RESEZIONEENDOSCOPICA DELLAPROSTATA

(TURP)

La Chirurgia Prostatica del Terzo Millennio

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COSA E’ NECESSARIO SAPERE SULLA RESEZIONEENDOSCOPICA DELL’ADENOMA PROSTATICO:

Un uomo di oltre 40 anni deve conoscere lerisposte alle seguenti domande:

1 CHE COS’È L’ADENOMA PROSTATICO?A Un tumore benigno della prostataB Un tumore maligno della prostataC Una malattia sistemica

2 QUALI DISTURBI HA L’ADENOMA PROSTATICO?A Provoca infezioni urinarieB Difficoltà ad urinareC Dolori addominali

3 COME SI DIAGNOSTICA L’ADENOMA PROSTATICO?A Con l’esplorazione rettaleB Con il Psa C Con l’ecografia trans-rettale

4 QUAL’È LA TERAPIA PIÙ COMUNE DELL’ADENOMA PROSTATICO?A L’intervento a cielo apertoB La resezione con LaserC La resezione trans-uretrale della prostata

5 QUAL’È LA PERCENTUALE RECIDIVA DOPO RESEZIONE ENDOSCOPICA?A Il 2%B Il 5%C Il 10%

Per tutti coloro che non conoscono le risposte aqueste domande, è fondamentale leggere questomanuale (le risposte sono nell’ultima paginainsieme ad un glossario dei termini che possononon essere familiari a tutti).Q

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L’Ipertrofia Prostatica Benigna o Adenomatosiprostatica, è una patologia molto frequentenella terza età. Non tutti hanno unaconoscenza corretta delle caratteristichedella malattia, della sintomatologia e dellepossibili terapie.

Questa patologia si manifesta in media intornoai 60 anni, anche se non raramente vi sonopazienti che necessitano di un interventochirurgico in età più precoce.

Del pari altri pazienti, pur avendo qualchesintomo irritativo o ostruttivo, non necessitanodell’intervento e possono giovarsi della terapiamedica.

Pur rimanendo nell’ambito di una pubblicazionedivulgativa, per un pubblico non medico,la lettura di questo libretto fornirà unainformazione corretta ed esauriente,

RIGUARDO AI DISTURBI PROSTATICI

✦ Un ingrossamento della prostata (definita ipertrofia

prostatica benigna), si sviluppa in circa l’80%

degli uomini.

✦ Il cancro della prostata ricorre in circa un uomo su 10.

✦ Ogni anno più di trenta mila uomini muoiono

negli USA per cancro della prostata.

✦ Le malattie prostatiche si sviluppano di solito in

uomini di oltre quaranta anni.

✦ L’esplorazione rettale eseguita annualmente

consente frequentemente di diagnosticare un cancro

della prostata prima che si sviluppino dei sintomi.

In questo stadio, il cancro della prostata è una malattia

curabile dalla quale si può guarire con un intervento

chirurgico.

IL CARCINOMA PROSTATICO

Il carcinoma prostatico è la malattia tumoralepiù frequente nell’uomo, dopo i 50 anni.

Oggi grazie al PSA (Prostatic Specific Antigen),una Glicoproteina che viene prodotta dagliacini ghiandolari della prostata, è possibilediagnosticare questa malattia in una fasemolto precoce. In genere quando la malattianon ha ancora dato segno di sé.

Purtroppo l’uomo, al contrario della donna,non ha ancora acquisito e fatto propriala cultura delle visite periodiche dallospecialista. Solo una attenta sorveglianzadello stato di salute permette una diagnosiprecoce. L’unica oggi in grado di darci laguarigione.

ANATOMIA

La prostata è una ghiandola che appartieneall'apparato riproduttivo maschile. È situataanteriormente al retto ed immediatamenteal di sotto della vescica.

La prostata è piuttosto piccola (il peso è dicirca 20 grammi ) ed è simile come formae dimensioni ad una noce. La ghiandolacirconda l’uretra, situandosi tra il collovescicale ed il pavimento pelvico. (fig. 1)

FIG. 1 ANATOMIA DELLA PROSTATA

FISIOLOGIA

La prostata è costituita da tessuto muscolaree ghiandolare. La sua principale funzione èquella di produrre il liquido seminale chetrasporta gli spermatozoi.

Durante l'orgasmo, le contrazioni dellamuscolatura consentono il passaggio delliquido prostatico nell’uretra. Sempre durantel'orgasmo, gli spermatozoi, che vengonoprodotti al livello dei testicoli, sono spinticontemporaneamente nell’uretra così che illiquido seminale contenente gli spermatozoifuoriesce dal pene durante l’eiaculazione.

PATOLOGIA

L'Adenoma Prostatico è un tumore benignoche si sviluppa all'interno della ghiandolaprostatica.(fig.3) Istologicamente si tratta diun fibroadenoma cioè una malattia benignache può aumentare di volume ma che nonè in grado di invadere ed infiltrare i tessutiadiacenti o di produrre metastasi a distanza.

Dopo i 40 anni può iniziare la formazionedi un Adenoma prostatico che aumenteràprogressivamente di volume nel tempo.Circa l’80% degli uomini presentano unadenoma ma molti di questi non avrannomai disturbi urinari.

È fondamentale ricordare che l'IpertrofiaProstatica Benigna non è un cancro, néporta allo sviluppo di un cancro sebbene vipossano essere pazienti che presentano siauna Ipertrofia Prostatica Benigna che uncancro della prostata.

SEDE

L'adenoma prostatico nasce all'interno dellaghiandola prostatica, intorno all'uretra.Aumentando di volume spinge in periferiala ghiandola vera e propria e la sostituiscecircondando l'uretra. La crescita dell'adenomapuò protrarsi anche per molti anni. Quandoviene asportato il peso dell'adenoma puòandare da pochi grammi fino a superare, inalcuni rari casi, i 150 grammi.

La precocità o la latenza della sintomatologiaostruttiva è dovuta non tanto al volume dell'-adenoma quanto alla localizzazione iniziale.Se l'adenoma si forma in tutta prossimità delcollo vescicale i sintomi ostruttivi sarannoprecoci. In questo caso si parla spesso diadenoma prostatico dei giovani. Nel caso inveceche l'adenoma interessi principalmente idue lobi laterali la crescita può durare anchemolti anni e talora questi pazienti nonarrivano mai all'intervento chirurgico.

FIG. 2 ADENOMA PROSTATICO

LA PROSTATA, CONCETTI DI BASE:✦ Che cosa è: una ghiandola maschile delle dimensioni

e forma di una noce.✦ Dove si trova: dinanzi al retto, al di sotto della

vescica e intorno all'uretra.✦ Cosa fa: produce il liquido seminale.

CLINICA

L'Adenoma prostatico aumentando divolume è causa di una graduale compressionedell'uretra, nel tratto che attraversa laprostata, provocando una ostruzioneprogressiva nel tempo.

Sebbene talora l'Adenoma prostatico nonsia causa di alcun sintomo, più frequente-mente questa condizione è causa di fastidiosidisturbi urinari che si manifestano comedifficoltà ad urinare (getto debole ), necessitàdi levate notturne per vuotare la vescicaminzione frequente durante il giorno ed infinel’urgenza minzionale che talora può arrivaread essere causa di incontinenza.

Inoltre, l'adenoma prostatico può causareuna ostruzione tale da indurre un bloccodella minzione. L'impossibilità o la gravedifficoltà a vuotare la vescica può causaredei danni sia alla vescica stessa che ai reni.

DIAGNOSTICA

La diagnosi di adenoma prostatico, unavolta esclusa una infezione urinaria, si basasu quattro esami: l'esplorazione rettale, ilPSA, l'ecografia trans rettale e l'esame diUrodinamica.

Il PSA (o Antigene Prostatico Specifico) èuna glicoproteina prodotta esclusivamentedalle cellule della prostata e si trova in altaconcentrazione nel liquido seminale.In condizioni normali il PSA si trova inconcentrazione estremamente bassa nel sangue.

Qualsiasi alterazione che provochi unsovvertimento della struttura cellulareprostatica può provocare un aumento delpassaggio del PSA nel sangue. E’ quindiimportante ricordare che il PSA è una sostanzanon tumore-specifica, ma prostato-specifica.

Una serie di manovre mediche o strumentaliattraverso il canale uretrale o il rettopossono far crescere il PSA. In particolareil posizionamento di un catetere vescicale,la cistoscopia, l'esplorazione rettale, ilmassaggio prostatico, l'ecografia trans-rettaledella prostata possono essere causa di untemporaneo, sia pure relativo, aumentodel PSA.

Analogamente il PSA può aumentare nellaProstatite, nella ritenzione urinaria acuta,nella Ipertrofia Prostatica Benigna.

Il PSA è tuttavia una sostanza che aumentasoprattutto in presenza di un focolaio dicarcinoma prostatico, il che lo rende unodei markers tumorali più utili in medicina.

Un aumento del PSA superiore a 2,5 ng/mldeve indirizzare il paziente ad una visitaspecialistica urologica.

Il PSA deve essere ripetuto con frequenzaannuale quando i valori sono intorno all'unità.Per valori superiori si consigliano 2 controlliannuali, sempre accompagnati da una visitaspecialistica. Il dato forse più importante,oltre il valore assoluto, è l'aumento del PSAnel tempo. In caso di pazienti con parentiaffetti da cancro della prostata i controllidevono iniziare a 40 anni. Purtroppo nontutti i tumori prostatici fanno aumentareil PSA in maniera significativa. Questo fattospiega la necessità di accompagnare ladeterminazione del valore del PSA con uncontrollo specialistico.

L’esplorazione rettale permette di apprezzarela forma, il volume e la consistenza dellaghiandola prostatica. Uno specialista espertoè in grado di fare una diagnosi corretta inun'alta percentuale di casi solo con questoesame iniziale.

L’ecografia trans rettale permette al medicoecografista di studiare le caratteristicheintrinseche della prostata, l'eventuale presenzadi un carcinoma, di una calcolosi ed il volume e la localizzazione dell'adenoma.È un esame essenziale nella diagnosticadell'adenoma prostatico.

Il terzo ed ultimo esame è l'esame diUrodinamica. Questo esame serve a studiarela funzionalità vescicale. Infatti non dobbia-mo dimenticare che l'adenoma prostatico èsolo un ostacolo alla minzione.

Dopo la sua rimozione la minzione sarànormale in relazione al corretto funzionamentodella vescica. Prima di porre l'indicazionead un intervento chirurgico dobbiamo avereuna serie di informazioni sulla capacitàvescicale, sulla sua contrattilità, sulla suastabilità.

Una vescica instabile infatti è causa di unaurgenza minzionale della quale dobbiamoessere a conoscenza, prima dell’intervento,per poterla trattare adeguatamente dopol’intervento di disostruzione.

SINTOMI CHE POSSONO INDICARE UNA MALATTIA PROSTATICA✦ Getto urinario debole

✦ Difficoltà ad iniziare la minzione

✦ Minzione frequente

✦ Urgenza (difficoltà nel ritardare la minzione)

✦ Nicturia (necessità di alzarsi la notte ad urinare)

✦ Getto interrotto

✦ Ematuria (sangue nelle urine)

✦ Dolore o bruciore durante la minzione

N.B. Il tumore alla prostata non causa sintomi neglistadi precoci, quando cioè la terapia è ancora curativa.

TERAPIA MEDICA

La terapia dell'Ipertrofia Prostatica Benignapuò essere sia medica che chirurgica. La tera-pia medica si basa essenzialmente su duegruppi di farmaci: gli Alfa-bloccanti e laFinasteride. La terapia chirurgica può essereendoscopica o chirurgica.

ALFA-BLOCCANTI

Come abbiamo detto nella prostata sono pre-senti in abbondanza delle fibre muscolari che siconcentrano in particolare al livello del collovescicale. È stato un urologoisraeliano, Marco Caine, che per primoscoprì che queste fibre muscolari dipendevano,per la loro contrazione, da stimoli Alfa-simpatici.

Di conseguenza somministrando al pazientedei farmaci che riducono gli stimoli Alfa-simpatici è possibile ridurre la tensionemuscolare presente al livello del collo vescicalee della prostata stessa.

Negli ultimi venti anni i farmaci utilizzati aquesto scopo sono diventati sempre piùselettivi e più efficaci, tanto che la terapiamedica dell'Ipertrofia Prostatica Benigna siè imposta come una valida alternativa allaterapia chirurgica.

Su base statistica il ritardo dell'interventochirurgico si aggira sui 7 anni. Peraltroqueste terapie non hanno influenza alcunasul progressivo aumento del volume dellaprostata ma si limitano a facilitare losvuotamento vescicale facendo rilassare lamuscolatura prostatica.

FINASTERIDE

Il Testosterone è l'ormone maschile chesovrintende al fisiologico funzionamento edallo sviluppo della prostata. È noto infattiche in assenza di questo ormone la prostatanon supera il volume raggiunto nell'etàprepubere.

La Finasteride è un farmaco che blocca unenzima, chiamato 5-Alfa Reduttasi presentesolo all’interno della prostata, che è deputatoa trasformare il Testosterone nella sua formaattiva, il Diidro-Testosterone.

L’assunzione regolare della Finasteridearresta l’aumento volumetrico della prostatae di conseguenza ritarda l’eventuale intervento.

TERAPIA CHIRURGICA

Peraltro la tecnica endoscopica trans-uretralenon può essere impiegata per delle prostatedi volume superiore ai 70/80 grammi. Quandoil diametro dell'Adenoma supera i 4cm èpreferibile utilizzare una tecnica a cielo aperto.Infatti a questi volumi fare un interventoradicale ed un'emostasi perfetta è senz'altropiù difficile ed il chirurgo, indipendentementedalla tecnica utilizzata, deve sempre tenderea fare un intervento radicale. (fig. 3)

La tecnica chirurgica a cielo aperto utilizzatain Italia è quella trans-vescicale. Dopo averaperto la vescica il chirurgo fa una sezionecircolare del collo vescicale ed enuclea conil dito l'adenoma. Successivamente si procedeall'emostasi del collo vescicale e si introduce,attraverso l'uretra, un catetere gonfiando ilpalloncino all'interno della loggia prostatica.Si ottiene così un’emostasi ottimale.

FIG. 3 ADENOMA PROSTATICO DI NOTEVOLI DIMENSIONI CON IDRONEFROSISECONDARIA

Anche con l'intervento a cielo aperto i dolori,grazie ai progressi dell'anestesia, sonopraticamente assenti ed il catetere vienerimosso in 5° giornata. I pazienti vengonodimessi in 7° giornata.

TERAPIA ENDOSCOPICA

La chirurgia trans-uretrale della prostata ènata in Europa ma fu negli Stati Uniti che siaffermò già prima della seconda guerramondiale. I progressi della tecnologia(ottiche Hopkins, fibre ottiche, sorgenti diluce allo Xenon, telecamere miniaturizzate,bisturi elettrici modulari), hanno reso questatecnica chirurgica la terapia idealedell'Ipertrofia Prostatica Benigna.

L'intervento consiste nell'introduzione,passando attraverso l'uretra, del Resettoreche ha un diametro di 8mm. All'estremitàinterna del Resettore vi è un’ansa a semicerchioche conduce una corrente elettrica modulareche, di volta in volta, taglia i tessuti oppurecoagula i piccoli vasi. (fig.4)

Il chirurgo muovendo l'ansa con dei movimentidi traslazione e controllando il tipo di correntecon il piede procede, sotto stretto controllovisivo, alla resezione del tessuto prostatico.La prostata viene idealmente divisa in 6settori che vengono progressivamenteasportati senza passare al successivo fino aquando l'emostasi del precedente non siaperfetta.

Il catetere viene rimosso dopo 36-48 ore ela degenza post-operatoria è ridotta a 3-4giorni, senza dolori di sorta. La convalescenza,ottimale, non supera i sette giorni.

POST OPERATORIO

Dopo la rimozione del catetere è normale lapresenza di sangue nelle urine. L’ emissionedi urine ematiche o rosate può protrarsi peralcuni giorni. È bene assumere molti liquidi(fino a tre litri di acqua al giorno) finché leurine si mantengono ematiche.

L’introduzione di liquidi deve tornare allanormalità non appena le urine si schiarisco-no. Tracce microscopiche di sangue possonoessere presenti nelle urine fino a 3 mesi dopol’intervento.

Dopo circa 12 giorni dall’intervento (mal’intervallo può variare) le escare residue allaresezione vengono eliminate e può ripresen-tarsi all’improvviso del sangue nelle urine.

Il fenomeno è solitamente transitorio e cessaspontaneamente. Nel caso la presenza disangue sia importante e provochi difficoltàad urinare è necessario contattare l’urologo.

FIG. 14 RESEZIONE ENDOSCOPICA DELLA PROSTATA

La comparsa di bruciori minzionali subitodopo la rimozione del catetere è dovutaall’irritazione locale secondaria alla presenza,per 2 giorni, del catetere nell’uretra. Anchequesto disturbo è passeggero.

Al contrario, forti bruciori che compaianoalcune settimane dopo l’intervento possonoindicare una infezione urinaria; anche inquesto caso è bene contattare l’urologo.

Il bisogno di correre al bagno all’ improvviso(urgenza) compare o si accentua dopol’intervento nelle vesciche instabili. Questocomportamento anomalo della vescica eragià presente prima dell’intervento ma nonsempre il paziente ne aveva coscienza a causadell’ostacolo prostatico.

Una volta rimosso l’adenoma non vi è piùnulla che trattenga l’urina quando la vescicasi contrae in modo non più fisiologico earmonioso, ma improvviso e talora violento.

La rimozione dell’ ostacolo prostatico portaad uno squilibrio tra l’eccesso di forza dellacontrazione vescicale e la completa aperturadel canale uretrale. Il fenomeno si attenuadi solito dopo qualche settimana.

La normalizzazione può essere acceleratautilizzando una terapia medica che permetteil controllo della frequenza e dell’intensitàdelle contrazioni vescicali autonome.

Con l’ intervento viene alterata la normaledinamica dell’ eiaculazione. Infatti laghiandola prostatica produce circa l’85%del plasma seminale

Di conseguenza dopo l’intervento diresezione prostatica la quantità dell’eiaculatosi riduce in modo significativo e quel pocoche rimane non viene espulso all’esterno.Quindi anche se dopo l’ intervento la vitasessuale è perfettamente normale, il pazienteoperato di prostata è aspermico. Questonon pregiudica i rapporti, ma elimina lapossibilità di procreare.

CONVALESCENZA

Anche se non esiste una ferita chirurgica, laresezione endoscopica della prostata è unintervento a tutti gli effetti, con una superficiecruentata che deve andare incontro ad unprocesso di riepitelizzazione. È bene evitare,per 3-4 settimane, qualsiasi sforzo deimuscoli addominali, in quanto ogni aumentodi pressione addominale si trasmette allazona operata.

✦ Quindi sollevare o portare pesi eccessivi ècontroindicato.

✦ Così pure la guida dell’ auto per lunghipercorsi deve essere evitata per circa 3 settimane.

✦ In caso di alvo stitico, è importante evitareeccessive spinte addominali, per cui è beneutilizzare dei lassativi.

✦ Dopo 5-6 giorni dall’ intervento si puòcominciare ad uscire di casa, con brevipasseggiate, evitando gli sforzi.

✦ Preferibile utilizzare la doccia invecedi bagni molto caldi.

✦ Per la ripresa dell’ attività sportiva nonchédell’ attività sessuale è bene attendere 6settimane.

FOLLOW-UP

Il primo controllo post-operatorio avvienead un mese dall’intervento con una urino eduretro coltura. L’intervento di asportazionedell’adenoma prostatico, eseguito per viatrans-uretrale (95% dei casi) o a cielo aperto,non comporta l’asportazione della ghiandolaprostatica vera e propria. Di conseguenza ilpaziente, al pari di altre persone che nonhanno subito l’intervento di adenomectomiaprostatica, può sempre sviluppare uncarcinoma della prostata che è la malattianeoplastica più frequente della terza età.

Di conseguenza tutti gli uomini che hannosuperato i 50 anni, sia che abbiano subitoun intervento alla prostata che in casocontrario, devono sottoporsi annualmentead una visita rettale e ad un controllo delPSA.

VANTAGGI

Il vantaggio principale della Resezionetrans-uretrale (TURP) della prostata èl’assenza del dolore nel post-operatorio.

I risultati funzionali sono gli stessi che siottengono dopo un intervento a cieloaperto. Una minzione libera, ad intervalliregolari e senza sforzo.

E’ peraltro importante provvedere alladisostruzione prostatica prima che la vescicasubisca alterazioni funzionali importantitalora difficili da recuperare.

RISULTATI

Indipendentemente dalla tecnica chirurgicautilizzata, endoscopica o a cielo aperto,il chirurgo deve sempre tendere ad unasoluzione radicale e definitiva. In questomodo oltre ad ottenere un risultato funzionaleottimale si esclude la necessità di un secondointervento nel tempo. In una percentualeinferiore al 2% vi possono essere peraltrodelle recidive in genere dovute alla differentemorfologia dell’adenoma.

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GLOSSARIO

ACUTO: Manifestazione che presenta unosviluppo repentino e un rapido decorso.

BENIGNO: Non maligno, non canceroso; unacrescita benigna non si diffonde ad altri organi,né recidiva quando viene rimossa.

BIOPSIA: Prelievo chirurgico di un piccolocampione di tessuto per esame microscopico.

CANCRO: Anomala crescita che può invadereorgani vicini e diffondersi ad altre parti del corpo.Il cancro è anche definito tumore maligno.

CRONICO: Condizione persistente per un lungoperiodo di tempo.

ESPLORAZIONE RETTALE: Inserimento di un dito conguanto lubrificato dentro il retto pervalutare la prostata.

EIACULAZIONE: Fuoriuscita dal pene del liquidoseminale, comprendente gli spermatozoi,durante l'orgasmo sessuale.

INFIAMMAZIONE: Irritazione o infezione chegenerano dolore e gonfiore.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB): Crescita noncancerosa della prostata che può generaredifficoltà nella minzione.

LIQUIDO SEMINALE: Liquido contenente glispermatozoi e sostanze derivate, prodotte dallaghiandole dell'apparato riproduttivo maschile.

PROSTATA: Ghiandola dell'apparato riproduttivomaschile, che circonda l'uretra, immediata-mente al di sotto della vescica; produce illiquido che trasporta gli spermatozoi.

PROSTATITE: Infiammazione della prostata.

PROSTATODINIA: Dolore a livello prostatico.

URETRA: Condotto che conduce all'esternole urine ed il liquido seminale prodottodalla prostata e dalle altre ghiandole sessuali.

UROLOGO: Medico specialista nei disturbidell'apparato urinario e di quelloriproduttivo maschile.

RISPOSTE AL TEST: 1-A, 2-B, 3-A, 4-C, 5-A.

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FondazioneVincenzo PansadoroPer la Ricerca Uro-Oncologica