Raccomandazioni per la Terapia Antibiotica · tegia nazionale contro le resistenze agli antibiotici...
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Raccomandazioni perla Terapia Antibiotica
2018-2019
Gruppo Malattie Infettive Ticino
SOMMARIO Pagina
Prefazione del medico cantonale 5
Introduzione 7
Aminoglicosidi 9
Vancomicina 10
Vancomicina-Lock 10
Colistina 10
Posologia nei pazienti obesi 11
Beta-lattamici 12
Profilassi chirurgica 15
Terapia antibiotica empirica
- Vie urinarie 22
- Cute/tessuti molli/articolazioni e ossa 23
- Sindrome settica grave, shock settico/endocardite infettiva 25
- Neutropenia e febbre 26
- Addome 28
- Infezioni fungine 29
- Vie respiratorie superiori 30
- Vie respiratorie inferiori 32
- Sistema nervoso centrale 34
- Ginecologia/ostetricia 35
- Malattie sessualmente trasmissibili 36
- Febbre nelle settimane che seguono un viaggio in zone tropicali 38
- Parassiti intestinali: protozoi ed elminti 41
Lista dei medicamenti 44
Costi degli antibiotici (EOC) 46
Esami di microbiologia (preanalitica) 48
Resistenze dei batteri principali, 2016 50
Impressum 52
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PREFAZIONE DEL MEDICO CANTONALE
Antibiotici: l’uso corretto ne preserva l’effetto!
Care colleghe, cari colleghi,
Le resistenze agli antibiotici sono un problema diffuso su scala mondiale e una reale minaccia per lasalute pubblica. Il loro uso eccessivo e spesso non appropriato ha portato all’apparizione e alla dif-fusione di batteri resistenti e alla conseguente riduzione dell’efficacia di questi medicamenti. La for-mazione di resistenze è un meccanismo di adattamento naturale dei batteri e rientra pienamentenel nostro interesse non favorire e non accelerare questo processo. Solo in Europa, ogni anno si con-tano 25’000 morti da infezioni causate da batteri multiresistenti. Se si continua su questa linea, in unfuturo non lontano, non avremo più a disposizione antibiotici per trattare le malattie batteriche.Non a caso ogni anno l’Organizzazione Mondiale della Sanità, al fine di incrementare la sensibilitàdella popolazione dei professionisti e dei politici al tema delle resistenze, promuove la settimanamondiale per l’uso prudente di antibiotici (World Antibiotic Awareness Week) che si svolge in no-vembre. La Svizzera vi aderisce nel 2017 per la prima volta, dopo che nel 2013 ha promosso la Stra-tegia nazionale contro le resistenze agli antibiotici (StAR) promuovendo un approccio globale (uomo,animale, ambiente) sulla base del concetto “One Health”.Da anni il Gruppo malattie infettive Ticino è attivo nella formazione e nella redazione di aggiornatelinee guida per un uso appropriato degli antibiotici. È importante poter disporre di raccomandazioniche ci aiutino a usare correttamente questi importantissimi e preziosi medicamenti, e sono partico-larmente felice di introdurre la nuova edizione delle Raccomandazioni, frutto di un lavoro meticolosoe diligente svolto da specialisti e che mette nella tasca di ognuno di noi uno strumento utilissimo.Conoscere le resistenze nella propria popolazione ed adattare la terapia antibiotica, permette difare il miglior e più razionale uso di questa importante risorsa. Vi invito quindi caldamente a utilizzareregolarmente questa guida nella vostra pratica quotidiana, sia essa ospedaliera o ambulatoriale.Per parafrasare la campagna promossa dal nostro Ufficio in questo ambito, ricondiamoci di fare unuso cosciente e ponderato degli Antibiotici: l’uso corretto ne preserva l’effetto!
Giorgio MerlaniMedico cantonale
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INTRODUZIONE
Siamo lieti di presentarvi la nuova edizione delle “Raccomandazioni per la terapia antibiotica”.L’obiettivo principale è quello di fornire uno strumento utile al medico ospedaliero, ma anche al me-dico che lavora in uno studio privato, nella scelta empirica iniziale della terapia antibiotica per leprincipali patologie infettive. Ricordiamo che la terapia deve essere adattata al decorso clinico e so-prattutto all’esito degli esami microbiologici. Le raccomandazioni contenute nel presente opuscolosono frutto di un’approfondita discussione all’interno del gruppo di interesse per le malattie infettivecitato in calce. Non possono però essere considerate delle linee guida rigide da applicare in ognisituazione clinica. Per alcune patologie è raccomandato in modo esplicito un consulto infettivologico. Ciò non precludela necessità di una discussione con un medico esperto nel campo delle malattie infettive anche incaso di altre infezioni soprattutto se il decorso é complicato. Le novità più importanti della presente edizione sono:- sostituzione sistematica di piperacillina/tazobactam con cefepime+/-metronidazolo a causa del-l’incertezza nell’approvvigionamento;
- riduzione nell’uso del ceftriaxone per limitare la pressione selettiva a vantaggio dei batteri ESBL;- adattamento della posologia in caso di obesità;- betalattamine e vancomicina in infusione continua (soprattutto nelle cure intensive);- utilizzo della vancomicina nelle infezioni di cateteri venosi centrali e port-a-cath (vancomicin-lock).
Vi invitiamo a leggere attentamente il seguente decalogo che vuole essere uno stimolo alla “buonapratica antibiotica”:
1. SEMPLIFICA: nel limite del possibile usare antibiotici a spettro ristretto.
2. SWITCH*: considerare sempre lo switch iv � po 48-72h dopo l’inizio del trattamento.
3. STOP: definire sempre la data per lo stop o una data di rivalutazione della terapia; in caso didiagnosi non infettiva interrompere il trattamento.
4. La terapia intravenosa dovrebbe essere usata solo in caso d’infezioni severe e/o se il pazientenon è in grado di assumere antibiotici per via orale.
5. I dosaggi di diversi antibiotici vanno adattati alla funzione renale.
6. I pazienti con malattia epatica severa (ittero, ascite o encefalopatia) possono avere un meta-bolismo alterato di vari antibiotici.
7. Prima di prescrivere un antibiotico prendere in considerazione eventuali allergie. Vanno distintele intolleranze dalle vere allergie (ad esempio quella di tipo immediato alle penicilline e consi-derato il tipo di reazione immunologica all’antibiotico).
8. Considerare il potenziale d’interazioni tra la terapia antibiotica e gli altri farmaci. Ad esempioevitare la combinazione simvastatina o atorvastatina con la claritromicina.
9. Evitare l’uso di tetracicline e chinoloni in gravidanza. Evitare l’uso di trimetoprim nel primo tri-mestre di gravidanza e la nitrofurantoina nelle ultime 2 settimane di gestazione.
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10. Gli anziani o i pazienti debilitati hanno un rischio maggiore d’infezione da Clostridium difficile.Questo soprattutto in caso di terapia con ceftriaxone, cefuroxime, clindamicina, meropenem,ciprofloxacina e levofloxacina. Nei pazienti che presentano diarrea senza vomito e che hannoavuto un recente trattamento antibiotico, considerare la possibilità di un’infezione da Clostri-dium difficile e valutare una terapia empirica con metronidazolo. Evitare l’uso di loperamide.
*Switch di regola possibile se:– Temperatura < 38°C per almeno 24h– Miglioramento clinico– Miglioramento dei parametri di laboratorio, in particolare Lc e PCR – Il paziente è in grado di assumere cibo/liquidi per via orale e non presenta disturbi di malassor-
bimento gastrointestinale, vomito, diarrea importante– Assenza di tachicardia dovuta alla sepsi (> 90 bpm) per almeno 48h– Esclusi casi di:
• neutropenia o malignità ematologiche• ascesso, infezioni severe dei tessuti molli, osteomielite, artrite settica• infezioni del sistema nervoso centrale, batteriemia da Staphylococcus aureus, Pseudomo-
nas aeruginosa o Enterococcus sp.• endocardite o infezione endovascolare• esacerbazione di una fibrosi cistica• infezione di protesi o altro corpo estraneo
Il decalogo è frutto di una ricerca bibliografica e del lavoro di sintesi della dipl. pharm. Raffaela Ber-toli che ringraziamo sentitamente.
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AMINOGLICOSIDI
Aminoglicosidi principaliStreptomicina; gentamicina (Garamycin); tobramicina (Obracin); amicacina (Amikin)
Indicazioni riconosciute (adulti)a) Endocardite (in combinazione con betalattamina o vancomicina)b) Sindrome settica grave/shock (soprattutto in cure intensive)i
- Iniziare con betalattamina +/- aminoglicoside come terapia empirica- Se dopo 72h emocolture negative: STOP aminoglicoside- Eventualmente continuare se crescita di germe Gram neg “problematico”, in particolare
Pseudomonas aeruginosac) Pazienti neutropenici: neutropenia grave (<100/ml) e prolungata (>10 d)d) Infezione a MAI/MDR-TB (M. avium-intracellulare e M. tubercolosis-complex multiresistente):usare amicacina
iIn questa situazione molti specialisti considerano sufficiente la monoterapia con un antibiotico alargo spettro (ad es. cefepime, piperacillina/tazobactam, carbapeneme)
Scelta dell’aminoglicosideIn caso di endocardite la gentamicina è la prima scelta. Nelle altre indicazioni gentamicina oamicacina
Posologia raccomandata per adulti
La somministrazione in un’unica dose giornaliera non è raccomandata in caso di endocardite da en-terococchi o stafilococchi (dose giornaliera suddivisa in 2-3x)
MonitoraggioTossicità renale: tasso residuo (non picco!) se paziente instabile soprattutto in cure intensive o seterapia prolungata, altrimenti è sufficiente determinare la creatinina/clearance della creatinina
Tasso residuo gentamicina (a 24h): < 1 mcg/mlTasso residuo amicacina: < 5 mcg/ml
Ototossicità: audiogramma prima e durante la terapia se prolungata (> 5 gg)
Gentamicina: 1x/24h, 4-6 mg/kg peso corporeo, infusione in 1h(adattare la dose alla funzione renale. Dose giornaliera massima: 500 mg)
Amicacina: 1x/24h, 15-20 mg/kg peso corporeo, infusione in 1h(adattare la dose alla funzione renale. Dose giornaliera massima: 1500 mg)
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VANCOMICINA
Indicazioni e dosaggio
Infezione da MRSA (noto o sospetto), infezione severa, meningite, ascesso cerebrale: dose ini-ziale (carico) = 25 mg/kg peso corporeo 1x iv. In seguito 15 mg/kg/12h (se dose corrisponde a> 1.5 g/12h, consulto infettivologico necessario. Tasso residuo plasmatico (adulti), idealmente primadella quarta dose = 15-20 mcg/ml.
Altre indicazioni: dose di carico non strettamente necessaria. Dosaggio “standard” 1 g/12h iv. Tassoresiduo plasmatico raccomandato (adulti) = 10-15 mcg/ml.
NOTA: per ottenere tassi plasmatici più elevati, somministrare dosi più frequenti di vancomicina (oinfusione continua). Durata minima della somministrazione: 60-90’ (per evitare la reazione cosiddettadi red man o red neck); 2h se dose >1 g.
VANCOMICIN-LOCK
La concentrazione raccomandata è di 2.5-5.0 mg/ml, la quantità da instillare è di 3 ml per i cateterivenosi centrali (CVC) rispettivamente 4 ml per i port-a-cath (PAC).
Preparazione della soluzione per vancomicina-lock: - sciogliere 500 mg di vancomicina in 10 ml di acqua distillata e aggiungere 90 ml NaCl 0.9% (solu-zione di 5 mg/ml);
- questa soluzione può essere conservata per 24h nel frigorifero.
CVC: istillare 2 ml della soluzione madre sopradescritta e aggiungere 1 ml eparina (500 UI/5ml)PAC: istillare 3 ml della soluzione madre sopradescritta e aggiungere 1ml eparina (500 UI/5ml)
Il lock dovrebbe essere mantenuto per almeno 1h fino al massimo 72h (ad esempio fino alla prossimaseduta di emodialisi). Di regola si raccomanda di ripetere il lock /12h. La soluzione può essere aspirata oppure sciacquatanella circolazione sanguigna (quantità minima, non significativa).
COLISTINA (POLYMYXIN E)
La colistina (polymyxin E) è un antibiotico di riserva la cui indicazione deve sempre essere discussa conun infettivologo. Utilizzata fino agli anni ’60, ma poi abbandonata per la sua tossicità. In tempi recentisi è dovuto nuovamente rincorrere alla colistina per i germi Gram negativi multiresistenti (Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumannii, enterobacteriacee resistenti ai carbapenemi) quando non cisono alternative. A causa del rischio di resistenza non deve essere somministrato in monoterapia. Il farmaco agisce sulle molecole del lipopolisacaride (membrana dei germi gram negativi) dove at-traverso un meccanismo elettrostatico causa un danno alla membrana con lisi del battere. E’ dunqueun antibiotico battericida. La soglia di sensibilità è definita con una CMI di < 2 mg/L per P. aeruginosae per A. baumannii.La colistina ha una scarsa penetrazione della barriera emato-encefalica, delle vie biliari, della pleurae delle articolazioni.
La tossicità è soprattutto renale e si verifica nel 6-55% dei casi. I fattori di rischio associati ad undanno renale sono l’età, un’insufficienza renale pre-esistente, un’ipoalbuminemia, oppure l’associa-
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zione con altri farmaci nefrotossici (p.es. aminoglicosidi, vancomicina). I dosaggi più elevati sono as-sociati ad un rischio maggiore di nefrotossicità. Un BMI > 31.5 kg/m2 costituisce un rischio di nefro-tossicità in se. Nella maggioranza dei casi (88%) il danno è reversibile. La neurotossicità, è menofrequente e comporta parestesie, vertigini, debolezza muscolare, confusione, allucinazioni, atassia.Occorre prestare attenzione al rischio di un blocco neuromuscolare se somministrata con aminogli-cosidi, gas anestesiologici oppure miorilassanti.
La colistina parenterale non è registrata in Svizzera e l’uso è quindi off-label. La sostanza è la mede-sima di quella registrata per l’uso inalatorio (Colistin®) che può essere somministrata endovena. Oc-corre prestare attenzione alle differenti presentazioni galeniche con differente posologia. Colistin®contiene del colistin-methato di sodio (CMS), un pro-drug della colistina. 1Mio UI di CMS corrisponde a 80 mg di CMS rispettivamente 33 mg di colistina base. Le raccomandazioni posologiche vanno da 240 mg a 720 mg/24h di CMS (= 3-9 Mio UI CMS/24h) indue a tre dosi al giorno. A tutt’oggi non è noto il dosaggio ideale. La somministrazione avviene ininfusione lenta (30 minuti).
Posologia raccomandataDose di carico se paziente critico/shock settico: 9-12 Mio UI (55 kg: 9 Mio, 70 kg 12 Mio)
Dose di mantenimento: 50-70’000 UI/kg/die in 2-3 dosi secondo peso ideale (PI)**PI: per l’uomo (altezza in cm-100 cm) in kg – 10%; per la donna (altezza in cm-100 cm) in kg – 20%;pazienti > 65 anni +2.5 kg)
Esempio di dose di mantenimento (uomo ca. 70 kg): - eGFR >60 ml/min: 3 Mio UI/8h- eGFR 30-60 ml/min: 3 Mio UI/12h- eGFR 10-30 ml/min: 2 Mio UI/12h- eGFR <10 ml/min: 1 Mio UI/12h- dialisi intermittente : 1 Mio UI/12h, dose supplementare di 1 Mio dopo dialisi- CCRT: 4.5 Mio UI/12h
POSOLOGIA NEI PAZIENTI OBESI
Oggigiorno, meno del 50% dei pazienti ha un un peso medio di 70-80 kg su cui si basano molte rac-comandazioni posologiche. L’obesità comporta delle alterazioni sia farmacocinetiche che farmaco-dinamiche degli antibiotici che influiscono sull’efficacia e sulla tossicità. Le variazioni farmacocinetiche inter- e intraindividuali degli antibiotici non sono ancora ben note. In-dipendentemente dalle grandi differenze nella composizione corporea, la ripartizione e la dinamicadella componente idrica (volume di distribuzione del farmaco) rivestono un particolare interesse.Nel paziente obeso il volume di distribuzione è aumentato. Inoltre può esserci un aumento dellaclearance dei farmaci dovuta all’incremento del volume circolante. Vi è pure un alterato metabo-lismo del farmaco (aumentata clearance epatica). Se la molecola è piccola, si lega meno alle pro-teine ed è più lipofila, si ha un aumento del volume di distribuzione e maggior influsso del pesocorporeo. L’aumento della massa corporea espressa in chilogrammi non corrisponde però ad unaumento proporzionale/lineare dei parametri farmacocinetici. Il paziente obeso è pertanto a rischiodi sottodosaggio degli antibiotici a dosaggio fisso, ma di sovradosaggio nel caso di farmaci dosatisecondo peso. Inoltre, la clearance del farmaco è aumentata nei pazienti obesi a causa del maggiorvolume filtrante. Da notare che la stima della funzione renale attraverso le usuali equazioni (Cock-croft-Gault, MDRD) è meno accurata rispetto ai pazienti di costituzione normale. Le misure farmacocinetiche più importanti per gli antibiotici sono la concentrazione massima (Cmax)nel sangue, per gli antibiotici la cui efficacia dipende dalla concentrazione (aminoglicosidi, fluoro-
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chinoloni), rispettivamente il tempo durante il quale vi è una concentrazione al di sopra della con-centrazione minima inibitrice (CMI) per i betalattamici e la vancomicina. La concentrazione massimasubisce l’influenza del volume di distribuzione, mentre l’efficacia di betalattamici e vancomicina di-pende dalla clearance del farmaco.Un raddoppio del peso rispetto ad un peso standard comporta un aumento di ca. 50% del volumedi distribuzione. Si rende quindi necessario nel calcolo dei farmaci secondo peso riferirsi ad un pesoaggiustato e non quello reale. Questo aggiustamento varia da farmaco a farmaco. Per i farmaci elen-cati esistono delle raccomandazioni.
Esempi per pazienti obesi(PI= peso ideale; PT= peso totale; PA= peso adattato = PI + 0.4 x (PT – PI)
• Aminoglicosidi (dati consistenti)calcolo della posologia secondo PA
• Colistina (dati limitati, decisione caso per caso secondo gravità)- peso ideale per BMI >30 kg/m2
• Daptomicina (efficacia clinica documentata con PI, rischio maggiore di aumento CK condosaggi maggiori, farmacocinetica simile ai non obesi)- secondo gravità clinica e peso - peso adattato per BMI ≥ 35 kg/m2 e casi non critici
• Vancomicina (dati consistenti, volume di distribuzione rappresentato dal PT)- peso totale per dosaggio di carico (25 mg/kg, al massimo 2 g per dose), dose successiva15 mg/kg secondo tasso rispettivamente funzione renale
• Betalattamici (tassi inferiori rispetto ai pazienti non obesi)- piperacillina/tazobactam : 6.75 g/8h (infusione di 4h)- cefalosporine, carbapenemi : scegliere dosaggio alto, infusione prolungata a 2-4h
• Fluorochinoloni- nessuna modifica della posologia
• Aciclovir (dati limitati)- peso ideale per BMI >30 kg/m2- secondo un nuovo, singolo studio: peso adattato
BETA-LATTAMICI
Gruppo dei beta-lattamici e proprietà delle sostanze principaliPenicillina naturale:
penicillina G, penicillina V: viene utilizzata per i pneumococchi sensibili, gli streptococchi sensibili, imeningococchi e gli stafilococchi non produttori di beta-lattamasi e nella neurosifilide. Pochi effettisecondari tranne allergie e neurotossicità a dosi elevate iv.
Aminopenicilline:
Le aminopenicilline ampicillina e amoxicillina (Clamoxyl e generici) hanno un’attività simile alla peni-cillina sui batteri Gram pos. Per ragioni di praticità (buon riassorbimento e tolleranza) l’aminopenicillinaviene spesso usata nel trattamento orale di agenti sensibili alla penicillina. Le aminopenicilline sonoinoltre attive su alcuni Gram neg (Escherichia coli, Proteus mirabilis): il tasso di resistenza è però elevatoe se ne sconsiglia l’uso in particolare nel trattamento empirico di infetti urinari. L’associazione conacido clavulanico (Augmentin e generici) allarga lo spettro dell’amoxicillina su vari agenti produttoridi beta-lattamasi, in particolare H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella spp., B. fragilis e S. au-reus. La combinazione amoxicillina/acido clavulanico è quindi di uso frequente nella terapia di infettia livello di cute / parti molli e polmonare (in particolare se sospetto di aspirazione). Diarrea e “rash”cutaneo sono frequenti sotto amoxicillina o amoxicillina/acido clavulanico. Il “rash” cutaneo è rara-
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mente dovuto ad allergia anafilattica e non rappresenta una controindicazione assoluta all’uso di beta-lattamici. La combinazione amoxicillina/acido clavulanico può causare un’epatopatia colestatica.
Penicilline resistenti alle penicillinasi:
Flucloxacillina (Floxapen): attività ottimale contro stafilococchi che producono beta-lattamasi. L’atti-vità contro gli altri Gram pos sensibili alla penicillina è inferiore a quella della penicillina e delle ami-nopenicilline: gli enterococchi sono resistenti e gli streptococchi non vengono testati. Laflucloxacillina può causare un’epatite con colestasi intraepatica e un’agranulocitosi.
Penicilline a spettro esteso: piperacillina, piperacillina/tazobactam (Tazobac e generici): spettro al-largato sui batteri Gram neg come Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Proteus sp., ecc. Le asso-ciazioni con un inibitore delle beta-lattamasi coprono anche gli anaerobi producenti beta-lattamasi(Bacteroides fragilis). Utilizzazione possibile nelle infezioni addominali gravi. Effetti avversi simili aglialtri beta-lattamici. Sovraccarico di sodio ad alte dosi.
Cefalosporine orali:
1a generazione: cefadroxil (Duracef)
2a generazione: cefaclor (Ceclor), cefuroxime (Zinat e generici), cefprozil (Procef)
3a generazione: ceftibutene (Cedax), cefixime (Cephoral), cefetametum (Globocef), cefpodoxime(Orelox, Podomexef)
Le cefalosporine della 1a generazione sono attive contro i Gram pos: scarsa attività contro Haemo-philus influenzae e altri bacilli Gram neg. La 2a e la 3a generazione hanno in generale una miglioreattività contro H. influenzae e altri Gram neg.
Cefalosporine parenterali:
1a generazione: cefazolina (Kefzol e generici): attività contro i Gram pos; viene spesso utilizzata nellaprofilassi chirurgica.
2a generazione: cefamandolo (Mandokef), cefuroxime (Zinacef e generici), cefoxitina (Mefoxitin): piùattive rispetto alla 1a generazione contro i Gram neg.
3a generazione: cefotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephin), ceftazidima (Fortam): copertura controGram neg potenziata; il ceftriaxone ha un profilo farmacocinetico interessante (emivita nel siero di8h); buona penetrazione nel liquor, prima scelta per un sospetto di meningite a meningococchi, H.influenzae e pneumococchi; copertura invece insufficiente contro la Listeria sp.Nel paziente a rischioper meningite da Listeria sp. (anziano, alcool, immunocompromissione) aggiungere amoxicillina. Uti-lizzo per gonorrea (i.m.) e neuroborreliosi. Ceftazidima: buona scelta per infezioni da Pseudomonasaeruginosa, l’attività contro gli stafilococchi è ridotta.
4a generazione: cefepime: buona attività contro i Gram neg. Attività migliore contro i Gram pos ri-spetto alla ceftazidima. Potenziale tossicità neurologica.
Tutte le cefalosporine sono inattive contro gli enterococchi!
Carbapenemi
Classici: imipenem/cilastatina (Tienam), meropenem (Meronem): buona attività contro i Gram pos ei Gram neg (escluso Stenotrophomonas maltophilia), anaerobici inclusi. Imipenem/cilastatina puòcausare crisi epilettiche, meropenem lo fa più raramente. Farmaci di riserva.
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Ertapenem (Invanz): come i carbapenemi classici, ma poco attivo su Pseudomonas aeruginosa e al-cuni altri Gram neg; farmacocinetica interessante con somministrazione /24h. Può causare crisi epi-lettiche.
Problemi associati all’utilizzo dei beta-lattamiciDiarrea: feci molli e diarrea sono effetti secondari frequenti, in parte dovuti alla selezione di Clostri-dium difficile tossino-producente. Una diarrea leggera finisce dopo la fine del trattamento. Infezionisevere da C. difficile richiedono un trattamento specifico. L’effetto protettivo e curativo della som-ministrazione di probiotici rimane controverso.
Allergia: Il paziente con un’allergia mediata da IgE (shock anafilattico, broncospasmo, urticaria) aduna penicillina, ha un rischio di circa il 5% di rifare la reazione con una cefalosporina. Il rischio riguardaprincipalmente le cefalosporine di prima generazione. Il rischio di un’allergia incrociata ai carbape-nemi è pure molto basso. I test cutanei fatti da un allergologo hanno un’alta sensibilità e specificitànel predire una reazione dopo una nuova esposizione. Nel caso di un’indicazione vitale si può tentareuna desensibilizzazione secondo i protocolli descritti nella letteratura (J Allergy and Clin Immunol1982; 69:500). Il rash cutaneo dovuto ad un’aminopenicillina è raramente segno di una sensibilizza-zione mediata dalle IgE.
Tutti i beta-lattamici possono, soprattutto a dosi elevate e con una terapia prolungata, avere unaneurotossicità (crisi epilettiche, agitazione, stato confusionale) e una ematotossicità (neutropenia,trombocitopenia, anemia emolitica).
Le epatiti medicamentose non sono probabilmente dose-dipendenti e sono più frequenti con flu-cloxacillina e amoxicillina/acido clavulanico. Le nefriti interstiziali, più frequenti con la meticillina,possono essere associate a tutti i beta-lattamici.
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PROFILASSI CHIRURGICA
Introduzione La profilassi antibiotica in chirurgia ha lo scopo di ridurre l’incidenza d’infezioni del sito operatorio.La diminuzione delle infezioni deve essere bilanciata con i rischi quali tossicità ed allergia ma anchecon l’emergere di resistenze e non da ultimo con i costi del trattamento. Altro aspetto da considerareè la farmacocinetica dell’antibiotico prescritto. La scelta della profilassi considera i microorganismi coinvolti nelle infezioni di un determinato sitooperatorio. Non essendo possibile coprire tutti i possibili germi, ci si limita ai principali, restringendoquindi lo spettro dell’antibiotico usato. L’indicazione alla profilassi si basa sul tipo di intervento e i ri-schi infettivi connessi: trattasi generalmente di interventi chirurgici ad alto rischio e/o che comportanola posa di materiale protetico. Gli antibiotici proposti in profilassi sono in prima linea le cefalosporinedella prima e seconda generazione. Non sono indicate quella della terza e quarta generazione acausa del loro spettro e del prezzo. Cefazolina (Kefzol, Cephazolin-Mepha) è la prima scelta nelleoperazioni dove i germi incontrati sono principalmente quelli cutanei quali gli streptococchi e glistafilococchi. Per interventi con esposizione prevista agli anaerobi si aggiunge metronidazolo (Flagyl)o si somministra cefoxitina (Mefoxitin), che mostra una attività anche contro questi germi. In caso diallergia di tipo anafilattico alla penicillina, dove anche l’uso di cefalosporine è precluso, si proponela clindamicina o la vancomicina. Nei casi in cui anche una copertura sui Gram neg si rivelasse ne-cessaria, occorrerà aggiungere gentamicina e, in casi particolari, i chinoloni.
Aspetti fondamentali della profilassi antibiotica• È generalmente indicata per gli interventi di chirurgia pulita (classe I ma solo se vengono effet-
tuati impianti oppure di chirurgia pulita-contaminata e contaminata (classe II e III). Per la chirurgiasporca- infetta (classe IV) il paziente è di regola sotto terapia antibiotica (tab 1).
• La tempistica della somministrazione è fondamentale: l’infusione deve iniziare entro 60 min dal-l’incisione. Al momento dell’incisione l’antibiotico deve essere stato interamente somministrato.
• Per alcuni antibiotici a somministrazione lenta (es: vancomicina, chinoloni) la somministrazionedeve iniziare fra i 120 e i 60 min prima dell’incisione.
• Il dosaggio dell’antibiotico deve essere adattato al peso corporeo (tab 2). Questo approccio èraccomandato dall’associazione Swissnoso nei moduli di intervento per la riduzione delle infe-zioni del sito chirurgico.
• La profilassi deve essere ripetuta in caso di intervento prolungato oltre l’emivita plasmatica del-l’antibiotico (tab 3). Una nuova somministrazione deve essere considerata anche in caso di forteperdita ematica (>1.5 l) oppure in fase di inizio di un intervento di by-pass aorto-coronarico op-pure al distacco dalla macchina cuore-polmoni.
• L’intervallo dopo cui l’antibiotico deve essere ripetuto in caso di intervento prolungato deveessere adattato alla funzione renale (tab 3).
• La profilassi antibiotica non si protrae in genere mai oltre l’intervento stesso. Una somministra-zione post-operatoria può essere eccezionalmente considerata (vedi indicazioni specifiche) manon supera di regola le 24 ore post-op in quanto non si è mai dimostrato un beneficio supple-mentare.
• Tenere conto delle terapie in corso o pregresse che alterano la flora endogena. Contattare lospecialista di malattie infettive se è prevista la posa di una protesi o di altri corpi estranei.
Situazioni particolari
Per i pazienti portatori di MRSAoltre alla profilassi con vancomicina (+ gentamicina o chinoloni se è necessario coprire anche i Gramneg, ad es per gli interventi addominali e per quelli urologici) è consigliata l’eradicazione dell’MRSAprima dell’intervento per gli interventi considerati ad alto rischio, ovvero:
Classe di contaminazione Descrizione dell’intervento
Classe I: chirurgia pulita Sito operatorio intatto e non infetto. Chiusura prima-ria della ferita.
Classe II: chirurgia pulita-contaminata Sito operatorio intatto e pulito ma accesso nel trattorespiratorio, genito-urinario o gastro-intestinale.
Classe III: chirurgia contaminata Ferita accidentale fresca, infiammazione acuta nonpurulenta del sito operatorio oppure violazione mag-giore della sterilità del campo operatorio.
Classe IV: sporca-infetta Ferita accidentale vecchia, visibilmente sporca, areedi necrosi o presenza di segni clinici per infezione, vi-scere perforate, fratture esposte.
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• cardiochirurgia• chirurgia toracica• neurochirurgia• chirurgia vascolare• chirurgia protesica
Lo schema di eradicazione è il seguente: applicazione di mupirocina crema nasale (Bactroban) 2 volteal giorno per 5 gg + doccia con sapone alla clorexidina (Lifo-Scrub®) una volta al giorno per 5 gg.
Per i pazienti portatori di MSSAoltre alla profilassi con gli antibiotici indicati nella tabella può essere considerata una decolonizza-zione topica (stesso regime che per MRSA) prima degli interventi di chirurgia di protesi agli arti ocardiochirurgia con protesi valvolare.
Per i pazienti portatori noti di ESBLper gli interventi addominali e urologici è necessario somministrare la profilassi con ertapenem (In-vanz) 1 g, 30-60 min prima dell’intervento.
Per i pazienti portatori di VRE e/o CREè necessario discutere la profilassi con lo specialista in malattie infettive.
Tabella 1: Classificazione degli interventi chirurgici per classe di contaminazione
Cl crea > 50 ml/min
Antibiotico T ½ h Intervallo di dosaggio intraoperatorio (ore)
Cl crea 20-50 ml/min Cl crea < 20ml/min
Cefazolina 1.2-2.2 4 8 16
Cefuroxima 1-2 3 6 12
Clindamicina 2-4 6 6 6
Ciprofloxacina 3-7 8 12 -
Gentamicina 2-3 5 - -
Metronidazolo 6-8 8 8 8
Vancomicina 4-8 8 16 -
17
Tabella 2: Somministrazione, timing e dosaggio i.v. degli antibiotici in profilassi (adattato da Swissnoso “Richtlinien der Antbiotikaprophylaxis”)
Tabella 3: Intervallo per il ri-dosaggio intraoperatorio in caso di intervento prolungato
Antibiotico Applicazione Dosaggio Timing
pediatrico adulti adulti (prima < 80 kg > 80 kg del taglio)
Cefazolina iv, infusione 30 mg/kg 2 g 3 g 30-60 min.su 3-5 min.
Cefuroxima iv, infusione 50 mg/kg 1.5 g 3 g 30-60 min.su 3-5 min.
Clindamicina iv, infusione 10 mg/kg 600 mg 900 mg 30-60 min.su 30 min.
Ciprofloxacina iv, infusione 10 mg/kg 400 mg 400 mg 60-120 min. su 30-60 min
(o per os se possibile)
Gentamicina iv, infusione 2.5 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg 30-60min.su 30 min. (max 540mg)
Metronidazolo iv, infusione 15 mg/kg 500 mg 500 mg 30-60 min.su 20 min.
Vancomicina iv, infusione 15 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 60-120 min.su 60-90 min (max 2.5g)
18
Sito Operatorio
Indicazione
Durata della Profilassi
Prima Scelta (dosaggio tab 2)
Se Allergie (dosaggio tab 2)
Cuore
Op. cuo
re aperto
SiPre-Op
Ridosaggio (tab
3) e
anc
he alla
disco
nnessione
della m
acch
ina
cuore-polm
oni
Durata: m
ax 24 ore Post-O
p.
Cefazolina
Clindam
icina
Pace
-maker
SiPre-Op
Cefazolina
Vancomicina 1 g DU (i )
Cute e tessuti m
olli sup
erficiali (tranne testa, collo, torace, cfr capitoli appositi)
Chirurgia pulita
(classe I)
senza im
pianti (protesi, e
cc)
No
Chirurgia pulita
- contam
inata
(classe II-III) o
posa di impianti
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina
Gastro - intestinale ed
epato-biliare – addominale
Eso
fago, stomaco, d
uoden
oSi
Pre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina + gentamicina
By-pass gastrico
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina + gentamicina
Tenu
e-digiuno
SiPre-Op.
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Appen
dec
tomia
SiPre-Op
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Colon-retto
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Vie biliari
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Colecisti
Aperta: si
laparosco
pica : solo se alto
rischio (ii )
se colecistite
acu
ta: sec
ond
o
terapia in
atto
Pre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Fegato (trann
e trapianto)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Panc
reas (trann
e trap
ianto)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
End
oscopia diagno
stica
(incluse biopsie)
No
ERCP
Solo se alto risch
io (i
i ) Pre-interven
to (se iv cfr tab
2)
Ciprofloxacina 500-750 mg po
Ceftriaxone 2 g
19
Ernia in
guina
le o fe
morale
(ernioplastica o erniorrafia)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
ciina
Altra ch
irurgia con mesh
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
cina
PEG (a
dulto)
PEG (b
ambino)
Solo se alto risch
io (i
i )Si (d
ose ped
iatrica, cfr. tab
2)
Pre-Op
Cefazolina
Clindam
icina + gentamicina
Ginecologico
Isterectomia (vag
inale,
addominale, la
paroscopica)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina + gentamicina
Isteroscopia
No
Cesareo
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina
Parto assistito
No
Curettage post-partum/aborto
No
Lace
razione
perinea
le ≥
3°grado (coinvo
lge muc
osa
sfintere/retto)
SiNon ap
pen
a si verifica
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Rim
ozione
man
uale della place
nta
Racco
man
data se in
fezione
con
STD. A
ltrim
enti no
n ne
cessaria
Pre-Op
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina + gentamicina
Cerch
iaggio
No
Inserzione
di IUCD
No
20
Neurochirurgico
Craniotomia
SiPre-Op
Cefazolina
Clindam
icina
o vancomicina
Shun
t ve
ntric
olo-perito
neale
SiPre-Op
Cefazolina
Clindam
icina
o vancomicina
Chirurgia spinale
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina
o vancomicina
Posa pompa intratec
ale
SiPre-Op
Cefazolina
Clindam
icina
o vancomicina
Oftalmologico
Se apertura bulbo
SiTo
pico continuo
fin
o a 24h
Post-O
pGocce di g
entamicina o
tobramicina o ciprofloxacina
Chirurgia app. lacrim
ale
SiPre-Op
Cefazolina 2 g iv
Vancomicina
Trau
ma co
n pen
etrazione
SiCeftazidima 1 g iv + vancomicina
intracam
erale (o intravitreale)
Ortoped
ico
Chirurgia ortoped
ica pulita
classe 1, (cfr tab 1) sen
za im
pianti
(sen
za M
OS), trann
e sp
inale,
tran
ne frattura
No
Protesi ginocchio ed anc
aSi Pa
zien
ti portatori di M
SSA o M
RSA:
considerare an
che dec
olonizza-
zione
topica Pre-Op
Pre-Op
Ri-d
osaggio sec
ond
o tab
ella.
Durata max 24h
Post-O
p
Cefazolina
Clindam
icina
Riduzione
aperta di frattura ch
iusa
con o sen
za im
pianto di M
OS
SiPre-Op
Ri-d
osaggio sec
ond
o tab
ella.
Durata max 24h
Post-Op se fx anc
a
Cefazolina
Clindam
icina
Riduzione
frattura aperta
(classe IV)
SiTrattamen
to come infezione
Chirurgia spinale
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina
Testa e collo (ORL + maxillo-facciale).N
on includ
e NCH e oftalmologia
Chirurgia pulita
(classe I)
(non acce
sso alle
muc
ose)
e senza protesi
No
Chirurgia pulita
(classe I) co
n inserim
ento protesi o im
pianti
(trann
e tub
i tim
pan
ostomia)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina
Chirurgia pulita
-contam
inata
(classe II-III, cfr tab
1) inc
lude
anch
e acce
sso alle
muc
ose
orofarin
gee
, tratto G
I, ch
irurgia
per tum
ore, setto-rinoplastica,
chiru
rgia aperta sen
i paran
asali
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina
21
Nec
k dissection
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
Clindam
icina
Tonsillec
tomia e aden
oidec
tomia
No
End
oscopia sen
i paran
asali
No
Toracico
Chirurgia toracica aperta/
toraco
scopia
SiPre-Op
Ri-d
osaggio sec
ond
o tab
ella.
Durata max 24h
Post-O
p
Cefazolina
Clindam
icina
Seno
: tum
ore
SiPre-Op
Ri-d
osaggio sec
ond
o tab
ella
Cefazolina
Clindam
icina
Seno
: resha
ping sen
za im
pianto
SiPre-Op
Ri-d
osaggio sec
ond
o tab
ella
Cefazolina
Clindam
icina
Seno
con im
pianto
(ricostruttiva o estetica)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio sec
ond
o tab
ella
Cefazolina
Clindam
icina
Urogenitaleform
almen
te in
dicata urinoco
ltura, trattam
ento m
irato sec
ond
o antibiogramma (iv)
Procedure endourologiche/strum
entazione del tratto genito-urinario (GU) basso
Cistografia
/urodinam
ica,
cistouretrografia
Se FR (v)
Pre-Op
Ciprofloxacina o cotrimoxazolo
Clindam
icina + gentamicina
TUR-P e TUR-V
SiPre-Op
Ciprofloxacina o cotrimoxazolo
Clindam
icina + gentamicina
Biopsia tran
srettale
SiPre-Op
Ciprofloxacina o cotrimoxazolo
Clindam
icina + gentamicina
Strumentazione del tratto GU alto
Litotripsia (ESW
L)
SiPre interven
toCiprofloxacina o cotrimoxazolo
Clindam
icina + gentamicina
Ureteroscopia, rim
ozione
di calco
li ureterali
SiPre-interven
toCiprofloxacina o cotrimoxazolo
Clindam
icina + gentamicina
Chirurgia urologica aperta o laparoscopica
Chirurgia pulita
(tratto G
U non
aperto)
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina, se inserim
ento protesi
aggiung
eregentamicina
Clindam
icina
Chirurgia pulita
con pen
etrazione
del tratto G
U e/o G
ISi
Pre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina + metronidazolo
(se protesi: +
gentamicina)
Clindam
icina + gentamicina
Vascolare
Protesi (a
orta, estremità
)Si
Pre-Op
Ri-d
osaggio (tab
2). Durata max
fino a 24h
Post-O
p
Cefazolina
Clindam
icina
o vancomicina
Amputazione
arti inferiori
SiPre-Op
Ri-d
osaggio (tab
3)
Cefazolina
Clindam
icina
o vancomicina
Si = profilassi racco
man
data in gen
erale o sem
pre. N
o = profilassi in
gen
erale no
n raccoman
data
i Van
comicina e flu
oroch
inoloni van
no somministrati 2
h prim
a dell’inc
isione
(ved
i tab
ella 2)
ii Alto
risch
io = colang
iogramma intrao
p., perdita
di b
ile, p
assaggio a la
paratomia, colecistite
/pan
crea
tite acuta, ittero, g
ravidan
za, immun
oso
ppressione
, inserim
ento di p
rotesi /sten
t iiiDP = Dosaggio ped
iatrico. D
U = dose unica
ivIn caso di colonizzazione
nota da germi p
roduttori di E
SBL prediligere profilassi con ertapen
em (Inv
anz®
) 1g iv DU
v Fattori di rischio pe
r la strumen
tazion
e de
l tratto GU: età avan
zata, fum
o, im
mun
osop
pression
e, cortic
osteroidi cronici, ano
malie ana
tomiche
/ostruzion
i, catetere esterno, m
ateriale estrane
o/protesico.
22
VIE URINARIE
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv (im)
Orale
Misure particolari
Batteriuria asintomatica
Nessun trattamen
to
Gravidanza
a) Batteriuria asintomatica
b) Cistite
0/3/3
0/3/3
0/5/5
Seco
ndo antibiogramma
Cefpodoxima 10
0 mg/12h
o nitrofurantoina 10
0 mg/12h
i
Controlli m
ensili
Coltu
ra urin
e sempre
Controlli m
ensili
Cistite non complicata
0/3/3
0/1/1
0/5/5
Cotrim
oxazo
lo 160
/800
1 cp
/12h
o fo
sfomicina 3 g m
ono
dose
o nitrofurantoina 10
0 mg/12h
NO coltu
ra urin
e. Valutare uso in
iziale di ibu-
profene
al p
osto di u
n an
tibiotic
o. S
e flu
or
vaginale, cistite men
o probab
ileSe
sintomi severi, durata > 7 gg,
recidiva:
sempre urinoc
oltura
Cistite complicatai
i
0/7/7
Ciproflo
xacina
500
mg/12h
o cotrim
oxazo
lo 160
/800
1 cp
/12
h
Coltu
ra urin
e sempre
Cistite nel portatore
di catetere vescicale a dimora
Batteriu
ria asintomatica: nessuna
terap
ia.
Se sintomi: urinoco
ltura id
ealm
ente dopo
cambio catetere Te
rapia in
iziale come per
cistite
complicata o sec
ond
o antibiogramma
prece
den
te
Pielonefrite no
n complicata,
non severa
(1)/7/7
(1)/10
-14/10
-14
(Ceftriaxo
ne 2 g)
Ciprofloxacina 500 mg/12h
Se non si utilizza un ch
inolone
Coltu
ra urin
e (+ emoco
lture)
Se fe
bbre persiste > 48 ore esclud
i ostruzion
e(sono
grafia
o TAC)
Pielonefrite complicata/
e/o severa e/o nosocomiale;
prostatite acuta post-biopsia
3/11/14
Piperacillina/tazobactam 4.5 g/8h
o im
ipen
em 500
mg/6h se coloniz-
zazione
ESB
L e/o sho
ck settic
o(+ vancomicina 1 g/12h
se colonizzazione M
RSA
)
Seco
ndo antibiogramma
Cam
bio catetere urinario. C
oltu
ra urin
e +
emoco
lture
Se fe
bbre persiste > 48 ore escludi o
stru-
zione
(sono
grafia
o TAC)
Uretrite/cervicite
1/0/0
0/7/7
Ceftriaxone 500 mg im
dose unica
+ Doxiciclina 100 mg/12h
oazitromicina 1 g dose unica
Ricerca gono
cocchi, C
hlam
ydia trachomatis
Coltu
ra urin
e
Prostatite, orchi-
epididimite acuta < 40 anni o
FRxM
STiii
1/0/0
0/10/10
Ceftriaxone 500 mg im
dose unica
+ Doxiciclina 100 mg/12h
Ricerca gono
cocchi, C
hlam
ydia trachomatis
Coltu
ra urin
e
Prostatite acuta, orchi-
epididimite acuta (non FR
xMSTiii)
0-3/11-14/14
Ceftriaxone 2 g/24h
Ciprofloxacina 500 mg/12h
o cotrim
oxazo
lo 160
/800
1 cp/12h
Sempre urin
ocoltura. S
e sind
rome settica
grave/sho
ck settic
o: ved
i pielone
frite
co
mplicata
i Evitare nelle ultime 2 settim
ane di g
ravidan
za; iiCistite ne
ll’uo
mo, a
nomalie ana
tomiche
o fu
nziona
li ne
lla donn
a; iiiFRxM
ST = fa
ttori di risch
io per m
alattie
sessualmen
te trasm
issibili
23
CUTE/TESSUTI M
OLLI/ARTICOLA
ZIONI E OSSA
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Ascesso cutaneo
(solo se rischio
endocardite)
1/0/1
Vancomicina 1 g
dose unica 1h prim
a dell’inc
isione
Trattamen
to antibiotic
o di a
scessi
cutane
i sem
plici raram
ente in
dicatoi
Ascessi cutan
ei ricorren
ti:
- valutare eve
ntua
li fattori di risch
io:
diabete mellito, H
IV, stasi linfatica,
dermatofitosi, d
roghe
iv- b
agno
/doc
cia co
n sapon
e clorex
idina 1x
e Bactrob
an nasale 2x per 5 gg, e
v rip
etere
Dermoipodermite, linfangite,
erisipela, cellulite
0-3/2-10/5-10
Amoxicillina/clav 1.2-2.2 g/8h(a
seco
nda della gravità clin
ica)
o cefuroxime 1.5 g/8h
Alle
rgia alla pen
: clin
dam
icina 60
0mg/8h o van
comicina (anc
he se risch
ioMRSA
, pg 22)
Amoxicillina/clav 1 g/12h
o cefuroxime 50
0 mg/12h
dopo il
pasto
Coltu
re: e
moco
lture. S
triscio lo
cale se
secrezione
. Pun
tato se raccolta
asce
ssua
le.
Erythem
a migrans (B
orr
elia
sp.)
0/10-21/10-
21
Doxiciclina 100 mg/12h 10 gg
o amoxicillina
500
mg/8h 14
-21 gg o
cefuroxime 50
0 mg/12h
14-21
gg
Doxiciclina co
ntroindicata ne
lla donn
aincinta, duran
te l’allattam
ento e nei
bam
bini <
9 ann
i
Fleb
ite su venflon
Toglie
re il catetere, di reg
ola nessun
trattamen
to antibiotic
o
Se fe
bbre: e
moco
lture, striscio al sito
d’in
serzione
; Ved
i batteriem
ia primaria
Morso umano, cane o gatto
(infezione post)
0-3/2-10/5-10
Amoxicillina/clav 1.2 g/8h
Amoxicillina/clav 1 g/12h
Alle
rgia alla pen
: ciproflo
xacina
500
mg/12h
+ clin
dam
icina 30
0 mg/6h
Coltu
re: striscio fe
rita (ev em
oco
lture).
Terapia preve
ntiva di 3
-5 gg se morso
profond
o, a
d una
man
o, in prossim
ità di
osso o articolazione
o paziente
immun
oco
mpromesso
. Since
rarsi che
l’animale no
n prove
nga da un
a regione
endem
ica per rab
bia
Ferita infetta, post-traum
atica o
post-operatoria afeb
brile
0/5-10/5-10
Amoxicillina/clav 1 g/12h
o cefuroxime 50
0 mg/12h
dopo il
pasto o clin
dam
icina 30
0 mg/6h
Coltu
re: striscio ulcera (ev em
oco
lture).
Se im
pianto di corpo estrane
o (a
d es.
osteo
sintesi, protesi vasco
lare) consulto
infettivologico sem
pre
Ferita infetta, post-traum
atica con
febbre
0-3/7-14/10-
14
Amoxicillina/clav 1.2-2.2 g/8h
o cefuroxime 1.5 g/8h
Se contatto con acqua
: meropenem
Amoxicillina/clav 1 g/12h
o cefuroxime 50
0 mg/12h
dopo il
pasto o clin
dam
icina 30
0 mg/6h
Coltu
re: striscio ulcera, emoco
lture
Ferita infetta, post-operatoria con
febbre
5-7/5-7/10-14
Amoxicillina/clav. 1.2-2.2 g/8h
+/- ciprofloxacina 500 mg/12h po
(+ metronidazolo 500 mg/8h se fe
rita
da laparotomia)
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ clindam
icina300 mg/6h
Coltu
re: striscio fe
rita, emoco
lture
NB: solo trattam
ento in
iziale, m
odificare
seco
ndo antibiogramma! Se im
pianto di
corpo estrane
o (a
d esempio osteo
sintesi,
protesi vasco
lare) consulto in
fettivologico
sempre
24
Infezione profond
a su catetere
centrale e/o trombofleb
ite settica
7/X/X
i
Vancomicina dose iniziale 25 mg/kg,
dopo 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ cefep
ime 2 g/8h +/- metronidazolo
500 mg/6h (se risch
io ana
erobi)
Toglie
re il catetere! Coltu
re sem
i-qua
ntita
tive della pun
ta del catetere,
emoco
lture. E
v ch
irurgia,
antic
oag
ulazione
Piede diabetico infetto senza
segni
di g
ravità
0/7-14/7-14
Amoxicillina/clav 1 g/12h
o cotrim
oxazo
lo 160
/800
1cp
/12h
o ciproflo
xacina
500
-750
mg/12h
+ clin
dam
icina 300
mg/6h
Coltu
re: striscio ulcera (id
ealm
ente in
profond
ità). Se
sosp
etta osteo
mielite:
biopsia ossea
dopo curettage o
attraverso
il tessuto san
o per coltu
ra (se
materiale suffic
iente an
che istologia)
Piede diabetico infetto con segni di
gravità, ulcera da decub
ito
con sind
rome settica
7/X/X
ii
Ertapenem
1 g/24h
Se sindrome settica grave
/sho
ck:
meropenem
o im
ipenem
+/-
vancomicina
(se risch
io M
RSA
, pg 22)
Ciprofloxacina 500-750 mg/12h
+clindam
icina 300 mg/6h
Coltu
re: striscio fe
rita (id
ealm
ente in
pro-
fond
ità), em
oco
lture. S
e so
spetta osteo
-mielite biopsia ossea
per coltu
ra (se
materiale suffic
iente an
che istologia)
NB: solo trattam
ento in
iziale, m
odificare
seco
ndo antibiogramma! Consulto in
fet-
tivologico sem
pre
Artrite settica (arto naturale)
7-14/7-
14/14-28iiI
Amoxicillina/clav 1.2-2.2 g/8h
Se risch
io M
RSA
(pg 22): +
vancomi-
cina dose iniziale 25 mg/kg, dopo
15 mg/kg /12h,
vedi p
g 7
Second
o diagno
si microbiologica
Coltura indispen
sabile! E
moc
oltura, coltura
del pun
tato articolare. Lavag
gi articolari se-
cond
o ne
cessità
/possibilità. D
urata ottim
ale
della terap
ia in
determinata. Trattare più a
lung
o iv e po se S. aureus(m
ax 6 settim
ane).
Con
sulto
infettivolog
ico sempre
Artrite settica con sospetto gono
-cocco (sind
rome artrite-dermatite)
7/0/7
Ceftriaxone 1 g/24h (im
o iv)
+ azitromicina 1 g dose unica
Sosp
etto se poliarticolare, p
aziente ses-
sualmen
te attivo/a, lesioni cutan
ee pu-
stolose/emorrag
iche
, ten
osino
vite
Osteo
mielite acuta
7-14/35-
28/42
Amoxicillina/clav 1.2-2.2 g/8h
Se risch
io M
RSA
(pg 22): + vancomi-
cina dose iniziale 25 mg/kg, dopo
15 mg/kg /12h,
vedi p
g 7
Second
o diagno
si microbiologica
Consulto in
fettivologico sem
pre
Spond
ilodiscite acuta
14/X/X
iV
Vancomicina dose in
ziale25 mg/kg,
dopo15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ cefep
ime 2 g/8h
Postchirurgica: ved
i sistema
nervoso centrale
Second
o diagno
si microbiologica
Coltu
ra in
dispen
sabile
! Se
emoco
lture e
pun
tato discale/ascesso
neg
ativi ripetere
entram
bi.
Se eziologia non ch
iara ricerca TBC e sie-
rologia Brucella sp. S
e sintomi/segni neu
-rologici consulto neu
roch
irurgico.
Consulto in
fettivologico sem
pre
Infezione di p
rotesi articolare
14/X/X
V
Second
o diagno
si microbiologica
Coltura in
dispen
sabile
! Nessuna terapia
empirica. Con
sulto
infettivolog
ico sempre
I La durata del trattam
ento dipen
de dal germe e dalla gravità dell’infezione
iI In
dicazione
al trattam
ento antibiotic
o empirico
: malattia
grave
o estesa, progressione
rapida co
n ce
llulite asso
ciata, sintomi sistemici, grand
i anziani, immun
oso
ppressione
, flebite
asso-
ciata, co-m
orbilità grave
iiILa durata ottim
ale del trattamen
to iv risp
ettivam
ente po no
n è determinata, dipen
de dalla gravità e dal tipo d’in
fezion
e. In
caso di b
atterie
mia o presenza di S. aureusprolung
are il trattamen
to
iVLa
durata del trattam
ento dipen
de dal risch
io di rec
idiva (6-12 settim
ane)
VLa
durata del trattam
ento dipen
de dal germe e dal tipo di p
rotesi (1
2-24
settim
ane)
25
SINDROME SETTICA GRAVE, SH
OCK SETTICO
(SSG
/SS); ENDOCARDITE IN
FETTIVA
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
SSG/SS di origine scono
sciuta,
extra-osped
aliera
Se nosocomiale, impianto recente
di corpo estraneoe/o rischio M
RSA
i
3/X/X
Imipenem
500 mg/6h
+/- gentamicina 4-6 mg/kg/24h
+ vancomicina dose iniziale 25
mg/kg, dopo 15 mg/kg/12h,
vedi p
g 7
Seco
ndo diagno
si
Coltu
re: e
moco
lture. R
icercare e se
possibile
san
are il foco
laio in
fettivo.
Iniziare la
terap
ia antibiotic
a en
tro 1h dal
sosp
etto/diagno
si. Q
uick SOFA
positiv
ose >
2 di: sensorio
alte
rato, P
A sistolica
< 100
mm/H
g, F
R > 22 atti/minuto
Modificare second
o antibiogramma!
Di reg
ola è nec
essario
asp
ortare il co
rpo
estran
eoSSG/SS nell’am
bito di b
atteriem
iaprimaria (catetere)
7-14/0/7-14
Vancomicina dose iniziale 25 mg/kg,
dopo 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ cefep
ime 2 g/8h
Toglie
re catetere! Coltu
re: e
moco
lture,
coltu
re sem
i-qua
ntita
tive del catetere
Fascite/cellulite necrotizzante
(GrAStrep +/- S
. au
reus,
polim
icrobica)
7-14/7-
14/14-21ii
Imipenem
500 g/6h
+ clindam
icina 600 mg/8h
Risch
io M
RSA
i : + vancomicina dose
iniziale 25 mg/kg, dopo 15
mg/kg/12h, ved
i pg 7
Seco
ndo antibiogramma (emoco
lture
+ coltu
re da prelie
vi profond
i)
Fascite
: dolore sproporziona
to alla
clinica, disco
lorazione
, ane
stesia cutan
ea.
Chirurgia in urgenza a scopo
diagno
stico e terapeutico!
Diffidare dei risultati delle emoco
lture:
polim
icrobia
IVIG
(immun
oglobuline): p
er casi g
ravi
da GrA
Strep
Consulto in
fettivologico sem
pre
End
ocardite infettiva su valvola
nativa
(o protesi valvolare > 1 anno
dopo intervento), terapia empirica
in attesa delle emocolture
>14/0/>14
Amoxicilllina/clav 2.2 g/4h
+ gentamicina 1.0 mg/kg/8h
Fare alm
eno 3 emoco
lture prim
a di iniziare il trattamen
to. E
ndocardite
aem
oco
lture neg
ative: sierologie
per Coxiella burnetii, Bartonella sp,
Brucella sp.
Consulto in
fettivologico sem
pre
End
ocardite infettiva su protesi
valvolare (<1 anno dopo inter-
vento), terapia empirica in attesa
delle emocolture
42/0/42
Vancomicina dose iniziale 25 mg/kg,
dopo 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ gentamicina 1.0 mg/kg/8h
Fare alm
eno 3 emoco
lture prim
a di
iniziare il trattam
ento. M
olti autori
preferisco
no ridurre il carico di g
ermi
prim
a di introdurre, se ne
cessaria, la
rifam
picina. Consulto in
fettivologico e
cardioch
irurgico sem
pre
i Risch
io M
RSA
: nota colonizzazione
, prove
nien
za da istituti o
Pae
si con alta in
ciden
za, o
sped
alizzazione
prolung
ata + cateteri, ferite, trach
eostomia, e
cc.
ii Durata no
n definita
: continua
re fin ch
e déb
ridem
ents non più nec
essari e co
ndizioni clin
iche
stabili
26
NEUTR
OPENIA E FEBBRE
(T >38
,5°C
o 2 m
isure >38
°C a 1h di d
istanza)
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Trattamento empirico in assenza di
focolai infettivi documentati e
senza fattori di rischio aggiuntivi
Piperacillin/tazobactam 4.5 g/6 h iv
o cefep
ime 2 g/8h + amicacina 1 g/24h
Se nota/sosp
etta colonizzazione
da
ESB
L: meropenem
2 g/8h iv
Se risch
io M
RSA
(pg 22): a
ggiung
ere
vancomicina25 mg/kg (dose iniziale)
poi 15 mg/kg 12h iv,v
edi p
g 7
Ricerca di foco
lai infettiv
i: esam
e clinico
(cardiopolm
ona
re, cute, articolazioni,
cavo
orale, fun
dus, n
eurologico);
emoco
lture (compresi cateteri cen
trali
e perife
rici) + urin
oco
ltura; e
v icono
grafia
(Rx torace
/TAC)
Se id
entificazione
di foco
laio à terap
iamira
ta
Febbre in neutropenia e sintomi
suggestivi
a) sintomi respiratori
b) diarrea
c) lesioni cutanee
Come so
pra + levofloxacina
500 mg/12h po o iv
Come so
pra + metronidazolo
500 mg/8h po
Come so
pra + vancomicina
25 mg/kg (dose iniziale) poi
15 mg/kg 12h iv, ve
di p
g 7
Se vescico
le: a
ggiung
ere aciclovir
10 mg/kg/8h iv
Eseguire: striscio naso-faringeo
per viru
sresp
iratori (PCR m
ultip
lex), A
g le
gione
llae pne
umocco urin
e, TAC torace
Eseguire: b
atterio
logia gen
erale
(Cam
pylobactersp
, Salmonella sp,
Shigella sp), Clostrid
ium difficile
(tossine
+ coltu
ra), ev
PCR m
ultip
lex per agen
tiintestinali
Eseguire: striscio le
sione
cutan
ea per
PCR HSV
-1, H
SV-2, H
ZV, coltu
ra per
batterio
logia e m
iceti.
Marcare il confine dell’a
rrossam
ento e
monitorare l’ev
oluzione
. Ev biopsia
Se le
coltu
re rim
angono
neg
ative e in
assenza di infezione
da catetere,
considerare la sosp
ensione
di
vanc
omicina dopo 3 giorni
Ipotensione , instabilità
emodinam
ica,
shock settico
Aggiunta di aminoglicoside
+ vancomicina dose iniziale
25 mg/kg, dopo 15 mg/kg/12h,
vedi p
g 7
Trasferim
ento in
cure intense
Persistenza di feb
bre dopo 3 giorni
e nessuna infezione documentata
Considerare cambiamen
to empirico
dell’a
ntibiotic
o a la
rgo spettro.
Rivalutazione
clin
ica rig
orosa con ric
erca
attiv
a di foco
laio in
fettivo (cateteri ven
osi,
urine, cute, sen
i paran
asali, em
ocu
lture,
coprocu
lture, e
v TA
C torace
27
Persistenza feb
bre dopo 5 giorni
dal primo rialzo feb
brile o dopo 2-4
gg se recidiva di stato feb
brile e
nessuna infezione documentata
Consulto in
fettivologico obblig
atorio
.
Aggiunta diantifungino:
senza so
spetto di a
spergillosi alla TAC
torace
: caspofung
ina70 mg iv (prima
dose) poi 50 mg/24h iv
o anidulafun
gina 20
0 mg (p
rima dose)
poi 1
00 m
g/24h
ivo m
icafun
gina 10
0 mg/24h
iv
Se sosp
etta asp
ergillosi alla TAC:
voriconazolo6 mg/kg/12h (primo
giorno), poi 4 mg/kg/12h iv**
Se sospetto di fun
ghi re
sisten
ti/Zygom
y-ce
s: switc
h su amfotericina liposomiale
5 mg/kg/24h iv
Eseguire:
-TA
C torace
(addome so
lo se so
spetto
clinico); se in
filtrato discu
tere bronc
o-
scopia e BAL co
n microbiologia allar-
gata (in
cluso PCR per Aspergillus sp.)
-PC
R CMV qua
ntita
tiva plasm
atica
**Tasso re
siduo
del voric
ona
zolo dopo 5
giorni d
i terap
ia (target > 1-3 m
g/l)
Neutropenia < 500/m
m3prevista
per meno di 10 gg,
low risk sec MASC
C score
(per pazienti ambulanti)
0/7-14/7-14
Ciprofloxacina 500 mg/12h + amoxi-
cillina/clav 625 mg/8h po
per 7-14 giorni.
CAVEii
Work up completo: R
x torace
, emoco
l-ture (compreso
PAC) e
d urin
oco
lture
Stretta so
rveg
lianza clinica
Paziente afeb
brile dopo 3 giorni e
nessun infetto documentato
Continua terapia
Ev stop van
comicina
Ev stop aminoglicoside
(considerare so
spen
sione
dire
tta della
terapia iv dopo 7-10 gg, sen
za switc
hper bocca)
Considerare sw
itch su:
levofloxacina 500 mg/12h
omoxiflo
xacina
400
mg/24 h
o ciproflo
xacina
500
-750
mg/12h
+ amoxicillina
/clav 62
5 mg/8h
(durata indicativa 7-14
gg)
CAVEii
Cond
izioni per switc
h:
clinicam
ente in
buo
ne cond
izioni, a
feb-
brile da > 48h
, neu
trofili >
0.1 G
/l, a
s-senza di: muc
osite/diarrea
,na
usea
/vomito
, foco
lai p
rofond
i, ipoten-
sione
, gravi co-m
orbilità
Sospensione della terapia antibiotica
a) fine della neutropenia e assenza
di infezione documentata
b) fine della neutropenia e
infezione documentata
Sosp
ensione
di tutta la
terap
iaan
tibiotic
a dopo 48h
dall’u
scita
della
neutropen
ia
Dopo 48h
dall’u
scita
della neu
tropen
ia,
trattare unicamen
te l’infezione
docu
-men
tata sec
ond
o la
durata ab
ituale
i Sorveg
lianza ne
l periodo di n
eutropen
ia: P
CR per CMV nel plasm
a se serologie positiv
e (1-2x/settim
ana)
ii Non usare flu
oroch
inoloni in
terap
ia se so
mministrati p
rima in profilassi
28
ADDOME
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Hel
ico
bac
ter
pyl
oricon ulcera ga-
stroduodenale
0/10-14/10-14
Amoxicillina 1 g/12h
+ claritromicina 500 mg/12h
+ inibitore della pompa protonica
(IPP)i
alto dosato
Il tasso di cura co
n 14
gg è le
ggermen
tesuperiore. A
lternativa “seq
uenziale”: IP
P+ amoxicillina
per 5 gg, IPP
+ claritromi-
cina
+ m
etronidazolo per altri 5
gg. C
ol-
tura se fallimen
to terap
eutic
o(re
sisten
ze!)
Gastroenterite feb
brile
clinicam
ente grave
0/3-5/3-5
Ciprofloxacina 500 mg/12h
o azitromicina 500 mg/24h
Cam
pylobacterjeiuni p
uò essere resisten
teai chino
loni: azitrom
icina 500 mg/24h
3-5 gg
Diarrea post-antibiotici (C
. d
iffi
cile
) 0/10-14/10-14
Se grave: m
etronidazolo 500 mg/8h iv
+ vancomicina 250-500 mg/6h po o
via clistere
Metronidazolo 500 mg/8h
Isolamen
to enterico! In caso di rec
idiva
di n
uovo
metronidazolo per 14 gg; se-
cond
a recidiva: van
comicina 12
5-25
0mg/6h po 10-14
gg.
Se grave
, consulto in
fettivologico
Diverticolitesenza segni di
peritonite diffusa
0/7-14/7-14
Se grave e/o assun
zion
e po
non
possibile:
Ertapenem
1 g/24h
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ metronidazolo 500 mg/8h
Terapia con an
tiinfiammatorio
sen
zaan
tibiotic
i per casi b
land
i. Durata te-
rapia antibiotic
a: se afeb
brile > 3 gg
e no
n asce
ssi, stop terap
iaPeritonite second
aria grave su per-
forazione
7/7/14
Cefep
ime 2 g/8h + metronidazolo
500 mg/8h o im
ipen
em
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ metronidazolo 500 mg/8h
Modificare sec
ond
o risultati di coltu
ra e
antib
iogramma se disponibile
Peritonite primaria spontanea
nel p
aziente con cirrosi epatica
3-5/9-11/14
Ceftriaxone 2 g/24h
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ metronidazolo 500 mg/8h
Coltu
ra ana
erobica e ae
robica, ev mico-
batteri Profilassi sec
ond
aria con no
rfloxa-
cina
400
mg/24h
o rifa
ximina 40
0 mg/8h
Peritonite da dialisi p
eritoneale
Seco
ndo protoco
llo nefrologia
Colecistite, non grave
5/9/14
Amoxicillina/clav 1.2 – 2.2 g/8h
Amoxicillina/clav 1 g/12h
Fare emoco
lture, consulto chirurgico
Continua
re sec
ond
o risultati di coltu
ra e
antib
iogramma
Colang
ite, colecistite grave, sepsi
biliare
7/7/14
Cefep
ime 2 g/8h + metronidazolo
500 mg/8h o im
ipen
em
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ metronidazolo 500 mg/8h
Modificare sec
ond
o risultati di coltu
ra e
antib
iogramma se disponibile
Emorragia gastrointestinale
superiore nel paziente con cirrosi
epatica
0/7/7
Ciprofloxacina 250 mg/12h
Terapia preventiva sempre
raccom
andata;
iniziare prim
a dell’e
ndosco
pia. S
e vo
mito
iniziare con
ceftriaxo
ne 2 g/24h
iv
i Per esempio: rab
eprazo
lo 20 mg/12h
, pan
toprazo
lo 40 mg/12h
, eso
mep
razo
lo 40 mg/12h
29
INFEZIONI FUNGINE
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
i.v/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Pit
yria
sis
vers
ico
lor
0/1/1
Fluconazolo 200 mg
La m
alattia
limita
ta può
essere trattata
con azoli topici, per esempio ketoco
na-
zolo 2% crema per due
settim
ane
Candidosi orale
0/1/1
Fluconazolo 150 mg dose unica
Trattamen
to lo
cale con
nistatin
a soluzion
e og
ni 6h fin
o a 48h dop
o la gua
rigione
clinica
Vaginite da
Can
did
a0/1/1
Fluconazolo 150 mg dose unica
Econ
azolo 1 ov
ulo vaginale da 15
0 mg, la
sera, ino
ltre ev pom
ata di eco
nazolo lo
cale.
Il trattamen
to orale non
è più efficace
, ma
più con
fortevole del trattamen
to vag
inale
Esofagite da
Can
did
a0/14-21/14-21
Fluconazolo 400 mg dose di carico,
in seg
uito 200
mg/24h
Se can
didosi re
sisten
te al fluco
nazo
lo o
paziente HIV positiv
o consulto in
fettivo-
logico sem
pre
Cistite da
Can
did
a (sintomatica)
0/14/14
Fluconazolo 200 mg/24h
Togliere il catetere vescicale può
essere suf-
ficiente in perso
ne sen
za fattori di risch
io.
In caso di interventi urologici trattare alcu
nigiorni p
rima e dop
o l’intervento
Candidem
ia in paziente no
n neutropenico e emodinam
icam
ente
stabile, se C
. kr
usei
e C
. g
lab
rata
poco probabili
3/11/14
minimo
2 settim
ane
dopo ultime
emoco
lture
positiv
e
Fluconazolo 800 mg dose di carico,
poi 400 mg/24h
Fluconazolo 400 mg/24h
Toglie
re o cam
biare il catetere
La Candida non albicanspuò
essere resi-
sten
te al fluco
nazo
lo. C
onsulto in
fettivo-
logico sem
pre
Candidosi invasiva-disseminata,
metastasi settiche, instabilità emo-
dinam
ica; C
and
ida
sp. resistente
agli azoli
Da definire
individualmente
Caspofung
ina, 70 mg dose di carico
poi 50 mg/24h
Fluconazolo 200 mg/12h
Considerare altro antifu
nginose
asce
sso epatosp
lenico
o Candida sp.
resisten
te
Consulto in
fettivologico sem
pre
End
oftalmite da
Can
did
a sp.,
Asp
erg
illus
sp., ec
c.Da definire
individualmente
Consulto in
fettivologico sem
pre
Meningite da criptococchi (HIV +)
7/X/X
Amfotericina B liposomiale 3-4
mg/kg/24h
Dopo la
sco
mparsa dei sintomi: flu
co-
nazo
lo 400
-800
mg/24h
, 10 sett., dopo
200 mg/24h
da co
ntinua
rsi fino a CD4
> 200
per 6 m
esi (profilassi sec
ond
aria)
Consulto in
fettivologico sem
pre
30
VIE RESPIRATO
RIE SUPERIORI
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Sinusite acuta
0/5-7/5-7
Amoxicillina/clav 1 g/12 h
Alte
rnative:
cefuroxime 25
0 mg/12h
Doxiciclina 10
0 mg/12h
(se seve
ra alle
r-gia alla pen
icillina)
Trattamen
to sintomatico (irrig
azione
nasale).
Valutare corticosteroidi topici.
Terapia antibiotic
a se:
- sintomi p
ersisten
ti > 10 gg
- sintomi sev
eri (febbre/dolore fa
cciale/ri-
norrea
purulen
ta) >
3-4 gg
- an
dam
ento bifa
sico
(peg
gioramen
todopo in
iziale m
iglio
ramen
to)
Sinusite cronica
(> 12 settim
ane)
Antibiotic
o solo se esacerbazione
acu
taTA
C con tagli sagittali, valutazione
ORL
con diagno
stica microbiologica dei sen
iparan
asali
Tonsillofaring
ite da Gr A Str (GAS)
(20-30
% bam
bini e
10-15
% adulti)
GAS carrier asintomatico
0/5-10/5-10
Adulto:
amoxicillina 500 mg/8h, 10 gg
Bam
bini/ad
olescen
tiam
oxicillina 50 mg/kg/24h in 2 dosi, 7 gg
Alle
rgia alla pen
icillina:
- se ana
filattic
a:clindam
icina: adulto 300
mg/6h, 10 gg
o claritromicina: adulto 250
mg/12h
, 10
gg; b
ambino: 1
5 mg/kg/24h
in 2 dosi
- se non di tipo im
med
iato:
cefuroxime: adulto 250
mg/12h
, 5 gg;
bam
bino: 2
0 mg/kg/24h
in 2 dosi
Solo se GAS vi è una
chiara indicazione
aterapia antibiotic
a. Test rapido se clinica
suggestiv
a per in
fetto batteric
o ossia ≥ 2
crite
ri di C
entor:
- 1 pun
to per ognu
no dei seg
ni seg
uenti:
. febbre >
38/assenza di tosse/ essud
ati
tonsillari
. linfaden
opatie cervicali dolen
ti- <
15 an
ni: +
1- >
45 an
ni: -1
2-3 pun
ti: te
rapia se test ra
pido pos
4 pun
ti: te
rapia ev an
che em
pirica
Se criteri insuffic
ienti: eseg
uire coltu
ra nei
bam
bini/ad
olescen
ti e trattare se positiv
a.Inizio trattam
ento e
ntro 9
gg p
revien
eco
mplicazioni non suppurative!
S. pyogenes
: potenziale sviluppo di resi-
sten
za ai m
acrolid
i se uso diffuso
Nessun an
tibiotic
o
31
Otite med
ia
a) non complicata
(> 2 ann
i, no
n perforazione
, non otite
ricorren
te, n
on an
orm
alità
ana
tomi-
che o im
mun
ologiche
)
b) complicata
0/5-10/5-10
5 gg
10 gg
Adulto:
amoxicillina/clav 1 g/12 h
alternative:
cefuroxime 50
0 mg/12h
claritromicina 50
0 mg/12h
Bam
bino:
amoxicillina 50 mg/ kg/24h in 2 dosi
amoxicillina/clav HD (80 mg/kg di
amoxicillina/24 in 2 dosi) se otiti reci-
divanti
Alte
rnative:
cefuroxime 20
mg/kg/24h
in 2 dosi
claritromicina 15
mg/kg/24h
in 2 dosi
Dec
ong
estio
nanti e
ana
lgesici
Terapia antibiotic
a no
n im
med
iata se:
- bam
bino > 2 ann
i- no
n an
omalie ana
tomiche
o im
mun
olo-
giche
- tim
pan
o in
tatto
- ultim
o episodio > 6 m
esi
- gen
itori ric
ettiv
i- co
ntrollo
med
ico dopo 48-72
h
32
VIE RESPIRATO
RIE IN
FERIORI
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Bronchite acuta non complicata
Nessun an
tibiotic
o
Esacerbazione acuta lieve-moderata
di B
PCO
Esacerbazione severa di B
PCO/
FR per P
seud
om
ona
s ae
rug
ino
sa
0-3/2-5/5
Amoxicillina/clav 1.2 g/8h
Cefep
ime 2 g/8h
Amoxicillina/clav 1 g/12h o 625
mg/8h
Alte
rnative:
cefuroxime 50
0 mg/12h
o altra ce
falosp
orin
a 2a
gen
erazione
Se alle
rgia alla pen
icillina
cotrim
oxazo
lo 160
/800
1 cp/12h
o claritromicina 25
0 mg/12h
Amoxicillina/clav 1 g/12h o 625
mg/8h
+ ciprofloxacina 750 mg/12h
Score Antho
nisen. In
dicazione
per tera-
pia con an
tibiotic
i: almen
o 2 criteri tra au-
men
to dispne
a, aum
ento sec
rezioni,
cambiamen
to di colore verso
verda-
stro/m
arrone
. Se 0 o 1 criteri a
nessun
aterapia antibiotic
aColtu
ra esp
ettorato se osp
edalizzazione
,rece
nte uso di a
ntibiotic
i, prove
nien
za da
casa per anziani
FR per Pseudomonas aeruginosa: colo-
nizzazione
nota, F
EV1 < 30%
, antibiotic
iultim
i 3 m
esi, > 4 cicli di a
ntibiotic
i/an
noSe
esacerbazione
lieve terapia po da subito
Esacerbazione su bronchiettasie
(non fibrosi cistica)
0/14/14
Ciprofloxacina 750 mg/12h
+ amoxicillina 750 mg/8h
Batterio
logia espe
ttorato sem
pre prim
a di te
-rapia. In pazienti con
fibrosi cistica e colonizza-
zione
da Pseudomonas sp. terap
ia individu
ale
Polmonite extraosped
aliera,
ambulante
0/5-10/5-10
Amoxicillina/clav 1 g/12h o 625
mg/8h (1a scelta se broncoaspira-
zione)
o cefuroxime 50
0 mg/12h
+/- claritromicina 50
0 mg/12h
o le
voflo
xacina
750
mg/24h
o m
oxiflo
xacina
400
mg/24h
Claritromicina o doxiciclina in ono
tera-
pia: solo se no
n co
morbilità e germe
“atip
ico” probab
ile
Antigen
e urinario per le
gione
lla e pne
u-moco
cco se disponibile
C(U)RB-65 Sc
ore per dec
idere ev
rico-
vero:
confusione
; (urea
> 7 m
mol/l); Fr resp
>30
/min; P
A sistolica < 90 mm Hg; >
65
anni
Se > 1 criterio, considera ric
ove
ro
Polmonite extraosped
aliera,
osped
alizzazione, no
n in cure
intense
2-3/3-7/5-10
Amoxicillina/clav 1.2-2.2 g/8h
+/- claritromicina 500 mg/12h
Amoxicillina/clav 1 g/12h o 625
mg/8h
o cefuroxime 50
0 mg/12h
+/-claritromicina 500 mg/12h
Possibili alte
rnative:
levo
floxacina
750
mg/24h
o m
oxiflo
xacina
400
mg /24
h
Diagno
stica:
- an
tigen
e urinario per le
gione
lla e pne
u-moco
cco. S
e Ag le
gione
lla neg
ativo: con-
sidera stop claritromicina
- Gram/ batterio
logia esp
ettorato se ma-
teria
le rap
presentativo
- em
oco
lture
- ev
PCR m
ultiplex germi resp
iratori (so
-prattutto se pazi. im
mun
oco
mpromesso
)
Durata terapia:
P. batteric
a: 5 (-10
) gg; a
lmen
o 2 gg afeb-
brile o PCR < 1/3 valore in
iziale
Se S. aureus/Gram neg
: 14 gg
P. “atipica”
: 10-14
gg; Legionella
14-(2
1) gg
33
VIE RESPIRATO
RIE IN
FERIORI
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Polmonite extraosped
aliera, ospe-
dalizzazione, in cure intense
Se FR per P
seud
om
ona
s ae
rug
ino
sa
5/5-9/10-14
Cefep
ime 2 g/8h
+ claritromicina 500 mg/12h
Cefep
ime 2 g/8h
+ levofloxacina 500 mg/12h
Seco
ndo risultati co
lture/sierologie
Diagno
stica co
me so
pra, e
v lavaggio
bronc
oalve
olare
Polmonite nosocomiale
(HAP, HCAP, VAP)
a) precoce (< 5 gg dopo ricovero),
non FR
MR, moderata o severa
b) tardiva o FRMR, moderata
o severa
7/1-7/8-14
Amoxillina/clavulanato 1.2-2.2 g/8h
Cefep
ime 2 g/8h
ev + gen
tamicina 4-6 mg/kg/24h
Se sosp
legione
llosi:
+ le
voflo
xacina
500
mg/12h
Se sosp
MRSA
(eseguire scree
ning
cu-
tane
o):
+ van
comicina dose in
iziale 25 mg/kg,
dopo 15 mg/kg /12
h
Cefuroxime 500 mg/12h
o le
voflo
xacina
750
mg/24h
o m
oxiflo
xacina
400
mg/24h
Second
o batteriologia
Diagno
stica: coltu
re qua
ntita
tive/ sem
i-qua
ntita
tive tratto re
spira
torio
inferio
reau
spicab
ili
FR per patogen
i multiresistenti (FR
MR)
- terapia AB 90 gg prece
den
ti- osp
edalizzazione
corren
te > 5 gg
- alta freq
uenza di resistenze in lo
co- osp
edalizzazione
90 gg prece
den
ti- dialisi cronica ultimi 3
0 gg
- fam
iliari p
ortatori di b
atteri multiresistenti
Rivalutare terapia antibiotic
a dopo 72h
Durata totale terap
ia:
- 7-8 gg
- 14
gg se Pseudomonas aeruginosa o
Legionella sp.
Ascesso polmonare
a) extraosped
aliero
b) nosocomiale
7/21-35/28-42
Amoxicillina/clav 1.2-2.2 g/8h
Cefep
ime 2 g/8h
+ metronidazolo 500 mg/8h
Amoxicillina/clav 625 mg/8h
o clin
dam
icina 60
0 mg/8h
Idea
lmen
te sec
ond
o batterio
logia su
materiale rap
presentativo
Alte
rnativa: m
oxiflo
xacina
400
mg/24h
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ clindam
icina 600 mg/8h
o sec
ond
o batterio
logia
Considerare drena
ggio/pun
zione
per
batterio
logia
Empiema pleurico da anaerobi
7/14-21/21-28
Amoxicillina/clav 2.2 g/8h
o clin
dam
icina 60
0 mg/8h
Amoxicillina/clav 625 mg/8h
o clin
dam
icina 60
0 mg/8h
Drena
ggio pleurico; d
urata della terap
iaan
tibiotic
a da dec
idere individua
lmen
te
34
SISTEMA NERVOSO
CENTR
ALE
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Meningite batterica comunitaria
a) rischio di L
iste
ria
(> 50 an
ni, e
tilismo, g
ravidan
za,
immun
oso
ppressione
, steroidi, ec
c)
b) allergia grave alla penicillina
(ana
filassi, b
ronc
osp
asmo)
c) profilassi p
ost-esposizione in caso
di m
eningite da meningococchi
(dipende dal
decorso cli-
nico e dalla
diagnosi mi-
crobiologica)
Ceftriaxone 2 g/12h
+ dexam
etasone 0.15 mg/kg/6h (4 gg)
prim
a o assieme all’a
ntibiotic
oi
+ vancomicina dose iniziale 25
mg/kg poi 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ amoxicillina 2 g/4h
(se Listeria
confermata, sostitu
ire
ceftria
xone
con gen
tamicina 1.5
mg/kg/8h)
Vancomicina dose iniziale 25 mg/kg
poi 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ rifam
picina 600 mg/24h
(+ TMP-SMX 5 mg/kg TMP/8h per
Listeria)
- ad
ulti: ciproflo
xacina
500
mg po (1
dose)
o rifa
mpicina 60
0 mg/12h
po (4
dosi)
- gravida: ceftriaxo
ne 250
mg im
(1dose)
- bam
bini<14
ann
i: ciproflo
xacina
10
mg/kg
Iniziare terapia an
tibiotic
a im
med
iata-
men
tedopo emoco
lture (n
on ritardare per PL!)
PL dopo TACce
rebrale se:
immun
oco
mpromesso
, shun
t,
trau
ma,
edem
a pap
illare, deficit ne
urolog
ico focale
(non paresi V
I o VII)
PCR multip
lex (te
st BioFireÒ) d
a ric
hied
ere
se fo
rte so
spetto di m
eningite
batteric
a,
ence
falite e/o im
mun
oso
ppressione
Dex
ametasone
: effic
acia dim
ostrata solo
per pne
umoco
cco
Isolamen
toda gocciolin
e
Ann
uncio o
bblig
atorio
al med
ico can
to-
nale
se sosp
etto
men
ingoco
ccoen
tro 24h
;in caso di p
neum
oco
cco entro 1 settim
ana
Profilassi esclusivamen
tein caso di m
enin-
gite
da men
ingoco
cchi, indicataper chi
vive
nella stessa ec
onom
ia dom
estic
a e per
i partner sessuali d
el paziente
In caso di esposizione
nosoc
omiale, ind
icata
per il persona
le con
con
tatto stretto senza
masch
era (in
tubazione
, rianimazione
ecc.)
Ascesso cereb
rale comunitario
Ceftriaxone 2 g/12h
+ metronidazolo 500 mg/6h
Test HIV (D
D: toxo
plasm
osi cereb
rale)
Consulto neu
roch
irurgico/infettiv
ologico
sempre
Meningite post-traum
atica (fistola)
Ascesso sottodurale (da sinusite)
Ceftriaxone 2 g/12h
+ metronidazolo 500 mg/6h
Consulto neu
roch
irurgico/O
RL/ in
fettivo-
logico sem
pre
Meningite / ascesso cereb
rale
nosocomiale, post-neurochirurgia
Se accesso naso-faringeo
Cefep
ime (o meropenem
) 2 g/8h
+ vancomicina dose iniziale 25
mg/kg poi 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ metronidazolo 500 mg/6h
Consulto neu
roch
irurgico/infettiv
ologico
sempre
Infezione di shunt cereb
rale
Cefep
ime (o meropenem
) 2 g/8h
+ vancomicina dose iniziale 25
mg/kg poi 15 mg/kg/12h, ved
i pg 7
+ rifam
picina 600 mg/12h
Solitam
ente rim
ozione
dello shu
nt in
di-
spen
sabile
. Consulto neu
roch
irurgico /
infettivologico sem
pre
Sospetta encefalite erpetica
Aciclovir 10 mg/kg/8h
(+ amoxicillina 2 g/4h se sospetta Listeria
)Liquo
r: coltu
ra gen
erale, PCR per HSV
,VZV
, Test HIV (D
D: p
rimo-in
fezione
)
i Il dex
ametasone
riduc
e la pen
etrazione
della van
comicina ne
l liquo
r
35
GINECOLO
GIA / OSTETR
ICIA
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv (im)
Orale
Misure particolari
Aborto settico
(strep
toco
cchi, Bacteroides,
Prevotella, S. aureus , C
hlam
ydia,
Ureaplasm
a, ecc.)
3-7/7-11/14
Cefep
ime 2 g/8h + metronidazolo
500 mg/8h
(imipen
em 0.5 g/6h se risch
io ESB
L)i
+ doxiciclina 100 mg/12h
Se ana
filassia pen
icillina: clin
dam
icina
600 mg/8h + gen
tamicina 5 mg/kg/24h
(ceftriaxo
ne 2 g/24h
se no
n an
afilassia)
Doxiciclina 100 mg/12h
o clin
dam
icina 30
0 mg/6h
End
omiometrite post-parto, infe-
zione della ferita dopo cesareo
a)precoce (entro 48h)
(strep
toco
cchi, Bacteroides,
Prevotella, enterobatteri, Chlam
y-dia, M
ycoplasm
a, ecc.)
b)tardiva (> 48h à 6 settimane)
(Chlam
ydia, M
ycoplasm
a, germi
come nella form
a precoce)
3-7/7-11/10-
14
0-7/7-14/14
Cefep
ime 2 g/8h + metronidazolo
500 mg/8h
(ev doxiciclina 10
0 mg/12h
se no
nallatta)
Se ana
filassia pen
icillina: ved
i sopra
(ev co
me preco
ce)
Clindam
icina 300 mg/6h
(doxiciclina 10
0 mg/12h
se no
n allatta)
Trattare iv finc
hé afebbrile > 24h
, leu
-co
citi no
rmali e
esente da dolori.
Se afebbrile > 24h
interruzione
del
trattamen
to antibiotco di reg
ola
possibile
sen
za ulte
riore trattam
ento
per os. Se em
oco
lture positiv
e co
ntinua
re per un’ulterio
re settim
ana
seco
ndo antibiogramma
Se doxiciclina stop allattam
ento
Se risposta lenta o persisten
za fe
bbre e/o
infiltrati p
olm
ona
ri esclud
ere
trombofle
bite
settic
a pelvica
Se Chlam
ydia oMycoplasm
a(PCR
striscio fe
rita) completare trattam
ento
per os co
n clindam
incina
300
mg/6h o
con doxiciclina 10
0 mg/12h
per un totale
di 1
4 gg
Drena
ggio chirurgico della fe
rita se
nece
ssario
Mastite puerperale
(S.aureus, ecc.)
0-3/7-10/10-
14
Amoxicillina/clav 1.2 – 2.2 g/8h
Alle
rgia pen
icillina: clin
dam
icina 60
0mg/8h
Amoxicillina/clav 1 g/12h
o clin
dam
icina 30
0 mg/6h
Esaminare an
che il ne
ona
to per seg
ni di
infezione
. Svu
otamen
to re
golare del sen
oSe
ascesso
incidere e stop allattam
ento.
Valutare ev risch
io M
RSA
, pg 22
Salpingite, ascesso tub
o-ovarico,
malattia infiam
matoria pelvica
a) severa (= osped
alizzata)
b) moderata (= ambulante)
3-7/7-11/14
1/14/14
Ceftriaxone 2 g/24h
+ doxiciclina 100 mg/12h
+ metronidazolo 500 mg/8h
Se ana
filassia pen
icillina: gen
tamicina
5 mg/kg/24h
+ clin
dam
icina 60
0 mg/8h
Ceftriaxone 500 mg im
dose unica
Levofloxacina 500 mg/24h
+ metronidazolo 500 mg/12h
+ doxiciclina 100 mg/12h (14 gg)
+/- metronidazolo 500 mg/12h
(14 gg)
Osp
edalizzare: a
scesso
tub
o-ovaric
o,
perito
nite, g
ravidan
za, immun
oso
p-
pressione
, nau
sea/vo
mito
. Trattare
partner (d
egli ultim
i 2 mesi) co
ntro
N. gonorrhoeae e C. trachomatis.
Trattamen
to iv finc
hè m
iglio
ramen
toclinico
Aggiung
ere metronidazolo se: vag
inosi
batteric
a, in
fetto da T. vaginalis, m
anipo-
lazioni con strumen
ti ginec
ologici n
elle
ultim
e 3 settim
ane
Infezioni dopo chirurgia ginecologica
3-7/7-11/10-
14
Cefep
ime 2 g/8h + metronidazolo
500 mg/8h
(imipen
em 0.5 g/6h se risch
io ESB
L)i
Ciprofloxacina 500 mg/12h
+ clindam
icina 300 mg/6h
Se risposta lenta co
nsiderare drena
ggio
chiru
rgico o
eco
guidato se
asce
sso e
desclud
ere
trombofle
bite
settic
a pelvica
.Ascesso
pelvico
: trattare iv finc
hè afebbrile
per 72h
, poi po. Cellulite: solo iv fin
chè
afeb
brile > 24h
i rischio ESB
L = nota colonizzazione
ESB
L, prevalenza locale ESB
L > 10%
, prove
nien
za da pae
se ad alta
prevalenza ESB
L
36
MALATTIE SESSUALM
ENTE TRASM
ISSIBILI (STD)
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv (im)
Orale
Misure particolari
Herpes genitale (primo episodio)
0/7-10/7-10
Valaciclovir 1000 mg/12h
Herpes genitale (recidive)
0/3/3
Valaciclovir 500 mg/12h
Se > 6 episodi a
ll’an
no valutare terapia
soppressiva cronica (consulto
infettivologico racco
man
dato)
Sifilide - primaria
- second
aria
- latente < 1 anno
1/0/1
Benzatina penicillina G
2.4 M
io UI im dose unica
Trattare anche il partner
Testare per altre STD
(incluso HIV)
Follo
w-up sierologico (solo VDRL/RPR
) a3, 6, 1
2 (24) m
esi
Anti-infiammatori in riserva per eve
ntua
lereazione
di Jarisch
-Herxh
eimer (feb
bre,
cefalea, m
ialgie nelle prim
e 24
h dall’ini-
zio del trattam
ento)
Sifilide latente > 1 anno
(o durata indeterminata)
Benzatina penicillina G
2.4 M
io Ul /settimana im per 3 volte
(dose totale 7.2 M
io UI)
Escludere neurosifilide con punzione
lombarese
:- segni neu
rologici (deficit ud
itivo
, deficit
nervi c
ranici, men
ingite, ic
tus, alterazioni
dello stato m
entale, d
eficit pallestesia, d
e-fic
it sensitivo
/motorio
)- seg
ni o sintom
i oftalmolog
ici (es. irite o uveite)
- sifilide terziaria
attiva (aortite
o gomme)
- man
cata risposta sierologica al trattam
ento
Neurosifilide
14/0/14
Penicillina G 4 M
io UI/4h iv
Coinvo
lgim
ento ocu
lare (u
veite
, ne
uro-retinite
e neu
rite ottica) va sempre
trattato come ne
urosifilide e ric
hied
eco
nsulto oftalmologico
Punzione
lombare di controllo
ogni 6
mesi fino a norm
alizzazione
pleiocitosi
Consulto in
fettivologico sem
pre
Infezioni da
Chl
amyd
ia t
rach
om
atis
(uretrite, cervicite, faring
ite)
0/1/1
0/7/7
Azitromicina 1 g dose unica
o doxiciclina 10
0 mg/12h
Trattare anc
he partner deg
li ultim
i 2 m
esi
Escludere (o nel dub
bio trattare) g
ono
rrea
Testare per altre ST
D (inc
luso
HIV)
Diagno
si: PC
R. Te
rapia di 3
settim
ane se
ceppo LGV (linfogranu
loma ve
nereo)
Infezioni da
Nei
sser
ia g
ono
rrho
eae
(uretrite, cervicite, PID, orchi-epidi-
dimite, prostatite, proctite, farin-
gite, infezione disseminata, artrite,
meningite, end
ocardite)
1/0/1
Ceftriaxone 500 mg im
dose unica
(terap
ia prolung
ata per in
fezione
disse-
minata, artrite, m
eningite
, end
ocardite
)
+ azitromicina 1 g in dose unica
o doxiciclina 10
0 mg/12h
per 7-10 gg
Trattare anc
he partner deg
li ultim
i 2 m
esi
Testare per altre ST
D (inc
luso
HIV)
Trattare sem
pre anc
he C. trachomatis
Diagno
si: P
CR+ esame co
lturale
Consulto in
fettivologico sem
pre
37
MALATTIE SESSUALM
ENTE TRASM
ISSIBILI (STD)
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv (im)
Orale
Misure particolari
Profilassi p
ost esposizione (PEP)
sessuale all’HIV
0/28/28
Truvada®
1 cp al g
iorno (stomaco
pieno
) + Isentress®
400 mg 1
cp/12h
(assum
ere prim
a possibile
1 cp di
Isen
tress e 1 cp
di Truvada)
Da prescriv
ere in caso di rap
porti sessuali
vaginali, an
ali o
orali ric
ettiv
i (co
n eiacula-
zione
) co
n partner sieropositiv
o (con
HIV-RNA detettabile)o
partner con sie-
rologia sco
nosciuta se alto risch
io (e
s.masch
i omosessua
li, orig
inari d
all’A
frica
sub-sah
ariana
, utilizzatori di d
roghe
iv) o
in caso di stupro
Se rap
porto con partner sieropositiv
o in
trattamen
to antire
trovirale con HIV-RNA
indetettabile
(< 20 cp
/ml) ne
i 6 m
esi p
re-
ceden
ti e buo
na aderen
za terap
eutic
a, la
PEP no
n è raccoman
data
La PEP va in
iziata prim
a possibile
e al p
iùtardi d
opo 48h
dall’e
sposizione
(efficacia
ottimale se inizio entro 4-6h)
Durata PE
P: sem
pre 4 settim
ane
Eseguire test di scree
ning
HIV nella per-
sona
esp
osta prim
a di iniziare la PEP
Se possibile
eseguire test screen
ing HIV
urgen
te sulla perso
na sorgen
te (se siero-
logia neg
ativa so
spen
dere la PEP)
Consulto in
fettivologico sem
pre
38
FEBBRE NELLE SETTIM
ANE CHE SEGUONO
UN VIAGGIO IN
ZONE TROPICALI
(Le proposte terapeu
tiche
conc
erno
no pazienti a
dulti)
Reg
ole gen
erali:
- ricercare sempre come prima diagno
si una malaria
effettua
ndo un test antigen
ico oltre ch
e striscio e goccia spessa su
sang
ue cap
illare, possibilm
ente duran
te un ep
isodio fe
bbrile
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
ivOrale
Misure particolari
Febbre enterica severa (= sospetto
Salm
one
lla t
yphio S
. p
arat
yphi)
Febbre enterica no
n complicata
0-2/8-14/10-
14
0/7/7
0/7/7
Ceftriaxone 2 g/24h
Se sho
ck associato:
+ dexam
etasone 3 mg/kgprim
a di
cominciare l’a
ntibioterapia, p
oi 1
mg/kg/6h x 8 dosi
Ciprofloxacina 500 mg/12h
o azitromicina 50
0 mg/24h
Ciprofloxacina 500 mg/12h
o azitromicina 1 g/24h
il prim
o giorno,
poi 50
0 mg/24h
Coproco
lture e emoco
lture
Iniziare iv
se trattamen
to per os no
n pos-
sibile
Spesso
resistenze
ai chinoloni
soprattutto
se viaggiatore proveniente dal Sud
-Est
asiatico
: considerare an
tibiogramma!
In caso di sen
sibilità, la ciproflo
xacina
ha
un effe
tto più ra
pido rispetto al ceftriaxo
neAzitrom
icina co
me prim
a scelta se viag
gia-
tore prove
nien
te dal Sud
-Est asiatico
Gastroenterite con sospetto clinico
d’infezione batterica
0/3-5/3-5
0/3/3
Ciprofloxacina 500 mg/12h
o azitromicina 50
0 mg/24h
Coprocu
lture sec
ond
o gravità della sinto-
matologia
Usare azitromicina per: 1
) viaggiatore
prove
nien
te dal Sud
-Est asiatico o
subco
ntinen
te in
diano
e/o sosp
etto d’in
-fezione
da Cam
pylobacter jejuni,2
)donn
a incinta, bam
bini o
alle
rgia alla
ciproflo
xacina
Rickettsiosi
0/5/5
Doxiciclina 100 mg/12h
La fa
mosa “tâch
e no
ire” (le
sione
cutan
eane
crotic
a) sug
gerisce
la diagno
si qua
ndo
è presente
Cura iniziale iv se form
a grave
Leptospirosi
0-7/0-7/7
Penicillina G 1.5 M
io/6h
o ceftriaxo
ne 1 g/24h
Doxiciclina 100 mg/12h
Diagno
si: P
CR ne
lle urin
e. Con
trollo della
funzione
epatica e rena
leConsiderare
que
sta
diagno
si in prim
oluog
o per un trattamen
to empirico
nel viag-
giatore provenien
te dal Sud
-Est asiatico
CAVE
: possibile
reazione
di Jarish-
Herxh
eimer
39
Ascesso epatico da am
ebe
0-2/8-10/10
0/7/7
Metronidazolo 500 mg/6h
Metronidazolo 750 mg/8h
In seg
uito:p
aromomicina 25-30
mg/kg/24h
Trattamen
to iv riservato ai rarissimi casi
molto
sev
eri
Gen
eralmen
te la
paromomicina è assunta
per 7 gg dopo la
cura di m
etronidazolo
Arbovirosi
(Dengue, Chikung
unya, Zika)
Diagno
si sierologica dopo ave
r escluso
una malaria o m
alattia
batteric
a siste-
mica. Controllo
regolare Hb, H
t, Tc, seg
nivitali, emorrag
ie; se ne
cessario terap
iastaziona
ria sup
portiva. Evitare asp
irina
eFA
NS (risch
io di e
morrag
ie). In caso di
Zika evitare gravidan
za / procrea
zione
per 6 m
esi (alto risch
io di m
alform
azioni
fetali).
Infezione HIV acuta
Test combinato (a
ntigen
e p24
+an
ticorpi):
Consulto in
fettivologico sem
pre
in caso
di p
ositiv
ità
Epatiti virali A
o B
Considerare la vaccina
zione
dei fa
miliari
Valutare risch
io di contag
iosità per i
contatti!
40
FEBBRE NELLE SETTIM
ANE CHE
SEGUONO UN VIAGGIO IN
ZONE
TROPICALI
(Le prop
oste te
rape
utiche
con
cernon
o pa
zien
ti ad
ulti)
Reg
ole gen
erali:
ricercare sem
pre come prim
a diagno
si una
malaria ed effe
ttua
re un test antigen
ico (R
DT = rap
id diagno
stic test) oltre ch
e striscio
e goccia spessa su sang
ue cap
illare, possibilm
ente duran
te un ep
isodio fe
bbrile in caso di m
alaria: ricove
ro se 1) presenza di fat-
tori di g
ravità
iper una
malaria grave
o complicata (di solito da P. falciparum
) o 2) cond
izioni gen
erali sfavo
revo
li (bam
bini/an
zian
i,gravidan
za, comorbidità
, immun
oso
ppressione
, asp
lenia, perso
na sola e/o lo
ntan
a dall’o
sped
ale) o 3) p
arassitemia > 2%
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
ivOrale
Misure particolari
Malaria grave
i= cure intense
1-3/ 3/4-6
Ottenibile tramite farm
acia OCL o
ORBV
Artesunate 2.4 mg/kg iv a 0-12-24h,
poi 1x 2.4 mg/kg/24h
Alternativa:
Chinino
(sale
di
di-idrocloruro:
10mg/kg sale = 8.3 m
g/kg base di chinino
)- 7 mg/kg in 30 min come dose di ca-
rico
in infusion
e (pom
pa elettrica) di g
lu-
cosio 5%, seg
uita sub
ito da
- 10 mg/kg in 4h in glucosio 5%;
proseguire con
- 10 mg/kg in 4h /8h in glucosio 5%
+doxiciclina 3 mg/kg (100 mg/12h)
Qua
ndo la parassitemia e i seg
ni d
igravità sono
sco
mparsi:
artemether/lumefantrina (AL)
4 cp/12h
Alternativa in caso di C
I a AL:
atovaquone/proguanil (AP)4 cp/24h
Consulto spec
ialistic
o sem
pre
Monitoraggio cardiaco
(se uso chinino
)Stato di coscienza, T, fond
o ocu
lare: o
gni 2-8h
Glicem
ia: ogni 2-8h (chinino
stimola la se
cre-
zione
di insulina)
Parassite
mia, trombociti, N
a, K: o
gni 12h
Lc, H
b, b
ilirubina, creatinina, lattato, g
asometria
:ogni 24h
Antibioterapia a largo spettro se so
spetto d
ico
mplicazioni in
fettive
Artesun
ate:
CAVE emolisi tardiva,sempre controllare Hb
10-15 ggdopo la
conc
lusione
della terap
iaDoxiciclina:
- differire in caso d’insufficien
za renale o epa
tica acuta
- donn
e incinte, bam
bini, intolle
ranza alla doxi-
ciclina: clin
dam
icina 5 mg/kg/8h
Malaria da
P. f
alci
par
umsenza
fattori di g
ravità
0/3/3
Artem
ether/lumefantrina(AL)
4 cp/12h
Alternativa in caso di C
I a AL: ato-
vaquo
ne/proguanil(AP)4 cp/24h
Nel caso di n
ausea e vo
mito
dovu
ti alla fe
bbre
elev
ata, cercare dap
prim
a di a
bbassare la
temperatura per evitare che
i farm
aci ven
gan
oespulsi con il vo
mito
Se i farm
aci sono
esp
ulsi con il vo
mito
men
o di
1h dopo la
presa, ripetere co
n la m
età della
dose in
iziale e completare la
cura
Se donn
a incinta al prim
o trim
estre o bam
bino,
chiedere parere sp
ecialistic
o
Malaria da
P.vi
vax,
ova
le o
m
alar
iae
0/3/3
Artem
ether/lumefantrina (AL)4
cp/12h
Alternativa in caso di C
I a AL:
clorochina 10 mg/kg inizialmente,
poi 5 mg/kg a 6-24-48h (dose
totale 25 mg/kg)
Resistenze a cloroch
ina descritte per m
alaria
da P. vivax
prove
nien
te da Indone
sia, O
cean
ia,
Peru, V
enezue
la, B
rasile
Se AL CI, co
nsulto spec
ialistic
oDosare G
6PD dopo l’ep
isodio acu
to e prim
a di
prescriv
ere ev
una
cura di eradicazione
di P. vivax
o P. ovale
con prim
aquina
30 mg /24
h per 15 gg
iFa
ttori di g
ravità:
a) clin
ici: stato di coscienza alterato, conv
ulsioni ripetute, ARDS, emorrag
ie, ipotensione
e sho
ck (sep
si), vo
mito
ripetuto, iperpire
ssia
b) e
matologici: parassitemia > 5%, e
moglobina < 7 g/dl e
/o ematocrito
< 20%
c) bioch
imici: insufficien
za ren
ale (creatinina > 250
mmol/l), acidosi (b
icarbona
to < 15 mmol/l), ittero (b
ilirubina > 40 mmol/l), ip
oglicem
ia (<
2.5 m
mol/l), transam
inasi >
3x lim
ite di n
orm
a,iperlattatem
ia (>
5 m
mol/l), disturbi idro-elettrolitici, em
oglobinuria
CI) co
ntroindicazione
41
PARASSITI INTE
STINALI - PROTO
ZOI
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Ent
amo
eba
hist
oly
tica
asintomatica
(presenza di cisti)
0/7/7
Paromomicina 500 mg/8h
Entam
oeba histolytica/ Entam
oeba
dispar
hann
o una
morfologia id
entic
a al
microscopio. S
i racco
man
da di d
ifferen
-ziarle m
ediante test gen
etico (P
CR). E.
dispar
non va trattata, solo E. histolytica
è patogen
o e potenzialm
ente in
vasivo
Ent
amo
eba
hist
oly
tica
sintomatica
0/7-10/7-10
0/5/5
0/7/7
Metronidazolo 500 mg (-750 mg)/8h
o ornidazolo 500
mg/12h
+ paromomicina 500 mg/8h
Gen
eralmen
te la
paromomicina è
assunta per 7 gg dopo la
cura co
n 5-nitroim
idazoli
Gia
rdia
lam
blia
0/5/5
0/5/5
0/1/1
0/5-10
/5-10
Metronidazolo 250 mg/8h
o ornidazolo 500
mg/12h
o tinidazolo 2 g
Alte
rnativa: paromomicina 50
0 mg/8h
Molto
contag
ioso
, quind
i curare an
che
perso
ne asintomatiche
Cyc
losp
ora
cay
etan
ensi
s0/7/7
0/10/10
Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 cp/12h
Se im
mun
oso
ppressione
: cotrimoxazolo 160/800 mg 1
cp/6h
Cura so
lo in
caso di d
iarrea
persisten
te
Dopo trattam
ento di 1
0 gg, p
roseguire
con 1 cp
x 3/settim
ana
Bla
sto
cyst
is h
om
inis
0/7-10/7-10
Ev metronidazolo 750
mg/8h
Alte
rnativa: paromomicina 50
0 mg/8h
o cotrim
oxazo
lo 160
/800
1 cp/12h
Patogen
icità
controve
rsa!
Cura so
lo in
caso di d
isturbi p
ersi-
sten
ti (diarrea
) dopo esclusione
di
altre eziologie
Eradicazione
difficile
Ent
amo
eba
hart
man
ni,
Ent
amo
eba
coli,
Ent
amo
eba
nana
, Io
dam
oeb
ab
ütsc
hlii,
Chi
lom
asti
x m
esni
li, T
ri-
cho
mo
nas
hom
inis
Tutti n
on patogen
i
42
PARASSITI INTE
STINALI - ELM
INTI
PASS
AG
GIO
Durata (gg)
iv/po/totale
iv
Orale
Misure particolari
Asc
aris
lum
bri
coid
es0/3/3
0/1/1
Meb
endazolo 100 mg/12h
o alben
dazolo 400
mg
Anc
ylo
sto
ma
duo
den
ale
/ N
ecat
or
amer
ican
us
Anc
ylo
sto
ma
cani
s (larva migrans
cutanea)
0/1/1
0/3/3
0/1/1
0/3/3
Albendazolo 400 mg
o m
eben
dazolo 100
mg/12h
Ivermectine
i0.2 mg/kg
Alte
rnativa: alben
dazolo 400
mg/24h
Le le
sioni cutan
ee (larva migrans
cutanea) possono
apparire
anc
he m
esi
dopo l’esposizione
Ent
ero
biu
s ve
rmic
ular
is (ossiuriasi)
0/1/1
Meb
endazolo 100 mg
o alben
dazolo 400
mg
Alte
rnativa: pyran
tel p
amoate 10
mg/kg
Auto-reinfestazione
freque
nte, ripetere la
cura a 14 gg d’in
tervallo
Tric
huri
s tr
ichi
ura
0/3/3
Albendazolo 400 mg/24h
Alte
rnativa: m
eben
dazolo 100
mg/12h
Stro
ngyl
oid
es s
terc
ora
lis
(ang
uillulosi)
0/1-2/1-2
0/5/5
Ivermectine
i0.2 mg/kg/24h
Alte
rnativa: alben
dazolo 10 mg/kg/24h
Taen
ia s
agin
ata,
Tae
nia
soliu
m(verme solitario)
0/1/1
Praziquantel
i10-20 mg/kg
Alte
rnativa: niclosamide 2 g
Cave: se Taenia solium
esclud
ere stad
iocistico conc
omita
nte (cistic
erco
si) n
el pa-
zien
te e nei contatti stretti p
rima del trat-
tamen
toD
iphy
llob
oth
rium
latu
m
0/1/1
Praziquantel
i10-20 mg/kg
Hym
eno
lep
is n
ana
0/1/1
Praziquantel
i25 mg/kg
i med
icam
ento non registrato in
Svizzera; disponibile
in fo
rma di singole pastig
lie nelle fa
rmacie osp
edaliere
43
LISTA DEI MEDICAMENTI• Albendazolo = Zentel• Amicacina = Amikin• Amoxicillina = Clamoxyl + generici• Amoxicillina/acido clavulanico = Augmentin + generici• Amfotericina B desoxicolato = Fungizone• Amfotericina B liposomiale = Ambisome• Anidulafungina = Ecalta• Arthemeter/lumefantrina = Riamet• Artesunato = Artesunate i • Atovaquone/proguanil = Malarone• Azitromicina = Zithromax + generici• Penicillina G benzatina = Bentetacil i• Caspofungina = Cancidas• Cefazolina = Kefzol + generici• Cefepime = Maxipime + generici• Ceftazidima = Fortam + generici• Ceftriaxone = Rocephin + generici• Cefuroxime iv = Zinacef + generici• Cefuroxime po = Zinat + generici• Ciprofloxacina = Ciproxin + generici• Claritromicina = Klacid + generici• Clindamicina = Dalacin + generici• Clorochina = Nivaquine• Colistina = Colistin• Cotrimoxazolo = Bactrim + generici• Dexametasone = Fortecortin + generici• Doxiciclina = Vibramycine + generici• Econazolo = Pevaryl, Gyno-Pevaryl• Eritromicina = Erythrocin + generici• Ertapenem = Invanz• Flucitosina = Ancotil• Flucloxacillina = Floxapen + generici• Fluconazolo = Diflucan + generici• Gentamicina = Garamycin + generici• Ketoconazolo = Nizoral• Imipenem = Tienam• Ivermectina = Stromectol i• Itraconazolo = Sporanox + generici• Levofloxacina = Tavanic + generici• Mebendazolo = Vermox• Meropenem = Meronem + generici• Metronidazolo = Flagyl + generici• Micafungine = Mycamine• Nistatina = Mycostatin• Norfloxacina = Noroxin + generici• Ornidazolo = Tiberal• Paromomicina = Humatin• Piperacillina/tazobactam = Tazobac + generici• Posaconazolo = Noxafil• Praziquantel = Biltricide i• Rifampicina = Rimactan + generici• Rifaximina = Xifaxan• Streptomicina = Streptomycin i• Teicoplanina = Targocid• Valaciclovir = Valtrex + generici• Vancomicina = Vancocin + generici• Voriconazolo = Vfend + generici
i medicamento non registrato in Svizzera
Amoxi Mepha 750 mg cpr 3x1/d
Amoxi Mepha 1 g cpr 2x1/d
Co-Amoxi 625 mg cpr 3x1/d
Co-Amoxi 1 g cpr 2x1/d
Co-Amoxi 1.2 g fia 3x1/d
Co-Amoxi 2.2 g fia 3x1/d
Avalox 400 mg cpr 1x1/d
Avalox 400 mg flac 250 ml cpr 1x1/d
Bactrim fia 2x2/d
Bactrim forte cpr 2x1/d
Cefepime Sandoz 1g fia 2x1/d
Cefepime Sandoz 2g fia 2x1/d
Cubicin 350 mg flac 1x1/d
Cubicin 500 mg flac 1x1/d
Cefuroxim Sandoz 250 mg cpr 2x1/d
Cefuroxim Sandoz 500 mg cpr 2x1/d
Ciprofloxacin Spirig 250 mg cpr 2x1/d
Ciprofloxacin Spirig 500 mg cpr 2x1/d
Ciprofloxacin Sandoz 200 mg flac 2x1/d
Clamoxyl 1 g fia 4x1/d
Clarithromycin Sandoz 250 mg cpr 2x1/d
Clarithromycin Sandoz 500 mg cpr 2x1/d
Clindamycin Pfizer 600 mg fia 3x1/d
Clindamycin Pfizer 300 mg caps 4x1/d
Erythrocin Ratiopharm 500 mg cpr 2x2/d
Erythrocin 1 g fia 2x1/d
Flagyl 500 mg cpr 3x1/d
Floxapen 1 g fia 4x2/d
Floxapen 2 g fia 4x1/d
ANTIBIOTICI: COSTI MEDI DELLA TERAPIA GIORNALIERAAggiornamento ottobre 2017 - EOC
Costo giornaliero (CHF)
0.- 20.- 40.- 60.- 80.-100.-
120.-140.-
160.-
44
Garamycin Hexal 80 mg fia 3x1/d
Invanz 1g fia 1x1/d
Kefzol 1 g fia 3x1/d
Kefzol 2 g fia 3x1/d
Klacid 500 mg fia 2x1/d
Meropenem Labatec 0.5 g fia 3x1/d
Meropenem Labatec 1 g fia 3x1/d
Metronidazol 500 mg flac 3x1/d
Norflocin 400 mg cpr 2x1/d
Penicillin G 1 Mio fia 4x1/d
Penicillin G 10 Mio fia 4x1/d
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g flac 3x1/d
Podomexef 100 mg cpr 2x1/d
Podomexef 200 mg cpr 2x1/d
Rocephin 1 g fia 1x1/d
Rocephin 2 g fia 1x1/d
Targocid 400 mg fia 1x1/d
Tavanic 250 mg cpr 2x1/d
Tavanic 500 mg flac 1x1/d
Tavanic 500 mg cpr 2x1/d
Tienam 500 mg flac 4x1/d
Vancocin 500 mg fia 2x2/d
Vibramycin 100 mg cpr 2x1/d
Vibravenös 100 mg fia 2x1/d
Cefuroxim Fresenius 1.5 g fia 3x1/d
Zithromax 250 mg cpr 1/2
Zithromax 500 mg sacc 1/1
Linezolid 600 mg cpr 2x1/d
Linezolid 600 mg fia 2x1/d
ANTIBIOTICI: COSTI MEDI DELLA TERAPIA GIORNALIERAAggiornamento ottobre 2017 - EOC
0.- 20.- 40.- 60.- 80.-100.-
120.-140.-
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Costo giornaliero (CHF)
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Streptococcus pneumoniae
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Enterobacter aerogenes
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Morganella morganii
Citrobacter freundii
Citrobacter koseri
Serratia marcescens
Acinetobacter baumannii/calcoa
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Haemophilus influenzae
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SENSIBILITA` AGLI ANTIBIOTICI: DIVERSI GRAM NEGATIVI 2016SERVIZIO DI MICROBIOLOGIA EOLAB
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Sono unicamente riportati i valori ottenuti con gli antibiotici saggiati di routine; gli antibiotici testati possono variaresecondo l’origine del prelievo (emocoltura, respiratorio, urine, feci, ecc.)
Resistenza naturale, clinicamente non indicato o non testato di routine
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Hanno collaborato alla presente edizione:
Dr med. Pietro Antonini, Lugano Dr med. Carlo Balmelli, LuganoProf. Dr med. Enos Bernasconi, Lugano Dr pharm. Marco Bissig, LuganoProf. Dr med. Andreas Cerny, LuganoDr med. Caroline Di Benedetto, LuganoDr med. Luca Donati, MendrisioPD Dr med. Luigia Elzi, Bellinzona Dr med. Mario Franciolli, Bellinzona Dr med. Martine Gallacchi, LuganoPD Dr med. Christian Garzoni, LuganoDr med. Lisa Kottanattu, BellinzonaDr med. Lorenzo Magenta, LuganoDr biol. Gladys Martinetti, Bellinzona PD Dr med. Giorgio Mombelli, LocarnoDr med. Rita Monotti, LocarnoDipl. biol. Emanuela Pasi, BellinzonaDr med. Clemens Truniger, Bellinzona
Questa pubblicazione è stata resa possibile dal contributo finanziario dei seguenti istituti:
Ufficio del Medico CantonaleEnte Ospedaliero CantonaleClinica Luganese, sede Moncucco
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