Quadro A

DATI DEL RICHIEDENTE Tutti i campi sono obbligatori tranne PEC e telefono fisso

Codice Fiscale:

Provincia: Stato:

Data di nascita: Cittadinanza: Sesso: M F

Indirizzo di residenza:INDICARE, IN MINUSCOLO, LA REALE RESIDENZA (QUELLA RIPORTATA NELL'ARCHIVIO COMUNALE) ANCHE SE EVENTUALMENTE DIVERSA DA QUANTO INDICATO SUL DOCUMENTO DI IDENTITA'

Nr°.: CAP:

Indirizzo e-mail (non PEC):(OBBLIGATORIO, IN LETTERE MINUSCOLE )

Recapito telefono fisso:

Valido sino al: Numero:

1_____________________________________________________________

Sede/Indirizzo: ___________________________________________________

Codice fiscale/P. IVA: ______________________________________________

Il/la sottoscritto/a____________________________________ in qualità di legale

rappresentante dell’ordine/Collegio _____________________________________

___________________________________

Azienda/Ente/ecc.: _____________________________________________________

P.IVA: ___________________ Codice fiscale: _______________________________ Allegare necessariamente:- per le Aziende o Cooperative, il Certificato della Camera di Commercio (Visura camerale) comprovante la carica rivestita e i poteri conferiti presso l’Azienda/Ente. Il Certificato deve essere valido legalmente, cioè firmato in originale dalla Camera di Commercio, non anteriore a sei mesi. Meglio se è un file pdf firmato digitalmente dalla Camera di commercio o provvisto di QR-code come nella figura qui a lato ->- per gli Enti, l'Atto di Nomina- per le Associazioni, lo Statuto e l'Atto Costitutivo

Autorizzazione del Terzo interessato (Organizzazione di appartenenza)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________

dichiara di essere Rappresentante Legale dell’Azienda/Ente/ecc. sopra citata e di richiedere la firma per sé stesso con titolo "Rappresentante Legale"Rappresentante Legale dell’Azienda/Ente/ecc. sopra indicata, in merito alla Firma Digitale richiesta dal/la Sig./Sig.ra su indicato/a, dichiara che egli/ella è dipendente o in qualche modo collegato/a a questa Azienda/Ente/ecc. ed ha la seguente qualifica (che verrà indicata nella Firma Digitale):

1 Il titolo (di studio o professionale) può essere autocertificato.2 La carica rivestita all’interno di un’organizzazione NON può mai essere autocertificata. Dunque, è necessario allegare un documento che comprovi il possesso della carica (es. Visura Camerale).3

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Se lo si desidera si può aggiungere un titolo professionale che apparirà sotto il nome e il cognome della Firma. Esempio: "Geometra" oppure "Ingegnere".Ogni volta che si firmerà un documento si potrà decidere se far apparire o meno il titolo testualmente. Il titolo sarà comunque visibile se il destinatario del documento volesse visualizzare i dettagli della firma. Si consiglia di evitare titoli che non specificano la propria professione. Esempio: non va bene “Dottore” mentre va bene “Dottore Commercialista”. Si precisa che gli ingegneri o architetti junior non possono indicare "Ingegnere" o "Architetto" bensì devono indicare "Ingegneri iunior" (con la "i") o "Architetti iunior". Gli avvocati praticanti dovranno indicare "Praticante Avvocato" anziché "Avvocato".Indicare il titolo qui:

Firma del Richiedente:

Stato di nascita:

Telefono cellulare:(IMPORTANTE)

COMPILARE al Computer (NON A PENNA) in Minuscolo (ma con le iniziali maiuscole)

(SIGLA)

Provincia di residenza (SIGLA):

(FORMATO GG/MM/AAAA)

Data di rilascio: (FORMATO GG/MM/AAAA) (FORMATO GG/MM/AAAA)

(MAIUSCOLO)

(LETTERE IN MAIUSCOLO)

CLANIUS CONSULTING S.R.L. - Centro di Registrazione Locale (CDRL) - Autorizzato da ArubaPEC dal 2010

Clanius Consulting s.r.l. - Centro di Registrazione Locale (CDRL) Autorizzato da ArubaPEC dal 2010WWW.FIRMA-DIGITALE.EU

DIGITARE CON

ATTENZIONE

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CHIARO, PER ESTESO, CORRISPONDENTE ALLA FIRMA SUL DOCUMENTO DI IDENTITA' ALLEGATO

3

Data__________________

Firma Legale Rappresentante e TIMBRO Azienda/Ente

________________________________________

CHIARO E PER ESTESO

QUADRO B2 (in alternativa al quadro B1)(non occorre compilarlo né firmarlo se la Firma Digitale richiesta non riguarda l'Azienda/Ente)

__________________________________________________________Es.: Amministratore Unico, Direttore generale, Sindaco (in minuscolo con iniziale Maiuscola)

Nome e cognome Rappresentante Legale:(per i Comuni si tratta del Sindaco)

__________________________________________________

Indirizzo sede legale:(completo di CAP, città, PR)

IL RAPPRESENTANTE LEGALE FIRMA SOLO SE E' STATO COMPILATO QUESTO QUADRO B2

QUADRO B1(in alternativa al quadro B2)

Qualora sia stata indicata la carica/ruolo nell’Organizzazione è necessario far sottoscrivere Autorizzazione del Legale Rappresentante dell’Organizzazione stessa.

I dati di fatturazione sono quelli che ho indicato nel quadro B2

I dati di fatturazione sono i seguenti (compilare al computer, non a penna, in minuscolo con le iniziali maiuscole. Le Aziende/Enti/Ditte_Individuali/ecc. dovranno indicare anche il C.F. oltre la P.Iva)

Al momento non occorre

Trattasi di Ente Pubblico e quindi è sufficiente il CIG o CUP per inviare la Fattura ElettronicaSono un Vostro I.R. La fatturazione va fatta ai miei dati, come di consueto

FATTURAZIONE

Cognome:IN LETTERE MINUSCOLE, EVENTUALMENTE CON L'INIZIALE MAIUSCOLA

Città di nascita:IN LETTERE MINUSCOLE CON INIZIALE MAIUSCOLA

Città di residenza:IN LETTERE MINUSCOLE CON INIZIALE MAIUSCOLA

Documento di identità:LETTERE MINUSCOLE, INIZIALE MAIUSCOLA

Rilasciato da:LETTERE MINUSCOLE, INIZIALE MAIUSCOLA

Nome:IN LETTERE MINUSCOLE CON L'INIZIALE MAIUSCOLA

Titolo:IN LETTERE MINUSCOLE CON INIZIALE MAIUSCOLA

Terzo interessato: __________________________________________________/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

in riferimento al certificato di firma digitale richiesto per il/la Sig.Sig.ra / / / / / / / / / / / / / / / dichiara che il/la medesimo/a è regolarmente iscritto/a a questo Ordine/Collegio con matricola/ Numero di iscrizione / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

2

Indirizzo email PEC (posta certificata) IN MINUSCOLO. OPZIONALE MA CONSIGLIATO PER SEMPLIFICARE LE OPERAZIONI RINNOVO FIRMA ALLA SCADENZA

(OBBLIGATORIO)

Quadro C

FORMULE DI ACCETTAZIONE

Il Sottoscritto richiedente, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, ed ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del predetto D.P.R., dichiara che le informazioni fornite per la compilazione del presente Modulo, sono veritiere e perfettamente corrette (anche relativamente all'indirizzo di residenza, eventualmente diverso da quanto indicato sul documento di identità presentato). Dichiara, altresì, di aver preso visione del Manuale Operativo che disciplina l’erogazione del Servizio, disponibile per la lettura e il download al linkhttp://www.pec.it/DocumentazioneFirmaDigitale.aspx, di aver preso completa ed attenta visione delle Condizioni Generali di Contratto Servizi di Certificazione Digitale al link https://www.pec.it/documenti/CondizioniContratto.pdf, e di accettare ed impegnarsi ad osservare quanto in essi contenuto.

Luogo_____________________________ Data _____________ Firma del Richiedente: _______________________________

Ai sensi e per gli effetti degli art. 1341 e 1342 c.c., il Sottoscritto dichiara di aver preso chiara ed esatta visione e di approvare espressamente ed in modo specifico le clausole seguenti delle “Condizioni Generali di Contratto Servizi di Certificazione Digitale”: 3) Struttura del contratto; 5) Corrispettivi, modalità di pagamento e fatturazione; 6) Richiesta di registrazione e rilascio del certificato ed attivazione; 7) Durata del contratto e validità del certificato; 8) Obblighi del Cliente; 9) Obblighi e limitazioni di responsabilità dei Fornitori; 14) Modifiche dei servizi e variazioni alle condizioni dell'offerta; 15) Risoluzione del contratto, clausola risolutiva espressa; 16) Recesso; 17) Revoca e sospensione del certificato; 21) Foro competente.

Luogo_____________________________ Data _____________ Firma del Richiedente: _______________________________

Il Sottoscritto dichiara, altresì, di aver preso visione dell’Informativa resa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003 e contenuta nelle Condizioni Generali di Contratto Servizi di Certificazione Digitale e di rilasciare il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità ivi indicate.

Luogo_____________________________ Data _____________ Firma del Richiedente: _______________________________

Quadro D

IDENTIFICAZIONE DEL RICHIEDENTE Ai sensi dell’art. 32 D.Lgs. 82/2005

Il sottoscritto dichiara, infine, di ricevere copia del presente Modulo conforme all’originale

Luogo_____________________________ Data _____________ Firma del Richiedente: _______________________________

CDRL o IR delegato all’identificazione del Richiedente:

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

FIRMA dell’Operatore di Registrazione o Incaricato della Registrazione

________________________________________________________________

Quadro E DOCUMENTAZIONE AGGIUNTIVA

E’ necessario allegare alla presente richiesta:

Copia FRONTE/RETRO leggibile del documento d’identità del richiedente in corso di validità.Se compilato il quadro B2, la documentazione comprovante la carica rivestita presso l’organizzazione sopra indicata, o i poteri conferiti

CLANIUS CONSULTING SRL

NOME E COGNOME dell’Operatore di Registrazione o Incaricato della Registrazione

(IL RICHIEDENTE NON DOVRA' COMPILARE QUESTO CAMPO) (IL RICHIEDENTE NON DOVRA' FIRMARE QUI)

CHIARO E PER ESTESO

CHIARO E PER ESTESO

CHIARO E PER ESTESO

CHIARO E PER ESTESO

1) Prima di firmare il presente modulo, esso va inviato (senza stamparlo) in pdf via posta elettronica aclaniusconsulting@gmail.com corredato da copia LEGGIBILE del documento di identità indicato nel modulo. E' preferibile presentare la carta di identità o passaporto, anziché la patente di guida.Il documento di identità può essere inviato via fax (in alternativa alla email) al nostro numero 06.233224221.

2) Al momento del ritiro della firma digitale il presente modulo, stavolta firmato, va consegnato a manocorredato da copia del documento di identità e mostrando il documento di identità originale.

X

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