RegioneSicilianaAssessoratodellaSalute

DipartimentoperleAttivitàSanitarieeOsservatorioEpidemiologico

Servizio8“Qualità,GovernoclinicoeSicurezzadeipazienti”

RAGGRUPPAMENTIDIATTESAOMOGENEI(RAO)

GASTROENTEROLOGIA

GRUPPODILAVORO

Prof.AntonioCraxiDirettoreUOCdiGastroenterologiaedEpatologiaAOUPoliclinico“P.Giaccone”Dott.RobertoDiMitriPresidenteregionaleSIEDDott.WalterFriesPresidenteregionaleSIGEDott.GianniGattoPresidenteregionaleAIGODott.GiuseppeMilazzoPresidentenazionaleAIGODott.LuigiMontalbanoConsiglierenazionaleAIGOIldocumentoèstatorealizzatoconilcontributodelDott.GiulianoMariotti(AGENAS)edelDott.SalvatoreBrugaletta(DirettoreGeneraleASPSiracusa)HannocollaboratoalprocessodicondivisioneireferentiregionaliDott. Piero Biondo (SNAMI), Dott. Fabio Campo (FIMP), Dott. Francesco Paolo Carollo(ASSIMEFAC),Dott. LuigiGalvano (FIMMG), Prof.DomenicoGrimaldi (FIMMG),Dott.ssaRosalbaMuratori(SMI),Dott.LuigiOrlando(SNAMID),Dott.LuigiSpicola(SIMG)

Sommario

1.PREMESSA................................................................................................................................................4

2.ASPETTIGENERALI..............................................................................................................................6

3.ASPETTICLINICI...................................................................................................................................6

4.CONSIDERAZIONIENDOSCOPICHE..................................................................................................8

5.ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA-RAO...................................................................................9

6.COLONSCOPIA-RAO..........................................................................................................................12

7.VISITEGASTROENTEROLOGICHE-RAO.....................................................................................14

RAGGRUPPAMENTIDIATTESAOMOGENEI(RAO)SICILIAGASTROENTEROLOGIA

2016

L’aperturadiuntavolotecnicofralesocietàscientifichediGastroenterologia(AIGO-SIED-SIGE)el’Assessorato alla Salute, permette di poter porre le basi per regolamentare le liste di attesaattraversopercorsicondivisiconlesocietàdiMedicinaGenerale.

1.PREMESSA Le liste di attesa sono coorti di soggetti che sono in attesa di un servizio, in successionecronologica all’arrivo; il tempo di attesa dipende dal rapporto fra la domanda e l’offerta delserviziorichiesto.

In sanità, il servizio richiesto è una domanda di salute pertanto, l’attesa, assume aspetti chepossonoinfluenzarelostatodibenessereemetterearischiolasalutedelsoggetto.

Razionalmente, l’aumento dell’offerta, dovrebbe garantire un rapido accesso al servizio, ma leevidenze riportate in letteratura mostrano, paradossalmente, che all’aumento dell’offertacorrispondeunaumentodellarichiesta,conrelativoaumento(Goldacreetal.1987eMcQuarrie1983)onessunavariazione(MartineSmith1999)deitempidiattesa.

L’allungamentodellelistediattesaponeinsanitàunaquestioneetica,conseguenteall’indicazioneclinicapercuièrichiestoquelservizioequindialtempodiattesaritenutononpericolosoper lasalutedelpaziente.Unesempiochefacilmentechiarisceilconcettoèl’accessoinprontosoccorso,per“urgenzemediche”,cheviene stabilitonondal tempodiarrivomasecondocodici clinicidigravitàvalutatialtriage.

Perl’endoscopiadigestivailproblemaèstatoaffrontato,allafinedelsecoloscorso,inizialmenteinNuovaZelanda,attraversol’identificazionediclassidiattesa,utilizzando“parolechiavecliniche“associatedirettamenteaunlivellodiprioritàdefinitocome“tempomassimodiattesaperquellaprestazione“.

Restadubbia la verifica,nonessendochiaro il gold standard chedovrebbe correlare il successodell’applicazionedella priorità con il beneficio atteso, poiché la corretta indicazione all’indaginenonponecomenecessarioilriscontrodiunapatologia.

In Italia il modello R.A.O. (Raggruppamenti di Attesa Omogenei) è paragonabile al modelloneozelandese, in cui viene posto come punto centrale il coinvolgimento di tutti gli attori delprocessomedianteincontridiformazionecontinua,verificaerevisionedelmodello.

LaprimasperimentazionedidePretisecoll. (Meggio2003)basatasull’applicazionedelmodelloRAO,hacoinvolto imedicidimedicinagenerale inundistrettopilota, consentendononsolodigarantire tempi di attesa differenziati rispetto alle motivazioni delle richieste ma evidenziandocome,ilivellidiprioritàassegnati,correlinoconlagravitàdellepatologieriscontrate(Meggioetal2003)e comenel tempo si siaottenutauna concordanza fra le sceltedelMMGe lo specialista(Meggioetal2003).

IRAOindividuanocategoriedicontenutoclinicoomogeneerispettoal tempodiattesa per l’accesso ad una prestazione specialistica diagnostica o terapeuticasenzacomprometterelaprognosidelpaziente

Quindi, la necessità di dare una priorità su base clinica e non cronologica, ha portato allaindividuazione delle classi di priorità che identificano i tempi entro cui è ragionevole eseguirel’indaginerichiestanonrecandodannialpazienteperl’attesa.LeclassicosìidentificateepresentineiricettaridelSSNenellericetteelettronichedematerializzatedirecenteutilizzo,sono:

a) Urgenza(U)entrole48oreb) UrgenzadifferibileentrounBreveperiodo(B)entroi10giornic) IndagineDifferibile(D)entroi30giorniperlevisitespecialistichee60giorniperle

indaginistrumentalid) Programmabile(P)entroi180giorni.

L’inserimento in una classe di priorità avviene, nei vari modelli utilizzati in Italia, attraverso“paroleclinichechiave”chenonsempreriesconoafotografareilrealebisognoclinico.

2.ASPETTIGENERALINegliultimianni ilriassettodegliorganiciospedalierihadeterminatounariduzionedelleattivitàambulatoriali specialistiche svolte dalleUnitàOperativeOspedaliere che, associata alla cronicacarenzadispecialisticagastroenterologiaambulatoriale,rappresentanol’opportunitàdiconsultoper il MMG, prima di effettuare una eventuale richiesta di indagine strumentale. Questodetermina,daun latounaumentodelle richiestedi indaginiendoscopichedapartedelMMGedall’altrounaumentodiaccessiinprontosoccorsodapartedelpaziente.

-L’aumentodellerichiesteèdaimputareancheall’allungamentodell’etàmediaealladiffusionedeiprogrammidiscreeningperlepatologieneoplastichedeltrattogastroenterico,conl’aumentodelnumerodelleindaginidi“prevenzione/sorveglianzaoncologica”,cherappresentanolacoortedipazientidasottoporreasorveglianzaendoscopicaincontinuacrescita.

-Ilflussodirichiestechearrivaaicentridiprenotazionesatural’offertaambulatorialedeicentridiendoscopiaospedalieri per leagende con priorità “B”e“D”con ilconseguenteaumentodeitempidiattesadelleindaginiProgrammabili.

3.ASPETTICLINICIL’indicazione a una indagine diagnostica deve avere come unico obiettivo modificare ilmanagementdelpaziente.

Le condizioni cliniche chepongono l’indicazione all’esecuzionedi una prestazione specialisticaidentificano una “Presentazione Clinica Breve” che viene inserita in classi omogenee cheprevedonodiversitempidiattesa

Appropriatezza

Misura quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alleesigenzedelpazienteedalcontestosanitario;risultaappropriatosenelcontestoincuisicollocarispondeaicriteridiefficacia,sicurezzaedefficienza.

L’appropriatezzaèunattodecisionaledelmedicoedesuladallacorrettaesecuzioneodall’esitodella procedura o dell’intervento. Questo determina la difficoltà ad avere un gold standard divalidazionedellescelte.

I criteri di appropriatezza sono presenti nelle linee guida delle Società Scientifiche Nazionali eInternazionaliebasanolaforzadiraccomandazionesui livellidievidenzadellaletteratura, dallemetanalisiditrialrandomizzatieall’opinionediesperti.

Età

Le linee guida delle società scientifiche di gastroenterologia pongono i 45 anni come l’età chemotivaunesamediscreeninginpazienticonsintomiaspecificiesenzafattoridirischio.

Ipazientialdisottodei45anniconsintomiaspecifici,devonoessereattentamentevalutatiprimadi prescrivere ed effettuare un esame endoscopico, soprattutto se quest’ultimononmodifica ilmanagementdelpaziente.

L’indagineendoscopicadivieneappropriatainpresenzadisegniosintomiaggiuntividiallarmeoafattoridirischiooinseguitoall’inefficaciadelleterapieempiricheproposte.

L’etàdelloscreeningdelkcolonsempreinsoggettiasintomaticièfrai49ei69anni.

Il termine dello screening e della sorveglianza endoscopica viene posto a 69 anni e 80 annirispettivamentema,neisingolicasi,devonoesserevalutatelecondizioniclinicheel’etàbiologicadelpaziente.

Duratadeisintomi

La comparsadi un sintomo (dolore, reflusso, pirosi, stipsi, diarrea), nonpone indicazioneaunaimmediatavalutazionediagnosticastrumentalemaadunapresaincaricodelproblemacliniconeisuoiaspetti:anamnesi,esamefisico,eventualiesamibioumoralietrattamento.

Le linee guida internazionali indicano le 4 settimane come periodo fra un evento dispeptico ogastrointestinaleacutoeunaformacronicameritevolediuneventualediagnosticastrumentale.

I Criteri di Roma III per la dispepsia funzionale e per il colon irritabile, pongono particolareattenzione alla durata (nota da almeno 6 mesi) e alla frequenza dei sintomi (2-3 episodisettimanalinegliultimitremesi).

I°esameosorveglianza

La sorveglianza endoscopica e le visite specialistiche di controllo di patologie croniche chepresentanorischioneoplastico,rappresentanol’elementoprincipaleperlaprevenzioneattraversoil riconoscimento e il trattamento delle lesioni suscettibili di evoluzione neoplastica. I tempi disorveglianzasonodeterminatidalineeguidainternazionalibasatesuidatidellaletteratura.

Laconoscenzaeilrispettodellelineeguidasulleindaginidisorveglianza(post-polipectomia,post-resezione per carcinoma, esofago di Barrett, post-resezione gastrica, metaplasia intestinalegastrica, familiarità per neoplasie gastrointestinali, etc), deve avere lo scopo di evitare indagini

inappropriate informando correttamente i pazienti sui tempi di sorveglianza in relazione allapropriasituazioneclinica.

Dopoavereseguitounesameendoscopico,lapersistenzaoilripresentarsi,allasospensionediuntrattamento, della sintomatologia dispeptica o intestinale senza insorgenza di nuovi segni diallarmenonmotivacomunquelaripetizionediunaindagineendoscopica.

La comparsa o persistenza di sintomi aspecifici e senza carattere di allarme non motival’esecuzionediindaginisupplementarineipazientiinsorveglianzaendoscopica.

4.CONSIDERAZIONIENDOSCOPICHEL’indagineendoscopicapergarantireefficaciadiagnosticaesicurezzadelpazientedeveseguirelenorme dell’endoscopia di qualità. Ciò contribuisce a ridurre i dubbi al medico prescrittore, lepreoccupazionialpazienteeilricorsoalrestringimentodeitempidisorveglianzaeallaripetizionedell’indagine.

Lecaratteristichediunaendoscopiadiqualitàsono:

a) Consensoinformatob) Preparazioneadeguataallaprocedurac) Sedazione:locale,cosciente,profondad) Strumentazionefunzionaleedefficienteperlaprocedurae) Esecuzionecompletadell’indagineconverificamedianteimmaginif) Refertazionedeltrattogastrointestinaleesploratog) Valutazionedell’efficaciadell’indagineinrelazioneallapresenzadiresidui(alimenti,residui

fecali)h) Reportfotograficodellelesionievidenziateedellesediesploratei) Esecuzionediprelievibiopticimiratisullelesionievidenziateorandom,senecessario,per

unavalutazioneistologicamotivatadall’indicazionej) Reportdescrittivodellelesioniriscontrateconipotesidiagnosticaconclusivak) Trattamentodellelesioniaggredibiliperviaendoscopical) Indicazionesulfollowupm) Commentoconclusivodopolarefertazioneanatomopatologicaeindicazionisulfollowup

5.ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA-RAO

Esofagogastroduodenoscopiacod45.13e45.13bbCLASSIDIPRIORITA’U(Urgenze)

Entrole24-48ore:nonprevistaperaccessiambulatoriali

Le presentazioni cliniche che richiedono una endoscopia d’urgenza sono da consideraresecondarieapatologiecherichiedonounaccesso“protetto”delpaziente in prontosoccorsooareadiemergenza:

a) Ematemesie/omelenab) Ingestionecorpiestraneic) Ingestionesostanzecaustiched) Rettorragiaprofusaconinstabilitàemodinamicae) EstrazionediPEGobottonegastrostomicof) Occlusioneintestinale

Esofagogastroduodenoscopiacod45.13e45.13bbCLASSEDIPRIORITA’B(Breve)

Entroi10giorni:

- Storiadirecenteemorragiagastrointestinale:o Emoglobina>8g/dleemodinamicamentestabile

- Caloponderalenonintenzionale>10%negliultimi3-6mesiassociatoadispepsia,disfagia,pirosi,rigurgito

- Disfagia,odinofagiaovomitopersistente(>=7giorni),maiindagato- Pirosi,rigurgito,dispepsiapersistente(>=4settimane)maiindagato,>45anni- Sospettoradiologicodipatologianeoplasticadeltrattogastrointestinalealto- Sospetteneoplasierilevateobiettivamenteomediantediagnosticastrumentale- Anemia sideropenica di primo riscontro con Hb < 10 g/dl associata a sintomi

gastrointestinali- Necessitàdiescluderelesioniperterapiecardiologicheurgenti- Particolari condizioni non previste dalle precedenti ma ben specificate (per

salvaguardareognisituazioneclinicaparticolarechenecessitidi indaginicontempi di attesa ridotti; deve essere corredata da documentazione clinicaadeguata)

Esofagogastroduodenoscopiacod45.13e45.13bbCLASSEDIPRIORITA’D(Differibile)

Entro60giorni:

PRIMOESAME:

- Sintomi persistenti di MRGE in paziente già trattato e nonostante la eradicazionedell’Helicobacterpylori(compreso“Hptestandtreat”)

- Persistente dispepsia in paziente di età superiore a (45) - 50 anni senza precedentiaccertamentiendoscopici

- Anemiadacarenzadi ferro inassenzadi segnio sintomi specificiedopovalutazioneclinicadellepatologiechecausanoperditaomancatoassorbimento

- Affezioniextra–digestiveincuilapresenzadiunapatologiadigestivapuòmodificareiltrattamentopianificato:ades.terapiaanticoagulantealungotermine,terapiacronicaconFANSoaltri antiaggreganti (inparticolari situazionibendocumentatepuòessereutilizzata la priorità “B”), pazienti in attesa di trapianto con anamnesi positiva perlesioniulcerativeoemorragiche,pazienticonneoplasierespiratorieprossimali

- Sospettaceliachia(sierologiapositiva)(anticorpipositivi)- Ricercavariciinpazienteconipertensioneportale- Particolaricondizioninonprevistedalleprecedentimabenspecificate

ESAMEDISORVEGLIANZA:

- In patologie croniche a rischio neoplastico dopo 1 anno dalla data prevista per lasorveglianza

- Comparsadisintomiosegnidiallarmeentro1annodall’ultimoesamesenzaevidenzadilesionichegiustifichinoilsintomo

Esofagogastroduodenoscopiacod45.13e45.13bbCLASSEDIPRIORITA’PProgrammabile

Entroi180giorni:

EGDSdisorveglianzanelfollowupdipatologiecronicheodiprevenzione

- EsofagodiBarrett(conperiodicitàdefinitadallapresenzaedalgradodidisplasia)

- Acalasia(circa15annidopoladiagnosi/sintomidiacalasia;intervallinondefiniti)

- Sorveglianzaesofageaneipazienticontumorideldistrettotesta–collo

- Lesionidacaustici(15–20annidopol’ingestionedeicausticiaintervallidi1-3anni)- Metaplasia intestinale gastrica e gastrite cronica atrofica (non ci sono evidenze sulla

utilitàdella sorveglianza -utilizzareClassificazioneOLGA); tenerecontodeglielementietnici,familiarità,presenzadell’HelicobacterPylori,fumo,abusoalocolici)

- Displasiagastrica- Poliposi adenomatosa (controllo a 1 anno dalla asportazione e controlli successivi a

intervallidi3–5anni)- FAP(poliposiadenomatosafamiliare)- Pregressaresezionegastrica- Sorveglianza periodica dei pazienti sottoposti a scleroterapia o legatura di varici

esofagee- Sorveglianzaa7-10anniinsintomidispepticicronicicontrollatidaterapia- Sorveglianzaa1-3anniinpolipighiandolaricisticioiperplasticiinrelazionealnumero

6.COLONSCOPIA-RAO

COLONSCOPIA4523-COLONSCOPIACONBIOPSIA4525CLASSEDIPRIORITA’B(Breve)

Entro10giorni:

- Evidenza di lesioni coliche sospette per neoplasia in indagini di imaging: ecografia,clismaopaco,TAC,PET,RMN

- Sanguinamento enterico riferito o accertato con perdita ematica significativa e/oanemizzazioneacutaconvaloridiHbpatologica(<8g/dl)

- Diarreaintermittenteconsanguepresentedaalmeno6settimane- Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo

superiore)- Diagnosidineoplasiadelretto/sigmaottenutaconesplorazionerettaleorettoscopiada

confermareall’istologiaoricercadiprimitivitàinmetastasidocumentate- Sanguinamento "non urgente" (rettorragia non grave, ematochezia o positività del

sangueoccultofecaleinsoggettivalutatiarischio,diarreamucosanguinolentadioriginenoninfettiva)

- AnemiasideropenicadiprimoriscontroconHb<10- Repertodimassaaddominalesospettaperneoplasia- Necessitàdiescluderelesioniperterapiecardiologicheurgenti

- Particolaricondizioninonprevistedalleprecedentimabenspecificate

COLONSCOPIA4523-COLONSCOPIACONBIOPSIA4525CLASSEDIPRIORITA’D(Differibile)

Entro60giorni:PRIMOESAME:- Alterazioni dubbie (ispessimento di parete) all’ECO/TC/RMN/CLISMA OPACO in soggetti

conetà>di45-50annieassenzadialtrisegniosintomidiallarme- Sanguinamentogastroentericosporadicodimodestaentità(senzaanemia)- SangueOccultoFecale(SOF)positivo- Caloponderalesignificativoinassenzadisintomiosegnidiallarme(dopoaveresclusoaltre

eziologie)- Lieveanemizzazione(Hb>10g/dl)inassenzadialtrecauseesegnidiallarme- Modificazioni significativeepersistenti dell’alvodaalmeno3mesi in etàmaggioredi 45

anni

- Diarrea cronica (presente da almeno 4-6 settimane) con indici di flogosi presenti enegativitàdell’esamecoproparassitologicoecolturaledellefeci

- Valutazionepre-trapianto

- Evidenzadipolipidelcolonaindaginidiimaging

- Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3mesi in età inferiore di 45anni senza segni o fattori di rischio, dopo inefficacia trattamenti empirici e consulenzaspecialistica

ESAMEDISORVEGLIANZA:

- Comparsa di segni o sintomi di allarme entro 1 anno da una colonscopia completa, diqualità,chenonhaevidenziatolesionichegiustifichinoisegnioisintomidiallarme

- Colonscopiadaripetereperconfermaistologicadilesioniopost-polipectomiaconmarginidiresezioneinteressantiodiarreacronicaconcolonscopianegativasenzaistologia

- Patologiecronichearischioneoplasticodopo1annodalladataprevistaperlasorveglianza- Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale con riacutizzazione per valutare nuovo

trattamento

COLONSCOPIA4523-COLONSCOPIACONBIOPSIA4525CLASSEDIPRIORITA’P(Programmabile)

Entroi180giorni:ESAMEDISORVEGLIANZA:-Nellepatologieinfiammatoriecronicheintestinali-Post-polipectomia-Post-resezioneperKcolon-NellafamiliaritàperKcolon-Nellaprevenzioneoncologica

SECONDOLEINDICAZIONIDELLELINEEGUIDAINTERNAZIONALI

Precisazione

SiritienecorrettalasceltadiutilizzarelePrioritàBeD,perpresentazioniclinichemaiindagate(I°accesso) e la Priorità P* per indagini di sorveglianza per patologie croniche o di prevenzioneoncologica(accessisuccessivi)

*Programmabile: ilprimoaccessoentro i180giorni solonei casidi prevenzionesenzasegniosintomidiallarme

7.VISITEGASTROENTEROLOGICHE-RAOPrincipibasilaridelmodelloRAO

Nello stabilire il livello di priorità, i medici prescrittori devono riferirsi agli elementi individuatinell’accordoStato-Regionidell’11luglio2002eribaditineldecreto17novembre2009:1)severitàdelquadroclinico(inclusoilsospettodiagnostico);2)prognosi(quoadvitamoquoadvalitudinem);3) tendenza al peggioramento a breve; 4) presenza di dolore e/o di deficit funzionale; 5)implicazioni sullaqualitàdi vita;6) casiparticolari che richiedonodiessere trattati inun tempoprefissato;7)specialicaratteristichedelpazientechepossonoconfiguraredelleeccezioni,purchéesplicitamentedichiaratedalmedicoprescrittore.

Sonomediciprescrittori:MMG,PLS,Specialistiambulatorialiinterni,Specialistiospedalieriabilitatiall’usodelricettarioSSN.

Sonomedicierogatori:gli specialistiambulatoriali interni,gli specialistiospedalieri,gli specialistiprivatiaccreditati.

Ilprescrittoredovràindividuaremediantebiffaturadell’appositacaselladelricettarioSSNlaclassediprioritàcorrelataalquesitodiagnosticosecondolapresentelineaguida.

La classe di priorità, individuata dal medico prescrittore, verrà registrata al momento dellaprenotazioneoltreaidatirichiestiperprassi.

Lericetteprivedibiffaturanonpotrannoaccederealsistemadiprenotazione.

Letabellesarannosoggetteaperiodicarevisione.

Nellevalutazionidiclassedipriorità,ilmedicodiMMG,purconsiderandolepresentilinee-guida,potràderogaredallestessesecondoilprincipiodell’appropriatezzaprescrittivarelativaalsingolocaso.

Obiettivispecificidell’applicazionedelsistemaRAOsono:

• Migliorarel’accessoalleprestazionispecialisticheambulatoriali• Migliorarel’appropriatezzadelleprescrizioni• Monitorareitempidiattesapersingolaclassedipriorità• Verificareperiodicamentel’appropriatezzanell’usodeicodicidiprioritàcondivisi

7.Visitegastroenterologiche-RAOClassedipriorità Parolachiave

UEntro48-72ore

ClassediprioritànonprevistaPazientedavalutareinPSconeventualeconsulenzainterna*

BEntro10giorni

- Sospetteneoplasiedell’apparatodigerenterilevateobiettivamentee/ocondiagnosticastrumentale

- Nuovocasoe/oriacutizzazionediRettocoliteUlcerosaoMorbodiCrohn

- Ittero- Ascite- Vomito/disfagiaconcaloponderale

DEntro30giorni

- Anemiasideropenicadasospettaoriginegastro-intestinale- Recentealterazionetestfunzionaliepatici(>2XNe/odurata>6

mesi)- Diarreacronica(>4settimane)- SospettaCeliachiasullabasedell’esamesierologico- Doloreaddominalecronicoconcaloponderale>10%e/o

sintomi/segnidiallarme(anemia,indicidiflogosiaumentati)P

Entro180giorni- Altrecondizioni- Visitedifollow-up**

*Urgenza in gastroenterologia presuppone una valutazione in PS; parole chiave: rettorragia concompromissione dei parametri emodinamici e/o anemizzazione; diarrea oltre 6 evacuazioni/die condisidratazione; dolore addominale acuto; ittero conclamato; iperAST/ALT > 10XN. In genere è indicato ilricoverourgente;nellepresentazionimenogravièindicatalavalutazionedapartedelgastroenterologoinregime di consulenza che può predisporre il setting assistenziale più appropriato per il singolo paziente(ricoveroindegenzaordinariaoinday-hospital/day-service).**Visitedifollow-up:possonoaveretempid’attesasuperioriai180giornioveprevistodallelineeguida(es:follow-upmalattie infiammatorie intestinali in terapia di mantenimento, cirrosi compensata o in fase discompensoresponsivoallaterapiadiuretica);nelcasodivisitadicontrollosuccessivaallaprimaperverificarisposta al primo ciclo di terapia o dei referti delle indagini prescritte ai fini della formulazione di unadiagnosii180giornidevonoessererispettati.E’ opportuno verificare la applicabilità della proposta al contesto Siciliano, in cui la Gastroenterologiaterritoriale è inesistente, per un periodo di prova cui dovrebbe seguire un audit e l’eventuale successivaadozionedimisurecorrettive.IlprogettodeveesserecondivisodaiMMG.Leforzaturedeicodicinonbasatesusolidemotivazioniclinichedevonoesseresegnalatedaglispecialistiall’organismoregolatoreenellasuccessivafasediapplicazionedelprogetto sanzionate. Incontri informativi tra specialisti e MMG dovranno facilitare il processo dicondivisione.La attribuzione dei codici è un attomedico, gli operatori dei CUP devono verificare il rispetto dei tempiprevisti inbasealcodiceattribuitoesequestinonsonorealizzabiliconglispaziprevistidalleUOriferire ipazientialReparto;leUOdevonodesignarespazidiprenotazioneperleprimevisitecherispettinoicodicidipriorità, onde facilitare il lavoro dei CUP (ad esempio su un’offerta di 10 prime visite in una giornata 3devonoessereriservatealcodiceB,3allaDe3alleP).Icittadinieleloroassociazionidevonoessereinformatitramiteimedia.