PFO

Storia

Questa è rimasta una curiosità medica fino alla fine degli anni ‘80 allorquando con l’ecocardiogradia si è documentata

la sua presenza in molti casi di stroke ischemico ( sia criptogenico che da causa nota ) come anche in soggetti

sani

the the tunnel.....tunnel.....

Left Atrium

Septum Primum

Septum Secundum

Septum Secundum

Entrance to Entrance to PFO tunnelPFO tunnel

Right Atrium

E.Onorato, Corso di Bertinoro 2009

Shunt dx-sin

PFO

Quando ?

• Ictus giovanile (<45 anni)• Emicrania

• Apnee ostruttive del sonno• Subacquei

• Chirurgia ortopedica (anca, ginocchio, colonna)

• Neurochirurgia in posizione seduta

• Ictus ( criptogenico )• Emicrania• Scuba divers• Chirurgia ortopedica (anca,

ginocchio, colonna)• Neurochirurgia in posizione

seduta• Ipertensione polmonare• Apnee ostruttive del sonno

Epidemiologia PFO

• ¼ della popolazione normale• Declina con l’età passando dal 34% nelle

prime tre decadi fino al 20% nella nona decade

• 29% PFO da 0,2 mm a 0,5 mm• 6% PFO da 0,6 mm a 1 cm

Thompson ,1930;Hagen, 1984

• Ecocardiografia Transtoracica (cTTE)• Ecocardiografia Transesofagea (cTEE)• Doppler Transcranico (cTCD)

Sensibilità e specificità del cTCD

Droste et al., ‘99

sensibilità: 95%

specificità:75%

• Paz.posizione supina

• Monitorizzazione bilaterale ( op. monolaterale) ACM con TCD

• Preparazione di 2 siringhe da 20 ml : la 1a con 9 ml di sol.fisiologica, la 2a con 1 ml di aria

• Tramite rubinetto a tre vie il contenuto di entrambe le siringhe viene rapidamente miscelato fino ad ottenere una soluzione omogena

• Iniezione in bolo e rapidamente a paziente a riposo

• L’esame viene ripetuto durante Manovra di Valsalva (VM)

• 5 sec.dopo l’iniezione del MdC, il paz. su comando dell’esaminatore, esegue una MV della durata non inf. a 10 sec e la cui efficacia è stata preced.verificata tramite la riduzione della Vsis sul tracciato TCD

• Test POSITIVO se si registra almeno un segnale microembolico (MES) sul tracciato TCD entro 40 sec. dalla fine dell’iniezione

Consensus Meeting,Venezia ESNCH ’99

E.Zanette,C.Jauss

Quale M.D.C. ?

• La combinazione di sangue e soluzione salina agitata è superiore alla sola soluzione salina agitata per l’opacificazione delle camere cardiache

Fan, 1999

• Echovist 300 superiore alla soluzione salina agitata

Droste 2002

TCD finestra acustica

• La registrazione bilaterale aumenta la sensibilità dell’esame rispetto a quella unilaterale Horner,1997 ; Droste,1999

• Finestra acustica transtemporale sfavorevole , quella transforaminale ( art basilare ) è approccio altrettanto valido per shunt medio-grandi Perren,2008; Del Sette,2007

• nessun MES = test negativo• 1-10 MES = shunt di lieve entità• >10 MES = shunt di media entità• eff.tendina**= shunt di grande entità

** effetto tendina : rilevabile quando i MES sono così numerosi da non poterli distinguere separatamente

• Permanente uno shunt rilevato in condizioni basali• Latente ( o Fluttuante ) uno shunt rilevato solamente con

MV

Dr Peter Wilmshurst (Royal Shrewsbury Hospital, UK), refused to sign off on the MIST paper, in part because he was never given full access to the trial data. He also protested the fact that the Circulation paper made no mention of a second echo review that the trial sponsor had, in fact, asked him to conduct.

Wilmshurst's echo review, never published, pointed to a higher residual shunt rate than the 6% reported in the MIST manuscript.

Late last year, the British High Court ordered NMT to pay £200  000 in security to the court to cover the legal costs for Wilmshurst should NMT lose its libel suit against him, an amount ultimately raised to £211  000.

MIST I and NMT MIST I and NMT MedicalMedical

http://headacheandmigrainenews.com

Is Migraine Associated with Right-to-Left Shunt a Separate Disease? Results of the SAM Study

• Anzola GP, e coll.

• 460 casi • Shunt Associated Migraine ( SAM ) Shunt Unassociated

Migraine ( SUM )

Cephalalgia, April 2008; 28, 4:360-366.,

1. Si conferma nell’ emicrania con aura una prevalenza di shunt dx-sin del 50% circa

2. I pazienti con SAM mostrano una prevalenza significativamente maggiore di familiarità per emicrania

3. Relativa maggior prevalenza di aure sensitive

4. Attacchi con aura relativamente più frequenti solo nel gruppo con shunt di maggiori dimensioni

5. Età inferiore al momento dell’accesso

6. Ma non differiscono per nessun altro aspetto dai pazienti senza shunt

Come indicazione generale, il PFO deve essere considerato come una controindicazione assoluta alla attività subacquea, solo quando lo stesso diventisintomatico al termine di una immersione considerata “non a rischio”.

Tutte le volte che una MDD compare al termine di immersioni “non a rischio”, cioè eseguite rispettando le procedure decompressive, e la sintomatologia compaia entro 30’ dal termine della immersione si deve sospettare la possibilitàdi un PFO.

BRAIN LESIONS, PFO AND DIVING(asymptomatic )

1,23

0,64

0,220,12

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

divers withPFO

divers withoutPFO

controls withPFO

controlswithout PFO

isch

emic

bra

in le

sion

s p

er p

erso

n

Schwerzmann et al. 2001

0,64

PFO & Neurosurgery

Neurosurgical op sitting position

90 pts 26 PFO detected 23 change op.position

Venous air embolism in sitting position 2%

Engelhardt, 2006 ; Girard, 2003

PFO e malattie polmonari

• PCO severa 70% PFO

• Apnea Ostruttiva del sonno 72% PFO ( 65% già a riposo;

32% grandi dimensioni)

• Sindrome Platipnea-ortodeossia

Gluchlerner, 2012;Shadouny,1998;Legras , 1999

R. P.M. Ceulen, M.D.

Microembolism during Foam Sclerotherapy of Varicose Veins

NEJM 358;14 april 3, 2008

transient scotomas in man, and a migraine attack in the woman

Vasculab Forum

33 consec. Pts. studied, detection foam microemboli in both the RA and RV between 45 seconds and 15 minutes after foam injection

Stathopoulos,2007 ; LaBarbera,2006; Rigatelli,2011

Tobis,2005

• PFO alone does not portend an increased risk of subsequent stroke or death in patients who have had a cryptogenic stroke and are treated medically

• Coexisting ASA is a substantial and probably the most important potentiator of stroke risk in patients with PFO thus

• Patients with PFO and ASA could be defined « high-risk» patients for recurrent events

2004

Figure 3. PFO Prevalence in CS vs stroke of known cause.

Kent D M , Thaler D E Stroke 2010;41:S26-S30

Copyright © American Heart Association

PFO predictor

… failed to identify PFO as an independent factor for a first-in-a-lifetime stroke

Meissner, 2006; Di Tullio,2007

Both SPARC & NOMAS studies suggest that the risk of stroke from PFO in the general population is low…

Mattle, 2010

.. Thus PFO could be regarded as an independent risk factor for stroke similar to hypertension, diabetes, hypercholesterolemia although with less weight than the traditional risk factors

A Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the STARFlexA Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the STARFlex→→ Septal Closure Septal Closure System Versus Best Medical Therapy in Patients with a Stroke or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical System Versus Best Medical Therapy in Patients with a Stroke or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical

Embolism through a Patent Foramen OvaleEmbolism through a Patent Foramen OvaleAnthony J Furlan MDGilbert Humphrey ProfessorChairman Department of NeurologyCo-Director Neurological Institute University Hospitals Case Medical CenterCase Western Reserve University School of Medicine

For the CLOSURE I Investigators

Trial Sponsor: NMT Medical Boston

N Engl J Med 2012;366:991-999

CONCLUSIONICONCLUSIONI

•2,9% incidenza stroke nel gruppo interventista

•3,1% incidenza TIA nel gruppo interventista

•3,1% incidenza Stroke nel gruppo medico

•4,1% incidenza TIA nel gruppo medico

Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) and PC Trial both missed their primary end point.The two trials had assessed whether a patent foramen ovale (PFO) closure device could reduce the risk of recurrent stroke in patients who had experienced cryptogenic stroke.

INTERVENTIONAL/SURGERYPFO-closure trials RESPECT and PC miss primary end point

25° Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012, 25 oct

After RESPECT and PC Trial: What role for PFO closure?

http://www.theheart.org

Closure I, Respect, PC-Trial

Nessuno ha cercato di identificare quali sono le caratteristiche che aumentano la probabilità che il PFO sia etiologicamente correlato all’ictus.

L’inclusione di una quota significativa di pazienti in cui il PFO rappresenta un reperto solo incidentale,ha probabilmente impedito di evidenziare il beneficio conferito dalla terapia endovascolare sul trattamento medico.

RESPECT : Analisi post-hoc ( Carroll J. Oral com TCT 2012)

La presenza di ASA e l’entità rilevante dello shunt spostano in modo significativo a favore della terapia interventistica la scelta terapeutica.

After PFO closure

2-5% complications without any long-term sequelae

a residual shunt risk factor for recurrent ischemic event

Mattle H.P., 2010

PFO cambia ?

SI’ nel 30% e, fra questi, nel 45% scompare principalmente nei casi di stroke criptogenico

Pertanto prima di considerare la sua chiusura,ri-esaminare il paziente (TCD in prima istanza)

Kaps, 2010

Bertinoro 10-13 aprile 2013

11° Corso di Ultrasonologia Vascolare

Gubbio 27/28 settembre 2013

Congresso Nazionale S.I.N.S.E.C.

www.avenuemedia.eu