Diagnosi di leucemia linfoblastica acuta/linfoma linfoblastico

Nella grande maggioranza dei casi le neoplasie linfoblastiche si presentano allesordio con interessamento midollare, in genere massiccio e in ogni caso superiore al 25% della cellularit midollare, accompagnato o no da localizzazioni extra-midollari; la diagnosi di leucemia linfoblastica acuta (LLA). Negli altri casi la neoplasia linfoblastica diagnosticata in sedi extra-midollari, con infiltrazione blastica midollare inferiore al 25%; la diagnosi di linfoma linfoblastico. In entrambi i casi necessario un approfondito inquadramento diagnostico, per definire le caratteristiche biologiche della popolazione neoplastica e il livello di rischio clinico, e per avviare il paziente ad un programma terapeutico consono al suo profilo di rischio. Obiettivi e metodologia generale del percorso diagnostico Obiettivi I test diagnostici in caso di LLA sono eseguiti secondo una sequenza a due tempi. Il primo gruppo di accertamenti consente di iniziare tempestivamente la terapia di induzione. Il secondo permette di definire la migliore strategia terapeutica nella fase post-remissione. 1) Linquadramento diagnostico precoce deve essere completato nel volgere di 24-48 ore e deve fornire al clinico le seguenti informazioni:

Porre diagnosi di LLA ed escludere una diagnosi di leucemia mieloide acuta (LMA) o di altra neoplasia.

Definizione del sottotipo immunologico di LLA La metodologia diagnostica minima in questa fase richiede lanalisi morfologica, immunofenotipica ed eventualmente citochimica su campioni di midollo e sangue periferico. 2) Linquadramento diagnostico completato con le indagini di citogenetica e biologia molecolare, per le quali i campioni sono raccolti anchessi alla diagnosi, ma i risultati possono essere disponibili dopo linizio della terapia di induzione. Le indagini diagnostiche devono essere integrate secondo le indicazioni dei principali gruppi di studio internazionali, fra cui lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) e, nel caso della LLA, il Gruppo Europeo per la Caratterizzazione Immunologica delle Leucemie (EGIL). Nella LMA ancora utilizzata, dal punto di vista pratico, la classificazione FAB, che nel caso della LLA da ritenersi ormai obsoleta. 1. Indicazioni per definire una diagnosi di LLA Materiali diagnositici:

Lesecuzione della biopsia osteomidollare non obbligatoria; la scelta demandata pertanto al giudizio del clinico. In alcuni casi, come in presenza di grave coagulazione intravascolare disseminate, la biopsia osteomidollare pu essere controindicata. Al contrario la biopsia osteomidollare pu rendersi necessaria nel caso in cui laspirato midollare sia difficoltoso e/o ipocellulare. Un altro caso particolare il sospetto di linfoma linfoblastico. In questa circostanza la biopsia osteomidollare consente una valutazione obiettiva della cellularit midollare e una stima precisa della percentuale di blasti. E cos possibile distinguere fra linfoma linfoblastico propriamente detto ed LLA senza infiltrazione midollare massiccia.

Campioni di midollo e sangue periferico. Per una diagnosi sufficientemente accurata di LLA necessaria la valutazione sia delle cellule midollari sia delle cellule del sangue periferico.

Campione di liquor. Si dovrebbe eseguire appena possibile la rachicentesi allo scopo di escludere la presenza di interessamento meningeo alla diagnosi.

Indagini diagnostiche

Morfologia. Dovrebbero essere rilevati i caratteri citologici delle cellule leucemiche. Come precedentemente accennato, la classificazione della LLA secondo i criteri FAB, priva di utilit. Sussiste ancora qualche interesse per il sottotipo L3, tipicamente associato ad una leucemia a cellule tipo Burkitt. Tuttavia la disponibilit di indagini diagnostiche ben pi accurate rende pressoch inutile anche questa distinzione.

Citochimica. Nella LLA le cellule sono tipicamente negative al Sudan Nero B e alla mieloperossidasi, sebbene si osservi unesigua minoranza di LLA granulari, Sudan debolmente positive ma mieloperossidasi negative. Non vi sono test citochimici specifici per la LLA. Tuttavia nella maggioranza dei casi si osserva un quadro peculiare di positivit per PAS (acido periodico-Schiff) e beta-glicuronidasi. Il PAS nella LLA, quando positivo, si presenta con aspetto granulare, a differenza della positivit citoplasmatica diffusa presente nella serie mieloide. La beta-glicuronidasi, quando positiva, nella LLA assume un carattere polare.

Lanalisi immunofenotipica deve comprendere tutte le indagini necessarie per la diagnosi differenziale fra LLA ed LMA o altre neoplasie. Deve inoltre fornire un quadro completo degli antigeni citoplasmatici e nucleari della popolazione linfoblastica.

Tabella 1 riassume il protocollo di diagnostica immunofenotipica, proposto da EGIL con i seguenti obiettivi: - Escludere la presenza di malattie non ematologiche - Distinguere fra LLA e leucemia mieloide acuta - Attribuire la LLA alla linea B o alla linea T - Riconoscere ulteriori sottogruppi allinterno delle due linee principali. - Riconoscere le leucemie a cellule natural killer (NK) Tabella 1. Indicazioni EGIL per la diagnosi immunofenotipica di LLA. Neretto=obbligatorio: le altre indagini possono essere eseguite per meglio definire la diagnosi. Sono riportati fra parentesi i risultati attesi e brevi note. Obiettivo CD antigens (c=citoplasmico; Tdt=nucleare) Selezione delle cellule non eritroidi e diagnosi differenziale con neoplasie non ematologiche

CD45 (pos)

Diagnosi differenziale vs LMA cMPO, CD117 (neg, CD117 raro linea-T pos) vs. cCD22 e/o cCD79a (pos linea-B) cCD3 (pos linea-T)

Linea-B cCD79a e/o cCD22 - pro-B (B-I) pi CD19 - common (B-II) pi CD10 (>10%) - pre-B (B-III) pi cIgM+

- B maturo (B-IV) pi Ig+, di superficie o citoplasmatiche, kappa o lambda Linea-T cCD3 pro-T (T-I) pi CD7 pre-T (T-II) pi CD2 e/o CD5 e/o CD8 T corticale (T-III) pi CD1a+ T maturo (T-IV) pi CD3+, CD1a NK CD3-, CD56+ Ulteriori indagini TdT CD24 (linea-B), anti-TCR (linea-T), CD34,

CD13, CD33, CD15, anti-MPO, CD64, CDw65 (staminale/mieloide)

2. Diagnosi di LLA e sotto-classificazione I dati morfologici e immunofenotipici devono essere integrati con quelli citogenetici, sia in metafase sia in interfase, e con quelli di biologia molecolare, per identificare entit specifiche di LLA allinterno di ciascun sottogruppo immunofenotipico. A questo scopo lo strumento principale rappresentato dalla classificazione OMS delle neoplasie ematologiche. Lultimo aggiornamento stato pubblicato nel 2016 e, per quanto riguarda la LLA, non presenta sostanziali novit rispetto alla versione precedente del 2008. LLA e linfoma linfoblastico sono raggruppati insieme come neoplasia linfoblastiche e suddivisi in due gruppi a seconda della linea, B o T, a cui risultano appartenere. LLA/linfoma linfoblastico a precursori B, in breve LLA a precursori B. LLA/linfoma linfoblastico a precursori T, in breve LLA a precursori T.

Entit cliniche - LLA a precursori B. La forma leucemica nettamente predominante rispetto alla variante linfomatosa. Sono comprese le LLA con caratteri immunofenotipici da B-I a B-IV (Tabella 1). In questambito poi possibile unulteriore distinzione sulla base dei caratteri citogenetici e molecolari.

o B-LLA non altrimenti specificata. Neoplasia a linfoblasti con caratteri della linea B, che deriva da una cellula staminale emopoietica o da un precursore B. In questo gruppo non sono presenti anomalie citogenetiche caratteristiche con un particolare valore prognostico.

o B-LLA con anomalie citogenetiche ricorrenti. Questo gruppo si caratterizza per la presenza di anomalie citogenetiche specifiche, dotate di rilievo clinico, cui corrisponde spesso una controparte molecolare.

B-ALL con t(9;22)(q34;q11.2); BCR/ABL1 B-LLA/linfoma con t(v;11q23.3);KMT2A riarrangiato B-LLA/linfoma con t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1 B-LLA/linfoma con iperdiploidia B-LLA/linfoma con ipodiploidia B-LLA/linfoma con t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH B-LLA/linfoma con t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1

Inoltre la classificazione OMS del 2016 ha proposto due entit provvisorie

B-LLA/linfoma, BCR-ABL1like B-LLA/linfoma con iAMP21

- LLA a precursori T. Comprende LLA con caratteri immunofenotipici da T-I a T-IV (Tabella 1). Si presenta caratteristicamente con iperleucocitosi periferica. Si accompagnano spesso linfoadenopatie mediastiniche e altre localizzazioni extra-midollari. Sono comuni linfoadenopatie ed epatosplenomegalia. La variante linfomatosa pi comune rispetto alla corrispondente neoplasia a cellule B. Nonostante la mole di indagini condotte sulle LLA a cellule T, anche la classificazione OMS del 2016 non stata in grado di individuare sottogruppi definiti. Sono state indicate solo due entit provvisorie.

LLA/linfoma linfoblastico a precursori T LLA/linfoma linfoblastico a cellule NK

3. Diagnosi differenziale fra LLA, LMA e altre neoplasie Limpiego combinato dei dati morfologioci, citochimici e immunofenotipici necessario per distinguere la LLA dalla LMA e da altre neoplasie, ematologiche o no, che possono determinare un interessamento del midollo e/o del sangue periferico. In ogni caso il ruolo pi importante quello svolto dallanalisi immunofenotipica.

Vs. LMA. Le cellule linfoidi sono positive per uno degli antigeni citoplasmatici di linea (linea T: cCD3; linea B: cCD79a, cCD22), a d