Definizione

PASSAGGIO INVOLONTARIO DI

CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

MECCANISMI ANTIREFLUSSO

EZIOLOGIA DEL RGEEZIOLOGIA DEL RGE

g = m a

E = m c2

MRGE = ???

REFLUSSO (RGE) O MALATTIA DA REFLUSSO (MRGE) ?

R.G.E. PATOLOGICO

E’ una questione di QUANTITÀ di reflusso*e di sintomi associati

Cioè...

.. I soggetti normali e malati non si differenzianoper la presenza o assenza di reflusso, ma per la sua frequenza, intensità e sintomi associati

*“The distinction between normal and abnormal is a quantitative problem”Herbst, 1981

“No single test will separate all

patients with significant

gastroesophageal reflux from

normal patients”

Herbst, 1981

REFLUSSO GASTROESOFAGEOREFLUSSO GASTROESOFAGEOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Patologia multi-fattoriale• l’inappropriato rilasciamento del LES, ulteriormente

esacerbato dal ritardato svuotamento gastrico, è il

fattore critico ad ogni età

• Malformazioni gastrointestinali congenite favoriscono

il persistere del reflusso

• Fattori anatomici, neurologici e dietetici sono alla

base della frequente scomparsa del reflusso entro l’anno di vita

R.G.E. IN ETA’ PEDIATRICA

SINTOMATOLOGIA ALLA DIAGNOSI

• Vomiti e/o rigurgiti ripetuti 78%

• Scarso o mancato accrescimento 45%

• Sintomatologia respiratoria 28%

• Anemia 16%

• “Pirosi” 6%

• Ematemesi 3%

• Ruminazione 2%

PRESENTAZIONE CLINICA: PRESENTAZIONE CLINICA: LATTANTELATTANTE

• RIGURGITO, con vomito occasionale, è la

presentazione più tipica

• Pianto persistente, irritabilità, scarsa crescita, disturbi del sonno e dell’alimentazione sono

possibili “segnali di allarme” di reflusso patologico (MA… anche aspecifici e funzionali)

• Influenza e “percezione” del “caregiver”

• Coesistenza di allergia alle proteine del latte vaccino

DYSPHAGIAHAEMATEMESIS

MELENARUMINATION

NAUSEA/BELCHINGARCHING

BRADYCARDIA HICCUPS

SANDIFER’S SYNDROME ASPIRATION

LARINGITIS/STRIDORRESPIRATORY

INFECTIONS HOARSENESS

IRRITABILITYCOLIC

PARENTAL ANXIETYFEEDING REFUSALFAILURE TO THRIVE

VOMITINGREGURGITATION

SIDEROPENIC ANAEMIAWHEEZING

APNEA/ALTE/SIDS SLEEP DISTURBANCES

DIARRHEABLOODY STOOLS

RHINITISNASAL CONGESTION

ANAPHYLAXISCONSTIPATION

ECZEMA/DERMATITISANGIOEDEMALIP SWELLING

URTICARIA/ITCHING

R.G.E.R.G.E. A.P.L.V.A.P.L.V.

• Broncopneumopatie recidivanti

• Crisi asmatiche

• Episodi di apnea

• “n. m. Sudden Infant Death Syndrome”

R.G.E. e PATOLOGIA RESPIRATORIA

RGE “triggers” asma: meccanismi proposti

• Microaspirazione che causa broncocostrizione(REFLUX THEORY)

• Recettori in esofago causano broncospasmo attraverso un riflesso vagale(REFLEX THEORY)

• Recettori in esofago causano infiammazione nelle vie aeree (NEUROGENIC INFLAMMATORY MODEL)

pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE

• % tempo pH < 4

• n°episodi di RGE

nelle 24 ore

nei 3 decubiti

nelle 24 ore

nei 3 decubiti

• n°episodi RGE > 5 minuti

• Episodio di RGE più lungo

• n°episodi di RGE nel sonno

• n°episodi di RGE > 2 ore dai pasti

pH-metria: che dati fornisce e che dati guardare?

• Durata

• Numero di reflussi

• Numero di reflussi maggiori di 5 minuti

• Durata del reflusso più lungo

• Tempo totale di pH<4

• Reflux Index (R.I. %)• Clearance esofagea (min/ref)

• Symtom Index (%)• Area di reflusso acido (pHxmin)

• Oscillatory Index

• ….

pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE

• Ha un’attendibilità pressocché assoluta nella diagnosi di R.G.E.

• Permette di differenziare, nel lattante, il RGE “fisiologico” dal

RGE patologico a rischio

• Valuta, nei casi di RGE e patologia respiratoria, l’eventuale rapporto causa-effetto

• Seleziona, nei pazienti da trattare con terapia posturale, il

decubito più idoneo

• E’ il test più idoneo per valutare l’efficacia della terapia medica o

chirurgica

LA pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE NON VA ESEGUITA IN CASO DI:

• Voluminosa ernia iatale

• Stenosi peptica

• Esofagite grave

• pH gastrico ≥ 4

IMPEDENZOMETRIA ENDOLUMINALE ESOFAGEA DELLE 24 h

• Metodo independente dal pH di evidenziare tutti i movimenti del bolo all’interno dell’esofago

• I dati possono essere analizzati in base a composizione del

bolo, ed altezza, durata e clearance del reflusso

• Combinata con la pH-metria (singolo catetere), ha mostrato

di essere uno strumento affidabile per la diagnostica del RGE e dei sintomi associati nel lattante e nel bambino

• Utile nello studio del bambino con sintomi sovraesofagei (in particolare respiratori) senza evidenti lesioni esofagitiche

(assenza di reflusso acido)

LES

pH

Impedance

ManometrySwallow

LES

Impedance

10 s

pH7

1

Acid Non-acid Liquid and gas

Stationary manometry-pH-impedance

Esofagite: aspetti endoscopici

Esofagite moderata vs severa

Esofagite da reflusso con ulcerazione sanguinante

Metaplasia di Barrett

PROTOCOLLO DI STUDIO DEL R.G.E. NEL LATTANTE

Esame Rx-grafico dell’esofago e dello stomaco

Ecografia esofago- gastrica

Esofagogastroscopia con biopsia

Manometria esofagea

Scintigrafia (?)

Di routine

Nel sospetto di esofagite e

per seguire l’evoluzione

Nel sospetto di disturbi della

motilità esofagea associati

Per la valutazione del

rapporto causa- effetto tra

RGE e patologia respiratoria

pH metria esofagea per 24 h

TERAPIA DEL RGE=

RASSICURARE LA FAMIGLIA

TERAPIA DELLA MRGE

RGE IN ETA’ PEDIATRICA

TERAPIA DIETETICA E POSTURALE

• Pasti piccoli e frequenti

• Ispessimento degli alimenti (carrube, crema di riso..)

• Latti antireflusso (AR) ???

• Decubito migliore 24/24 ore (ev. valutazione pH-metrica)

Decubito migliore24/24 ore

(ev. valutazione pH-metrica)

Posizione supina!

SindromeMorte Improvvisa DelLattante

(SIDS)

RGE

Nel primo anno di vita

Terapia dietetica

Intolleranza alle Proteine del Latte Vaccino

• Esistono evidenze a supporto di un trial di 1-2

settimane con formula ipo-allergenica Hill et al. J Allergy Clin Immunol 1995;96:386-94

Iacono et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:822-7

Hill et al. J Pediatrics 2000; 136: 641-7 (miscela aminoacidi)

• Se la prova funziona, programmare un tentativo

di ritorno ad una dieta con proteine derivanti dal

L.V. entro il primo anno di vita

TERAPIA FARMACOLOGICA DELLAM.R.G.E.

• PROCINETICI

• Soppressione acidità gastro-esofagea– H2 ANTAGONISTI

– INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA– Antiacidi

• “Protettori di mucosa”: sodio alginato e sucralfato

DOMPERIDONE• Azione anti-dopaminergica periferica

• ↑↑↑↑ pressione LES, inibisce il rilassamento del fondo gastrico, aumenta la contrattilità dell’antro e coordina la regione antro-duodenale

• Rari i sintomi extrapiramidali, perché difficilmente supera la barriera emato-encefalica, frequenti < 6 mesi e a dosaggio X2 consigliati

• 0,3 mg/kg/dose

CISAPRIDESegnalazioni di > QT, morti per aritmie (“torsione di punta”). Ritirato dal commercio nel 2000 negli USA e nel 2001 in Italia

PROCINETICI

METOCLOPRAMIDEControindicata < 16 anni dal Ministero della Salute (2004)

H2 antagonisti

RANITIDINA

• 5-10 mg/kg/die

• Effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilità, affaticamento, dermatiti, stipsi, diarrea, trombocitopenia e ipertransaminasemia

• Precauzioni: dose ridotta in insufficienza renale

INIBITORI POMPA PROTONICA

• Omeprazolo: 1 mg/kg/die (ampio range 0,7-3,5 mg/kg/die), ½-1 ora prima di colazione/cena.

No formulazione pediatrica!

• Lansoprazolo 0,73 – 1,77 mg/kg/die, adulto 15 - 30 mg/die

• pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo, tenatoprazolo: ?

OMEPRAZOLO(scheda tecnica)

Trattamento dell'esofagite severa da reflusso gastro-esofageo in bambini con età superiore

ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2 mesi di tempo

“….i PPI sono altamente efficaci nella gestione della MRGE…hanno un

profilo di tollerabilità molto elevato…ma sono necessari studi di

tollerabilità a lungo termine, particolarmente in età pediatrica”

Gibbons TE, Gold BD. Pediatr Drugs 5(1): 25, 2003

“Esiste la necessità critica di valutare l’efficacia e la sicurezza dei PPI

nei lattanti e nei bambini”.

Colletti RB, Di Lorenzo C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S7-S11, 2003

“Sono necessari studi per stabilire la sicurezza della soppressione

acida a lungo termine nei lattanti e nei bambini”.

Rudolph CD J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S60-4, 2003

“C’è bisogno di studi multicentrici randomizzati controllati per definire meglio l’efficacia, il dosaggio ottimale in relazione alle differenti indicazioni e la sicurezza della terapia cronica con PPI nei bambini.”

Marchetti F, Gerarduzzi T, Ventura A. Dig Liver Dis 35(10):738-46, 2003

Strategie d’impiego per farmaci acido-soppressori

“Step-up”

H2A standard

IPP standard

IPP alti dosaggi

IPP alti dosaggi

IPP standard

H2A standard

“Step-up”

“Step-down”

- esofagite erosiva

- pazienti neurologici

- inefficacia di H2A

INIBITORI POMPA PROTONICA

INDICAZIONI PIÙ SEGUITE

RaccomandazioneNASPGHAN

- H2A producono scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa.

- Gli IPP sono i farmaci con maggior potere di soppressione sulla secrezione acida,

e sono superiori agli H2A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea

Ma chi trattiamo ?

Chi non cresce!

• R.G.E. ribelle alla terapia medica

• Esofagite grave – Esofago di Barrett

• Stenosi peptica

• Patologia respiratoria secondaria a R.G.E.

• A.L.T.E.

• Ernia iatale

• Atresia esofagea

• Ernia diaframmatica

• Sindrome di Sandifer

• Cerebropatie – Handicaps psicomotori

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL RGE

R.G.E. E CEREBROPATIER.G.E. E CEREBROPATIE

• Il problema del R.G.E. è spesso misconosciuto/sottostimato

(mancata verbalizzazione, erronea interpretazione del vomito…)

• Il R. G. E. e la frequente esofagite risultano ribelli alla t. medica e di entità maggiore rispetto ai neurologicamente sani

Fattori favorenti l’insorgenza del RGE

Convulsioni

Scoliosi

Quadriplegia spastica

Mancata deambulazione

Dismotilità esofagea e gastrica

Aerofagia

Elevato aumento P addominale

R.G.E. E CEREBROPATIE

La terapia chirurgica è gravata da una maggiore incidenza di complicanze post-operatorie e di insuccessi (necessità di reinterventi fino al 25%, con nuove recidive nel 20-28% dei casi)

Fattori predisponentil’insucceso chirurgico

Convulsioni

Deficit muscolari

Dismotilità esofagea e gastrica

Aerofagia

Elevato aumento P addominale

Ritardata cicatrizzazione (carente stato nutizionale)

SCOPI DELL’ INTERVENTO CHIRURGICO “IDEALE” PER IL R.G.E.

• Creare una valvola anti-RGE stabile nel tempo

• Permettere una normale deglutizione

• Non causare alterazioni secondarie della

motilità esofago–gastro-duodenale

• Consentire normali eruttazioni

REQUISITI DELL’ INTERVENTO

CHIRURGICO ANTIREFLUSSO

1. Accentuare l’angolo di His

2. Incrementare la lunghezza della “pars

abdominalis” dell’esofago

3. Aumentare la zona di alta pressione del

LES

FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN

Consiste nell’avvolgere a 360° (a “manicotto”) la parte superiore del fondo gastrico intorno all’esofago addominale e alla giunzione esofago- gastrica.

•SHORT and FLOPPY

FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN (360°)

LAPAROSCOPICALAPAROTOMICA

VANTAGGI

Riduzione del dolore

post- operatorio

Più rapida ripresa della

canalizzazione

Precoce ritorno alle

normali attività

Minor rischio di aderenze

post- operatorie

Miglior risultato estetico

Ridotta ospedalizzazione

“.. SELECTION CRITERIA

for a laparoscopic approach

must be THE SAME as those

applied to an open operation,

i.e. criteria should not be

relaxed in the belief that the

minimally invasive approach

is a lesser procedure than an

open one”.

TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.

GASTROSTOMIAGASTROSTOMIA

GASTROSTOMIA P.E.G.

CEREBROPATICIISOLATA*

LAPAROSCOPICA

LAPAROTOMICA

CON FUNDOPLICATIO *

* “Most children with neurological impairment who require a feeding

gastrostomy will benefit from concomitant gastroesophageal fundoplication”.

Fonkalsrud E.W., 1998

*There seems no good reason for combining PEG with antireflux surgery. Only ifsymptoms progress after PEG, antireflux surgery should be considered.

Bax N.M.A. e coll, 2001

TOTAL ESOPHAGO- GASTRIC DISSOCIATION

(A. Bianchi, 1997)

“Compared with fundoplication and gastrostomy, EGD offered

better nutritional rehabilitation, reduction in respiratory

infections, and improved quality of life. EGD can be rightfully

chosen as a primary procedure”.Gatti C. et al. J Pediatr Surg. 36(5):677-80, 2001

“EGS provided a reasonable alternative to redo-antireflux

procedure …we advise considering EGS in children with recurrent

GERD and neurological impairment who are entirely dependent on

enteral tube feeding”.

Islam S. et al. J Pediatr Surg. 39(3): 287-91, 2004

TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.

GASTROPESSIAGASTROPESSIA

INDICAZIONI

• Cerebropatici

• Atresia esofagea (di I tipo)

• Brachiesofago

• Volvolo gastrico