Psicologia della salute Zani Cicognani Cap I Psicologia della salute: aree di ricerca e intervento -Nascita fra anni 50 e 70. Definizione di Matarazzo: mantenimento, prevenzione, trattamen-to, diagnosi, miglioramento sistema di cura e politiche della salute. Sviluppo per cambiamen-to cause mortalit (croniche), per risparmio in politica sanitaria, per sviluppo psicologia. Au-tonomizzazione della disciplina. -Modello biomedico: deviazione rispetto alla norma, fattori sociopsicologici non considerati come cause potenziali. Al contrario, le variazioni comportamentali dipendono da processi so-matici. Promuove un ruolo passivo del paziente. Modello biopsicosociale: (Engel 1977) la diagnosi deve tenere conto di questi tre fattori. Necessit di integrazione fra gli specifici livelli di analisi. Problemi: metodologie inadeguate e scarsa chiarezza su come articolare i livelli. Riflessione sul metodo psicologico da applicare. Visione del sociale come sfondo, non attivo realmente nella costruzione di conoscenza e con-dotte. Egemonia medico-clinica. Studi sui sistemi di health care, sulle disuguaglianze sociali della salute. -Leffetto di eventi stressanti dipende anche dalle strategie di coping dellindividuo, collegata allinterpretazione che egli d dellevento e dal sostegno che riceve dallambiente. Difficolt di definizione di salute: coesistenza definizioni scientifiche e profane, differenze fra definizioni scientifiche, differenze allinterno della stessa disciplina, continuum o dicotomia, diversi si-stemi sanitari, consapevolezza di tre dimensioni (assenza di sintomi, benessere e capacit di agire). -Anni 80: salute come perseguimento del benessere, separato dalla malattia. Pluralit di culture della salute rispetto a percezione stato di salute e investimento su di essa. -Promozione di comportamenti salutari e modificazione di opinioni e atteggiamenti. Comportamenti di salute: del fare e dellastenersi, tenendo conto di elementi cognitivi, cre-denze, personalit, emotivit. Questi attributi personali riflettono anche i processi sociali e familiari. Schema di Marks e Whitehead (cipolla): individui (genetica), stili di vita individua-li, influenze sociali, condizioni di vita e lavoro, condizioni generali socioeconomiche, culturali e ambientali. Forte diffusione di comportamenti patogeni (sedentariet, sovrappeso, alcool, fumo). Comprensione di come modificare tali atteggiamenti e credenze. Indagini follow-up (Almeda study), su come le condotte influenzino la mortalit. Indici di benessere sociale o re-te sociale: frequentazioni amicali, parentali, coinvolgimento nella comunit, istruzioni, stabili-t lavorativa, soddisfazione coniugale. -Gestione della malattia: chi si ammala, chi guarisce, come prevenire. Interazione indivi-duo-ambiente, fattori predisponenti e contesto. Importante la rappresentazione e la valuta-zione soggettiva di un evento stressante. La percezione dello stress pi influente dellevento. Relazione stress-coping. Adattamento cognitivo delle persone: ricerca di un si-gnificato della malattia nella propria esperienza, tentativo di mantenere il controllo sullevento e sulla vita, sforzo di potenziare lautostima mediante il confronto con altri. Le strategie di coping possono essere rafforzate dal sostegno della famiglia. La malattia cronica compromette le capacit di controllo della persona. -Malattie croniche nei bambini: la reazione dei genitori, centralit del figlio malato, relazio-ne fra i genitori. I bambini spesso interpretano la malattia come punizione, aumenta lostilit verso i genitori con la consapevolezza della malattia. Lospedalizzazione compromette la vita sociale. Il coping pi efficace in bambini seguiti fino allet di giovane adulto. Consapevolez-za attorno ai 6-7 anni, autoprotezione attiva, non passivit rispetto allambiente, svolgimen-to di attivit compensatorie.

Cap II - Salute e malattia. Spiegazioni scientifiche e senso comune. -Rappresentazioni della malattia soggettive e sociali. Superamento dellindividualismo della Social Cognition. Studio per prevenire i comportamenti salutari messi in atto in base a: probabilit soggettiva azione-risultato, valutazione risultato. -Modello delle credenze sulla salute (HBR), per comprendere la sottrazione alla diagnosi precoce e alle pratiche preventive. Rapporto fra grado di minaccia associato alla malattia, benefici e costi della prevenzione. Percezione di vulnerabilit e gravit. Il modello include fattori demografici e sociopsicologici, elementi induttori. Usato per valutare percezione dei sintomi e compliance. Poco efficace per comportamenti complessi (prevenzione AIDS). Assenza di una reale considerazione sociale dellindividuo. - La teoria delle motivazioni a proteggersi: studio degli effetti dei messaggi persuasivi sulla prevenzione. Percezione gravit minaccia + percezione vulnerabilit + percezione effica-cia coping + credenze proprie capacit + influenza negativa dei costi. La credenza la va-riabile pi pesante. Ottimismo irrealistico. Impostazione individualista, ignora il potere modellante di emozioni e socialit. -La teoria del comportamento modificato: intenzione di mettere in atto un comportamento a seguito del ragionamento sulle informazioni disponibili. Lintenzione frutto di atteg-giamenti e norme e della percezione del controllo sul comportamento (misure poco chiare). -I modelli processuali del cambiamento dei comportamenti. Modelli precedenti, sempre statici. Evidenza di passaggi fra fasi qualitativamente e temporalmente distinte. Le varie fasi non sono sempre predittive della fase finale. Leventualit diversa dallazione. Modello transteoretico di Di Clemente. Fasi: precontemplativa (disinteresse o inconsapevo-lezza), contemplativa (si pensa di cambiare, senza precisione), preparazione (tentativi o in-tenzione prossima), azione (liberazione, rivalutazione, impegno), mantenimento. Andamen-to mai lineare, ma a spirale, insuccessi formativi. Processo di adozione di precauzioni (AIDS). 7 fasi: inconsapevolezza, consapevolezza senza impegno, riflessione e pianificazione, azione o non azione, inizio dellazione, mantenimento del comportamento. Importanza della self-efficacy come variabile. Fase motivazionale e fa-se volitiva (azione). -Modelli integrati: dimensione dinamica, con attenzione alle variabili del passaggio inten-zione-azione, importanza anche ad aspetti motivazionali, rilevanza variabili emozionali. Conner-Normann. 5 fasi: precontemplazione, motivazionale (influenzata da aspettative risultato, influenze normative, self-efficacy, valori, esperienza passata), pianificazione (pas-saggio allazione specifica, importante self-efficacy e impegno), azione e mantenimento. -La rappresentazione mentale della malattia. Interpretazione delle analisi di percezione e rischio nel senso comune. Le risposte sono mediate dalle proprie teorie implicite sulla ma-lattia (scarto fra sintomi e intervento medico, mancata adesione alle prescrizioni). Esempio percezione malati ipertesi: acuti, ciclici, cronici (diversa continuit di adesione alla cura). Cen-trale la rappresentazione della malattia: identit, causa, decorso temporale, conseguenze. Pro-totipi: concezioni generalizzate sulle malattie. Influenza sulla risposta della corrisponden-za fra sintomi e prototipo. La cognizione di contagiosit e gravit del prototipo influenza-no anche le relazioni sociali. La costruzione dei prototipi dipende dalla cultura. -La teoria delle rappresentazioni sociali. Natura sociale e collettiva della comprensione di s e del mondo. Concezioni condivise, sviluppo e comunicazione. la rappresentazione nel senso comune. Inserimento sociale e esperienza della malattia variano il proprio senso. Sono costruite attivamente per dare senso, non per ignoranza. Genesi malattia: lotta fra individuo-salute e societ-malattia. Malattia come distruzione, liberazione, mestiere (cro-nica). Concorrenza fra discorso scientifico e profano, ricorso alle medicine alternative. I malati cronici (diabete, dialisi) costruiscono un sapere in gruppo e percepiscono la malattia come elemento dinamico che influisce su tutte le fasi della loro giornata.

Cap III Processi psicologici e psicosociali rilevanti per la salute -Percezione del rischio, vulnerabilit e ottimismo. Rischio come fattore motivazionale, di-stinzione fra percezione e assunzione. Insoddisfazione verso i due costrutti, non dimostrato collegamento diretto a comportamenti di salute (prime politiche di prevenzione con leva sulla paura). Distinzione fra preoccupazione e percezione di vulnerabilit, valutazioni erronee, comparative. Pi importante la valutazione della gravit delle conseguenze, modificata dalle convinzioni pi che dalle esperienze. Secondo la teoria culturale, i rischi sono valutati e inseriti in valori sociali e culturali. Ricerche sullottimismo: tratto di personalit stabile, stile attribuzionale abbastanza stabile ( colpa mia, si ripercuoter su tutto, e si ripeter. Per lottimista le conseguenze degli eventi positivi sono pi stabili di quelli duraturi), imperfetta valutazione del rischio in fa-vore del s = ottimismo irrealistico (Weinstein). Lottimismo influenzato dalla perce-zione di controllo, dallesperienza, dagli stereotipi, dalla negazione difensiva. Rischio di sottostima dei rischi e quindi meno comportamenti di salute. -Dalle intenzioni alle azioni. Scelte come processo totalmente razionale. Expected Utility Theory: utilit comportamento=aspettativa+valore (risultati e conseguenze). Non un modello realistico. Problema della spiegazione del passaggio da intenzione ad azione. Lazione pu essere ritardata, modificata, dimenticata. Distinzione fra processi di pianificazio-ne di uno scopo e pianificazione dellesecuzione dei comportamenti (1. Cosa fare 2. Dove e quando e come goal intention, implementation intention). -Il controllo: influenza i comportamenti di salute e la gestione dello stress. Diversi aspetti ri-feribili alla persona e al contesto. Secondo alcuni una caratteristica della personalit. Internalit-esternalit del locus of control e diverso atteggiamento verso lambiente (Rot-ter). Risultati contraddittori nella ricerca sul costrutto, quando si pensa al controllo come un fattore stabile. Il locus of control elaborato a priori. Lattribuzione causale (interna o esterna) elaborato a posteriori. Lattribuzione riguarda anche lorigine della malattia, ol-tre il comportamento. Lattribuzione varia a seconda delle dimensioni di esternalit-interiorit. Lattribuzione interna comune per malattie gravi. Impotenza appresa (studi sulla depressione), da dislivello fra sforzi e risultato. Segue accettazione cieca della negativit. Esiti positivi= esterno, esiti negativi= interno. Impoten-za nelle persone ospedalizzate, pu farle diventare cattivi pazienti. -Self-efficacy: effetti nel fronteggiare eventi stressanti e nel modificare comportamenti nocivi. La credenza nella propria potenzialit di controllo influenza la qualit delle azioni stesse nelle situazioni stressanti. Significativa linfluenza sui comportamenti di salute, pi self-efficacy, pi scopi, maggiore impegno e perseveranza. -Emozioni e salute: aspetto trascurato dalla Social Cognition. Tralasciata la portata sociale dellemotivit, forma espressiva e comunicativa. Rabbia e ostilit, componenti Tipo A, include cinismo, risentimento, disgusto e comporta ag-gressivit e antagonismo. Legame dimostrato con disturbi cardiaci per ormone stress. Per-cezione esagerata dello stress e minore sostegno sociale. Questo pu accrescere la vulnerabili-t. Maggiore tendenza a comportamenti scorretti per la salute. Neuroticismo e affettivit negativa: tratto di personalit sottostante. Tendenza alle emozioni negative, lamentele sulla salute e disturbi fisici causati. La risposta fisiologica pi grave in questi soggetti neurotici (Cohen) Repressione, inibizione ed espressione delle emozioni. Benifici dalla lo-ro espressione (Ricci Bitti). Repressione come stile di coping (es. ansia non riferita). Il co-ping repressivo favorisce malattie come il cancro (cortisolo e abbassamento immunitario) Anche lalassitimia ha ripercussioni sullo stato di salute. Lo sforzo per linibizione diventa fonte di stress a lungo andare. La confidenza o lespressione scritta ha effetti benefici su queste situazioni.

-Il confronto sociale. Il gruppo di riferimento per il confronto influenza i giudizi e lautovalutazione. Ad esempio il confronto con coetanei con abitudini simili influenza la per-cezione di vulnerabilit e rischio. Alcuni ascoltano gli amici pi del medico in presenza di sintomi. In situazioni stressanti si preferisce la compagnia di persone con problemi simili. Una persona insicura pi influenzabile. Gruppi di auto-aiuto, ricerca di affiliazione. Confronti downward e upward (impotenza, miglioramento). Difficolt di misurare i rapporti sociali. -Linfluenza sociale. Il confronto un tipo di influenza. Credenze, cognizioni e comporta-menti individuali riconducibili a gruppi. Dalla diade medico-paziente (compliance) agli interventi di promozione (es. pi efficace discussione di gruppo sulle abitudini alimentari che prescrizioni dellesperto). 3 tipi di influenza: compiacenza, identificazione, interiorizza-zione. Linfluenza rende difficile agire in modo autonomo rispetto alle minacce. Enpower-ment, fra individuo e societ, dipende da entrambi. Ruolo ancora non definito in psicologia della salute. Il potere di decidere autonomamente un fattore di salute. -la relazione stress-malattia e le strategie di coping. Importanza degli studi sullo stress e deformazione nel linguaggio corrente. Conseguenze e causa dello stile di vita adottato. Selye, teoria della sindrome generale di adattamento, risposta non specifica dellorganismo ad un agente stressante. Lo stressor pu danneggiare lorganismo se supe-ra la capacit di coping o se richiede un coping troppo prolungato. Limitato alla fisiologia. Influenza di fattori soggettivi nelle risposte fisiologiche (novit, controllo, previsione). La rea-zione di stress direttamente proporzionale allemozione generata. Lo stress ha componenti cognitive, affettive, sensoriali, viscerali, endocrine, comportamentali. Lo stress causa labbassamento delle difese immunitarie. Lo stress emerge quando la situazione valutata come eccedente le risorse dellindividuo Lazarus-Folkman, transazione continua individuo-ambiente: valutazione cognitiva primaria (significato e valore stressor) e secondaria (va-lutazione capacit di coping), rivalutazione situazione originaria. Il coping la risposta della persona, cognitiva e comportamentale, per gestire richieste interne ed esterne valutate come eccedenti le proprie risorse (hardiness, problem solving). -Fattori ambientali: life events, eventi oggettivi potenzialmente stressanti, gravi o meno gravi ma cumulativi sulla salute. Gli eventi rilevanti, anche positivi, costringono a forti cam-biamenti, quindi sono potenziali fonti di stress. Holmes e Rahe, 43 eventi, punteggio. Per al-tri i piccoli stress quotidiani sono peggiori dei grandi eventi, Hassles Scale, 117 secca-ture. Strumenti oggettivi molto criticati. Brown e Harris, interviste LEDS, valuta gravit, esperienze, piani precedenti, reazioni immediate, conseguenze, 8 categorie. Ricerche su gruppi con lo stesso evento stressante, diversi risultati e punti in comune. Aiuto alla compren-sione dal contesto. -fattori personali: valutazione cognitiva e coping. Lo stress non esiste senza valutazione. Appraisal primario (valutazione problema) e secondario (valutazione risorse). Lesito il coping. Lappraisal negoziazione fra ambiente e scopi e credenze dellindividuo. ignora-to che gli stressor agiscono in ambiente sociale. Successivamente individuate 4 modalit di valutazione dello stressor: individuale solitaria, individuale parallela, relazionale indi-retta, relazionale condivisa. Sottolineato anche lelemento temporale. Diverse valutazioni porteranno a diverse risposte di coping. -il sostegno sociale. Epidemiologia: integrazione sociale e disponibilit di sostegno so-no correlati a mortalit e rischio malattia. Sostegno sociale: sapere di essere oggetto di amore e di cure, di stima. Per Cassel e Cobb il sostegno tampone contro lo stress. Secondo al-tri il sostegno generatore comunque di benessere per lindividuo. Psicologia di comunit (Zani) effetti della rottura delle relazioni. Importanza legame bambino care-giver nello svi-luppo. La ricerca studia le reti sociali secondo con misure quantitative/strutturali e qualitati-ve/funzionali. Il sostegno pu essere emotivo, strumentale, informativo, di appraisal.

Pu essere sostegno di rete o percepito. Si ha effetto positivo quando c corrispondenza fra i bisogni di una persona e il tipo di sostegno disponibile. Cap IV Soggetti sociali e sistemi di tutela della salute Qualit della vita, welfare state, divisione della responsabilit. -Accesso ai servizi. Decisione di accesso: presa di coscienza della malattia ed etichetta pro-fano, poi consulto medico. Il passaggio non obbligato, paura della diagnosi, tolleranza sin-tomi, self-care. Problema adolescenti-istituzioni, discrezione e riservatezza (consultori). Importanza del timing of help e di raggiungere il target, facendo emergere il sommerso (pi grave). Esempio dei tossicodipendenti gravi, accessibilit a bassa soglia e intervento di strada. Attenzione per soddisfazione e aspettativa dellutente. Carta dei servizi sanitari: analisi esperienza utente, individuare fattori di qualit, strutturare fattori qualit, individuare indicatori, fissare e aggiornare gli standard. Valutazione di struttura, processi, risultati. -Compliance, obbedienza alla prescrizione. Collegata alla percezione di vulnerabilit, gravi-t, successo. Attenzione alla dimensione relazionale paziente-medico. Passaggio da complian-ce ad adherence (adesione). La non accettazione, quando c un dubbio, pu essere an-che un comportamento appropriato, se seguito da indagini ulteriori. I tema pi rilevante per le malattie croniche. Attivismo dei malati grazie a diffusione mediatica, terapie alternati-ve. Laderenza influenzata dalle caratteristiche della terapia e dalla qualit dellinformazione al paziente. Da valutare limpatto dei processi di influenza sociale e la tra-sformazione dei comportamenti nel tempo. La soddisfazione cognitiva o affettiva data dalla comunicazione medico-paziente influenza fortemente ladesione, almeno inizialmente. Reci-procit della relazione (antecedenti personali, consultazione e scambio, risultato diagnosi e obbedienza). Problemi da parte del paziente: carenza quantitativa informazioni, lacune co-municazione, difficolt memorizzazione, scarsa partecipazione emotiva del medico, ruolo pas-sivo affidatogli. Problemi da parte del medico: reazioni controtransferali, scarsit di informa-zioni fornite, scarsa adesione. Assenza dello studio della comunicazione nella pratica me-dica, sia nei contenuti che nel processo. -Il Burnout. Il prezzo di rispondere a domande non sempre soddisfacibili, causando logo-ramento, stress, con calo professionale e psicologico. Misurazione MBI (Maslach burnout inventory). Sintomi fisici, psicologici, reazioni comportamentali, cambiamenti di atteg-giamento. Per Maslach e Jackson 3 dimensioni indipendenti: esaurimento emotivo, deper-sonalizzazione, ridotta realizzazione personale. I soggetti colpiti sovrastimano le conse-guenze dei costi, investendo anticipatamente risorse aggiuntive. 3 fasi: disequilibrio ri-sorse-richieste (stress), tensione emotiva ,fatica, esaurimento (strain), cambiamenti atteg-giamento, meccanicizzazione e distacco (coping difensivo). Influenza di self-efficacy e en-powerment. Fattori predittivi: individualistico (processi intrapersonali), interpersonale (confronto upward fra caregiver), organizzativo (qualit ambiente di lavoro e risorse, ten-sioni di ruolo, compito lavorativo ripetitivo, struttura di potere decisionale). Le caratteristi-che specifiche di personalit, il locus of control, caratteristiche demografiche, fattori culturali, influenzano tutti il burnout. Strategie di gestione e prevenzione: rilassamento, interessamento distaccato con abbassamento dellarousal, sviluppo professionale dello staff, cambiamenti nella struttura di lavoro e di ruolo, sviluppo del management, incremento modalit problem solving nello staff, definizione obiettivi, monitoraggio periodico. -I gruppi di auto-aiuto. Welfare mix e rete di sostegno. Se un nodo della rete di relazioni non funziona bene, si hanno ripercussioni sulla salute generale. Formale e informale, tecni-co professionale e caregiver, diversa affettivit, non in contrapposizione, community care. AMA = auto mutuo aiuto. Miglioramento salute comunit, umanizzazione sanit, promo-zione salute. Solidariet, non assistenzialismo. Tappano i buchi del welfare state, restando in comunicazione con esso. Problematica descrizioni qualitativa e quantitativa vista la diffu-

sione in situazioni diverse. Friendly society inglesi dell800, comuni utopistiche, trade unions. 1935 Alcolisti anonimi. Caratteristiche: origine spontanea, scopo laiuto recipro-co, composizione orizzontale, attivit autofinanziate e autogestite, senza gerarchie, filoso-fia del learning and changing by doing. Dinamiche interne: situazione di paritariet favori-sce accettazione positiva, tutti sono fruitori e fornitori del servizio, questo sblocca la passi-vit (helper therapy). Lhelper percepisce nuove competenze interpersonali, equilibrio soddi-sfacende dare-avere, apprende nuove strategie osservando le sue problematica da un altro punto di vista, riceve approvazione e riconoscimento. LAMA favorisce sostegno informati-vo, le relazioni sociali, strategie di fronteggiamento, processo di enpowerment. La carica ideo-logica del gruppo, la sua filosofia, sono alla basa del suo successo (i 12 passi degli alcolisti anonimi). Il ruolo del professionista allinterno del gruppo consiste nellaiutare il grup-po a decollare, per poi lasciare spazio. Cap V Promozione de educazione alla salute -La promozione della salute. Non c definizione unanime. OMS: diminure disuguaglianze sociali nellaccesso, migliorare coping tramite qualit della vita. Strategie su fronti: poli-tico, sociale, educativo. Coinvolgimento della comunit in iniziative di promozione. Anni 50, passaggio dalla salute ambientale alla salute individuale (stile di vita). Critiche anni 70, trascurati elementi sociali, ambientali, economici. -Contributo approccio ecologico. Dallindividuo al rapporto individuo-sottosistemi. Lecosistema deve fornire informazioni e formazione necessari a mantenere uno stato di salute. Considerare: ogni modificazione dei piccoli sistemi, linfluenza dellambiente sui com-portamenti, la specificit degli ambienti, effettuare interventi multilivello e multisetto-riali. -Il punto di vista dellutente. Prima lobbiettivo era il prolungamento della vita, trascu-rando la qualit. Quotidianamente, raramente la gente adotta comportamenti credendo fac-ciano vivere pi a lungo, ma piuttosto tenta di raggiungere la felicit e lappagamento. La sa-lute una risorsa per il raggiungimento di fini. Dunque un intervento di promozione deve tenere conto degli obbiettivi personali, delle credenze soggettive. Importanza di conoscere il bisogno. -Leducazione alla salute. Punto di partenza della promozione, per accettazione misure legi-slative. Tentativo di modificare le credenze personali e i comportamenti nocivi, facilitan-do e rinforzando gli adattamenti volontari del comportamento di salute. Cambiamento in base alle cause di mortalit. Prima, malattie infettive, educazione moraleggiante sulle prati-che igieniche per non contagiare laltro. Ora, malattie croniche, educazione basata sulla pro-babilit, sui comportamenti personali. -Modelli di educazione alla salute, efficacia relativa, coerenza storica: fornire informazioni, self-enpowerment o centrato sulla persona, di sviluppo della comunit. -Progettazione di interventi educativi. Operazione fondamentale e delicata. Scollamento fra teoria e prassi. Valutazione dei bisogni di salute, sviluppo del programma, valutazione degli effetti. Dimostrati i limiti dellazione sulle credenze per modificare i comportamen-ti. Ricorso alla comunicazione persuasiva, modello sempre unidirezionale sulle credenze. Approccio cognitivo-comportamentista, centrato sullazione da modificare passo passo, con mancanza di ricompense naturali per un comportamento sano, necessari incentivi artifi-ciali. Manca un punto di vista ecologico. Molti approcci introducono la dimensione inter-personale o di gruppo, dove avviene linfluenza sociale, di chiarificazione o modificazione e creazione dellinformazione. Altri approcci chiamano in causa le intere reti di relazioni, che devono essere rafforzate o favorite. Strumenti e tecniche cambiano in base al con-testo (brainstorming, manuali, opuscoli, poster, counseling).

-Modello PROCEDE-PROCEED della progettazione degli interventi. Fasi: 1 valutazione sociale e analisi situazionale (coinvolgimento, valutazione e discussione con la comunit); 2 - valutazione epidemiologica; 3 valutazione comportamentale; 4 - valutazione am-bientale; 5 - valutazione educativa ed ecologica (fattori predisponenti, facilitanti); 5- valu-tazione politica ed economica: 6 implementazione (da obbiettivi ad azioni concrete); 7 8- 9 valutazione di processo, impatto e risultato. - Contesto educativo della salute. Diversit del setting e del target di individui raggiunto. Ambulatorio e le istituzioni (credibilit del medico e persone difficilmente raggiungibili tramite altri canali); scuola (non adatta agli adolescenti, ma fondamentale per raggiungere la quasi totalit della popolazione e creare almeno uneducazione di base alla salute, difficolt dele diverse strutturali fra gruppi); il luogo di lavoro (canale per raggiungere la maggioranza della popolazione, incentivi per comportamenti sani, strutturazione ambiente per aiutare questi comportamenti, istituzione diretta di programmi educativi); la comunit (intervento ecologico, che preserva dalla recidive maggiormente rispetto allintervento individuale, ten-tando di ristrutturare lambiente e il rapporto con esso, interventi costosi e difficilmente valu-tabili); i mass-media (maggiori potenzialit di copertura, concentrato sulla funzione informa-tiva, meno producente, rischio effetti collaterali per induzione-curiosit) - La valutazione degli interventi. Nodo problematico, ma necessario per giustificare la spesa degli interventi nella crisi del welfare. Attenzione alla valutazione quotidiana degli interventi. Deve essere un processo partecipato, che includa i fruitori. La valutazione deve essere integrante dellintervento. Gi gli obbiettivi pi o meno concreti o astratti vengo-no valutati, come le difficolt potenziali o reali di raggiungimento del target, del controllo da influenze esterne, il focus dellintervento. Monitoraggio periodico degli interventi di preven-zione del disagio giovanile e di promozione del benessere.

TRA MENTE E CORPO Luigi Solano Rapporto fra ricerca empirica e prassi clinica (corrispondenza - coerenza), ricerca indiret-tamente rilevante. In un risultato singolo, non dimostra, ma sostiene unipotesi. Necessa-ria rassegna studi. Empirico e clinico non corrisponde a oggettivo e soggettivo. -Studi clinici. Riscontro in pi soggetti di associazione malattia evento condizione psicologica. Importanza pubblicazione per condivisione. -Studi empirici trasversali. Strumenti replicabili, gruppo selezionato e gruppo di con-trollo. Problema della direzione delleffetto (cosa causa e cosa effetto?) -Studi longitudinali. Seguire un grosso gruppo, inizialmente sano oppure portatore (semi-longitudinale) per un periodo di tempo ampio. Certezza della direzione deffetto (followup). -Studi sperimentali: controllo fattori e manipolazione sperimentale di una variabile, per escludere il terzo fattore. Altri studi correlazionali. -Studi randomizzati. Selezione iniziale campione e diviso in gruppi casualmente. Obbliga-torio in USA per sperimentazione farmaci (medicinale vs placebo), Evidence Based Medi-cine. Problemi: rigidit della regola; problemi di omogeneit dei campioni; falsit dei va-lori medi; la selezione del campione inficia la presunta oggettivit, rappresentando una per-centuale bassa della popolazione (distanza mondo reale); eliminazione dellelemento motiva-zione; il doppio cieco non applicabile nei trattamenti psicologici. -Strumenti: questionari auto-compilati (alto rischio distorsione, causa comprensione, compiacimento, accettabilit); interviste strutturate e semistrutturate (soggettivit ben formata, limita i rischi dei questionari); Valutazioni esterne di comportamento e parame-tri biologici (difficilmente interpretabili e isolabili). -Effetti del contesto sui risultati di una misurazione: qual la condizione dei soggetti, chi sono, che bisogni hanno, che effetti attendono, chi propone lintervento, come si raccolgono i dati, quanti sono i rifiuti. -Omogeneit gruppo di controllo e gruppo sperimentale: fattori sociodemografici, moti-vazione, luogo misurazione, rapporto sperimentatori. Impossibilit gruppo di controllo adeguato: scelta gruppo non trattato in nessun modo, confronto con altro trattamento, misurazioni seriali su gruppo sperimentale. -Differenza fra dimensione numerica e significativit del risultato. Effetti principali e in-terazione, in psicologia non esiste la validit universale (in medicina?). -La valutazione dei fattori di rischio. Mass media e terrorismo psicologico inutile. Scarso valore dei fattori di rischi se si vedono solo gli effetti principali. I fattori di rischio scatenano predisposizioni e concomitanze. -Diagnosi precoce. Risultati positivi falsi: inutili stress nocivi, amputazioni inutili, ango-scia. Risultati veri ma non significativi, come dosaggio PSA (prostata) che non distingue carcinomi in evoluzione da quelli in situ. Mortalit totale uguale nei gruppi, per una vita salvate, 500 messe a rischio ulteriormente. Prolungamento sopravvivenza come unico ob-biettivo. Rischio di avere risultati veri che anticipano la notizia senza nessuna via di scampo, dando solo maggiore angoscia. -Riduzione dei fattori di rischio, basata su modelli radicali, aumenta addirittura la morta-lit e la morbilit. La prevenzione deve badare alle cause dei comportamenti scorretti, non a colpevolizzarli e stigmatizzarli. Linformazione non deve spaventare e deve essere integrata con linsieme co-gnitivo-emotivo della persona. La prevenzione rivolta ad ogni singola malattia impen-sabile e ridicola.

-Come sopravvive lindustria della salute (10% del Pil in italia): prevenzione pi sofisti-cata per problemi pi piccoli, abbassamento soglia malattia (rimborsi pi alti-esempio in-farti), ampliamento gamma malattie. -Psicologia della salute, promozione del benessere, non del trattamento o della preven-zione del malessere. -Sistema immunitario. Risposta ad attacchi esterni di virus, batteri, funghi, cellule, sostanze chimiche (antigeni). Risposta differenziata e capacit di apprendimento e memoria. -Componenti: cellule-naturale (sempre presente) - (fagociti non specifici, natural killer) - reattiva o specifica ( linfociti specifici B, T); organi (timo nel collo, produzione linfociti T, midollo osseo linfociti B, milza, linfonodi, tessuti reticolari sede risposta); fattori solubili: (lisozima enzima in organi con contatti esterni, complemento 2 proteine che si legano a cellule estranee, interferon secrezione cellule attaccate che pone in stato di re-sistenza quelle adiacenti) -Risposta immunitaria: cellulare (linfociti T vs antigene tramite linfochine), reazione umo-rale (immunoglobuline) -Malfunzionamenti: ipofunzione (infezioni acute e croniche), iperfunzione (ipersensibilit immunitaria, allergia, reazioni anafilattiche), funzione erronea (malattie autoimmuni), rea-zione ai trapianti. Il sistema immunitario collegato tramite via nervosa e ormonale al Sistema Nervoso Centrale (ipotalamo e corteccia sinistra). Gli effetti sono anche allinverso. Asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Collegamento emotivit-cortisolo, inibizione risposta immunitaria. Anche la produzione di GH (ormone della crescita) influisce la ri-sposta immunitaria. Ipotalamo e surrenali, in condizioni di stress, producono endorfi-ne (neuropeptidi), con globale effetto immunosoppressivo -Fattori psicosociale possono influire sulla suscettibilit a malattie infettive acute: alteran-do suscettibilit biologica, innescando un patogeno gi presente, contribuendo al mante-nimento di un processo patogeno (studi sullherpes simplex). La situazione psicosociale pu influire anche indirettamente sullefficacia immunitaria, portando a comportamenti scor-retti, o aumentando lesposizione ad elementi patogeni (coping sociale). Studi effettuati con focus su comportamento di malattia, rilevazione oggettiva presenza infezione, inoculazione sperimentale. La produzione sotto stress di cortisolo e adrenalina influisce sul decorso della patologia. -Tubercolosi: infezione primaria (contatto batterio), infezione secondaria (metastasi e quiescienza), infezione terziaria (riattivazione batterio). Condizione emotiva fra i fat-tori scatenanti della terziaria, abbassamento immunitario, collegamento TBC a grandi di-spiaceri che provocano reazioni psichiche; importanza psicoterapia per decorso malattia. -Tumori. Patogenesi: mutazione genetica dopo mitosi cellulare, nei tessuti in costante crescita (mucosa gastrointestinale, respiratoria, genito-urinaria). Le cellule vanno verso la sdifferenziazione, e si riproducono tumultuosamente, malfunzionamento apoptosi (inibizione crescita per contatto con altre cellule). Non si conosce leziologia, il motivo del-la mutazione. Fattori di rischio relativi al soggetto: invecchiamento (non per tutti i tumo-ri), per maggiore esposizione ai cancerogeni, abbassamento difese o minore stimolazione ormonale; fattori genetici a cui data troppa importanza, con scarsa attenzione ai fattori psicosociali; fattori immunitari, blocco dellimmuno-sorveglianza, risultati interessanti contro tumori sperimentalmente indotti, ma non gi instaurati; fattori ormonali: inciden-za tumorale dopo asportazione parziale tiroide per iperproduzione ormonale di bilancia-mento; abitudini di vita, mai prese in considerazione nellinsieme sociopsicologico. Fattori di rischio ambientale, esposizione prolungata ad elementi cancerogeni in particola-re. Bassa percentuale per portatori fattori di rischio e alta percentuale di tumori senza fattori di rischio. Fattori psicosociale (psico-oncologia) con effetti sul decorso del tumore.

Il fumo agisce negativamente sulla produzione di NK solo in soggetti depressi (hope-lessness). Il cancro ha un insieme di causa, quasi mai una sola. -HIV. Virus infetta i CD4+, un tipo di linfociti T, legandosi ad un recettore superficiale. Parte la risposta immunitaria e lindividuo diventa sieropositivo fra 1-6 mesi dal contagio. LHIV un retrovirus, modifica il suo codice da RNA a DNA, integrandosi nel genoma renden-dosi non eliminabile. Fasi: 1. Prima infezione (febbre, dopo periodo finestra); 2. Fase di la-tenza (asiintomatica, 4 anni); 3. Fase sintomatica (5 anni, linfoadenopatia generalizza-ta); 4. AIDS (12-18 mesi se non trattato). Con cocktail aspettativa di vita anche oltre i 30 anni dal contagio, fattore principale la compliance (long survivors e long term non progres-sors). Problema: condizione sociopsicologica del malato, influenza molto forte su condi-zione emotiva e comportamenti, dunque indirettamente sulla risposta immunologica. -Eventi sperimentali. Costruzione artificiale di difficolt quotidiane, tenendo conto delle ca-ratteristiche individuali. -Effetti sul sistema immunitario di una situazione sperimentale volta allaumento del di-sagio psicologico (induzione artificiale, improvvisa e gratuita), sensibilit ai mitogeni; Straussman, misura della self-discrepancy (s reale, s ideale, s etico - disforia e an-sia), misura dei livelli di cortisolo; livello di cortisolo (insicuri) e frequenza cardiaca nel-la Strange Situation. Maggiore affidabilit della risposta immunitaria rispetto al comporta-mento per il disagio interno. -Effetti sul sistema immunitario di una situazione sperimentale volta allaumento del benessere. Guaritori, massaggi per raffreddore, notevole quota di non ammalati rispetto a gruppo di controllo. Tecniche di rilassamento su anziani, aumento attivit NK e diminuzio-ne titoli anticorpali. Peggioramento in studenti con stesso esperimento, stress situazione e as-senza bisogno. Pennebaker e la tecnica della scrittura, miglioramento a lungo termine.