RAPPORTO 2017 - CREA SANITA · LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA Al fine di rilevare il ricorso a...

RAPPORTO 2017

A cura di:

Daniela D’Angela, C.R.E.A. Sanità, Univ. degli Studi di Roma “Tor Vergata” (Project leader)

Valeria Glorioso, Assobiomedica – Centro studi Assobiomedica (Project leader)

Con la supervisione di:

Paolo Gazzaniga, Assobiomedica – Centro studi Assobiomedica

Federico Spandonaro, Univ. degli Studi di Roma “Tor Vergata” - C.R.E.A. Sanità

Con la collaborazione di:

Carla Cambiano, Assobiomedica – Centro studi Assobiomedica

Ciro Carrieri, C.R.E.A. Sanità – Univ. degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Si ringrazia:

Marco Montorsi, Dipartimento di chirurgia generale, Humanitas Research Hospital (Rozzano)

Raffaele De Luca, Dipartimento di oncologia chirurgica – I.R.C.C.S. Istituto Tumori

“Giovanni Paolo II” (Bari)

INDICE

1 Progetto e obiettivi 3

2 Dati e metodi 52.1 LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA 5

2.2 LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA APPLICATA AL COLON 8

3 Risultati 103.1 ATTIVITÀ DI RICOVERO 10

3.1.1 Attività di ricovero per procedura laparoscopica 15

3.2 EFFICIENZA OSPEDALIERA 183.2.1 Simulazione di miglioramenti organizzativi 20

3.3 LA LAPAROSCOPIA APPLICATA AL COLON 21

4 Sintesi regionali 314.1 NORD-OVEST 31

4.1.1 Liguria 324.1.2 Lombardia 324.1.3 Piemonte 334.1.4 Valle d’Aosta 33

4.2 NORD-EST 354.2.1 P.a. Bolzano 354.2.2 Emilia Romagna 364.2.3 Friuli Venezia Giulia 364.2.4 P.a. Trento 374.2.5 Veneto 37

4.3 CENTRO 394.3.1 Lazio 394.3.2 Marche 404.3.3 Toscana 404.3.4 Umbria 41

4.4 SUD 424.4.1 Abruzzo 424.4.2 Basilicata 434.4.3 Calabria 434.4.4 Campania 444.4.5 Molise 444.4.6 Puglia 45

4.5 ISOLE 464.5.1 Sardegna 464.5.2 Sicilia 47

5 Discussione e conclusioni 48

6 Limiti e sviluppi futuri 51

7 Appendice statistica 52

8 Bibliografia 91

3

1. Progetto e obiettiviL’Osservatorio PariSanità, sviluppato dal Centro studi Assobiomedica in collaborazione

con C.R.E.A. Sanità, si pone l’obiettivo di rilevare i processi di accesso alle prestazioni

sanitarie e quelli di diffusione delle tecnologie innovative sul territorio nazionale. L’o-

biettivo ultimo è rilevare eventuali disomogeneità di accesso alle prestazioni a livello

regionale. I risultati delle analisi svolte dall’Osservatorio PariSanità saranno oggetto di

un rapporto annuale.

In generale, l’Osservatorio si propone di individuare i benefici derivanti dall’utilizzo

di un’innovazione, sia in termini economico-organizzativi, sia in termini clinici, e di

promuovere la conoscenza del fenomeno dell’accesso alle prestazioni con evidenze

empiriche tratte dall’analisi di dati reali relativi alle prestazioni ospedaliere e speciali-

stiche ambulatoriali erogate dal nostro Servizio sanitario nazionale (SSN). Tutto questo

al fine di fornire strumenti empiricamente fondati ai professionisti del settore, interes-

sati a contribuire al miglioramento del nostro SSN e alla tutela della qualità della salute

di tutti i cittadini. Alla base di questo progetto, dunque, c’è la constatazione che solo

attraverso l’analisi delle evidenze empiriche disponibili si possano individuare le diso-

mogeneità dell’assistenza sanitaria regionale in modo da pianificare azioni correttive

necessarie a riequilibrare l’offerta sanitaria del SSN.

Nel suo primo anno di vita, l’Osservatorio si è posto l’obiettivo di fotografare il feno-

meno della diffusione di un’innovazione cosiddetta dirompente. Il gruppo di esperti

della Commissione Europea1 che ha approfondito il tema dell’innovazione dirompente

in sanità, ha riscontrato nelle tecniche chirurgiche mininvasive tutte le caratteristiche

che le rendono innovazioni dirompenti, una di queste è la laparoscopia. Essa consiste

in una tecnica chirurgica che consente l’accesso di dispositivi medici che attraverso

piccoli fori raggiungono il sito anatomico su cui intervenire e, a differenza della tecni-

ca tradizionale (laparotomia), permette di ridurre l’impatto e le conseguenze a lungo

termine di un’operazione chirurgica senza diminuire l’efficacia clinica, migliorando gli

esiti e ottenendo inoltre migliori risultati estetici (Soper, Swanström e Eubanks, 2008).

La natura dirompente di questa innovazione introdotta nella pratica clinica permette:

� di operare pazienti che prima, a causa delle condizioni cliniche complesse, non

potevano essere sottoposti a operazioni con tecnica tradizionale;

� la diminuzione dell’impatto del trattamento chirurgico;

� la creazione di nuovi ruoli professionali con una decentralizzazione dell’assi-

stenza post-chirurgia;

� di sviluppare nuove forme organizzative grazie al minore tempo di degenza

post-operatoria e l’opzione del day-hospital.

1 EU Expert Panel on effective ways of investing in Health 2016: http://ec.europa.eu/health/expert_pa-nel/about_en.

4

In particolare, si è scelto di valutare il ricorso alla chirurgia laparoscopica per un insie-

me definito di interventi e procedure che afferiscono a tre branche specialistiche, inda-

gando il livello di diffusione dell’innovativo approccio mininvasivo a livello nazionale

e regionale e valutandone gli effetti in termini di efficienza organizzativa (utilizzando

come proxy la degenza ospedaliera).

In sintesi, in questo primo rapporto, si indaga il percorso assistenziale dei ricoverati

sottoposti a procedure chirurgiche effettuate in laparotomia e in laparoscopia attraver-

so l’analisi del tipo di procedura o intervento effettuato (appropriatezza professionale)

e della durata della degenza ospedaliera (complessità organizzativa) (Vahanian et al.

2012; Cartabellotta 2009; Jung et al. 2007; Vitullo et al. 1997).

Alla luce di questi obiettivi, l’analisi è guidata dai seguenti gruppi di interrogativi:

� Qual è il tasso di diffusione delle procedure chirurgiche effettuate con la tecnica

mininvasiva laparoscopica a livello nazionale?

� Qual è la percentuale di diffusione delle procedure chirurgiche effettuate con la

tecnica mininvasiva laparoscopica a livello regionale?

� Qual è la complessità organizzativa dei ricoveri presi in esame? Ossia, quante

giornate di degenza è possibile evitare utilizzando un approccio innovativo al

posto di quello tradizionale?

5

2. Dati e metodi

2.1 LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Al fine di rilevare il ricorso a procedure mininvasive – come le procedure in laparosco-

pia e artroscopia – negli interventi chirurgici effettuati durante i ricoveri ospedalieri è

stata realizzata un’analisi, a livello nazionale e regionale, a partire dalle informazioni

relative ai ricoveri ospedalieri tratte dalla banca dati delle schede di dimissione ospe-

daliera (SDO) riferite all’anno 2014.

Nelle SDO, istituite dal Ministero della Salute a partire dal 19912, vengono raccolte tut-

te le informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere, nel rispetto del-

la privacy dei pazienti. Esse sono compilate obbligatoriamente a seguito di un ricovero

a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN) da parte di strutture pubbliche e private

accreditate, mentre per le strutture private – non accreditate – non esiste l’obbligo di

invio delle cartelle al Ministero della Salute, proprio perché le prestazioni ospedaliere

erogate da questo tipo di strutture non sono rimborsate dal SSN. Le informazioni rac-

colte sono di tipo clinico e organizzativo e riguardano: diagnosi e sintomi rilevanti; in-

terventi chirurgici; procedure diagnostico-terapeutiche; modalità di dimissione; unità

operativa di ammissione e di dimissione; trasferimenti interni; ecc.3.

In particolare, per perseguire gli obiettivi definiti nel presente lavoro, nella prima fase

di selezione del sottoinsieme di dati sono stati considerati i ricoveri4 scegliendo quelli

che presentano:

� il codice 54.21 “laparoscopia” della classificazione ICD-9-CM (International Clas-

sification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification, aggiornamento 2007)

come intervento secondario;

� il termine “laparoscopia” o “artroscopia” nella descrizione della procedura principale.

2 D.M. del 28 dicembre 1991, Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (G.U. Serie Generale, n. 13 del 17 gennaio 1992). Specificatamente, la base dati SDO del 2014 è stata resa disponibile dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute al Centro studi Assobio-medica (CSA) e al C.R.E.A. Sanità per specifici progetti di ricerca. In particolare, i dati analizzati nella parte relativa alla chirurgia laparoscopia applicata al colon sono i dati concessi al CSA e i dati analiz-zati nella parte generale sono i dati concessi al C.R.E.A. Sanità.

3 Le variabili presenti nelle SDO sono molte di più rispetto a quelle elencate nel testo.

4 Nel Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero dell’anno 2014 il Ministero della Salute ri-porta la distribuzione degli errori riscontrati nella compilazione delle SDO in base al quale è possibile quantificare gli errori di rilevazione delle informazioni contenute nella base dati. Il totale di schede errate per l’anno in questione è dell’28%. Gli errori attribuiti ad ognuna delle variabili di nostro inte-resse sono i seguenti: diagnosi (principale o secondaria), errore del inferiore allo 0,005%; intervento (principale o secondario), errore del inferiore allo 0,005%; regime di ricovero, errore del 0%; ASL e comune di residenza errore del 0,07% e 0,03%; istituto di ricovero 0%; modalità di dimissione 0,01%; motivo di ricovero in day hospital 0,01%, su un totale di 9.528.507 schede pervenute.

6

Da questo primo sottoinsieme è stato necessario, al fine di riuscire a confrontare in

modo esaustivo i due approcci chirurgici, tradizionale e mininvasivo, effettuare un’ul-

teriore selezione per superare i limiti intrinseci della classificazione ICD-9-CM. A tal

fine sono stati esclusi i ricoveri nei quali la descrizione del codice di procedura princi-

pale individua la tecnica mininvasiva ma non esiste il codice complementare che indica

l’approccio tradizionale. Come, ad esempio, nel caso dei due tipi di intervento affe-

renti alla branca specialistica dell’ortopedia (“Artroscopia del ginocchio”, “Artroscopia

della spalla”) che, rappresentando la routine chirurgica, sono identificati con un unico

codice nella classificazione ICD-9-CM e, per questo motivo, non esiste un modo per

confrontarli con l’approccio tradizionale. Sono stati invece considerati tutti i ricoveri

per i quali la descrizione della procedura permette di distinguere i due approcci chi-

rurgici (ad esempio: “Colecistectomia” e “Colecistectomia laparoscopica”; “Appendicec-

tomia” e “Appendicectomia laparoscopica”).

I ricoveri effettivamente considerati in questo studio (casi validi) derivano dalla sele-

zione degli interventi o procedure eseguiti con approccio chirurgico mininvasivo più

frequenti (pari al 33,3% della distribuzione totale). Alla luce di queste considerazioni

finali, i tipi di intervento o procedura presi in esame in questo studio sono 19 (tabella

1) e afferiscono a tre branche specialistiche:

1. chirurgia generale;

2. urologia;

3. ginecologia e ostetricia.

Infine, per evitare sottostime del ricorso all’approccio mininvasivo è stato quantificato

il ricorso alla chirurgia robotica per le prestazioni prese in analisi attraverso l’associa-

zione delle procedure secondarie di “Altra chirurgia computer-assistita” (codice 00.39

- ICD-9-CM). In particolare, sono state analizzate le procedure con almeno 30 casi

annui a livello nazionale. I dati relativi al ricorso alla chirurgia computer-assistita sono

riportati nella sezione dedicata alle sintesi regionali (cfr. sezione 4).

7

Tabella 1 – Numero di interventi totali e di interventi effettuati con approccio mininvasivo laparoscopico, secondo: la branca specialistica, il tipo di intervento o procedura, il codice ICD-9-CM

Branca Intervento/procedura Codice ICD-9-CM

N. interventi totali

di cui in laparoscopia

Chirurgia generale

Emicolectomia destra 45.73 16.213 3.554

Emicolectomia sinistra 45.75 10.271 2.843

Altri interventi sullo stomaco 44.99 3.019 1.819

Riparazione di ernia su incisione con protesi 53.61 11.206 1.404

Sigmoidectomia 45.76 6.249 1.244

Altra appendectomia +

Appendectomia laparoscopica

47.09

47.0139.887 21.478

Colecistectomia +

Colecistectomia laparoscopica

51.22

51.23107.479 98.619

Altra gastrectomia parziale 43.89 2.462 662

Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi 53.04 61.686 627

Riparazione di ernia ombelicale con protesi 53.41 9.397 591

Resezione anteriore del retto con contemporanea colo-stomia 48.62 2.019 207

Altra resezione anteriore del retto 48.63 6.563 1.543

Resezione del retto per via addominoperineale 48.5 1.313 241

UrologiaProstatectomia radicale 60.5 14.991 3.338

Nefroureterectomia 55.51 8.069 1.816

Ginecologia e ostetricia

Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero 68.29 67.284 2.358

Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica 66.62 2.210 763

Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento 66.51 1.660 424

Altra asportazione o demolizione dell’ovaio 65.29 1.980 365

Fonte: Elaborazione Osservatorio PariSanità su dati Ministero della Salute

L’analisi dei dati è stata effettuata mediante l’analisi univariata e bivariata delle variabi-

li di interesse. Per descrivere le variabili sono state utilizzate distribuzioni di frequen-

za, tabelle di contingenza e rappresentazioni grafiche. Inoltre, in alcuni casi, i valori

caratteristici che forniscono informazioni rilevanti su alcune proprietà delle variabili

sono stati messi in evidenza attraverso indici sintetici, misure di tendenza centrale e

misure di variabilità. Sono stati calcolati i tassi osservati5, a livello nazionale e regiona-

le, delle procedure chirurgiche oggetto di analisi.

Per quanto riguarda le singole procedure, descritte a livello regionale, si è messo in

relazione il tasso di interventi effettuati con la tecnica chirurgica laparoscopica con la

variazione della durata della degenza, valutando sia la distribuzione, sia la potenziale

riduzione delle giornate di degenza che si otterrebbe, in alcuni casi specifici, qualora

tutte le regioni raggiungessero un numero di interventi in laparoscopia pari a quello

raggiunto dalla regione che si posiziona al 75° percentile (regione benchmark). Infine,

5 Il tasso osservato (o grezzo) è un singolo numero calcolato come misura sintetica per un’intera popo-lazione e non considera le differenze dovute all’età, al sesso o ad altre caratteristiche individuali.

8

per poter illustrare graficamente il “livello” medio di ricorso alla chirurgia laparoscopia

per le procedure selezionate, e quindi l’accesso alla procedura a livello regionale, sono

state utilizzate delle rappresentazioni grafiche radar che illustrano i valori dell’indice

di ricorso alla tecnica laparoscopica. Tale indice è a base fissa e utilizza come bench-

mark il valore della mediana nazionale (Italia=100) delle diverse procedure per tutte

le regioni.

2.2 LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA APPLICATA AL COLON

L’obiettivo di questo paragrafo è quello di illustrare i dati e i metodi utilizzati per in-

dagare l’utilizzo delle tecniche mininvasive rispetto a quelle tradizionali nel caso della

chirurgia del colon, a livello nazionale e regionale, per l’anno 2014.

In particolare, le variabili presenti nelle SDO utilizzate per questo approfondimento

sono state: codice di regione di ricovero, regime di ricovero, giornate di degenza, co-

dici di intervento o procedura, provenienza del paziente, tipo di ricovero. La selezione

del campione è stata effettuata estraendo i casi di nostro interesse con codici di inter-

vento o procedura relativi alle due tecniche chirurgiche prese in esame (laparoscopia

e laparotomia) solo per i casi di diagnosi specifica.

Nella prima fase di individuazione dei codici ICD-9-CM è stato rilevato un problema

relativo alla codifica della procedura, infatti, a differenza di altri tipi di interventi, gli

interventi del colon eseguiti in laparoscopia non hanno dei codici univoci identificativi

ma vengono individuati nelle SDO attraverso l’associazione di due codici: quelli che

individuano gli interventi o procedure in laparotomia (45.73; 45.74; 45.75; 45.76) in

associazione a quello che individua l’intervento o procedura Laparoscopia (54.21).

Per poter identificare correttamente i casi di interesse, dunque, l’associazione di tali

codici è stata eseguita in relazione a sei campi presenti nelle SDO che riguardano le

procedure effettuate durante un unico ricovero. Questo significa che, ad esempio,

se un paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico eseguito in laparotomia

e, successivamente, durante lo stesso ricovero, viene sottoposto a una procedura in

laparoscopia (individuata dal codice 54.21), secondo la logica di selezione dei dati

utilizzata, un caso come questo ricadrebbe nell’insieme dei ricoveri durante i quali si

è fatto ricorso alla tecnica chirurgica laparoscopica. Proprio per questo motivo sareb-

be indispensabile una codifica univoca: sia per la tecnica tradizionale, sia per quella

mininvasiva nel caso di interventi del colon. Solo in questo modo, gli interventi di chi-

rurgia del colon eseguiti con le due tecniche si potrebbero tracciare in modo puntuale.

In sintesi, le operazioni svolte per definire il sottoinsieme dei casi analizzati sono state

le seguenti:

1. selezione dei casi associati ai codici di intervento indicati nella tabella 2;

2. ulteriore selezione dei soli ricoveri ordinari per acuti.

9

Tabella 2 – Codici di intervento o procedura, secondo la classificazione ICD-9-CM per il gruppo di procedure eseguite in laparoscopia e laparotomia

Intervento/procedura Cod. intervento per tecnicalaparoscopica

Cod. intervento per tecnica laparotomica

Emicolectomia destra 45.73 + 54.21 45.73

Resezione del colon trasverso 45.74 + 54.21 45.74

Emicolectomia sinistra 45.75 + 54.21 45.75

Sigmoidectomia 45.76 + 54.21 45.76


Per analizzare questo sottoinsieme sono stati utilizzati i seguenti indicatori: frequenze

assolute e percentuali dei ricoveri; tassi osservati e degenza media. Anche in questo

approfondimento è stata stimata la potenziale riduzione delle giornate di degenza che

si otterrebbe se la tecnica laparoscopica fosse maggiormente utilizzata. Inoltre, anche

in questo caso, come per la parte generale, l’analisi delle variabili è stata effettuata in

modo singolo e congiunto, attraverso tabelle di contingenza, rappresentazioni grafi-

che, indici di posizione e distribuzioni di frequenza.

Infine, per poter analizzare la complessità organizzativa attraverso l’associazione tra

la degenza media e la programmazione dei ricoveri si è fatto ricorso a un modello che

tenesse conto della natura quantitativa della variabile dipendente che prevede un sem-

plice conteggio, con stati enumerabili, dove ogni stato è trasformato nella categoria

corrispondente: numero di giorni di degenza.

Il modello di regressione indicato per questo tipo di variabile è il modello log-lineare di

Poisson. Nel nostro caso, l’associazione presa in esame è quella tra la degenza media

(il numero di giorni, in media, che indicano il tempo di ricovero) e la programmazione

dei ricoveri6, secondo il modo in cui è stato effettuato l’intervento chirurgico (laparo-

tomia o laparoscopia). Comunemente si utilizza una funzione legame di tipo logarit-

mico, che permette di evitare valori attesi negativi, ossia privi di senso quando si tratta

di un conteggio sempre maggiore o uguale a zero. Le quantità di interesse sono state

trasformate in effetti marginali medi e rappresentate graficamente per semplificarne

la lettura e l’interpretazione.

6 Per ottenere questa variabile sono state utilizzate due variabili presenti nella banca dati SDO: (a) pro-venienza del paziente, che si articola in nove categorie (senza proposta del medico; con proposta del medico; ricovero programmato; trasferito da istituto pubblico; trasferito da istituto privato accredi-tato; trasferito da istituto privato non accreditato; trasferito nello stesso istituto da altro tipo attività; altro); (b) tipologia ricovero, che si articola in quattro categorie (ricovero ordinario inteso come rico-vero programmato non urgente; ricovero urgente; trattamento sanitario obbligatorio - TSO; ricovero programmato con preospedalizzazione). Dall’incrocio di (a) provenienza del paziente e (b) tipologia ricovero, è stato possibile catturare l’informazione necessaria a distinguere i ricoveri programmati (con proposta del medico; ricovero programmato; ricovero ordinario inteso come ricovero program-mato non urgente; ricovero programmato con preospedalizzazione) da quelli non programmati.

10

3. RisultatiLo scopo di questa sezione è offrire alcune risposte empiricamente fondate ai princi-

pali interrogativi di ricerca sui quali si fonda il presente lavoro (cfr. sezione 2): in Ita-

lia esistono forme di iniquità nella diffusione delle tecniche di chirurgia mininvasiva?

Specificamente, esiste un’associazione fra gli indicatori considerati e la probabilità di

essere sottoposti a un intervento di chirurgia laparoscopia anziché laparotomica? Se

sì, quali sono le caratteristiche del fenomeno oggetto di studio? Esse sono costanti o

variano a seconda della regione di ricovero? Quante giornate di degenza è possibile

evitare utilizzando un approccio innovativo al posto di quello tradizionale?

Come già specificato, per rispondere a questi interrogativi è stato assunto come perio-

do di riferimento l’anno 2014, l’ultimo per il quale sono disponibili i dati delle schede

di dimissione ospedaliera (cfr. sezione 2). Nel 2014 i ricoveri considerati nel nostro

sottoinsieme di analisi risultano essere in totale 373.958 di cui 143.896 eseguiti con

chirurgia laparoscopica (tabella 3).

Il prossimo paragrafo descrive il fenomeno oggetto di studio nei suoi tratti complessi-

vi, a livello nazionale, presentando i risultati in termini di attività di ricovero e ricorso

alla tecnica chirurgica innovativa, nonché l’impatto di quest’ultima sulla durata della

degenza. Le variazioni regionali sono riportate nella sezione dedicata alle sintesi re-

gionali.

3.1 ATTIVITÀ DI RICOVERO

Ci sarebbero buone ragioni per ritenere che anche in un Paese come l’Italia, dotato di

un sistema sanitario a forte vocazione ugualitaria e universalista, possa essere pre-

sente un certo grado di difformità nell’accesso a determinati interventi e procedure.

L’evidenza empirica attualmente disponibile sul fenomeno, tuttavia, è limitata. Con le

analisi che seguono ci proponiamo di approfondire e ampliare le conoscenze esistenti

sul fenomeno usando i dati a nostra disposizione per migliorare la valutazione e la

programmazione di questo tipo di procedure chirurgiche.

Tabella 3 – Tipo di intervento: frequenze assolute (N) e frequenze percentuali (%)

Interventi/procedure N %

Laparotomia 230.062 61,5

Laparoscopia 143.896 38,5

Totale 373.958 100,0


Dai dati riportati nella tabella 3, in cui si evidenziano le frequenze assolute e percen-

tuali degli interventi di chirurgia eseguiti in laparoscopia e quelli eseguiti in laparoto-

11

mia risulta che In Italia, nel 2014, sono stati effettuati 373.958 ricoveri associati agli

interventi principali selezionati, di cui 143.896 eseguiti con approccio laparoscopico.

Nel sottoinsieme considerato, quindi, il ricorso alla laparoscopia è pari al 38,5%.

Per quanto riguarda le branche specialistiche nelle quali ricadono la maggior parte

degli interventi considerati, chirurgia generale e urologia, la procedura più frequente

è la Colecistectomia per la quale si contano 177,6 ricoveri ogni 100.000 abitanti, se-

guita da Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi,

con 101,7 ricoveri ogni 100.000 abitanti e da Altra appendicectomia con 65,7 ricoveri

ogni 100.000 abitanti (figura 1).

Figura 1 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM che afferiscono alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia: tasso osservato per 100.000 abitanti

2,2

3,3

4,1

5,0

10,3

10,8

13,3

15,5

15,5

18,5

20,9

24,7

65,7

101,7

117,6

0 20 40 60 80 100 120

Resezione del retto per via addominoperineale

Resezione anteriore del retto con contemporanea colostomia

Altra gastrectomia parziale

Altri interventi sullo stomaco

Sigmoidectomia

Altra resezione anteriore del retto

Nefroureterectomia

Emicolectomia sinistra

Riparazione di ernia ombelicale con protesi

Riparazione di ernia su incisione con protesi

Emicolectomia destra

Prostatectomia radicale

Altra appendectomia

Rip. monolaterale ernia inguinale ind. con innesto o protesi

Colecistectomia


Se si considerano i soli interventi effettuati in laparotomia, la Riparazione monolatera-

le di ernia inguinale indiretta con innesto e protesi rimane l’intervento più frequente

con 100,6 ricoveri ogni 100.000 abitanti, a seguire si trova Altra appendectomia con

30,3 ricoveri ogni 100.000 abitanti e, al terzo posto, si trova l’intervento di Emicolec-

tomia destra con 20,9 ricoveri ogni 100.000 abitanti (figura 2).

12

Figura 2 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM in laparotomia che afferiscono alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia: tasso osservato per 100.000 abitanti

1,8

2,0

3,0

3,0

8,3

8,3

10,3

12,2

14,5

15,0

16,2

19,2

26,7

30,3

100,6

0 20 40 60 80 100






Sigmoidectomia

Nefroureterectomia



Colecistectomia




Altra appendectomia



Figura 3 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM in laparoscopia che afferiscono alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia: tasso osservato per 100.000 abitanti

0,3

0,4

1,0

1,0

1,1

2,1

2,3

2,5

3,0

3,0

4,7

5,5

5,9

35,4

162,6

0 20 40 60 80 100 120 140 160






Sigmoidectomia




Nefroureterectomia




Altra appendectomia

Colecistectomia


13

Se si considerano, invece, i soli interventi effettuati in laparoscopia troviamo in prima

posizione come intervento più frequente quello di Colecistectomia con 162,6 ricoveri

ogni 100.000 abitanti, seguito da Altra appendectomia con 35,4 ricoveri ogni 100.000

abitanti (figura 3).

Relativamente agli interventi chirurgici che afferiscono alla branca specialistica di gi-

necologia e ostetricia, considerando tutti i ricoveri presenti nel sottoinsieme di analisi,

l’intervento più frequente è Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero con

110,9 ricoveri ogni 100.000 abitanti (figura 4).

Figura 4 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM che afferiscono alla branca ginecologia e ostetricia: tasso osservato per 100.000 abitanti

2,7

3,3

3,6

110,9

0 20 40 60 80 100 120

Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento

Altra asportazione o demolizione locale dell’ovaio

Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica

Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero


Considerando separatamente gli interventi chirurgici che afferiscono alla branca spe-

cialistica di ginecologia e ostetricia effettuati in laparotomia (figura 5) rispetto a quelli

effettuati in laparoscopia (figura 6), sia nel primo caso, sia nel secondo, l’intervento

che continua a essere il più frequente è Altra asportazione o demolizione di lesione

dell’utero con 107,0 ricoveri ogni 100.000 abitanti e con 3,9 ricoveri ogni 100.000

abitanti.

14

Figura 5 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM in laparotomia che afferiscono alla branca ginecologia e ostetricia: tasso osservato per 100.000 abitanti

2,0

2,4

2,7

107,0

0 20 40 60 80 100 120






Figura 6 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM in laparoscopia che afferiscono alla branca ginecologia e ostetricia: tasso osservato per 100.000 abitanti

0,6

0,7

1,3

3,9

0 1 2 3 4






15

3.1.1 Attività di ricovero per procedura laparoscopica

In questo paragrafo si vedrà se le frequenze di utilizzo di interventi di chirurgia con

approccio mininvasivo in laparoscopia sono le stesse, oppure, se variano in misura

significativa a livello nazionale e a seconda della regione dell’istituto di ricovero. Per

prima cosa, relativamente alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia,

la Colecistectomia e gli Altri interventi sullo stomaco, sono le procedure per le quali si

ricorre maggiormente all’utilizzo della procedura laparoscopica, rispettivamente nel

91,5% e nel 60,3% dei ricoveri considerati per tipo di procedura.

Figura 7 – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi eseguiti che afferiscono alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia, secondo il tipo di intervento

1,0

6,3

10,3

12,5

18,4

19,9

21,9

22,3

22,5

23,5

26,9

27,7

53,8

60,3

91,5

0 20 40 60 80 100






Sigmoidectomia



Nefroureterectomia




Altra appendectomia


Colecistectomia


Dai dati riportati nella figura 7 sembrerebbe che la laparoscopia sia, complessivamen-

te, l’opzione chirurgicamente preferita in tre casi tra quelli selezionati: Colecistecto-

mia (91,5%), Altri interventi sullo stomaco (60,3%) e Altra appendectomia (53,8%). Per

le altre procedure il ricorso alla procedura laparoscopica risulta inferiore a un terzo

rispetto agli interventi effettuati. Tuttavia, nella lettura di questi dati, è necessario te-

nere presente che, limitatamente alle procedure presenti nel sottoinsieme di analisi,

oltre all’approccio chirurgico mininvasivo in laparoscopia risultano essere stati effet-

tuati 1.255 interventi con il robot chirurgico (intervento secondario associato al codice

00.39 ICD9-CM “Altra chirurgia computer-assistita”); in particolare 1.141 di questi in-

terventi si concentrano su tre procedure “Prostatectomia radicale” (995 casi), “Emico-

lectomia destra” (56 casi) e “Nefroureterectomia” (49 casi).

16

Figura 8 – Distribuzione regionale della quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi eseguiti che afferiscono alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia

0 20 40 60 80 100






Altra appendectomia

Sigmoidectomia




Nefroureterectomia

Emicolecotmia sinistra


Emicolecotmia destra

Colecistectomia


A livello regionale (figura 8) si riscontra una significativa variabilità in termini di ricorso

alla procedura laparoscopica, soprattutto per le procedure di Prostatectomia radicale,

Altri interventi sullo stomaco, Altra appendectomia e Altra gastrectomia parziale. Per

la Prostatectomia radicale si passa da un ricorso alla laparoscopia pari a 1,6% nelle

Marche al 79,3% nella Valle d’Aosta; tuttavia è necessario tenere in considerazione che

per quest’ultima procedura c’è un ricorso significativo anche alla chirurgia robotica

(2,2% in Piemonte e 51,9% in Umbria); per la procedura Altri interventi sullo stomaco si

passa da un valore minimo pari al 2,4% in Veneto a un massimo pari a 86,4% nella Valle

d’Aosta; nel caso di Altra appendectomia si va da un minimo pari al 16,8% in Molise

fino a un massimo pari a 94,1% nella Valle d’Aosta; per Altra gastrectomia parziale,

invece, l’intervallo va da un minimo del 24,7% in Emilia Romagna a un massimo del

71,2% nel Veneto. Le procedure con minima variabilità regionale in termini di ricorso

alla chirurgia laparoscopica, invece, risultano essere: Colecistectomia, Riparazione di

ernia su incisione con protesi, Sigmoidectomia e Riparazione monolaterale di ernia

inguinale indiretta con innesto o protesi.

Considerando le procedure della branca di ginecologia ed ostetricia, Salpingectomia

con rimozione di gravidanza tubarica e Rimozione di entrambe le tube nello stesso

intervento, sono le procedure per le quali si ricorre maggiormente all’utilizzo della

procedura laparoscopica (rispettivamente il 34,5% e il 25,5% degli interventi effettuati

vengono eseguiti con chirurgia laparoscopica).

17

Figura 9 – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi eseguiti che afferiscono alla branca specialistica di ginecologia e ostetricia, secondo il tipo di intervento

3,5

18,4

25,5

34,5

0 10 20 30 40






Per le procedure analizzate, il ricorso alla laparoscopia è inferiore rispetto a quella

della chirurgia generale e urologia: solo in 3 casi superano il 15% (figura 9). A livello

regionale si riscontra una variabilità importante per tutte le procedure selezionate;

essa è maggiore soprattutto nel caso della Salpingectomia con rimozione di gravidan-

za tubarica, per la quale si passa da un minimo pari al 4,9%, riscontrato nella provincia

autonoma di Trento, a un massimo pari al 70% riscontrato in Calabria (figura 10).

Figura 10 – Distribuzione regionale della quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi eseguiti che afferiscono alla branca specialistica di ginecologia e ostetricia

0 20 40 60 80






18

3.2 EFFICIENZA OSPEDALIERA

Fino a questo punto sono stati analizzati i dati generali relativi all’attività di ricovero

e, più nello specifico, quelli relativi ai ricoveri nei quali sono stati eseguiti interventi o

procedure in laparoscopia. In questo paragrafo, dedicato alla complessità organizza-

tiva, invece, si presenta una stima degli effetti che si avrebbero sull’efficienza ospeda-

liera con un maggior ricorso all’innovativo approccio chirurgico.

La complessità organizzativa può essere misurata e letta attraverso diversi parametri

e indicatori (pesi ministeriali, peso tariffario e mortalità) relativi all’andamento delle

attività sanitarie erogate, tra questi uno degli indici di attività ospedaliera general-

mente preso in esame per valutare la qualità organizzativa delle strutture sanitarie è

la degenza media. Essa si calcola utilizzando il numero delle giornate di degenza rap-

portato al numero dei ricoveri (Vitullo et al. 1997). Dunque, uno dei modi attraverso

i quali è possibile misurare la complessità organizzativa legata all’uso dei due tipi di

tecnica chirurgica è proprio la durata della degenza. I dati del sottoinsieme analizzato

mostrano che nella maggior parte delle procedure (16 su 19), al ricorso della procedu-

ra laparoscopica è associata una riduzione della degenza media.

In particolare, prendendo in considerazione gli interventi che ricadono nelle branche

specialistiche di chirurgia generale e urologia, la maggiore riduzione in termini di gior-

nate di degenza si riscontra in un maggiore ricorso alla laparoscopia per l’intervento

di Colecistectomia (riduzione di 8,4 giorni - pari al 66%).

Figura 11 – Variazioni percentuali della degenza media per i ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM che afferiscono alle branche specialistiche di chirurgia generale e urologia, secondo il tipo di intervento

-70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20



Sigmoidectomia



Colecistectomia



Altra appendectomia

DRG con CC DRG senza CC


19

Una riduzione modesta, pari al 15% circa, si riscontra nel caso delle procedure di Rese-

zione del retto per via addominoperineale e Altra appendectomia che corrispondono

rispettivamente a una riduzione di quasi tre giorni, nel primo caso, e di uno solo, nel

secondo caso. Il ricorso alla laparoscopia anziché alla laparotomia non sembra invece

portare benefici, in termini di riduzione della degenza, nel caso degli interventi di Ri-

parazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi e Riparazione

di ernia ombelicale con protesi, in corrispondenza dei quali si assiste a un aumento,

seppur lieve, della degenza media rispettivamente di 0,4 giorni e di 0,2 giorni.

Se poi si osserva la riduzione delle giornate di degenza in relazione ai DRG nei quali

ricadono i ricoveri considerati (figura 11), si osserva che:

� in cinque procedure su nove la riduzione delle giornate di degenza è maggiore

per i ricoveri associati a un DRG senza complicanze;

� in tre procedure su nove la riduzione delle giornate di degenza è maggiore per i

ricoveri associati a un DRG con complicanze.

Per il primo caso, si evidenzia il risultato positivo che riguarda l’intervento di Emicolec-

tomia destra mentre, per il secondo caso, il risultato positivo riguarda la procedura di

Prostatectomia radicale per la quale, a fronte di una riduzione media delle giornate di

degenza pari al 22,7% si stima una riduzione pari al 35,8% nel caso di DRG con com-

plicanze e pari al 19,7% per il DRG senza complicanze. Inoltre, si segnala che nel caso

di intervento di Altra appendectomia l’adozione della laparoscopia al posto dell’ap-

proccio tradizionale, porterebbe a una riduzione della degenza del 14,9%, che arriva

al 7,8% nel caso di ricovero associato a DRG senza complicanze ma aumenta del 17%

nel caso di ricovero associato a DRG con complicanze.

Figura 12 – Variazioni percentuali della degenza media per i ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM che afferiscono alla branca specialistica di ginecologia e ostetricia, secondo il tipo di intervento

-39,6

-38,8

-15,8

13,6

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20






20

Per quanto riguarda, invece, la branca specialistica di ginecologia e ostetricia, in quat-

tro procedure su cinque si ottiene una riduzione delle giornate di degenza (figura 12).

Le percentuali elevate che si riscontrano nelle procedure di Rimozione di entrambe le

tube nello stesso intervento (39,6%) e Altra asportazione o demolizione locale dell’o-

vaio (38,8%) corrispondono a una riduzione di circa due giorni di degenza.

Si segnala invece un incremento della degenza media del 13,6% nel caso degli inter-

venti di Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero che corrisponde a 0,4

giorni se si ricorre all’approccio laparoscopico.

3.2.1 Simulazione di miglioramenti organizzativi

In letteratura sono stati evidenziati i benefici clinici derivanti dal ricorso a procedure

laparoscopiche, quali ad esempio il ridotto dolore post operatorio, tempi di ripresa più

rapidi che diminuiscono l’incidenza di complicanze respiratorie, circolatorie e cardia-

che. A questi si aggiungono quelli organizzativi: per questo motivo si è ritenuto utile

simulare gli effetti in termini organizzativi dovuti a un maggior ricorso a tale approc-

cio. Nello specifico, è stata stimata la riduzione delle giornate di degenza che si deter-

minerebbe qualora tutte le regioni raggiungessero, per gli interventi ove l’approccio

laparoscopico risulta più frequente (figura 3), Colecistectomia e Altra appendectomia,

una quota di interventi chirurgici con la tecnica laparoscopica pari a quella raggiunta

da una regione benchmark. Il benchmark è definito come la quota di ricorso alla lapa-

roscopia della regione che si posiziona al 75° percentile nella relativa distribuzione;

tale scenario generebbe una riduzione annua di 104.996 giorni di degenza.

Sulla base dei dati stimati si calcola che sarebbe possibile ottenere una riduzione com-

plessiva di 104.996 giorni di degenza: in particolare 73.495 per la Colecistectomia, di

cui il 46% al Nord, 23,6% al Centro e 30,4% al Sud. La regione che avrebbe la percen-

tuale maggiore di riduzione è la Lombardia, seguita da Campania e Lazio. Nel caso

della procedura Altra appendectomia, invece, si avrebbe una riduzione complessiva di

31.501 giornate di cui il 49,9% al Nord, 21,7% al Centro e 28,4% al Sud. Anche questa

volta la regione che avrebbe la percentuale maggiore di riduzione è la Lombardia, se-

guita però da Sicilia e Veneto.

Tabella 4 – Giornate di degenza evitabili: secondo il tipo di intervento e la macroregione: frequenze assolute (N) e frequenze percentuali (%)

Giornate di degenza evitabili

Colecistectomia Altra appendectomia

Macroregione N % N %

Nord 33.808 46,0 15.719 49,9

Centro 17.345 23,6 6.836 21,7

Sud 22.342 30,4 8.946 28,4

Totale 73.495 100,0 31.501 100,0


21

3.3 LA LAPAROSCOPIA APPLICATA AL COLON

Come si può constatare dai risultati relativi alla parte generale di questo lavoro la

chirurgia laparoscopica può essere applicata a diverse branche specialistiche della

chirurgia; questo approfondimento, invece, si concentra specificatamente sulla chi-

rurgia applicata al colon poiché esistono evidenze scientifiche secondo le quali l’uso

della chirurgia laparoscopica rappresenta la migliore alternativa a quella laparotomica

come, ad esempio, nel caso del trattamento del tumore al colon.

Per il colon infatti gli outcome oncologici sono equivalenti alla tecnica laparotomica

(livello di evidenza 1++)7. Solo a titolo di esempio, si riporta la raccomandazione delle

“Linee Guida Tumori del Colon-retto” edizione 2015 dell’Associazione Italiana di Onco-

logia Medica (AIOM): “la chirurgia laparoscopica nel carcinoma del colon rappresenta

una corretta alternativa alla chirurgia aperta se eseguita da chirurghi con adeguato

training in questa specifica procedura”. La forza di questa raccomandazione clinica è

stata dichiarata “positiva forte” e deriva in particolare da una meta analisi presente in

letteratura: “Laparoscopic versus open colorectal resection for cancer: a meta-analysis

of results of randomized controlled trials on recurrence” (Liang Y et al., 2008). In quasi

tutti gli stadi delle neoplasie del colon, la chirurgia è il primo trattamento e, se il can-

cro non è diffuso, l’intervento chirurgico è una modalità potenzialmente curativa. Per

questo costituisce una componente essenziale per il trattamento dei pazienti affetti

da tumore al colon. L’intervento per i tumori al colon può consistere in: Emicolectomia

destra; Resezione del colon trasverso; Emicolectomia destra; Resezione colica seg-

mentaria.

Inoltre, l’uso della tecnica laparoscopica apporta diversi vantaggi al paziente. Tra i

principali benefici da segnalare ci sono un minor dolore postoperatorio, unitamente al

vantaggio estetico e una precoce ripresa dell’alimentazione nonché delle normali at-

tività quotidiane. Per esaustività, si riportano di seguito altri benefici legati all’utilizzo

della chirurgia laparoscopica (Gensini et al, 2014):

� degenza significativamente più breve;

� recupero della funzionalità gastroenterica più veloce;

� migliore recupero postoperatorio della funzionalità respiratoria;

� riduzione della risposta infiammatoria allo stress postoperatorio;

� significativa riduzione della necessità di analgesici per il controllo del dolore

postoperatorio;

� riduzione significativa delle perdite ematiche intraoperatorie;

7 Il livello di “evidenza 1++” comprende evidenze di letteratura derivanti da metanalisi e revisioni siste-matiche di studi randomizzati e controllati (RCTs) di elevata qualità, o RCTs a minimo rischio di bias.

22

� significativa riduzione della morbosità e significativo vantaggio in termini di un

più basso tasso complessivo di complicanze intra e post-operatorie, di infezioni

e disfunzione sessuale;

� approccio meno traumatico, con minori complicanze (riduzioni delle sepsi e del-

le complicazioni da ferita da taglio chirurgico);

� riduzione dei tempi operatori specie nella fase di resezione e anche del tempo e

del volume di drenaggio rispetto alla chirurgia convenzionale.

Per questi motivi, nella pratica clinica, in assenza di complicanze contingenti o pre-

vedibili, si preferisce l’intervento in laparoscopia rispetto a quello in laparotomia,

soprattutto per una riduzione del tempo di ospedalizzazione, una minore mortalità

postoperatoria e la possibilità di un più rapido recupero per l’inizio del trattamento

dopo l’intervento (Linee Guida Tumori del colon-retto, AIOM, 2015). A fronte di questi

benefici e di queste raccomandazioni, si è deciso di indagare la diffusione della tecnica

chirurgica laparoscopica a livello nazionale e regionale. Nella tabella 5 sono presenti i

dati relativi alle frequenze assolute e percentuali degli interventi di chirurgia del colon

eseguiti in laparoscopia e in laparotomia.

Tabella 5 – Tipo di intervento: frequenze assolute (N) e frequenze percentuali (%)

Interventi/procedure N %

Laparotomia 26.371 69,11

Laparoscopia 11.788 30,89

Totale 38.109 100,00


Se si osservano le frequenze assolute dei ricoveri secondo la regione dell’istituto di

ricovero e il tipo di procedura chirurgica eseguita, come mostrano i dati riportati nella

figura 13, i ricoveri più numerosi risultano essere quelli avvenuti in Lombardia, 7.288

in totale, di cui più di 2.500 riguardano i ricoveri nei quali si è fatto uso della tecnica

chirurgica laparoscopica. Questa figura evidenzia come in tutte le regioni la tecnica

laparotomica sia utilizzata in maggior misura rispetto a quella laparoscopica.

In generale, la distribuzione del numero di procedure eseguite su scala regionale risulta

variabile, così come il rapporto tra le procedure effettuate in laparotomia e quelle effet-

tuate in laparoscopia. Tale disparità nella diffusione delle procedure sembra essere con-

dizionata, non tanto da ragioni epidemiologiche o demografiche, ma piuttosto da una

disuguaglianza nell’accesso alle procedure innovative mininvasive a livello regionale.

23

Figura 13 – Numero di ricoveri, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 5.500 6.000 6.500 7.000 7.500

VdA

Molise

Bolzano

Trento

Basilicata

Calabria

Sardegna

Umbria

FVG

Abruzzo

Marche

Liguria

Puglia

Campania

Sicilia

Toscana

EmR

Piemonte

Veneto

Lazio

Lombardia

Laparoscopia Laparotomia


Nella tabella 6 sono riportati i dati relativi ai tassi osservati a livello regionale e na-

zionale dei ricoveri durante i quali sono state effettuate procedure di laparoscopia e

laparotomia per la chirurgia al colon (cfr. tabella 2). Il tasso di ospedalizzazione osser-

vato a livello nazionale indica come, nel 2014 in Italia, durante circa 20 ricoveri ogni

100.000 abitanti sono stati effettuati interventi in laparoscopia a fronte di circa 43

ricoveri ogni 100.000 abitanti durante i quali sono stati effettuati interventi in laparo-

tomia per la chirurgia del colon.

Guardando ai tassi regionali, invece, si può notare la marcata differenza tra alcune

regioni. La regione con il più basso numero di ricoveri con interventi in laparoscopia è

la Calabria (8,5 per 100.000 abitanti) e le regioni con il più alto numero di ricoveri con

interventi in laparoscopia sono Umbria, Toscana, Liguria, Emilia Romagna e Veneto (da

26 a 36 circa per 100.000 abitanti). Se si confrontano i tassi osservati di ricoveri con

interventi in laparoscopia con quelli dei ricoveri con interventi in laparotomia, invece,

le differenze più marcate tra i due tipi si evidenziano: in positivo, ossia a favore della

diffusione della procedura innovativa, nelle regioni Lombardia, Liguria, Veneto, Friuli

Venezia Giulia e Trentino Alto Adige; in negativo, ossia con una prevalenza della diffu-

sione della procedura tradizionale, in Abruzzo, Calabria, Campania e Puglia.

24

Tabella 6 – Ricoveri con codici di intervento ICD-9-CM che indicano operazioni di chirurgia del colon eseguite in laparoscopia e laparotomia, attività per acuti in regime ordinario: tasso osservato per 100.000 abitanti

Regioni Laparoscopia Laparotomia

Abruzzo 15,6 59,8

Basilicata 11,7 47,0

Calabria 8,5 39,8

Campania 9,0 39,0

Emilia Romagna 26,3 41,7

Friuli Venezia Giulia 26,1 39,6

Lazio 16,2 46,0

Liguria 34,3 43,5

Lombardia 23,8 44,3

Marche 15,9 58,7

Molise 12,5 49,0

Piemonte 25,0 46,0

Puglia 9,6 47,2

Sardegna 11,8 35,9

Sicilia 10,5 43,3

Toscana 27,1 45,0

Trentino Alto Adige 23,0 30,8

Umbria 36,2 45,1

Valle d'Aosta 25,8 29,7

Veneto 27,9 37,6

Italia 19,84 43,45


La figura 14 evidenzia una marcata differenza tra le regioni del Nord e quelle del Sud

per gli interventi in laparoscopia. Infatti, i tassi più elevati si presentano nelle regioni

del Nord, viceversa, le regioni in cui si riscontrano i tassi più bassi sono quelle del Sud.

Questi dati sarebbero sicuramente da valutare congiuntamente a quelli della mobilità

poiché la mobilità passiva è generalmente più elevata nelle regioni del Sud e risulta

distribuita maggiormente tra le regioni del Nord. Come evidenzia la letteratura presa

in esame (Cislaghi e Giuliani 2012, Checconi 2012, Folino-Gallo e Ricciardi 2004), i

ricoveri ospedalieri dei cittadini italiani possono avvenire in regioni differenti da quelle

di residenza (mobilità interregionale8).

8 Con mobilità ospedaliera interregionale si indica il fenomeno dei ricoveri che avvengono presso strut-ture che non sono site nella regione di residenza dei pazienti, grazie alla libertà di scelta del luogo di cura che il SSN lascia ai propri cittadini.

25

Figura 14 – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche del colon eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, suddiviso in quartili, attività per acuti in regime ordinario

Quartili opedaliz.(per 100.000/ab.)

da 26,2 a 36,2

da 19,6 a 26,2

da 11,75 a 19,6

da 8,5 a 11,75


Questo fenomeno può essere espressione di una carenza di strutture adeguate in

determinate regioni o di insoddisfazione dei cittadini verso l’assistenza offerta dalla

propria regione. Pertanto, se si incrociassero i tassi osservati con i dati relativi alla

mobilità, si potrebbe verificare l’esistenza della tipica divisione della sanità italiana in

cui le regioni del Sud devono fronteggiare il fenomeno della mobilità e le regioni del

Nord accolgono i pazienti del meridione. In questo modo si spiegherebbe una delle

tante ragioni per le quali i tassi di ospedalizzazione sono più elevati nelle regioni del

Nord rispetto a quelle del Sud. Tutto questo sarebbe ancora più coerente consideran-

do la natura innovativa della tecnica laparoscopica, capace di attrarre i pazienti verso

le regioni notoriamente più virtuose.

26

Figura 15 – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche del colon eseguite in laparotomia per 100.000 abitanti, suddiviso in quartili, attività per acuti in regime ordinario

Quartili opedaliz.(per 100.000/ab.)

da 46,5 a 59,8

da 43,9 a 46,5

da 39,3 a 43,9

da 29,7 a 39,3


Per quanto riguarda invece gli interventi in laparotomia, come emerge dai dati riportati

nella figura 15, si osserva una situazione più eterogenea e una maggiore ospedalizza-

zione nelle regioni del Centro-Sud come Abruzzo, Basilicata, Marche, Molise e Puglia.

Naturalmente, è importante sottolineare che si otterrebbero risultati più esaustivi se

venissero considerate anche alcune caratteristiche quali: il fabbisogno regionale, fat-

tori epidemiologici specifici, la presenza sul territorio di centri specialistici o di chirur-

ghi specializzati, altre caratteristiche individuali dei pazienti. Come già esposto nella

parte generale di questa analisi, uno degli indici di attività ospedaliera generalmente

utilizzato per valutare la qualità organizzativa delle strutture sanitarie è la degenza

media. Per questa ragione abbiamo estratto i dati relativi alla degenza ospedaliera

associata ai ricoveri nei quali i pazienti sono stati sottoposti a interventi chirurgici

eseguiti in laparoscopia e laparotomia.

27

Tabella 7 – Distribuzione delle giornate di degenza, secondo la tecnica chirurgica (la-paroscopica e laparotomica): valore assoluto, media, deviazione standard (Ds), minimo e massimo, attività per acuti in regime ordinario

Tecnica chirurgica N Mediana Ds Minimo Massimo

Degenza laparotomia 26.371 13 13,9 1 383

Degenza laparoscopia 11.788 9 8,4 1 238


I dati riportati nella tabella 7 mostrano come la distribuzione dei giorni di degenza

nel caso dei ricoveri per i quali sono stati effettuati interventi in laparoscopia dimostra

il beneficio di una minore degenza ospedaliera media evidenziato dalla letteratura di

riferimento (Zheng et al., 2015). Infatti, per i ricoveri nei quali l’intervento chirurgico

è stato eseguito in laparoscopia, la mediana della distribuzione dei giorni di degenza

è di 4 giorni inferiore rispetto a quella relativa ai ricoveri nei quali gli interventi sono

effettuati in laparotomia. Questo è un risultato importante se consideriamo che la me-

diana della degenza per i ricoveri con interventi eseguiti in laparotomia è maggiore di

quasi il 50% rispetto a quella relativa ai ricoveri con interventi eseguiti in laparoscopia.

Nella figura 16 sono rappresentate le distribuzioni dei giorni di degenza per singolo

tipo di tecnica chirurgica utilizzata durate i ricoveri (troncate al 99%). Da queste distri-

buzioni, in generale, si può notare in modo ancora più evidente la riduzione delle gior-

nate di degenza data dall’utilizzo della chirurgia innovativa effettuata in laparoscopia.

Osservando la distribuzione dei giorni di degenza per i ricoveri per i quali sono stati

effettuati interventi in laparoscopia si può notare che le dimissioni avvengono preva-

lentemente tra il settimo e il decimo giorno (figura 16, pannello superiore), mentre

quelle per i quali sono stati effettuati interventi in laparotomia tra il decimo e il quat-

tordicesimo giorno (figura 16, pannello inferiore). Sono presenti pochissimi ricoveri

con dimissioni entro le 24 ore successive all’intervento – come ci si aspettava – e le

dimissioni entro le prime 48 ore sono molto contenute. Le code di queste due distribu-

zioni sono allungate a destra e comprendono i casi più rari in cui si arriva a 35 giorni

fino a oltre 70 giorni di degenza per gli interventi con le tecniche mininvasive (figura

16, pannello superiore) e a 50 giorni fino a oltre 100 per gli interventi effettuati con

tecnica tradizionale.

Inoltre, è ancora più chiaro come la distribuzione che riguarda la tecnica laparosco-

pica sia più concentrata intorno al valore mediano rispetto alla distribuzione dei ri-

coveri durante i quali sono stati effettuati interventi in laparotomia. Questo potrebbe

significare che un paziente, sottoposto a un intervento con tecnica laparoscopica, ha

maggiore probabilità che il proprio ricovero duri per una quantità di giorni prossima

al valor mediano di quanto non lo sia nel caso di intervento chirurgico laparotomico.

28

Figura 16 – Distribuzioni della durata di degenza (troncata al 99%) per i casi di chirurgia del colon eseguita con tecnica laparoscopica (pannello superiore in rosso) e laparotomica (pannello inferiore in verde petrolio), attività per acuti in regime ordinario

Laparoscopia

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Freq

uen

ze

asso

lute

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Giorni di degenza

Laparotomia

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

Freq

uen

ze

asso

lute

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Giorni di degenza


29

Infatti, il valore della deviazione standard risulta maggiore per la distribuzione dei

giorni di degenza ospedaliera per i ricoveri durante i quali sono stati effettuati inter-

venti con la tecnica laparotomica rispetto a quelli eseguiti con la tecnica laparoscopica.

La figura 16 mostra chiaramente quanto sintetizzato dai valori della mediana e della

deviazione standard.

Dopo aver analizzato la distribuzione della durata della degenza per i due tipi di pro-

cedure chirurgiche prese in esame, è stata approfondita l’analisi della degenza media

come indicatore di complessità organizzativa. A questo proposito, è stata indagata

l’associazione tra la degenza media e la programmazione dei ricoveri, attraverso un

modello di regressione. In particolare, l’associazione presa in esame è quella tra il

tempo di ricovero (durata media in giorni) e il fatto che il ricovero fosse programmato

o meno9, secondo il modo in cui è stato effettuato l’intervento chirurgico (laparotomia

o laparoscopia) a parità di sesso, età e macroregione dell’istituto di ricovero.

I risultati del modello di regressione sono riportati nella figura 17. Come possiamo no-

tare, l’associazione esiste ed è positiva per entrambe le modalità chirurgiche, sia quel-

la mininvasiva che quella tradizionale. Ciò significa che la degenza media aumenta, in

entrambi i casi, con la probabilità che il ricovero sia programmato o non programmato

(a parità di tutte le altre caratteristiche prese in esame). Questo fenomeno potrebbe

essere ricondotto in parte al fatto che i ricoveri non programmati possono riguardare

casi in cui le condizioni del ricoverato sono più critiche e si possono complicare nel

tempo, quindi, la durata della degenza, in media, è probabile che sia più lunga anche

in seguito a una prolungata terapia medico-farmacologica. In altre parole, i giorni di

degenza – in media – aumentano con la probabilità di ricovero non programmato ri-

spetto a quello programmato.

Tuttavia, come emerge dai risultati riportati nella figura 17, la distanza tra gli interven-

ti in laparotomia e quelli in laparoscopia, espressa in termini della durata media della

degenza, è davvero significativa solo nel caso dei ricoveri programmati, differenza che

si appiattisce fino a diventare esigua (un solo giorno di degenza in meno, in media,

utilizzando l’approccio laparoscopico) nel caso dei ricoveri non programmati.

9 Dall’incrocio delle due variabili: (a) provenienza del paziente e (b) tipologia ricovero (crf. nota 6), è sta-to possibile catturare l’informazione necessaria a distinguere i ricoveri programmati (con proposta del medico; ricovero programmato; ricovero ordinario inteso come ricovero programmato non urgente; ricovero programmato con preospedalizzazione) da quelli non programmati.

30

Figura 17 – Degenza media standardizzata (in giorni), secondo la programmazione dei ricoveri e la modalità chirurgica (laparotomia, laparoscopia)

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Deg

enza

Med

ia (

gg)

programmato non programmato

Programmazione ricovero

Laparotomia Laparoscopia


Cosa succederebbe, quindi, se venissero effettuati più interventi mininvasivi nel caso dei

ricoveri programmati? Per valutare la riduzione complessiva delle giornate di degenza è

stato simulato l’effetto in termini organizzativi dovuto a un maggior ricorso alla tecnica

laparoscopica come precedentemente proposto nei risultati della parte generale.

Ai fini della simulazione sono state effettuate le seguenti selezioni dal sottoinsieme

d’analisi:

� sono stati considerati solo i ricoveri programmati eseguiti in laparotomia;

� sono state eliminate le code della distribuzione;

In questo modo è stato possibile stimare la riduzione delle giornate di degenza che si

determinerebbe qualora le regioni italiane ricorressero maggiormente alla tecnica la-

paroscopica. In questo caso, a differenza dell’analisi generale, il benchmark è definito

come il 75° percentile della distribuzione delle giornate di degenza per tutti i ricoveri

eseguiti in laparoscopia. Dalla simulazione emerge che, nell’anno 2014, un maggior

ricorso alla tecnica laparoscopica per i ricoveri programmati con intervento eseguito in

laparotomia, avrebbe potuto generare una riduzione complessiva, a livello nazionale,

di 15.557 giornate di degenza. Questa cifra è pari a una riduzione del 7,6% del totale

delle giornate di degenza – 205.786 – dei ricoveri programmati durante i quali sono

stati effettuati interventi in laparotomia.

31

4. Sintesi regionaliPer indagare più nel dettaglio, per singolo intervento o procedura, il grado di ricor-

so alla chirurgia mininvasiva e, quindi, la diffusione a livello regionale della tecnica

innovativa, si è scelto di illustrare i dati con una rappresentazione grafica, per ogni

regione, che riproduce la quota di ricorso alla laparoscopia in riferimento alla mediana

nazionale. Per semplificare la lettura dei dati, si è scelto di utilizzare un indice a base

fissa rispetto al valore della mediana nazionale (Italia = 100) e, convenzionalmente, è

stato assegnato il colore:

■ verde se si registra un ricorso alla procedura laparoscopica pari o superiore alla

mediana nazionale;

■ giallo se si registra un ricorso alla procedura laparoscopica inferiore alla media-

na nazionale, ma superiore al 75%;

■ rosso se si registra un ricorso alla procedura laparoscopica inferiore al 75%;

■ grigio se non vengono effettuati ricoveri per l’intervento o procedura preso in esame.

4.1 NORD-OVEST

Nelle regioni appartenenti alla macroregione Nord-Ovest (Liguria, Lombardia, Piemon-

te e Valle d’Aosta) si rileva una prevalenza di valori dell’indice superiori a 100 (indicati

con il colore verde), questo significa che il ricorso alla laparoscopia per molte delle

procedure prese in esame è pari o superiore al valore della mediana nazionale. In par-

ticolare, Piemonte e Lombardia sono le regioni più allineate al valore benchmark, men-

tre in Liguria, a differenza delle precedenti regioni, si riscontrano quattro procedure su

diciannove con livelli inferiori al 75° percentile (indicati con il colore rosso).

Infine, solo in Valle d’Aosta sono presenti sei procedure per le quali non risultano rico-

veri nell’anno 2014 (indicati con il colore grigio) e che per la procedura di Riparazione

di ernia ombelicale con protesi il livello di ricorso alla laparoscopia è pari a cinque

volte il valore della mediana nazionale, a differenza delle altre tre regioni di questa

macroregione nelle quali, invece, si riscontrano valori inferiori alla medina nazionale

ma superiori al 75° percentile (indicati con il colore giallo) e inferiori al 75° percentile

(in rosso).

32

4.1.1 Liguria

Figura 18 – Quota di interventi o procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia, secondo il tipo di intervento: valori indice rispetto alla mediana nazionale (Italia = 100)





Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia


Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesiRiparazione

di ernia ombelicale con protesi

Resezione anteriore del retto

con contemporanea colostomia




Nefroureterectomia

Altra asportazione o demolizione di lesione

dell’utero

Salpingectomia con rimozionedi gravidanza

tubarica

Rimozione di entrambe le tubenello stesso intervento

Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero 450

400

350

300

250

200

150

100

50

0


4.1.2 Lombardia






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0


33

4.1.3 Piemonte






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia


Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi







Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica


Salpingo ovariectomia laparoscopia monolaterale

Altra asportazioneo demolizione di lesione dell’utero

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0


4.1.4 Valle d’Aosta






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



500

400

300

200

100

0


34

È importante sottolineare che in questa macroregione è presente il ricorso alla chirur-

gia robotica (diagnosi secondaria con codice 00.39) per gli interventi di Prostatectomia

radicale, Emicolectomia destra e Nefroureterectomia, in particolare, in Lombardia e in

Piemonte. Infatti, in Lombardia sono stati effettuati con chirurgia robotica 308 inter-

venti di Prostatectomia radicale, uno di Emicolectomia destra e 10 di Nefroureterecto-

mia. In Piemonte, invece, gli interventi di Prostatectomia radicale risultano 31, quattro

di Emicolectomia destra e tre di Nefroureterectomia.

35

4.2 NORD-EST

Nelle regioni appartenenti alla macroregione Nord-Est (P.a. Bolzano, Emilia Romagna,

Friuli Venezia Giulia, P.a. Trento e Veneto), rispetto alle regioni del Nord-Ovest, si ri-

leva una minore prevalenza di valori dell’indice superiori a 100 (indicati con il colore

verde). Tuttavia, in questa macroregione il ricorso alla laparoscopia, per la maggior-

parte delle procedure prese in esame è superiore al valore della mediana nazionale.

In particolare, in Veneto i valori superiori alla mediana nazionale si manifestano per

tutte le procedure prese in esame tranne una, Altri interventi sullo stomaco. Le pro-

vince autonome di Trento e Bolzano sono anch’esse tra le più allineate al valore ben-

chmark con meno del 25% delle procedure totali per le quali si evidenziano valori

dell’indice al di sotto della mediana nazionale. Nella provincia autonoma di Bolzano

si segnala un ricorso alla laparoscopia di venti volte superiore alla mediana nazionale

per la procedura Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o

protesi. In Emilia Romagna e in Friuli Venezia Giulia, a differenza delle precedenti, si

riscontrano rispettivamente: quattro procedure su 19 e sette procedure su 19 con

livelli inferiori al 75° percentile (indicati con il colore rosso).

Infine, solo in due casi, Emilia Romagna e provincia autonoma di Trento è presente

una procedura per la quale non risultano ricoveri nell’anno 2014 (indicati con il colore

grigio). Nel primo caso si tratta di una procedura afferente alla ginecologia e ostetricia,

la Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica; nel secondo caso, invece, si

tratta di una procedura afferente alla chirurgia generale, Altri interventi sullo stomaco.

4.2.1 P.a. Bolzano


2000

1500

1000

500

0





Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica




36

4.2.2 Emilia Romagna






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0


4.2.3 Friuli Venezia Giulia






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



250

200

150

100

50

0


37

4.2.4 P.a. Trento






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



350

300

250

200

150

100

50

0


4.2.5 Veneto






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



250

200

150

100

50

0


38

Anche in questa macroregione è presente il ricorso alla chirurgia robotica (diagnosi se-

condaria con codice 00.39) per gli interventi di Prostatectomia radicale, Emicolectomia

destra e Nefroureterectomia. Nel caso del Nord-Est si tratta di Emilia Romagna, P.a. di

Trento e Veneto in cui, rispettivamente, sono stati effettuati con chirurgia robotica: tre

interventi di Prostatectomia radicale e quattro di Emicolectomia destra; 20 interventi

di Prostatectomia radicale e quattro di Emicolectomia destra; 122 interventi di Prosta-

tectomia radicale, due di Emicolectomia destra e nove di Nefroureterectomia.

39

4.3 CENTRO

Le regioni del Centro (Lazio, Marche, Toscana e Umbria) mostrano una situazione così

eterogenea che risulta complesso rilevare dei tratti comuni. Tra le quattro regioni con-

siderate, la Toscana si distingue con un maggior numero di procedure per le quali si

ricorre alla laparoscopia con valori dell’indice pari o superiori alla mediana nazionale

(colore verde), si tratta di 14 procedure su 19. Sempre in Toscana, solo in tre casi si

riscontra un valore inferiore al 75% rispetto alla mediana nazionale (indicato con il co-

lore rosso). Questi dati mostrano come la Toscana, tra le regioni del Centro, sia quella

più allineata al valore nazionale.

La situazione più critica, invece, è presente nelle Marche dal momento che per ben 15

procedure rispetto alle 19 presenti nel sottoinsieme d’analisi, il ricorso alla tecnica la-

paroscopica è stato inferiore del 75% rispetto al valore di riferimento. Inoltre la regione

Marche è l’unica del Centro ad avere una procedura contraddistinta dal colore grigio,

vale a dire che per la procedura Altri interventi sullo stomaco non sono stati effettuati

ricoveri nel 2014.

In Lazio e Umbria si riscontra un valore inferiore al 75% rispetto alla mediana nazionale

per quattro procedure ma le due regioni si distinguono molto per il numero di proce-

dure con valori di colore giallo e verde. Il Lazio è caratterizzato da 11 procedure per le

quali il ricorso alla laparoscopia è inferiore al valore benchmark ma superiore al 75%,

a differenza di quattro nel caso della regione Umbria.

4.3.1 Lazio






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



140

120

100

80

60

40

20

0


40

4.3.2 Marche






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



140

120

100

80

60

40

20

0


4.3.3 Toscana






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



160

140

120

100

80

60

40

20

0


41

4.3.4 Umbria






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



350

300

250

200

150

100

50

0


Nel Centro Italia si ricorre alla chirurgia robotica (diagnosi secondaria con codice

00.39) per gli interventi di Prostatectomia radicale, Emicolectomia destra e Nefroure-

terectomia in tutte e quattro le regioni. In particolare, in Lazio sono stati effettuati con

chirurgia robotica sette interventi di Prostatectomia radicale e uno di Nefroureterecto-

mia; nelle Marche 34 interventi di Prostatectomia radicale; in Toscana 317 interventi

di Prostatectomia radicale, 30 di Emicolectomia destra e 25 di Nefroureterectomia; in

Umbria 140 interventi di Prostatectomia radicale, sette di Emicolectomia destra e uno

di Nefroureterectomia.

42

4.4 SUD

Il sud Italia (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Molise e Puglia), a differenza

delle macroregioni del Nord, contraddistinte da una predominanza di procedure con

livelli di ricorso alla laparoscopia superiori alla mediana nazionale, è caratterizzato da

un maggior numero di procedure per le quali si riscontra un ricorso alle procedure

laparoscopiche inferiore al 75% del valore della mediana nazionale. Infatti, quattro

regioni su sei presentano procedure contraddistinte dal colore rosso per più di dieci

procedure su 19. Questo significa che meno del 50% delle procedure prese in esame

risultano in linea con la mediana nazionale.

Entrando più nel dettaglio, la regione del Sud che, nel complesso, risulta più allineata

alla mediana nazionale è la Basilicata in cui si contano sei procedure caratterizzate

da livelli superiori alla mediana nazionale afferenti alle diverse branche specialistiche

(chirurgia generale, urologia, ginecologia e ostetricia). La Campania, invece, è la regio-

ne con il maggior numero di procedure (15 su 19) per le quali il livello di ricorso alla

laparoscopia è inferiore al 75% rispetto al valore benchmark.

Infine, esiste almeno una procedura per la quale non risultano ricoveri nell’anno 2014

(indicata con il colore grigio) in quattro regioni (Abruzzo, Basilicata, Calabria e Molise)

su sei.

4.4.1 Abruzzo






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



500

400

300

200

100

0


43

4.4.2 Basilicata


600

500

400

300

200

100

0





Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica




4.4.3 Calabria






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



100

80

60

40

20

0

Fonte: Elaborazione Osservatorio PARISANITÀ su dati Ministero della Salute

44

4.4.4 Campania






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



160

140

120

100

80

60

40

20

0


4.4.5 Molise






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



300

250

200

150

100

50

0


45

4.4.6 Puglia






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



120

100

80

60

40

20

0


A differenza delle altre macroregioni, nel Sud solo in una regione si eseguono inter-

venti con chirurgia robotica (diagnosi secondaria con codice 00.39). Si tratta della

regione Basilicata in cui si sono registrati 12 interventi di Prostatectomia radicale, due

di Emicolectomia destra e due di Nefroureterectomia.

46

4.5 ISOLE

Per quanto riguarda le Isole non si riscontrano similitudini importanti tra Sardegna e

Sicilia. Solamente per Altra asportazione o demolizione locale dell’ovaio si evidenzia

un livello superiore rispetto alla mediana nazionale in entrambi i casi. Un altro elemen-

to in comune riguarda l’assenza di procedure per le quali non è stato registrato alcun

ricovero nell’anno 2014. Tuttavia, la Sardegna e la Sicilia presentano dati molto diversi

tra loro. Infatti, il numero di procedure contraddistinte dal colore verde è differente

così come quello delle procedure caratterizzate dal colore giallo e rosso. La differenza

più marcata riguarda il numero di procedure caratterizzate da un indice di ricorso alla

laparoscopia di valore inferiore al 75% della mediana nazionale: cinque nel caso della

Sardegna e 12 in Sicilia.

Sicuramente tra le due regioni la situazione della Sicilia è quella che appare più critica

mostrando 17 procedure su 19 contraddistinte dal colore rosso e giallo. Sempre in

Sicilia, la branca specialistica che si discosta maggiormente dal valore benchmark e

quella di ginecologia e ostetricia, per la quale tre procedure su quattro non raggiungo-

no il 75% rispetto alla mediana nazionale.

4.5.1 Sardegna






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0


47

4.5.2 Sicilia






Sigmoidectomia

Altra appendectomia

Colecistectomia









Nefroureterectomia


dell’utero


tubarica



120

100

80

60

40

20

0


Infine, anche per quanto riguarda la chirurgia robotica (diagnosi secondaria con codice

00.39), in Sicilia non si rilevano interventi effettuati con il robot a differenza della Sar-

degna nella quale si sono eseguiti due interventi di Emicolectomia destra.

48

5. Discussione e conclusioniIn linea con il presupposto di rilevare eventuali disomogeneità di accesso alle presta-

zioni sanitarie a livello nazionale e regionale, per questa prima annualità, l’Osservato-

rio si è posto l’obiettivo di valutare la diffusione di una delle tecniche mininvasive che

sono state definite innovazioni dirompenti nel settore della sanità (cfr. nota 1 pag.2):

la laparoscopia. La ragione principale che ha guidato questa scelta è data dalle eviden-

ze scientifiche disponibili che promuovono l’uso di questa tecnica chirurgica a fronte

dei diversi benefici riscontrati sia per il paziente (efficacia clinica) sia per l’organizza-

zione ospedaliera (efficienza organizzativa). Per tale scopo si è indagata la distribuzio-

ne dei ricoveri, a livello nazionale e regionale, e l’impatto che il ricorso alla procedura

laparoscopica determina in termini organizzativi.

L’analisi è stata suddivisa in una prima parte, più generale, nella quale è stata valutata

la diffusione dell’innovativa tecnica mininvasiva laparoscopica per un insieme predefi-

nito di interventi o procedure chirurgiche; e in una seconda parte, più specifica, dedi-

cata all’uso della laparoscopia per la chirurgia del colon. Infine, nell’ultima sezione si è

dato spazio a illustrare le differenze tra le regioni suddivise nelle cinque macroregioni

italiane.

Nella parte generale, l’analisi è stata limitata alle 19 procedure per le quali il ricorso

all’approccio laparoscopico è più frequente e per le quali è possibile confrontare l’ap-

proccio tradizionale di chirurgia laparotomica con l’approccio mininvasivo laparosco-

pico. Dai risultati presentati in questo studio emerge come, nella pratica chirurgica,

per le procedure prese in analisi, il ricorso all’approccio laparoscopico per la Cole-

cistectomia è ormai quasi uniformemente diffuso, indipendentemente dalla regione

dell’istituto di ricovero. D’altra parte, invece, per quanto riguarda l’intervento di Ri-

parazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi l’approccio

laparotomico tradizionale continua a essere il più utilizzato.

In particolare, dall’analisi effettuata è emerso che nella branca specialistica di chirur-

gia generale e urologia la chirurgia laparoscopica risulta più utilizzata negli interventi

di Colecistectomia (91,5%), seguito da Altri interventi sullo stomaco (60,3%) e Altra

appendectomia (53,8%). Per tutti gli altri tipi di intervento o procedura considerati,

il ricorso alla laparoscopia è inferiore a un terzo rispetto agli interventi effettuati per

ciascuna procedura. Nella branca specialistica di ginecologia e ostetricia, invece, la

laparoscopia risulta più utilizzata negli interventi di Salpingectomia con rimozione di

gravidanza tubarica e Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento, rispet-

tivamente per il 34,5% e il 25,5% degli interventi. Complessivamente, e limitatamen-

te alle procedure analizzate, il ricorso alla laparoscopia in ginecologia e ostetricia è

inferiore rispetto all’utilizzo della laparoscopia nella branca di chirurgia generale e

urologia.

49

Si riscontra un’importante variabilità a livello regionale relativa al ricorso della lapa-

roscopia soprattutto per le procedure Altri interventi sullo stomaco, Altra appendec-

tomia e Altra gastrectomia parziale. Per questi tipi di intervento si osserva (cfr. figura

8) un intervallo di distribuzione dei ricoveri che va dal 25° al 75° percentile più ampio

rispetto alle altre procedure che afferiscono al sottoinsieme della branca specialistica

di chirurgia generale e urologia.

In particolare, per la procedura Altri interventi sullo stomaco si rileva un minimo pari

al 2,4% in Veneto e un massimo pari a 86,4% in Valle d’Aosta; per la procedura di Altra

appendectomia il minimo è pari al 16,8% in Molise e un massimo dell’94,1% in Valle

d’Aosta; per Altra gastrectomia parziale un minimo pari al 24,7% in Emilia Romagna

ad un massimo di 71,2% in Veneto. Le procedure, invece, per le quali si osserva una

distribuzione più concentrata e, quindi, una minore variabilità regionale in termini

di ricorso alla chirurgia laparoscopica, sono Colecistectomia, Riparazione di ernia su

incisione con protesi, Sigmoidectomia e Riparazione monolaterale di ernia inguinale

indiretta con innesto o protesi. Anche per quanto attiene alla branca specialistica di

ginecologia e ostetricia si riscontra una variabilità importante a livello regionale per

le quattro procedure selezionate; la variabilità maggiore si ha soprattutto per la pro-

cedura di Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica per la quale si ha una

percentuale minima di ricorso alla laparoscopia pari al 4,9% nella provincia autonoma

di Trento e un massimo del 70% riscontrato in Calabria. La procedura, invece, per la

quale si registra una distribuzione più concentrata è Altra asportazione o demolizione

di lesione dell’utero.

Nella parte generale dell’analisi è emerso che nella maggior parte degli interventi, il

ricorso all’approccio laparoscopico produce dei benefici in termini organizzativi ren-

dendo possibile una riduzione della degenza media. In particolare la maggior ridu-

zione in termini di giornate di degenza si riscontra in corrispondenza dell’intervento

di Colecistectomia (66,0%, 8,4 giorni). Per le procedure di Resezione del retto per via

addominoperineale e Altra appendectomia è invece modesta e pari rispettivamente al

15,2% (2,8 giorni) e al 14,9% (0,7 giorni). Non sembrano invece risultare benefici in tal

senso per gli interventi di ernia (Riparazione di ernia ombelicale con protesi e Ripara-

zione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi).

L’analisi mostra anche che, ad eccezione dell’intervento di Prostatectomia radicale,

per le procedure eseguite in ricoveri associati a DRG senza complicanze, la riduzione

in termini di degenza media è maggiore. Considerando le procedure con un ricorso

più frequente alla laparoscopia, si è pensato di stimare il numero di giorni di degenza

che nel 2014 si sarebbero potute evitare se tutte regioni avessero raggiunto un livello

di ricorso alla laparoscopia pari a quello della regione posizionatasi al 75° percentile

(a livello di singola procedura). I calcoli rivelano come sarebbe stato possibile ottenere

una riduzione di 104.996 giorni di degenza annui diversamente distribuiti nelle tre

macroregioni (Nord, Centro e Sud).

50

Risultati simili si sono riscontrati nella parte più specifica relativa alla chirurgia del

colon. In questo caso però, prima di stimare la potenziale riduzione delle giornate di

degenza che si sarebbero potute ottenere nel 2014 se tutte le regioni avessero fatto

ricorso alla laparoscopia come la regione che si posiziona al 75° percentile, è stata

verificata la correlazione tra due variabili: i giorni di degenza e la programmazione o

meno del ricovero. Il modello di regressione utilizzato ha evidenziato un’importante

riduzione dei giorni di degenza quando il ricovero risulta programmato. Nello speci-

fico la riduzione dei giorni di degenza è di quasi il 50%; pertanto, considerando i soli

interventi programmati, eseguiti in laparotomia e simulando un maggior ricorso alla

tecnica innovativa mininvasiva, si è calcolata una riduzione di giornate di degenza pari

a 15.557 giorni che corrispondono a una riduzione del 7,6% del totale delle giornate

di degenza. Sempre riguardo alla chirurgia del colon si è potuto rilevare una marcata

differenza tra le regioni del Nord e quelle del Sud per quanto riguarda il tasso osser-

vato di ricorso alla laparoscopia (cfr. figura 14). Una situazione molto più eterogenea

si osserva invece per la tecnica tradizionale (cfr. figura 15).

Infine, questa divisione Nord-Sud evidenziata nella parte più specifica dell’analisi re-

lativa alla chirurgia del colon, si riscontra anche quando si considera la quota di ricor-

so alla laparoscopia come indicatore di innovazione e buona performance; infatti si

distinguono cinque regioni del Nord con un valore superiore alla mediana nazionale

e al massimo inferiore a questa del 25%: Valle d’Aosta, Veneto, provincia autonoma

di Trento, provincia autonoma di Bolzano e Lombardia; sette regioni mostrano una

performance intermedia (Piemonte, Toscana, Umbria, Emilia Romagna, Friuli Venezia

Giulia, Liguria e Basilicata); e in nove regioni del Centro e del Sud si rileva un livello de-

cisamente insufficiente: Marche, Lazio, Molise, Abruzzo, Campania, Puglia, Calabria,

Sicilia e Sardegna.

L’Osservatorio PariSanità con questo lavoro dedicato alla chirurgia mininvasiva lapa-

roscopica, attraverso l’analisi empirica, vuole offrire alcuni spunti di riflessione per

tutti i professionisti del settore e in particolare per medici e manager che si occupano

di governance e programmazione. Seppur limitata a 19 procedure e alla chirurgia del

colon, questa prima analisi ha evidenziato come, nel 2014, in Italia:

� la diffusione di un’innovazione come la chirurgia mininvasiva in laparoscopia

non sia uniforme in tutte le regioni;

� le regioni del Nord sono quelle che si sono distinte per un maggior ricorso a tale

tecnica chirurgica rispetto alle regioni del Centro e del Sud;

� la forte correlazione tra la riduzione delle giornate di degenza conseguente al

maggior ricorso alla chirurgia laparoscopica e la programmazione del ricovero,

potrebbe essere considerata come uno dei fattori per acquisire efficienza orga-

nizzativa e appropriatezza professionale.

51

6. Limiti e sviluppi futuriQuesto lavoro presenta alcuni limiti dei quali è opportuno tenere conto per una miglio-

re valutazione dei risultati di ricerca illustrati e discussi in questo documento. Il primo

limite riguarda l’attualità dei dati utilizzati nelle analisi. Per questioni di raccolta dei

dati e di accordi con il Ministero della Salute, l’anno più recente a nostra disposizione

è il 2014.

Un secondo limite di questo studio riguarda le informazioni utilizzate per analizzare

gli interventi e le procedure considerate. Infatti, in alcuni casi, stando alla classifica-

zione internazionale degli interventi e delle procedure attualmente utilizzata in Italia

e nelle schede di dimissione ospedaliera, è impossibile selezionare codici identifica-

tivi univoci e, quindi, è necessario ricorrere all’associazione di più codici che insieme

possono ovviare questo problema. Per questo motivo, si auspica a un aggiornamento

della classificazione internazionale e a un monitoraggio continuo delle procedure e

degli interventi effettuati nel nostro sistema sanitario.

Infine, un altro importate limite riguarda i fattori che non è stato possibile includere

nelle analisi per la mancanza di dati a nostra disposizione. Tra questi ricordiamo il fab-

bisogno regionale, fattori epidemiologici specifici, la presenza sul territorio di centri

specialistici o di chirurghi specializzati e altre caratteristiche individuali dei pazienti.

Nonostante i limiti appena descritti, questo studio ha messo in luce la disomogeneità

nella diffusione della chirurgia mininvasiva laparoscopica in Italia. Il quadro delineato

potrebbe aiutare la governance e la programmazione del nostro SSN al fine di riequi-

librare le differenze osservate. Pertanto sarebbe opportuno, con il lavoro di analisi

dell’Osservatorio PasiSanità, approfondire la correlazione fra ricorso alle procedure

mininvasive e diagnosi (ad esempio, per quelle oncologiche la natura benigna o mali-

gna delle neoplasie) unitamente al carattere del ricovero (urgenza, elezione), e al tipo

di struttura di ricovero. Quest’ultimo punto permetterà anche di includere nell’analisi

l’aspetto dell’organizzazione della rete ospedaliera. Anche il fenomeno della mobilità

extra-regionale e le relative dinamiche nel tempo, sarebbero elementi fondamentali di

un futuro approfondimento alla luce dei risultati fin qui ottenuti.

52

7. Appendice statisticaFigura 1a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Emicolectomia destra (45.73)

11,213,1

9,613,6

8,614,0

11,014,3

11,214,6

9,814,8

19,015,2

8,015,3

14,215,4

11,515,4

10,615,5

14,615,6

10,515,6

12,016,0

11,416,1

11,416,3

10,716,6

12,817,2

12,118,2

11,321,6

11,923,5

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Degenza media (gg) Emicolectomia destra (45.73)

Trento

Toscana

Marche

Piemonte

FVG

Sicilia

Calabria

Bolzano

Abruzzo

Sardegna

Veneto

Puglia

Lazio

Umbria

Lombardia

Liguria

EmR

Campania

Basilicata

VdA

Molise

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 1b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Emicolectomia destra (45.73)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

VenetoFVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

12

14

16

18

20

22

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Quota interventi in laparoscopia (%)

53

Figura 1c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Emicolectomia destra (45.73)

0.7

0.80.7

0.5

0.8

0.8

1.20.8

1.1

1.8

0.5

0.40.3

0.5

0.20.2

0.4

0.0

0.2

0.3

Fonte figure 1a, 1b, 1c: Elaborazione Osservatorio PariSanità su dati Ministero della Salute

54

Figura 2a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Emicolectomia sinistra (45.75)

8,113,8

9,414,3

10,814,5

10,114,8

9,914,9

10,915,0

10,815,1

9,215,1

14,715,3

12,715,3

10,215,7

11,015,8

13,715,8

9,916,4

9,416,5

13,416,8

12,117,4

11,817,9

12,418,3

10,719,8

11,720,0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Degenza media (gg) Emicolectomia sinistra (45.75)

Trento

FVG

Piemonte

Marche

Umbria

Veneto

Lombardia

Toscana

Abruzzo

Sicilia

VdA

Lazio

Puglia

EmR

Bolzano

Calabria

Campania

Liguria

Sardegna

Molise

Basilicata

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 2b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Emicolectomia sinistra (45.75)

Piemonte

VdA

LombardiaBolzano

Trento

Veneto

FVG

LiguriaEmR

Toscana Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

6

8

10

12

14

16

18

20

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60


55

Figura 2c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Emicolectomia sinistra (45.75)

0.6

0.60.6

0.3

0.6

0.6

0.70.6

0.6

0.9

0.5

0.50.4

0.3

0.30.2

0.2

0.1

0.1

0.3


56

Figura 3a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Altri interventi sullo stomaco (44.99)

8,83,8

0,05,0

4,56,2

6,47,0

4,27,0

10,07,4

10,57,8

0,08,0

6,98,0

7,08,2

7,29,3

3,510,2

3,711,2

3,712,1

6,513,1

0,013,3

0,015,8

0,016,0

5,016,0

9,517,5

0,036,0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

Degenza media (gg) Altri interventi sullo stomaco (44.99)

Veneto

Marche

Lombardia

Toscana

Lazio

Puglia

Campania

Abruzzo

VdA

Umbria

EmR

Liguria

Piemonte

Sicilia

FVG

Trento

Molise

Bolzano

Sardegna

Calabria

Basilicata

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 3b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Altri interventi sullo stomaco (44.99)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

LiguriaEmR

Toscana

Umbria

MarcheLazio

Abruzzo

Molise

CampaniaPuglia

Basilicata

Calabria

SiciliaSardegna

Italia

2

6

10

14

18

22

26

30

34

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90


57

Figura 3c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Altri interventi sullo stomaco (44.99)

0.01

1.491.27

0.00

0.01

0.03

0.030.01

0.23

0.01

0.00

0.620.00

0.00

0.050.04

0.00

0.02

0.01

0.02


58

Figura 4a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Riparazione di ernia su incisione con protesi (53.61)

3,74,3

2,84,5

3,84,7

3,84,9

4,45,0

3,55,3

3,65,4

3,45,6

3,65,8

3,26,2

4,36,2

4,06,3

7,46,4

5,96,4

5,36,6

5,37,0

5,67,0

2,08,1

5,68,2

6,78,4

3,010,4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Degenza media (gg) Riparazione di ernia su incisione con protesi (53.61)

Trento

Toscana

EmR

Marche

Umbria

Liguria

Piemonte

Lombardia

Veneto

FVG

Lazio

Sicilia

Abruzzo

Puglia

Campania

Sardegna

Calabria

VdA

Bolzano

Basilicata

Molise

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 4b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Riparazione di ernia su incisione con protesi (53.61)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

VenetoFVG

Liguria

EmRToscana

UmbriaMarche

Lazio

Abruzzo

Molise

CampaniaPuglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

2

4

6

8

10

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26


59

Figura 4c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Riparazione di ernia su incisione con protesi (53.61)

0.21

0.240.39

0.33

0.30

0.22

0.270.33

0.36

0.67

0.18

0.210.09

0.13

0.070.07

0.12

0.04

0.10

0.13


60

Figura 5a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Sigmoidectomia (45.76)

12,412,7

10,314,1

9,414,3

9,314,4

9,714,7

7,815,2

12,015,2

18,315,2

9,815,4

11,715,5

10,015,6

13,015,7

15,116,0

11,716,2

10,916,5

16,016,8

10,217,1

10,817,3

12,217,9

11,219,6

19,221,3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Degenza media (gg) Sigmoidectomia (45.76)

Trento

Toscana

Bolzano

Sicilia

Calabria

FVG

Veneto

Abruzzo

Marche

Molise

Piemonte

Liguria

Umbria

Campania

Lombardia

Sardegna

Lazio

Puglia

EmR

Basilicata

VdA

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 5b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Sigmoidectomia (45.76)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

LazioAbruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

12

14

16

18

20

22

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30


61

Figura 5c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Sigmoidectomia (45.76)

0.32

0.310.37

0.17

0.33

0.20

0.290.19

0.21

0.12

0.07

0.210.05

0.10

0.050.05

0.07

0.02

0.18

0.08


62

Figura 6a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Altra appendectomia (47.09)

3,54,0

4,44,1

4,34,2

4,04,5

3,74,5

4,34,5

4,14,7

4,44,8

4,85,0

5,45,0

4,65,0

4,85,0

4,25,1

4,15,1

4,45,1

4,55,3

3,85,4

4,85,6

5,35,9

5,36,2

4,57,6

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Degenza media (gg) Altra appendectomia (47.09)

Bolzano

Liguria

FVG

Trento

EmR

Veneto

Piemonte

Abruzzo

Campania

Molise

Calabria

Sicilia

Lombardia

Umbria

Marche

Lazio

Toscana

Sardegna

Basilicata

Puglia

VdA

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 6b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Altra appendectomia (47.09)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVGLiguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

CalabriaSicilia

Sardegna

Italia

3

4

5

6

7

8

9

Deg

enza

med

ia (

gg)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


63

Figura 6c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Altra appendectomia (47.09)

3.6

12.64.4

8.1

4.6

4.0

3.85.6

5.9

3.7

1.9

2.52.6

1.6

1.42.7

2.3

1.6

2.1

3.5


64

Figura 7a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Colecistectomia (51.22)

3,710,4

4,811,8

4,111,9

3,912,2

4,212,5

4,812,6

4,212,6

4,012,6

4,813,0

5,513,0

4,313,1

3,113,1

4,413,2

3,613,4

3,713,5

5,013,6

3,513,9

4,014,1

5,514,2

7,617,9

6,632,3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Degenza media (gg) Colecistectomia (51.22)

Marche

Sicilia

Liguria

Piemonte

Basilicata

Abruzzo

Lombardia

EmR

Lazio

Calabria

Umbria

Toscana

Sardegna

FVG

Veneto

Campania

Trento

Bolzano

Puglia

Molise

VdA

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 7b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Colecistectomia (51.22)

Piemonte

Lombardia

BolzanoTrento

Veneto

FVG

Liguria

EmR Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

SardegnaItalia

10

11

12

13

14

15

16

17

Deg

enza

med

ia (

gg)

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97


65

Figura 7c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Colecistectomia (51.22)

17.1

19.016.9

14.1

15.6

14.7

16.416.9

19.2

21.4

15.1

14.921.8

20.9

15.614.9

16.9

12.9

15.2

16.0


66

Figura 8a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Altra gastrectomia parziale (43.89)

7,89,4

6,510,1

5,810,7

13,810,8

12,411,0

8,911,3

6,211,3

4,611,4

3,711,6

9,111,7

5,012,0

9,512,3

7,012,3

13,012,4

14,112,6

10,314,0

8,015,5

0,015,8

11,516,7

9,418,0

8,037,5

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38

Degenza media (gg) Altra gastrectomia parziale (43.89)

Sardegna

Liguria

Piemonte

Abruzzo

Toscana

Lazio

FVG

Veneto

Bolzano

Lombardia

Trento

Basilicata

Sicilia

Molise

Campania

Umbria

Marche

Calabria

Puglia

EmR

VdA

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 8b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Altra gastrectomia parziale (43.89)

Piemonte

Lombardia

BolzanoTrento

Veneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

LazioAbruzzo

MoliseCampania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

6

8

10

12

14

16

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75


67

Figura 8c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Altra gastrectomia parziale (43.89)

0.20

0.080.04

0.07

0.60

0.27

0.100.05

0.04

0.10

0.01

0.080.05

0.10

0.020.04

0.37

0.00

0.04

0.07


68

Figura 9a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi (53.04)

2,71,2

1,71,2

2,01,3

1,51,3

2,71,4

1,31,4

2,01,5

2,01,5

1,91,7

5,01,9

1,62,2

2,32,5

3,02,5

0,02,6

3,02,7

3,72,8

2,53,1

1,33,2

0,03,3

2,23,4

0,03,6

0 1 2 3 4 5

Degenza media (gg) Rip. monolaterale di ernia ing. ind. con innesto o protesi (53.04)

Toscana

Piemonte

EmR

Marche

Lombardia

Umbria

Basilicata

Sardegna

Veneto

VdA

Trento

Liguria

Puglia

Abruzzo

Bolzano

Campania

Lazio

FVG

Calabria

Sicilia

Molise

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 9b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi (53.04)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmRToscana

UmbriaMarche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria Sicilia

Sardegna

Italia

0

1

2

3

4

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 ,5 1 1,5 2 2,5


69

Figura 9c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi (53.04)

0.11

0.080.23

1.38

0.08

0.07

0.030.08

0.04

0.03

0.05

0.060.00

0.00

0.030.00

0.02

0.01

0.06

0.01


70

Figura 10a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Riparazione di ernia ombelicale con protesi (53.41)

3,31,5

2,61,7

2,31,7

2,71,8

2,71,9

3,01,9

4,72,2

2,12,3

3,52,4

2,02,4

3,12,8

2,83,1

3,03,2

1,53,5

3,23,5

4,43,6

3,04,2

2,54,3

5,64,4

2,74,8

2,06,5

0 1 2 3 4 5 6 7

Degenza media (gg) Riparazione di ernia ombelicale con protesi (53.41)

Bolzano

Toscana

Piemonte

Lombardia

Umbria

Marche

Sardegna

Veneto

Basilicata

Liguria

FVG

EmR

Abruzzo

Campania

Sicilia

Puglia

Molise

Trento

Calabria

Lazio

VdA

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 10b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Riparazione di ernia ombelicale con protesi (53.41)

Piemonte

VdA

Lombardia Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

UmbriaMarche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

1

2

3

4

5

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35


71

Figura 10c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Riparazione di ernia ombelicale con protesi (53.41)

0.08

0.550.09

0.45

0.12

0.07

0.040.27

0.15

0.33

0.12

0.080.02

0.06

0.010.03

0.03

0.03

0.05

0.03


72

Figura 11a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Resezione anteriore del retto con contemporanea colostomia (48.62)

6,014,3

7,514,8

10,415,1

20,215,9

18,016,0

15,316,4

0,017,0

12,817,4

0,017,6

14,917,7

10,918,0

10,718,0

18,118,6

21,718,7

11,019,1

13,019,3

13,520,8

0,021,4

14,921,6

8,022,6

12,223,1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Degenza media (gg) Resezione ant. del retto con contemporanea colostomia (48.62)

Marche

Molise

Sicilia

Piemonte

Bolzano

Toscana

VdA

Umbria

Calabria

Veneto

Liguria

FVG

Campania

Puglia

Lazio

Lombardia

Sardegna

Abruzzo

EmR

Trento

Basilicata

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 11b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Resezione anteriore del retto con contemporanea colostomia (48.62)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

VenetoFVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

CampaniaPuglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35


73

Figura 11c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Resezione anteriore del retto con contemporanea colostomia (48.62)

0.04

0.000.04

0.02

0.05

0.02

0.130.02

0.06

0.04

0.01

0.040.00

0.06

0.020.01

0.07

0.00

0.02

0.01


74

Figura 12a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Altra resezione anteriore del retto (48.63)

12,612,4

9,113,1

14,213,4

8,213,9

10,214,1

11,414,4

22,514,4

12,515,0

12,115,2

9,315,2

11,015,6

11,315,7

13,215,7

12,615,9

11,215,9

12,016,2

11,716,3

12,516,5

12,016,9

13,218,5

9,520,3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Degenza media (gg) Altra resezione anteriore del retto (48.63)

Umbria

Toscana

Abruzzo

EmR

Sicilia

Veneto

VdA

Basilicata

Liguria

Trento

Marche

Lazio

Puglia

Lombardia

Piemonte

Campania

FVG

Bolzano

Sardegna

Calabria

Molise

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 12b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Altra resezione anteriore del retto (48.63)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmRToscana

Umbria

MarcheLazio

Abruzzo

Molise

CampaniaPuglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40


75

Figura 12c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Altra resezione anteriore del retto (48.63)o

0.35

0.310.28

0.18

0.32

0.38

0.340.13

0.53

0.80

0.16

0.330.13

0.32

0.120.07

0.28

0.03

0.15

0.39


76

Figura 13a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Resezione del retto per via addominoperineale (48.5)

11,011,6

18,514,0

15,015,7

16,015,7

15,916,2

16,516,6

16,717,1

14,017,8

12,818,2

16,318,5

15,818,6

17,818,6

12,218,6

0,018,9

18,819,0

11,619,7

14,620,0

16,020,4

18,520,6

11,621,6

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Degenza media (gg) Resezione del retto per via addominoperineale (48.5)

Umbria

Trento

Bolzano

Liguria

Veneto

Sicilia

EmR

Toscana

FVG

Puglia

Marche

Calabria

Lazio

Basilicata

Campania

Sardegna

Piemonte

Molise

Lombardia

Abruzzo

LaparotomiaLaparoscopia

Figura 13b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Resezione del retto per via addominoperineale (48.5)

Piemonte

Lombardia

Bolzano

TrentoVeneto

FVG

Liguria

EmRToscana

Umbria

Marche

Lazio

AbruzzoMolise

Campania

Puglia

BasilicataCalabria

Sicilia

Sardegna

Italia

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35


77

Figura 13c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Resezione del retto per via addominoperineale (48.5)

0.06

0.005.03

0.02

0.48

0.01

0.050.08

0.05

0.01

0.06

0.150.01

0.01

0.380.01

0.00

0.09

0.03

0.01


78

Figura 14a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Prostatectomia radicale (60.5)

4,06,4

7,66,6

5,27,4

6,37,6

7,27,6

5,17,7

9,98,2

6,98,2

7,08,3

7,28,3

7,28,4

8,89,2

8,69,3

5,49,3

7,99,8

8,110,0

8,010,2

10,910,7

7,611,0

15,011,3

9,611,6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Degenza media (gg) Prostatectomia radicale (60.5)

Toscana

VdA

Lombardia

Piemonte

EmR

Lazio

FVG

Veneto

Marche

Basilicata

Puglia

Trento

Bolzano

Abruzzo

Calabria

Campania

Sicilia

Umbria

Liguria

Molise

Sardegna

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 14b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Prostatectomia radicale (60.5)

PiemonteVdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

PugliaBasilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

6

7

8

9

10

11

12

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


79

Figura 14c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Prostatectomia radicale (60.5)

0.77

4.630.93

0.43

1.17

0.06

0.080.44

0.49

0.54

0.04

0.540.66

0.06

0.160.52

0.31

0.20

0.24

0.26


80

Figura 15a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Nefroureterectomia (55.51)

6,09,4

8,89,4

9,99,6

5,99,7

5,79,9

6,210,1

7,710,9

6,511,1

8,211,1

6,811,3

7,011,3

6,311,3

6,811,4

8,412,1

7,812,4

8,312,4

7,113,7

7,714,1

6,415,1

5,017,9

17,321,8

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Degenza media (gg) Nefroureterectomia (55.51)

VdA

FVG

Marche

Toscana

Abruzzo

Puglia

Bolzano

Veneto

Piemonte

EmR

Calabria

Sicilia

Lombardia

Lazio

Campania

Umbria

Liguria

Sardegna

Trento

Basilicata

Molise

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 15b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Nefroureterectomia (55.51)

Piemonte

VdA

Lombardia Bolzano

Trento

VenetoFVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


81

Figura 15c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Nefroureterectomia (55.51)

0.37

0.240.38

0.25

0.62

0.10

0.090.40

0.52

0.39

0.06

0.300.39

0.19

0.180.07

0.02

0.07

0.17

0.19


82

Figura 16a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero (68.29)

2,91,7

3,62,0

2,62,2

3,52,3

3,92,4

2,42,5

4,32,6

3,73,0

3,53,1

3,23,2

2,83,5

3,63,5

3,13,6

4,53,8

3,53,8

2,73,8

3,03,9

4,14,2

1,04,8

4,15,0

0,05,1

0 1 2 3 4 5

Degenza media (gg) Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero (68.29)

Veneto

Marche

Umbria

Sicilia

Sardegna

Piemonte

Molise

Campania

Puglia

EmR

Trento

Lazio

Lombardia

Bolzano

Liguria

Toscana

Abruzzo

Calabria

Basilicata

FVG

VdA

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 16b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero (68.29)

Piemonte

VdA

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

MoliseCampania

Puglia

Basilicata

Calabria

SiciliaSardegna

Italia

1

2

3

4

5

6

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


83

Figura 16c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero (68.29)

0.48

0.000.41

0.75

0.85

0.21

0.320.65

0.15

1.13

0.14

0.190.25

1.22

0.490.18

0.02

0.11

0.20

0.20


84

Figura 17a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica (66.62)

2,72,0

2,52,5

3,52,8

0,03,0

3,23,1

2,63,2

2,93,2

3,13,2

3,23,8

3,83,8

2,93,8

3,73,9

3,54,0

3,24,0

3,54,2

4,74,2

1,54,5

4,74,7

4,35,4

2,06,0

0 1 2 3 4 5 6

Degenza media (gg) Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica (66.62)

Trento

Piemonte

Liguria

EmR

Toscana

FVG

Veneto

Lombardia

Marche

Bolzano

Abruzzo

Umbria

Lazio

Puglia

Sicilia

Calabria

Basilicata

Campania

Sardegna

Molise

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 17b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica (66.62)

Piemonte

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVGLiguria

EmRToscana

Umbria

Marche

LazioAbruzzo

Molise

Campania

Puglia

BasilicataCalabria

Sicilia

Sardegna

Italia

2

3

4

5

6

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80


85

Figura 17c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Salpingectomia con rimozione di gravidanza tubarica (66.62)

0.25

0.000.19

0.15

0.16

0.23

0.070.00

0.08

0.17

0.12

0.150.07

0.03

0.090.12

0.03

0.02

0.07

0.13


86

Figura 18a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento (66.51)

1,71,9

0,02,7

1,42,9

3,42,9

0,03,0

3,13,1

2,13,5

3,03,8

1,73,8

1,04,0

3,24,3

4,04,3

1,64,5

4,44,7

2,95,0

4,05,5

4,75,8

4,05,8

3,86,0

2,86,9

0 1 2 3 4 5 6 7

Degenza media (gg) Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento (66.51)

Trento

Molise

Veneto

Liguria

Calabria

Lombardia

Piemonte

Marche

Umbria

Basilicata

EmR

Sicilia

Toscana

Lazio

FVG

Bolzano

Sardegna

Abruzzo

Puglia

Campania

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 18b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento (66.51)

PiemonteLombardia

Bolzano

Trento

Veneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

2

3

4

5

6

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75


87

Figura 18c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Rimozione di entrambe le tube nello stesso intervento (66.51)

0.06

0.009.42

0.27

1.91

0.02

0.080.41

0.03

0.02

0.01

0.050.01

0.00

0.190.01

0.00

0.00

0.02

0.01


88

Figura 19a – Degenza media, secondo la regione e il tipo di procedura (laparoscopica o laparotomica), attività per acuti in regime ordinario - Altra asportazione o demolizione dell’ovaio (65.29)

5,52,5

2,03,6

2,83,8

5,03,8

2,93,9

1,73,9

2,43,9

2,44,0

1,54,2

2,94,2

0,04,7

1,54,7

2,45,0

3,25,1

4,05,2

0,05,3

4,05,3

4,05,6

6,05,7

4,45,9

2,010,3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Degenza media (gg) Altra asportazione o demolizione dell’ovaio (65.29)

Trento

Bolzano

Lombardia

Marche

EmR

Umbria

Veneto

Sicilia

Basilicata

Lazio

VdA

Piemonte

Toscana

Molise

Puglia

Abruzzo

Campania

Calabria

Liguria

Sardegna

FVG

Laparotomia

Laparoscopia

Figura 19b – Quota percentuale degli interventi in laparoscopia rispetto al totale degli interventi e degenza media degli interventi - Altra asportazione o demolizione dell’ovaio (65.29)

Piemonte

VdA

LombardiaBolzano

TrentoVeneto

FVG

Liguria

EmR

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Italia

3

4

5

6

7

8

Deg

enza

med

ia (

gg)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


89

Figura 19c – Tasso osservato per tutti i ricoveri con codici di intervento che indicano le procedure chirurgiche eseguite in laparoscopia per 100.000 abitanti, attività per acuti in regime ordinario - Altra asportazione o demolizione dell’ovaio (65.29)

0.05

0.000.07

0.03

0.04

0.04

0.050.11

0.04

0.03

0.01

0.090.00

0.42

0.010.04

0.24

0.01

0.09

0.07


91

8. BibliografiaCartabellotta, N. (2009). Appropriatezza: istruzioni per l’uso. Guida al più ambito indicatore di qualità assistenziale. Gimbenews 1(2).

Cislaghi, C. e Giuliani, F. (2012). Gli strumenti per misurare la mobilità. Monitor. Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Edizioni Health Communication, Anno XI, 9° supplemento al numero 29: 28-37.

Checconi, O. (2012) Il quadro italiano della mobilità regionale. Monitor. Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Edizioni Health Communication, Anno XI, 9° supplemento al numero 29: 38-44.

Folino-Gallo P., Ricciardi G., (2004). Rapporto Osservasalute 2004. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano: Vita e pensiero.

Gensini F., Corcione F., Doglietto G.B., Favaretti C., Pugliese R. (2014); La chirurgia colorettale per via laparoscopica in italia report sulle best practice; Burson-Marsteller

Iung, B., Baron, G., Tornos, P., Gohlke-Bärwolf, C., Butchart, E. G., e Vahanian, A. (2007). Valvular heart disease in the community: a European experience. Current Problems in Cardiology, 32(11): 609-661.

Liang Y., Li G., Chen P., Yu J. (2008) Laparoscopic versus open colorectal resection for cancer: a meta-analysis of results of randomized controlled trials on recurrence. Eur J Surg Oncol; 34: 1217-1224.

Zheng Z., Jemal A., Lin C.C. et al. (2015) Comparative effectiveness of laparoscopy vs open colectomy among nonmetastatic colon cancer patients: an analysis using the National Cancer Data Base. J Natl Cancer Inst 2015; 107.

Expert Panel on effective ways of investing in Health 2016; “Disruptive innovation- Considerations for health and health care in Europe”; Final opinion, 9 April 2016.

Soper, N. J., Swanström, L. L., & Eubanks, S. (Eds.). (2008). Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. Lippincott Williams & Wilkins.

92

Vahanian, A., Alfieri, O., Andreotti, F., Antunes, M. J., Barón-Esquivias, G., Bamgartner, H., Borger, M. A., Carrel, T. P., De Bonis, M., Evangelista, A., Falk, V., Iung, B., Lancellotti, P., Pierard, L., Price, S., Schafers, H-J, Schuler, G., Stepinska, J., Swedberg, K., Takkenberg, J., Otto Von Oppell, U., Windecker, S., Zamorano, J. L. e Zembala M. (2012). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 33(19): 2451-2496.

Vitullo F., Carinci F., Lepore V., Tognoni G., (1997). Aziende sanitarie e modelli di uso dei DRG, Roma: Il Pensiero Scientifico Editore

I dati e le informazioni di cui al presente documento possono essere trascritte da terzi alla condizione

che venga citata la fonte: D’Angela D., Glorioso V., Cambiano C., Carrieri C.; PariSanità, Rapporto 2017. Centro studi Assobiomedica, Maggio 2017.

RAPPORTO 2017 - CREA SANITA · LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA Al fine di rilevare il ricorso a...

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