PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’

EMERGENZA-AREA CRITICA

FERRARA 17 MARZO 2007Rosa Maria Gaudio

RCU Medicina LegaleUniversità degli Studi di Ferrara

“Evento critico è quello che produce, nel personale esperto, uno stress emotivostress emotivo insolitamente elevato, capace di interferire di interferire sulle abilità dell’operatore nell’affrontare sulle abilità dell’operatore nell’affrontare l’eventol’evento e nei tempi successivi”

PSICOLOGIA DELL’EMERGENZAPSICOLOGIA DELL’EMERGENZA

Mitchell (1996)

errore collettivo ed individuale, nell’aver sottovalutato le necessità

non solo strutturali, ma anche psicologiche delle emergenze,

alimentando l’erroneo mito della nostra onnipotenza

PanicoPanicosi genera quando si genera quando l’operatore non l’operatore non

riesce ad elaborare riesce ad elaborare una risposta una risposta

AREA EMERGENZAaspetti generali

Emergenza extraospedaliera:•118 Soccorso extraospedalieroEmergenza intraospedaliera:•Pronto Soccorso Area Rossa•Sala operatoria•Terapia intensiva•Terapia intensiva post operatoria

area critica intraospedaliera

• Terapia intensiva (ICU)• Terapia intensiva cardiologica (UCIC)• Terapia intensiva pediatrica• Terapia intensiva post operatoria• Sala operatoria• Pronto soccorso

Emergenza extraospedaliera(1)

•Infermiere del 118 ( centrale operativa)

•Infermiere in automedica

•Infermiere in ambulanza di soccorso

•Infermiere e defibrillazione precoce (sul target)

•Infermiere ed elisoccorso

Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE: ASPETTI ATTUATIVIMonfalcone, 17 gennaio 2003

In uno studio condotto negli Stati Uniti In uno studio condotto negli Stati Uniti risulta che nei risulta che nei momenti di stressmomenti di stress acuto acuto i funzionari di polizia subiscono rilevanti i funzionari di polizia subiscono rilevanti distorsioni percettive di carattere distorsioni percettive di carattere temporale: temporale: la maggior parte riferisce la maggior parte riferisce di aver vissuto la situazione critica di aver vissuto la situazione critica come se fosse avvenuta in forma come se fosse avvenuta in forma accelerataaccelerata

non sempre si tratta di negligenza: non sempre si tratta di negligenza: in emergenza si ha, abbiamo, si ha, abbiamo,

una una pericolosa e distorta percezionepericolosa e distorta percezione del tempo del tempo

118 soccorso extraospedaliero:• Soccorso extraospedaliero (automedica,

ambulanze elisoccorso)

centrale operativa e mezzi di soccorso

Il sistema di allarme sanitario:

“ è assicurato dalla centrale operativa del 118 sede in cui affluiscono tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria”.

La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della centrale, nell’ambito di protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa.

Le funzioni della centrale operativa comprendono:

1)Ricezione alle richieste di soccorso

2)Valutazione del grado di complessità dell’intervento da attivare

3)Attivazione e coordinamento dell’intervento stesso

Infermiere nella centrale operativa del 118

Compiti centrale operativa

Personale infermieristico della centrale:

Composto da infermieri professionali con esperienza nell’area critica, o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dell’emergenza

I compiti del personale infermieristico sono quelli di: 1) ricezione, registrazione e selezione delle chiamate

2) determinazione dell’apparente criticità dell’intervento segnalato

3) codifica delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche definito dal Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992.

il triage telefonico a cui è chiamato l’infermiere di centrale operativa differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto si basa su protocolli in uso nella centrale operativa.

Compiti centrale operativa

• Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio• Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di guardia medica• Disposizioni di posti letto di terapia intensiva o unità coronarica• Utilizzo del dispatch (invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità)

• Ospedalizzazione dell’ospedale idoneo I o II livello ( criticità del paziente)

• Fornire consigli appropriati indirizzando il pz al medico di medicina generale o al pediatra o alla guardia medica

• Coinvolgere la guardia medica territoriale non inserita nel sistema di emergenza-urgenza

• Trasporto urgente di sangue/organi• Trasporto equipe trapianto multiorgano• Organizzazione riceventi multiorgano

DISPATCH al telefono

DISPATCH al telefono

Processo che dalla chiamata porta all’invio dell’équipe più idonea

Processo che dalla chiamata porta all’invio dell’équipe più idonea

• Intervista

• Assegnazione codice priorità

• Invio mezzo

• Intervista

• Assegnazione codice priorità

• Invio mezzo

Compiti centrale operativa

• Questo meccanismo di ricezione della chiamata sulla base del dispatch permette l’invio dei mezzi idonei e in successione in relazione alla criticità

Il sistema del dispatch: o (di invio) è un sistema elaborato negli Stati Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dal momento della richiesta all’arrivo dei soccorritori sulla scena.

L’attività di dispatch è costituita da 4 aspetti:

1)Interrogatorio telefonico

2)Istruzioni all’utente riguardo le manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi

3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con infermiere, con volontari)

4)Supporto informativo ai soccorritori Previste domande chiave preordinate sulla base del sintomo principale

riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che siano indicativi o dell’alterazione dei parametri vitali in atto o di situazioni a rischio di rapida compromissione di parametri vitali *

* Gordini G: “soccorso extraospedaliero”in Pronto Soccorso, Servizi di Emergenza 118” Centro Scientifico Editore, Torino, 1996

centrale operativa e mezzi di soccorso

• L’infermiere e la centrale operativa del 118

Il sistema dell’emergenza sanitaria è stato regolamentato dal DPR 27 marzo 1992 denominato “Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazioni dei livelli di assistenza sanitaria di “emergenza” e come atto regolamentare, dalla legge guida n 1/1996 emanate dal Ministero della Sanità.

Con tale decreto si dispone che le Regioni devono organizzare le attività di urgenza e di emergenza sanitaria articolate su due livelli:

1) il sistema di allarme sanitario

2) il sistema di accettazione ed emergenza sanitaria

Allarme118

Dispatch

Tratt. preospedaliero

TrasportoH. idoneo

TrattamentoOspedaliero

1.1.8. Mission

Compiti centrale operativa

Infermiere nei mezzi di soccorso:

art 10 DPR 27 marzo 1992: “il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”.

I protocolli dell’emergenza extraospedaliera sono “protocolli a valenza diagnostico-terapeutica”

L’infermiere agisce in base a protocolli ma nel caso di errore di diagnosi?

Mezzo ALS

OBIETTIVO PRIMARIO 118

RIDURRE IL

THERAPY FREE INTERVAL• MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI

• PORTANDO SUL LUOGO DELL’EVENTO LE MIGLIORI RISORSE ASSISTENZIALI

E TERAPEUTICHE DISPONIBILI, STRATIFICATE SECONDO UN CODICE

PROGRESSIVO DI GRAVITA’

• LA TEMPESTIVITA’ E L’ADEGUATEZZA DELL’INTERVENTO SANITARIO

POSSONO RIDURRE DEL 20-30% LA MORTALITA’ E GLI ESITI INVALIDANTI IN

NUMEROSE PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI

Attrezzatura ambulanza attrezzata

118

• Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze del 118, pestano soccorso volontari con funzione di soccorritori e barellieri che spesso si trovano in condizioni di prestare assistenza. La questione è estremamente delicata in quanto, in molte situazioni, sono proprio i volontari a garantire il servizio. I volontari però non sono operatori sanitari e possono incorrere nel reato di esercizio abusivo di professione medica o infermieristica.

• E’ necessario però distinguere, in quanto la giurisprudenza ha sostenuto che “il semplice trasporto di ammalati a mezzo di autoambulanza non rientra di per sé nel novero delle attività per le quali occorre una speciale abilitazione da parte dello stato e tantomeno costituisce esercizio abusivo di una professione sanitaria: sotto questo profilo d’altro canto va considerato che la presenza a bordo d mezzi utilizzati di attrezzatura sanitaria di emergenza non implica né fornisce prova di utilizzo da parte dei trasportatori.

L’Infermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:

• Esperienza di assistenza infermieristica a pazienti in condizioni cliniche critiche

– eseguire correttamente le manovre di rianimazione di base e avanzate (BLS)

Protocollo dolore toracico?

• Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo dell’infermiere?

• Analisi del ritmo cardiaco

• Possibile defibrillazione precoce senza presenza del medico?

Infermiere e defibrillazione precoce: fase extraospedaliera

•Legge 42/1999•DPR 27 marzo 1992•D.Lgs 229/1999•L. 69/2004

“… la trasmissione di un tracciato ECG a 12

derivazioni standard dall’ambulanza al

centro di coordinamento del soccorso e

quindi in reparto di cardiologia abbrevia

l’intervallo di tempo che intercorre prima del

trattamento con i conseguenti miglioramenti

della sopravvivenza e della qualità della

vita…”

“… la trasmissione di un tracciato ECG a 12

derivazioni standard dall’ambulanza al

centro di coordinamento del soccorso e

quindi in reparto di cardiologia abbrevia

l’intervallo di tempo che intercorre prima del

trattamento con i conseguenti miglioramenti

della sopravvivenza e della qualità della

vita…”

“….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”“….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”

Elettrocardiogramma con ST

“Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla

trasmissione di un tracciato ECG a 12

derivazioni è la possibilità di somministrare una

terapia trombolitica in contesto pre-ospedaliero,

benché ad oggi questo approccio sia ancora

oggetto di discussione.”

“Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla

trasmissione di un tracciato ECG a 12

derivazioni è la possibilità di somministrare una

terapia trombolitica in contesto pre-ospedaliero,

benché ad oggi questo approccio sia ancora

oggetto di discussione.”

Linee guida e protocolli

Addestramento personale

ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118

Telemetria

Identificazione UU.OO. di riferimento

Linee guida e protocolli

Addestramento personale

ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118

Telemetria

Identificazione UU.OO. di riferimento

Protocolli in particolari situazioni di emergenza: dolore toracico

Fibrinolisi preospedaliera

Angioplastica primaria in collaborazione con il 118

• Conoscenza dei tempi e delle modalità delle diverse procedure eseguite dal

personale medico

• Famigliarità con i materiali utilizzati e presenti nello zaino delle urgenze

– Manovre, procedure intubazione, procedure rianimazione

cardiopolmonare,

per rispondere prontamente alle richieste.

L’Infermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:

L’Infermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:

• Flessibilità operativa, per passare dal semplice supporto fisico alla persona malata alla gestione di apparecchiature anche complesse:

– “Cardiolina”, respiratore da trasporto, l’ossimetro, il pacemaker temporaneo e il defibrillatore cardiaco esterno.

MEZZI DI SOCCORSO

TECNOLOGIA

PERSONALE SANITARIO

PROCEDURE OPERATIVE

1.1.8. risorse

Il Caso• Intervento in una località montana

dell’Appennino Bolognese, da parte

di un mezzo ALS (auto medica) senza medico a bordo su un suicidio da ingestione di acido.

• Infermieri Avanzati– Infermiere coordinatore– Infermiere di centrale

• Infermiere Esperto– Infermiere d’auto medica -

infermieristica

Attori coinvolti

L’analisi

• Responsabilità in eligere.– L’ Infermiere Coordinatore deve definire che

una persona è idonea ad un compito.– L’infermiere di centrale deve scegliere che

mezzo inviare (e con che equipaggio).

Mezzo coinvolto

L’analisi

• Responsabilità in vigilando

• Responsabilità Contrattuale

• Responsabilità da “contatto”

Ipotesi di ritardo di valutazione

Ipotesi di valutazione errata

Ipotesi di condotta errata

Perdita di chances

Scala di Cormack e Lehane

Maxiemergenze e 118

• Che fare in caso di maxiemergenze?

• Perfetta collaborazione tra extra- e intraospedaliero

• Chiamata direzione sanitaria

• Contattare tutte le sale operatorie

• Contattare servizi di diagnostica

• Contattare terapie intensive regionali

1 10

10 50

> 50

INCIDENTE INDIVIDUALEINCIDENTE INDIVIDUALE

INCIDENTE MAGGIOREINCIDENTE MAGGIORE

CATASTROFECATASTROFE

Numero feriti:

oIncidente maggiore

Catastrofe

PREFETTURA e

PROTEZIONE CIVILE

Altre Centrali Operative

118

Direzione SanitariaOSPEDALE

Unità di Crisi Centrale Operativa

C.O. 118”

Richiesta SOS

ALLER

TA

ALLERTA

ALLERTAALLERTA

1°. FASE DI ALLARME:

Responsabile CO

Pronto Disponibili CO - Medici - Infermieri - Autisti

Zona evento

Unità di CrisiCentrale Operativa

C.O. 118“Macerata Soccorso”

IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA’ :

• 1 MEDICO DI CO

• 2 Inf Prof. esperti di CO

• 1 radiotelefonista

Zona evento

intraospedaliero

triage

EMERGENZAEMERGENZA

L’emergenza, per noi, evoca la necessità di un intervento immediato e prioritario, come quando vi è un imminente pericolo di vita

Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996)

• Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del 25-8-2003 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

• DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza».   (Suppl. Ordinario n. 139)

.(omissis) . . . . . . . . . . Obiettivi clinico-assistenziali 1. conoscenza e gestione delle procedure di triage intra -

extraospedaliero; 2. sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica; 3. trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del

paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica;4. conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la

continuita' delle cure.

TriageInsieme di attività infermieristiche finalizzate

Triage di pronto soccorso ospedaliero

• In pronto soccorso le richieste di prestazioni non sono sempre proprie con possibili danni della prestazione erogata

• L’aumento annuo di prestazioni di pronto soccorso è stimato attorno all’8% forse anche per il “fallimento della medicina pre-ospedaliera*

*Mengozzi U: I pronto soccorso ospedalieri e il fallimento della medicina pre-ospedaliera N&A mensile italiano del

soccorso, 4, 1997.

probabili motivazioni:

• crisi figura del medico di medicina generale

• insufficiente risposta della sanità extraospedaliera

• ticket

Dopo accurati corsi di formazione il personale infermieristico attua in tutte le unità operative di pronto soccorso-accettazione: la “funzione di triage”

Acc 25 ottobre 2001: Accordo tra il Ministero della salute, e regioni sulle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria.

il triage deve essere svolto da un infermiere “sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso e in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica”

•a identificare rapidamente i pazienti in pericolo di vita

• ad attribuire un codice di gravità a ciascun paziente che accede al pronto soccorsoAssicurare immediata assistenza all’arrivo in PS

Stratificare i pazienti secondo codici di gravità

Lenire lo stato d’ansia del paziente e dei suoi parenti

Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi

Indirizzare i pazienti verso ambulatori di specifica

competenza specialistica (protocolli)

Triage infermieristico

RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A TUTELARE I PAZIENTI PIU’ GRAVI RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE E CONTINUO AGGIORNAMENTO PREVEDE L’ ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE

L’infermiere di triage

• Non fa diagnosi

• Non dimette

• Non ricovera

Sulla scorta di un’apposita formazione e di protocolli operativi condivisi di responsabilità medica Egli esprime un giudizio di gravità clinicagiudizio di gravità clinica basato:

•Sintomo principale•Dati anamnestici •Valutazione obiettiva dei parametri vitali

TRIAGE INFERMIERISTICO • Registrazione ( Computer ) • Analisi del bisogno del paziente• Funzione filtro• Selezione fra acuti e ordinari

Area visite di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico

14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari

Sala B-D Sala EmergenzeSala A

Urgenze

Emergenze

Pazienti non acuti

Pronto Soccorso Polispecialistico

DimissioneCura AmbulatorialeConsulenze special.

Divisioni e Servizi di supporto

INGRESSO PAZIENTE

Medico di PSRianimatore

NeurochirurgoOssservazione Polisp.Dimissione Ambulat.Ricovero

CASERTA

Triage di pronto soccorso ospedaliero (2)• Il medico ha un “ruolo di supervisore” nei confronti

dell’infermiere del triage.

Concetto di “supervisione” indicato dal documento: non è un dato giuridico. Cosa si intende in letteratura per supervisione?

Minztberg definisce la supervisione come il “coordinamento attraverso una persona che assume la responsabilità del lavoro degli altri, dando loro ordini e controllando le loro azioni”

La funzione del triage non presuppone una diagnosi medica ma è un processo mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle priorità *

*Braglia:”codice colore di gravità applicati al triage”

il processo decisionale si basa sull’esame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente, su eventuali domande poste riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi e si conclude con l’assegnazione di un codice di gravità che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore

Triage di pronto soccorso ospedaliero (3)• Triage: codice di gravità (che può essere un codice numerico o più

frequentemente un codice colore)• Codice colore:

a)codice rosso: viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita; per questi pazienti l’accesso al pronto soccorso è immediato e non ci sono tempi di attesa.

b)codice giallo: viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita; l’accesso al pronto soccorso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto

c)codice verde: viene assegnato a pazienti che necessitano di una prestazione medica che può essere differibile. L’accesso al pronto soccorso avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente viene rivalutato ogni 30-60 minuti.

d)colore bianco: viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non hanno alcuna urgenza e per i quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri

Triage di pronto soccorso ospedaliero (4)• Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza:

La raccolta dati avviene in strutture- le sale di triage – che spesso per motivi di non adeguamento sono in sostanza le vecchie sale di attesa e quindi non predisposte per la tutela della riservatezza dei dati personali

• Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)

Triage di pronto soccorso ospedaliero (5) Profili di responsabilità: Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996: “..l’attività di triage è svolta da personale infermieiristico

adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio (devono rispondere alla più aggiornata letteratura in mateia, all’evidence based medicine and evidence based nursing)

l’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attività risponde

secondo gli usuali canoni della responsabilità colposa per negligenza, imperizia, imprudenza

i problemi maggiori derivano da una sottostima nell’assegnazione dei codici colore di gravità che porterebbero l’infermiere ad esporsi per i reati di lesioni colpose e nei casi più gravi di omicidio colposo.

non ammissibile il cosiddetto triage out attività consistente un’impropria dimissione del paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha comunque il diritto di essere visitato dal medico non essendo consentito all’infermiere il potere di dimissione.

alcuni autori ritengono che in situazioni del tutto particolari come le maxiemergenze l’infermiere possa rinviare i pazienti che si presentano al PS al proprio medico curante “senza essere visitati da un medico ospedaliero”

Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato fortemente regolamentato:• Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto

di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di emergenza

• Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario per l’emergenza

• Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero

• Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato l’osservazione breve intensiva (OBI)

Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato fortemente regolamentato:• Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto

di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di emergenza

• Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario per l’emergenza

• Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero

• Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato l’osservazione breve intensiva (OBI)

• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA : sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani sanitari regionali e deliberati formalmente).

• La maggior parte sono strutture funzionali operanti anche al di fuori di un riconoscimento formale delle amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie.

• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di far fronte a due urgenze contemporanee).

• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA : sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani sanitari regionali e deliberati formalmente).

• La maggior parte sono strutture funzionali operanti anche al di fuori di un riconoscimento formale delle amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie.

• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di far fronte a due urgenze contemporanee).

La scelta del personale addetto al triage,La scelta del personale addetto al triage, la sua formazione, la determinazione la sua formazione, la determinazione dei protocolli rappresentano peraltro dei protocolli rappresentano peraltro

una specifica responsabilità del medicouna specifica responsabilità del medico dirigente per culpa in eligendo (scelta dirigente per culpa in eligendo (scelta

nella selezione della persona) e per nella selezione della persona) e per culpa in vigilando (colpa nel non culpa in vigilando (colpa nel non

controllare adeguatamente la personacontrollare adeguatamente la persona sottoposta) ?.sottoposta) ?.

La scelta del personale addetto al triage,La scelta del personale addetto al triage, la sua formazione, la determinazione la sua formazione, la determinazione dei protocolli rappresentano peraltro dei protocolli rappresentano peraltro

una specifica responsabilità del medicouna specifica responsabilità del medico dirigente per culpa in eligendo (scelta dirigente per culpa in eligendo (scelta

nella selezione della persona) e per nella selezione della persona) e per culpa in vigilando (colpa nel non culpa in vigilando (colpa nel non

controllare adeguatamente la personacontrollare adeguatamente la persona sottoposta) ?.sottoposta) ?.

Responsabilità Responsabilità AssistenzialeAssistenziale

1.1. Relativa alle funzioni organizzative: Relativa alle funzioni organizzative: riguardano, in misura diversa, riguardano, in misura diversa, l’infermiere, il dirigente medico, il l’infermiere, il dirigente medico, il direttore della unità operativa, il direttore della unità operativa, il direttore di dipartimentodirettore di dipartimento

Area criticaArea critica

Sala operatoriaSala operatoria

Responsabilità dell’infermiere in sala Responsabilità dell’infermiere in sala operatoriaoperatoria

• Registro degli stupefacentiRegistro degli stupefacenti

• Infermiere e scheda infermieristicaInfermiere e scheda infermieristica

• Registri operatoriRegistri operatori

• Registri di pronto soccorsoRegistri di pronto soccorso

• L’informatizzazione della L’informatizzazione della documentazione sanitariadocumentazione sanitaria

• La conservazione della cartella clinicaLa conservazione della cartella clinica

Registro operatorio (2)Registro operatorio (2)

• Deve documentare il Deve documentare il numeronumero e le e le modalitàmodalità esecutiveesecutive degli interventi chirurgici degli interventi chirurgici

• La tenuta del registro operatorio è La tenuta del registro operatorio è obbligatoriaobbligatoria

• Il registro agli effetti della Il registro agli effetti della norma sul falso norma sul falso documentaledocumentale,, è un atto pubblicoè un atto pubblico con precisicon precisi requisiti formalirequisiti formali (elementi identificativi del paziente, (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di

quanti hanno partecipato direttamente all’interventoquanti hanno partecipato direttamente all’intervento)) e e sostanzialisostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)(veridicità, completezza e chiarezza)

Registro degli stupefacentiRegistro degli stupefacenti

• È È “un atto pubblico“un atto pubblico” ” (redatto da un (redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue attribuzioni)delle sue attribuzioni)

• Norme relative tenuta registro contenute Norme relative tenuta registro contenute DPR 9DPR 9 ottobre 1990 n 309ottobre 1990 n 309: : ”testo unico delle leggi ”testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”di tossicodipendenza”

• Legge 8 febbraio 2001 n 12: Legge 8 febbraio 2001 n 12: ““ norme per norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”terapia del dolore”

Registro operatorio (1)Registro operatorio (1)

• Il registro operatorio non è previsto da Il registro operatorio non è previsto da un’apposita fonte legislativaun’apposita fonte legislativa

• È il verbale di ogni interventoÈ il verbale di ogni intervento• Costituisce parte integrante e rilevante Costituisce parte integrante e rilevante

della cartella clinicadella cartella clinica• Rappresenta la verbalizzazione di Rappresenta la verbalizzazione di

un’attività di diagnosi e cura da trascrivere un’attività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinicasuccessivamente in cartella clinica

• Ministero della Sanità Dipartimento II (già Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 “oggetto: “oggetto: registro operatorio”registro operatorio”

Registro operatorio (3)Registro operatorio (3) rrequisiti formaliequisiti formali::• Elementi identificativi del paziente, Elementi identificativi del paziente, • DataData• Ora inizio e fine intervento, Ora inizio e fine intervento, • Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato

direttamente all’interventodirettamente all’intervento• Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguitaDiagnosi finale e denominazione della procedura eseguita• Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno

condottacondotta• Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della

procedura attuataprocedura attuata• Sottoscrizione da parte dl primo operatoreSottoscrizione da parte dl primo operatore• Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere

dalla Direzione Sanitariadalla Direzione Sanitaria• Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente

responsabile della corretta compilazione, tenuta e responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorioconservazione del registro operatorio

• Il Ministero non ha proposto un modello di registro Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha ma ha indicatoindicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazioneintegrazione

Il nuovo ruolo dell’I in Area Il nuovo ruolo dell’I in Area CriticaCritica

Infermiere competente in RCPInfermiere competente in RCP

• Corsi BLS – ACLS da superare con Corsi BLS – ACLS da superare con elevato punteggioelevato punteggio

• Corsi di base ed avanzatiCorsi di base ed avanzati

L’emergenza ostetrica-neonatologicaL’emergenza ostetrica-neonatologicaL’emergenza ostetrica-neonatologicaL’emergenza ostetrica-neonatologica- in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare la collaborazione di un team multidisciplinare

provate a misurare l’intervallo fra la decisione di un T.C urgente e l’incisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato, e quanto effettivamente trascorso

Valutazione soggettiva Intervallo effettivamente misurato

15 min20 min 7 min10 min14 min20 min14 min

32 min53 min19 min30 min28 min38 min22 min

- 46.9%- 37.7%- 36.8%- 33.3% min

- 50.0%- 52.6%- 63.6% max

- 46.9%- 37.7%- 36.8%- 33.3% min

- 50.0%- 52.6%- 63.6% max

Lo stesso succede anche in sala parto:

- Poco capaci di comunicare e di cercare consenso - Non educati a chiedere aiuto

- La inadeguata formazione emotiva

- Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione

- Impreparati nella leadership, nell’acquisire autorevolezza

- Non-facilitati nell’inesauribile Non-facilitati nell’inesauribile necessità di aggiornamentonecessità di aggiornamento

- Non aiutati nella possibilità di un Non aiutati nella possibilità di un training sicurotraining sicuro e senza danni e senza danni

- Largamente privi di un Largamente privi di un ruolo nelle decisioniruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali strutturali ed aziendali

I NOSTRI LIMITI PIU’ PESANTI E MENO I NOSTRI LIMITI PIU’ PESANTI E MENO CONOSCIUTICONOSCIUTI

- Non abituati a descrivere gli eventi, Non abituati a descrivere gli eventi, a dare contoa dare conto

10%

100%

30%

PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG

I pareri difformi fra operatori dell’Ospedale, spesso in una stessa équipe

È importante parlare lo stesso linguaggio, comportarci in maniera uniforme e condividere le nostre decisioni ...

Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le procedure mediche

- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto specie dopo le emergenze

la necessità di impararesubito a descrivere….

…magari aiutati daapposite schede….

Protocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPMa soprattutto, per l’emergenza, predisporre

adeguati protocolli operativi

adattando le raccomandazioni della letteratura medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

adattando le raccomandazioni della letteratura medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

Protocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPP

coinvolgendo l’intero management

‘protocolli formalizzati’

coinvolgendo l’intero management

‘protocolli formalizzati’

Lui come ognunodi noi

uniformando i nostri comportamenti e….

uniformando i nostri comportamenti e….

… documentando tutto quello che si fa… documentando tutto quello che si fa

Protocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPProtocollo EPPScheda operativa

L’importanza dei controlli…

dal WC di un bar di Dublino….

nell’ambito dell’emergenza prevalgono comportamenti istintivamente reattivi

... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, un po’ come succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.

... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, un po’ come succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.

…ma, la formazione non è soltanto frutto di buona volontà:

l’istruzione si fa con esercitazioni e simulazioni

In Inghilterra sono più avanti di noi …..In Inghilterra sono più avanti di noi …..

Esercitazioni e simulazioniEsercitazioni e simulazioni

Centro Multifunzionale Avanzato per la simulazione e l'innovazione Tecnologica

……e lo sono anche in Spagna …..e lo sono anche in Spagna …..

Trasferire le nostre conoscenzeTrasferire le nostre conoscenze negli strumenti applicativinegli strumenti applicativi

Linee guidaLinee guida

procedureprocedure

protocolliprotocolli

Linee guidaLinee guida

Raccomandazioni di comportamento clinico Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico prodotte attraverso un processo sistematico

per aiutare medici, operatori sanitari e per aiutare medici, operatori sanitari e pazienti a deciderepazienti a decidere LE MODALITÀ DI LE MODALITÀ DI

ASSISTENZAASSISTENZA PIÙ OPPORTUNEPIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze in specifiche circostanze

cliniche.cliniche.

Che cosa sono?

protocolliprotocolli

Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale

come dato di partenza per attività cliniche o operative

Può essere costituito da più PROCEDURE

procedureprocedure

Che cosa sono?Che cosa sono?

Insieme di azioni professionali

finalizzate ad un obiettivo.

In generale:

maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna

Modalità definite per

eseguire un’attività

Uni en iso 8402

procedureprocedure

A cosa servonoA cosa servono

•In genere a standardizzare (limita la variabilità)

un preciso processo;

• a pianificare le attività come vogliamo fare le cose

• ad avere il controllo dei processi

• a facilitare l’inserimento di nuovo personale

• a valutare le pratiche assistenziali

Terapia intensiva

• AssistenzaAssistenza

• Formazione ed AggiornamentoFormazione ed Aggiornamento

• DidatticaDidattica

• RicercaRicerca

• Educazione ed Informazione Educazione ed Informazione SanitariaSanitaria

OBIETTIVIOBIETTIVIControllo delle insufficienze vitaliControllo delle insufficienze vitali

Diagnosi rapida e completa delle lesioniDiagnosi rapida e completa delle lesioni

Trattamento tempestivo Trattamento tempestivo

Prevenzione delle complicanzePrevenzione delle complicanze

PROBLEMATICHEPROBLEMATICHEComplessità ed urgenza degli interventi Complessità ed urgenza degli interventi

assistenzialiassistenziali

Elevato grado di incertezza e carico emotivoElevato grado di incertezza e carico emotivo

Necessità di numerose risorseNecessità di numerose risorse

Azione sinergica e coordinataAzione sinergica e coordinata

Aspetti organizzativi e gestionali complessiAspetti organizzativi e gestionali complessi

ATLSATLS

Valutazione Valutazione primaria e primaria e

RianimazioneRianimazione

Rivalutazione Rivalutazione continuacontinua

Valutazione Valutazione secondariasecondaria

Trattamento Trattamento definitivodefinitivo

A (airway)A (airway) controllo vie aeree e rachide cervicale controllo vie aeree e rachide cervicaleB (breathing)B (breathing) ventilazione ed ossigenazione ventilazione ed ossigenazioneC (circulation)C (circulation) circolazione e controllo emorragie circolazione e controllo emorragieD (disability)D (disability) valutazione neurologica valutazione neurologicaE (exposure)E (exposure) esposizione e controllo ambientale esposizione e controllo ambientale

Anamnesi – dinamica Anamnesi – dinamica E.O. esame testa-piediE.O. esame testa-piedi

Funzioni vitaliFunzioni vitaliDiuresiDiuresi

Sala operatoriaSala operatoriaU.T.I.U.T.I.

SIMULTANEITA’!!!SIMULTANEITA’!!!

1.1. ALLERTAMENTOALLERTAMENTO

2. ACCOGLIENZA2. ACCOGLIENZA

3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

ACCOGLIMENTO IN U.T.I.ACCOGLIMENTO IN U.T.I.

ALLERTAMENTOALLERTAMENTORicezione chiamataRicezione chiamata

Costituzione trauma-teamCostituzione trauma-team

Allestimento sala emergenzaAllestimento sala emergenza

SicurezzaSicurezza Presidi di protezione individualePresidi di protezione individuale

AA

BB

CC

DD

EE

Pervietà Pervietà vie aereevie aeree

Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e sondini – materiale IOT – farmaci per sedazionesondini – materiale IOT – farmaci per sedazione

RespiroRespiroSet O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX

torace – set drenaggio toracicotorace – set drenaggio toracico

CircoloCircoloAccessi venosi – prelievi ematochimici – infusione Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO, soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO,

SatO2SatO2

Quadro Quadro neurologiconeurologico Torcia elettricaTorcia elettrica

EsposizioneEsposizioneForbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione

fratture – sacco raccolta valori personalifratture – sacco raccolta valori personali

ModulisticaModulistica

ACCOGLIENZAACCOGLIENZA

Passaggio di informazioniPassaggio di informazioni

Trasferimento barella-lettoTrasferimento barella-letto

Disposizione trauma-teamDisposizione trauma-team

PersonalePersonale UbicazioneUbicazione AttivitàAttività

Infermiere 1Infermiere 1

Infermiere 2Infermiere 2

Infermiere 3Infermiere 3

Con il medico alla Con il medico alla testa del pazientetesta del paziente

A lato del pazienteA lato del paziente

A lato del pazienteA lato del paziente

A, B, DA, B, D

CC

C, EC, E

VALUTAZIONE PRIMARIA E VALUTAZIONE PRIMARIA E TRATTAMENTOTRATTAMENTO

AA

BB

CC

DD

EE

VALUTAZIONEVALUTAZIONE

TRATTAMENTTRATTAMENTOO

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi:trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi:

Adozione di Adozione di protocolliprotocolli comportamentali comportamentali

FormazioneFormazione specifica degli operatori specifica degli operatori

Momenti di Momenti di debreathingdebreathingLa La DIAGNOSIDIAGNOSI ed il ed il TRATTAMENTO NONTRATTAMENTO NON possono essere possono essere

esclusivamente esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATIPROTOCOLLO-GUIDATI MAMA anche anche GIUDIZIO-GUIDATIGIUDIZIO-GUIDATI, basandosi sulla simultaneità di , basandosi sulla simultaneità di

ricezione di informazioni e sulla propria esperienza. ricezione di informazioni e sulla propria esperienza.

Sorveglianza delle infezioni ospedaliere

Semmelweiss, 1848; Nigthingale, 1855

COSTI BIOLOGICI COSTI BIOLOGICI DELL’INFEZIONE OSPEDALIERADELL’INFEZIONE OSPEDALIERA

MORTE

INVALIDITA’

PROLUNGAMENTO DELLA MALATTIA

Definizione

H.A.I.: Hospital Acquired Infections

Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano dopo l’inizio del ricovero e il cui periodo di incubazione

sia inferiore ai giorni di degenza

C.A.I.: Community Acquired Infections

Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi già sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero

Motivi che possono spiegare il Motivi che possono spiegare il rischio attuale di H.A.I.rischio attuale di H.A.I.

1) Utenza con maggiore recettività

2) Diagnostica e terapia sempre più

aggressiva

3) Affollamento da operatori sanitari

4) Abuso antibiotici

Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi Frequenza e gravità clinica

• Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa una infezione ospedaliera

• L’1% dei pazienti infetti muore per l’infezione

• negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono 87.500 casi - 1 milione di anni di vita perduti per batteriemie ospedaliere (Wenzel RP)

Istituto Superiore di Sanità, LEB

Il rischio di acquisire un’infezione in Italia è, in media, della stessa entità o maggiore di quanto

riportato in letteratura

• Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000 infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente responsabili di 4500-7000 decessi

Se si assume che il 30% siano prevenibili• ogni anno sono potenzialmente prevenibili

135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi

Istituto Superiore di Sanità, LEB

SORVEGLIANZA

Sistematica, attiva, quotidiana osservazione dell’occorrenza e della distribuzione della malattia in una popolazione e degli eventi o condizioni che

aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza della malattia stessa

Atlanta: Centers for Disease Control,1988

SORVEGLIANZAINFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.)

ANALISI ED INTERPRETAZIONE

PREVENZIONE

RACCOLTA DATI

MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I.

Notifica• PASSIVA

Laboratorio

Estesa o Totale (molto costosa) • ATTIVA

Mirata

Reparti a rischio

Obbiettivi specifici

CENNI STORICI SULL’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO

1955 COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI “PERSONALE INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE PREPARATO IN INFEZIONI OSPEDALIERE

1959 NOMINA PRESSO IL TORBAY HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME INFECTION CONTROL SISTERS (Bendam Moore)

1963 PROPOSTA ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI AFFIANCARE UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO EPIDEMIOLOGO

1970 DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA ATTIVA E DELLA INFECTION CONTROL NURSE NELLA MAGGIOR PARTE DI U.K. - U.S.A.

1985 ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)

- SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds in acute care facilities

- CIRCOLARE MINISTERO SANITA’(30/1/1988): “Impiego di un infermiere …ogni 250/400 letti

- DELPHI PANEL(2002) : N° 1 infection control nurse / 100 letti N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care. N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care.

INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO

COMPOSIZIONE C.I.O. GRUPPO OPERATIVO

(Circ. Min. n° 52 del 20/12/85)

• Direttore sanitario

• Igiene

• Malattie Infettive

• Microbiologia

• Chirurgia

• Servizio infermieristico

• Farmacia

• Direzione Sanitaria• Igiene• Laboratori centrali• Malattie Infettive• Microbiologia• Farmacia• Servizio Infermieristico• Tossicologia ambientale• Serv. Prevenzione e Protezione• Medicina Preventiva

MALATOMALATO OPERATOREOPERATORE SANITARIO SANITARIO

SUPERFICISUPERFICI

ARREDIARREDI

STRUMENTAZIONESTRUMENTAZIONE

ARIA ARIA

ACQUAACQUA MALATO

LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI BARRIERA (GUANTI)BARRIERA (GUANTI)

SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E DISINFEZIONE

CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN SALA OPERATORIA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

CF

U /

mc

IMMISSIONE CENTRO SALA VUOTO CENTRO SALAINTERVENTO

SALA OPERATORIA A

SALA OPERATORIA B 180

35

<1

Andamento della carica batterica durante gli interventi chirurgici

0

15

30

45

60

75

90

105

120

CFU

/mc

CARICA BATTERICA media

CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI DI CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI DI CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA

DELLE INFEZIONIDELLE INFEZIONI

IncidenzaN. casi/100

Mortalitàattribuibile

Costi Proporzione di casiprevenibili (%)

IIInnnfffeeezzziiiooonnniii uuurrriiinnnaaarrriiieeenei cateterizzati

30 + + 38

IIInnnfffeeezzziiiooonnniii dddeeellllllaaa fffeeerrriiitttaaaccchhhiiirrruuurrrgggiiicccaaanei pazienti operati

5 ++ ++ 35

PPPooolllmmmooonnniiittteeepostoperaroriaPPPooolllmmmooonnniiittteeenei pazienti medici

1 +++ +++27

13

BBBaaatttttteeerrriiieeemmmiiiaaa 0.5 ++++ +++ 35

a system for monitoring antimicrobial resistance and

use

CDC “Guidelines for isolation precautions”

utilize hospital committees

the hospital administration should be accountable

effectiveness of the policies, by measuring outcome

SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals ICHE 1997;18:275

Dove:• Tutto l’ospedale vs. sole UTICosa:• solo microrganismi vs microrganismi e uso di antibiotici (Progetto ICARE del CDC)

Sorveglianza delle farmaco-resistenze

Alert organisms

1. MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es. gentamicina)2. Streptococcus pyogenes3. Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina4. Enterococchi produttori di beta-lattamasi5. Clostridium difficile o le sue tossine6. Legionella spp.7. Escherichia coli produttore di verotossina8. Salmonella o Shigella spp. 9. Gram-negativi resistenti a gentamicina, betalattamasi ad

ampio spettro o chinolonici e altri Gram-neg. multiresistenti10. Altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente

ad ampicillina o trimethoprim)11. Pseudomonas aeruginosa12. Stenotrophomonas maltophilia

U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995

PRIORITA’ INDICATE DAL COMITATO PER

LE INFEZIONI OSPEDALIERE

• Sorveglianza e controllo dei clusters e delle epidemie nei reparti a rischio

• Controllo processi di sanificazione, disinfezione, sterilizzazione

• Verifica delle pratiche assistenziali; elaborazione ed applicazione di protocolli e linee guida

• La formazione permanente come strumento di prevenzione delle Infezioni Ospedaliere

CATENA DI TRASMISSIONE

DEGENZA (SUBINTENSIVA)

BLOCCO OPERATORIO

UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA

REPARTI AD ALTO RISCHIO

• Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV• Anestesia e Rianimazione I• Ematologia I• Ematologia II• Emodialisi• Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria• Chirurgia Generale e dei Trapianti d’organo e Anestesia

e Rianimazione V• Anestesia e Rianimazione Università • Pronto Soccorso e Centro Ustionati• Neonatologia

EVENTO SENTINELLA

• ASPERGILLOSI

• LEGIONELLOSI

Bennet, 1995

Trapianto di midollo

• Camere sterili

• Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97% con 12 ricambi d’aria / ora

• Pressione positiva verso l’esterno

AspergillusAspergillus

Presenza di un cantiere all’interno di un padiglione ospedaliero

aumento della carica batterica

0150300450600750900

10501200135015001650

prima iniziolavori

iniziodemolizioni

durantedemolizioni

durantedemolizioni

CF

U/m

c

2°piano 3°piano 5°piano

Linee guida per la prevenzione della legionellosi

• Concentrazione di legionella

100 CFU/l• Casi accertati di

legionellosi nosocomiale 0

• Stato di contaminazione Presenza limitata

Nessuna azione

Linee guida per la prevenzione della legionellosi

• Concentrazione di legionella

1.000-10.000 CFU/l

• Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0

• Contaminazione presente

• Aumentare sorveglianza clinica

• Adottare misure specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida

• Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol

• Ripetere periodicamente i controlli batteriologici