aera di wernike per la comprensione) e,nei casi in cui si verificano delle alterazioni,noi potremo avere un’ afasia(motoria o sensitiva).

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Un’altra cosa importante da ricordare è che l’encefalo è avvolto dalla Pia madre che a sua volta è avvolta dalla Dura madre,nel mezzo c’è l’Aracnoide ed il liquor cefalo-rachidiano prodotto dai plessi corioidei a livello del3° ventricolo,acquedotto del Silvio e nel 4°ventricolo.Disegno:

Questo liquor è fondamentale perché funziona da ammortizzatore ed isola le ossa della testa e della colonna proteggendole da urti e botte.Tutto questo è per dire che io potrei avere dei danni a questo SNC,danni che si potrebbero verificare anche nell’ambito del trauma.

Abbiamo detto che nel trauma si usa la GCS, è ovvio che in questi casi io ho bisogno di capire cosa succede in conseguenza di un trauma:

- A livello di colonna:ho il tratto cervicale,toracico-dorsale,lombare e sacro-coccigeo.Devo conoscere la disposizione di questi tratti perché mi si potrebbe verificare una sezione traversa del midollo dove il midollo viene sezionato,xes:a livello del tratto cervicale,e li mi si possono verificare diverse patologie come la paraplegia;è ovvio che a seconda del livello si possono verificare diversi tipi di problematiche. Per evitare questo,quando mi arriva un traumatizzato,la prima cosa che devo fare è mettere il collare e posizionarlo sulla tavola spinale nel caso in cui ci sia la necessità di mobilizzarlo,proprio per evitare lesioni a livello del midollo spinale. Il midollo è importante perché quando noi abbiamo uno stimolo di tipo sensitivo(xes:dolore),noi lo trasmettiamo dalla periferia,attraversa il midollo e arriva alla corteccia,mentre lo stimolo motorio va dalla corteccia,passa per il midollo e arriva alla periferia,quindi un danno a questo livello risulta molto grave.

- A livello centrale(scatola cranica):La scatola cranica è una scatola rigida,nei bambini ci sono delle dilatazioni che sono le fontanelle,ma negli adulti no,questo vuol dire che nel nostro caso la scatola sarà chiusa e indeformabile,questo perché il suo contenuto dovrebbe rimanere stabile. Quando avviene un trauma cranico nell’adulto le lesioni possono essere:l’ematoma extradurale,l’ematoma sottodurale,l’ematoma intracerebrale,l’emaorragia subaracnoidea.Ciò che crea danno è il fatto che mi si verifica una massa all’interno di una scatola in estensibile che è

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I 2emisferi

Duramadre

Liquor

Aracnoide

Piamadre

una massa occupante spazio.xes:un ematoma extradurale che cos’è?tra il periostio e la dura madre, si ha uno stravaso di sangue per cui se la nostra scatola cranica di solito conteneva 100,ora si trova a dover contenere 110. Questa massa che cosa fa?da un lato aumenta la pressione che c’è all’interno ,dall’altro spinge controlateralmente, provocando un anomalia nell’omeostasi che si ripercuote sulla persona o con la perdita dello stato di coscienza,o con alterazioni motorie e sensitive a livello periferico. Quando si verificano queste situazioni,l’ideale sarebbe rimuovere la massa così da ridurre la compressione che,a sua volta mi riduce i sintomi e ritornare ad uno stato di normalità. Ci sono purtroppo situazioni in cui non si puo’ intervenire chirurgicamente ad asportare l’ematoma perchè il trauma cranico non ha portato soltanto un ematoma ben localizzato,ma un ematoma che si spande su gran parte del SNC provocando così una situazione di edema cerebrale,cioè una situazione in cui nel cervello c’è più acqua del normale;acqua che ovviamente non dovrebbe esserci. Un’altra situazione è quella dove ci sono vari focolai emorragici sparsi per tutto il SNC nel suo complesso dove il neurochirurgo non può intervenire . Questa situazione può notevolmente migliorare,perché ogni focolaio emorragico si esprime con una lesione delle cellule(cellule perenni) e intorno al danno,le altre cellule soffrono ed esprimono la loro sofferenza con la formazione di un edema perilesionale su cui si può agire. Questa lesione potrebbe non dare nessun tipo di problema ,oppure si potrebbe esprimere:o con deficit,o con una iperattività che si manifesta con convulsioni tonico-cloniche di tipo generalizzato che,nel trauma cranico sono molto frequenti perché su queste piccole cicatrici che si vengono a formare,si manifestano delle soglie epilettogene,cioè, zone che scatenano queste convulsioni tonico-cloniche .

IMPORTANTE:TRAUMA ALLA COLONNA =CORRETTA MOBILIZZAZIONE(collare cervicale,tavola spinale)TRAUMA A LIVELLO CENTRALE =PROCESSO OCCUPANTE SPAZIO

ICTUS: L’ictus può essere di 2 tipi: ischemico ed emorragico,cioè è un problema che ha 2 percorsi. Posso avere un ictus caratterizzato da trombosi o embolia di uno dei vasi che irrorano il cervello e in questo caso parlerò di ischemia,oppure,si può avere un’emorragia che deriva dalla rottura di un vaso. La rottura di un vaso può avere come causa.

1. in un giovane l’aneurisma2. in un anziano l’ipertensione(che può provocare un aneurisma)

Nell’ictus si può verificare il problema della massa occupante spazio,ma si puo’ anche non verificare e darmi comunque un certo tipo di problemi perché se mi si verifica in una determinata zona ,io perderò un certo tipo di funzione;ovviamente se il danno è a sx io avrò il suo riscontro a dx e viceversa.

Altri danni al SNC possono essere dati da processi infettivi come le encefaliti,le meningo-encefaliti,le meningiti(quando un pz. è in coma e si sospetta un processo infettivo si fa sempre l’esame del liquor cefalo-rachidiano).

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Ci possono essere altre situazioni in cui io ho una sofferenza nell’ambito del SNC che non è più localizzata,non è più il processo occupante spazio,ma è generalizzata,come può succedere nelle intossicazioni xes:da farmaci;farmaci che io utilizzo anche per l’aspetto sedativo,quindi benzodiazepine,barbiturici,stupefacenti,comunque sia, sono farmaci che mi possono provocare uno stato di coma. Per intossicazioni si intendono tutte quelle sostanze apportate dall’esterno che per l’organismo possono rivelarsi tossiche e che possono essere introdotte,volontariamente o per errore,quindi si parla di intossicazioni o avvelenamenti esogeni(quelli endogeni sono quelli che si verificano xes:quando il fegato non funziona più e produce sostanze che mi provocano una situazione di coma che è il coma epatico).Tutto questo discorso vuol dire che il SNC può essere attaccato da vari tipi di problematiche:

Ovviamente il danno può essere:- Reversibile =tolta la causa elimino i segni e i sintomi- Irreversibile =il soggetto potrebbe anche andare in contro a morte- Una via di mezzo = posso avere gli esiti

Parlando di danni…quali alterazioni posso avere?- A livello di coscienza :io posso avere un soggetto che è lucido ed

orientato nel tempo e nello spazio,oppure che è confuso,depresso(saporoso),coma che può essere diverso a seconda di come io lo valuto(GCS);però io posso avere dei danni che valuto lo stesso con la GCS perché alla risposta motoria quel soggetto manifesterà uno stato di plegia o paresi per un processo occupante spazio,oppure una situazione di maggior gravità se il danno è diffuso. Abbiamo detto che ci sono diversi tipi di coma,infatti, in alcuni casi,quando la GCS è intorno a 8 si possono avere soggetti che rispondono allo stimolo,cioè,se io gli faccio un pizzicotto,la persona tenderà ad andare a ricercare la fonte dello stimolo e ad allontanarlo e queste sono tutte variabili che si rilevano molto bene con l’utilizzo della GCS.

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Cause traumatiche Cause non traumatiche

Cause vascolari :ictus

Cause infettive:encefaliti ecc..

Cause tossiche:esogene/ endogene

SNC

Danno

Non tutti i tipi di coma finiscono in rianimazione,perché se tutti quelli che sono in coma venissero accolti in reparto non ci sarebbe più spazio per le altre patologie,ovviamente un soggetto che è in coma da anni probabilmente sarà trattato a domicilio.Cosa si fa quando ci arriva una persona in coma?La prima cosa da capire è se il coma è di origine traumatica o meno. Se è un paziente che ha avuto un trauma e prima stava bene,parlava ecc.. è ovvio che io mi orienterò sul fatto che il coma è insorto a causa di un trauma per cui farò una TC cranio e lo indirizzerò dal neurochirurgo,se il neurochirurgo non è d’accordo andrò verso la terapia intensiva.In un soggetto non traumatico la situazione è un po diversa,intanto ,quando arriva che cosa possiamo fare?Prima di tutto farò una anamnesi perché se è un BPCO riacutizzato mi posso anche aspettare un coma ipercapnico,potrebbe essere anche un coma diabetico per cui, a questo punto faro un EGA e un HGT.Fatta l’anamnesi e gli esami di laboratorio,probabilmente avrò bisogno di fare anche degli esami strumentali come la TC .La TC è molto importante perché mi dice se si tratta di un ischemia o un emorragia e questo mi permette di orientarmi sul tipo di trattamento perché se è un emorragia io posso consultare il neurochirurgo ,se è un ischemia posso attivarmi per la fibrinolisi.Il brutto della fibrinolisi è che non si fa in tutti i centri,in più non si può fare a tutte le persone,xes:persone che hanno problemi di tipo coagulativo;un altro limite è che deve essere fatta entro poco tempo(3-6h).L’importante è che a livello del territorio si abbia un’attivazione precoce perché dal territorio io mi devo dirigere in un presidio che sia dotato di una TC,se vado in un ospedale che TC non ha,io perdo tempo prezioso.

Occupiamoci della Terapia intensiva…Un trauma cranico con ematoma esteso a tutto un emisfero e che non posso trattare,lo devo comunque tenere sotto controllo perché si tratta sempre di una massa occupante spazio che comprime e, l’unica cosa che posso fare è fare un monitoraggio della pressione intracranica.In cosa consiste?Consiste nel riuscire a misurare momento per momento le variazioni che ci possono essere nell’ambito della pressione che si realizza nella scatola cranica. Questo si può fare posizionando un’ elettrodo o a livello extradurale,o a livello liquorale(nel

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Anamnesi+Es.Obiettivo+Tc

Neurochirurgo

Traumi cranici trattabili

Ictus emorragico

Terapia intensiva Problemi

respiratori+coma da

intossicazioni,da

benzodiaz…..

Reparto di degenza Altre

problematiche

Pz. Acuto :

ventricolo),oppure a livello intraparenchimale.Questo elettrodo,collegato ad un monitor,mi da una traccia e un numero che deve restare sempre sotto i 25mmhg. Questo tipo di monitoraggio viene effettuato dalle terapie intensive che hanno vicino una neurochirurgia che possa posizionare questi elettrodi.Il monitoraggio della pressione intracranica è importantissimo perché se aumenta vuol dire che la situazione sta peggiorando.Per il trauma cranico questo è importante perché prima venivano trattati in questo modo:Prima di tutto si interveniva dal punto di vista della ventilazione meccanica,ma la ventilazione meccanica se non fatta bene può dare ipocapnia,l’ipocapnia può provocare vasocostrizione cerebrale, e la vasocostrizione mi riduce la pressione intracranica.Da qui venne la considerazione di aumentare la CO2 fino a 32 perché una modesta ipocapnia mi riduceva la pressione intracranica;non solo,ma si diceva anche di mettere la PEEP dove però bisognava fare attenzione perché la peep mi riduce il ritorno venoso e se riduce il ritorno venoso, il sangue mi resta a livello venoso aumentando così la pressione intracranica.Quindi bisognava fare attenzione a tutte queste cose per accertarsi che non ci fosse mai una situazione di normo-ipercapnia,ma che restasse la ipocapnia.Se aumentava la pressione intracranica si poteva usare il mannitolo al18% e se non era sufficiente si somministrava anche un antiedema (soldesan o desametasone).Questo era ciò che veniva fatto per prima necessità.se poi non bastava si metteva il tipoentone sodico(veniva usato anche nei soggetti con encefalopatia post-anossica),dopodichè si posizionava il soggetto a 30° e, dato che il soggetto era intubato o tracheostomizzato si cercava di evitare broncoaspirazioni violente perché i forti attacchi di tosse fanno aumentare la pressione intracranica per cui spesso venivano sedati con propofol o morfina.Andando avanti con il tempo si è capito che l’ipocapnia è meglio non farla perché produce più danni che benefici,proprio come l’ipercapnia.Per quanto riguarda il mannitolo e il soldesan è stato visto che per ridurre l’edema non servono assolutamente a niente;anche il TPS(tiopentone sodico) è stato abbandonato e alla fine, le uniche cose che sono restate sono:il monitoraggio della pressione intracranica e il posizionamento a30°.Dire questo era importante perché oggi,noi usiamo il monitoraggio e i 30°,ma se questi non bastano e la pressione aumenta lo stesso? In questi casi allora si utilizza il mannitolo e il TPS,ma solo in questi casi.Infatti, utilizzare mannitolo e TPS senza monitoraggio non avrebbe senso,anche perché,in casi normali non vengono somministrati ma si monitorizza,si mantengono i 30° e si mantiene uno stato di normocapnia con la VAM e basta.Ora, se sono in terapia intensiva e non ho il monitoraggio della pressione intracranica,cos’è che mi fa capire che c’è qualcosa che non va e su cui io devo intervenire?Vado a guardare il GCS e sulla base di questo faccio una TC che poi mi indirizza verso ciò che è meglio fare e,eventualmente faccio fare una visita neurologica e come esame faccio i potenziali evocati ed un EEG.

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Es.obiettivo TC seriali Visita neurologica

EEG

Potenziali evocati

XI° Lezione

…RIASSUME L’INSUFFICIENZA CARDIACA…

L’insufficienza cardiaca(i.c) va distinta tra sx(a valle – sangue) e dx(a monte +sangue che resta nell’ambito del circolo polmonare - quadro strettamente connesso all’ipertensione polmonare -per cui avrò: dispnea da sforzo e poi da riposo,dispnea parossistica notturna….fino all’ EPA).Questo quadro può avere un riscontro in acuto e in cronico. un’ ipertensione arteriosa può provocare un’alterazione di performance del ventricolo sx e a valle,una riduzione di portata –>ipotensione –> ipoperfusione e tutti i s/s ad essa correlati. A dx si ha una situazione opposta,nel senso che mando sangue a livello polmonare e quindi ci sarà meno sangue che va a sx;in questo modo riduco la per fusione.La differenza sostanziale è che il sangue resta a monte,cioè a livello delle giugulari(perché sbucano nell’atrio di dx attraverso la vena cava ) e se si verifica questo, probabilmente avrò stasi a livello epatico,con tanto di edemi declivi.Queste situazioni si possono verificare in acuto e in cronico:In Acuto:mi si verifica una condizione in cui(sia a dx che a sx) avrò dei s/s acuti,ad es:Se mi viene un embolia polmonare,questa,dove mi si ripercuote?A livello del ventricolo dx che a sua volta si ripercuote a livello dell’artio dx dandomi così anche il turgore delle giugulari. Trattandosi di acuto io non avrò ne epatomegalia, né edemi declivi.In cronico:Ho un ventricolo che si sforza di fare il suo dovere,ma che però è insufficiente e questo mi darà sia l’epatomegalia,sia gli edemi declivi:

IL PAZIENTE NEUROLOGICO (continuo dell’altra volta)

L’altra volta noi ci eravamo focalizzati sul discorso del monitoraggio a proposito dell’ipertensione endocranica(ip.e) nel trauma cranico dove,non si devono superare i 25mmhg sennò si hanno dei problemi. Questo perché la scatola cranica è in estensibile,ma il contenuto al suo interno può variare:se il contenuto aumenta=problemi.Soprattutto a livello dei traumi cranici gravi(quelli con GCS<8)c’è la necessità di controllare la pressione endocranica (p.e) e questo si può fare tramite un monitoraggio con un trasduttore a livello: extradurale, intraparenchimale

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ACUTO

Si guarderanno le giugulari

CRONICO

Si guarderanno gambe e fegato

oppure intraventricolare.Questo ci permette di intervenire utilizzando metodi≠dal passato(prima si cercava di ridurre la p.e tramite l’iperventilazione che mi dava ipocapnia che mi dava vasocostrizione e quindi riduzione di p.e ;oppure si cercava modificare la peep: +peep – ritorno venoso = > pressione endocranica,questo vuol dire che si tendeva a diminuire la peep per ridurre la p.e ;infine c’era il posizionamento a 30° e l’utilizzo di soluzioni quali il mannitolo,corticosteroidi, tiopentone sodico),metodi che oggi vengono utilizzati solo in presenza di una grave ip.e .Un altro concetto che era stato introdotto era il fatto che il pz.neurologico viene monitorizzato attraverso la GCS,per cui,io dalle variazioni di questa riesco a capire se stiamo andando verso un miglioramento o no.Questo è importante,perché in quelle unità dove non abbiamo la possibilità di monitorizzare la p.e io vedrò i cambiamenti di situazione attraverso l’uso della GCS.Alla GCS verrà affiancata la Tc che mi permette di vedere per es:un nuovo focolaio di insorgenza oppure un edema cerebrale.

Il problema di fondo è valutare queste persone successivamente perché io posso avere tanti stadi di soggetti in coma,ma devo capire come posso seguirli nel tempo. Questo è quello che si può fare:

CGS+TAC+VISITA NEUROLOGICA =DIAGNOSI | EEG

Se per es:io ho un pz. con ictus che non può essere trattato chirurgicamente,ovviamente non posso abbandonarlo a se stesso,ma dovrò seguirlo nel tempo anche per vedere che tipo di esiti mi potrà avere,perché li avrà quasi sicuramente.GCS, Tc,ecc…mi permettono di seguire nel tempo la cronicità.L’EEG in questo caso è molto importante perchè mi esprime l’attività elettrica cerebrale. L’EEG ci dice:c’è o non c’è attività elettrica?Questa attività elettrica che io registro è normale o no?Se c’è un tracciato piatto che si fa?si allerta subito il personale addetto all’accertamento di morte?No,bisogna valutare bene la situazione perché,ad es,questo pz. ha il propofol in infusione continua,il tiopentone,il fenobarbitale e anche le benzodiazepine.Non si può considerare piatto un EEG di un pz.che fa farmaci come questi,si deve sospendere prima la terapia ,aspettare il tempo necessario affinché l’organismo abbia eliminato ogni traccia di questi,dopodichè si fa una nuova registrazione EEG ,se è piatto allora si può allertare il personale x l’accertamento di morte,altrimenti no.Ci possono essere delle situazioni in cui l’EEG non è piatto, ma presenta comunque delle anomalie.Disegno

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Noi abbiamo 2 emisferi (v. disegno sopra)e io posso registrare l’attività elettrica da ambedue le parti;non solo,se io prendo ciascun emisfero e lo divido in zone(frontale,parietale,occipitale ecc…)io riesco a capire s e nell’ambito di quella zona c’è un’ anomalia dell’attività elettrica;posso anche fare dei paragoni tra zona e zona.Parlando sempre di monitoraggio,io ho la possibilità di utilizzare anche quelli che si chiamano: POTENZIALI EVOCATI:I potenziali evocati(Pot.ev)possono essere di 3 tipi:visivi,uditivi,somato-sensoriali.Disegno

Io ho un’informazione che parte dall’occhio e arriva alla corteccia(v.disegno),bisogna tener conto del fatto che il tronco cerebrale è il crocevia di tutte le informazioni,infatti se io tocco il fuoco con la mano,lo stimolo attraverserà il tronco cerebrale e arriverà alla corteccia e a quel punto io mi metto ad urlare perché sento male.Se io quindi do uno stimolo dalla periferia,questo si trasmette alla corteccia;es:se a me sta antipatico un tizio e gli tiro il ferro da stiro(caldo) su un braccio,questo dove sentirà male?ovviamente a livello del braccio,però il dolore viene evocato a livello della corteccia. Questo ci fa capire che ogni parte periferica del nostro corpo ha un riscontro a livello della corteccia. Praticamente questi sono i pot.ev.Ovviamente se io sono una persona sveglia,lucida,che parla,si muove,ride e scherza,non avrò certo bisogno di farmi i pot.ev,infatti, i pot.ev vengono fatti soprattutto nei pz . in coma per capire se la via sensitiva è integra.Se io ho uno stimolo oculare,noi sappiamo che deve raggiungere la corteccia passando per i nervi ottici che arrivano a livello occipitale,quindi,in questo caso io registro questa via(pot.ev oculari).Se io urlo nell’orecchio a qualcun altro,lo stimolo passa per il nervo acustico,attraversa il tronco e arriva alla corteccia(pot.ev uditivi).

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TRONCO= crocevia di tutte le informazioni

Stimolo oculare che passa per il tronco

Stimolo che arriva alla corteccia

Urlo=stimolo auricolare

Stimolo che arriva alla corteccia

informazione

Se gli stimoli non passano per la corteccia,non ho l’informazione;questo può avvenire per2ragioni:1-non è passato il potenziale ed io non evoco nulla2-Gli stimoli non vengono percepiti a livello della corteccia

In questo modo io riesco a capire se la via è integra perché questo pz. è in coma e io non posso saperlo altrimenti.NOTA:i pot.Ev non vengono utilizzati per fare accertamento di morte

NOTA:Il professore tiene in maniera particolare alla differenza tra pz in coma,pz. in stato vegetativo e pz. in morte cerebrale,per cui ricordarseli beneSe noi abbiamo un pz. in coma e gli facciamo l’EEG noi vedremo che l’EEG c’è,ovvero è presente l’attività elettrica.Se vado a prendere un soggetto in stato vegetativo (soggetto che è incapace di effettuare movimenti di tipo autonomo,ha gli occhi aperti e conserva l’attività respiratoria e cardio-circolatoria) vedo che l’EEG c’è,per cui,ha un’attività elettrica ma non è in grado di avere una relazione di vita vera e propria;non si tratta quindi di una persona morta,perché è una persona viva a tutti gli effetti. Cosa si intende per persona viva? Nel caso dello stato vegetativo è una persona che ha avuto un insulto alla corteccia cerebrale,ma che ha mantenuto integro il tronco e questo vuol dire che ha mantenuto la capacità di respirare.Se prendo invece un pz. in morte cerebrale,cosa vedrò?vedrò che l’EEG non c’è(è piatto senza che ci siano farmaci in infusione),e come se non bastasse il pz. non è in grado di respirare perchè,tra le altre cose,ha il tronco lesionato e quindi io lo devo tenere collegato alla ventilazione meccanica

Ricordarsi che a livello del tronco c’è anche il centro cardio-inibitore;è vero si che il cuore va da solo, ma è anche vero che da qualcosa verrà sempre condizionato e in questo caso si tratta proprio del centro cardio-inibitore.Ricordarsi che a livello del cervello sono 2 le cose importanti da sapere:1°è il sistema vagale o parasimpatico,2°è il sistema simpatico.Il vagale o parasimpatico è dominato dall’adrenalina,l’altro dall’acetilcolina,per cui,uno eccita e l’altro inibisce;c’è un condizionamento?certo che c’è!noi abbiamo in media 70 di fc in condizioni di normalità proprio per questo bilanciamento tra i 2 sistemi;è ovvio che quando questi sistemi vengono meno,non sono più condizionati,il cuore continua a funzionare,ma va per conto suo;un po’ può reggere,poi, però darà qualche problema.

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OCCHIO ORECCHIO DALLA PERIFERIA

Pot. EvOculari

Pot. Ev.Uditivi

Pot. Ev Somato-sensoriali

COMA

Corteccia e tronco sono integri

STATO VEGETATIVO

Danno alla corteccia ma tronco integro

MORTE CEREBRALE

Morte del tronco e della corteccia

XII° Lezione

Donare gli organi significa che una persona può donare ciò che ha, si può donare tutto (compreso cute, ossa, cornee) tranne che il sistema Nervoso Centrale e gli organi sessuali.Si hanno quindi organi che si espiantano (tolgono) e organi che trapiantano (dare l’organo). Si hanno organi quindi che possono essere espiantati da una persona (donatore) e trapiantati su un’altra persona (ricevente).Chi riceve può ricevere qualsiasi organo che io espianto dal donatore, in base alla patologia per la quale ho bisogno di un organo nuovo. Per cui ad esempio, una persona che è in dialisi (insufficienza renale in trattamento dialitico) ha bisogno di un rene. In questo caso parlo di donazione da cadavere ma ci può essere anche donazione da vivente. Dal cadavere posso espiantare qualsiasi organo, ovviamente da vivente no e questo perché la donazione non deve causare problemi a che dona, non deve compromettere la funzionalità dell’organo; da vivente posso donare una parte del fegato e il rene. Di reni ne abbiamo 2, il fegato è formato da cellule stabili, che hanno tendenza a rigenerarsi. La donazione da vivente non è legale in Italia. Per la donazione del sangue si trasfondono sempre soggetti che sono compatibili e la compatibilità viene verificata attraverso le prove di compatibilità che tendono a mettere insieme le caratteristiche del donatore e le caratteristiche del ricevente, devono essere simili, in modo che non ci sia un rifiuto da parte di chi riceve di ciò che ha avuto attraverso la trasfusione. Il rifiuto inoltre può portare ad una reazione talmente dannosa da portare alla morte l’individuo. Ricordatevi che il gruppo 0 è detto donatore universale, il gruppo AB è detto ricevente universale e questo perché il problema si pone tra gli antigeni che si trovano sui globuli rossi e gli anticorpi che si trovano a livello plasmatici (devono essere opposti altrimenti si distruggono). Lo stesso discorso vale per gli organi e per quanto riguarda la donazioni tra viventi questa è possibile tra fratelli, genitori e figli, che sono simili da un punto di vista genetico. Fondamentale è che l’organo che io vado a espiantare sia sano, devo fare tutti gli accertamenti possibili e immaginabili per valutare la funzionalità di quell’organo. L’organo va visto da punto di vista anatomico, deve essere integro, dal punto di vista funzionale deve essere assolutamente efficiente, prendiamo ad esempio il rene, questo deve essere in grado di mantenere l’equilibrio idroelettrilitico, l’equilibrio acido base, di mantenere un adeguato livello di Pressione Arteriosa, di contribuire alla formazione dei globuli rossi attraverso la formazione di eritropoietina ecc. Da un punto di vista geriatrico, gli organi perdono la loro funzionalità, è ridotta, sempre per quello che riguarda il rene, se vado a vedere la sua funzionalità,

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non posso dire che quel rene a 80 anni non funziona ma posso dire che questa è ridotta in funzione dell’età. Oggi non c’è più un limite di età per quanto riguarda l’espianto, il rene di una persona di 80 anni può funzionare 60 rispetto al rene di una persona giovane che funziona a 100, oggi è stato provato, con successo, l’espianto e il trapianto del doppio rene. Mi spiego…Se io prendo il rene di una persona di 80 anni e lo devo impiantare in una persona più giovane, li impianto tutti e due e in questo modo è stato visto che non ci sono problemi e questo perché non soltanto è una cosa fattibile, ma mantiene una funzionalità che sommata è più che soddisfacente. Nel momento in cui ho un donatore e faccio l’espianto dell’organo devo essere in grado di comprendere a chi quell’organo può essere trapiantato. Oltre al doppio rene, c’è la possibilità di fare delle donazioni doppie, es. cuore e polmone (il cuore ovviamente non lo posso prendere a una persona di 80 anni). Devo valutare sempre, oltre all’organo dal punto di vista anatomico e della sua funzionalità, anche le condizioni generali del donatore.La compatibilità è indispensabile, deve avvicinarsi il più possibile l’organo donato al ricevente e nonostante questo e tutte le terapie che andiamo a fare, c’è sempre una percentuale di rigetto.Quali organi si espiantano? Il cuore, polmoni, fegato, reni, pancreas, cornea, cute, ossa… praticamente tutto. Il pancreas servirà sostanzialmente ai diabetici, il rene alle persone in trattamento dialitico, il fegato a quei soggetti che hanno un’epatopatia severa ecc. Talvolta, in delle situazioni di salvataggio, facciamo l’esempio dell’epatite fulminante acuta, posso anche provare a trapiantare un fegato che non è proprio perfettamente compatibile, tenendo presente che poi andrò in contro a problemi, ma questa è una situazione di salvataggio. Altro esempio è il cuore ischemico, io non lo posso trapiantare, ma mettiamo caso che sia in una situazione dove non posso più aspettare, provo ugualmente a trapiantarlo sapendo che avrò dei problemi. Chi sono i donatori?Perché possa considerare un soggetto un donatore, questo deve essere morto. Facciamo subito la distinzione tra morte celebrale o morte a cuore battente rispetto a quella che è la morte a cuore fermo. Se il cuore batte significa che c’è per fusione, se non batte non ho per fusione. Se non ho per fusione, gli organi non ricevono sangue e se non ricevono sangue non ricevono ossigeno. L’ossigeno portato dal sangue è indispensabile per i processi metabolici, questi comportano un consumo di energia che viene procurata se ho un substrato ma soprattutto ossigeno (aerobiosi). Gli organi in queste situazioni sono compromessi, se andate a vedere gli organi dopo un arresto cardio – polmonare, anche se si ha una ripresa, questi sono maculati, esprimono la sofferenza a cui sono andati incontro. Se vado a vedere i transaminasi li trovo alle stelle. Quindi la differenza è questa, se a cuore fermo non posso prendere organi come pancreas, polmoni, fegato, cuore ecc, ma posso prendere ossa, cute, cornee. Tenete presente che la morte a cuore battente non è accettata da tutti, sia per questioni sociali, religiose ecc. se il cuore non è fermo le persone è difficile che accettino la morte e da qui il concetto di morte celebrale.Per donare determinati organi, devo avere un “cadavere” a cuore battente, perché se non c’è per fusione il fegato, cuore, polmoni non li posso trapiantare.

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La morte celebrale deve essere accertata, il SNC deve essere completamente distrutto. Il concetto di morte celebrale prevede la morte di tutto il SNC, compresa corteccia e tronco. La corteccia è deputata al trasporto delle informazioni, il tronco al sistema vegetativo. Nell’ambito della vita vegetativa ci sono anche i centri della respirazione per cui, se il tronco celebrale non è compromesso la respirazione c’è ancora e in questo caso non posso considerare la persona morta perché c’è sempre un’attività del SNC.La legge dice che posso dichiarare la persona in morte celebrale soggetti che sono attaccati a un ventilatore che se lo stacco, non solo smette di respirare ma anche il cuore si ferma. In questi soggetti si è realizzata la morte di tutto il tessuto celebrale per problematiche vascolari, es. ictus, per problematiche traumatiche come il trauma cranico diffuso o altri traumi che comportano la morte del soggetto con un SNC che non risponde più ad alcuno stimolo. La persona quindi non è più in grado di parlare, di fare movimenti, di realizzare stimoli, di respirare, di controllare l’attività cardiocircolatoria, non più in grado quindi di portare avanti tutto ciò che il SNC portava a livello periferico sia dal centro alla periferia che viceversa. Dal punto di vista istologico, se vado ad aprire la scatola cranica, vedo che è tutto morto. Per dire che un soggetto è in morte celebrale si deve attivare una commissione (commissione accertamento di morte) e questa accerta che la persona è in morte celebrale. La commissione è formata da rianimatori, neurologo esperto in EEC, medico legale, che devono essere sempre disponibili o reperibili. La commissione, nell’ambito delle ore previste dalla legge che per gli adulti sono 6, 12 per i bambini, 24 per i neonati, fa l’accertamento di morte, ma tenete ben presente, non ai fini dell’espianto. Nel momento in cui poi è stata accertata le morte, il soggetto che è attaccato a tutta una serie di macchinari tra cui la ventilazione meccanica, il monitoraggio ecc, è un soggetto da considerare in morte celebrale e se voglio posso togliere il ventilatore e quindi anche il cuore smette di battere o considerare la possibilità della donazione. A questo punto vado a considerare i familiari. I familiari molto spesso non accettano tutto questo, a volte non vogliono l’espianto e neanche che venga staccata la persona dal respiratore. Qui viene fuori tutta una diatriba, non staccare una persona in queste condizioni dai macchinari significa togliere spazio ad altre persone che ne potrebbero avere bisogno, ma dobbiamo tenere conto del dolore dei familiari. Cerco di ottenere il consenso all’espianto degli organi e se necessario aspetto anche del tempo perché questi accettino la situazione.Teniamo presente che non è possibile tenere la persona attaccata ai macchinari per sempre perché ho il deterioramento fisiologico dell’organismo e ad un certo punto il cuore smette di battere da solo, anche so non stacco i macchinari e quindi va in contro a morte a cuore fermo, la morte “tradizionale”.Altro concetto importante è che una volta accertata la morte celebrale, non posso perdere molto tempo perché, come vi ho detto prima, il soggetto va in contro a deterioramento e quindi anche i suoi organi, non è possibile garantire il corretto funzionamento emodinamico perché questo va in contro a deterioramento (spesso avviene in ore). Esempio, utilizzare le amine come dopamina, dobutamina, noradrenalina, queste, oltre certi limiti compromettono la per fusione e quindi non posso andare oltre un certo limite. Il Italia c’è la legge del consenso assenzo, ma non è valida perché non è stato fatto il regolamento.

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