RENDERE PIÙ SEMPLICE LA SCELTA DELLA

TERAPIA ANTICOAGULANTE: NAO KNOW HOW

Dott. Domenico Pecora

Brescia

Scelta del NAO

Scheda tecnica

Linee guida Position paper

Piani terapeutici

AIFA

Rimborsabilità NAO

Dabigratan Rivaroxaban Apixaban

Fibrillazione atriale non valvolare*

Sì

Sì

Sì

CHA2DS2VASC ≥ 1 ≥ 3 ≥ 1

HASBLED

> 3 > 3 > 3

TTR

≤ 70% ≤ 60% ≤ 70%

* Tutte le forme dell’ aritmia

Profilo farmacologico di Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

PARAMETRO APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN

Meccanismo d’azione Inibitore selettivo e diretto del fattore Xa – Ki 0,08 nM

Inibitore selettivo e diretto della trombina - Ki 4,5 nM

Inibitore selettivo e diretto del fattore Xa - Ki 0,4 nM

Biodisponibilità 10 50% 3-7% 65% (> 39% con cibo)

Eliminazione11 25% renale, 75% fecale (epatica, intestinale diretta e biliare)

80% renale 2/3 epatica, 1/3 renale

Emivita11 9-14 ore 12-17 ore 5-10 ore

Assorbimento ph dipendente

NO ph dipendente NO

Assorbimento con H2A/PPI10

Nessun effetto -12% / -30% Nessun effetto

Assunzione raccomandata con cibo10

No No Obbligatoria*

Dose raccomandata in FANV14

5 mg 2 volte al giorno 150 mg 2 volte al giorno 20 mg una volta al giorno

Riduzione della dose14 Segue tabella 2 ↓ Segue tabella 2 ↓ Segue tabella 2 ↓

APIXABAN (eliquis) 14 DABIGATRAN (pradaxa) 14 RIVAROXABAN (xarelto) 14

La dose raccomandata di Eliquis è di 5 mg due

volte al giorno

La dose raccomandata di Pradaxa è di 150 mg due volte al

giorno

La dose raccomandata di Xarelto s è di 20 mg

una volta al giorno

A. Criteri oggettivi per la riduzione della dose

RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE:

2,5 mg

due volte

al giorno

Pazienti che presentano almeno

due delle seguenti

caratteristiche:

- età ≥80 anni,

- peso ≤60 kg,

- creatinina sierica ≥1,5

mg/dl (133 μmol/l).

110 mg due

volte al giorno

Pazienti di età pari o superiore a 80 anni

15 mg una

volta al

giorno

Pazienti con compromissione

renale moderata (clearance

della creatinina 30 -49 ml/min)

o grave (clearance della

creatinina 15 - 29 ml/min)

Pazienti in trattamento concomitante con

verapamil

Criterio esclusivo:

-Insuff. renale grave ClCr 15-29

mL/min

B. Criteri soggettivi per la riduzione della dose

RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: 4.4, 4.5, 5.1 e 5.2 RIDUZIONE DELLA DOSE:

- - - - - - - - - - -

la dose giornaliera di 300

mg o di 220 mg deve

essere identificata su base

individuale valutando il

rischio tromboembolico e

il rishcio di anguinamento

pazienti di età compresa tra 75

e 80 anni

pazienti con insufficienza

renale moderata (CLCr 30-50

ml/min)

pazienti con gastrite, esofagite

o reflusso gastroesofageo - - - - - - - - - - -

La dose di 110 mg due

vote al giorno deve essere

presa in considerazione

Pazienti con fattori che

incrementano il rischio di

sanguinamento:

Età>75 anni, uso di FANS o ASA,

SSRI o SNRI Esofagite ….

Linee guida ESC 2012

HAS-BLED > 3 riduzione della dose: Dabigatran 110 mg x2 , Rivaroxaban 15 mg die

Tabella 2. Dose raccomandata in FANV e criteri per la riduzione della dose – RCP.

• Apixaban 5 mg x 2

• Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età 75-80 anni, alto rischio emorragico, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo)

• Rivaroxaban 15 mg

• Per clerarance creatinina < 30 ml/m’ sono controindicati da linee guida ESC

• Per clerance creatinina ≥ 30 < 50 ml/m’

• Apixaban 5 mg x 2 (verifica altri fattori clinici)

• Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età 75-80 anni, alto rischio emorragico, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo)

• Rivaroxaban 15 mg

• Apixaban 5 mg x 2

• Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età 75-80 anni, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo)

• Rivaroxaban 15 mg

• Apixaban 2.5 mg x 2 (se concomitante peso corporeo ≤ 60 Kg o creatinina sierica > 1,5 mg/dl)

• Dabigratan 110 mg x 2

• Rivaroxaban 20 mg

Età > 80 anni

Rischio emorragico

elevato

Assunzione di verapamil

Funzione renale ridotta

Fattori clinici per riduzione dose NAO

Meccanismi delle interazioni farmacologiche dei NAO

• La glicoproteina P è coinvolta nell’ assorbimento e nell’ escrezione renale di dabigratan

– I livelli plasmatici possono essere modificati dagli induttori o inibitori della glicoproteina Pa

• Il citocromo CYP3A4 (isoforma del citocromo P450) è coinvolto nell’ escrezione epatica di rivaroxaban e apixaban

– I livelli plasmatici possono essere modificati dagli induttori o inibitori del citocromo CYP3A4b

a. Gnoth MJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2011; 338 (1):372-380 b. Mueck W, et al. Br J Clin Pharmacol. 2013; 76 (3): 455-466

Interazioni farmacologiche NAO

Farmaco Dabigratan Rivaroxaban Apixaban

Atorvastatina possibile possibile non studiata

Digossina possibile possibile possibile

Verapamil Possibile con riduzione di dosaggio a 110 mg e assunzione simultanea

possibile con cautela

non studiata

Diltiazem possibile possibile con cautela possibile con cautela

Chinidina possibile con cautela possibile con cautela non studiata

Amiodarone possibile con cautela possibile non studiata

Dronedarone no no non studiata

Itraconazolo no no no

Fluconazolo non studiata possibile con cautela non studiata

Ciclosporina, tacrolimus no possibile con cautela non studiata

Claritromicina, eritromicina possibile con cautela possibile con cautela non studiata

Inibitori proteasi HIV no no no

Rifampicina, Erba di S,. Giovanni, carbamazepima, fenitoina, Fenobarbital

no

possibile con cautela

no

Gastroprotettori (IPP e antiH2) possibile possibile non studiata

http://www.noacforaf.it/

Rischio emorragico nelle procedure chirurgiche elettive

G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15, 625–651

Timing per sospensione NAO in procedure chirurgiche o invasive

G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15, 625–651

G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174

App NAO Know how

L’ APP è costituita da 3 parti:

• Prescrizioni (incrocia i dati di prescrivibilità da scheda tecnica

con la rimborsabilità da piano terapeutico AIFA)

Sulla base dei dati clinici inseriti fornisce anche l’ aggiustamento della dose

come da schemi successivi

• NAO e chirurgia (indica il tempo di sospensione del farmaco sulla base

del tipo di intervento e della funzione renale)

• NAO e farmaci (incrocia dati clinici, NAO e terapia concomitante e fornisce

indicazioni sulla possibilità di prescrizione e sull’ eventuale aggiustamento della

dose)

Le indicazioni sono state tratte dalle schede tecniche EMEA, dal sito AIFA e dal

documento EHRA