Raccolta di linee guida per la gestione delle infezioni batteriche da Gram positivi

Raccolta di linee guida per la gestionedelle infezioni battericheda Gram positivi

Indice

Infezioni comunitarie da Gram positivi 5

Polmonite acquisita in comunità 11

Polmonite acquisita in ambito ospedaliero (nosocomiale) 16

Infezioni della cute e dei tessuti molli 25

Batteriemie da Gram positivi 47

Posologia dei farmaci menzionati 64

Bibliografia consultata 67

Supplemento a MEDIFORMATAnno XIV/n° 2 - Gennaio 2009Reg. Trib. di Milano n° 413 del 22/6/1996Editore: Springer-Verlag Italia Srl - via P.C.Decembrio, 28 - 20137 MilanoDirettore responsabile: Antonella Cerri Produzione: Laura MantovaniStampa: xxxx - xxxx (xx)

LINEE GUIDA SULLE INFEZIONI DA GRAM POSITIVI

INFEZIONI COMUNITARIE DA GRAM POSITIVI

Definizione S. aureus. Principale patogeno responsabile di infezioni della cute e dei tessuti molli,ossee e batteriemie; circa un quarto della popolazione è portatrice asintomatica delgerme. Negli ultimi decenni, la comparsa di resistenza a penicilline e ad altre classi diantibiotici ne ha reso problematica la gestione terapeutica.S. aureus meticillino-resistente (MRSA). Ceppo di S. aureus resistente alle peni-cilline isossazoliche (meticillina, oxacillina, flucloxacillina). Gli MRSA mostrano resistenzacrociata nei confronti di tutti gli antibiotici beta-lattamici attualmente disponibili.MRSA acquisito in comunità (CA-MRSA). Ceppo di MRSA isolato da pazienti inambiente extra-ospedaliero o in comunità (esordio comunitario), o entro le prime 48 oredi ospedalizzazione (esordio ospedaliero). I pazienti tipicamente non presentano storiapregressa di infezione o colonizzazione da MRSA, ospedalizzazione, chirurgia, dialisi oresidenza in reparti di lungodegenza nell’ultimo anno e non sono portatori di cateteri odispositivi percutanei nel momento in cui viene effettuato l’esame colturale. In genere,sono sensibili a diversi antibiotici, ma spesso producono la leucocidina di Panton-Va-lentine (PVL), tossina che aumenta il rischio di trasmissione, complicanze ed ospeda-lizzazione. I pazienti più a rischio di infezioni da CA-MRSA sono: bambini di età <2 anni,atleti (soprattutto sport con contatto fisico), tossicodipendenti da droghe iniettive, ma-schi omosessuali, personale militare, residenti in carceri, ospizi o ricoveri, veterinari,conviventi con animali domestici, allevatori di suini, pazienti con precedente sindromeinfluenzale o polmonite severa, pazienti con infezione cutanea o dei tessuti molli (SSTI)concomitante, storia di colonizzazione o infezione recente da CA-MRSA, trattamentocon antibiotici nell’ultimo anno, particolarmente fluorochinoloni o macrolidi.MRSA associato a cure mediche (HA-MRSA). Ceppo di MRSA trasmesso e cir-colante tra soggetti venuti a contatto con strutture sanitarie. Tali infezioni possono pre-sentarsi in ospedale o in ambiente sanitario extra-ospedaliero (esordio nosocomiale osanitario) o in comunità (esordio comunitario), ad esempio dopo la dimissione da unospedale. Tuttavia, i confini tra HA-MRSA e CA-MRSA sono sempre meno netti, a

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malattia, quali accertamenti microbiologici/strumentali eseguire, la necessità di ospe-dalizzazione e di quale terapia (antibiotica empirica o chirurgia).

Valutazione microbiologicaCampioni patologici. I campioni patologici prelevati dal paziente (es. pus, tamponidalle lesioni, escreato) devono essere inviati per l’analisi al laboratorio microbiologicolocale. Il personale delle unità di emergenza, i medici di base e gli altri sanitari dovreb-bero essere sensibilizzati sull’importanza di raccogliere un campione quando incidono edrenano un ascesso. Tali campioni devono essere messi in coltura su terreni non selet-tivi (es. agar sangue) in modo da identificare i patogeni potenziali, incluso S. aureus.PVL test. I geni che codificano per la PVL (leucocidina di Panton-Valentine) possonoessere espressi sia dagli MSSA (S. aureus meticillino-sensibili) che dagli MRSA. Gli S.

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causa dello scambio tra ospedali e comunità dei pazienti e delle infezioni e a causadell’elevata frequenza ospedaliera di CA-MRSA dovuta al ricovero di pazienti coloniz-zati o infetti.

Diagnosi

Valutazione clinicaDi fronte ad un paziente afferente dalla comunità con sospetta infezione da stafilo-cocco, il medico deve valutare il tipo di paziente e la sua storia clinica, la gravità della

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HA-MRSA

Anziano, debilitato e/o con malattiagrave o cronica

Spesso batteremia senza focus infettivoevidente. Anche ferite chirurgiche,ulcere aperte, dispositivi i.v. e cateteriurinari. Può causare polmoniteassociata al ventilatore

All’interno della struttura sanitaria;scarsa diffusione per contattodomiciliare

Ospedale, sebbene sempre più infezionidei tessuti molli o urinarie da HA-MRSAsi osservino in medicina di base.

Anamnesi patologica positiva percolonizzazione da MRSA, infezione,chirurgia recente. Ricovero ospedaliero o in casa di cura, terapia antibiotica.Dialisi, cateteri a permanenza

Diffusione comunitaria limitata, geniPVL solitamente assenti

Frequente multiresistenza con difficilescelta dell’antibiotico

CA-MRSA

Giovane e sano; studente, atletaprofessionista, militare

Di preferenza cute e tessuti molli,induce celluliti e ascessi. Può causare polmonite comunitarianecrotizzante, shock settico oinfezioni ossee e articolari

Acquisita in comunità. Può diffondersiin famiglia o in ambiente sportivo

Extra-ospedaliero o in comunità

Anamnesi patologica non significativae nessun contatto con ambientisanitari

Diffusione comunitaria frequente;geni PVL spesso presenti,predisponenti a necrosi dei tessutimolli o a infezione polmonare

Generalmente sensibile a piùantibiotici rispetto a HA-MRSA

Parametro

Pazientetipico

Sede di infezione

Trasmissione

Ambiente clinico alla diagnosi

Storia clinica

Virulenza del ceppo infettivo

Sensibilità agli antibiotici

Caratteristiche distintive dell’HA-MRSA e del CA-MRSA

Paziente con sospetta malattia correlata a PVL (leucocidina Panton-Valentine), come

foruncoli/ascessi ricorrentiinfezione della cute e tessuti molli necrotizzantepolmonite comunitaria necrotizzante/emorragica

Inviare un campione (es. pus, tampone di essudato, escreato)al laboratorio microbiologico locale per l’esame colturale

Se viene isolato S. aureus (MSSA o MRSA ciprofloxacina-sensibili)inviare a un laboratorio di riferimento per il test PVL

Risultati PVL-positivi = caso confermato

Algoritmo microbiologico per l’individuazione dei germi produttori di tossina PVL

aureus (MSSA o MRSA), isolati dai casi sospetti, devono essere inviati a un laboratoriodi riferimento per individuare il profilo genetico tossinico, includendo il PVL test (ese-guibile in una giornata lavorativa). Test di sensibilità agli antibiotici. Può essere effettuato con metodica laboratoristicadi routine. Tuttavia, se il microrganismo è resistente a eritromicina, deve essere valu-tata la resistenza inducibile alla clindamicina mediante test D-zone su piastra di agar.

Infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI) da CA-MRSAIn caso di sospetto di SSTI (soprattutto foruncoli, pustole e ascessi) causate da CA-MRSA o da CA-MSSA produttore di PVL, devono essere condotte indagini idonee ed unaterapia appropriata, specialmente in presenza di: lesioni tipo “spider bite” (morso diragno), storia di ascessi ricorrenti o di frequenti infezioni in famiglia, scarsa rispostaprecedente ai beta-lattamici, trattamento con uno o più antibiotici nell’ultimo anno (spe-cialmente fluorochinoloni o macrolidi), soggiorno in aree endemiche per CA-MRSA e fat-tori di rischio elencati in precedenza. Dal punto di vista diagnostico, l’esame colturalesul materiale patologico prelevato dal paziente (cutaneo o ematico) va eseguito in casodi: sospetto di CA-MRSA in base alle manifestazioni cliniche e ai fattori di rischio; pre-senza di foruncoli o ascessi ricorrenti (≥2 in 6 mesi); storia di diffusione familiare o inambiente sportivo; infezione grave (estesa o progressiva con evidenza di sepsi; neces-

sario il ricovero). I test microbiologici non vanno eseguiti nei pazienti con SSTI di gradolieve, con anamnesi negativa per infezioni da MRSA o in assenza di essudato o di le-sione cutanea.Nei pazienti immunocompromessi o in quelli con infezione grave, va somministratauna terapia antibiotica sistemica sulla base della valutazione clinica e dell’epidemio-logica locale delle resistenze, senza attendere l’esito degli esami colturali. La terapiaempirica deve comprendere un farmaco attivo contro lo S. pyogenes (flucloxacillina oclindamicina).

Infezioni polmonare da CA-MRSA (sospetto PVL positivo)La polmonite da S. aureus di presenta in genere come complicanza di un episodio in-fluenzale. La presenza di S. aureus PVL positivo è sospettata in caso di: storia di SSTIricorrenti; presenza dei fattori di rischio descritti in precedenza; polmonite rapidamenteprogressiva; febbre >39°C, emottisi, ipotensione; frequenza respiratoria >40/min; ta-chicardia >140/min; radiografia del torace che mostra infiltrati alveolari multilobulari,cavitazioni ed effusione pleurica; leucopenia; PCR elevata e sepsi sistemica in un sog-getto senza co-morbidità. Inviare il prima possibile alla terapia intensiva i pazienti consospetta polmonite da CA-MRSA, in cui attuare un’adeguata rianimazione e, ove clini-camente necessario, la ventilazione di supporto. In attesa dei risultati sulla sensibilitàagli antibiotici (eseguire immediatamente un Gram stain e prelievi di escreato e di san-gue per gli esami colturali) somministrare immediatamente una terapia antibiotica em-pirica efficace nei confronti di CA-MRSA.

Infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI) da HA-MRSALe infezioni delle ulcere da pressione, frequenti nei soggetti con prolungato alletta-mento, coinvolge il tessuto sottocutaneo fino alla fascia, presenta segni locali di infe-

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flucloxacillina orale 500-1000 mg ogni 6 oreclindamicina orale 300-450 mg ogni 6 ore nei pazienti allergici alle penicillineDurata terapia: 5-7 giorni

doxiciclina orale (controindicata <12 anni) 100 mg ogni 12 oreacido fusidico 500 mg ogni 8 ore + rifampicina 300 mg ogni 12 oretrimetoprim 200 mg ogni 12 ore + rifampicina 300 mg ogni 12 orelinezolid orale 600 mg ogni 12 ore (da utilizzare ‘sotto la guida di un esperto’)

vancomicina parenterale, teicoplanina, daptomicina (tranne le polmoniti) o li-nezolid. Anche tigeciclina può offrire un’ampia copertura polimicrobica.Nelle infezioni gravi con segni di shock tossico o fascite necrotizzante, sarebbeopportuno utilizzare un’associazione di 2-3 farmaci, come linezolid associato aclindamicina e rifampicina

Infezioni da MSSA

Infezioni da CA-MRSA

Infezioni gravi da CA-MRSAaccertato o sospetto

Terapia domiciliare

Terapia ospedaliera

Cefotaxime/amoxicillina acido clavulanico + claritromicina

• Inviare in Terapia Intensiva• Terapia empirica: linezolid 600 mg ev ogni 12 ore + clindami-

cina ev ad alte dosi (1,2-1,8 g ogni 6 ore)• È possibile aggiungere rifampicina 600 mg ev ogni 12 ore• Verificare la sensibilità alla clindamicina all’antibiogramma• In caso di sepsi grave e polmonite necrotizzante, considerare l’uso

di immunoglobulina (IVIG 2 g/kg)

CAP grave ospedalizzata

Sospetto clinico di polmonite da S. aureusPVL-positivo

Terapia empirica della polmonite da CA-MRSA

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POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ

Definizione e scopoLa polmonite acquisita in comunità (CAP) è un’infezione acuta delle basse vie respi-ratorie contratta al di fuori dell’ambiente ospedaliero. Nonostante i progressi diagno-stici e terapeutici, le CAP rappresentano ancor oggi un rilevante problema di salutepubblica, sia in termini di incidenza che di ospedalizzazione. Per questo motivo, leLinee Guida hanno lo scopo di migliorare alcuni parametri specifici e clinicamente ri-levanti che riguardano le CAP: la mortalità, l’ospedalizzazione in Reparti Internistici odi Terapia Intensiva, il fallimento terapeutico, la tollerabilità dei farmaci utilizzati, l’an-tibiotico-resistenza, la durata della degenza, la percentuale di riospedalizzazione, il ri-pristino delle normali attività quotidiane, la compliance del paziente e i costi economici.

OspedalizzazioneLe principali decisioni sulla gestione diagnostica e terapeutica delle CAP dipendonodall’accertamento iniziale della gravità dell’infezione. La decisione iniziale riguardal’ospedalizzazione: a tale scopo, i questionari sulla gravità della patologia, come il CURB-65 (confusione, uremia, frequenza respiratoria, pressione ematica ed età ≥65 anni) oi modelli prognostici come il PSI, possono essere utili ad identificare il paziente conCAP che può essere trattato presso il proprio domicilio. I criteri clinici ed i punteggi diquesti questionari vanno sempre integrati con la valutazione da parte del medico di al-cuni elementi soggettivi di tipo clinico, fisiologico ed assistenziale. In caso di punteg-gio CURB-65 ≥2 viene raccomandata l’ospedalizzazione; devono essere ricoverati inTerapia Intensiva i pazienti con shock settico che necessitano il trattamento con vaso-pressori, quelli con insufficienza respiratoria acuta che richiedono la ventilazione assi-stita ed in presenza di almeno 3 dei seguenti criteri: frequenza respiratoria ≥30/minuto,rapporto PaO2/FiO2 ≤250, presenza di infiltrati multilobulari, paziente confuso o diso-rientato, BUN ≥20 mg/dL, leucopenia (leucociti >4000 cellule/mm3), trombocitopenia(piastrine <100.000 cellule/mm3), T <36°C ed ipotensione che necessita di sommini-strazione di liquidi.

zione (pus, gonfiore, arrossamento, dolore e calore locale) ed è causata principalmenteda S. aureus e P. aeruginosa. I fattori di rischio associati alla presenza di un HA-MRSAsono: età avanzata; presenza di co-morbidità; gravità ed estensione della malattia; pro-lungata ospedalizzazione; permanenza in Chirurgia o ICU nei 6 mesi precedenti; pre-senza di device; precedente infezione/colonizzazione da MRSA; esposizione a terapieantibiotiche. Prima di iniziare il trattamento, occorre prelevare materiale patologico dal-l’ulcera per i test microbiologici. Nei casi gravi o progressivi, occorre ospedalizzare il pa-ziente e somministrare una terapia empirica ad alte dosi che copra l’MRSA (vediinfezioni profonde da MRSA).

Altre infezioni profonde da MRSA (batteriemie, osteomieliti, ascessi, endo-carditi e nelle infezioni da CA-MRSA produttori di PVL)Il Working Party raccomanda che le sospette infezioni gravi e profonde da MRSA ven-gano valutate e trattate in ospedale.

teicoplanina (400-800 mg ev ogni 24 ore (dopo dose da carico)o vancomicina (1 g ev ogni 12 ore) + uno dei seguenti: genta-micina (5-7 g/kg ev ogni 24 ore), rifampicina (300 mg per osogni 12 ore) o fusidato di sodio (500 mg per os ogni 8 ore)

linezolid 600 mg ev/os ogni 12 ore

daptomicina (4 mg/kg ev ogni 24 ore). Approvata per le SSTI, lebatteriemie e le endocarditi delle camere cardiache destre causateda S. aureus. tigeciclina (dose di carico da 100 mg, seguita da 50 mg ev b.i.d.Approvata per le SSTI complicate)

Prima scelta

Seconda scelta

Alternativa

Terapia infezioni gravi e profonde da MRSA

Diagnosi• La diagnosi di CAP si basa sulla presenza di segni e sintomi clinici peculiari (febbre,

produzione di espettorato e dolore toracico pleuritico).• È inoltre supportata dalla visualizzazione di un infiltrato polmonare sulla radiografia

del torace, eseguita nelle due proiezioni postero-anteriore e latero-laterale. Talvoltapuò essere utile per l’identificazione dell’agente eziologico, la prognosi, la diagnosidifferenziale con altre patologie.

• In tutti i pazienti deve essere eseguita una emogasanalisi.• La diagnosi microbiologica, utile per identificare il patogeno causale, ha spesso un esito

negativo. I pazienti con CAP dovrebbero essere sottoposti ai test microbiologici, special-mente quando si sospetta la presenza di determinati patogeni sulla base di fattori clinicied epidemiologici. Le Linee Guida ritengono opzionale l’esecuzione dei test diagnositicimicrobiologici nel pazienti ambulatoriali con CAP od ospedalizzati senza fattori di rischio,mentre nei pazienti ospedalizzati in Terapia Intensiva, con precedente fallimento tera-peutico, leucopenici, con infiltrati cavitari, alcolisti, con patologie polmonari, epatiche ospleniche associate o con versamento pleurico, è necessario prelevare campioni di san-gue e di espettorato (nei pazienti con tosse produttiva, prima dell’inizio della terapia) pergli esami colturali. Il Gram stain e la coltura devono essere eseguite solo se la raccolta,il trasporto e la valutazione dell’espettorato avvengono in condizioni ottimali. I pazienti conCAP grave devono sottoporsi a prelievi ematici (due prelievi in due siti distinti) e di espet-torato per esami colturali, e agli antigeni urinari per Legionella pneumophila e S. pneu-moniae. Nei pazienti intubati è possibile ottenere un aspirato endotracheale. Gli agentipatogeni isolati più comunemente nei pazienti ambulatoriali con CAP sono S. pneumo-niae, M, pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae e virus respiratori; in quelli ospe-dalizzati in Reparto Internistico S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.influenzae, Legionella species e virus respiratori; in quelli in Terapia Intensiva S. pneu-moniae, S. aureus, Legionella species, bacilli Gram– e H. influenzae.

• Le indagini sierologiche hanno il limite dei lunghi tempi di esecuzione e non sono uti-lizzabili per l’implementazione della terapia.

TerapiaLo scopo principale della terapia delle CAP è l’eradicazione del germe patogeno, conrisoluzione del quandro clinico. I farmaci fondamentali per il trattamento sono gli anti-biotici, che devono essere scelti in base al patogeno causativo e alla sua sensibilità invitro e dei fattori di rischio del paziente. Le indagini diagnostiche non devono in alcunmodo ritardare l’inizio della terapia, che è sempre di tipo empirico.

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1. Paziente in buone condizioni di salute senza terapie antibiotiche nei tre mesiprecedenti• Macrolide (raccomandazione forte, evidenza di livello I)• Doxicilina (raccomandazione debole, evidenza di livello III)

2. Presenza di comorbidità come patologie croniche cardiache, polmonari,epatiche o renali; diabete mellito; alcolismo; neoplasie; asplenia; patologieimmunosoppressive o uso di farmaci immunosoppressivi; terapie antibioti-che nei tre mesi precedenti (seleizonare una classe diversa di antibiotici) • Fluorochinolone respiratorio (moxifloxacina, gemifloxacina, o levofloxa-

cina [750 mg]) (raccomandazione forte, evidenza di livello I) • Beta-lattamico più macrolide (raccomandazione forte, evidenza di livello I)

3. In zone ad alta incidenza (>25%) di infezioni casuate da S. pneumoniae conresistenza ad alto livello (MIC ≥16 mg/mL) ai macrolidi, considerare l’uso diun farmaco elencato in 2 per i soggetti senza comorbidità (raccomanda-zione moderata, evidenza di livello III)

• Fluorochinolone respiratorio (raccomandazione forte, evidenza di livello I) • Beta-lattamico più macrolide (raccomandazione forte, evidenza di livello I)

Un beta-lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, o ampicillina-sulbactam) piùoazitromicina (evidenza di livello II) oun fluorochinolone respiratorio (evidenza livello I, raccomandazione forte) (peri pazienti allergici alla penicillina, vengono raccomandati un fluorochinolonerespiratorio o l’aztreonam).

Situazioni particolariIn presenza di sospetto di PseudomonasUn beta-lattamico ad azione antipneumococcica, antipseudomonas (piperacil-lina tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) più o ciprofloxacina o le-vofloxacina (750 mg)oI beta-lattamici visti sopra più un aminoglicoside e azitromicinaoI beta-lattamici visti sopra più un aminoglicoside e un fluorochinolone antip-neumococcico (per i pazienti allergici alla penicillina, somministrare aztreonamal posto dei beta-lattamici) (raccomandazione moderata, evidenza di livello III)

In presenza di sospetto di CA-MRSA, aggiungere vancomicina o linezolid(raccomandazione moderata, evidenza di livello III)

Paziente ambulatoriale

Pazienteospedalizzato in Reparto Internistico

Pazienteospedalizzato in Terapia Intensiva

Schemi di terapia empirica raccomandata nei pazienti con CAP

rere aggiungere vancomicina o linezolid alla terapia corrente. Fattori di rischio per un’in-fezione da S. aureus sono una grave patologia renale, la tossicodipendenza, un prece-dente episodio influenzale e precedenti trattamenti antibiotici (specialmente confluorochinoloni).

Caratteristiche del trattamento

Prima dose La prima dose dell’antibiotico appropriato dovrebbe essere somministrata quanto primapossibile, poiché è stato dimostrato che la somministrazione precoce degli antibioticiriduce la mortalità.

Switch therapy dall’endovena all’oraleIl passaggio dalla forma endovenosa alla forma orale di un antibiotico (terapia sequen-ziale) dovrebbe avvenire, ove possibile, quando il paziente è emodinamicamente sta-bile e con condizioni cliniche in miglioramento (T≤37,8°C, frequenza cardiaca ≤100battiti/miunuto, frequenza respiratoria ≤24 respiri/minuto, pressione sistolica ≥90 mmHg e saturazione ossigeno arterioso ≥90%), in grado di deglutire e senza alterazioni ga-strointestinali. Si può dimettere un paziente clinicamente stabile con la terapia orale,senza altri problemi clinici e con un ambiente sicuro per la convalescenza.

Durata della terapiaI pazienti con CAP dovrebbero essere trattati per un minimo di 5 giorni, essere afeb-brili per 48-72 ore e non avere più di un segno associato alla CAP di instabilità clinicaprima di sospendere la terapia. Una terapia più prolungata può essere richiesta se laterapia iniziale non era attiva nei confronti del patogeno causale o in caso di comparsadi complicanze extrapolmonari.

Gestione dei fallimenti delle CAPLa non risposta delle CAP agli antibiotici comporta una o più delle seguenti situazioni:trasferimento del paziente ad un livello superiore di cura (Terapia Intensiva); ulteriori in-dagini diagnostiche (emocolture ripetute, CT scan, toracentesi, broncoscopia con BAL)e modifiche della terapia antibiotica.

Paziente ambulatorialeLe infezioni da Mycoplasma sono più comuni nei pazienti di età inferiore a 50 annisenza patologie concomitanti, mentre S. pneumoniae prevale nei pazienti più anziani econ comorbidità significative. L’infezione da Hemophilus si riscontra soprattutto nei pa-zienti con patologie concomitanti.Nel paziente in buone condizioni di salute senza terapie antibiotiche nei tre mesi pre-cedenti viene consigliato l’uso dei macrolidi o di doxiciclina, ma viste le elevate per-centuali di resistenza ai macrolidi presenti in diversi paesi (tra cui l’Italia, punto 3), nondovrebbero essere presi in considerazione. In questi casi, così come nei pazienti conpatologie croniche associate, viene consigliato l’uso di un fluorochinolone respiratorioo dell’associazione beta-lattamico + macrolide. L’aggiunta del macrolide al beta-latta-mico è indispensabile per la copertura sui patogeni atipici, mentre i fluorochinoloni sonoattivi nei confronti di questi patogeni.

Paziente ospedalizzato in Reparto InternisticoStudi clinici hanno dimostrato che i farmaci consigliati per il trattamento di pazienti conCAP ospedalizzati in Reparti Internistici (fluorochinolone respiratorio o associazionebeta-lattamico + macrolide) sono in grado di ridurre la mortalità. È consigliabile utiliz-zare beta-lattamici attivi nei confronti dello S. pneumoniae resistente alla penicillina.

Paziente ospedalizzato in Terapia IntensivaPoichè la presenza di shock settico e di ventilazione assistita sono le principali cause diricovero dei pazienti con CAP in Terapia Intensiva, la maggior parte di questi pazienti de-vono essere trattati con una terapia di associazione. È pertanto necessario assicurare lacopertura nei confronti di S. pneumoniae e di Legionella spp. utilizzando un potentebeta-lattamico antipneumococcico associato ad un macrolide o ad un fluorochinolone.Nel caso in cui venga sospettata la presenza di P. aeruginosa, è indispensabile som-ministrare una terapia di associazione con due farmaci attivi (beta-lattamici, aminogli-cosidi o fluorochinoloni) per prevenire una terapia iniziale inappropriata. Fattori di rischioper un’infezione da Pseudomonas sono una patologia polmonare strutturale (bron-chiectasia), ripetute riacutizzazioni di COPD, uso frequente di steroidi e/o antibiotici eprecedenti trattamenti antibiotici.Nel caso in cui venga accertata la presenza di S. aureus, verificabile tramite osserva-zione microscopica dell’espettorato o dell’aspirato tracheale, occorre verificare la sen-sibilità alla meticillina. I ceppi meticillino-sensibili possono essere trattati con i farmacinormalmente utlizzati per le CAP, mentre in caso di MRSA presenti in comunità occor-

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o H. influenzae), mentre, nelle HAP/VAP ad esordio tardivo sono prevalenti i patogeni mul-tiresistenti (P. aeruginosa, Enterobatteri o MRSA; a questo proposito, è utile conoscerel’epidemiologia locale delle resistenze). Molti pazienti hanno un rischio aumentato di co-lonizzazione e di infezione da patogeni multiresistenti, che vengono isolati più frequente-mente in quelli con patologie croniche concomitanti, con fattori di rischio per HCAP e conHAP e CAP ad insorgenza tardiva.Le potenziali fonti dei patogeni delle HAP sono i device medici, l’ambiente (aria, acqua, ap-parecchiature ed altri materiali) ed il passaggio tra paziente e personale medico. Nella pa-togenesi delle polmoniti nosocomiali sono importanti anche fattori legati al paziente (condizionigenerali, comorbidità) e al trattamento farmacologico e l’esposizione ad apparecchiature in-vasive. L’aspirazione dei patogeni orotracheali o il deposito di secrezioni contaminate neltubo endotracheale sono le principali porte d’entrata dei batteri nel tratto polmonare.

Diagnosi• Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti ad un’anamnesi e ad un esame fisico accu-

rati, per definire la gravità della HAP, per escludere altri potenziali fonti di infezione e per in-dividuare la presenza di condizioni specifiche che possano influenzare l’eizologia batterica.

• Radiografia del torace, in posizione anteroposteriore e laterale (se non intubati) intutti i casi, per valutare la gravità del quadro e la presenza di complicanze. La tomo-grafia del torace può essere utile nella diagnosi differenziale della HAP o per la ge-stione dei pazienti non responders alla terapia antibiotica.

• Emogasanalisi per valutare la necessità di un supplemento di ossigeno.• In tutti i pazienti con VAP: emocolture.

POLMONITE ACQUISITA IN AMBITO OSPEDALIERO(NOSOCOMIALE)

Definizione La polmonite nosocomiale (HAP – Hospital-Acquired Pneumonia) è un’infezione delparenchima polmonare che insorge dopo 48 ore o più dopo il ricovero e che non fossegià in fase di incubazione al momento del ricovero. La polmonite associata a ventila-tore (VAP – Ventilator-Associated Pneumonia) insorge dopo 48-72 ore dall’intubazioneendotracheale (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono es-sere trattati come i pazienti affetti da VAP). Questi due quadri clinici si distinguono inprecoci (insorgono nei primi 4 giorni di ospedalizzazione, hanno una prognosi miglioree sono causati da patogeni in genere sensibili) o tardivi (dal 5° giorno di ospedalizza-zione, morbilità e mortalità aumentate, presenza di patogeni multiresistenti). La pol-monite associata a cure mediche (HCAP – Health-Care Associated Pneumonia) insorgein pazienti ricoverati per almeno 2 giorni nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residentiin casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con tera-pia antibiotica ev, con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.HAP e VAP rappresentano una causa frequente di infezione nosocomiale (incidenza soli-tamente compresa tra 5 e 15 casi per 1000 ricoveri), e sono associate ad un’elevata per-centuale di mortalità (dal 30 al 70%), specialmente in presenza di patogeni multiresistenti.

Eziologia e patogenesiLa maggior parte dei casi di HAP, VAP e HCAP sono di origine batterica e molte infezionisono polimicrobiche, specialmente nei soggetti con ARDS. Le infezioni polmonari noso-comiali vengono comunemente causate da batteri aerobi Gram– (P. aeruginosa, K. Pneu-moniae e Acinetobacter spp.) o da cocchi Gram+ come S. aureus (spesso resistente allameticillina – MRSA). La frequenza di infezioni da L. pneumophila variano notevolmente aseconda delle varie casistiche, mentre le infezioni fungine e virali sono rare. L’eziologia po-limicrobica è frequente nelle VAP (fino al 60% dei casi). In genere, le HAP/VAP ad esor-dio precoce sono spesso causate dai tipici patogeni presenti in comunità (S. pneumoniae

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• Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti• Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni• Alta frequenza di antibiotico-resistenza nella comunità o nella specifica unità ospedaliera• Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche:

- Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti- Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite- Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici)- Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti- Trattamento domiciliare delle ferite- Presenza di un familiare con un patogeno multiresistente

• Patologia o trattamento immunosoppressivo.

Fattori di rischio per patogeni multiresistenti (MDRP) responsabili di HAP, HCAP e VAP

• Raccolta di campioni biologici dalle vie respiratorie (tramite aspirato endotracheale, la-vaggio broncoalveolare, o brushing protetto) prima di iniziare il trattamento antibiotico.

• Toracentesi diagnostica in caso di empiema o versamento pleurico.

Strategia clinicaLa presenza alla radiografia del torace di infiltrati polmonari nuovi o progressivi, asso-ciata ad almeno due dei tre seguenti parametri clinici:• temperatura corporea superiore a 38°C• leucocitosi (>10.000 leucociti/mm3) o leucopenia (<4.000 leucociti/mm3)• secrezioni bronchiali purulenterappresenta la combinazione di criteri più accurata per iniziare la terapia antibiotica empi-rica. La rivalutazione della terapia antibiotica, basata sui risultati delle colture semiquanti-tative e delle valutazioni cliniche seriali, è necessaria a partire dal terzo giorno di trattamento.

Strategia batteriologicaLa strategia batteriologica utilizza le colture quantitative delle secrezioni respiratorie perdefinire sia la presenza di polmonite che dell’agente eziologico, prelevate tramite aspiratoendotracheale (soglia di positività ≥106 cfu/ml), il lavaggio broncoalveolare (BAL) (soglia dipositività di 104 o 105 cfu/ml) e lo spazzolamento protetto (soglia di positività ≥103 cfu/ml).Le Linee Guida BSAC però non raccomandano le colture da aspirato endotracheale perla diagnosi della VAP, così come le colture quantitative su BAL e spazzolamento protettoper la diagnosi di HAP/VAP, mentre viene consigliata la ricerca di patogeni intracellu-lari nel BAL; inoltre affermano che non esiste l’evidenza che un metodo sia migliore diun altro. Poiché i risultati delle colture non sono disponibili immediatamente, la positivitàdi uno striscio di colorazione (Gram stain) di un aspirato tracheale può aumentare la pro-babilità di una conseguente coltura positiva ed essere usato per l’importazione della tera-pia antibiotica. In ogni caso, in presenza di alta probabilità di polmonite, una terapia empiricaappropriata deve essere iniziata immediatamente, indipendentemente dai risultati del Gramstain: il ritardo della terapia può aumentare la mortalità nella VAP. Le tecniche diagnosticheche identificano il patogeno causale nelle coltura qualitative potranno fornire indicazionipiù precise rispetto alle colture quantitative per l’impostazione della terapia mirata.

TerapiaUna volta posta la diagnosi di polmonite nosocomiale, la scelta del regime antibioticoda somministrare viene scelto in base al momento di esordio dell’infezione e sulla pre-senza di fattori di rischio per patogeni multiresistenti. La terapia empirica iniziale può

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Ricercarealtri patogeni, complicanze,altre diagnosi

o sitidi infezioni

Colturanegativa

Adeguarela terapia

antibiotica,ricercare

altri patogeni,complicanze, altre diagnosi

o sitidi infezione

Colturapositiva

Considerarela sospensionedella terapiaantibiotica

Colturanegativa

Scalarela terapiaantibiotica

se possibile, trattare

i pazientiselezionati

per 7-8 giorni e rivalutare

Colturapositiva

NO SÌ

Raccogliere un campione delle basse vie respiratorie (LRT per l’analisi microbiologica)

Salvo che in presenza di un basso sospetto clinico di polmonite e di microscopianegativa del campione LRT, iniziare la terapia empirica (seguendo l’algoritmo

della figura 2 e i dati microbiologici locali)

Giorni 2 e 3: controllare le colture e la risposta clinica (temperatura corporea,conta dei leucociti, Rx-torace, ossigenazione, escreato purulento,

variazioni emodinamiche e funzionalità d’organo)

Miglioramento clinicoa 48 - 72 ore

Sospetta HAP, VAP o HCAP

Strategie gestionali di un paziente con sospetta HAP, VAP o HCAP

geni multiresistenti, allo scopo di ampliare lo spettro antibatterico, di ottenere un effettosinergico, di prevenire l’insorgenza di ulteriori resistenze e di ottenere il massimo be-neficio clinico. La monoterapia può essere utilizzata nelle HAP ad esordio precoce enei pazienti con HAP/VAP gravi senza patogeni multiresistenti. Se il paziente viene trat-tato in maniera appropriata, la terapia può essere di minore durata (anche di 7 giornirispetto ai tradizionali 14-21 giorni), se l’agente eziologico non è P. aeruginosa ed ilpaziente ha una buona risposta clinica.Nelle infezioni ad esordio precoce, le Linee Guida SABC consigliano di somministrareamoxicillina/acido clavulanico o cefuroxime se non sono presenti fattori di rischio e seil paziente non è stato pretrattato con altri antibiotici; in caso di precedente trattamentoantibiotico e/o presenza di fattori di rischio, i farmaci raccomandati sono una cefalo-sporina di terza generazione (cefotaxime or ceftriaxone), un fluorochinolone o pipera-

essere successivamente modificata dopo conoscenza del patogeno responsabile e delsuo pattern di sensibilità. La scelta di un antibiotico è basata sull’epidemiologia localedelle resistenze batteriche, sul momento di insorgenza dell’infezione, su eventuali trat-tamenti antibiotici precedenti, sulle comorbidità del paziente, sui costi e sulla disponi-bilità dei farmaci. La scelta del trattamento antibiotico empirico iniziale dei casi gravi di polmonite è unaspetto di fondamentale importanza, piochè deve essere efficace nei confronti dei pa-togeni più comuni (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, Enterobacter spp.e MRSA); i pazienti con HCAP devono essere trattati come quelli a rischio da germi mul-tiresistenti. La terapia inappropriata o ritardata rappresenta un fattore di rischio per unaumento della mortalità e della degenza ospedaliera nei pazienti con HAP e con VAP. La terapia empirica dei pazienti con HAP e VAP gravi deve essere iniziata il prima pos-sibile, senza attendere l’esito degli esami microbiologici, e richiede l’uso di antibioticia dosaggio ottimale, per assicurare il massimo livello di efficacia. Tutti i pazienti devono ricevere inizialmente un trattamento endovenoso, sebbene in al-cuni pazienti con buona risposta clinica e funzione gastrointestinale intatta, sia possibileil passaggio alla terapia orale. I fluorochinoloni e il linezolid, dotati di elevata biodisponi-bilità e delle formulazioni orale ed ev, sono i candidati per la terapia sequenziale.La terapia di associazione dovrebbe essere usata nei pazienti con polmonite da pato-

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Patogeno potenziale Antibiotico raccomandato*

Streptococcus pneumoniae* CeftriaxoneHaemophilus influenzae oStaphylococcus aureus meticillino-sensibile Levofloxacina, Moxifloxacina Bacilli enterici gram– antibiotico-sensibili o

Escherichia coli CiprofloxacinaKlebsiella pneumoniae oEnterobacter species Ampicillina/sulbactamProteus species oSerratia marcescens Ertapenem

* La frequenza di S. pneumoniae penicillino-resistente e di S. pneumoniae multiresistente è inaumento; levofloxacina e moxifloxacina sono da preferire a ciprofloxacina, mentre il ruolo dinuovi fluorochinoloni, come gatifloxacina, non è stato stabilito.

Terapia antibiotica empirica iniziale per HAP o VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce e con tutti i livelli di gravità

Patogeno potenziale

Patogeni elencati in tabella 4 e patogeni multiresistenti- Pseudomonas aeruginosa- Klebsiella pneumoniae (ESBL+)**- Acinetobacter species*

Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)Legionella pneumophila**

* Vedere tabella 3 per i dosaggi iniziali corretti degli antibiotici. La terapia antibiotica iniziale deveessere aggiustata sulla base dei dati microbiologici e della risposta clinica al trattamento.

** Se è sospettato un ceppo ESBL+ (produttore di β-lattamasi ad ampio spettro), come K. pneu-moniae o Acinetobacter species, un carbapenemico costituisce la scelta più affidabile. Se èsospettata una L. pneumophila, la combinazione di antibiotici dovrebbe comprendere un ma-crolide (es. azitromicina) o un fluorochinolone (es. ciprofloxacina o levofloxacina) piuttostoche un aminoglicoside.

*** Se sono presenti fattori di rischio per MRSA o in presenza di una elevata incidenza locale diMRSA.

Terapia antibiotica di combinazione*

Cefalosporina antipseudomonas(cefepime, ceftazidime) oCarbapenemico antipseudomonas(imipenem o meropenem) oβ-lattamici/inibitori β-lattamasi (Piperacillina-tazobactam) +Fluorochinolone antipseudomonas(ciprofloxacina o levofloxacina)Aminoglicoside (amikacina, gentamicina o tobramicina) + Linezolid o vancomicina***

Terapia antibiotica empirica iniziale per HAP o VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce e con tutti i livelli di gravità

sottoposti ad ulteriori indagini diagnostiche, per la determinazione delle cause di falli-mento che comprendono• Presenza di patogeni multiresistenti non coperti dalla inadeguata terapia empirica iniziale• Presenza di patologie che mimano la polmonite (atelettasie, embolia polmonare,

ARDS, emorragia polmonare, neoplasie)• Siti extrapolmonari di infezione• Complicanze (empiema, ascesso polmonare, colite pseudomembranosa, infezione occulta).

Prevenzione e fattori di rischio modificabiliMisure generali. Attuare misure efficaci di controllo delle infezioni (educazione dellostaff sanitario, igiene delle mani, isolamento dei casi con patogeni multiresistenti) e disorveglianza delle infezioni nosocomiali. Immunizzazione del personale sanitario e deipazienti con vaccini antinfluenzali ed antipneumococcici. Utilizzo e corretto uso di mezziprotettivi personali (guanti, mascherine). Adeguato standard di pulizia degli ambienti didegenza (compreso il controllo della trasmissione di Aspergillus se ci sono lavori di mu-ratura in corso e della Legionella).Intubazione e ventilazione meccanica. Evitarla se possibile, o usare metodiche di ven-tilazione non invasive. Ridurre al minimo la durata della ventilazione assistita. Aspira-zione continua delle secrezioni sottoglottiche; pressione del tubo endotracheale >20 cmH2O. I condensati contaminati dovebbero essere attentamente rimossi. I sistemi mec-canici dovrebbero essere sterilizzati, disinfettati, utilizzati e conservati secondo le normesuggerite dalla casa produttrice.Aspirazione, posizione del corpo e nutrizione enterale. Posizione semisdraiata (30-45°) per prevenire l’aspirazione. La nutrizione enterale è da preferirsi poiché riducel’atrofia dei villi della mucosa intestinale che aumenta il rischio di traslocazione batte-rica. Utili gli esercizi respiratori e la consulenza del fisioterapista per prevenire le com-plicanze respiratorie.Modulazione della colonizzazione. La profilassi con antibiotici orali (decontaminazioneselettiva del tratto digerente, DDD) eventualmente associati a farmaci sistemici attivi suiGram negativi riduce l’incidenza di VAP ma non viene raccomandata di routine, spe-cialmente nei pazienti colonizzati da germi multiresistenti; le Linee Guida SABC consi-gliano di utilizzare la DDD nei pazienti in cui è prevista la ventilazione meccanica perpiù di 48 ore. Altri mezzi di controllo (antibiotici sistemici, clorexidina orale) necessitanodi più evidenze cliniche.Profilassi del sanguinamento da stress, trasfusioni o iperglicemia. Accettabile la pro-filassi del sanguinamento da stress, con H2 antagonisti o sucralfato. Le trasfusioni di

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cillina/tazobactam. Inoltre, i farmaci dovrebbero essere utilizzati, quando possibile, inmonoterapia. Infine, le Linee Guida SABC consigliano di considerare l’uso della pro-teina C reattiva nei pazienti con HAP, insufficienza d’organo e sepsi, mentre non rac-comandano l’uso dei fattori di crescita dei neutrofili, la fisioterapia toracica e gli steroidinel trattamento della HAP per mancanza di evidenze scientifiche.

Patogeni particolariIn caso di polmonite da P. aeruginosa, viene raccomandata la terapia di associazione,per evitare l’insorgenza di resistenze e il trattamento inadeguato. Il trattamento do-vrebbe comprendere un beta-lattamico ad azione antipseudomonas associato ad unfluorochinolone antipseudomonas o un aminoglicoside. Nelle HAP ad eziologia provatao sospetta da P. aeruginosa, le Linee Guida SABC raccomandano l’uso di ceftazidime,ciprofloxacina, meropenem e piperacillina/tazobactam.In caso di polmonite da Acinetobacter spp., i carbapenemici e le polimixine sono i far-maci di scelta.Con Enterobatteri produttori di ESBL, evitare le cefalosporine iniettive ed utilizzare i car-bapenemi.Linezolid rappresenta un’alternativa alla vancomicina nel trattamento della VAP da MRSAe può essere preferita in base ai risultati di studi clinici. Linezolid può essere preferitoanche nel paziente con insufficienza renale o in trattamento con agenti nefrotossici. LeLinee Guida SABC affermano che nei casi di HAP/VAP da MRSA si possono utilizzare iglicopeptidi ed il linezolid, anche se sono disponibili i pochi dati clinici a riguardo.La policy della restrizione dell’uso degli antibiotici può limitare le epidemie di infezioni cau-sate da specifici germi multiresistenti, mentre la variazione delle prescrizioni e il cyclingperiodico possono essere utili per ridurre la frequenza globale della resistenza batterica.

Accertamento della risposta alla terapiaLa valutazione seriale dei parametri clinici dovrebbe essere utilizzata per definire la ri-sposta alla terapia empirica iniziale. Modifiche della terapia iniziale possono essere effettuate sulla base delle informazioni cliniche e dei dati microbiologici disponibili. Il mi-glioramento clinico si osserva solitamente entro 48-72 ore, e pertanto la terapia inizialenon dovrebbe essere modificata prima di questo termine, a meno che le condizioni cli-niche del paziente si deteriorino rapidamente. La mancata risposta alla terapia si ma-nifesta in genere al terzo giorno di trattamento. Nei pazienti responder è possibile attuare una de-escalation therapy o una terapia mi-rata sul germe causale. I pazienti che non rispondono alla terapia dovrebbero essere

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emazie senza leucociti possono aiutare a ridurre le HAP in pazienti selezionati. La te-rapia insulinica per mantenere livelli normali di glicemia viene raccomandata nei pazientiricoverati in Terapia Intensiva per ridurre le infezioni nosocomiali ematiche, la duratadella degenza, la morbidità e la mortalità.

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INFEZIONI DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI

Infezioni della cute e dei tessuti molli superficiali

DefinizioneLe infezioni della cute e dei tessuti molli sono comuni, generalmente di grado lieve-mo-derato e non presentano di solito difficoltà terapeutiche. Per la corretta diagnosi di que-ste infezioni, caratterizzate da un’eziologia variegata, occorre eseguire un’accurataanamnesi (stato immunitario del paziente, residenza, viaggi, traumi o interventi chirur-gici recenti, precedenti terapie antibiotiche, stile di vita, hobby, contatti con animali) edun attento esame clinico delle lesioni. Se necessario, è opportuno eseguire test micro-biologici sul materiale patologico prelevato dalle lesioni. I patogeni principali coinvoltinelle SSTI sono S. aureus e S. pyogenes spesso gravati da problemi di resistenza cherendono importante la scelta dell’idonea terapia empirica. Le Linee Guida BSAC sul trat-tamento delle infezioni da MRSA affermano che spesso è difficile distinguere una colo-nizzazione ed un’infezione della cute e dei tessuti molli da stafilococco (febbre, aumentodella conta dei globuli bianchi periferici e dei marker infiammatori possono indicare lapresenza di un’infezione): questa distinzione è importante poiché le lesioni cutanee sonoun fattore predittivo di batteriemia da MRSA. Nel caso di grave SSTI che coinvolge i tes-suti profondi (dolore elevato, bolle violacee, emorragie cutanee, esfoliazione ed aneste-sia cutanea, presenza di gas nei tessuti e rapida progressione) accompagnati o meno dasegni e sintomi di tossicità sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia >100/min o ipo-tensione) occorre eseguire prelievi ematici per le emocolture ed i test di laboratorio,ospedalizzare il paziente, eseguire indagini eziologiche approfondite e richiedere un con-sulto chirurgico per l’ispezione, l’esplorazione e/o il drenaggio della lesione.Le infezioni di grado lieve possono essere trattate empiricamente con penicilline semi-sintetiche, cefalosporine di prima o seconda generazione, macrolidi o clindamicina. LoS. aureus resistente alla meticillina acquisito in comunità (CA-MRSA), pur rimanendosensibile a molti antibiotici, necessita di un’attenta rivalutazione clinica dopo 24-48 oreper verificare la risposta clinica ed evitare complicanze. I pazienti che hanno un’infezione grave o progressiva nonostante la terapia antibioticadevono essere ospedalizzati e trattati in maniera aggressiva, possibilmente sulla basedei risultati delle colture del materiale patologico. Nel caso di S. aureus, in base ai dati

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di epidemiologia locale, occorre somministrare farmaci attivi nei confronti dei ceppi re-sistenti alla meticillina (vancomicina, linezolid o daptomicina). Le Linee Guida BSAC, in

base all’epidemiologia delle resistenze rilevata in UK, raccomandano un maggiore uti-lizzo di tetracicline per il trattamento delle infezioni cutanee dei soggetti adulti, a meno

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Adulti

250 mg os ogni 6 ore250 mg os ogni 6 ore250 mg os ogni 6 ore***300-400 mg os ogni 8 ore875/125 mg os ogni 12 ore3 volte al giorno

1-2 g ev ogni 4 ore1 g ev ogni 8 ore600 mg ev ogni 8 ore o 300-450 mg os ogni 8 ore500 mg os ogni 6 ore500 mg os ogni 6 ore100 mg os ogni 12 ore 1-2 cpr forte os ogni 12 ore

30 mg/kg/die ev ogni 12 ore600 mg ev/os ogni 12 ore

600 mg ev ogni 8 ore o 300-450 mg os ogni 8 ore4 mg/kg/die ev ogni 24 ore100 mg os ogni 12 ore 1-2 cpr forte os ogni 12 ore

Bambini*

12 mg/kg/die os in 4 dosi25 mg/kg/die os in 4 dosi40 mg/kg/die os in 4 dosi10-20 mg/kg/die os in 3 dosi25 mg/kg/die os in 2 dosi3 volte al giorno

100-150 mg/kg/die in 4 dosi50 mg/kg/die in 3 dosi25-40 mg/kg/die ev in 3 dosi o 10-20 mg/kg/die os in 3 dosi25 mg/kg/die os in 4 dosi25 mg/kg/die os in 4 dosiNo <8 anni8-12 mg/kg ev in 4 dosi o os in 2 dosi

40 mg/kg/die ev in 4 dosi10 mg/kg ev/os ogni 12 ore

25-40 mg/kg/die ev in 3 dosi o 10-20 mg/kg/die os in 3 dosiNon applicabileNo <8 anni8-12 mg/kg ev in 4 dosi o os in 2 dosi

Alcuni ceppi di S. aureus e S. pyogenes possono essere resistenti

Per pazienti con un numero limitato di lesioni

Farmaco ev di scelta; inattivo su MRSAPer pazienti allergici alla penicillina, eccetto quelli con reazioni di ipersensibilità immediataBatteriostatico, potenziale resistenza crociata o comparsa di resistenza in ceppi eritromicino-R;resistenza inducibile in MRSAFarmaco orale di scelta per MSSAPer pazienti allergici alla penicillina, eccetto quelli con reazioni di ipersensibilità immediataBatteriostatico; esperienza clinica recente limitataBattericida; efficacia scarsamente documentata

Per pazienti allergici alla penicillina; farmaco ev di scelta per MRSABatteriostatico; no resistenza crociata con altre classi; costoso, può sostituire altri farmaci di seconda linea come farmaco preferenziale per la terapia orale dell’MRSABatteriostatico, potenziale resistenza crociata o comparsa di resistenza in ceppi eritromicino-R;resistenza inducibile in MRSABattericida; possibile miopatiaBatteriostatico; esperienza clinica recente limitataBattericida; limitati dati di efficacia pubblicati

Impetigine**DicloxacillinaCefalexinaEritromicinaClindamicinaAmoxiclavulanatoMupirocina unguento

SSTI da MSSANafcilina/oxacillinaCefazolinaClindamicina

DicloxacillinaCefalexinaDoxiciclina, minociclinaCotrimoxazolo

SSTI da MRSAVancomicinaLinezolid

Clindamicina

DaptomicinaDoxiciclina, minociclinaCotrimoxazolo

Principali farmaci antibiotici per il trattamento dell’impetigine e delle infezioni della cute e dei testi molli da S. aureus (MSSA o MRSA)

Terapia antibiotica Dosaggio Commenti

* non neonati.

** infezioni da Staphylococcus e Streptococcus spp. Durata della terapia: circa 7 giorni, inbase alla risposta clinica.

*** Dosaggio per adulti di eritromicina succinato: 400 mg os ogni 6 ore.

2928

Lesioni cutanee purulente. Bambini 1-5 anni nelle regioni tropicalio subtropicali; viso ed estremità

Noduli dolorosi, tesi e fluttuanti,circondati da zona eritematosa

Infezioni del follicolo pilifero, singola omultipla.

Placca molto arrossata, sensibile,dolorosa e ben demarcata. Cute a buccia d’arancia

Lesioni arrossate, edematose ecalorose, talvolta con vescicole, bolle,emorragie, linfangite ed infiammazionedei linfonodi. Manifestazioni sistemichelievi. Favorite da traumi, lesioni cutaneefissurate o infiammatorie pre-esistenti,procedure chirurgiche

Soggetti a rischio: carcerati,tossicodipendenti, omosessuali,sportivi, bambini, anamnesi positiva perinfezioni cutanee ricorrenti (foruncolosied impetigine) che non rispondono altrattamento

Insorge da una lesione cutanea eprogredisce rapidamente in profondità(fascia e muscoli), con tossicitàsistemica, febbre alta e letargia. Doloregrave e costante, bolle, necrosicutanea, ecchimosi, gas, edema,anestesia cutanea.

S. aureus e/o S. pyogenes

S. aureus

S. aureus

Streptococco beta-emolitico; rari: S. aureus e streptococchi gruppo B

Streptococco beta-emolitico. Altripatogeni: S. aureus (dopo lesionitraumatiche), Pasteurella spp.(morso da cane), A. hydrophila(acqua dolce), Vibrio spp. (acquasalata), H. influenzae (celluliteperiorbitale nei bambini), Gram– (neutropenici)

S. aureus

Monomicrobica: S. pyogenes, A aureus, V. vulnificus, A. hydrophila, streptococchi anaerobi Polimicrobica: anaerobi e aerobi;associata a chirurgia intestinale,traumi penetranti dell’addome,ulcere da decubito, sito di iniezionedi droghe

Lesioni bollose, dapprima chiare e poi torbide o purulente. Papule cheevolvono in vesciche e croste

Raccolta di pus entro il derma ed i tessuti profondi

Piccolo ascesso con pus nel derma

Lesioni sopraelevate, arrossate con linea di demarcazione netta

Infezione che colpisce i tessutisottocutanei. Emocolture positive ≤5%. Colture del materialepatologico (aspirazione o biopsia)positive: 5-40%. Test utili in caso di pazienti diabetici, neoplastici,neutropenici, immunodepressi o con fattori di rischio (possessori di animali, agricoltori, ecc)

Isolamento di un MRSA di solitosensibile a più antibiotici. Genotipo:cassetta SCCmec di tipo IV; puòprodurre leucocidina di Panton-Valentine

Sospetto clinico in caso di fallimentodella terapia antibiotica, indurimentocutaneo, tossicità sistemica conletargia, lesioni bollose, necrosi edecchimosi. Ispezione chirurgica dellelesione profonda; prelievo di materialepatologico per esami colturali.Mortalità: 50-70%

Penicilline penicillinasi-resistenti, cefalosporine di primagenerazione, eritromicina, mupirocina topica

Incisione, evacuazione del pus e revisione della cavità

Incisione e drenaggio. Portatori: mupirocina topica,clindamicina

Penicillina; S. aureus: penicilline penicillinasi-resistenti,cefalosporine di prima generazione

Terapia iniziale orale per lesioni lievi (dicloxacillina,cefalexina, clindamicina, o eritromicina)Terapia parenterale per pazienti gravi: penicillinepenicillinasi-resistenti, cefalosporine di primagenerazionePazienti allergici alla penicillina: clindamicina,vancomicinaGlicopeptidi o linezolid fortemente raccomandati dallelinee guida BSAC, ove soprattutto sia elevato il rischiodi batteriemia

Tetracicline (no <8 anni)Clindamicina (emergenza di resistenza). CotrimoxazoloFluorochinoloni attivi sui Gram+ (levofoxacina,moxifloxacina)Linezolid, vancomicina, daptomicina (casi gravi)

Revisione chirurgica (anche multipla) con asportazionedel tessuto necrotico.Infezioni miste: beta-lattamico + clindamicina +ciprofloxacina; carbapenemico. Streptococco:penicillina + clindamicina. S. aureus: oxacilina,cefazolina, vancomicina, clindamicina. Anaerobi:clindamicina, penicillina, metronidazolo.

Impetigine

Ascessocutaneo

Foruncoli e favi

Erisipela

Cellulite

Infezioni da CA-MRSA

Fascitenecrotizzante

Principali infezioni cutanee, le caratteristiche cliniche e microbiologiche ed i principi diagnostici e terapeutici raccomandati dalle Linee Guida

Infezione Caratteristiche cliniche Caratteristiche microbiologiche Diagnosi Trattamento

(continua)

favore di linezolid. Nelle infezioni da MRSA con precedente fallimento terapeutico èpossibile utilizzare l’acido fusidico associato a rifampicina o ai glicopeptidi (solo se at-tivi in vitro). L’esplorazione ed il debridement chirurgico rappresentano importanti pro-cedure diagnostiche e terapeutiche, specialmente nei pazienti immunocompromessi oin quelli con infezioni necrotizzanti o profonde.

che comportino un alto rischio di provocare batteriemia o endocardite. In questi casi,viene suggerito l’utilizzo di glicopeptidi o di linezolid (considerato una farmaco di primalinea in base all’evidenza scientifica della sua efficacia). Linezolid farmaco di primalinea anche nelle infezioni del sito chirurgico: in uno studio conparativo vs vancomi-cina, tasso di guarigione equivalente con una maggiore eradicazione microbiologica a

3130

Lesioni da morso di cani e gatti, 80% di grado lieve. Rari da altrianimali. Lesioni non purulente (30-40%), purulente (40-60%) o ascessi (10-20%)Attenzione al tetano e alla rabbia(valutare la profilassi)

Da comportamento aggressivo: morso(lacerazione) o trauma (pugno);violenza.

Le infezioni chirurgiche insorgono nelperiodo post-operatorio (da 2 a 30giorni dopo l’intervento) e sonocorrelate al tipo di chirurgia. Febbre,sintomi locali. Superficiali (sottocute),profonde (muscoli e fascia) o d’organo

Ad alto rischio di infezione,specialmente a livello cutaneo. Infezionigravi, estese e paucisintomatiche

Presenza di pus, indurimento, cellulite,eritema all’uscita del dispositivo o infezione del tunnel

Pasteurella spp. Stafilococchi eStreptococchi, C. canimorsus,anaerobi (Bacteroides spp.,Porphyromonas spp., Prevotella,ecc.)

Streptococchi (viridans),Stafilococchi, Haemophilus spp.e E. corrodens, anaerobi

S. aureus, Streptococchi, anaerobi.Infezioni polimicrobiche

Diversi patogeni (Gram+ e –),spesso multiresistenti (MRSA,Pseudomonas aeruginosa)Funghi (Candida, Aspergillus,Criptococco), Micobatteri, Nocardia, Virus (Varicella zoster,herpes simplex), Parassiti

MRSA

Clinica e anamnestica.Complicanze: artrite settica,osteomielite, ascesso sottocutaneo,tendinite e batteriemia (rara)

Clinica e anamnestica.Complicanze (vedi morsi di animali)

Aspetto clinico delle ferite: segni diinfiammazione, essudato purulento.Gram stain, coltura del materialepatologico prelevato dalla ferita

Aspetto clinico, Gram stain, colturadel materiale patologico prelevatodalla lesione (aspirazione, biopsia).Emocolture, esami strumentali

Verificare la gravità dell’infezione in base alla presenza di cellulite e di sepsi sistemica e sul rischio di infezione a distanza

Orale: amoxiclavulanato, doxiciclina, penicillina V +dicloxacillina. Fluorochinoloni, cotrimoxazolo ecefuroxime + metronidazolo o clindamicinaEV: beta-lattamico/inibitore, carbapenemico,cefalosporine di II e III gen + antianaerobio

Cefoxitina, ampicillina-sulbactam, ertapenem; altriantibiotici che coprano lo spettro di batteri responsabili

Revisione chirurgica della ferita;se febbre <38,5% e FC <100/min, no antibiotici;se febbre >38,5% e FC >100/min, somministrareantibiotici: beta-lattamico protetto, carbapenemico,fluorochinolone, cefalosporina III generazione,antianaerobiLinezolid o glicopeptidi fortemente raccomandati dalle linee guida BSAC sosprattutto ove sia alto il rischio per batteriemia

Rapida, associazione di antibiotici ad ampio spettro.MRSA: vancomicina, linezolid, daptomicina,quinupristin/dalfopristin. P. aeruginosa: carbapenemico,fluorochinolone o aminoglicoside + beta-lattamico

Infezione gravi: terapia rapida ed efficace con glicopeptidi o linezolid e rimozione del catetere.Infezioni lievi: rimozione del catetere ed antibiotici orali

Morsi di animali

Morsi umani

Infezioni della feritachirurgica

Infezioninell’ospitecompromesso

Infezione del sito di infusioneendovenosa

Principali infezioni cutanee, le caratteristiche cliniche e microbiologiche ed i principi diagnostici e terapeutici raccomandati dalle Linee Guida

Infezione Caratteristiche cliniche Caratteristiche microbiologiche Diagnosi Trattamento

Infezioni della cute e dei tessuti molli profonde

Definizione e fattori di rischioLe infezioni del piede in soggetti affetti da diabete rappresentano un problema comune,complesso e costoso: provocano una notevole morbilità, frequenti visite e ricoveri ospe-dalieri e gravi complicanze come le amputazioni. Le infezioni del piede diabetico ri-chiedono una particolare attenzione ai problemi locali (piede) e sistemici (metabolici) edevono essere gestite preferenzialmente da un team multidisciplinare (infettivologo,microbiologo, diabetologo, chirurgo). L’infezione del piede diabetico comprende unaserie di lesioni: ulcera infetta (più comune, punto di partenza di tutte le forme infettivepiù profonde), paronichia, cellulite, miosite, ascessi, fascite necrotizzante, artrite settica,tendinite e osteomielite. Nella tabella di pagina seguente sono riassunti i fattori di rischioper l’insorgenza dell’ulcera del piede e dell’infezione.

MicrobiologiaI cocchi aerobi Gram+ (S. aureus e Streptococchi beta-emolitici) sono i patogeni predomi-nanti responsabili di infezioni della cute. Le lesioni croniche sono colonizzate da Entero-cocchi, batteri Gram– ed anaerobi, mentre l’ospedalizzazione o una prolungata terapiaantibiotica sono fattori predisponenti per infezioni de MRSA o VRE. Nei soggetti immuno-compromessi assumono un ruolo patogeno anche germi meno virulenti (Stafiloccocchicoagulasi-negativi o Corinebatteri). Le infezioni acute sono in genere monomicrobiche,mentre quelle croniche sono polimicrobiche (Gram+, Gram– ed anaerobi).

Diagnosi e classificazioneL’infezione dovrebbe essere diagnosticata clinicamente in base alla presenza di secre-zione purulenta (pus) o di almeno due delle principali manifestazioni di infiammazione(arrossamento, calore, gonfiore o indurimento, dolore o tensione).

Valutazione clinicaPaziente. Risposta sistemica all’infezione (febbre, brividi, sudorazione, vomito, ipoten-sione, tachicardia), stato metabolico (azotemia, iperglicemia, tachipnea, iperosmolarità,acidosi), stato psicologico (delirio, demenza, depressione, alterazioni cognitive), situazionesociale (potenziale non compliance, mancanza di assistenza presso il proprio domicilio).Arto o piede. Biomeccanica (deformità, artropatia di Charcot, dita sovrapposte, callo-

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sità), stato vascolare arterioso (ischemia, necrosi o gangrena) e venoso (edema, stasio trombosi), neuropatia (perdita della sensibilità).Ferita. Dimensione e profondità (tessuti coinvolti: necrosi, gangrena, corpi estranei,coinvolgimento muscolare, osseo, tendineo o articolare), presenza, estensione e causadi infezione (purulenza, calore, sensibilità, dolore, indurimento, cellulite, bolle, crepitii,ascessi, fasciiti, osteomielite).

Valutazione microbiologicaInviare i campioni patologici adeguatamente prelevati dal paziente al laboratorio (invio

Neuropatia motoria periferica

Neuropatia sensoriale periferica

Neuropatia autonomica periferica

Alterazioni neuro-osteoartropatiche(malattia di Charcot, mobilità limitata delle articolazioni)

Insufficienza vascolare (arteriosa)

Ipoglicemia e altri disordini metabolici

Disabilità del paziente

Abitudini del paziente

Anomalie del sistema sanitario

Anatomia e biomeccanica anomale del piede (accavallamento delle dita, arcata alta, articolazioni metatarsofalangee sublussate) che causano eccessivapressione, formazione del callo e ulcere

Mancanza di sensibilità protettiva, che porta a lesioniminori trascurate causate da eccessiva pressione,danni meccanici o termici

Sudorazione insufficiente: pelle secca e fissurata

Anatomia e biomeccanica anomale del piede, che causano eccessiva pressione, specialmente nell’area medio-plantare

Alterata vitalità del tessuto, ferite cicatrizzate e rilasciodi neutrofili

Funzione immunologica alterata (specialmente neutrofili), cicatrizzazione della ferita ed eccessivocross-linking del collagene

Visione ridotta, mobilità limitata, precedenti amputazioni

Inadeguata attenzione a misure precauzionali, all’ispezione del piede e a procedure igieniche, scarsacompliance con le cure mediche, attività inappropriate,peso eccessivo e calzature inadatte

Inadeguata educazione del paziente, del monitoraggiodella glicemia e della cura del piede

Fattori di rischio per l’ulcera del piede e l’infezione

venosa ad ampio spettro, ulteriori indagini diagnostiche e microbiologiche ed un con-sulto chirurgico. Nella gestione ambulatoriale dell’infezione è necessario pulire e me-dicare la ferita, raccogliere campioni patologici, prescrivere una terapia empirica (disolito orale) e rivalutare il paziente dopo 3-5 giorni.Se la lesione migliora, occorre rivalutare la terapia antibiotica in base all’antibiogramma,programmare la gestione della ferita, dimettere il paziente (se ospedalizzato) e rivederlodopo 1-2 settimane. Se la lesione non migliora, considerare un più accurato esame mi-crobiologico, modificare la terapia iniziale, consultare il chirurgo per una revisione dellaferita, correggere gli squilibri metabolici o sistemici, valutare la vascolarizzazione.

Terapia delle infezioni del piede diabeticoLa terapia antibiotica è necessaria in tutti i casi di infezione, ma spesso è insufficientesenza un’adeguata gestione della ferita. La terapia iniziale è solitamente empirica ebasata sulla gravità dell’infezione e sulla probabile eziologia batterica (tabella 4). Infezioni lievi-moderate. La maggior parte infezioni lievi e alcune moderate possono es-sere trattate con antibiotici a spettro relativamente mirato (cocchi Gram+); la terapia vienesomministrata in genere per via orale, scegliendo farmaci con elevata biodisponibilità. Infezioni moderate-gravi. Nelle infezioni gravi o in quelle moderate di tipo cronico edesteso, è utile iniziare la terapia con antibiotici a largo spettro, attivi sui Gram+ (compresoMRSA), Gram– ed anaerobi. Per assicurare un’adeguata e rapida penetrazione tissutale,la terapia va somministrata per via parenterale, almeno inizialmente. La terapia antibiotica va continuata fino ad evidenza di risoluzione dell’infezione, anchese la ferita non è del tutto cicatrizzata. Durata consigliata: infezioni lievi: 1-2 settimane;infezioni moderate-gravi: 2-4 settimane; osteomielite: 4-6 settimane. Se un’infezionein un paziente clinicamente stabile non risponde a ≥1 ciclo di antibiotici, eseguireun’adeguata valutazione microbiologica. Molte infezioni richiedono l’intervento del chi-rurgo: drenaggio degli ascessi, revisione delle cavità, asportazione dei tessuti infetti onecrotici in caso di gangrena o fascite, amputazione delle parti necrotiche, ripristino diun’adeguata vascolarizzazione dell’arto.La gestione ottimale della ferita, in aggiunta al trattamento antibiotico, è essenziale perla cicatrizzazione: pulizia della ferita, asportazione delle callosità e del tessuto necro-tico, scarico dell’arto. Possibili trattamenti aggiuntivi nei casi gravi o che non rispondonoalla terapia: fattore stimolante le colonie dei granulociti e ossigenoterapia iperbarica. Ipazienti con ferite infette devono essere seguiti con un attento follow-up: valutazionedella terapia antibiotica, ispezione del sito di infezione, programmazione della gestionedella ferita, controllo della glicemia.

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rapido in appositi contenitori o mezzi di trasporto per germi aerobi ed anaerobi) perl’esame colturale prima di iniziare la terapia, in tutti i casi tranne quelli lievi e non pre-trattati. I campioni tissutali ottenuti tramite biopsia, curettage dell’ulcera o aspirazionesono da preferirsi rispetto ai tamponi della ferita. Emocolture nei pazienti con infezionegrave. Eseguire il test di sensibilità agli antibiotici.

Valutazione strumentaleLa valutazione per immagini (radiografia o risonanza magnetica nucleare) può essere utilea diagnosticare o a definire meglio le raccolte purulente profonde e le alterazioni ossee. Classificazione. Le infezioni dovrebbero essere classificate secondo la loro gravità inbase alle caratteristiche cliniche (tessuti coinvolti, perfusione arteriosa, tossicità siste-mica) e laboratoristiche (indagini microbiologiche, status metabolico) del paziente edelle lesioni. Per le ferite infette è importante riconoscere i pazienti che necessitanol’ospedalizzazione. In caso di ricovero, occorre prevedere una terapia antibiotica endo-

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Sindrome clinica del piede diabetico

Cellulite senza ferita cutanea aperta

Ulcera infetta non trattata in precedenza2

Ulcera infetta cronica o trattata inprecedenza con terapia antibiotica3

Ulcera macerata3

Ferita non cicatrizzata di lunga duratacon prolungata terapia antibiotica adampio spettro3,4

“Piede fetido”: estesa necrosi o gangrena, maleodorante3

Patogeni

Streptococco beta-emolitico1 e S. aureus

S. aureus e Streptococco beta-emolitico1

S. aureus, Streptococco beta-emolitico ed Enterobatteri

Pseudomonas aeruginosa (spesso associata ad altri microrganismi)

Cocchi aerobi Gram+ (S. aureus, Stafilococchi coa-gulasi negativi ed Enterococchi), difteroidi, Enterobatteri, Pseudomonas spp., germi Gram– non fermentanti e (forse) funghi

Polimicrobica: Cocchi aerobi Gram+ (compresi Enterococchi), Enterobatteri, germi Gram–non fermentanti ed anaerobi obbligati

Patogeni associati alle diverse sindromi cliniche del piede diabetico

1Gruppo A, C, C e G. 2Spesso monomicrobica. 3Solitamente polimicrobica. 4Specie resistenti agli antibiotici (MRSA, VRE, Gram+ produttori di ESBL)

• Osso residuo infetto ma vitale: ev, poi switch all’os, 4-6 settimane• No chirurgia o osso residuo non vitale: ev, poi switch all’os, >3 mesi.In casi selezionati è utile l’impianto di materiali impregnati di antibiotico, l’ossigenote-rapia iperbarica e la rivascolarizzazione.

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OsteomieliteL’osteomielite, complicanza difficile da gestire dal punto di vista terapeutico, va consi-derata in caso di ulcere estese e profonde, croniche, che ricoprono una prominenzaossea, che non guariscono dopo 6 settimane di cure adeguate. La diagnosi di osteo-mielite si basa sull’esame clinico, sulle indagini strumentali (radiografie seriali, indaginicon radioisotopi, risonanza magnetica nucleare) e sulla biopsia ossea per l’identifica-zione del patogeno causale e l’antibiogramma. Il trattamento tradizionale dell’osteomielite è chirurgico, tranne in alcuni casi selezio-nati (inaccettabile perdita delle funzionalità del piede, desiderio di evitare l’amputa-zione, elevato rischio chirurgico ed infezione confinata alla zona anteriore del piede conminima perdita tissutale). La terapia antibiotica adeguata consente di migliorare l’infe-zione; la via di somministrazione e la durata del trattamento dipendono dalla situazionelocale dell’osteomielite:• Nessun residuo tissutale infetto: ev o os, 2-5 giorni• Tessuto molle residuo infetto: ev o os, 2-4 settimane

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Manifestazione clinica di infezione Gravità Grado PEDIS*

Ferita senza purulenza o qualsiasi manifestazione di infiammazione Non infetta 1

Presenza di ≥2 segni di infiammazione (purulenza, eritema, dolore, Lieve 2sensibilità, calore, indurimento) ma senza cellulite/eritema ≥2 cm attorno all’ulcera; infezione limitata alla cute o ai tessuti sottocutanei superficiali; nessuna complicanza locale o patologia sistemica

Infezione (come sopra) in un paziente in buone condizioni Moderata 3e metabolicamente stabile ma con ≥1 delle seguenti: cellulite >2 cm, striature linfangitiche, diffusione oltre la fascia superficiale, ascesso nel tessuto profondo, gangrena e coinvolgimento muscolare, osseo, tendineo o articolare

Infezione in un paziente con tossicità sistemica o instabilità metabolica Grave 4(febbre, brividi, tachicardia, ipotensione, confusione, vomito, leucocitosi, acidosi, grave iperglicemia o azotemia)

* PEDIS: Perfusione, estensione, perdita di tessuto profondo, infezione e sensibilità; Internatio-nal Consensus on the Diabetic Foot

Classificazione clinica delle infezioni del piede diabetico

Via e farmaci Lieve Moderata Grave

Via di somministrazione Os per la Os o ev, in base Ev maggior parte alla clinica (almeno

e al farmaco inizio)

Dicloxacillina Sì – –Clindamicina Sì – –Cefalessina Sì – –Cotrimoxazolo Sì Sì –Amoxicillina/acido clavulanico Sì Sì –Levofloxacina Sì Sì –Cefoxitina – Sì –Ceftriaxone – Sì –Ampicillina/sulbactam – Sì –Linezolid* (con o senza aztreonam) – Sì –Daptomicina* (con o senza aztreonam) – Sì –Ertapenem – Sì –Cefuroxime con o senza metronidazolo – Sì –Ticarcillina/clavulanato – Sì –Piperacillina/tazobactam – Sì SìLevofloxacina o ciprofloxacina con clindamicina – Sì SìImipenem/cilastatina – – SìVancomicina* e gentamicina – – Sì(con o senza metronidazolo)

* per pazienti con certa o probabile infezione da MRSA

NOTA. Gli schemi terapeutici definitivi dovrebbero considerare i risultati dei test di sensibilitàe la risposta clinica iniziale. Alcuni farmaci non sono approvati dalla US Food and Drug Admi-nistration per le infezioni della cute e dei tessuti molli, e solo il linezolid è attualmente appro-vato in modo specifico per le infezioni del piede diabetico.

Principali terapie delle infezioni del piede diabetico

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Infezioni da catetere

Definizione, patogenesi ed eziologiaLe infezioni correlate al catetere intravascolare (CVC) rappresentano una delle principalicause di morbilità e mortalità: ogni anno negli USA vengono posizionati oltre 5 milioni diCVC e si verificano più di 200.000 infezioni nosocomiali correlate a CVC. Le infezioni dadevice intravascolari causano un significativo aumento dei costi economici, della duratadell’ospedalizzazione e della morbilità del paziente. Esistono diversi tipi di CVC:• Catetere venoso periferico (inserito nelle vene del gomito o della mano, usato per in-

fusioni di breve termine; raramente associato ad infezione ematica);• Catetere arterioso periferico (uso a breve termine; per il monitoraggio dello stato

emodinamico e dei livelli gassosi; rischio di infezione ematica simile a CVC);• Catetere interno (periferico, 7-20 cm circa, inserito nelle vene basilica o cefalica del

gomito, ma non penetra nelle vene centrali; minore rischio di infezione rispetto a CVC);• CVC non tunnellizzato (CVC più comune; causa il 90% di tutte le infezioni; rischio au-

mentato se posizionato nella giugulare interna);• CVC tunnellizzato (CVC impiantato chirurgicamente, con la porzione tunnellizzata che

esce dalla cute protetta da una cuffia di dacron contro la migrazione di microrgani-smi; permanenza a lungo termine, usato per somministrazioni ev prolungate di che-mioterapie o liquidi o per l’emodialisi);

• Altri tipi specifici di catetere: catetere arterioso polmonare, sistema di monitoraggio dellapressione, catetere centrale inserito perifericamente, device totalmente impiantabile.

Nella tabella 1 vengono elencate le definizioni più comuni di infezione CVC correlata.La patogenesi dell’infezione da CVC non tunnellizzato è spesso correlata alla coloniz-zazione extraluminale del catetere (soprattutto dalla cute) o dalla colonizzazione intra-luminale del CVC, mentre nel caso di CVC tunnellizzato la più comune via di infezioneè la colonizzazione intraluminale. I patogeni più frequentemente responsabili di infezionicorrelate a CVC sono Stafilococchi coagulasi-negativi, S. aureus, bacilli aerobi Gram –e C. albicans.

Diagnosi I segni ed i sintomi clinici, così come le tecniche di diagnosi rapida (Gram stain) pos-sono essere utili per la diagnosi di infezione da CVC, ma sono aspecifici se non ac-compagnati da indagini microbiologiche appropriate.

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Coltura del catetere. In caso di sospetto di infezione ematica correlata a CVC, occorre ese-guire una coltura del catetere, sia della punta che del segmento sottocutaneo. Le indaginipiù affidabili sono le colture semi- o quantitative, mentre le colture qualitative non vengono

Crescita significativa di un microrganismo in una coltura semi- o quantitativadella punta o di un segmento sottocutaneo del catetere

Indurimento o eritema, calore, dolore ed ipersensibilità attorno al punto di uscitadel catetere

Isolamento di un microrganismo dall’essudato al punto di uscita del catetere,con o senza concomitante infezione ematica

Eritema, indurimento e/o ipersensibilità entro 2 cm dal punto di uscita del ca-tetere; altri segni e sintomi: febbre, pus al sito di uscita, con o senza conco-mitante infezione ematica*

Ipersensibilità, eritema e/o indurimento >2 cm dal punto di uscita del cateterelungo il tratto sottocutaneo del catetere, con o senza concomitante infezioneematica*

Liquido infetto nella tasca sottocutanea di un device totalmente impiantabile,spesso associato a ipersensibilità, eritema e/o indurimento; si può verificarerottura spontanea e drenaggio o necrosi della cute, con o senza concomitanteinfezione ematica*

Crescita dello stesso microrganismo nella sostanza infusa e nelle colture disangue periferico, senza identificazione della fonte di infezione

Batteriemie/fungemia in pz con CVC e ≥1 emocolture positive da sangue pe-riferico, con manifestazioni cliniche di infezione e nessuna fonte di infezionetranne il CVC. Almeno 1 dei seguenti: risultato positivo della coltura semi- oquantitativa del catetere e stesso patogeno isolato dal sangue; emocolturequantitative simultanee con un rapporto ≥5:1 (CVC vs periferico); tempo dif-ferenziale alla positività (risultato positivo di coltura da CVC almeno 2 ore primadi quello da sangue periferico)

Colonizzazionedel catetere

Flebite

Infezione nelsito di uscitaMicrobiologica

Clinica

Infezione del tunnel

Infezione della tasca

Infezione ematicaCorrelata alla sostanza

Correlata al catetere

Definizioni comunemente utilizzate per le infezioni correlate a CVC

* I pazienti con emocolture positive dovrebbero essere considerati affetti da infezione correlataa catetere

sono negative o se viene isolato uno Stafilococco CoN. Nelle batteriemie da S. aureus,è opportuno eseguire una ecocardiografia transesofagea, per ricercare un’eventuale en-docardite. Se la batteriemia persiste e non c’è evidenza di miglioramento clinico dopo 3giorni di terapia idonea, occorre ricercare altre complicanze infettive (trombosi settica, en-docardite, infezioni metastatiche). I pazienti febbrili con malattia valvolare cardiaca o i neutropenici con coltura della puntadel catetere positiva per S. aureus o C. albicans, in assenza di infezione ematica, do-vrebbero esser monitorati strettamente, clinicamente e con test periodici. Una volta ri-mosso il catetere, può essere riposizionato un CVC non tunnellizzato dopo l’inizio di unaterapia antibiotica appropriata. CVC tunnellizzato o device impiantabile. Poiché la rimozione di questi CVC è proble-matica, è essenziale essere sicuri della diagnosi di vera infezione ematica: valutazioneclinica accurata per accertarsi che il CVC sia la fonte di infezione. Nel pazienti con in-fezioni complicate, come le infezioni del tunnel o ascesso, il catetere dovrebbe essererimosso e dovrebbe essere somministrata un’idonea terapia antibiotica per 7-10 giorni(nei casi complicati da trombosi settica, endocardite o osteomielite, continuare l’anti-biotico per 4-8 settimane). Nelle infezioni non complicate, il salvataggio del device può essere tentato mediantel’aggiunta della lock therapy per 2 settimane alla terapia antibiotica sistemica per le in-fezioni di Stafilococchi o Gram–, in assenza di infezione del tunnel o della tasca. Il rein-serimento del CVC tunnellizzato dovrebbe essere effettuato dopo l’inizio, o se possibile,al termine della terapia antibiotica sistemica. Cateteri da emodialisi. Gestione come le altre infezioni da CVC: antibioticoterapia si-stemica empirica o mirata (MSSA: meglio penicilline resistenti alla penicillinasi); locktherapy in caso di mantenimento del catetere; oltre alla terapia antibiotica e alla even-tuale rimozione del catetere, è utile l’identificazione dei pazienti portatori di S. aureusnelle narici e bonifica con mupirocina nei casi positivi. Le Linee Guida BSAC sul trattamento delle infezioni da MRSA raccomandano una tera-pia con glicopeptidi o con linezolid della durata minima di 14 giorni (con la possibilità dipassare ad una terapia orale dopo l’iniziale terapia endovenosa; è importante che la du-rata del trattamento sia adeguata per eliminare i foci di infezione) per la batteriemia noncomplicata. Un trattamento più prolungato è richiesto in pazienti con o a maggior rischiodi endocarditi, in cui la valutazione ecocardiografica transesofagea è importante.

Lock therapyUno dei motivi del fallimento terapeutico di infezioni correlate a CVC è l’incapacità di di-

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raccomandate. Il valore predittivo di queste colture dipende dal tipo di locazione del cate-tere, dalla metodologia di coltura usata e dalla fonte di colonizzazione del catetere. Emocolture. Devono essere prelevati dal paziente con sospetta infezione da CVC dueset di campioni ematici per emocolture, con almeno uno prelevato per via percutanea.Specialmente quando il catetere a lungo termine non può essere rimosso, vengonoraccomandate due tecniche diagnostiche microbiologiche: emocolture quantitative ap-paiate o emocolture qualitative appaiate con un monitoraggio continuo del tempo dif-ferenziale alla positività.

Gestione delle infezioni correlate a CVCLa terapia antibiotica viene spesso iniziata in maniera empirica. La scelta iniziale dei far-maci dipende dalla gravità del quadro clinico, dai fattori di rischio per il paziente e dalprobabile patogeno responsabile di infezione. La terapia dovrebbe garantire una co-pertura nei confronti dei patogeni Gram+ (vancomicina se alta prevalenza di Stafilo-cocchi meticillino-resistenti), Gram– (P. aeruginosa e bacilli Gram–: ceftazidime ocefepime) ed eventualmente funghi (amfotericina B o fluconazolo). La terapia inizialedeve esser somministrata per via endovenosa, ma in caso di stabilizzazione clinica delpaziente e sulla base dell’antibiogramma, possono essere dati antibiotici per via oralecome ciprofloxacina, linezolid o cotrimoxazolo. La durata della terapia dipende dallagravità dell’infezione: in caso di risposta rapida alla terapia iniziale, di infezione noncomplicata e in un paziente non immunocompromesso senza co-morbidità, potrebberobastare 10-14 giorni di trattamento. Una durata più prolungata (4-8 settimane) vieneraccomandata in caso di batteriemie o fungemia persistente dopo rimozione del cate-tere o in presenza di complicanze (endocardite, trombosi settica, osteomielite). Nella ta-bella, sono riportati i farmaci endovenosi utilizzati nel trattamento delle infezioniematiche correlate a CVC, secondo il tipo di patogeno isolato.

Raccomandazioni specificheCateteri venosi periferici a breve termine. In caso di infezione sospetta, rimuovere ilcatetere, analizzare la punta con un metodo semiquantitativo e prelevare due set disangue per emocoltura prima del trattamento. Se segni di infezione locale: Gram staine coltura su essudato.CVC non tunnellizzato. Nei pazienti con febbre ed infezione lieve-moderata, il CVC nondovrebbe essere tolto, mentre va rimosso e messo in coltura in caso di malattia grave oeritema/purulenza nel sito di uscita. Se le emocolture sono positive o se il CVC è colo-nizzato, il CVC va posizionato in altra sede, mentre può essere mantenuto se le colture

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spp.

Patogeni Gram– e altri • I pazienti con batteriemia da Gram– correlata al CVC non tunnellizzato senza com-

plicanze devono essere trattati con terapia sistemica per 14 giorni dopo rimozionedel catetere.

• I pazienti con batteriemia da Gram– correlata al CVC tunnellizzato o device che nonpossono essere rimossi senza complicanze, devono essere trattati con terapia si-stemica + lock therapy per 14 giorni (fluorochinoloni).

• In caso di infezioni da Pseudomonas spp. diverse da P. aeruginosa, B. cepacia, Steno-trophomonas spp., Agrobacterium species e A. baumannii, è necessario rimuovere ilCVC.

• La terapia empirica delle infezioni correlate al CVC ad eziologia sospetta da Gram–deve contenere farmaci attivi nei confronti di P. aeruginosa:

• Casi con batteriemia di lunga durata e malattie valvolari cardiache sottostanti: tera-pia per 4-6 settimane.

• Infezioni da Bacillus, Corynebacterium e Mycobacterium spp.: rimuovere il catetere.

Candida albicans e altri funghi• Tutti i pazienti con candidemia devono essere trattati: fluconazolo (emodinamica-

mente stabili, funghi sensibili, non pre-trattati) o amfotericina B (emodinamicamenteinstabili o pre-trattati con fluconazolo) per 14 giorni. Infezioni da C. krusei e M. fur-fur: amfotericina B.

• In presenza di una documentata fungemia correlata al catetere, il CVC tunnellizzatoo il device intravascolare devono essere rimossi.

Infezioni pediatricheMolte infezioni ematiche nosocomiali sono associate all’uso di device intravascolari, ed ilrischio di infezione varia in base all’età, al peso, alle patologie concomitanti (fibrosi ci-stica, tumori, AIDS, ecc), allo stato immunitario (neutropenia), ai farmaci, al tipo di devicee di sostanza infusa. La maggior parte delle infezioni sono causate da Stafilococchi coa-gulasi negativi e da S. aureus. Vista la difficoltà di posizionare un CVC in un bambino pic-colo, spesso il catetere non viene rimosso a scopo diagnostico (può essere implementatala lock therapy). La terapia empirica si basa sulla conoscenza dell’epidemiologia localedelle resistenze, e deve includere un farmaco attivo nei confronti dei Gram+ (vancomicina)e, se appropriato, un agente anti-Gram– (aminoglicoside o cefalosporine di III genera-zione; i fluorochinoloni non sono indicati nei bambini). La terapia empirica iniziale può es-sere adattata in seguito in base ai risultati dei test colturali. La terapia antifungina dovrebbe

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versi antibiotici di eradicare i batteri che crescono nel biofilm alle concentrazioni rag-giunte nell’organismo, al contrario di concentrazioni da 100 a 1000 volte superiori. Poi-ché l’origine della maggior parte delle infezioni correlate al CVC tunnellizzato è la partedi connessione, è stata sviluppata la tecnica della “lock therapy”, che consiste nell’im-mettere in questo spazio una soluzione di antibiotici attivi nei confronti dei patogenicausali a concentrazioni molto elevate e lasciarla in situ per un lungo periodo di tempo(di solito, 2 settimane), allo scopo di sterilizzare il lume del catetere e permettere il sal-vataggio del catetere. La lock therapy viene utilizzata in associazione con la terapia an-tibiotica sistemica, ed è più efficace nei casi di infezione endoluminale.

Infezioni da patogeni specificiStafilococchi coagulasi negativi• Patogeni più comunemente responsabili di infezioni correlate a CVC.• Si manifestano con febbre più o meno associata ad infiammazione al sito di inser-

zione del catetere. • Terapia empirica: vancomicina, sostituita da penicilline semi-sintetiche se il ceppo è MS.• Se il CVC viene rimosso, occorre somministrare una terapia antibiotica sistemica per

5-7 giorni.• Se il CVC è lasciato in sede, terapia antibiotica sistemica per 7-14 giorni + lock the-

rapy per 14 giorni.• Fallimento terapeutico (febbre ed emocolture positive persistenti) o recidiva: rimuo-

vere il catetere.

Staphylococcus aureus• I beta-lattamici sono i farmaci di prima scelta per il trattamento parenterale delle

batteriemie da MSSA; nei pazienti allergici alla penicillina senza anafilassi o angioe-dema, possono essere utilizzate le cefalosporine di I generazione (cefazolina); in casodi grave allergia o MRSA, vancomicina è il farmaco di prima scelta.

• Il CVC, tunnellizzato o no, ed i device intravascolari devono essere rimossi in caso diinfezione da S. aureus.

• Eseguire un’ecocardiografia transesofagea (TEE) per ricercare un’eventuale endo-cardite.

• TEE positiva per endocardite: terapia antibiotica sistemica per 4-6 settimane.• TEE negativa per endocardite: terapia antibiotica sistemica per 2 settimane.• CVC mantenuto in sede (casi selezionati): terapia antibiotica sistemica + lock therapy

per 2 settimane.

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BATTERIEMIE DA GRAM POSITIVI

IntroduzioneIl trattamento delle batteriemie da Gram+ sta diventando sempre più difficile a causadell’aumento delle resistenze agli antibiotici comunemente usati. Tra le principali e piùgravi complicanze ci sono le endocarditi batteriche.

Definizione ed eziologiaL’endocardite infettiva, come molte altre patologie infettive, ha risentito del notevoleaumento dell’antibiotico-resistenza nei patogeni eziologici più comuni:• Streptococchi (specialmente viridans);• S. aureus: oxacillina-resistenza e resistenza di livello intermedio o alto alla vancomicina;• Enterococchi: vancomicino-resistenza.Inoltre, nelle casistiche più recenti S. aureus è diventato il patogeno più frequente, su-perando il gruppo degli Streptococchi viridans. Tutto questo ha provocato un peggiora-mento della prognosi dei pazienti con endocardite infettiva ed un aumento del numerodi complicanze e della mortalità.

Diagnosi La diagnosi di endocardite infettiva (EI) è semplice nei pazienti con le classiche ma-nifestazioni di Osler: batteriemia o fungemia, evidenza di una patologia valvolare at-tiva, emboli periferici e fenomeni vascolari immunologici. In alcuni casi, come in quelliacuti soprattutto in tossicodipendenti, queste manifestazioni possono essere sfumateo assenti.La variabilità nella presentazione clinica dell’endocardite infettiva richiede una strate-gia diagnostica sensibile al rilevamento della malattia e specifica per la diagnosi diffe-renziale. Nel 1994 sono stati proposti dalla Duke University Medical Centre alcuni criteridiagnostici, chiamati “criteri di Duke”, modificati nel 2000. I criteri stratificano i pazienticon sospetta endocardite infettiva in 3 categorie: casi certi (criteri patologici o clinici de-finitivi), casi possibili e casi “rejected”. La diagnosi di endocardite infettiva si basa sullapresenza di criteri clinici maggiori (2) o minori (5). La diagnosi certa di endocardite in-

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esser iniziata al momento dell’isolamento di un fungo o in caso di sospetta fungemia. In-fine, la durata ottimale della terapia non è stata ancora ben definita.

ComplicanzeTrombosi settica. Vene periferiche: dolore localizzato, eritema, edema, raramenteascesso, corda palpabile o drenaggio purulento. Vene centrali: edema del torace, colloed estremità. Arterie periferiche: pseudoaneurismi o lesioni emboliche. Germi più co-muni: S. aureus, Candida, Gram–. Complicanze: emboli se tisi ed infezioni metastati-che. Rimuovere il catetere in tutti i casi. Manovre chirurgiche (incisione, drenaggio edescissione) + antibioticoterapia sistemica appropriata per 4-6 settimane sono neces-sarie in caso di suppurazione, batteriemie o fungemia persistenti, infezioni estese, pseu-doaneurismi. Trombosi da Candida: terapia prolungata con amfotericina B (fluconazolose il ceppo è sensibile). Utile la terapia eparinica nel trattamento delle trombosi deigrandi vasi.Infezione ematica persistente ed endocardite infettiva. Per i cateteri non tunnellizzati eper quelli a lunga permanenza, è raccomandata la rimozione del catetere in caso dibatteriemia o fungemia persistente. Pazienti con emocolture persistentemente positivee/o con stato clinico invariato per 3 giorni dopo la rimozione del catetere dovrebberoessere trattati presuntivamente per ≥4 settimane con terapia antibiotica appropriata,che deve includere gli Stafilococchi. Per le endocarditi del cuore destro non complicateda Stafilococchi MS, sembra essere efficace una terapia di 2 settimane con penicillinepenicillinasi-resistenti con o senza gentamicina. Le endocarditi da Candida richiedonoun intervento chirurgico in aggiunta alla terapia antifungina.

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sibile nei pazienti ad alto rischio di complicanze. Ripetere la TEE 7-10 giorni dopo un’ini-ziale TEE negativa in caso di sospetto di EI senza diagnosi o in caso di decorso clinicopreoccupante durante il trattamento precoce della EI. Ecocardiografia intraoperatoria. Pre-operatoria: identificazione delle vegetazioni, meccani-smo del rigurgito e della disfunzione valvolare, presenza di ascessi, fistole e pseudoaneu-rismi. Post-operatoria: conferma dell’avvenuta riparazione delle alterazioni cardiache.Accertamento dell’alterazione valvolare residua: un post-carico elevato è necessario per evi-tare un’insufficienza valvolare sottostimata o la presenza di un flusso anomalo residuo.Completamento della terapia. Stabilire nuovi livelli basali della funzione valvolare, dellamorfologia e della funzionalità ventricolare. La TTE è solitamente adeguata; la TEE o la

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fettiva richiede la presenza di 2 criteri maggiori, di 1 criterio maggiore e di 3 minori odi 5 criteri minori; una diagnosi possibile viene fatta in presenza di 1 un criterio mag-giore e di 1 minore o di 3 criteri minori. La diagnosi di endocardite infettiva deve es-sere posta rapidamente, per iniziare la terapia antibiotica appropriata ed identificare ipazienti ad alto rischio di complicanze, che possono essere gestiti in maniera migliorecon un intervento chirurgico precoce.

EcocardiografiaL’esame ecocardiografico rappresenta un test fondamentale per la diagnosi di EI, in-serito anche come criterio maggiore dalla Duke University, e dovrebbe essere eseguitoin tutti i casi di sospetta EI. Precoce. Eseguire l’ecocardiografia il più precocemente possibile in caso di sospetta EI(<12 dalla valutazione clinica iniziale). TEE preferito, mentre la TTE può essere ese-guita per uno screening basale rapido, per l’identificazione dei pazienti a rischio, nei casia basso sospetto clinico, se la TEE non è immediatamente disponibile e nei bambini(spesso sufficiente). TEE più sensibile di TTE nella rilevazione di vegetazioni ed ascessi,e può offrire una migliore visione dei reperti anomali per confronti successivi.Ripetizione dell’ecocardiografia. Eseguire una TEE dopo TTE positiva il più presto pos-

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Endocardite infettiva certa• Criteri patologici: microrganismi identificati dalla coltura o mediante esame istologico di una

vegetazione, di una vegetazione embolizzata o da un campione di un ascesso intracardiaco;oppurelesioni patologiche; vegetazione o ascesso intracardiaco confermati dall’esame istologico chemostrano un’endocardite attiva

• Criteri clinici: 2 criteri maggiori; oppure 1 criterio maggiore e 3 criteri minori; oppure 5 cri-teri minori

Endocardite infettiva possibile• 1 criterio maggiore e 1 criterio minore; oppure 3 criteri minori

Endocardite infettiva “rejected”• Diagnosi alternativa certa che spiega l’evidenza dell’EI; oppure• Risoluzione dell’EI con terapia antibiotica ≤4 giorni; oppure• Nessuna evidenza patologica di EI alla chirurgia o all’autopsia, con terapia antibiotica ≤4

giorni; oppure• Non soddisfa i criteri per la diagnosi di EI possibile

Definizione di endocardite infettiva secondo i criteri di Duke modificati

Criteri maggiori1. Emocoltura positiva per EI. Isolamento di microrganismi tipici coerenti con EI in due emocol-

ture separate: Streptococchi viridanti, S. bovis, batteri gruppo HACEK, S. aureus o Enterococ-chi acquisiti in comunità in assenza di un focus primario; oppureisolamento di microrganismi tipici coerenti con EI da emocolture multiple positive definitecome: almeno 2 emocolture positive a distanza di 12 ore; oppure tutte le 3 o la maggiorparte di ≥4 emocolture separate (tempo tra il primo e l’ultimo campione: 1 ora)Emocoltura singola positiva per C. burnetii o titolo anticorpale IgG anti-fase 1 >1:800

2. Evidenza di coinvolgimento dell’endocardio. Ecocardiografia positiva per EI (ecocardiografiatransesofagea – TEE - raccomandata nei pazienti con valvole protesiche, considerati almenocon “EI possibile” dai criteri clinici o EI complicata – ascesso paravalvolare; ecocardiografiatranstoracica - TTE - come primo test negli altri pazienti) definita come: massa intracardiacafluttuante sulla valvola o sulle strutture di supporto, nel percorso del rigurgito, o su materialeimpiantato in assenza di una spiegazione alternativa di tipo anatomico; ascesso; nuova dei-scenza parziale di una valvola protesica; nuovo rigurgito valvolare (il peggioramento o la mo-difica di un murmure pre-esistente non è sufficiente)

Criteri minori1. Predisposizione, condizione cardiaca predisponente, paziente tossicodipendente2. Febbre, temperatura corporea >38°C3. Fenomeni vascolari, emboli arteriosi maggiori, infarti settici polmonari, aneurisma micotico,

emorragia intracranica, emorragie congiuntivali e lesioni di Janeway4. Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth e fattore reumatoide5. Evidenza microbiologica: emocoltura positiva che non soddisfa i criteri maggiori riportati sopra*

o evidenza sierologica di infezione attiva con patogeno coerente con EI

* non comprende emocolture singole positive per Stafilococchi coagulasi-negativi e patogeni chenon causano endocardite

Criteri maggiori o minori di Duke modificati per la diagnosi di endocardite infettiva

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revisione della TEE intraoperatoria può essere necessaria in caso di situazione anato-mica complessa.Caratteristiche ecocardiografiche che suggeriscono la potenziale necessità di un inter-vento chirurgico: vegetazioni (persistenti dopo embolizzazione sistemica, vegetazione dellembo mitralico anteriore >10 mm - rischio di embolia, ≥1 evento embolico durante leprime 2 settimane di terapia antibiotica, aumento della dimensione nonostante la tera-pia antibiotica), alterazione valvolare (insufficienza aortica o mitrale con segni di scom-penso cardiaco, insufficienza cardiaca che non risponde alla terapia medica, perforazioneo rottura valvolare) ed estensione perivalvolare (deiscenza; rottura o fistola valvolare;nuovo arresto cardiaco; ascesso di grandi dimensioni o estensione dell’ascesso nono-stante una terapia antibiotica adeguata).

Terapia delle endocarditi infettiveDiversi studi hanno validato la terapia antibiotica in caso di EI. È necessario monitorarela situazione microbiologica della EI in corso di terapia eseguendo emocolture ogni 24-72 ore (se quelle iniziali erano positive) fino a negativizzazione: la durata del tratta-mento raccomandata inizia dal primo giorno di negativizzazione. Nei soggetti chevengono sottoposti ad intervento chirurgico, occorre trattare l’EI come se fosse su val-vola protesica. Le associazioni di antibiotici devono assicurare il massimo effetto si-nergico nei confronti dei patogeni causali.Anche dal punto di vista terapeutico è infine da ribadire la notevole importanza e fre-quenza delle batteriemie come causa o comunque in associazione a EI. Batteriemieche, come già sopra evidenziato rappresentano una delle classiche manifestazioni di

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Penicillina G sodica (12-18 MIO U/die ev continua o in 4-6 dosi)oceftriaxone 2 g ogni 24 ore

Penicillina G sodica (12-18 MIO U/die ev continua o in 4-6 dosi)oceftriaxone 2 g/die in 1 dose+gentamicina 3 mg/kg/die in 1 dose

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi

Penicillina G sodica (24 MIO U/die ev continua o in 4-6 dosi)oceftriaxone 2 g/die in 1 dose+gentamicina 3 mg/kg/die in 1 dose

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi

4

4

2

2

2

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4

Preferita in molti pazienti >65 anni, con alterazione dell’ottavonervo cranico o con insufficienza renale

No 2 settimane di terapia per: pz con ascessi cardiaci oextracardiaci noti, clearance creatinina <20 ml/min, alterazionedell’ottavo nervo cranico o nelle infezioni da Gemella, Abiotropha,Granulicatella spp.; se gentamicina in 3 dosi/die: raggiungere C dipicco di 3-4 µg/ml e di valle <1 µg/ml

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o il ceftriaxone; C dipicco = 30-45 µg/ml e valle = 10-15 µg/ml

I pazienti con endocarditi causate da ceppi francamenteresistenti alla penicillina (MIC >0,5 µg/ml) dovrebbero esseretrattati con gli schemi terapeutici raccomandati per leinfezioni da Enterococchi (vedi sotto)

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o il ceftriaxone

Schemi di terapia antibiotica parenterale per le endocarditi infettive, secondo il tipo di patogeno isolato e la valvola coinvolta (nativa o protesica)

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

Streptococchi viridanti* e S. bovisaltamente sensibili alla penicillina (MIC ≤0,12 µg/ml) – Valvola nativa

* S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans,Gemella spp., S.anginosus, Abiotropha defectiva, Granulicatella spp.

Streptococchi viridanti* e S. bovisrelativamente resistenti alla penicillina(MIC >0,12 e ≤0,5 µg/ml) – Valvola nativa

* S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans,Gemella spp., S.anginosus, Abiotropha defectiva, Granulicatella spp.

(continua)

5352

Penicillina G sodica (24 MIO U/die ev continuao in 4-6 dosi)oceftriaxone 2 g/die in 1 dosecon o senzagentamicina 3 mg/kg/die in 1 dose

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi

Penicillina G sodica (24 MIO U/die ev continuao in 4-6 dosi)oceftriaxone 2 g/die in1 dose+gentamicina 3 mg/kg/die in 1 dose

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi

Ceppi sensibili alla penicillina: penicillina,cefazolina o ceftriaxoneCeppi resistenti alla penicillina: penicillina adalte dosi, cefalosporina di terza generazione Vancomicina

Nafcillina/oxacillina 12g/die in 4-6 dosi +Aggiunta opzionale di gentamicina 3 mg/kg/die in 2-3 dosiSoggetti allergici alla penicillina

cefazolina 6 g/die in 3 dosi +

Aggiunta opzionale di gentamicina 3 mg/kg/die in 2-3 dosi

6

6

2

6

6

6

6

4

4

4

6

3-5 die

6

3-5 die

La penicillina ed il ceftriaxone associate a gentamicina non hannomostrato una percentuale di guarigione superiore alla monoterapiacon penicillina e ceftriaxone in pazienti con ceppi altamentesensibili; gentamicina non dovrebbe essere somministrata neipazienti con clearance creatinina <30 ml/min

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o il ceftriaxone

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o il ceftriaxone

EI + meningite: cefotaxime

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o il ceftriaxone

Per EI complicate del cuore destro e EI del cuore sinistro; per EI non complicate del cuore destro, 2 settimaneBenefici clinici degli aminoglicosidi non stabiliti

Considerare un test cutaneo e anamnesi per ipersensibilità di tipoimmediato alla penicillinaLe cefalosporine dovrebbero essere evitate in pazienti conipersensibilità di tipo anafilattoide ai beta-lattamici; usarevancomicinaBenefici clinici degli aminoglicosidi non stabiliti

Streptococchi viridanti* e S. bovisaltamente sensibili alla penicillina (MIC ≤0,12 µg/ml) – Valvola o altro materiale protesico

* S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans,Gemella spp., S.anginosus, Abiotrophadefectiva, Granulicatella spp.

Streptococchi viridanti* e S. bovisresistenti alla penicillina (MIC >0,12 µg/ml)– Valvola o altro materiale protesico

* S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans,Gemella spp., S.anginosus, Abiotrophadefectiva, Granulicatella spp.

S. pneumoniae, S. pyogenes, Streptococchigruppi B, C e G (rari) – Valvola o altromateriale protesico

Stafilococchi (S. aureus, Stafilococchi coagulasi-negativi*) sensibilialla oxacillina – Valvola nativa

* S. epidermidis, S. lugdunensis

Schemi di terapia antibiotica parenterale per le endocarditi infettive, secondo il tipo di patogeno isolato e la valvola coinvolta (nativa o protesica)

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

(continua)

5554

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi

Nafcillina/oxacillina 12 g/die in 4-6 dosi +Rifampicina 900 mg/die os/ev in 3 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 2-3 dosi

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+Rifampicina 900 mg/die os/ev in 3 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 2-3 dosi

Ampicillina 12 g/die in 6 dosioPenicillina G sodica (18-30 MIO U/die evcontinua o in 6 dosi)+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosiVancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 2-3 dosi

6

≥6

≥6

2

≥6

≥6

2

4-6

4-6

4-66

6

Aggiustare il dosaggio di vancomicina fino ad ottenere C di picco= 30-45 µg/ml e valle = 10-15 µg/mlAlternative nei pz non tolleranti la vancomicina: cotrimoxazolo,tetracicline (+/- rifampicina), linezolid

Penicillina G 24 MIO U/die ev in 4-6 dosi può essere usata alposto di nafcillina/oxacillina se il ceppo è sensibile alla penicillina(MIC ≤0,1 µg/ml) e non produce beta-lattamasi; vancomicinadovrebbe essere usata in pazienti con ipersensibilità di tipoimmediato ai beta-lattamici; cefazolina può sostituirenafcillina/oxacillina in pazienti con ipersensibilità di tipo nonimmediato alle penicilline

Aggiustare il dosaggio di vancomicina fino ad ottenere C di picco= 30-45 µg/ml e valle = 10-15 µg/ml

Valvola nativa: raccomandate 4 settimane di terapia nei pazienticon durata dei sintomi ≤3 mesi; 6 settimane di terapia neipazienti con durata dei sintomi >3 mesiValvola o altri materiali protesici: si raccomanda un minimo di 6settimane di terapia

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o l’ampicillina

Si raccomanda una terapia di 6 settimane con vancomicina acausa della ridotta attività sugli Enterococchi

Stafilococchi (S. aureus, Stafilococchi coagulasi-negativi*)resistenti alla oxacillina – Valvola nativa

* S. epidermidis, S. lugdunensis

Stafilococchi (S. aureus, Stafilococchi coagulasi-negativi*) sensibilialla oxacillina – Valvola protesica

* S. epidermidis, S. lugdunensis

Stafilococchi (S. aureus, Stafilococchi coagulasi-negativi*)resistenti alla oxacillina – Valvolaprotesica

* S. epidermidis, S. lugdunensis

Enterococchi (E. faecalis, E. faecium)sensibili a penicillina, gentamicina evancomicina – Valvola nativa o protesica

Schemi di terapia antibiotica parenterale per le endocarditi infettive, secondo il tipo di patogeno isolato e la valvola coinvolta (nativa o protesica)

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

(continua)

5756 5756

Ampicillina 12 g/die in 6 dosio

Penicillina G sodica (24 MIO U/die ev continuao in 6 dosi)+streptomicina 15 mg/kg/die in 2 dosiVancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+streptomicina 15 mg/kg/die in 2 dosi

Ampicillina/sulbactam 12 g/die in 4 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosiVancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosi

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosi

Linezolid 1200 mg/die ev/os in 2 dosioquinupristin/dalfopristin 22,5 mg/kg/diein 3 dosi

Imipenem/cilastatina 2 g/die in 4 dosi+Ampicillina 12 g/die in 6 dosioCeftriaxone 4 g/die in 2 dosi+Ampicillina 12 g/die in 6 dosi

4-6

4-6

4-66

6

6

66

6

6

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≥8

≥8

≥8

≥8

≥8

≥8

Valvola nativa: raccomandate 4 settimane di terapia nei pazienticon durata dei sintomi ≤3 mesi; 6 settimane di terapia neipazienti con durata dei sintomi >3 mesiValvola o altri materiali protesici: si raccomanda un minimo di 6settimane di terapia

Solo nei pz che non tollerano la penicillina o l’ampicillina

È improbabile che i ceppi saranno sensibili alla gentamicina; se ilceppo è resistente a gentamicina, saranno necessarie >6settimane di terapia con ampicillina/sulbactamSolo nei pz che non tollerano ampicillina/sulbactam

Si raccomanda di consultare l’Infettivologo

Si raccomanda di consultare l’Infettivologo, il Cardiologo, ilCardiochirurgo (può essere necessaria la sostituzione valvolare) e ilMicrobiologo. % cura: <50%. Grave ma reversibile neutropeniapossibile con linezolid, specialmente dopo 2 settimane di terapia.Quinupristin/dalfopristin attivo solo su E. faecium e può causaregravi mialgie, che possono richiedere l’interruzione del trattamento.Pochi pz trattati con imipenem + ampicillina o ceftriaxone +ampicillina

Si raccomanda di consultare l’Infettivologo, il Cardiologo, ilCardiochirurgo e il Microbiologo

Enterococchi (E. faecalis, E. faecium)sensibili a penicillina, streptomicina evancomicina e resistenti a gentamicina –Valvola nativa o protesica

Enterococchi (E. faecalis, E. faecium)sensibili ad aminoglicosidi e vancomicinae resistenti a penicillina; beta-lattamasiproduttori – Valvola nativa o protesica

Enterococchi (E. faecalis, E. faecium)sensibili ad aminoglicosidi e vancomicinae resistenti a penicillina; resistenzaintrinseca alla penicillina – Valvola nativao protesica

E. faecium resistente a penicillina,aminoglicosidi e vancomicina – Valvolanativa o protesica

E. faecalis resistente a penicillina,aminoglicosidi e vancomicina – Valvolanativa o protesica

Schemi di terapia antibiotica parenterale per le endocarditi infettive, secondo il tipo di patogeno isolato e la valvola coinvolta (nativa o protesica)

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

(continua)

5958

Ceftriaxone 2 g/die in 1 doseoAmpicillina/sulbactam 12 g/die in 4 dosioCiprofloxacina 1000 mg/die os o 800 mg/dieev in 2 dosi

Penicilline o cefalosporine ad ampio spettro +aminoglicosidiTobramicina + penicillina ad ampio spettro(ticarcillina, piperacillina o azlocillina) oceftazidime o cefepimePenicillina

Ceftriaxone 2 g/die in 1 dose+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosi+/-doxiciclina 200 mg/die ev/os in 2 dosi

Doxiciclina 200 mg/die ev/os in 2 dosi +gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosi

4

4

4

6

2

6

6

2

Possono essere usati anche cefotaxime o un’altra cefalosporina diIII o IV generazione

Solo in pz che non tollerano cefalosporine o ampicillina; anchelevofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina; non sonoraccomandati nei pazienti <18 anni. I pazienti con valvole o altrimateriali protesici devono essere trattati per 6 settimane

Cicli lunghi di antibioticoterapia ed intervento chirurgico

Cicli lunghi di antibioticoterapia ed intervento chirurgico

I pazienti con endocardite da Bartonella dovrebbero essere trattatiin collaborazione con l’Infettivologo

Se gentamicina non può essere somministrata, allora sostituirlacon rifampicina 600 mg/die ev/os in 2 dosi

Gruppo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillusactinomycetemcomitans, Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, e K. denitrificans) – Valvola nativa o protesica

Gram– – Valvola nativa o protesicaEnterobatteri (Salmonella, E. coli, S. marcescens, Klebsiella)P. aeruginosa

N. gonorrhoeae

Sospetta Bartonella, coltura negativa

Bartonella documentata, coltura positiva

Schemi di terapia antibiotica parenterale per le endocarditi infettive, secondo il tipo di patogeno isolato e la valvola coinvolta (nativa o protesica)

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

Schemi di terapia antibiotica parenterale per endocarditi da bartonella e per endocarditi infettive con coltura negativa

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

(continua)

6160 6160

Schemi di terapia antibiotica parenterale per endocarditi da bartonella e per endocarditi infettive con coltura negativa

Tipo di valvola Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

Schemi di terapia antibiotica per endocarditi infettive da funghi

Patogeno Farmaco preferenziale e dosaggio Durata della terapia Commento(sett.)

Valvola nativa

Valvola protesica (infezione precoce, ≤1 anno)

Valvola protesica (infezione tardiva, >1 anno)

Funghi (Candida, Aspergillus)

Ampicillina/sulbactam 12 g/die in 4 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosiVancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosi+Ciprofloxacina 1000 mg/die os o 800 mg/dieev in 2 dosi

Vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi+gentamicina 3 mg/kg/die in 3 dosi+cefepime 6 g/die in 3 dosi+rifampicina 900 mg/die os/ev in 3 dosi

Amfotericina B

4-6

4-64-6

4-6

4-6

6

2

6

6

6

≥6

I pazienti con endocardite con coltura negativa dovrebbero esseretrattati in collaborazione con l’Infettivologo

Solo nei pz che non tollerano le penicilline

Stessi schemi terapeutici precedenti con l’aggiunta di rifampicina

Patologia rara, correlata a protesi cardiache e CVC. Elevatamortalità (80%). Terapia antifungina + intervento chirurgico

Dosaggi pediatrici dei farmaci riportati nelle tabelle da pagina 46 a pagina 57: penicillina G 200.000-300.000 U/kg/die in 4-6 dosi; ceftriaxone 100 mg/kg/die in 1-2 dosi; gentamicina 3 mg/kg/die in 1o 3 dosi; vancomicina 40 mg/kg/die in 2-3 dosi; nafcillina/oxacillina 200 mg/kg/die in 4-6 dosi; ce-fazolina 100 mg/kg/die in 3 dosi; rifampicina 20 mg/kg/die ev/os in 2-3 dosi; ampicillina 300

mg/kg/die in 4-6 dosi; streptomicina 20-30 mg/kg/die in 2 dosi; ampicillina/sulbactam 300 mg/kg/diein 4 dosi; linezolid 30 mg/kg/die ev/os in 3 dosi; quinupristin/dalfopristin 22,5 mg/kg/die in 3 dosi;imipenem/cilastatina 60-100 mg/kg/die in 4 dosi; ciprofloxacina 20-30 mg/kg/die ev/os in 2 dosi; ce-fepime 150 mg/kg/die in 3 dosi; doxiciclina 2-4 mg/kg/die ev/os in 2 dosi

zione delle vegetazioni) deve considerare le alterazioni valvolari e delle strutture circostanti. Rischio di embolizzazione. Emboli settici: 22-50% dei casi, nel polmone, coronarie,milza, intestino, arti e sistema nervoso centrale. L’individuazione dei pazienti a rischio di em-bolia è difficile: probabilmente vegetazioni più grandi sono più a rischio di embolia, anchese ciò dipende anche dal patogeno causale. Tradizionalmente, l’indicazione per la chirur-gia valvolare allo scopo di evitare l’embolizzazione è dopo ≥2 eventi embolici maggiori.Scoagulazione. Nonostante l’indicazione a continuare la terapia anticoagulante neipazienti con protesi valvolare meccanica, si consiglia di sospenderla in pazienti con EIsu valvola protesica da S. aureus con un recente evento embolico a livello del SNC peralmeno le prime 2 settimane di trattamento.Estensione perianulare dell’infezione. 10-50% valvola nativa; 56-100% valvolaprotesica. Correlata ad un aumento della mortalità. Essenziale l’intervento chirurgico pereradicare l’infezione e correggere le anomalie emodinamiche. Ascesso splenico. Raro, da embolia settica, specialmente da germi Gram+. In genereasintomatico, viene diagnosticato con esami radiologici (CT o RMN). In caso di ascessisplenici, splenectomia + trattamento antibiotico.Aneurisma micotico. Raro, da embolizzazione settica nei vasa vasorum o nello spazio in-traluminale. Intracranico (elevata mortalità, asintomatico o con sintomi neurologici, diagnosiper immagini, terapia medica e/o chirurgica) o extracranico (intratoracico o intra-addominale,spesso asintomatici fino a rottura. Interventi chirurgici di escissione o legatura + terapia an-timicrobica a lungo termine per via orale nei pazienti ad alto rischio di recidiva).

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Osler e rappresentano uno dei criteri maggiori di Duke per la diagnosi di EI. Pertanto,se in caso di batteriemia non complicata, le linee guida della BSAC per la profilassi e iltrattamento delle infezioni da MRSA raccomandano fortemente un approccio terapeu-tico rappresentato da un trattamento con linezolid o glicopeptidi della durata minima di14 giorni, altrettanto fortemente raccomandano un trattamento che deve risultare de-cisamente più prolungato nel caso il paziente sia ad alto rischio per EI.

Complicanze e loro trattamentoTerapia chirurgica. La decisione riguardo all’intervento deve essere individualizzatasul singolo paziente. Intervento immediato: pazienti con insufficienza cardiaca, infezionifungine, EI da batteri multiresistenti, EI del cuore sinistro da Gram–, infezioni persistentidopo >1 settimana di terapia, ≥1 evento embolico durante le prime 2 settimane di te-rapia. Intervento chirurgico raccomandato: reperti ecocardiografici significativi (rottura,perforazione o deiscenza valvolare, ascessi estesi, grosse vegetazioni, ecc).Insufficienza cardiaca congestizia. Impatto notevole sulla prognosi. La patologia puòessere acuta (rottura o perforazione di valvola, ostruzione da grossa vegetazione) o suba-cuta (progressiva insufficienza valvolare). Essenziale la valutazione ecocardiografica (valvolee parete ventricolare). La terapia chirurgica (sostituzione o riparazione valvolare, asporta-

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Prima o al termine del trattamento• TTE per stabilire la nuova situazione basale• Disintossicazione da droga per i pazienti tossicodipendenti• Programma educazionale del paziente sui segni di endocardite e sulla necessità della profi-

lassi antibiotica per alcune procedure dentarie/chirurgiche/invasive• Accurata valutazione e trattamento odontoiatrico se non già eseguito• Rimozione repentina di cateteri endovenosi al termine della terapia antibiotica

Follow-up a breve termine• In caso di qualsiasi malattia febbrile (febbre, brividi e segni di tossicità sistemica), prelievo di

3 set distinti di sangue periferico prima di iniziare il trattamento antibiotico• Esame clinico per valutare la cardiopatia congestizia• Valutazione dell’eventuale tossicità delle attuali/precedenti terapie antibiotiche

Follow-up a lungo termine• In caso di qualsiasi malattia febbrile (febbre, brividi e segni di tossicità sistemica), prelievo di

3 set distinti di sangue periferico prima di iniziare il trattamento antibiotico• Valutazione della funzionalità valvolare e ventricolare (ecocardiografia)• Igiene orale scrupolosa e frequenti visite odontoiatriche

Gestione dei pazienti durante e al termine del trattamento

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POSOLOGIE DEI FARMACI ANTIBATTERICI PIÙ UTILIZZATI NELLE LINEE GUIDA CITATE

Farmaco Posologia giornaliera nel paziente adulto

Acido fusidico Os: 500 mg os ogni 8 oreAmikacina 15-20 mg/kg ev ogni 24 oreAmoxicillina/clavulanato Os: 1 g ogni 8-12 ore

Ev: 1,2-2,2 g ogni 8 oreAmpicillina 1-2 g ogni 4-6-8 oreAmpicillina/sulbactam 1,5-3 g ogni 6-8-12 oreAzitromicina 500 mg ogni 24 oreAztreonam 1-2 g ogni 6-8 oreCefalessina 0,5-1 g ogni 6-12 oreCefazolina 1-3 g ogni 8-12 oreCefepime 1-2 g ogni 8-12 oreCefoxitina 1-2 g ogni 8 oreCefotaxime 1-2 g ogni 8-12 ore (fino a 2 g ogni 4 ore)Ceftazidime 1-2 g ogni 8-12 oreCeftriaxone 1-2 g ogni 24 ore (fino a 4 g ogni 24 ore)Cefuroxime Im: 1,5-3 g/die in 2-4 dosi; Ev: 2-6 g/dieCiprofloxacina Os: 500-750 mg ogni 12 ore

Ev: 200-400 mg ogni 8-12 oreClaritromicina 500 mg ogni 12 oreClindamicina Os: 300-450 mg ogni 6-8 ore

Ev: 600-900 mg ogni 8-12 oreCotrimossazolo Os:800/160 mg ogni 12 ore

Ev: 1200 mg/dieDaptomicina 4 mg/kg ogni 24 oreDoxiciclina 100 mg ogni 12-24 oreDicloxacillina 250 mg ogni 6 oreEritromicina 250-500 mg ogni 6 oreErtapenem 1 g ogni 24 oreFlucloxacillina 0,5-1 g ogni 6-8 oreGentamicina 3-7 mg/kg ogni 24 oreImipenem cilastatina 0,5 g ogni 6-8 ore – 1 g ogni 8 oreLevofloxacina Os: 500 mg ogni 12-24 ore

Ev: 500 mg ogni 12-24 ore

Alcuni dei farmaci elencati non sono in commercio in Italia. Per le indicazioni autoriz-zate ed i dosaggi consigliati in Italia, fare riferimento al Riassunto delle Caratteristichedel Prodotto di ciascun farmaco.

Farmaco Posologia giornaliera nel paziente adulto

Linezolid Ev/os: 600 mg ogni 12 oreMeropenem 0,5-1 g ogni 8-12 oreMetronidazolo Ev/os: 500 mg ogni 6-8 oreMoxifloxacina Ev/os: 400 mg ogni 24 oreNafcillina 2 g ogni 4-6-8 oreNetilmicina 5-7 mg/kg ogni 24 oreOxacillina 2 g ogni 4-6-8 orePenicillina G sodica 12-30 MIO/U/die ec continua o in 4-6 dosiPiperacillina/tazobactam 2,25-4,5 g ogni 6-8-12 oreQuinupristin/dalfopristin 7,5 mg/kg ogni 8 oreRifampicina 450-600 mg ogni 12 oreStreptomicina 7 mg/kg ogni 12 oreTeicoplanina 6-12 mg/kg ogni 24 ore*Tobramicina 5-7 mg/kg ogni 24 oreTicarcillina clavulanato 3 g ogni 4-6 oreTigeciclina 50 mg ogni 12 oreVancomicina 15 mg/kg ogni 12 ore

* ogni 12 ore per 3 volte (dose da carico) e successivamente ogni 24 ore

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BIBLIOGRAFIA CONSULTATA

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Infezioni da catetereGemmell G.C. Edwards D.I. Fraise A.P. et al.Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus au-reus (MRSA) infections in the UKJ Antimicrob Chemother 2006; 57: 589-608Mermel L.A. Farr B.M. Sherertz R.J.Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related InfectionsClin Infect Dis 2001; 32:1249-72

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