Psicologia ClinicaPsicologia Clinica

Modulo BModulo B2009/2010

prof. Stella Dorz(email: stella.dorz@unipd.it)

PSICOLOGIA CLINICA

dal greco: klínē = lettoparte della medicina che studia le manifestazioni morbose delle malattie, mediante l’osservazione diretta dei singoli pazienti

psicodiagnostica, psicopatologia, psicosomatica, psicoterapia

DIAGNOSI

dal greco: diágnôsisdiá= attraverso + gnôsis= conoscenzaDefinizione di una malattia attraverso l’interrogatorio del malato, i sintomi e gli esami di laboratorio

D.Differenziale: esame critico dei sintomi per distinguere malattie tra loro consimili

MANUALE DIAGNOSTICO e STATISTICO dei

DISTURBI MENTALI

(DSM-IV-R)

DISTURBO MENTALENel DSM ogni disturbo mentale è concettualizzato come una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio (es. sintomo depressivo), a disabilità (es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di morte, dolore o disabilità, o a un importante limitazione della libertà (non rappresenta una risposta attesa o culturalmente sancita ad un particolare evento).

ORGANIZZAZIONE DEL DSM

I disturbi sono raggruppati in 16 classi diagnostiche principali:

La prima sezione è dedicata ai “Disturbi Diagnosticati Solitamente per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza”

Le 3 sezioni successive (“Sindromi e Disturbi Mentali Organici”) sono collocate prima per la loro priorità nella diagnosi differenziale

Le rimanenti sezioni seguono il principio organizzatore di raggruppare i disturbi in base alle caratteristiche fenomenologiche condivise (eccetto il Disturbo dell’Adattamento”)

DISTURBI DEL DSM-IV-R RAGGRUPPATI IN 16 CLASSI DIAGNOSTICHE PRINCIPALI

1. Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta

nell’infanzia, nella fanciullezza e adolescenza

2. Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e Disturbi

Cognitivi

3. Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica

Generale Non Classificati Altrove 

4. Disturbi Correlati a Sostanze

5. Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici

6. Disturbi dell’Umore

7. Disturbi d’Ansia

(CONTINUA)

8. Disturbi Somatoformi

9. Disturbi Fittizi 

10. Disturbi Dissociativi

11. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

12. Disturbi dell’Alimentazione

13. Disturbi del Sonno

14. Disturbi del Controllo degli Impulsi NAS

15. Disturbi dell’Adattamento

16. Disturbi di Personalità

PROCEDURE DI CODIFICA E REGISTRAZIONE

La maggior parte dei disturbi del DSM-IV ha un codice diagnostico (es. DDM, ep. sing.=F32.X)Per migliorare la specificità vengono forniti sottotipi che definiscono sottogruppi fenomenologici all’interno della stessa diagnosi (mutualmente escludentisi) (es. disturbo delirante comprende 7 sottotipi: tipo Erotomanico, tipo Grandezza, tipo Gelosia, etc.In genere, l’ultima cifra del codice indica la gravità o il decorso del quadro attuale

SPECIFICAZIONI della GRAVITA’

Le specificazioni che seguono indicano gravità e decorso:

Lieve: sono presenti pochi o nessun sintomo oltre a quelli necessari per la diagnosi, e i sintomi provocano solo una minima menomazione nel funzionamento sociale o lavorativo

Moderata: sono presenti sintomi o menomazione funzionale tra lieve e grave

Grave: sono presenti molti sintomi oltre a quelli necessari per la diagnosi o diversi sintomi particolarmente gravi, oppure i sintomi provocano una menomazione marcata nel funzionamento sociale o lavorativo

SPECIFICAZIONI del DECORSO

In Remissione Parziale: i criteri completi per il disturbo risultavano precedentemente soddisfatti, ma attualmente sono presenti solo alcuni dei sintomi o segni del disturbo

In Remissione Completa: non vi sono più sintomi o segni del disturbo, ma è ancora clinicamente giustificato rilevare il disturbo

In Anamnesi: in alcuni casi può essere utile annotare una storia dei criteri che risultano soddisfatti per il disturbo anche quando l’individuo ne è considerato guarito (es. D. d’Ansia da Separazione, in Anamnesi per soggetto che soffre di Attacchi di Panico)

VALUTAZIONE MULTIASSIALEASSE I Disturbi Clinici

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

ASSE II Disturbi di PersonalitàRitardo Mentale

ASSE III Condizioni Mediche Generali(in atto potenzialmente rilevanti per la

comprensione del disturbo mentale)ASSE IV Problemi Psicosociali e Ambientali

(in atto che possono influenzare la diagnosi, il trattamento, o la prognosi del disturbo mentale: evento vitale negativo, difficoltà o carenza ambientale, stress familiare o interpersonale, etc)

ASSE V Valutazione Globale del Funzionamento

ASSE I

I disturbi dell’Asse I sono considerati condizioni che si sono sviluppate in un certo punto della vita del paziente (esordio), lo disturbano per un certo periodo di tempo (decorso) in modo più o meno grave (specificazione di gravità) e, a volte, si risolvono o per corso naturale (es. enuresi notturna) o per effetto di un trattamento (remissione)

ASSE II

DISTURBI di PERSONALITA’

RITARDO MENTALE

ASSE III – CONDIZIONI MEDICHE GENERALI

Lo scopo dell’asse III è di consentire l’inclusione di informazioni sui disturbi o le condizioni fisiche in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o la gestione del caso.E’ buona norma per lo psicologo indicare le fonti di tutte le informazioni o determinazioni relative a questo asse.

Esempi: “Angina pectoris”,“Menopausa”.

ASSE IV – PROBLEMI PSICOSOC. E

AMBIENTALI Vengono indicate 9 categorie generali e l’esaminatore deve specificare le circostanze esatte che provocano disagio.E sono:

1 Problemi con il gruppo di supporto principalePer es., morte di un membro della famiglia; problemi di salute in famiglia; disgregazione della famiglia per separazione, divorzio, o allontanamento; allontanamento da casa; contrazione di nuovo matrimonio da parte di un genitore; abuso sessuale o fisico; iperprotezione da parte dei genitori; incuria verso un bambino; disciplina inadeguata; disaccordo con i fratelli; nascita di un fratello

2 - Problemi legati all’ambiente sociale Per es., morte o perdita di un amico; inadeguato supporto sociale; vivere da soli; difficoltà di acculturazione; discriminazione; adattamento ai cambiamenti di vita (come il pensionamento)

3- Problemi di istruzione Per es., analfabetismo; problemi scolastici; disaccordo con gli insegnanti o con i compagni di classe; ambiente scolastico inadeguato

4- Problemi lavorativi Per es., disoccupazione; minaccia di perdere il lavoro; orario di lavoro stressante; condizioni di lavoro difficili; insoddisfazione lavorativa; cambiamento di lavoro; disaccordo con il principale o con i colleghi di lavoro

5 - Problemi abitativi Per es., essere senza-tetto; alloggio inadeguato; quartiere pericoloso; disaccordi con i vicini o con il padrone di casa

6- Problemi economici Per es., povertà estrema; condizione finanziaria inadeguata; supporto assistenziale inadeguato

7- Problemi di accesso ai servizi sanitari Per es., servizi sanitari inadeguati; indisponibilità di trasporti per le strutture sanitarie; assicurazione sanitaria inadeguata

8- Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Per es., arresto; incarcerazione; cause; essere vittima di un crimine

9- Altri problemi psicosociali e ambientali Per es., esposizione a catastrofi, guerre, altre inimicizie; disaccordo con fornitori di assistenza non familiari come avvocato, assistente sociale o medico; indisponibilità di agenzie di servizio sociale

ASSE V - VFGIl giudizio di Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) riflette la valutazione generale dell’esaminatore i merito alla salute mentale e all’adattamento dell’individuo su una scala ordinale che va da 0 a 100 punti.

La valutazione del clinico espressa in modo sintetico attraverso l’individuazione di un punteggio sulla scala VGF dovrebbe permettere l’individuazione del livello di adattamento dell’individuo nel suo contesto di vita e gli eventuali supporti di cui ha bisogno.

100 .. 91 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numerose qualità positive. Nessun sintomo.

90 .. 81 Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es.: discussioni occasionali coi membri della famiglia).

80 ... 71 Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (es.: difficoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare); lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere temporaneamente indietro nello studio).

60 .. 51 Sintomi moderati (es.: affettività appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico). Oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.: pochi amici, conflitti con i compagni di lavoro).

50 .. 41 Sintomi gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi gravi, frequenti furti nei negozi). Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: nessun amico, incapace di conservare un lavoro).

40 ... 31 Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es.: l'eloquio è talvolta illogico, oscuro o non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici, trascura la famiglia ed è incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, è provocatorio in casa e non rende a scuola).

30 ... 21 Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es.: talvolta incoerente, agisce in modo grossolanamente inappropriato; idee di suicidio). Oppure incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici).

20 ... 11 Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspettativa di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (es.: si sporca con le feci). Oppure grossolana alterazione della comunicazione (es.: decisamente incoerente o mutacico).

10 ... 1 Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es.: violenza ricorrente). Oppure persistente incapacità di mantenere la igiene personale minima. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire.

0 Informazioni inadeguate.

VALUTAZIONE MULTIASSIALEASSE I F33.2 Disturbo Depressivo Maggiore,

Ricorrente, senza Manifestazioni Psicotiche [296.32]

ASSE II F60.31Disturbo di Borderline di Personalità [301.83]

ASSE III Nulla da segnalare

ASSE IV Altri Problemi Psicosociali e Ambientali (rottura sentimentale)

ASSE V 45 (attuale)

VANTAGGI e LIMITI

• Terminologia ufficiale applicabile a diversi contesti

• Linguaggio comune e condiviso

• Approccio sintomatologico• Il DSM è una classificazione categoriale che

suddivide i disturbi mentali sulla base di set di criteri con caratteristiche descrittiveRACCOMANDAZIONI: no applicazione meccanica, personale addestrato e competente

Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da (1) umore depresso o (2) perdita di interesse o piacere.

(1) Umore depresso per la maggior parte del tempo, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o osservato dagli altri

(2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno

(3) Significativa perdita di peso, o aumento(4) Insonnia o ipersonnia(5) Agitazione psicomotoria, o marcato rallentamento(6) Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno(7) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati(8) Ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione quasi

ogni giorno(9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente

ideazione suicidaria, o tentativo di suicidio

(CONTINUA)

B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto

C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (es. ipertiroidismo)

Disturbi dell’Umore

Disturbi la cui caratteristica predominante è un’alterazione del tono dell’umore.

La categoria comprende:Disturbi Depressivi UnipolariDisturbo Depressivo Maggiore: caratterizzato da

uno o più episodi depressiviDisturbo Distimico: presenza per almeno 2 anni

di umore depresso accompagnato da altri sintomi che non soddisfa i criteri per un episodio depressivo maggiore

Disturbo Depressivo NASDisturbi BipolariDisturbo Bipolare I: caratterizzato da uno o più

epis.

maniacali o misti accompagnato da episodi depressivi maggiori

Disturbo Bipolare II: caratterizzato da uno o più episodi ipomaniacali e episodi depressivi magg.

Disturbo Ciclotimico: caratterizzato dalla presenza, per almeno 2 anni, di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per episodio maniacale e depressivo

Disturbo Bipolare NASe due disturbi basati sull’eziologiaDisturbo dell’Umore Dovuto a Condizione

Medica GeneraleDisturbo dell’Umore Indotto da SostanzeDisturbo dell’Umore NAS

Disturbi d’Ansia

La categoria comprende:Attacco di Panico: preciso periodo durante il

quale vi è un insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di disastro imminente.

Agorafobia: ansia o evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi.

Fobia specifica: caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione ad un oggetto o una situazione temuta.

Fobia sociale: caratterizzata da un’ansia provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o prestazioni sociali

Disturbo Ossessivo-Compulsivo: caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni

Disturbo Post-traumatico da Stress: caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma

Disturbo d’Ansia Generalizzato: caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistente ed eccessive.

Disturbo d’Ansia Dovuto a Condizione Med.Disturbo d’Ansia Indotto da SostanzeDisturbo d’Ansia NAS

Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici

Disturbi che includono i sintomi psicotici come aspetto preminente del loro quadro.

La categoria comprende:Schizofrenia: disturbo che dura almeno 6 mesi

e implica un mese di sintomi della fase attiva (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, sintomi negativi).

Disturbo Schizofreniforme: quadro sintomatologico equivalente a quello della schizofrenia eccetto che per la sua durata e l’assenza del requisito che prevede deterioramento del funzionamento.

Disturbo Delirante: caratterizzato da almeno 1 mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della schizofrenia

Disturbo Schizoaffettivo: un episodio di alterazione dell’umore e i sintomi della fase attiva della schizofrenia ricorrono insieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.

Disturbo Psicotico Breve: durata più di 1 giorno e meno di 1 mese.

Disturbo Psicotico Condiviso: caratterizzato dalla presenza di un delirio in un soggetto influenzato da qualcun altro con un delirio stabilizzato

Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Gen.

Disturbo Psicotico Indotto da SostanzeDisturbo Psicotico NAS

SCID – ISTRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV (Axis I Disorders)

SCID – II STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV (Axis II Disorders)

STORIA1980: DSM-III1983: riconoscendo la necessità di un procedimento di valutazione diagnostica, il National Institute of Mental Health propone lo sviluppo della SCID1987: DSM-III-R1990: pubblicazione della SCID (American Psychiatric Press)1994: DSM-IV1996: SCID

VERSIONISCID-I-CV(finalizzata all’uso in ambito clinico, comprende un protocollo per la somministrazione e un protocollo per la raccolta dati, riguarda solo le diagnosi più comuni, può essere usata in almeno 3 modi: parziale, completa, training)

SCID-I-RV (scopi di ricerca)

SCID-II (disturbi di personalità)

COPERTURA delle DIAGNOSI della SCID-I (CV)

Modulo A Episodio Depressivo M.Episodi dell’umoreEpisodio Maniacale

Episodio IpomaniacaleDisturbo DistimicoDist. Umore dovuto a Cond. M.Dist. Umore indotto da Sost.

Modulo B DeliriSintomi Psicotici Allucinazioni

Eloquio e Comportam. Disorganiz.

Comportamento CatatonicoSintomi Negativi

Modulo C SchizofreniaTipo ParanoideTipo CatatonicaTipo DisorganizzataTipo IndifferenziataTipo Residuale

Disturbo SchizofreniformeDisturbo SchizoaffettivoDisturbo DeliranteDisturbo Psicotico BreveDist. P. dovuto a Cond. Medica

G.Dist. P. indotto da SostanzeDist. Psicotico NAS

Modulo D Disturbo Bipolare IDisturbi dell’Umore Disturbo Bipolare IIDisturbo Bipolare NASDisturbo Depressivo MaggioreDist. Depressivo NAS

Modulo E Dipendenza/abuso da AlcolDisturbo da Uso di Dipendenza/abuso da AnfetaminaSostanze Dipendenza/abuso da CannabisDipendenza/abuso da CocainaDipendenza/abuso da AllucinogeniDipendenza/abuso da OppiodiDip./abuso da Phencyclidina

Dipendenza/abuso da Sedativi/Ipnotici/AnsioliticiDipendenza/abuso da Altre o Sconosciute Sostanze

Modulo F Disturbo di Panico con AgorafobiaAnsia e Altri Disturbi Disturbo di Panico Senza A.

Disturbo Ossessivo-CompulsivoDisturbo Post-Traumatico da StressFobie (specifica/sociale)Dist. d’Ansia dovuto a Cond. M.G.Dist. d’Ansia Indotto da SostanzeDisturbo d’Ansia NASDisturbo di Adattamento

CARATTERISTICHE DI BASE DELLA SCID

LO SCID DISCRIMINA SE E’ MAI STATA PRESENTE, DURANTE IL CORSO DELLA VITA, UNA DIAGNOSI SULL’ASSE I O SE VI E’ UN EPISODIO IN ATTO (ECCEZIONI: DISTIMIA, DIST. D’ANSIA GENERALIZZATO, DIST. SOMATOFORMI, DIST. DELL’ADATTAMENTO) ALLA FINE DI OGNI SEZIONE VI E’ UNA SERIE DI DOMANDE SULLA CRONOLOGIA DELLA MALATTIA. PER NUMEROSI DISTURBI E’ INCLUSA UNA SCALA DI GRAVITÁ

  L’INTERVISTA: CONTIENE MOLTE DOMANDE NON COMPLETE

AL FINE DI INCORAGGIARE IL SOGGETTO A DESCRIVERE I SINTOMI CON PAROLE PROPRIE

  LA SEQUENZA: E’ STATA TRACCIATA AL FINE DI AVVICINARSI

AD UN PROCESSO LOGICO SEGUITO DAL CLINICO ESPERTO  ATTRIBUZIONE DI PUNTEGGIO: I PUNTEGGI RIGUARDANO I

CRITERI DIAGNOSTICI E NON NECESSARIAMENTE LA RISPOSTA ALLA DOMANDA. L’INTERVISTATORE DEVE DETERMINARE CLINICAMENTE SE UN CRITERIO DIAGNOSTICO VIENE SODDISFATTO O NO.

CARATTERISTICHE DI BASE DELLA SCID

RASSEGNA: ALL’INIZIO DELL’INTERVISTA, IL COMPILATORE OTTIENE UNA SOMMARIA DESCRIZIONE DELLA MALATTIA IN ATTO E DEI PRECENDENTI. SEGUE (TENTATIVO DI) DIAGNOSI DIFFERENZIALE

SOMMARIO: ALLA FINE DELL’INTERVISTA IL CLINICO RIPORTA LE DIAGNOSI SU UN SOMMARIO USANDO UN APPOSITO SISTEMA e/o INDICE (SOPRA/SOTTO SOGLIA)

  ASSE V: UNA SCALA DI FUNZIONAMENTO GLOBALE VIENE

COMPLETATA ALLA FINE DELL’INTERVISTA (LIVELLO PIÚ BASSO DI FUNZIONAMENTO NELL’ULTIMO MESE).

  FONTI: L’INTERVISTATORE DOVREBBE USARE TUTTE LE FONTI

A DISPOSIZIONE AL FINE DI RACCOGLIERE MAGGIORI E PIÚ ATTENDIBILI INFORMAZIONI

VALUTAZIONE DEI CRITERI

OGNI CRITERIO E’ CODIFICATO COME:  “?” = INFORMAZIONE INADEGUATA.

LE INFORMAZIONI SONO INSUFFICIENTI PER CODIFICARE IL CRITERIO COME 1, 2 o 3

  “1” = ASSENTE O FALSO.

IL SINTOMO DESCRITTO DAL CRITERIO (O IL CRITERIO) E’ CHIARAMENTO ASSENTE O FALSO

  “2” = AL DI SOTTO DI SOGLIA.

I CRITERI PER LA DIAGNOSI SONO QUASI, MA NON COMPLETAMENTE, SODDISFATTI.

  “3” = AL DI SOPRA DELLA SOGLIA

I CRITERI PER LA DIAGNOSI VENGONO SODDISFATTI.

SCID-I

(1)RASSEGNA

(2)INTERVISTA

(3)SOMMARIO

SCID-II (SEMISTRUCTURED CLINICAL INTERVIEW for

DSM)

E’ PRECEDUTA DA UN QUESTIONARIO CHE SERVE DA SCREENING ALLA SUCCESSIVA INTERVISTA

INTERVISTA SEMISTRUTTURATA PER LA FORMULAZIONE DELLE DIAGNOSI IN ASSE II IN BASE AI CRITERI DEL DSM

PARTI COSTITUENTI:

(1)RASSEGNA(2)INTERVISTA(3)SOMMARIO