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UNIVERSITA' CAMPUS BIO-MEDICO DI ROMA

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La documentazione sanitaria

Andrea Ianni Unità di Ricerca in Igiene, Statistica e Sanità Pubblica, Università Campus

Bio-Medico di Roma - Direzione Sanitaria, Pol. Univ. Campus Bio-Medico

Tommasangelo PetittiResponsabile Unità di Ricerca in Igiene, Statistica e Sanità Pubblica,

Università Campus Bio-Medico di Roma

Direttore Sanitario Presidio Centro-Sud, Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus

SITAP - Associazione Tecnico Scientifica dei Tecnici

di Laboratorio Specializzati in Anatomia Patologica

AIORAO - Associazione Italiana Ortottisti Assistenti in Oftalmologia

Università Campus Bio-Medico di Roma

Roma, 7 novembre 2017


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• «documentare»

• la documentazione sanitaria

• alcuni esempi di gestione di documentazione sanitaria

trasversale per le professioni sanitarie:

1. il fascicolo paziente-integrato (dopo la «cartella

paziente-integrata», CPI)

2. integrazione tra professioni sanitarie:

a) documentazione socio-sanitaria ambulatoriale

(territoriale)

b) documentazione socio-sanitaria per le modalità di

assistenza residenziale


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un insieme di documenti in cui è registrato da diversi Professionisti (ruolo delle Professioni Sanitarie) un complesso di informazioni

(anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali e giuridiche) su un Paziente

per rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico/terapeutico/assistenziale,anche in tempi successivi,

per predisporre interventi sanitari,per poterne fruire per indagini di natura scientifica, di analisi dei dati (statistica), di tipo medico-legale e per la formazione professionale (e la didattica)

• la documentazione sanitaria testimonia gli eventi e le attività che si verificano durante i processi di assistenza

• costituisce un bene di straordinaria importanza sul piano clinico, scientifico e didattico, oltre che giuridico,

sia per il cittadino che se ne può servire per far valere i propri diritti, sia per la tutela dell’operato professionale degli operatori sanitari

• gestire correttamente la documentazione sanitaria sulla base di dati aggiornati e puntuali, contribuisce ad integrare e dare coerenza alle decisioni dei molteplici «attori» (Professionisti) coinvolti nei processi di assistenza

e ad accrescere la sicurezza del paziente

documentazione sanitaria


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ogni segmento costitutivo del percorso che conduce al perfezionamento di un documento richiede il rispetto di regole di sicurezza e di qualità,

oltre che l’individuazione di chi ne ha la responsabilità,per contribuire alla generazione di un prodotto finale adeguato



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nell’odierno contesto operativo, il documento sanitario è sempre più il risultato di un processo, di varia complessità, lungo il quale può aversi l’intervento di una pluralità di operatori-professionisti sanitari (e non)

se molteplici erano i fattori che, già in passato, erano in

grado di influenzarne la qualità, prevalentemente sotto il

diretto controllo del redattore, oggi lo scenario è più

complesso e alcuni elementi costitutivi di non pochi

documenti dipendono dall’agire di operatori diversi

e/o dal ruolo delle tecnologie

nuovi modelli organizzativi e l’Health Information Technology

hanno portato significativi influssi sul prodotto-documento



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Prog. Regione

Emilia-Romagna


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punto-chiave: la unitarietà


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da «cartella clinica» a «documentazione sanitaria»:

si è sempre più adattata alla complessità delle

cure e del lavoro divenendo da semplice quaderno di annotazioni,

canovaccio della discussione clinica «al letto del paziente»,

ad uno strumento di comunicazione e integrazione tra specialisti

ed esperti con linguaggi diversi

le organizzazioni, al fine di garantire adeguata sicurezza al paziente, sono

chiamate a mettere in essere tutte le misure necessarie

ad assicurare coerenza, tempestività e completezza nella compilazione della documentazione

con particolare attenzione alle situazioni caratterizzate dalla presenza combinata

di parti su supporto cartaceo e parti in formato elettronico



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principali funzioni dei sistemi di gestione della documentazione sanitaria (sistemi integrati):

� effettuare le registrazioni degli eventi sanitari� consultare gli eventi sanitari e i risultati delle diverse attività preventive,

diagnostiche, terapeutiche e riabilitative� prescrivere farmaci e altre prestazioni preventive, diagnostiche, terapeutiche e

riabilitative� identificare e tracciare persone, materiali e attività (anagrafi, nomenclatori,

braccialetto del paziente, tessera sanitaria, numeri seriali di protesi e dispositivi)

� svolgere attività amministrative connesse all’assistenza (per esempio, ritiro dei referti, pagamento del ticket, prenotazione, trasmissione certificati, richiesta di certificazioni)

� ottenere supporto professionale per assumere decisioni assistenziali (ad es., linee guida, bibliografia, mappe cliniche, processi assistenziali, indicatori)

� svolgere prestazioni a distanza (tele-controllo, tele-consulto)� gestire documenti (archiviazione, trasmissione, oscuramento)� prenotare farmaci e altre prestazioni preventive, diagnostiche, terapeutiche e

riabilitative



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definitivo accordo nella letteratura scientifica, tecnica emanageriale sul fatto che questi strumenti siano definiti in modo ampio

con l’espressione “Electronic Health Record system - EHRs” cioè “sistemi di gestione elettronica delle informazioni nei processi assistenziali”

il modello di EHR System Functional Model ha come funzioni di base:• funzioni primarie, direttamente legate all’assistenza:

gestione dell’assistenzasupporto alle decisionigestione operativa e comunicazioni

• funzioni secondarie di supporto all’assistenzausi clinici secondarianalisi quantitativa dei dati (analisi statistiche) e ricerca scientificausi amministrativi ed economici

• funzioni di sistemasicurezza e autorizzazioniconservazione e gestione dell’informazioneidentificazione del paziente e anagrafichegestione delle versioni di standard e terminologieinteroperabilità basata sugli standardgestione di opzioni e preferenzegestione del workflow



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documentazione sanitaria integrata - impatto sull’organizzazione:

organizzazione significa: un insieme di individui che si distribuiscono

compiti per conseguire scopi comuni

tra le definizioni più moderne di organizzazione spiccano aspetti-chiave,

quali:

- mettere insieme risorse per raggiungere gli obiettivi e i risultati

desiderati (secondo il concetto della razionalizzazione)

- produrre beni e servizi in maniera efficiente ed efficace

- facilitare l’innovazione

- utilizzare moderne tecnologie produttive

- adattarsi all’ambiente in trasformazione con capacità di influenzarlo

- creare valore ai clienti e ai dipendenti

- conciliare le sfide attuali di motivazione, di etica e di management con le

esigenze di migliore coordinamento delle risorse umane



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riuscire ad introdurre un nuovo strumento di lavoro come la

documentazione sanitaria integrata

significa introdurre uno strumento che deve essere considerato

“sistema”,

non costituito semplicemente dalla somma dei suoi componenti

ma anche da intricati, alti livelli di interconnessione e funzioni

il potere delle connessioni (tra medici, infermieri, tecnici, altre

Professioni sanitarie, Pazienti/utenti) che fanno parte di questo sistema,

permette al risultato finale (scelte, comportamenti, obiettivi) di essere

maggiore della somma delle singole parti

1. ogni relazione produce qualcosa che una parte non avrebbe mai prodotto da sola;

2. il valore di quanto prodotto non si può prevedere in tempi brevi, perché determinato dall’interazione tra le parti stesse



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• testimonia gli eventi e le attività che si verificano durante i

processi di assistenza

• costituisce un bene di straordinaria importanza sul piano

clinico, scientifico e didattico, oltre che giuridico, sia per il

cittadino che se ne può servire per far valere i propri

diritti, sia per la tutela dell’operato professionale degli

operatori sanitari (professionisti sanitari)

• gestire correttamente la documentazione sanitaria sulla

base di dati aggiornati e puntuali contribuisce ad integrare

e dare coerenza alle decisioni dei molteplici attori coinvolti

nei processi di assistenza e ad accrescere la sicurezza del

Paziente



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GESTIONE della documentazione sanitaria:insieme delle attività finalizzate alla registrazione di protocollo, classificazione, assegnazione,gestione/organizzazione, conservazione e reperimento dei documenti amministrativi/sanitari

formati o acquisiti dalle amministrazioni, nell’ambito delle loro specifiche attività; essa èeffettuata mediante sistemi informativi automatizzati (D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii.)


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introdurre uno strumento come la documentazione sanitaria

integrata porta a:• un cambiamento profondo nei principi di divisione del lavoro, che porti al

superamento della distinzione tra lavoro intellettuale e lavoro manuale,

dove l’arricchimento, l’allargamento delle mansioni e il lavoro in team

sostituiscano la parcellizzazione delle mansioni;

• il passaggio a un’organizzazione centrata non solo sulla prestazione e

sulla competenza ma anche al processo;

• il passaggio a un’organizzazione dove l’informazione sia una risorsa

condivisa da tutti e non una leva strumentale per pochi;

• un nuovo modo di concepire l’apprendimento, lo sviluppo dei soggetti e la

qualità dei rapporti interpersonali, teso alla collaborazione, alla

responsabilità diffusa ed all’integrazione



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nella gestione della documentazione sanitaria:

occorre tener conto con la massima precisione

di tutte le differenti modalità assistenziali, dai singoli episodi/eventi

(certificato, referto)

ad un intero “percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale”

(fascicolo ambulatoriale) extra-ospedaliero

fino ad un ricovero ospedaliero per acuti (cartella clinica di ricovero

ordinario)

o ad un ricovero di riabilitazione (cartella clinica di riabilitazione)

ed in tutti è determinante il contributo delle diverse professioni, pur

nel rispetto dei ruoli e delle responsabilità



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un insieme di atti (ricoveri, visite ambulatoriali, esami di

laboratorio, e strumentali) rappresentati con oggetti quali:

scritti, immagini e sistemi informatici i quali sono strumenti

di lavoro fondamentali per ogni operatore sanitario

“documento”, dal latino documentum, derivato a

sua volta da docère cioè “informare, far sapere, insegnare”,

significava “testimonianza”,

cioè “prova”


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il certificato, le cui definizioni, prevalentemente elaborate

dalla medicina legale, non si discostano in alcun modo da

quella generale di documento:

certificato è qualsiasi “attestazione scritta di fatti di

carattere tecnico, constatati nell’esercizio professionale”

“dei quali l’atto è destinato a provare la verità”

nell’attività sanitaria vengono poi qualificati come “referti”

documenti di significato e valore diverso, per i quali si

impone anzitutto una chiarificazione

Referto, dal latino medievale refertum è “il fatto di riferire”,

ma anche “quanto si riferisce”, cioè un resoconto


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in particolare, il referto medico per antonomasia, nel linguaggio

giuridico, è la comunicazione che il medico (o in genere chi

esercita una professione sanitaria) è tenuto a presentare

all’Autorità giudiziaria per aver prestato opera o assistenza in

casi che possano presentare caratteri di un delitto perseguibile

d’ufficio (art. 365 c.p.)

si definisce, però, referto (di laboratorio, radiologico,

elettrocardiografico, elettroencefalografico, di anatomia

patologica) anche ogni relazione scritta rilasciata dal medico che

ha sottoposto un Paziente ad un esame strumentale, in cui

interpreta il risultato dell’esame.


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“documentazione sanitaria ambulatoriale”un’ampia gamma di documenti, relativi ad attività diverse dal ricovero ospedalieroe consistenti in:singole prestazioni specialistiche;day service;cicli di trattamento;prese in carico di pazienti per problemi mono- o poli-specialistici;percorsi di cura che si sviluppano attraverso una molteplicità di articolazioni organizzative

e fasi di presa in carico di diversi professionistine consegue la possibilità di produzione di correlate, diverse tipologie documentali:a) singolo documento, prodotto a seguito di singolo contatto del Paziente;b) fascicolo costituito da documenti prodotti in occasione di un singolo contatto del Paziente;

c) fascicolo costituito da documenti prodotti nel corso di plurimi contatti del Paziente.ogni fascicolo – di tipo sia b) sia c) - deve essere strutturato in guisa di un

fascicolodi ricovero, sotto il profilo della forma e contenuto, nel rispetto delle regole generali



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documentazione sanitaria ambulatoriale

è il fascicolo nel quale sono registrate, dal personale abilitato, le

informazioni sanitarie e amministrative relative all’insieme degli episodi

ambulatoriali afferenti ad uno specifico episodio o percorso di diagnosi,

cura e riabilitazione

una peculiarità di questo tipo di attività con il relativo fascicolo

documentale è legata da un lato alla decisione di associare un singolo

episodio (la relativa documentazione) ad un dato percorso (esistente o

nuovo)

e, dall’altro, alla necessità di identificare la “chiusura” del percorso

stesso



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fascicolo ambulatoriale:

può essere costituito da una serie di documenti

che rispondono all’esigenza di una più ampia documentazione e condivisione

dell’informazione sul percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale in corso

Essa deve intendersi costituita dai seguenti documenti:

- i contenuti prodotti durante la visita ambulatoriale, quali il referto e, se presenti, i

documenti prodotti nell’ambito di specifici approfondimenti, di strumentazione clinico -

sanitaria (ad es., tracciati di esami strumentali);

- eventuali documenti afferenti a visite ambulatoriali, ricoveri ed esami precedenti prodotti

sia internamente alla struttura sia da strutture sanitarie terze inerenti l’ambito del percorso

di cura (in questo caso si tratterà unicamente la copia della documentazione prodotta dal

paziente cui verranno resi gli originali di sua proprietà)

uno “strumento” multi-professionale che permette ai vari professionisti di

documentare e rendere comprensibile (osservabile, misurabile, evidente) il

processo di presa in carico della persona



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un esempio di gestione di documentazione sanitaria per le professioni sanitarie:il fascicolo paziente-integrato

(dopo la «cartella paziente-integrata», CPI)

il fascicolo paziente-integrato ha l’obiettivo di supportare l’attività

dei diversi Professionisti sanitari nelle loro differenti fasi di gestione

del processo di cura

essendo questo un processo articolato ed integrato, il modello proposto

prevede l’assemblaggio di diversi moduli

sviluppati per tracciare, seguendo il percorso terapeutico/assistenziale

del Paziente, le azioni/attività dei diversi «attori» (Professionisti)

all’interno di questo contesto la documentazione sanitaria

informatizzata deve necessariamente prevedere la centralità del Paziente

all’interno dell’articolato processo di «sistema assistenziale»


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• La Cartella Clinica Elettronica (CCE) è assimilabile come contenuto ad

una cartella clinica di ricovero ospedaliero oppure ad una cartella clinica

ambulatoriale specialistica

• Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è un concetto più ampio,

assimilabile ad un fascicolo costituito dall’insieme di tutte le cartelle

cliniche, indagini diagnostiche preventive e tutto quanto riguarda la salute

presente e trascorsa della persona

per descrivere sistemi di “cartella clinica elettronica” o di “fascicolosanitario elettronico” sono usati acronimi quali:• EHR (Electronic Health Record)• EMR (Electronic Medical Record)• EPR (Electronic Patient o Personal Record)• ICEHR (Integrated Care Electronic Health Record)• CPR (Computer-based Patient Record)• PHR (Personal Health Record)• EHR-CR (Electronic Health Record – Care-delivery Record)• EHR-LR (Electronic Health Record – Longitudinal Record)


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Le funzioni che può assolvere si possono quindi sintetizzarenei seguenti punti:- fornire una base informativa per scelte assistenziali razionalie per garantire continuità assistenziale, documentando il quadroclinico, il processo diagnostico-terapeutico realizzato nelcorso della degenza ed i risultati conseguiti;- consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di:a) responsabilità delle azioni;b) cronologia delle stesse;c) modalità della loro esecuzione.- facilitare l’integrazione di competenze multi-professionali nelprocesso diagnostico-terapeutico;- costituire una fonte informativa pera) ricerche clinico-scientificheb) per formazione degli operatori;c) per studi valutativi dell’attività assistenzialed) per esigenze amministrative e gestionali



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nella stesura della documentazione sanitaria le diverse professioni sanitarie devono tutte attenersi ai criteri:rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità, pertinenza e completezza


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Lombardia

un esempio di gestione di documentazione sanitaria trasversale per le professioni sanitarie


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STD 1: medici e chirurghi che operano in ospedale devono essere organizzati in uno staff

STD 3: lo staff deve adottare regolamenti e politiche per governare la propria attività; lo staff deve incontrarsi almeno una volta al mese

e rivedere la propria esperienza clinica; le cartelle cliniche dei pazienti devono costituire la base per tali revisioni

«standard» -American College of Surgeons (1917)


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STD 4: Per ogni paziente deve essere redatta unacartella clinica accurata, completa eaccessibile. Tra le informazioni che devono essereregistrate vi sono:

«i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi familiaree personale, l’anamnesi patologica prossima, i risultatidell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni specifichequali i consulti, gli esami di laboratorio, I refertiradiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che vaaggiornato nel corso dell’inquadramento); i trattamentimedici o chirurgici eseguiti; i referti istologici, il diariomedico, la diagnosi finale, le condizioni al momento delladimissione, il follow-up e, in caso di decesso, il refertodell’autopsia»

«standard» -American College of Surgeons


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un esempio di integrazione tra professioni sanitarie:

a) documentazione socio-sanitaria ambulatoriale (territoriale) –

b) documentazione socio-sanitaria per le modalità di assistenza residenziale


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tra gli standard necessari all’ottenimento dell’autorizzazione al funzionamento:

la presenza per ogni ospite del fascicolo socio-sanitario e sociale che «deve essere compilato all’ingresso ed aggiornato almeno ogni due mesi e

comunque ogni qualvolta vi sia un cambiamento significativo della condizione bio-psico-sociale dell’ospite

o eventi la cui registrazione sia utile o necessaria alla corretta compilazione della Scheda di Osservazione Intermedia dell’Assistenza (S.OS.I.A.)

tra gli standard la stesura di un Piano di Assistenza Individualizzato

multi-professionaleche contenga il piano terapeutico, assistenziale, riabilitativo e le attività

animative ed occupazionali proposte da aggiornare semestralmente ed ogni volta che vi sia un cambiamento significativo delle condizioni dell’ospite

(valutazioni funzionali delle capacità di ogni persona accolta).

il fascicolo socio-sanitario è considerato un “raccoglitore multi-professionale” che deve contenere tutta la documentazione relativa all’ospite

un esempio di integrazione tra professioni sanitarie: documentazione socio-sanitaria


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gestione della documentazione – strutture residenziali

valutazione e miglioramento della qualità dell’assistenza:1. obbligatorietà della «presenza di un fascicolo sanitario e sociale per ogni ospite,

compilato all’ingresso e aggiornato almeno ogni 2 mesi,

e comunque ogni qualvolta vi sia un cambiamento significativo della condizione

bio-psico-sociale dell’ospite, o eventi la cui registrazione sia utile o

necessaria alla corretta compilazione della scheda di osservazione

intermedia dell’assistenza (S.OS.I.A.) in cui siano esplicate anamnesi medica,

infermieristica e funzionale, esame obiettivo di organi ed apparati»

2. attenzione alla valutazione ed alla «registrazione dei fatti importanti, in cui sia

compilata una scala di valutazione funzionale dell’ospite all’ingresso,

semestralmente,

ed ogni volta che vi sia un cambiamento dei livelli di dipendenza»

«in cui siano rilevate eventuali cadute o incidenti, il posizionamento dei vari

tipi di catetere o mezzi di contenimento, la presenza di lesioni da decubito e

la loro eventuale risoluzione»


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3. l’attenzione all’archiviazione del fascicolo socio-sanitario, «che venga conservato

insieme con la scheda di osservazione dell’assistenza ed insieme al piano di

assistenza», multi-professionale

4. la necessità della stesura di un piano terapeutico, assistenziale

requisiti fondamentali:1. tracciabilità e rintracciabilità: la prima consiste nel tener traccia dei dati

inerenti ad atti compiuti, decisioni adottate e fatti riscontrati, mentre per rintracciabilità si intende la possibilità di conoscere quanto accaduto, anche a distanza di tempo, ricostruendo le attività svolte e risalendo agli esecutori. Le informazioni vanno datate (indicando preferibilmente ora e minuti), scritte con mezzi di registrazione indelebile e deve essere possibile l’identificazione degli autori tramite la loro denominazione, firma o sigla. Qualora si commettano errori di scrittura si deve tracciare una riga sulla scritta errata, in modo che essa risulti leggibile e procedere con la scritta corretta (è vietato l’utilizzo di gomme o correttori):alla base di tale indicazione sta il principio secondo il quale la documentazione sanitaria (fascicolo socio-sanitario) acquisisce il carattere di definitività

ed esce dalla disponibilità del suo Autore nel momento in cui viene completata;


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2. chiarezza: la chiarezza riguarda sia la grafia sia l’esposizione. Il testo deve essere facilmente leggibile dagli operatori che utilizzano la cartella senza ingenerare incertezze e non deve dare adito a diverse interpretazioni

3. accuratezza e appropriatezza: le descrizioni dovrebbero conformarsi al linguaggio tecnico-professionale corrente e ogni struttura dovrebbe definire delle procedure atte a garantire l’accuratezza dei dati prodotti e delle loro eventuali trascrizioni;

4. veridicità e attualità: i dati devono riguardare elementi oggettivi e devono essereriportati secondo verità. I dati devono essere registrati contestualmente alloro verificarsi o nell’immediato seguito (è necessario quindi segnare la data,l’ora e i minuti)


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5. pertinenza: le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informativee devono essere pertinenti, complete e non eccedenti rispetto alle finalitàper le quali sono raccolte o successivamente trattate;6. completezza: la cartella clinica è completa quando in essa risultano presenti tuttii documenti costitutivi suoi propri. Ogni struttura dovrebbe adottare procedure percontrollare la completezza della cartella sia durante il ricovero che alla dimissione.In cartella clinica va allegato un elenco di tutti i moduli ed allegati presenti

Sulla cartella clinica possono scrivere tutti i professionisti sanitari, che nel rispetto dellecompetenze loro proprie, sono chiamati ad assumere decisioni riguardanti la curae l’assistenza o attuare prestazioni a favore dell’assistito e le figure di supporto (assistentisociali, personale amministrativo, operatori) compatibilmente con le attribuzioniloro conferite

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