RCP Nell’Adulto

04/05/2012

1

RCP NELL’ADULTO

PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

È responsabile del 40% dei decessi nella popolazione al di sotto dei 75 anni di età

Nella maggior parte dei casi il ritmo di presentazione è una FV/TV cioè un ritmo defibrillabile

L’arresto cardiaco intraospedaliero si presenta più comunemente con un ritmo diverso da FV/TV

04/05/2012

2

OBIETTIVI

Precoce riconoscimento dell’alterazione delle funzioni vitali

Identificazione del paziente critico a rischio di arresto cardiaco

Prevenzione dell’arresto cardiaco

Identificare e trattare i pazienti a rischio di arresto cardiaco usando l’approccio ABCDE

Un trattamento post-arresto efficace migliora l’outcome

RICONOSCIMENTO PRECOCE DEL PAZIENTE CRITICO

La maggior parte degli arresti è prevedibile

Un deterioramento clinico precede il 50-80% degli arresti cardiaci

L’ipossia e l’ipotensione frequentemente precedono l’arresto

Ritardi nell’attivazione di specialisti intensivisti

04/05/2012

3

RICONOSCIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO

SISTEMI A PUNTEGGIO PER L’ALLARME PRECOCE

Esempio di early warning scoring (EWS) system*

* da Prytherch et al. ViEWS—Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-7

RICONOSCIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO

EARLY WARNING SCORING SYSTEMS

Esempio di protocollo basato su sistema a punteggio per l’allarme precoce (EWS)

04/05/2012

4

Le sindromi coronariche

acute

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

Diverse presentazioni cliniche causate da:

Rottura della placca ateromasica

Spasmo della muscolatura liscia

Formazione del trombo

04/05/2012

5

PLACCA FISSURATA

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

Sindromi causate dallo stesso processo

patologico:

Angina instabile

Infarto miocardico senza sopraslivellamento ST

Infarto miocardico con sopraslivellamento ST

04/05/2012

6

ANGINA STABILE

Dolore o malessere secondario a ischemia miocardica:

Senso di costrizione/dolore di solito in sede toracica

Può irradiarsi alla gola/braccia/dorso/epigastrio

Sempre provocato da uno sforzo

Recede con il riposo

NON E’ una sindrome coronarica acuta

ANGINA INSTABILE

1. Angina da sforzo, che diventa più frequente nell’arco di alcuni giorni, provocata da sforzi meno intensi

oppure

2. Angina ricorrente e imprevedibile – non necessariamente correlata a sforzo

oppure

3. Episodio di dolore toracico prolungato e senza causa scatenante

ECG può essere normale

Il sottoslivellamento del segmento ST suggerisce un rischio elevato

troponina normale

enzimi cardiaci di solito normali

04/05/2012

7

SOTTOSLIVELLAMENTO ACUTO DEL TRATTO ST

INFARTO SENZA SOPRASLIVELLAMENTO ST (NSTEMI)

Sintomi suggestivi per infarto miocardico acuto

Alterazioni dell’ECG non specifiche

– Sottoslivellamento segmento ST

– Inversione onda T

Aumento troponina

Di solito enzimi cardiaci elevati

– creatinchinasi (CK)

04/05/2012

8

NSTEMI

INFARTO CON SOPRASLIVELLAMENTO ST (STEMI)

Sintomi suggestivi per infarto miocardico acuto

Sopraslivellamento acuto del tratto ST

Possibile formazione onda Q

Aumento troponina

Di solito enzimi cardiaci elevati (CK)

Un trattamento precoce ed efficace può limitare il danno cardiaco e prevenire la formazione di onda Q

04/05/2012

9

STEMI ANTERO-LATERALE

BLOCCO DI BRANCA SINISTRA

04/05/2012

10

TRATTAMENTO IMMEDIATO PER TUTTE LE SINDROMI

CORONARICHE ACUTE

Approccio ABCDE

Aspirina 300 mg per os (frantumata/masticata)

Nitrati (Nitroglicerina spray o compresse)

Ossigeno, se appropriato

Morfina (o diamorfina)

TRATTAMENTO IMMEDIATO PER TUTTE LE SINDROMI

CORONARICHE ACUTE

Terapia anti-trombotica – Aspirina – Clopidogrel o prasugrel – Eparina a basso peso molecolare o fondaparinux – Se rischio molto elevato: inibitori glicoproteina IIb/IIIa

Terapia antidolorifica – Nitrati – Morfina

Ossigeno, se appropriato Protezione miocardica

– Beta bloccanti – ACE-inibitori – Angiografia coronarica/PCI nella maggior parte dei

pazienti

04/05/2012

11

STEMI (O INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON BLOCCO DI

BRANCA SINISTRO DI NUOVA INSORGENZA)

Terapia riperfusiva in emergenza:

Angioplastica coronarica percutanea (PCI)

Terapia fibrinolitica

Evitare ritardi – “il tempo è muscolo”

ACCESSO ALLA

RIPERFUSIONE IN

EMERGENZA

04/05/2012

12

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA FIBRINOLISI

Precedente ictus emorragico

Altro ictus o evento cerebro-vascolare negli ultimi 6 mesi

Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale

Emorragia interna attiva

Dissecazione aortica

Chirurgia maggiore o traumi recenti

Patologie note della coagulazione

04/05/2012

13

Algoritmo RCP adulto

04/05/2012

14

ALGORITMO RCP DELL’ ADULTO

PER CONFERMARE L’ARRESTO CARDIACO…

Risposta del paziente

Apertura vie aeree

Valutare la respirazione

Attenzione al gasping

Valutare il circolo

Monitorizzare

Assenza di risposta?

Assenza di respiro

o presenza di gasping

04/05/2012

15

ARRESTO CARDIACO CONFERMATO


Assenza di respiro


Chiamare il

team di rianimazione

ARRESTO CARDIACO CONFERMATO


Assenza di respiro


Chiamare il

team di rianimazione

RCP 30:2

Connettere il defibrillatore /

monitor

Ridurre al minimo le interruzioni

04/05/2012

16

COMPRESSIONI TORACICHE

30:2

Compressioni

Al centro del torace

5-6 cm di profondità

2 al secondo

(100-120 min-1)

- rilascio

Compressioni di alta qualità con il

minimo di interruzioni

Compressioni continue dopo

protezione vie aeree

Cambio dell’operatore che esegue le

compressioni ogni 2 minuti per

evitare affaticamento

RITMI DEFIBRILLABILI E NON DEFIBRILLABILI

RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE

Controllo

del ritmo

Defibrillabile

(FV / TV senza polso)

Non-Defibrillabile

(PEA / Asistolia)

INIZIO PAUSA

RCP

04/05/2012

17

RITMO DEFIBRILLABILE (FV)

Attività elettrica

scoordinata

Grossolana/fine

Escludere artefatti

Movimento

Interferenza elettrica

Onde con forma bizzarra

e irregolare

Complessi QRS non

riconoscibili

Frequenza ed ampiezza

casuali

RITMO DEFIBRILLABILE (TV)

TV Monomorfa

– Ritmo a complessi larghi

– Frequenza elevata

– Morfologia del QRS costante

TV Polimorfa

– Torsione delle punte

04/05/2012

18

RITMO DEFIBRILLABILE (FV / TV)

RIAVVIARE RCP

Controllo

del ritmo

RITMO DEFIBRILLABILE (TV)

CARICARE DEFIBRILLATORE

Controllo

del ritmo

04/05/2012

19

RITMO DEFIBRIBILLABILE (FV / TV)

EROGARE SHOCK

Controllo

del ritmo


RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE

Controllo

del ritmo

04/05/2012

20


MINIMISE INTERRUPTIONS IN CHEST COMPRESSIONS

Controllo

ritmo

RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE


ENERGIE DI DEFIBRILLAZIONE

Variano a seconda delle ditte costruttrici

Controllare i defibrillatori disponibili

In caso di dubbio, erogare la massima energia

disponibile

NON RITARDARE LO SHOCK

04/05/2012

21

IN CASO DI FV / TV REFRATTARIE

2o e shock successivi

150 – 360 J bifasico

360 J monofasico

Somministrare

adrenalina e

amiodarone dopo il 3o

shock durante RCP

RCP per 2 min

RCP per 2 min

Durante RCP Adrenalina 1 mg EV

Amiodarone 300 mg EV

Erogare 2o shock

Erogare 3o shock

RITMO NON-DEFIBRILLABILE

controllo

del ritmo

Defibrillabile

(FV / TV senza polso )

Non-Defibrillabile

(PEA / Asistolia)


04/05/2012

22

RITMO NON-DEFIBRILLABILE (ASISTOLIA)

Attività ventricolare (QRS) assente

Attività atriale (onde P) può persistere

Raramente la traccia è una linea piatta

Adrenalina 1 mg EV da ripetere ogni 3-5 min

RITMO NON-DEFIBRILLABILE (ATTIVITÀ ELETTRICA SENZA

POLSO - PEA)

Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco

ECG normalmente associato ad una gittata

Adrenalina 1 mg EV da ripetere ogni 3-5 min

04/05/2012

23

DURANTE RCP

Durante RCP

Garantire RCP di elevata qualità: frequenza, profondità, rilascio

Pianificare le azioni successive prima di interrompere RCP

Somministrare ossigeno

Considerare gestione avanzata della via aerea e capnografia

Compressioni toraciche continue dopo aver garantito la protezione

della via aerea

Accesso vascolare (venoso, intraosseo)

Somministrare adrenalina ogni 3-5 min Correggere le cause reversibili

VIA AEREA E VENTILAZIONE

Via aerea protetta: Dispositivo sovraglottico (es. LMA, LT, i-gel)

Tubo tracheale

Non tentare l’intubazione se non addestrati ed esperti nell’eseguire la tecnica

Una volta assicurata la via aerea, se possibile, non interrompere le compressioni toraciche per la ventilazione

Evitare l’ iperventilazione

Capnografia

04/05/2012

24

50 Intervallo di 1 minuto

37.5

25

12.5

0 mm Hg

Prima dell'intubazione I Intubato

A. Capnografia di conferma dell'inserimento del tubo endotracheale. Questo tracciato capnografico visualizza la

pressione parziale dell'espirazione di CO2 (Petco2) in mm Hg sull'asse verticale nel corso dell'intubazione. Una

volta intubato il paziente, viene rilevata l'espirazione di CO2, a conferma dell'inserimento del tubo tracheale. La

Petco2 varia durante il ciclo respiratorio, registrando i valori più alti a fine espirazione

Intervallo di 1 minuto

50

37.5

25

12.5

0 mm Hg

RCP ROSC

B. Capnografia di monitoraggio dell'efficacia degli sforzi rianimatori. Questo secondo tracciato capnografico visualizza la Petco2 in mm

Hg sull'asse verticale nel tempo. Questo paziente è intubato e sottoposto alla RCP. Si noti che la frequenza di ventilazione è di circa 8-

10 insufflazioni al minuto. Le compressioni toraciche vengono realizzate in modo continuo ad una frequenza leggermente superiore

alle 100 compressioni al minuto, ma non sono visibili con questo tracciato. La Petco2 iniziale è inferiore a 12,5 mm Hg nel corso del

primo minuto, indicando un flusso ematico estremamente basso. La Petco2 aumenta fino a 12,5-25 mm Hg nel corso del secondo e

terzo minuto, in concomitanza con l'aumento del flusso ematico prodotto dalla rianimazione. Il ripristino della circolaz ione spontanea

(ROSC) avviene nel corso del quarto minuto. Il ROSC si riconosce per l'incremento improvviso della Petco2 (visibile subito dopo la

quarta linea verticale) oltre i 40 mm Hg, in concomitanza con un aumento sostanziale del flusso ematico.

ACCESSO VASCOLARE

Periferico vs centrale

Intraosseo

04/05/2012

25

CAUSE REVERSIBILI

Ipossia Ipotermia

Iperkaliemia Ipovolemia

Tamponamento

Pneumotorace

iperTeso

Tromboembolia

Tossici

IPOSSIA

Assicurare pervietà

della via aerea

Somministrare

ossigeno

supplementare ad alto

flusso

Evitare

l’iperventilazione

04/05/2012

26

IPOVOLEMIA

Ricercare i segni di ipovolemia Anamnesi

Esame obiettivo • Emorragia interna

• Emorragia esterna

• Controllare i drenaggi chirurgici

Arrestare l’emorragia

Se vi è sospetto di ipovolemia somministrare fluidi EV

IPO/IPERKALIEMIA E DISORDINI

METABOLICI

Dosare precocemente K+

e glucosio

Controllare gli ultimi esami

di laboratorio

Iperkaliemia

Calcio cloruro

Insulina/glucosio

Ipokaliemia/

Ipomagnesiemia

Reintegro elettroliti

04/05/2012

27

IPOTERMIA

Rara nel caso di paziente ricoverati in ospedale

Usare un termometro per basse temperature

Trattare con tecniche di riscaldamento attive

Considerare bypass cardiopolmonare

PNEUMOTORACE IPERTESO

Controllare la posizione del tubo tracheale se paziente intubato

Segni clinici Riduzione murmure

vescicolare

Ipertimpanismo alla percussione

Deviazione della trachea

Trattamento iniziale con decompressione mediante ago o toracostomia

04/05/2012

28

TAMPONAMENTO CARDIACO

Difficile da diagnosticare senza ecocardiografia

Considerare in caso di trauma toracico penetrante o cardiochirurgia

Trattare con pericardiocentesi o toracotomia

TOSSICI

Rara a meno di

sovradosaggio

volontario

Controllare la scheda

della terapia

04/05/2012

29

TROMBOEMBOLIA

In caso di elevata probabilità clinica di embolia polmonare, considerare la terapia trombolitica

In caso di somministrazione di terapia trombolitica continuare RCP per 60-90 minuti prima di sospendere la rianimazione

ECOGRAFIA

In mani esperte può identificare le cause reversibili

Acquisire le immagini durante l’analisi del ritmo

Non interrompere RCP

04/05/2012

30

TRATTAMENTO NELL’IMMEDIATO POST-ARRESTO

CARDIACO

TRATTAMENTO POST-RIANIMATORIO

L’obiettivo è di ristabilire:

Una funzione cerebrale normale

Un ritmo cardiaco stabile

Un’adeguata perfusione d’organo

Un’adeguata qualità di vita

04/05/2012

31

SINDROME POST-ARRESTO CARDIACO

Danno cerebrale post-arresto cardiaco:

Coma, convulsioni, mioclonie

Disfunzione miocardica post-arresto cardiaco

Risposta sistemica secondaria ad ischemia-

riperfusione

‘Sindrome simil-settica‘

Persistenza della patologia causa dell’arresto

VIE AEREE E VENTILAZIONE

Assicurare una via aerea pervia, un’adeguata ossigenazione e ventilazione

Considerare l’intubazione tracheale, la sedazione e la ventilazione controllata

Pulsossimetria Obiettivo : SpO2 94 – 98%

Capnografia Obiettivo: normocapnia

Evitare l’iperventilazione

04/05/2012

32


Guarda, ascolta e senti

Considerare:

Pneumotorace semplice/iperteso

Atelettasie/focolai

Intubazione bronchiale

Edema polmonare

Inalazione

Fratture costali o volet costali


Posizionare un sondino naso-gastrico per

detendere lo stomaco e migliorare la

compliance polmonare

Assicurare le vie aeree per il trasferimento

Considerare l’estubazione precoce se la

ventilazione e lo stato di coscienza del paziente

migliorano rapidamente dopo il ROSC

04/05/2012

33

CIRCOLO

Frequenza cardiaca e pressione

Perfusione periferica (es. tempo di riempimento capillare)

Insufficienza del ventricolo destro

Distensione delle giugulari

Insufficienza del ventricolo sinistro

Edema polmonare

Monitorizzare ed eseguire ECG a 12 derivazioni

QUADRO NEUROLOGICO (DISABILITY)

Valutazione neurologica:

Punteggio Glasgow Coma Scale

Pupille

Tono muscolare e movimenti degli arti

Postura

04/05/2012

34

GLASGOW COMA SCALE

ULTERIORI VALUTAZIONI

Anamnesi

Condizioni cliniche prima dell’arresto

Tempo trascorso prima della rianimazione

Durata della rianimazione

Cause dell’arresto cardiaco

Anamnesi familiare

04/05/2012

35


Monitoraggio

Parametri vitali

ECG

Pulsossimetria

Pressione arteriosa (ad es. via arteriosa)

Capnografia

Diuresi

Temperatura


Esami

Emogasanalisi arteriosa

Emocromo completo

Ematochimici compresa glicemia

Troponine

Ripetere ECG a 12 derivazioni

Rx torace

Ecocardiografia

04/05/2012

36

RX TORACE

TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE

Comunicare con il reparto di accettazione

Assicurare cannule, drenaggi, tubi

Aspiratore

Scorta di ossigeno

Monitoraggio

Documentazione

Ricontrollare prima della partenza

Parlare con i parenti

04/05/2012

37

OTTIMIZZAZIONE DELLE FUNZIONI D’ORGANO

CUORE

Sindrome post-arresto cardiaco

Danno da ischemia-riperfusione:

Disfunzione miocardica reversibile della durata di 2-3 giorni

Aritmie


CUORE

Deficit miocardico nonostante riempimento ottimale:

Ecocardiografia

Monitoraggio della gettata cardica

Inotropi e/o contropulsatore aortico

Pressione adeguata per ottenere:

Diuresi di 1 ml kg-1 ora-1

Normalizzazione della concentrazione di lattati

04/05/2012

38


CERVELLO

Perdita dell’autoregolazione cerebrale – mantenere una pressione arteriosa “normale”

Sedazione

Controllo delle convulsioni

Glicemia (70-180 mg/dl)

Normocapnia

Evitare/trattare l’pertermia

Considerare l’ipotermia terapeutica

IPOTERMIA TERAPUTICA

CHI RAFFREDDARE?

Gli adulti che restano privi di coscienza dopo arresto cardiaco da FV seguito da ROSC devono essere raffreddati a 32-34oC

Possibile beneficio anche per i pazienti con ROSC dopo arresto per ritmo non defibrillabile o dopo arresto intraospedaliero

Controindicazioni: sepsi severa, coagulopatia preesistente

Iniziare appena possibile e proseguire per 24 h

Riscaldare lentamente a 0.25oC/h

04/05/2012

39

IPOTERMIA TERAPUTICA

CHI RAFFREDDARE ?

Induzione con 30 ml pro kg di infusioni EV a 4oC e/o raffreddamento esterno

Mantenimento – raffreddamento esterno: Ghiaccio, teli bagnati

Coperte o placche refrigerate

Placche di gel a circolazione di acqua fredda

Mantenimento – raffreddamento interno Scambiatori di calore endovascolari

Circolazione extracorporea

IPOTERMIA TERAPEUTICA

EFFETTI FISIOLOGICI E COMPLICANZE

Brivido: sedazione +/- curarizzazione

Bradicardia ed instabilità emodinamica

Infezioni

Iperglicemia

Alterazioni elettrolitiche

Aumento dei valori di amilasi

Ridotta clearance dei farmaci

04/05/2012

40

VALUTAZIONE PROGNOSTICA

Non esistono segni clinici neurologici in grado

di predire l’outcome prima di 24 h dopo ROSC

Indici di esito sfavorevole in terza giornata:

Assenza di riflesso fotomotore e corneale

Assenza di risposta allo stimolo doloroso oppure

risposta in estensione

Affidabilità limitata di questi criteri dopo

ipotermia terapeutica

DONAZIONE DI ORGANI

I pazienti che non sopravvivono all’arresto

cardiaco possono essere:

Donatori a cuore battente (morte cerebrale)

Donatori a cuore non battente (donazione da

cadavere)

04/05/2012

41

DOMANDE?

RCP Nell’Adulto

Documents

Transcript of RCP Nell’Adulto