Psicogeriatria 110 SUPP Cop 1 - Comune di Torino · Giuseppina Majani,Antonio Pierobon _____ pag....

Direttore EditorialeMarco Trabucchi

Comitato Editoriale Carlo CaltagironeNiccolò MarchionniElvezio PirfoUmberto Senin

Coordinatore Comitato ScientificoLuigi Ferrannini

Comitato Scientifico Fernando AnzivinoFabrizio Asioli Giuseppe BarbagalloLuisa BartorelliMario BarucciCarlo Adriano BiaginiFilippo BogettoPlacido BramantiEnrico BrizioliCecilia Amalia BruniAlberto CesterPasquale ChianuraFerdinando CornelioAntonino CotroneoLuc De VreeseGerardo FavarettoEttore FerrariAntonio Maria FerroGiuseppe FicheraMassimo FiniLodovico FrattolaCarlo GabelliCostanzo GalaWalter GianniGianluigi GigliGuido GoriMarcello ImbrianiMaria Lia LunardelliPatrizia MecocciMassimo MusiccoLeo NahonGiuseppe NappiAlessandro PadovaniLuigi PernigottiPaolo Francesco PutzuSandro RattoGianfranco SalvioliFrancesco ScapatiCarlo SerratiSandro SorbiGianfranco SpallettaMarcello TurnoClaudio VampiniAlberto ZanchettiOrazio Zanetti

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Psicogeriatria 110 SUPP A:Psicogeriatria 110 SUPP A 16-03-2010 10:28 Pagina 1

EDITORIALE

LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURADEL PAZIENTE ANZIANOMarco Trabucchi _____________________________________________________________ pag. 11

DOCUMENTI

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOGERIATRIA E RIABILITAZIONE:LE RAGIONI DI UN INTERESSE SPECIFICO E DI UN IMPEGNO CONCRETOPER IL FUTUROGiuseppe Bellelli, Gruppo di lavoro Sezione Riabilitazione Geriatrica AIP______________ pag. 21

RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVINEL PAZIENTE ANZIANO: L’ESPERIENZA DELLA REGIONE LIGURIAMarco Vaggi, Carlo Serrati, Luigi Ferrannini _______________________________________ pag. 24

RELAZIONI 10° CONGRESSO NAZIONALE

LA PSICOTERAPIA NELL’ANZIANO DEPRESSOAntonio Maria Ferro, Giuseppe Servetto _________________________________________ pag. 36

IL VECCHIO NELLA LETTERATURA MODERNAAntonio Faeti________________________________________________________________ pag. 44

LA DIAGNOSI IN PSICOGERIATRIA ED IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE:DALLA GENETICA ALLA CLINICALuigi Ferrannini______________________________________________________________ pag. 45

LA NECESSITÀ DEL PATTO TERAPEUTICO CON LE FAMIGLIEFrancesco Scapati ____________________________________________________________ pag. 47

COME LA TERAPIA PUÒ INFLUIRE SULLA QUALITÀ DELLA VITADELLA FAMIGLIA E DEL MALATOVincenzo Canonico __________________________________________________________ pag. 48

L’APATIA IN RIABILITAZIONE: STUDIO DI PREVALENZA E DI RIABILITAZIONEDario Grossi ________________________________________________________________ pag. 49

IL CONTRIBUTO DELLA PSICOLOGIA DELLA SALUTE ALLA RIABILITAZIONEGERIATRICA: LA VALUTAZIONE DELLE RISORSE PSICOLOGICHE Giuseppina Majani, Antonio Pierobon ___________________________________________ pag. 50

DEFINIZIONE DEGLI OUTCOME IN PSICOGERIATRIARenzo Rozzini _______________________________________________________________ pag. 53

NUOVI ANTIDEPRESSIVI E ANZIANI: PER UN IMPIEGO RAZIONALEClaudio Vampini _____________________________________________________________ pag. 55

LA SOFFERENZA UMANA È LINEARE? Problemi e sfide nel campo dell’assistenzaFabrizio Asioli _______________________________________________________________ pag. 71

PSICOGERIATRIA

Supplemento - Numero 1 - Gennaio/Aprile 2010

INDICE

PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO


CEDE IL PASSO, SULLA SPINTA DELLE VERE EMERGENZE SOCIALI, LA “TERZIETÀ” DELL’ERMENEUTICAMEDICO-LEGALE (ovverossia come i problemi di salute delle persone affette da demenzacostituiscono un “campo di prova” per saggiare la tenuta del nostro sistema di sicurezza sociale)Fabio Cembrani, Veronica Cembrani ______________________________________________________________________ pag. 76

L’ARTE DELLA CONVERSAZIONE CON LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZAPietro Vigorelli ________________________________________________________________________________________ pag. 90

LA RIABILITAZIONE DELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZAMarcella Pevere _______________________________________________________________________________________ pag. 94

MALATI DA GIOVANI: CONTINUITÀ E DISCONTINUITÀ DELLE PERSONE E DELLE LORO MALATTIE.I DISTURBI DI PERSONALITÀLuigi Ferrannini _______________________________________________________________________________________ pag. 95

LA SOFFERENZA DEL PAZIENTE NELLE RESIDENZEMelania Cappuccio ____________________________________________________________________________________ pag. 97

DOLORE DA ASCOLTARE O DA VEDERE: INTERPRETAZIONE SEMPRE DIFFICILENELL’ANZIANO ISTITUZIONALIZZATOErmellina Zanetti______________________________________________________________________________________ pag. 99

METODOLOGIE DELLE CURE ANTALGICHE IN RSASimone Franzoni _____________________________________________________________________________________ pag. 108

I SENZA DIMORA NELLE AREE METROPOLITANE: CHE C’ENTRA LA PSICOGERIATRIA?Elvezio Pirfo_________________________________________________________________________________________ pag. 112

ABSTRACTS 10° CONGRESSO NAZIONALE

UTILIZZO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEI PAZIENTI GERIATRICI IN UNA LUNGODEGENZA;PRIMI RISULTATI DI UNO STUDIO RETROSPETTIVOAlberani Maurizio ____________________________________________________________________________________ pag. 114

CORRELATI COGNITIVI E NEUROPSICHIATRICI DEI DEFICIT FUNZIONALI IN FASE LIEVEE PRECLINICA DI DEMENZA Appollonio Ildebrando Marco, Isella Valeria, Mapelli Cristina, Ferri Francesca, Traficante Debora,Ferrarese Carlo, Frattola Lodovico _______________________________________________________________________ pag. 115

STATO PSICO-SOCIALE E PROGNOSI DEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENTBallini Elena, Massello Enrico, Caleri Veronica, Mello Anna Maria, Gullo Massimiliano, Tonon Elisabetta,Cantini Claudia, Bencini Francesca, Simoni David, Cavallini Maria Chiara, Boncinelli Marta, Foderaro GiuseppeBarboncini Caterina, De Villa Eleonora, Masotti Giulio, Biagini Carlo Adriano, Marchionni Niccolò _________________ pag. 116

I TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI PER LE PATOLOGIE PSICO-GERIATRICHE:IL PROGETTO “DOLL THERAPY” APPLICATO NEL NUCLEO ALZHEIMER TEMPORANEO (N.A.T.)Balzarotti Ferdinando, Ponta Ilaria, Saronni Elisa, Sovera Elisa, Tasso Irene, Torlasco Margherita ____________________ pag. 117

CONSAPEVOLEZZA DEL DEFICIT MNESICO E FUNZIONE COGNITIVA IN PAZIENTICON MCI AMNESTICO: STUDIO PROSPETTICOBarbieri MariaPaola, Mazzei Debora, Dessi Barbara, Arnaldi Dario, Brugnolo Andrea, Rizza Elisa,Ferrara Michela, Famà Francesco, Nobili Flavio, Palummeri Ernesto, Rodriguez Guido____________________________ pag. 118

DEPRESSIONE ED INTEGRAZIONE DI VITAMINA D NELL’ANZIANOBelvederi Murri Martino, Buffa Angela, Malavolta Nazzarena, Marcaccio Maria Luisa, Argnani Paola, Trevisani Fausto, Costanza Giovanna, Boschi Maurizia, Bagnoli Luigi, Zocchi Donato, Iovine Roberto,Bologna Maria, Corsino Maria Alessandra, Zanetidou Stamatula, Bertakis Klea___________________________________ pag. 119

VECCHIO E SOLO: CONSIDERAZIONI SU DUE STORIE CLINICHEBoccadamo Annadelia, Matacchieri Bruno, Scapati Francesco ________________________________________________ pag. 120


LA PERDITA DELLA PROTENTIO IN UN ANZIANO MALATO DI CANCROBoccadamo Annadelia, Matacchieri Bruno, Scapati Francesco ________________________________________________ pag. 121

EFFICACIA DELLE CURE SUI DISTURBI COMPORTAMENTALI E SULLO STRESS DEL CAREGIVERIN UNA UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER (UVA) Boffelli Stefano, Li Bassi Paola, Barbisoni Piera, Ferri Marco, Sleiman Intissar, Travaglini Nicola,Giordano Alessandro, Mattanza Chiara, Piovani Luara, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco ___________________________ pag. 122

L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO PER L’ACCESSOAL PAZIENTE DEMENTEBonadiman Fabio_____________________________________________________________________________________ pag. 123

LA PALESTRA DELLA MENTE: UN PROGETTO DI RIATTIVAZIONE COGNITIVAE DI SOCIALIZZAZIONE RIVOLTA A PERSONE AFFETTE DA DEMENZA LIEVE E MODERATA Boni Stefano, Brunelli Simona, Nanni Rachele _____________________________________________________________ pag. 124

EREDITARIETÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER: COME TRASFERIRE UN’INFORMAZIONE COMPRENSIBILE?Bosco Massimiliano, Molino Ivana, Fasanaro Angiola Maria __________________________________________________ pag. 126

RUOLO DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER NELLA GESTIONE DI UN CENTRO DIURNOBruno Patrizia, Ariano Rosa,Cicchetti Gelsomina, Delfino Mario, Massarelli Gianfranco,Argenzio Filomena___________ pag. 127

LA PSICOEDUCAZIONE COME STRUMENTO DI SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE DEI PAZIENTIAFFETTI DA DEMENZABuccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda ____________________ pag. 128

EFFICACIA DI QUETIAPINA NEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE CON MANIFESTAZIONIPSICOTICHE NELL’ANZIANOBuccomino Domenico, Drago Gioconda _________________________________________________________________ pag. 129

RICHIESTE DI AIUTO DEI CAREGIVERBuccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda ____________________ pag. 130

LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA NELL’ANZIANO DEMENTE REALTÀ O UTOPIA?ESPERIENZE DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER DEL C.S.M. DI ROGGIANO GRAVINABuccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Trotta Francesco, Bruno Luigi Carlo ______________________ pag. 131

IL CENTRO DIURNO ALZHEIMER DI PRATO: LA CASA DI NARNALICalvani Donatella, Valente Carlo, Mottino Giuseppe, Mitidieri Costanza Antonio, Lundstrom Malin,Perconti Carmela, Fagorzi Sabrina, Marchetti Sara, Magnolfi Stefano Umberto, Galassi Simonetta ___________________ pag. 132

ADEGUAMENTO DELL’ASSESSMENT NEUROPSICOLOGICO NEGLI INTERVENTI DI ATTIVAZIONECOGNITIVA PER SOGGETTI CON MILD COGNITIVE IMPAIRMENT E PAZIENTI AFFETTIDA DEMENZA LIEVE: UNO STUDIO-PILOTACammisuli Davide, Timpano Sportiello Marco, Pinori Francesca, Verdini Caterina________________________________ pag. 133

LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE: DIFFERENZE EPIDEMIOLOGICHE E DISABILITÀTRA ANZIANI FRAGILI ACCOLTI IN UN NUCLEO RSA CON RETTA PRIVATA E QUELLI ACCOLTIIN NUCLEO RSA SECONDO LISTA DI ATTESACarabellese Corrado, Appollonio Idelbrando Marco, Spassini William, Trabucchi Marco ___________________________ pag. 134

LE ALLUCINAZIONI NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER E DI PARKINSON:DIVERSE SFACCETTATURE DI UN UNICO PROBLEMA?Carotenuto Anna, Grossi Dario, Fasanaro Angiola Maria _____________________________________________________ pag. 135

GIS E TECNICHE DI ANALISI SPAZIALE PER L’OTTIMIZZAZIONE DEI COSTI E DEI SERVIZINELLA TELEASSISTENZA DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER Celona Alessandro, Bonanno Lilla, Spadaro Letteria, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido __________________________ pag. 136


CORRELAZIONE TRA DIABETE MELLITO DI TIPO 2°, LIVELLI PLASMATICI DI OMOCISTEINAE FUNZIONI COGNITIVE IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATIChiarello Antonino, Cucchi Giacomo, Nespoli Chiara, Giulivi Ivana, Gaimarri Barbara, Celi Maria Cristina ___________ pag. 137

ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA DEI PAZIENTI VALUTATI PER ESAME NEUROCOGNITIVODALL’AZIENDA SANITARIA LOCALE D.S.M. SERVIZIO DI PSICOLOGIA CLINICAE DI PSICOTERAPIA DELL’ETÀ ADULTA E DELL’ETÀ EVOLUTIVA DI TARANTO (studio pilota)Chiloiro Dora, Scapati Francesco, Battaglia Daniela, Cetera Nicola, Zinzi Ettore _________________________________ pag. 138

DISORDINI GRAVI DI TIPO PSICHIATRICO IN CORSO DI DETERIORAMENTO COGNITIVOE RISPOSTA CLINICA AL TRATTAMENTO CON ANTIPSICOTICI ATIPICI IN STRUTTURE PROTETTEChinni Clelia, Leuci Emanuela __________________________________________________________________________ pag. 140

VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA IN PAZIENTI CON MCIMEDIANTE SPECT CEREBRALE PERFUSIONALE E VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICAChiovino Roberto, Carbonero Claudio, Bertuccio Giovanni, Canavese Giacomo _________________________________ pag. 141

RIABILITAZIONE COGNITIVA IN UN GRUPPO DI PAZIENTI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARECianflone Debora, Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele_________________________________________________ pag. 143

ALTERATA DISTRIBUZIONE DELLE CELLULE DENDRITICHE CIRCOLANTI IN PAZIENTIAFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMERCiaramella Antonio, Vanni Diego, Bizzoni Federica, Salani Francesca, Caltagirone Carlo, Spalletta Gianfranco, Bossù Paola _______________________________________________________________________ pag. 144

LA PARTECIPAZIONE ALLA RICERCA DEI SOGGETTI INCAPACI AFFETTI DA DEMENZAÈ GARANTITA DALLA LEGGE ITALIANA?Clerici Francesca, Gainotti Sabina, Fusari Imperatori Susanna, Spila-Alegiani Stefania,Maggiore Laura, Vanacore Nicola, Petrini Carlo, Raschetti Roberto, Mariani Claudio ______________________________ pag. 145

“SOGNI E BISOGNI”: PROGETTO DI PSICOTERAPIA DI GRUPPO IN RSACollufio Anna Maria, Zaccari Paolo, Alvarez Ana, Fontanarosa Rosa, Maliardi Michela,Marsiletti Francesca, Guglielmi Luisa_____________________________________________________________________ pag. 146

L’ASSISTENZA QUOTIDIANA NELLA DEMENZA FRONTALE IN PAZIENTICON DISINIBIZIONE O APATIA: IL CARICO ASSISTENZIALE A CONFRONTOConchiglia Giovannina, Frantone Caterina, Abitabile Marianna, Vitelli Alessandra,Canonico Vincenzo, Rengo Franco ______________________________________________________________________ pag. 147

QUADRO NEUROPSICOLOGICO DI UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEGENERAZIONE CORTICOBASALE.ANALISI RETROSPETTIVA DELL’EVOLUZIONE IN 5 ANNI DI MALATTIACornali Cristina, Badini Ilaria, Franzoni Simone, Cossu Beatrice, Pizzoni Marina, Ranieri Piera,Bianchetti Angelo, Trabucchi Marco _____________________________________________________________________ pag. 148

STUDIO RISCHIARIL NEL DECADIMENTO VASCOLARE LIEVE (Dati preliminari)Cotroneo Antonino Maria, Gareri Pietro, Buscati Antonino, Lacava Roberto, Monteleone Francesco,Maina Ettore, Nicoletti Nicoletta, Fantò Fausto, Putignano Salvatore, Cabodi Sergio ______________________________ pag. 149

SINTOMI DEPRESSIVI E DISABILITÁ IN SOGGETTI ANZIANI OSPEDALIZZATI AFFETTIDA SCOMPENSO CARDIACOCucinotta Despina Maria, Parisi Pina, Mazza Monica, Reitano Francesca, Femia Rosetta, Iaria Miriam,Cama Giuseppe, Basile Giorgio _________________________________________________________________________ pag. 151

SINDROME DI PENELOPE: SINDROME DA FRAGILITÀ?D’Amico Ferdinando, Caronzolo Francesco, Crescenti Paola, Natoli Rosaria, Grippa Alessandro ____________________ pag. 152

LA DIFFICOLTÀ NEL CARE GIVING, UNA MISURA PER LA TUTELA DELLA QUALITÀ DI VITA.VALIDAZIONE ITALIANA DELLA CAREGIVER DIFFICULTY SCALEDe Bastiani Elisa, Dalmonego Carlo, Weger Elisabeth, Mantesso Ulrico, Gomiero Tiziano __________________________ pag. 153

CARICO ASSISTENZIALE NEI CAREGIVER DI PAZIENTI CON DEMENZA: STRESS E DEPRESSIONEDe Vito Ornella, Mirabelli Maria, Granturco Concetta, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa,De Fazio Pasquale, Bruni Amalia C. ______________________________________________________________________ pag. 154


IL DOLORE NELLA DEMENZA: STUDIO SU 100 PAZIENTIDi Prima Anna, Zagone Giovanni, Picciolo Valentina, Arcoleo Vincenzo, Dominguez Ligia Juliana,Barbagallo Mario, Belvedere Mario ______________________________________________________________________ pag. 155

“TELECARE FOR PEOPLE WHO CARE”: ACCETTABILITÀ ED USABILITÀ DEI SISTEMI DI TELECONFORTODigangi Giusy, Spadaro Letteria, Cordici Francesco, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido __________________________ pag. 157

ALZHEIMER: ANALISI DELL’IMPATTO DEI DEFICIT COGNITIVI E DEI DISTURBI COMPORTAMENTALISULLO STRESS DEL CAREGIVERFisicaro Daniela, Sanfilippo Daniele, Barbagallo Sebastiano, Barbagallo Giuseppe________________________________ pag. 159

PARTICOLARITÀ DELL’ESORDIO DI UN CASO DI DEMENZA A CORPI DI LEWYFuschillo Carmine, Ascoli Emilia, Bianco Stefano, Sannino Alfonso, Campana Francesco___________________________ pag. 164

USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLA DEMENZAGareri Pietro, Lacava Roberto, Ruotolo Giovanni, Cotroneo Antonino Maria, Castagna Alberto,Marigliano Norma Maria, De Fazio Salvatore, Costantino Domenico Simone, De Sarro Giovambattista ______________ pag. 165

INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE DEDICATO A CAREGIVERS DI PAZIENTI AFFETTIDA MALATTIA DI ALZHEIMERGazzi Lidia, Caffarra Sendy, Avanzi Stefano, Mora Fernanda, Galante Emanuela __________________________________ pag. 166

REGOLAMENTO D’ACCESSO AL CDI PER MALATI CON PATOLOGIA COGNITIVAGentile Simona, Gregari Adelaide, Caminati Claudia, Villani Daniele ___________________________________________ pag. 167

OUTCOME PRIMARI IN RSA: METODOLOGIA DI CURA DEL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZACON DISTURBI DEL COMPORTAMENTOGhianda Diego, Bertoletti Erik, Rozzini Luca, Padovani Alessandro, Trabucchi Marco _____________________________ pag. 169

LA PSICOTERAPIA CON IL PAZIENTE ANZIANO: UN PERCORSO POSSIBILE E AUSPICABILEGhiano Federica, Castelli Maria Angelica, Chiecchio Regina, Dalmotto Marinella, Gianara Augusta,Ferrero Merlino Silvia, Morero Daniela, Pirfo Elvezio _______________________________________________________ pag. 170

SUPPORTO PSICOEDUCATIVO PER FAMILIARI DI PERSONE AFFETTE DA DEMENZA CON BPSD:VALUTAZIONE DI EFFICACIA Giannelli Giovanni, Fagioli Micaela, Zamagni Elisa, Gori Morena, Ambrogetti Rosanna, Farnedi Monia _______________ pag. 171

UNO STRANO COMA IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEMENZA DI ALZHEIMERGiordano Alessandro, Piovani Laura, Mattanza Chiara, Sleiman Intissar, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco _____________ pag. 172

ASSISTENZA DOMICILIARE NEI DEMENTI: RISULTATO DI UN’INDAGINE CONOSCITIVA SUL GRADODI SODDISFAZIONE DEI CARE-GIVERGiraldi Carlo, Floris Giulietta, Guidi Corrado, Mandoli Paolo _________________________________________________ pag. 173

MIGLIORAMENTO DELLO STATO FUNZIONALE ALLA VALUTAZIONE DIRETTA IN SOGGETTICON MALATTIA DI ALZHEIMER DOPO INTERVENTO DI TERAPIA DI ATTIVAZIONE COGNITIVA Gollin Donata, Ferrari Arianna, Talassi Erika, Peruzzi Anna, Ruaro Cristina, Codemo Alessandra,La Sala Angela, Poli Sarah, Gabelli Carlo __________________________________________________________________ pag. 174

DELIRIUM IN UNITÀ SUB-INTENSIVA GERIATRICAGrippa Alessandro, Caronzolo Francesco, D’Amico Ferdinando_______________________________________________ pag. 175

STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO SUI DISTURBI DEL SONNO NEI PAZIENTI CON MCIE DEMENZA: UTILITÀ E LIMITI DEI DIARI DEL SONNOGuarnieri Biancamaria, Musicco Massimo, Appollonio Ildebrando Marco, Bonanni Enrica, Caffarra Paolo,Ferri Raffaele, Lombardi Gemma, Nobili Flavio Mariano, Mearelli Simonetta, Perri Roberta,Rocchi Raffaele, Sorbi Sandro __________________________________________________________________________ pag. 177

SINTOMI DEPRESSIVI E MORTALITÀ AD UN ANNO IN PAZIENTI ANZIANI RICOVERATIPER RIABILITAZIONE ORTOPEDICAGuerini Fabio, Lucchi Elena, Morghen Sara, Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _________________________________ pag. 179


ANALISI BIO-PSICO-SOCIALE DI UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTI DA DEPRESSIONE MAGGIOREIandoli Ilaria, Redaelli Cristiana, Bellodi Sara, Del Torre Gaia, Imbesi Francesco, Levi Flavia,Tombolini Beatrice, Gala Costanzo ______________________________________________________________________ pag. 180

DIFFERENZA DI OPINIONI SULLE DECISIONI DI FINE VITA TRA PSICOLOGI E GERIATRI: LO STUDIO E.L.D.Y. (END OF LIFE DECISIONS STUDY)Iasevoli Mario, Giantin Valter, Orrù Graziella, Limonato Matteo, Pengo Valentina, Valentini Elisabetta, Pegoraro Renzo, Manzato Enzo, Maggi Stefania, Crepaldi Gaetano ____________________________________________ pag. 181

SCHEDA DI VALUTAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE IN RSALatella Raffaele, Cappuccio Melania, Liguori Simeone, Devitis Cristina, Barcella Evelino, Rota Carla,Baronchelli Irene, De Ponti Lucia, Franzoni Simone ________________________________________________________ pag. 183

DECADIMENTO COGNITIVO NELL’ANZIANO SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRURGICOLattanzio Francesco, Zito Michele, Guglielmi Marianna, Leoncavallo Anna, Di Giambattista Francesca,Gaspari Lorenza, Abate Giuseppe _______________________________________________________________________ pag. 184

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA E NEUROFISIOLOGICA IN UN GRUPPO DI SOGGETTIAFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER AFFERENTI ALL’ AMBULATORIO U.V.A. DELL’ASL TORINO 1Leotta Daniela, Marchet Alberto, Capellero Barbara, Bongioanni Roberta, Balla Silvia, Simoncini Mara,Pernigotti Luigi Maria _________________________________________________________________________________ pag. 186

TINER (Trattamento integrato neuromuscolare emozionale rilassante).UN MODELLO DI LIFE QUALITY PROJECT NELLA MALATTIA DI PARKINSONLera Antonio_________________________________________________________________________________________ pag. 187

“TINER”: TRATTAMENTO INTEGRATO NEUROMUSCOLARE EMOZIONALE RILASSANTENEL DISTURBO LIEVE DELLA SFERA SONNO-VEGLIA DELL’ANZIANOLera Antonio_________________________________________________________________________________________ pag. 188

STUDIO RETROSPETTIVO IN 342 PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMERTRATTATI CON DONEPEZILMagnani Giuseppe, Coppi Elisabetta, Cursi Marco, Caso Francesca, Martinelli Boneschi Filippo,Ferrari Laura, Comi Giancarlo __________________________________________________________________________ pag. 189

DIFFERENTI PATTERN PSICOPATOLOGICI NELLA DEPRESSIONE GERIATRICACON E SENZA DECADIMENTO COGNITIVO LIEVE Magni Laura Rosa, Adorni Andrea, Caprioli Chiara, Geroldi Cristina, Pioli Rosaria, Rossi Giuseppe __________________ pag. 190

RELAZIONE TRA DEFICIT COGNITIVO E ASSESSMENT NUTRIZIONALE SULLA DISABILITÀ FUNZIONALEIN UNA COORTE DI ANZIANI RESIDENZIALIMalara Alba, Caruso Chiara, Sgrò Giovanni, Ceravolo Francesco, Renda Francesca, Rotundo Alessandro,Spadea Fausto _______________________________________________________________________________________ pag. 191

LE STRATEGIE DEL “PASSAGGIO”Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele_________________________________________________________________ pag. 193

IL RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMERMalimpensa Luca, Marech Lucrezia, Cotroneo Antonino Maria, Maina Ettore, Nicoletti Nicoletta,Cabodi Sergio _______________________________________________________________________________________ pag. 194

L’EVOLUZIONE DELL’UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER VERSO UNA RETE PROFESSIONALEMULTIDISCIPLINARE PER L’ASSISTENZA AI DEMENTIMancini Giovanni, Salvi Veronica, Moscardini Claudio, Muzzi Francesca, Pauletti Giovanni, Quaranta Loreta, Trentino Domenico, Aureli Domenico, Chinni Vittorio ______________________________________________________ pag. 195

UTILIZZO DELLE “ATTIVITÀ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA” (AADL)NELLA NORMALE PRASSI VALUTATIVA DI UN SERVIZIO DI RIABILITAZIONE DIURNAMarelli Eleonora, Perelli Cippo Riccardo, Colombo Mauro___________________________________________________ pag. 196

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE IN LUNGODEGENZA: UNA SCHEDA PER UN PROGETTO QUALITÀMari Marcello, Neri Davide, Fin Ilenia, Mulone Silvana ______________________________________________________ pag. 197


IL “COMANAGEMENT” ORTOGERIATRICO: EPIDEMIOLOGIA E BISOGNI CLINICIDEL PAZIENTE ANZIANO CON FRATTURA DI FEMOREMattanza Chiara, Gotti Fabio, Piovani Laura, Giordano Alessandro, Terragnoli Flavio, Rozzini Renzo _________________ pag. 198

IL SUPPORTO ALLA FAMIGLIA CON MALATTIA DI ALZHEIMER GENETICA AD ESORDIO PRECOCEMirabelli Maria, Colao Rosanna, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa L., De Vito Ornella,Frangipane Francesca, Maletta Raffaele, Puccio Gianfranco, Bruni Amalia C. ____________________________________ pag. 199

LIVELLO DI COMPROMISSIONE COGNITIVA E RECUPERO NELLA DEAMBULAZIONE IN PAZIENTICON FRATTURA DI FEMOREMorghen Sara, Guerini Fabio, Turco Renato, Torpilliesi Tiziana, Ricci Eleonora, Marrè Alessandra,Lucchi Elena, Luzzani Cinzia, Speciale Salvatore, Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _____________________________ pag. 200

VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON DEMENZANardelli Anna, Pelliccioni Pio, Modugno Maria, Visioli Sandra, Saccavini Marsilio, Lauretani Fulvio __________________ pag. 202

AMBULATORIO PSICOGERIATRICO TERRITORIALE DI ORTONA. MODELLO ORGANIZZATIVOE RELAZIONE SULLE ATTIVITÀ NELL’ANNO 2009Nuccetelli Francesco, Di Filippo Maria Carmina, Di Donato Fiore, Ferretti Sandra _______________________________ pag. 203

LO STRESS DEL CAREGIVER PROFESSIONALE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE DEMENTEISTITUZIONALIZZATONuzzo Maria Dolores, Scarafiotti Carla, Raspo Silvio, Pregliasco Fabrizio _______________________________________ pag. 204

APPROCCIO CONVERSAZIONALE E CAPACITANTE NELLA CURA DEGLI ANZIANIAFFETTI DA DEMENZAPeroli Paola, Vigorelli Pietro ____________________________________________________________________________ pag. 205

GENESI MULTIFATTORIALE NELLA GENESI DEL DELIRIUM: UN CASO CLINICOPiovani Laura, Mattanza Chiara, Giordano Alessandro, Sleiman Intissar, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco _____________ pag. 207

IL CASO DI “GIGI”: CONSIDERAZIONI SULLA DIAGNOSI DELLE DEMENZE ED IMPLICAZIONINELLA VITA QUOTIDIANA DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARIPirani Alessandro, Zaccherini Davide, Tulipani Cristina, Tassinari Claudia, Anzivino Fernando ______________________ pag. 208

UN INTERVENTO COMBINATO: ATTIVITÀ SEMIRESIDENZIALE PER PERSONE AFFETTE DA DEMENZARagni Silvia, Attaianese Fulvia, Bernard Cristina, Ierace Brunella, Quattropani Fabrizio, Bartorelli Luisa ______________ pag. 210

DIFFERENZE DI GENERE NELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVARanieri Piera, Bianchetti Angelo, Espinoza Carmen, Cornali Cristina, Franzoni Simone, Badini Ilaria,Pizzoni Marina, Cossu Beatrice, Trabucchi Marco __________________________________________________________ pag. 211

ALLA RICERCA DI FATTORI CLINICI E DEMOGRAFICI CHE INFLUENZINO LA RISPOSTA FARMACOLOGICATRA GLI ANZIANI CON DEMENZA DI ALZHEIMER: ESPERIENZA DI UN’UVA DEDICATARiello Fabio, Nisticò Francesca, Borgogni Tiziano, Cellai Fausto, Pierantozzi Andrea, Petri Silvia,De Alfieri Walter______________________________________________________________________________________ pag. 213

CONOSCENZA E PERCEZIONE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER NELLA POPOLAZIONE GENERALE:INFLUENZA DELL’ESPERIENZA DI CAREGIVING E DI ALTRE VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHEIN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE BRESCIANARiva Maddalena, Vicini Chilovi Barbara, Conti Marta, Bertoletti Erik, Rozzini Luca, Padovani Alessandro _____________ pag. 215

EFFETTO DEL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DI GRUPPO SULLA QUALITÀDI VITA E SULLA SINTOMATOLOGIA NEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA DEPRESSIONERomano Pietra, Tombolino Beatrice, Peirone Alberto, Apa Deborah, Gala Costanzo_______________________________ pag. 216

IL SOFFRIRE PSICOPATOLOGICO E IL SOFFRIRE PSICOLOGICO (ESISTENZIALE). CASO CLINICO:ANNA E LA SUA FAMIGLIARosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi _______________________________________________________ pag. 217

LA PREVENZIONE DELLE CADUTE NEI LUOGHI DI CURA NEGLI OVER-65Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi _______________________________________________________ pag. 218


ALCOLISMO E TERZA ETÀRosi Antonella, Valgimigli Simona, Perdetti Luca, Venturelli Sara, Forghieri Pierluigi ______________________________ pag. 220

IL DISTURBO COGNITIVO LIEVE NELLA PSORIASI: UN’ENTITÀ ANCORA POCO CONOSCIUTASala Francesca, Gisondi Paolo, Alessandrini Franco, Avesani Virginia, Zoccatelli Giada, Beltramello Alberto,Moretto Giuseppe, Girolomoni Gianpietro, Gambina Giuseppe ______________________________________________ pag. 222

LA CARTELLA CLINICA IN GERIATRIA: NECESSITÀ DI UN APPORTO MULTI PROFESSIONALEScala Giovanni, Capobianco Giovanni____________________________________________________________________ pag. 224

LE CADUTE DELL’ANZIANO FRAGILE: PROGETTO INTEGRATO DI PREVENZIONE A DOMICILIOScala Giovanni, Ansovini Massimo, Curcuruto Annamaria, Cinque Romano, Capobianco Giovanni __________________ pag. 226

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIERO IN ANZIANICON DEFICIT COGNITIVI: L’ESPERIENZA DELLO SCORSO ANNO SUL TERRITORIO PINEROLESEScarafiotti Carla, Gorlato Stefania, Prolasso Susanna, Beatone Ivana, Fassetta Monica, Ferrari Eliana,Rossi Graziella _______________________________________________________________________________________ pag. 228

RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI)Servello Adriana, Cerra Elisabetta, Vigliotta Maria Teresa, Vulcano Achiropita, Fossati Chiara,Ettorre Evaristo, Marigliano Vincenzo ____________________________________________________________________ pag. 229

IL VECCHIO AGGRESSIVO: MODALITÀ DI COMUNICAZIONE E DI APPROCCIOServetto Giuseppe, Ferro Antonio Maria__________________________________________________________________ pag. 230

APPLICAZIONE DELLA PROTEOMICA PER L’IDENTIFICAZIONE DI POTENZIALI BIOMARKERSNELLE DEMENZE DELL’ANZIANOSgrò Giovanni, Malara Alba, Ferrante Pasquale _____________________________________________________________ pag. 236

ATTIVITÀ FISICA E CAPACITÀ RESIDUE NELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA: STUDIO PILOTA Simoncini Mara, Gatti Antonia, Balla Silvia, Scrivo Federica, D’Agostino Sabrina, Obialero Rossella,Pernigotti Luigi Maria _________________________________________________________________________________ pag. 238

LA PERSONALITÀ PREMORBOSA COME POSSIBILE PREDITTORE DEL PROFILOPSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE IN CORSO DI MALATTIA DI ALZHEIMERSimoni David, Barboncini Caterina, Gullo Massimiliano, Boncinelli Marta, Cavallini Maria Chiara,Mello Anna Maria, Zaffarana Nicoletta, De Villa Eleonora, Ballini Elena, Marchionni Niccolò, Mossello Enrico ___________ pag. 239

PRIMA DIAGNOSI DI MALATTIA DI ALZHEIMER: UNO STUDIO DESCRITTIVO RETROSPETTIVOSpadaro Letteria, Cordici Francesco, Bonanno Lilla, Alagna Antonella, Sessa Edoardo, Bramanti Placido ______________ pag. 240

CARATTERISTICHE CLINICHE E PATTERN DI MIGLIORAMENTO NELLA DEAMBULAZIONEIN UNA POPOLAZIONE DI ULTRANOVANTENNI RICOVERATI IN UN REPARTO DI RIABILITAZIONE Torpilliesi Tiziana, Lucchi Elena, Turco Renato, Marrè Alessandra, Guerini Fabio, Ricci Eleonora,Speciale Salvatore, Morghen Sara; Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _________________________________________ pag. 241

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT: STUDIO CORRELAZIONALE SULLE COMPONENTI COGNITIVECOINVOLTE NELLA PRESTAZIONE AL CLOCK DRAWING TESTUmidi Simona, Trimarchi Pietro Davide, Annoni Giorgio_____________________________________________________ pag. 243

STUDIO OSSERVAZIONALE SULL’INFLUENZA DELL’ETÀ SUL PROFILO NEUROPSICOLOGICODI SOGGETTI AFFETTI DA MILD COGNITIVE IMPAIRMENTVicini Chilovi Barbara, Caratozzolo Salvatore, Mombelli Giulia, Gottardi Federica, Rozzini Luca,Padovani Alessandro __________________________________________________________________________________ pag. 244

LA QUALITÀ DI VITA IN SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA GRAVE DEMENZA:LA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE IN UN NUCLEO ALZHEIMERViti Niccolò, Bonacina Giuliana, Barile Monica, Canedo Patricia, Fazzo Paola, Gavio Daniela, Galetti Giuseppe________ pag. 245

LA TELEMEDICINA NELLE DEMENZE: UN AUSILIO PER CAREGIVERS E PAZIENTIZaccherini Davide, Pirani Alessandro, Tulipani Cristina, Lodi Simone, Anzivino Fernando__________________________ pag. 246



EDITORIALE

La cultura e la prassi psicogeriatrica nella curadel paziente anziano

MARCO TRABUCCHI

Associazione Italiana di Psicogeriatria

Introduzione: cultura, pazienza, compassione

Le tre parole chiave (tra le moltissime che sarebbe possibile pensare e descrive-re) in ambito psicogeriatrico sono la cultura, la pazienza e la compassione. La let-tura del testo che segue permetterà di capire il senso di questi termini, che sonotra loro fortemente coesi. Infatti, solo una cultura geriatrica approfondita inducead esercitare la pazienza necessaria a conoscere chi ha bisogno di cure ed a se-guirlo nelle strade difficili della malattia; ma, allo stesso tempo, cultura e pazien-za non sarebbero adeguate al bisogno della persona che soffre se il medico nonsapesse esercitare la compassione, come mezzo per capirla, curarla ed accompa-gnarla nel tempo.Come coltivare queste caratteristiche dell’atto di cura? È importante riconoscereche sono più figlie dello spirito, che non di conoscenze contemporanee come lademografia, la sociologia, l’epidemiologia, la clinica. La persona che cura è infatticapace di responsabilità, e sa rispondere positivamente alla domanda aprioristicache ha fondato la civiltà (“sono forse io responsabile di mio fratello?”); ma allostesso tempo è anche capace di relazioni intense, perché nel suo cervello si riflet-tono le sofferenze dell’altro (i neuroni specchio hanno aperto un campo del qua-le non conosciamo l’estensione rispetto alle potenzialità di comprensione delle re-lazioni tra gli umani). Partendo da qui la psicogeriatria cura: è un “impasto nobile”,ricco di molte componenti, che copre ambiti diversi. Compito dei medici più at-tenti, come sono quelli che afferiscono all’AIP, è costruire le condizioni per cui que-sto “impasto” possa sempre meglio servire le persone fragili.La clinica è ricerca, ogni giorno diversa, di una strada, lungo la quale il medico hasempre come compagno il paziente, molto spesso la sua famiglia ed anche altriviandanti, diversamente interessati a rendere facile il percorso. Così la clinica è ilprodotto di un’esperienza spiegata dalla scienza, in una logica di pari valore, sen-za che l’una domini sull’altra.L’essere nel mondo della persona di qualsiasi età è mediato dalla funzione cerebra-le, che -per quanto compromessa ed ammalata-, rappresenta il ponte tra l’indivi-duo e l’ambiente, oltre che lo strumento principale attraverso il quale la persona in-contra se stessa. Si comprende quindi come nella cura di un individuo, qualsiasi siala problematica patologica, non si possa prescindere dal ruolo del suo encefalo; laclinica ad ogni età deve tener conto di come il cervello dell’ammalato trasmette almedico le proprie condizioni, di come il cervello modula la salute somatica ed in-fine di come il cervello “interpreta”la condizione di malattia della persona e dirigei suoi comportamenti.Tutto ciò è particolarmente vero nel vecchio, quando l’etàavanzata rende più sensibile il rapporto tra le persone e dell’individuo con l’ambien-te ed allo stesso tempo induce una condizione di progressiva fragilità. Quindi discu-tere di ruolo della cultura e della prassi psicogeriatrica nella cura significa affron-tare un tema senza precisi confini rispetto alla medicina tradizionale, con i rischi di


espansione indebita ed anche di genericità, ma allostesso tempo con la certezza di contiguità molto im-portanti per la comprensione delle reali possibilitàdi cura.Nel passato la visione della medicina era sostanzial-mente unitaria e quindi -sebbene in modo non ana-litico- comprendeva anche la componente cerebra-le. Poi è venuto il tempo della crisi, caratterizzatoda un progresso tecnico che è debordato fuori daisuoi ambiti per caratterizzare tutto lo spazio clini-co. Alla crisi si è risposto con le problematiche del-l’umanizzazione, un’impresa mirante a recuperarespazio per una visione corretta, ma con il limite -ti-pico di ogni reazione ad eccessi precedenti- di volerrappresentare l’intera clinica, quando invece ne èsolo una parte. Adesso la storia umana (perché lamedicina rappresenta sempre un momento significa-tivo della storia individuale e collettiva) è sulla via diun riequilibrio, per ritornare alla visione antica enuova della medicina.Troppo infatti si è scritto suquesto tema e sempre con il limite di agire in unacondizione reattiva; di fronte alle evidenti crisi ge-nerali dell’atto di cura ed alle specifiche condizionidi difficoltà, il ricorso retorico alla “medicina dellapersona”, contrapposta a quella dell’organo, ha rap-presentato una sorta di salvagente, un’occasione perriaffermare il ruolo della medicina stessa, solo tem-poraneamente offuscato da operatori-tecnocrati, ina-deguati a rappresentare una storia complessa e “glo-riosa”. Ora è il tempo della riconquista di un maggio-re equilibrio, seppur difficile, come viene propostoin queste pagine; il bisogno di cura dell’anziano nonpermette atteggiamenti manichei, ma invita ad unasempre più incisiva capacità di fare sintesi, superan-do le resistenze che si frappongono da molte parti.Chi si occupa dell’ammalato psicogeriatrico vivesempre immerso nell’imperativo sintetico, un’atti-tudine della mente faticosa ma irrinunciabile.Di seguito sono schematicamente rappresentate al-cune tappe dell’atto della cura, in modo da esempli-ficare concretamente gli atteggiamenti che permet-tono una reale “riunificazione” della prassi clinica.Ovviamente sarebbero molti gli spunti da riprodur-re su un tema di grande importanza sia teorica chepratica; la trattazione è invece limitata ad alcuniaspetti psicogeriatrici (alcuni fra i molti che afferi-scono ad una scienza ricca di responsabilità!).Recentemente è stato riaffermato che “la cura deipazienti anziani provoca gioia e soddisfazione ai lo-ro medici”6; è un’affermazione forte ed apparente-mente in controtendenza con una cultura superfi-ciale che si rifiuta di valorizzare la cura dei vecchi eche ritiene scarsamente rilevante l’impegno profes-sionale in questa direzione. Noi ovviamente nonconcordiamo con questa posizione nel momento in

cui da anni nell’AIP sottoscriviamo la frase di AlbertCamus: “C’è la bellezza e ci sono gli umiliati. Qualiche siano le difficoltà dell’impresa, vorrei non esse-re mai infedele né agli uni, né agli altri”; la prima ri-specchia la grandezza di una cultura complessa edifficile, che però permette di affrontare e, frequen-temente, di risolvere i problemi, la seconda la realtàdi dolore e di sofferenza espressa da tante personemolto vecchie, ma indica anche come i valori in gio-co (e che vanno rispettati da chi organizza e prestadirettamente le cure) spesso sono espressione di vo-lontà che riassumono il significato di una vita.L’invecchiamento della popolazione è una costantedel nostro tempo che resta sullo sfondo di qualsiasiconsiderazione sulla cura. Alcuni fra quelli presen-tati dalla pubblicistica recente talvolta in modo “ur-lato” sono parametri da tenere in considerazionepiù di altri su questo tema: a) la spettanza di vita inetà avanzata, per cui oggi una donna novantenne hain media oltre 5 anni da vivere (può questo tempodiventare solo argomento per la gestione di un falli-mento o si debbono creare le condizioni per cui l’as-sistenza si ponga obiettivi significanti, qualsiasi siala condizione di salute?); b) “se il ritmo di aumentodella spettanza di vita continuerà nel 21esimo seco-lo con lo stesso ritmo dei precedenti, molti bambi-ni nati dall’anno 2000 nei Paesi sviluppati sono de-stinati a celebrare il loro centesimo compleanno”1;c) la prevalenza della demenza nella popolazionemolto anziana aumenta esponenzialmente; se nonverrà identificato a breve qualche intervento in gra-do di modificare l’andamento complessivo, nei pros-simi anni tre quarti delle persone ultra-novantennisaranno destinate ad essere colpite dalla demenza.Sono sufficienti questi tre dati per descrivere le glo-rie e le tragedie che si nascondono dietro i numeridell’evoluzione demografica ed epidemiologica. Maugualmente questi dati non devono prevalere sullaprecisa posizione di chi non vuole che i numerioscurino l’eterogeneità della vita delle persone cheinvecchiano, in termini somatici, psicologici, relazio-nali. Ciò è vero in tutti gli ambiti della medicina; nelpaziente psicogeriatrico il mistero delle differenze èancor più accentuato, come capisce il medico atten-to al colloquio, per quanto difficile, e alla relazione,per quanto primitiva.

Prima di passare all’analisi delle varie tappe della cu-ra, è importante un’affermazione generale e cioèche la medicina è sempre caratterizzata dalla dimen-sione della scelta, anche se è spesso difficile perchèimmersa in alternative non comprensibili all’anzia-no, o perché la persona è limitata nelle sue possibi-lità da un deficit cognitivo o da un disturbo dell’af-fettività. Tener in considerazione i limiti oggettivi

12 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO


LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 13

dell’individuo è indispensabile per un corretto ap-proccio ai problemi clinici ed alle relative decisio-ni; in ambito psicogeriatrico ciò è molto frequentee carica il medico di responsabilità che non devesopportare nella relazione con altri pazienti. La glo-ria e le crisi di una scelta di campo! Un’altra affermazione di carattere generale riguardauna condizione che caratterizza la clinica come unacostante contrattazione tra situazioni conflittuali(“It’always a trade-off”)10. La condizione dell’anzia-no, ed in particolare la fragilità imposta dalle malat-tie della sfera psicogeriatrica, richiedono un bilanciocontinuo tra interventi che potrebbero sembrare traloro in contrasto, con un esercizio delicato di gover-no da parte del medico, il quale a sua volta deveistruire adeguatamente gli altri componenti dell’equi-pe. Quindi anche le linee guida ed i protocolli, inquesta luce, assumono più il ruolo di “indicatori cul-turali” che non strumenti di immediata utilizzazioneclinica. Al di là di questi, la cultura del medico è pre-messa irrinunciabile per qualsiasi progetto di cura!

L’anamnesi: una sintesi realistica e rispettosa

La raccolta della storia della persona deve essererealistica e rispettosa. I due termini hanno lo stessosignificato; infatti la cura che non si fonda su unalettura della realtà costruisce un modello di inter-vento costruito per chi lo mette in opera e non ade-guato per chi lo riceve ed è quindi profondamenteirrispettoso. La storia del paziente è alla base dellarelazione e quindi il momento in cui si assemblanovarie informazioni con lo scopo di costruire un’ipo-tesi diagnostico-prognostica, che abbia il senso diindicare un futuro. È l’incontro tra due memorie,quella del medico, fatta di cultura, esperienza e sof-ferenza anche personale, e quella del paziente (fre-quentemente una lunga -ma spesso debole- serie diricordi, come può essere lunga la storia della ma-lattia e del suo dolore). Sono memorie diverse, tal-volta inconciliabili, talaltra ancora sbilanciate, quan-do la memoria di una delle due parti viene meno,come nella demenza o è modificata dalla depressio-ne. Il medico deve guidare questo incontro, che sa-rà dominato dalla compassione, dall’empatia, talvol-ta dal rifiuto; è il passaggio obbligato, senza il qua-le non vi è medicina13. Come sostiene Hillman3, ilpaziente ha un duplice ruolo quando riporta la suastoria clinica; è il protagonista degli eventi ed auto-re del racconto. Il medico invece è il primo lettore,che progressivamente si trasforma in coautorequando non solo trascrive, ma interpreta, valuta, po-ne in ordine temporale e logico. Maggiormente ilpaziente è compromesso, maggiore è il ruolo del

medico come attore primario; in particolare, maidovrà fermare il proprio interesse di fronte all’im-possibilità di un dialogo significante, perché dovràsempre andare alla ricerca di fonti diverse (il care-giver, la famiglia con le sue dinamiche complesse,una lettura dell’ambiente di vita, dell’aspetto fisicodel paziente, ecc.).La raccolta della storia talvolta induce nel medicoun’esperienza paragonabile a quella provata dagliapostoli dopo la Pentecoste, quando il Vangelo scri-ve: “Parlavano tutte le lingue partendo dall’amore”.Così il medico cerca di capire le mille lingue diver-se dei suoi pazienti, quelle povere dell’ignorante edella persona con ridotte capacità cognitive, quelledi chi si sente istruito per le informazioni raccolte suinternet, quelle dell’ipocondriaco dalle letture os-sessive, quelle di chi ha perso la speranza e riferi-sce quindi solo pezzi irrilevanti della sua via (cheperò il medico deve essere in grado di leggere nel lo-ro valore profondo), quelle dello straniero domina-to da antiche abitudini e quelle di molti altri: a tutterisponde perché guidato dall’imperativo soggettivodella cura, cioè quell’insieme di circostanze dellequali non si è ancora compresa pienamente la logi-ca, ma che lo inducono senza incertezze all’ascoltoed alla risposta generosa, che è appunto la costru-zione di un intervento unitario.Ma il quadro clinico non è solo dominato dalle mil-le lingue dei pazienti, perché con l’età aumenta lavariabilità di ogni individuo rispetto alla media equindi anche l’imprevedibilità dei fenomeni con iquali il medico si incontra. Questa condizione devefarlo trovare sempre pronto a gestire l’incertezza,adeguando le sue conoscenze e la sua esperienza al-le specifiche condizioni. È importante comprende-re che “heterogeneity is not always noise”; le diffe-renze costituiscono la realtà che va analizzata e stu-diata per compiere poi interventi adeguati di cura.Non sono un rumore di fondo da trascurare. Si pen-si all’intreccio di condizioni patologiche che spes-so accompagnano la vita dell’anziano e l’esigenza diindicare percorsi di cura che allo stesso tempo netengano conto, senza però disperdersi in mille di-versi rivoli, inutili al fine della ricerca del benesseree talvolta addirittura pericolosi. Se “pluralitas nonest ponenda sine necessitate”, come ha insegnatoOccam, la capacità di utilizzare il “rasoio” dipendedalla cultura e dall’esperienza, alla fine dalla capaci-tà di interpretare quanto ascoltato dal paziente equanto recepito dall’esame obiettivo e dalle indagi-ni strumentali. Certamente in questi casi la letturadelle modalità di vita del paziente e della sua capa-cità di interpretare il proprio ruolo diviene impor-tantissima. Guai se il “rasoio” tagliasse -ad esempio-quella parte della storia che riguarda lo stress del



paziente di fronte alle difficoltà della vita; nulla sicapirebbe di lui e quindi sia la lettura dei sintomiche dei segni sarebbe alterata e la prospettiva di cu-ra inficiata fin dall’inizio. È chiaro che questo ambi-to della medicina non risponde alle regole della me-dicina basata sulle evidenze e quindi potrebbe esse-re da taluno ritenuto marginale; l’errore sarebbe mol-to grave dal punto di vista clinico, perché il rifiutodel mondo reale non permette nemmeno di invera-re le evidenze scientifiche!Non sempre il paziente ascolta il medico come so-la fonte autorevole di indicazioni, ma questi ha il do-vere morale di aiutarlo a diventare decisore autono-mo e responsabile, nell’ambito delle sue capacità.Èun atto di serena e razionale attenzione, che non di-minuisce la responsabilità del medico né enfatizza inmodo retorico quella del paziente, ma pone le con-dizioni per un rapporto che -anche nel nostro tem-po “inquinato” da mille diversi messaggi- sia equili-brato ed utile alla cura5. Il rapporto con il pazienteanziano, anche quello affetto da problematiche psi-cogeriatriche, tenderà a mutare nei prossimi anni,come effetto delle nuove modalità di vita in età adul-ta. Quale sarà l’atteggiamento delle future genera-zioni, il cui cervello è stato stimolato dall’uso di in-ternet e quindi dall’influsso indotto sui circuiti neu-ronali che controllano il ragionamento complesso?

L’esame obiettivo, ovvero il ritorno dellamedicina

L’atto di visitare il paziente è il momento centraledella cura. Il recupero della “vecchia” semeiotica,troppo presto abbandonata, è indispensabile. In pri-mis perché permette di ridurre la prescrizione diesami, evitando un’apertura a 360 gradi che è l’im-magine dell’incapacità di orientarsi rispetto alla pa-tologia, mentre la visita affina lo spirito di osserva-zione e la capacità di fare sintesi. Inoltre, la visitapermette un contatto fisico con il paziente che faci-lita la riduzione delle barriere, aprendo la strada adun’intimità che può essere preziosa, anche per ap-profondire la raccolta della storia e delle circostan-ze che accompagnano la vita del paziente. La sinte-si delle condizioni cliniche viene compiuta, infatti,anche attraverso un contatto che trasmette messag-gi non verbali.Vi è un’autonomia del corpo nel co-municare? In confronto ad altre modalità, verbali enon verbali, qual è il ruolo del corpo rispetto allasoggettività della persona? La psicogeriatria è lascienza che su questo piano -a ponte tra soma e psi-che- può dare contributi di rilievo significativo.Infine, pur senza ricorrere a rituali paramagici, non sipuò dimenticare che “l’imposizione delle mani” è

sempre terapeutica, soprattutto se il paziente è pre-occupato per la sua salute e quindi particolarmenteansioso. Scrive Veronesi12: “La mano di una madre sul-la testa del figlio rappresenta il più grande senso diprotezione che un essere umano possa trasmettere aun suo simile, le mani di due fidanzati che passeggia-no per strada racchiudono l’amore, la mano del me-dico che tasta ed esamina la trama della pelle, delcorpo, di un organo è la ricerca della salute, ma an-che l’inizio di un dialogo, di un rapporto che a volteè destinato a durare per sempre. Nel Vangelo, Gesùscende dal monte seguito dalla folla quando gli si av-vicina un lebbroso, gli si inginocchia davanti e lo im-plora. Gesù stende la mano e lo tocca, senza paura, elo guarisce. Per il medico ogni cura comincia pro-prio con la mano. La sua mano, prima di ogni altraazione, crea un legame tra lui ed il paziente, un rap-porto che può diventare un dare, un ricevere, un agi-re”. Sulla stessa lunghezza d’onda, Verghese11 affer-ma: “Quando condotto bene, il rituale della visita in-dica attenzione ed ispira fiducia nel medico, raffor-za i legami interpersonali ed il ruolo di samaritanodel medico. Sono tutte ragioni, purtroppo raramentediscusse, per le quali dobbiamo conservare la nostracapacità di eseguire l’esame obiettivo del paziente”.Potremo aggiungere che un’altra ragione è il convin-cimento del paziente che si ricerca qualche cosa chelo colpisce e lo interessa nel profondo.Anche per lapersona dominata dal dolore psichico o priva dellacapacità di comprendere gli atti di cura l’esameobiettivo ha un significato. Ma cosa sappiamo del vis-suto di una persona affetta da demenza quando vie-ne “toccata” da un medico? Gli anziani nella maggiorparte dei casi hanno avuto scarse esperienze di con-tatti fisici al di fuori di quelli affettivi; il rapporto fisi-co può quindi essere fonte di disagio, ma anche evo-care sensazioni forti e stimolanti. Tutto ciò non deve portare a svalutare l’importan-za di un’analisi accurata dei dati clinici (laboratorioed imaging) letti su uno schermo di computer; sitratta però di una tappa che viene dopo, perché “lamappa non è il territorio”. I segni di una mappa nonvanno trascurati; il territorio si capisce anche attra-verso altri strumenti oltre alla mappa, come l’osser-vazione dell’ambiente naturale, la relazione con gliabitanti, le informazioni sulla storia. Ma cosa avvie-ne quando il territorio è difficile da comprendereperché reso muto dalla riduzione della cognitività oalterato nel suo aspetto da un’affettività patologicao reso artificialmente mobile da un’ansia che perva-de la vita?La diagnostica ha uno spazio critico nell’itinerariodi comprensione del paziente nella sua globalità. Èinfatti un momento nel quale il medico è concen-trato sui referti e potrebbe ridurre l’attenzione al-



l’uomo. Per questo è importante che la lettura deidati di laboratorio e dell’imaging avvenga dopo cheè stata raccolta la storia (alla prima visita) o che sisiano ascoltate le impressioni soggettive del pazien-te riguardo alla malattia ed all’evoluzione della stes-sa e che sia stato fatto l’esame obiettivo. In questomodo si afferma in maniera comprensibile la cen-tralità dell’ammalato nel rapporto con il medico, masoprattutto si adotta un modello di comportamen-to che pone gli strumenti tecnologici al servizio ditale rapporto. Il paziente è più importante dei nu-meri, non solo sul piano psicologico, ma anche suquello clinico, perché è la fonte dei numeri e il pun-to unificante degli stessi. Quanti numeri possono es-sere generati in un paziente dalle procedure di ima-ging nelle loro varie espressioni e da quelle di chimi-ca clinica: diventano un bosco inestricabile e fontedi percorsi erratici se non si usa la bussola della sto-ria, dell’esame obiettivo, della cultura clinica, dellecapacità di sintesi e intuitive del medico.Talvolta il medico si trova nella spiacevole condi-zione di dover rifiutare una richiesta del paziente,stimolata da informazioni distorte o da consigli sba-gliati: si tratta di un’operazione delicata e per nes-sun motivo il medico deve accondiscendere, perchéporrebbe le basi per un rapporto ambiguo con ilsuo paziente e quindi per una possibile condizionedi crisi in futuro. Una relazione significante deve es-sere in grado di assorbire momenti di tensione, nelnome di un obiettivo di cura condiviso, che discen-de da una visione completa del quadro clinico. Inquesto ambito la cultura psicogeriatrica contribui-sce a migliorare la capacità clinica, anche attraver-so una sensibilità empatica che sa comprendere ledinamiche più complesse.Ogni dato oggettivo tecnologico deve essere inseri-to nel complesso del quadro clinico, che si compren-de a fondo solo attraverso la relazione con il pazien-te. Non è un’affermazione retorica, ma il mezzo peravvicinarsi a capire la condizione reale dell’ammala-to, la sua sofferenza, il perché è comparsa una de-terminata sintomatologia.La lettura dei dati di laboratorio non deve portare areazioni immediate né tantomeno a etichettaturedel paziente. La tentazione di concludere rapidamen-te sulla base dei numeri è molto forte, perché sem-brano essere auto-esplicativi. Anche quando il pa-ziente è noto o ricoverato in ospedale, l’attenzionealla relazione ed all’osservazione dovrebbe prevale-re sull’automatismo dei numeri (non solo per rispet-tare il dialogo, ma anche perché il quadro clinicopuò evolversi senza un’immediata ripercussione suivalori numerici degli esami di laboratorio). Ancora una volta l’insieme deve essere consideratoprima dei singoli dati e la relazione è il mezzo attra-

verso il quale passa il messaggio che il paziente è unvalore per il suo medico, indipendentemente dal da-to clinico in senso stretto. Il paziente -soprattutto sein condizioni di fragilità psico-fisica- è sensibilissimoai gesti “liberi” del suo medico, quelli che testimonia-no un’attenzione “non obbligata”, che però divieneimportante per permettere alla prassi clinica forma-le di raggiungere i suoi obiettivi di cura, senza soffe-renze inutili per il paziente e per chi gli è vicino.In ambito psicogeriatrico l’intero processo di anali-si delle condizioni del paziente deve essere caratte-rizzato da un continuo ripetersi, per definire unacondizione clinica sempre mutevole, sia per una fra-gilità intrinseca, sia perché sensibilissima alle circo-stanze della vita. Questo esercizio di paziente deter-minazione nel seguire la vita della persona ammala-ta permette di essere proattivi e quindi di anticipa-re i possibili scenari, mettendo in piedi le necessariedifese della salute in un quadro in continuo cambia-mento. Ma permette anche di interpretare megliociò che è già accaduto, sia sul piano diagnostico chedelle terapie.

Comunicare la diagnosi e il dovere diaccompagnare

La comunicazione della diagnosi è la tappa finale delprocesso diagnostico, cioè di una conoscenza appro-fondita del paziente; non è quindi la fredda trasmis-sione di informazioni, ma l’inizio di un dialogo cheaccompagna la vita di chi deve essere assistito. Il con-tenuto sarà quindi per definizione articolato, ma allostesso tempo legato ad una visione d’insieme del-l’ammalato. Troppo spesso ai medici manca l’arte delcomunicare, sia perché non sono in grado di espri-mere in modo adeguato le proprie idee sia perchénon intuiscono quali sono le priorità del paziente equindi quello di cui vorrebbe parlare o sui cui speradi essere informato. Anche l’atto della comunicazio-ne della diagnosi dovrà seguire alcune regole sul pia-no formale, ma soprattutto su quello della compren-sione delle attese e dei bisogni del paziente, che in al-cuni casi possono essere più extraclinici che non cli-nici. Sarebbe quindi un grave errore isterilire la co-municazione a soli aspetti tecnici, senza valorizzareil contorno dove si possono capire le attese, le diffi-coltà, le incertezze dell’ammalato.L’atto del comunicare va fatto con l’impegno a man-tenere accesa la speranza e quindi deve essere tec-nicamente sempre collegato ad un’ipotesi prognosti-ca. Per il paziente una diagnosi separata dalla pro-gnosi non ha alcun significato, se non quello di atti-vare paure ed angosce se la terminologia usata fa ri-suonare esperienze del passato o informazioni più o



meno distorte. Ma anche per il medico la diagnosi dasola non offre spunti per il dialogo. Il medico deveintuire il livello di ansia della persona che gli sta difronte, che non sempre è pronta a ricevere una dia-gnosi; anzi, talvolta non vorrebbe sapere nulla, affi-dandosi completamente alle decisioni ed alle pre-scrizioni del medico di fiducia (mai come in questocaso la dizione burocratica assume un intenso signi-ficato umano!). Il paziente “pauroso” non è critica-bile, anche perché è così dipendente dal medicoche se viene adeguatamente rasserenato diventa unattento esecutore dei consigli e delle prescrizioni.Se la visione della condizione clinica si ispira ad unavisione unitaria, la comunicazione si colloca in unalogica che prevede attenzione anche alle capacitàdel paziente di capire, accettare, metabolizzare, dareun senso alle informazioni.In alcune situazioni, come quelle degli anziani affet-ti da più malattie contemporaneamente, la progno-si richiede un’analisi multidimensionale del pazien-te, operazione che di per sé innesca un rapporto in-tenso con l’ammalato e con la sua famiglia, creandole precondizioni per cui la comunicazione della dia-gnosi-prognosi diviene un atto in continuità con lapresa in carico. La separazione tra diagnosi e pro-gnosi ha una ragione prevalentemente formale; i duemomenti sono una tappa unica nel processo di co-municazione, anche per dare il messaggio che la dia-gnosi non è solo un atto tecnico, ma un punto di ar-rivo e di partenza allo stesso tempo, sempre caratte-rizzato da una forte presenza del medico, con la suacultura e la sua sensibilità. E questi mai si laverà lemani di fronte a passaggi difficili nella storia natu-rale di un paziente e nella vita della sua famiglia; maipronuncerà la frase “dovete decidere voi”, perché èla dimostrazione dell’incapacità di comprendere ildolore, le debolezze, le incertezze dell’interlocutore.Nel caso della demenza la comunicazione dovrà es-sere misurata sulla capacità del paziente di compren-dere il significato della diagnosi, sia rispetto alle suastruttura psichica sia all’utilità della comunicazione;non è un totem da onorare acriticamente,ma quan-do possibile è un passaggio per rispettare il pazien-te (non sul piano formale, ma nella sostanza dellesue decisioni, attese, speranze, ecc.). In questa logi-ca di interventi mirati e continuativi non trova spa-zio l’esigenza da taluni formulata di disporre di figu-re ad hoc per comunicare la diagnosi e seguire il pa-ziente per gli aspetti psicosociali. Sarebbe un cede-re al fascino della specializzazione anche in ambitidove interferisce con il rapporto medico-paziente,senza apportare reali vantaggi.Vi sono situazioni particolari nelle quali la comuni-cazione della diagnosi e l’indicazione dei compor-tamenti conseguenti è difficile, perché le condizio-

ni di lavoro impediscono una relazione approfondi-ta, che porti anche a verificare se il paziente ha re-almente compreso i messaggi del medico, necessa-ri per il proseguimento delle cure. Uno studio re-cente2 -condotto nel pronto soccorso degli ospeda-li nei quali si è svolta la ricerca- ha dimostrato che il78% dei pazienti non capisce almeno uno degli argo-menti dei quali ha discusso con il medico (diagnosi,trattamento ricevuto in pronto soccorso, istruzioniterapeutiche, i segni di allarme che dovrebbero in-durre un ritorno in ospedale, ecc.). Vi sono moltepossibili spiegazioni del fenomeno, tra le quali l’an-sia e le paure del paziente da una parte, la fretta e lepreoccupazioni del medico per pazienti molto gra-vi, dall’altra. Al fondo resta la tematica della crisi deirapporti; il pronto soccorso è uno dei luoghi dove simanifesta nel modo più violento e con conseguen-ze più spiacevoli. Infatti in pochissimo tempo si de-ve costruire un dialogo tra sconosciuti, navigandotra dati tecnici spesso difficili da comprendere, incondizioni di stress elevato. Ma proprio la condizio-ne di crisi imporrebbe la messa in atto di atteggia-menti concreti per superarla, con indubbi vantaggisia per gli operatori sia per i pazienti. Chi soffre dipiù nei momenti di passaggio, come un pronto soc-corso, è la persona che non riesce a comprendere lapropria collocazione, che è impressionato da rumo-ri, voci, luci, ecc.; verso di lui la comunicazione de-ve essere particolarmente attenta, sia rispetto allegrandi cose (la diagnosi), sia rispetto ai piccoli con-sigli utili nell’immediato o ad una mano rassicuran-te che si appoggia sul capo.

La cura e le cure

L’approccio alla cura di una persona anziana colpi-ta da una malattia deve essere equilibrato tra tre mo-menti, come descritto in modo incisivo da Reuben7:“a breve termine la cura deve mirare a riportare ilpaziente alla sua precedente condizione di salute”(noi diremmo che è indispensabile parametrare gliinterventi di cura sullo stato premorboso, perchécosì si evitano interventismi eccessivi o astensioni-smi immotivati). “A medio termine la cura deve prov-vedere un momento preventivo, identificando le sin-dromi geriatriche, ed assistendo il paziente rispettoalle sue aspettative e condizioni psicosociali” (inquesta fase le scelte del paziente devono guidarel’intervento clinico, perché la sua volontà deve mo-dulare le decisioni prese in base allo stato premorbo-so ed alla prognosi; se la persona non è in grado didecidere dovranno essere analizzati i pezzi della vi-ta precedente che possono aiutare a comprenderevalori, desideri, credenze, ecc.). “A lungo termine è



necessario pianificare il declino del paziente e an-dare incontro ai suoi obiettivi per la fine della vita”(ancora una volta le decisioni di un medico di fron-te alla persona affetta da alterazioni della cognitivi-tà o dell’affettività assumono valenze peculiari).Il farmaco è un momento tecnico della terapia, mala prescrizione non deve mai essere compiuta in ma-niera automatica. La stessa molecola può assumereruoli che cambiano nelle varie situazioni cliniche edumane, costruendo intorno a sé dinamiche di com-plessità nelle quali il medico è chiamato a muover-si in scienza e coscienza, senza lasciarsi guidare dal-la tentazione di semplificare i vari aspetti del pro-blema. Da questo punto di vista il farmaco riprodu-ce in sé tutte le realtà della medicina moderna e ledifficoltà che essa pone al paziente, alla sua famigliae a chi si cura di lui. La prescrizione farmacologica nei prossimi anni sa-rà sempre più parametrata sulle specificità dellastruttura genica dell’ammalato. Da questo punto divista, il medico dovrà imparare ad usare strumentisofisticati che gli permettano di approfondire le co-noscenze di ogni specifico paziente. Il farmaco è un elemento oggettivo che si inseriscetra le due soggettività, rinforzando il significato delloro rapporto. Se alla conclusione della raccolta del-la storia, dell’esame obiettivo e dell’analisi dei risul-tati bioumorali e di imaging avviene la prescrizionedi un farmaco è come se quella serie di atti -nonsempre facilmente comprensibili da parte del pa-ziente- avesse la propria conclusione a vantaggio delpaziente stesso. Il farmaco diviene la dimostrazioneche tutto ha avuto senso nella direzione voluta dachi richiede le cure e che l’opera del medico è sta-ta coronata da un risultato tangibile. In questa pro-spettiva la prescrizione farmacologica assume unruolo che deve essere compreso dal medico e resopalese attraverso atti che lo valorizzino. Il medicodovrà quindi spiegarne con attenzione i meccani-smi, i risultati attesi, le modalità di assunzione, evitan-do di presentare il farmaco come un mezzo di curasecondario o, ancor peggio, un atto tecnico dalle in-certe funzioni. Non voglio invitare ad atteggiamenti falsamente otti-mistici, a negare le difficoltà; non vi è dubbio peròche più accurata è la descrizione fatta dal medico delruolo del farmaco, maggiore è l’effetto positivo sulpaziente che si sente curato in modo adeguato. Quin-di, sul piano concreto, non sarà sprecato il tempodedicato alla descrizione di meccanismi ed effetti; seil paziente intuisce che la prescrizione fa parte di unprogetto unitario sarà più soddisfatto ed allo stessotempo aumenterà significativamente la possibilità diun’adeguata compliance. Infatti se non è convintoche il farmaco sia utile perché non gli è stato pre-

sentato in maniera adeguata, sarà sufficiente la com-parsa di qualche effetto indesiderato per sospender-ne l’assunzione, così come il mancato raggiungimen-to dei risultati attesi sarà occasione per mettere incrisi l’intero rapporto con il medico (l’evento diven-ta critico se il medico non è riuscito a trasmettereun messaggio equilibrato sulla terapia, indicando lapossibilità di effetti non soddisfacenti, allo stesso tem-po però senza dare l’impressione di un tentativo so-lo formale). Ancora una volta si comprende comeuna visione unitaria del paziente permette di trasmet-tere informazioni utili per la vita futura.Tra gli atti preliminari che si devono necessariamen-te compiere vi è la presentazione del foglietto illu-strativo e la spiegazione dei suoi limiti e dei suoiscopi. Il paziente non deve essere lasciato da solo ascoprirne il contenuto, senza essere stato informatodel loro scopo prevalentemente medico-legale. Lalettura di effetti indesiderati gravissimi (o di indica-zioni terapeutiche lontane da quelle del paziente)apre la strada ad ansie, incertezze, talvolta vere e pro-prie paure, che è più difficile lenire a posteriori,mentre una presentazione convincente da parte delmedico al momento della prescrizione permettereb-be di evitare molte difficoltà. In alcuni casi questoprocesso vede al centro la famiglia, quando il pazien-te si trova nella condizione psichica di non potercomprendere gli eventuali messaggi. Spesso la fami-glia è ancor più importante del paziente nel proces-so di informazione attorno ad una certa cura; il me-dico deve comprendere le eventuali dinamiche con-flittuali che si muovono al suo interno, particolar-mente rilevanti tra il caregiver principale (ad esem-pio di un anziano affetto da demenza) e gli altri com-ponenti della famiglia, meno coinvolti nell’assisten-za, ma particolarmente desiderosi di interferire (ledinamiche dei sensi di colpa per l’abbandono sonodevastanti!). Non comprendere, o non aver interes-se per questi aspetti preclude un’effettiva complian-ce dei trattanti prescritti, come di fatto avviene difrequente. Per questo in ambito psicogeriatrico larelazione con la famiglia deve essere centrale; nono-stante scontri, incomprensioni reciproche, frustra-zioni il medico sa che è una tappa irrinunciabile del-la cura, che impegna il suo agire.

Un aspetto importante del ruolo del farmaco nellarelazione medico-paziente è rappresentato dalle te-rapie a lungo termine, quando viene prescritto permolto tempo spesso senza l’indicazione di un limi-te. In questi casi è utile un controllo periodico deitrattamenti instaurati, sia per ovvi motivi clinici (pur-troppo questo non sempre avviene, permettendo ilprolungamento di terapie rinnovate quasi automa-ticamente, senza porsi interrogativi sull’efficacia e



sull’eventualità di effetti indesiderati) sia per evitareche il farmaco possa avere una “vita” autonoma, aldi fuori del rapporto medico-paziente, perdendoprogressivamente di efficacia rispetto ad un veroprogetto di cura; solo l’inserimento della terapia pro-lungata all’interno di un rapporto con il curante ela chiarezza rispetto all’unitarietà della condizioneclinica e quindi della terapia permette di recupera-re appieno anche l’efficacia del farmaco e la possi-bilità di trattamenti non sottoposti a continue crisi.In questi frangenti il medico dovrà porsi tappe pre-cise nel rapporto con il paziente, ognuna delle qua-li caratterizzata dall’analisi della condizione clinica edell’efficacia del farmaco, ma tenendo in conto so-prattutto la qualità della vita, la cui valutazione nonè mai assoluta, ma si raggiunge attraverso uno stret-to rapporto tra medico e paziente. Ad esempio, seun paziente iperteso ha anche seri problemi alla de-ambulazione, e non può quindi recarsi in posti sen-za un bagno facilmente accessibile perché prendeun diuretico, sarà opportuno cambiare il farmacoper la pressione. Infatti il paziente -dopo un collo-quio con il medico- può esprimere preferenza perun farmaco che comporta un leggero maggior ri-schio di ictus, se ciò significa una migliore qualitàdella vita (ovviamente il termine è sostanzialmentesinonimo di visione complessiva della condizioneumana, e quindi anche clinica, della persona). Quan-te valenze umane, legate alla storia del paziente edalle sue sofferenze,entrano in gioco in questi casi; ilmedico esperto della mente del suo paziente saràpiù di altri in grado di aggirarsi in meandri difficili,per trarne indicazioni e offrire una guida utile perchi deve essere curato.Il tema della prescrizione farmacologica è stato ar-ricchito di problematica dall’introduzione delle li-nee guida, strumenti per indurre il medico a colle-garsi alle conoscenze scientifiche più accreditatenel momento in cui decide una prescrizione. Si ètrattato per molti aspetti di un passo avanti del pro-gresso clinico, anche se da alcune parti sono stateformulate critiche, soprattutto perché si teme pos-sano rappresentare un ostacolo sulla strada di unintenso rapporto medico-paziente9. Il medico po-trebbe essere infatti indotto ad impostare meccani-camente il proprio rapporto con l’ammalato, lascian-dolo solo nelle decisioni. Non si può escludere chequalche medico particolarmente orgoglioso dellapropria autonomia (ma soprattutto difensore esa-sperato del proprio potere) si comporti in questomodo; però, è necessario che su questi temi si trovi-no nuovi punti di equilibrio, senza nostalgie per ilmodello paternalistico del passato, ma anche senzarinunce alle responsabilità che derivano dalla scien-za e dall’esperienza che il medico ha accumulato e

che impongono di accompagnare il paziente versoun obiettivo decisionale, anche se questo è già scrit-to in una linea guida. Fortunatamente da qualchetempo anche nell’ambito delle regolamentazioni inambito terapeutico si aprono spiragli di attenzioneverso le scelte del paziente. Ad esempio, si vieneproponendo la possibilità di inserirne le preferenzenelle linee guida terapeutiche, in modo da renderlestrumenti utili anche per sviluppare il dialogo, su-perando la possibilità che possano diventare -comepaventato da taluno- un ostacolo allo sviluppo di re-lazioni intense4. In questo modo l’evoluzione delconcetto di linea guida porterà nel prossimo futuroad un loro adattamento sia alle reali condizioni cli-niche (quali, ad esempio, l’età, il livello di autono-mia, la comorbilità, i profili di rischio, ecc.) sia allepreferenze del paziente. Si intravede un cambiamen-to del pensiero clinico, che alle rigidità tradizionalisostituisce una sostanziale flessibilità, che coinvolgeprofondamente la capacità del medico di compren-dere le condizioni del singolo paziente, sia in termi-ni di complessità clinica che di opzioni psicologi-che e di stile di vita. Ovviamente queste tendenze(che ci auguriamo si diffondano sempre più, supe-rando certe tentazioni burocratico-dirigiste, sia sulpiano della ricerca che su quello della clinica) valo-rizzano il ruolo e le capacità del medico, ma allostesso tempo gli impongono un rapporto strettocon il paziente, condizione indispensabile per scel-te impegnative e complesse, che richiedono un par-ticolare coinvolgimento intellettuale e pratico, non-ché psicologico.Una visione d’insieme del paziente per definizionerichiede decisioni in condizioni di incertezza, per-ché essendo molti i parametri in gioco non è sem-pre possibile ricorrere ad algoritmi o schematizza-zioni. La patologia psicogeriatrica è un elementoche aggrava le incertezze decisionali. Un aspetto par-ticolare della decisione clinica condivisa riguarda ilpassaggio da trattamenti curativi a trattamenti rivol-ti al controllo dei sintomi ed al benessere del pa-ziente. La decisione del medico si forma da una par-te sulla considerazione complessiva della condizio-ne di salute e sull’impossibilità di modificare la sto-ria naturale della malattia, dall’altra sull’esigenza dimigliorare la qualità della vita della persona (con-trollo del dolore, della respirazione, dell’alvo, ecc.).Anche in questo caso il coinvolgimento del pazien-te è estremamente delicato, perché il più delle vol-te si tratta di persone anziane, non in grado di forma-lizzare le differenze tra una cura e l’altra. È sufficien-te una spiegazione ex post, caratterizzata da una for-te vicinanza e quindi da una relazione, nella qualesi afferma che l’eventuale cambiamento della cura ègiustificato dal desiderio di migliorare le condizio-



ni della persona, agendo sulle sue sofferenze, senzaapprofondire verbalmente la riduzione dell’approc-cio curativo? Se il medico -dopo un’analisi attentadel quadro clinico- ha raggiunto il convincimentodell’inutilità, e talvolta anche del danno, provocatoda una certa cura ha il dovere morale di procederesu questa strada, affrontando a piccoli passi i pro-blemi di comunicazione quando si pongono, senzal’obiettivo di costruire a priori un quadro di riferi-mento complessivo. Molto spesso, però, il mediconon ha il “coraggio” di procedere in questo senso: silascia prendere dall’incertezza, dalla rassicurazioneche offre il fare. La medicina è per definizione inter-vento e quindi qualsiasi comportamento diversomette a disagio il medico che non riesce a comuni-care serenamente con il paziente. E così il rapportova avanti faticosamente e spesso con dispersione dienergie. Però, nonostante tutto, anche in presenzadi una scelta palliativa, non esiste in psicogeriatrial’allocuzione “non c’è più nulla da fare”, come pre-messa di un abbandono del paziente. Perché sem-pre vi è un bisogno di accompagnamento che nonfinisce da parte di chi soffre e la fiducia nell’uomo -che costruisce la relazione in qualsiasi circostanza-da parte del medico.Chi ha la responsabilità di curare alla fine è il deci-sore anche rispetto all’utilizzazione delle tecnolo-gie per controllare la naturale evoluzione della vita.Fino a quando il modificare la natura (le malattie) ègiustificato, e quando invece diviene un atto che ri-duce la natura ad un fantasma di se stessa? Vi sonosempre più aree grigie nelle quali il paziente vienea trovarsi tra la vita e la morte ed il medico non haalcuna possibilità di dialogo e quindi di indagine sul-le scelte intime del suo paziente. È una situazionedelicata, perché il riferimento all’essere persona co-sciente non è più possibile né è possibile un riferi-mento teorico ad una natura che ha subito troppemodificazioni per essere una guida realistica. Nonvi saranno mai leggi in grado di guidare in questimomenti decisioni drammatiche.

I servizi in ambito psicogeriatrico

Infine alcune considerazioni sui servizi, il cui ruolonon è mai secondario rispetto alla possibilità di cu-re efficaci. La psicogeriatria è la scienza che mag-giormente riconosce l’impossibilità di separare lacura dall’ambiente nel quale essa viene prestata edalla sua organizzazione. In passato si utilizzava iltermine “ambiente terapeutico”; anche se non piùdi moda, indica un sistema di servizi non autorefe-renziali, capaci di rispetto verso le persone fragiliaffette da patologie psicogeriatriche. Non è questa la

sede per riassumere i vari livelli che dovrebberocomporre una rete di sostegno al paziente ed allasua famiglia; interessa però riaffermare che deve es-sere qualificata de in grado di adattarsi alla specifici-tà dei bisogni. Ad esempio, la persona affetta da de-menza sarà particolarmente sensibile, quando deveafferire ad un ospedale, alle difficoltà indotte da unambiente nuovo, apparentemente ostile. In genera-le si deve ricordare che nell’attuale situazione di re-strizione economica vi è il rischio che il paziente af-fetto da diverse malattie, comprese quelle di ambitopsicogeriatrico, non sia considerato appropriato perinterventi tecnologici e quindi non venga ritenutoopportuno, ad esempio, il trasferimento da una strut-tura residenziale ad un ospedale. In questi casi il me-dico con sensibilità psicogeriatrica sarà il miglior di-fensore del paziente, alla ricerca di un equilibrio traun sostanziale abbandono e la messa in atto di cureprive di un obiettivo raggiungibile. Le soluzioni “lowcare” (mai il provincialismo ha esercitato in modocosì palese la propria influenza negativa, utilizzan-do terminologia straniera che correttamente tradot-ta significa sostanzialmente abbandono!) sono pro-fondamente ingiuste, sia per il servizio fornito siaperché saranno prevalentemente indirizzate versopazienti con problemi cognitivi.Il modello dell’assistenza alla persona anziana conpatologia psicogeriatrica non si sottrae ad una do-manda di fondo: la razionalità clinica è uno strumen-to sufficiente per esercitare le scelte più opportu-ne o spesso il trattamento dell’ammalato è costruitoin base alle circostanze del momento, alla disponibi-lità di un certo servizio, alle pressioni dei famigliari,alla stessa disposizione d’animo del medico? Qual-che osservatore esterno potrebbe meravigliarsi disimili osservazioni; ma questa è la vita al cui inter-no giocano componenti diverse, ciascuna delle qua-li ha valore e peso e merita rispetto, perché le do-mande sul significato del nostro impegno non de-vono mai essere troppo filosofiche o etiche, ma ri-spondere all’interrogativo semplice (nella fattispe-cie riferito ad una persona molto ammalata e cogni-tivamente compromessa): “la sua vita ha ancora si-gnificato? E se no, tutte le cure che ha ricevuto so-no state uno spreco? Io non so rispondere. Ma io soche attraverso i suoi deliri, Deedee sembra aver rag-giunto un rasserenante equilibrio: a differenza delresto di noi, lei non ha mai lasciato andare quelli cheama, perché li conserva nella sua mente delirante”8.Questa è la vita e noi siamo al suo servizio, anchequando ha perso valore oggettivo. Ma la psicogeria-tria ha insegnato a curare partendo dalla soggettivi-tà del malato e mettendo quella del medico, arric-chita da una cultura che cerca di avvicinarsi all’og-gettività, al servizio della sua sofferenza.



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� Corrispondenza: Giuseppe Bellelli, e-mail: [email protected]

DOCUMENTI


Associazione Italiana di Psicogeriatria eriabilitazione: le ragioni di un interesse specificoe di un impegno concreto per il futuro

Il documento è stato steso da Giuseppe Bellelli dopo una consultazione con imembri del Gruppo di lavoro AIP

Introduzione

L’evoluzione della demografia e dell’epidemiologia ha messo in luce l’importanzadi dedicare attenzione alle età più avanzate della vita, nelle quali sempre più fre-quentemente le patologie d’organo si associano a problematiche neurologiche epsichiatriche ed alla riduzione dell’autonomia funzionale. La medicina si fa quin-di sempre di più carico di persone con una rilevante spettanza di vita, per le qua-li è necessario mettere in atto interventi clinici e riabilitativi, tenendo conto del-le condizioni di vita complessive, attraverso modalità di intervento che non seg-mentino un atto di cura dall’altro.In questo contesto si colloca il presente documento, che sintetizza le motivazio-ni di ordine generale e specifiche in ragione delle quali l’Associazione Italiana diPsicogeriatria ha deliberato di contribuire ad un dibattito ed alla costruzione di unasensibilità condivisa, importanti al fine di migliorare la prassi clinica sia nell’ambi-to della medicina per acuti che della riabilitazione e della lungo-assistenza.

Motivazioni generali

Il primo elemento di interesse rimanda al significato più profondo del fare riabi-litazione; è necessario infatti ribadire che non è soltanto la semplice rieducazio-ne funzionale. Tanto più se la persona è anziana, l’intervento riabilitativo e riedu-cativo è solo uno degli strumenti tecnici, cui si aggiungono quello del medico(che interviene sull’instabilità clinica e sulla comorbilità), dell’infermiere (si pen-si ad esempio alla rieducazione della continenza vescicale), del logopedista (cheinterviene sui disturbi del linguaggio e della deglutizione), del neuropsicologo(che esamina le funzioni corticali superiori ritenute fondamentali per un’adegua-ta riabilitazione) e dello psicologo (che valuta gli aspetti motivazionali e psicolo-gici sia del paziente e della sua famiglia che del personale di cura) in un’ottica diintegrazione multidisciplinare coordinata. Il lavoro riabilitativo si preoccupa anchedella fase post-dimissione, dovendo organizzare, in collaborazione con figure nonsanitarie come l’assistente sociale, il programma assistenziale al domicilio, l’educa-zione dei caregiver e la pianificazione dei follow-up. In questa prospettiva, AIP ritiene necessario investire risorse culturali e professio-nali con il preciso scopo di valorizzare il ruolo dei vari componenti dell’equipee mettere a punto gli strumenti di lavoro e di comunicazione interprofessionaleopportuni.



Una seconda motivazione è legata alla necessitàpressante di definire il peso che le problematichepsicogeriatriche giocano nel condizionare gli obiet-tivi ed i risultati dell’intervento riabilitativo. Si pen-si, ad esempio, alla differente traiettoria di recuperofunzionale che potrebbero avere due pazienti conlo stesso carico di patologie somatiche, ma differen-ti profili cognitivi od affettivi, o ancora a quanto sin-goli deficit cognitivi (disfunzioni attentive od ese-cutive) possano condizionare i processi di riappren-dimento di schemi motori. Si pensi, infine,alla strut-tura di personalità dell’anziano ed al suo contestopsico-sociale, che può portare alla predisposizione omeno verso un impegno riabilitativo. In quest’otticaandranno riviste anche le misure di outcome tradi-zionalmente utilizzate che, essendo perlopiù deriva-te dall’ambito clinico per acuti e quindi basate sul-la guarigione, lamentano scarsa specificità in riabili-tazione e differente applicabilità nella pratica clini-ca ove l’anziano, pur recuperando in parte o in tut-to, non guarisce.

Una terza motivazione è relativa al fatto che alcuneproblematiche emergenti da un punto di vista del-l’epidemiologia dei bisogni trovano oggi, purtrop-po, ancora poco spazio o soltanto risposte frammen-tarie ed aspecifiche nei setting riabilitativi. Si pensi,ad esempio, alla riabilitazione del paziente oncologi-co ed alle problematiche di ordine psicologico chespesso ne complicano il trattamento e l’iter riabilita-tivo. Un ambito di ulteriore interesse è quello dellaqualità della vita e della resilienza. Non esistono adoggi studi che affrontano in modo sistematico e ra-gionato la questione delle risorse emotive del sog-getto anziano e delle sue capacità di affrontare leavversità, mentre sono invece molteplici gli studiche denunciano le criticità del percorso riabilitativoe le possibili barriere ad un recupero funzionale e fi-sico ottimale. Eppure, la letteratura segnala con chia-rezza che le risorse psicologiche del paziente adul-to condizionano in misura importante l’outcome ria-bilitativo, e svolgono un ruolo protettivo a lungo ter-mine, prezioso ai fini del mantenimento dei traguar-di raggiunti. La loro rilevazione nell’anziano in ria-bilitazione merita quindi un’attenzione maggiore diquella finora dedicata.

Un’ultima motivazione è di ordine prettamente“ideologico”. Ancora oggi infatti vi è un atteggiamen-to di diffuso “ageismo”, che talora assume i connota-ti di un vero e proprio “nichilismo riabilitativo”, neiconfronti dei pazienti anziani ed una certa tenden-za a banalizzare i problemi di natura psicologica ocognitiva che possono caratterizzarne la gestione.Non è infrequente sentire trattare da parte degli ope-

ratori i disturbi dell’umore e d’ansia oppure i deficitcognitivi come se fossero “esterni” alla problematicariabilitativa e dunque non pertinenti al progetto direcupero. Allo stesso modo non vi è l’abitudine acoinvolgere il caregiver attivamente nell’iter riabili-tativo (valutazione delle risorse disponibili, educa-zione e sostegno psicologico), con tutte le conse-guenze che ciò comporta una volta che il pazienteè rientrato al domicilio.

Motivazioni specifiche

Seppure in modo schematico, è possibile delineareuna serie di condizioni che collegano le funzioni del-l’encefalo con la riabilitazione motoria nella personaanziana. Sullo sfondo vi è una problematica ancoraaperta, cioè l’interpretazione se l’atto riabilitativo siafondamentalmente bottom-up o top-down, se cioè irisultati che si ottengono siano dovuti ad una modu-lazione della funzione cerebrale indotta dalla perife-ria o se l’encefalo gioca un ruolo autonomo nel gui-dare il processo riabilitativo. In questo contesto glistudi sui neuroni mirror hanno aperto scenari nuo-vi. È stato infatti dimostrato che l’organizzazione so-matotopica della nostra corteccia cerebrale è tantolegata all’osservazione quanto all’esecuzione del mo-vimento stesso, e che i neuroni interessati colgono ilgoal dell’azione effettuata purché ci siano gli elemen-ti con i quali ricostruire l’azione. In altre parole di-venta anche fondamentale l’osservazione (oltre chela esecuzione) del movimento e che questo movi-mento sia “conosciuto dal paziente” (faccia cioè par-te della propria memoria procedurale). Ciò ha im-portanti ripercussioni sulle modalità di erogazionedel trattamento riabilitativo. Da un lato, infatti, diven-ta quasi essenziale che il riabilitatore sfrutti le capa-cità mimiche del paziente: tanto più il paziente saràpoco compliante all’intervento riabilitativo, tantopiù sarà utile “mostrargli” come deve essere effettua-to il movimento. Inoltre dovrà privilegiare movimen-ti già “conosciuti” dal paziente. Infine diventerà fon-damentale finalizzare l’intervento riabilitativo al “sen-so dell’azione”: se infatti il paziente sarà ingaggiato inattività riabilitative di cui coglie lo scopo (“goal andperson-oriented”), l’intervento sarà più efficace dalpunto di vista del risultato, non soltanto per questio-ni di tipo motivazionale, ma anche e soprattutto perquestioni di neuroplasticità cerebrale.

Una seconda motivazione riguarda l’apparente que-relle tra riabilitazione neuromotoria e riabilitazionecognitiva. Da tempo è presente una sorta di duali-smo tra i due approcci, quasi fosse un “non sense”pensarne un impiego combinato. Le ragioni di que-


ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOGERIATRIA E RIABILITAZIONE 23

sto atteggiamento vanno ricercate nel fatto che lariabilitazione neuromotoria è sempre o perlopiù èstata appannaggio della scienza fisiatrica, che pocosi è interessata delle problematiche psicologiche ecognitive, mentre la riabilitazione cognitiva è stataperlopiù appannaggio della geriatria e della neuro-logia, che invece poco si interessavano alle proble-matiche neuromotorie. Nel corso degli anni, in Italia,la riabilitazione neuromotoria ha finito per non oc-cuparsi quasi mai della riabilitazione cognitiva(escludendo dal trattamento pazienti con tali pro-blematiche) e, viceversa, la riabilitazione cognitivaha finito per concentrarsi solo su pazienti con scar-si o nulli bisogni di riabilitazione neuromotoria (sipensi, ad esempio, al fatto che la riabilitazione co-gnitiva -o meglio riattivazione cognitivain Italia èprevalentemente effettuata su pazienti con Mild Co-gnitive Impairment o con demenza di Alzheimer lie-ve-moderata in regime di day-hospital o nei centridiurni). Al contrario, è giunto il momento di supera-re queste contrapposizioni. Le evidenze sopra ripor-tate relative ai neuroni mirror, ed altre derivanti dal-le neuroscienze, supportano infatti la complemen-tarietà degli interventi con lo scopo di preparare lefunzioni cognitive al task motorio e viceversa. Inol-tre è ampiamente dimostrato che intensità degli sti-moli riabilitativi ed ambienti di cura arricchiti, pur-ché congrui alle capacità adattive dei pazienti, mi-gliorano gli outcomes. In questo contesto si dovrà trovare spazio anche peruna valutazione degli effetti di possibile sinergia tragli interventi farmacologici (per problematiche psi-cogeriatriche) e non farmacologici (riabilitativi).Inoltre, che ruolo gioca in questa luce l’effetto pla-cebo, a sua volta sotto l’influenza di fattori come larelazione con il medico ed il terapista, la qualità del-l’ambiente di cura (con le peculiarità proprie di unospedale, di una residenza, della casa, ecc.), il rap-porto premorboso paziente-famiglia, le origini psi-co-sociali del malato, la sensibilità diffusa verso leproblematiche delle persone anziane?

Una terza motivazione è rappresentata dalla neces-sità di definire quale debba essere il rapporto tra pa-ziente ed operatore della riabilitazione. Deve infattiessere lamentato che, nonostante sia a tutti notoquanto è rilevante dal punto di vista del raggiungi-mento dei risultati che l’operatore della riabilitazio-ne (ed il fisioterapista in primis) sia capace di entra-re in empatia con il paziente da riabilitare, tale ar-gomento è di fatto scotomizzato nelle sedi di forma-zione professionale. Gli approcci riabilitativi che so-

no oggetto di insegnamento nei corsi di laurea e neitirocini sono infatti perlopiù mutuati dai modelli diriferimento per pazienti giovani o adulti. Ne derivaun’evidente incapacità ad accettare pazienti che nonappaiano in grado di fornire un’adesione piena altrattamento riabilitativo. In altri termini chiunquenon sia in grado di cooperare attivamente al recu-pero viene di fatto dichiarato non idoneo al tratta-mento e non riabilitato. I casi più eclatanti riguarda-no il delirium, la demenza e la depressione -singo-larmente o in associazione-, ma non fanno eccezio-ne, talora, anche altre condizioni cliniche di frequen-te riscontro come l’ictus o le varie forme di parkin-sonismo. In questo ambito l’intero processo riabili-tativo si misura con il susseguirsi di condizioni chepossono cambiare, indotte anche da eventi più omeno stressanti, che attivano particolari stati d’ani-mo e richiedono risposte non sempre facilmente ot-tenibili. Al contrario, vi sono evidenze crescenti, de-rivanti da metanalisi e randomized clinical trials, cheanche nei pazienti anziani affetti da gravi problema-tiche cognitive e psicologiche, interventi riabilitati-vi specifici ed orientati sono non solo possibili, maanche efficaci dal punto di vista dei risultati.

Infine la psicogeriatria riguarda le dinamiche cheaccompagnano gli operatori di fronte ad una perso-na molto anziana, caratterizzata da polipatologia erilevanti compromissioni della funzione. Chi si cu-ra di chi si prende cura? Tale argomento rientra neltradizionale campo di interesse di AIP ed è fonda-mentale non soltanto per fornire un supporto gene-rico alle preoccupazioni ed allo stress di chi si occu-pa del paziente, ma anche, e soprattutto, per formar-lo ed educarlo convenientemente. Si pensi, ad esem-pio, a quanto possa essere cruciale un’adeguata pre-parazione del(la) badante per la prevenzione dellecadute: studi recenti hanno dimostrato che alcunianziani sono maggiormente predisposti alle cadutese ricevono stimoli verbali inappropriati mentrecompiono movimenti impegnativi (“dual task inter-ference”) oppure se accuditi da caregiver ansiosi.Mettere in atto interventi formativi e di supportoper l’equipe e per i caregiver, in modo che l’atto dicura trovi fondamento in motivazioni cliniche edumane, evitando il rischio di ageismo o di pessimi-smo, diventa fondamentale. A questo proposito ilcollegamento con una società scientifica come AIPpermette di costruire programmi di studio volti amisurare i risultati degli atti clinici, per collegare spe-cifiche modalità di intervento con l’ottimizzazionedei risultati stessi.


� Corrispondenza: Dr M. Vaggi, Via Monte Cucco 13 - 16157 Genova, e-mail: [email protected]


Raccomandazioni cliniche sull’utilizzodi antidepressivi nel paziente anziano:l’esperienza della Regione Liguria

MARCO VAGGI1, CARLO SERRATI2, LUIGI FERRANNINI1

1 Dipartimento Salute Mentale e delle Dipendenze, ASL 3 “Genovese”2 Dipartimento Testa-Collo, AOU San Martino, Genova

Riassunto

ObiettiviLa depressione nella Regione Liguria ha un’incidenza di 50.000 nuovi casi di de-pressione l’anno con alta prevalenza nella popolazione anziana rispetto al restod’Italia a causa della sua particolare composizione demografica (vd rapporto Re-gione Liguria 2007). In un’ottica di Sanità Pubblica, questi dati giustificano una grande attenzione perquelle che sono le strategie organizzative, i percorsi di cura e le pratiche terapeu-tiche secondo criteri di buona pratica clinica.

MetodiLa Regione Liguria nel 2008 ha costituito una specifica “Sottocommissione per lepatologie psichiatriche e neurologiche” con il compito di definire raccomanda-zioni di buona pratica clinica nell’utilizzo di farmaci nel proprio settore di compe-tenza. I lavori della sottocommissione hanno portato nel Dicembre 2009 alla pub-blicazione di un documento di indirizzo alle Aziende Sanitarie per il trattamentofarmacologico della depressione nel paziente anziano, assunto con Delibera dellaGiunta Regionale n 1878 del 22.12.09 e trasmesso per gli aspetti applicativi a tut-te le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere della Regione.

RisultatiVengono illustrati i principi ispiratori del documento e parti specifiche riguardan-ti i dati relativi ai pattern prescrittivi a livello regionale.

ConclusioniSono auspicabili ulteriori studi specifici su pazienti anziani affetti da depressione,nonché progetti specifici di monitoraggio clinico, che permettano di definire me-glio profili di trattamento e possano favorire programmi di miglioramento dellaqualità prescrittiva.Il documento prodotto dalla Regione Liguria appare, nelle nostre intenzioni, unprimo tentativo di gettare le basi di un approccio in questo campo che tenga insie-me criteri di appropriatezza metodologica (confronto con linee guida secondo unapproccio evidence based), clinica (efficacia nel real-world), etica (beneficialità peril singolo paziente), ed economica (sostenibilità del sistema, costi/beneficio).


RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 25

Introduzione

Negli ultimi anni il termine appropriatezza è statoil filo conduttore dei principali documenti di pro-grammazione sanitaria per definire l’essenzialità edil finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie.La conferma definitiva arriva con il Piano SanitarioNazionale 2003-2005 dove si afferma che: “Le pre-stazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, nonpossono essere considerate essenziali, se non sonoappropriate”.In realtà, il termine appropriatezza - riferito ad inter-venti, servizi e prestazioni sanitarie- si articola attraver-so una serie di sfumature concettuali che richiedonoun preciso inquadramento, al fine di creare quel lin-guaggio comune che permetta a tutti gli attori di unsistema sanitario (professionisti, decisori, utenti) dicapire che “stiamo parlando della stessa cosa”.Un servizio-prestazione-intervento sanitario può es-sere definito appropriato secondo due prospettivecomplementari:1. professionale: se è di efficacia provata, viene pre-scritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed haeffetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici;2. organizzativa: se l’intervento viene erogato incondizioni tali (setting assistenziale, professionisticoinvolti) da “consumare” un’appropriata quantitàdi risorse. Da queste definizioni emergono subito alcune criticità:a) robuste prove di efficacia sono disponibili solo

per una parte degli interventi sanitari erogati,con un netto sbilanciamento verso i trattamen-ti farmacologici, rispetto agli interventi preven-tivi ed assistenziali;

b) il profilo beneficio-rischio degli interventi sani-tari viene generalmente sovrastimato;

c) dalle evidenze disponibili (evidence-based medi-cine) per la sistematica tendenza, sia a non pub-blicare gli studi negativi, sia a minimizzare gli ef-fetti sfavorevoli degli interventi sanitari riportan-doli in maniera insufficiente ed incompleta;

d) l’efficacia, la costo-efficacia e l’efficienza dellemodalità organizzative dell’assistenza, hanno asupporto prove di efficacia limitate e difficilmen-te trasferibili tra i vari contesti.

Tutto ciò fa si che l’appropriatezza di innumerevoliinterventi sanitari, si articoli attraverso una scala digrigi nella quale non è possibile tracciare nette de-limitazioni.Negli ultimi anni, nel quadro dell’Evidence-basedMedicine, viene enfatizzata la necessità che i criteridi appropriatezza vengano definiti con riferimentoesplicito alle migliori evidenze disponibili, adeguata-mente “pesate” per la loro metodologia e per la rile-vanza clinica.

Pertanto, le linee guida cliniche, prodotte da grup-pi multidisciplinari con metodologia evidence-ba-sed ed adattate al contesto locale in maniera espli-cita, rappresentano lo strumento di riferimento perdefinire i criteri di appropriatezza professionale e,raramente, anche organizzativa. Dal canto loro, tut-ti i processi di consenso formale costituiscono so-lo uno strumento integrativo da utilizzare nelle nu-merose aree grigie dove le evidenze disponibili(scarse o contraddittorie) non forniscono adeguatecertezze.In Psichiatria il tema dell’appropriatezza si può giusta-mente considerare lo spartiacque tra un interventosanitario pragmatico e soggettivo ed un interventofondato sulle evidenze e valutabile in ogni sua fase.Essa costituisce inoltre il punto di incrocio tra di-mensione tecnico-scientifica (far bene ed al momen-to giusto le cose giuste) e dimensione economico-gestionale (usare al meglio risorse limtate), ma an-che dimensione etico-deontologica (la centralità delprincipio di beneficialità per il paziente).In questa direzione -sulla base delle precedenti con-siderazioni- assumono un ruolo fondamentale le Rac-comandazioni cliniche, come indicazioni di compor-tamento rivolte ai professionisti per aiutarli ad adot-tare le decisioni più appropriate nelle varie situazio-ni cliniche. I campi di applicazione sono moltepli-ci: definizione di un appropriato utilizzo di specifi-ci interventi diagnostici e/o terapeutici, identifica-zione di strategie appropriate per la gestione di spe-cifiche condizioni cliniche, miglioramento del rap-porto costo/efficacia delle procedure sanitarie, mi-glioramento dell’organizzazione dei servizi e del-l’uso delle risorse.

Depressione, popolazione anziana, uso dipsicofarmaci: la situazione della RegioneLiguria

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene cheentro il 2020 la Depressione Maggiore costituirà laseconda causa di disabilità nel mondo, superandoquella determinata da patologie più comuni qualil‘artrite o l’ipertensione. In Italia si stima che ognianno circa un milione e mezzo di persone adulte sof-frano di un disturbo depressivo (3,5% popolazione,2% maschi e 4,8% femmine) (studio ESEMed 2005)con una prevalenza lifetime circa del 10%.Pur con una notevole variabilità legata a differenticontesti socioculturali (contesto urbano vs extraur-bano, indice di deprivazione sociale etc) ciò si tradu-ce, in una Regione come la Liguria, in circa 50.000nuovi casi di depressione l’anno (vd rapporto Re-gione Liguria 2007).



È evidente che, in un’ottica di Sanità Pubblica, que-sti dati giustifichino una grande attenzione per quel-le che sono le strategie organizzative, i percorsi dicura e le pratiche terapeutiche volte ad avvicinare ilmaggior numero di cittadini affetti da depressioneverso un sistema cure adeguate, a contenere i rischiprognostici correlati a condizioni cliniche non trat-tate (cronicizzazione, disabilità permanenti, maggiorincidenza e peggioramento nel decorso di patolo-gie somatiche, maggior rischio di suicidio) nonchéa formulare programmi volti a monitorare e miglio-rare l’appropriatezza degli interventi attuati (Mini-stero della Salute 2005).Facendo propri gli indirizzi del Ministero, la Regio-ne Liguria, con DGR n 66 del 15.12.2008, formaliz-zava la costituzione, all’interno della CommissioneRegionale per l’appropriatezza terapeutica, di unaspecifica “Sottocommissione per le patologie psi-chiatriche e neurologiche” composta da specialistiuniversitari ed ospedalieri (psichiatri, neurologi, far-macologi) e da un medico di medicina generale. LaCommissione riceveva il preciso mandato di elabo-rare linee guida e raccomandazioni cliniche per ilmiglioramento dell’appropriatezza prescrittiva”. Tenendo conto delle evidenze epidemiologiche edella composizione strutturale della popolazionenella nostra Regione con una proporzione crescen-te di soggetti anziani, l’attenzione della Commissio-ne veniva prioritariamente posta sul problema deltrattamento della depressione in età senile ed in par-ticolare di un suo corretto inquadramento e tratta-mento farmacologico.I lavori della Commissione portavano all’approva-zione da parte della Regione Liguria (DGR 1878 del22.12.2009) di un documento di indirizzo alle Azien-de Sanitarie ed Enti Equiparati per il trattamento far-macologico della depressione nel paziente anziano.Il metodo seguito nella stesura del documento è sta-to quello di evitare di limitarsi all’analisi di patternprescrittivi, ma di strutturare un ragionamento che,prendendo spunto da dati di consumo, potesse inte-grare informazioni ricavate da linee guida e dati diletteratura, al fine da definire maggiormente un per-corso diagnostico terapeutico.Pur non volendo riportare in questa sede integral-mente il documento, verranno illustrate di seguitoalcune riflessioni relative all’utilizzo di farmaci nelpaziente anziano

Psicofarmaci ed anziani

Esiste un’ampia letteratura sull’epidemiologia deglipsicofarmaci che, in Italia e nel mondo, ha identifi-cato in maniera consistente come nel corso degli ul-

timi decenni si sia assistito ad un fenomeno di cre-scita delle prescrizioni di antidepressivi e antipsico-tici in particolare nella popolazione anziana6.Consi-derando le prescrizioni nel periodo Gennaio-Novem-bre 2008 (calcolate con DDD per 1000 res/die) laLiguria mostra un pattern prescrittivo nella popola-zuione generale che è marcatamente superiore allamedia italiana (50 vs 32 DDD nella popolazione re-sidente) senza grossolane differenze tra le molecolepresenti sul mercato. L’uso di antidepressivi cresce in progressione conl’età del paziente (6-7 soggetti di età superiore a 65anni trattati ogni 100 abitanti contro il 4-5 su 100nella popolazione generale) senza che questo trovialcun riscontro nei tassi di prevalenza (esordio pre-valente della depressione tra 20 e i 40 aa). L’incrociodell’epidemiologia dei farmaci con quella delle ma-lattie farebbe cioè ipotizzare che una frazione rile-vante di prescrizioni sembrerebbe non seguire ra-zionali clinici ma rispondere piuttosto a problemiche appartengono ad aree grigie della medicina, incui i sintomi psicopatologici si intersecano con ma-lattie fisiche, bisogni assistenziali e relazionali, pro-blemi di decadimento cognitivo e conseguenti ano-malie comportamentali7. È altresì noto che una parte considerevole della po-polazione affetta da depressione, malgrado tutti glisforzi compiuti nel campo dell’informazione sanita-ria e nel miglioramento del sistema delle cure, an-cora oggi non accede ad alcuna forma di aiuto sani-tario e, tra quelli che arrivano all’attenzione medi-ca, una quota considerevole di pazienti (dal 40 al50% dei casi a seconda dei campioni) non riceveuna diagnosi corretta o, se adeguatamente diagno-sticata, non riceve una terapia di dimostrata effica-cia, secondo criteri di EBM (es: uso cronico di an-siolitici in monoterapia, preparati “aspecifici” come“tonici”, polivitamici, preparati a base di “erbe” etc).Ciò può derivare, in particolare nel paziente anzia-no, da una serie di pregiudizi di ordine sia culturaleche clinico, quali, ad esempio, ritenere la condizionedepressiva una conseguenza inevitabile della vec-chiaia, il ricondurre la sintomatologia alla coesisten-za, molto frequente, di patologie somatiche o di de-ficit cognitivi connessi all’invecchiamento oppurea ritenere nell’anziano l’impiego di antidepressivitroppo “rischioso”.Volendo quindi affrontare il tema dell’appropriatez-za prescrittiva del trattamento antidepressivo nelsoggetto anziano riteniamo che qualsiasi raccoman-dazione clinica debba sempre tenere presente que-sti diversi punti di osservazione8. Da un lato appare ineludibile uno sforzo per limita-re il ricorso a farmaci antidepressivi a situazioni bendefinite sul piano clinico e secondo attente valuta-


Tabella 1


zioni di rischio/beneficio; ciò significa non solo ri-nunciare ai farmaci quando non ci sono precise in-dicazioni per il loro utilizzo, ma soprattutto orienta-re la propria scelta seguendo rigorosi criteri di effi-cacia, maneggevolezza e tollerabilità; ciò appare par-ticolarmente importante in soggetti, come gli anzia-ni, che rappresentano una popolazione “fragile” evulnerabile sul piano fisiologico (modificazioni le-gate all’invecchiamento, diverse capacità cataboli-che, diversa cinetica dei farmaci etc), spesso sogget-ta a politerapie. D’altra parte appare altrettanto importante compie-re ogni sforzo per avvicinare il maggior numero dipazienti affetti da depressione a trattamenti adegua-ti, contrastando l’esposizione a trattamenti non so-stenuti da prove di efficacia e condizionati da po-tenziale iatrogenicità

Trattamento farmacologico dellaDepressione nel paziente anziano

La decisione di trattare farmacologicamente un pa-ziente anziano che presenta un episodio depressivodeve essere presa in base alla gravità delle manifesta-zioni cliniche che caratterizzano l’episodio stesso.Elementi decisivi per valutare la gravità di una de-pressione sono:

• presenza di sintomi patognomonici• durata dell’episodio di almeno 2 settimane• il grado di riduzione del funzionamento socio re-

lazionale e dell’autonomia rispetto al periodo pre-morboso.

La decisione di iniziare un trattamento con AD ri-chiede sempre un’accurata valutazione, oltre che de-gli aspetti psicopatologici, anche di eventuali fatto-ri scatenanti (psicologici, relazionali, biologici, etc.)che possono aver contribuito all’insorgenza dell’epi-sodio. Una corretta identificazione di tali fattori puòinfatti garantire un approccio terapeutico-assisten-ziale al singolo caso più completo ed individualiz-zato. Per quanto riguarda i fattori di ordine biologi-co, che negli anziani assumono particolare rilevan-za, va considerata la possibilità che lo stato depres-sivo rappresenti una condizione secondaria ad unamalattia organica e/o ad una terapia farmacologica(es antipsicotici, gastrocinetici, antivertiginosi, corti-sonici, beta-bloccanti etc.)Le linee guida NICE dell’Associazione Psichiatricadel Regno Unito, importanti perché formulate in uncontesto che, pur con alcuni peculiari differenze, èbasato come il nostro SSN su un sistema di sanitàpubblica, offrono un utile algoritmo che definisce ipercorsi di cura secondo un modello a “gradini” diun quadro depressivo (tabella 1).


Dalla tabella risulta evidente il ruolo fondamentaledella Primary Care nel riconoscimento e nella ge-stione dei disturbi depressivi. Solo una minoranzadi casi richiede, per le sue caratteristiche cliniche,l’intervento diretto di strutture specialistiche.Il trattamento farmacologico appare in generalegiustificato solo in condizioni di depressione concaratteristiche cliniche particolari, di intensità cli-nica moderata grave e con interferenza evidentesul livello di funzionamento personale e sociale delpaziente. I risultati degli studi controllati che documentanol’efficacia degli antidepressivi nella fase acuta di epi-sodi depressivi di intensità moderata e grave nell’an-ziano riportano tassi di risposta variabili dal 50 al70% rispetto ai pazienti trattati con placebo che nonsuperano il 30%. Il tasso è comunque leggermenteinferiore a quello riportato negli studi effettuati susoggetti giovani13.

Criteri di scelta di un antidepressivo

Tra i numerosi composti ad attività antidepressivapresenti sul nostro mercato la scelta da impiegarein un paziente anziano deve tenere conto principal-mente dei seguenti parametri di riferimento:• farmaco di provata efficacia antidepressiva

(tabelle 2 e 3): esistono farmaci che, pur propo-sti come antidepressivi, possiedono una docu-mentazione scientifica poco consistente nella de-pressione maggiore;

• profilo di tollerabilità e sicurezza: presuppo-ne la conoscenza del profilo farmacodinamicodella molecola ed un’attenta valutazione dellecondizioni organiche di base del paziente;

• potenziale rischio di tossicità: tenere sempre inconsiderazione il rischio di un sovradosaggio perassunzione accidentale o per volontarietà suicida-ria (preferire composti a basso rischio di tossicità);


Tabella 2. Dosaggi dei farmaci antidepressivi consigliati negli anziani

Farmaco Dosaggio iniziale (mg/die) Dosaggio terapeutico (mg/die)

Triciclici 10/25 50-100

Citalopram 10 10-40

Fluoxetina 10 10-40

Fluvoxamina 25 50-200

Paroxetina 10 10-40

Sertralina 50 50-200

Escitalopram 5 10-20

Mirtazapina 15 15-45

Venlafaxina 37,5 75-225

Duloxetina 30 60-90

Reboxetina 2 2-4

Bupropione 75 150-300

Trazodone 50 150-450

Modificato da Vampini-Bellantono 2002, Alexopoulos 2005

Tabella 3. Farmaci con documentazione scientifica poco consistente

S-adenosilmetionina (SAMe)

Preparazioni a base di iperico

Associazioni di polivitaminiciTriptofano

Modificato da Vampini-Bellantono 2002, Alexopoulos 2005


• possibili interazioni farmacocinetiche: con-siderare il profilo farmacocinetico in pazienti fre-quentemente esposti a politerapie (es: preferiremolecole senza effetti di inibizione-induzione sulsistema dei citocromi);

Accanto ai paramentri di riferimento sopra riporta-ti, esistono altri criteri che permetto di personaliz-zare ulteriormente la scelta dell’antidepressivo nelsingolo paziente (tabella 4).

Gestione della terapia

Negli adulti giovani la risposta ai farmaci AD presen-ta tempi di latenza variabili dalle 2 alle 4 settimane.Negli anziani spesso si osserva una risposta tardivaagli AD che è ricollegabile a diversi fattori (modifica-zioni farmacodinamiche legate all’invecchiamento,riduzione dei sistemi neurochimici coinvolti nel-l’azione dei farmaci, ritardato raggiungimento dellosteady state e prolungamento emivita etc) e consi-glia un’attesa, se possibile, di 4-8 settimane prima diconsiderare la terapia inefficace.Vista la particolare sensibilità degli anziani agli ef-fetti indesiderati degli AD, è opportuno seguire ilprincipio generale che raccomanda di iniziare conuna titolazione graduale sino a raggiungere la doseottimale in 7-10 giorni dall’inizio del trattamento.Pur essendoci un range terapeutico che identificala dose efficace di ciascun preparato, generalmentei dosaggi ritenuti ottimali negli anziani sono inferio-ri a quelli consigliati per gli adulti giovani.Per quanto riguarda la durata del trattamento delladepressione late-onset, tenendo conto degli aspettiprognostici sfavorevoli già evidenziati in preceden-za, è opinione largamente condivisa nella letteratu-

ra internazionale che, dopo un episodio insorto perla prima volta in età senile, il trattamento debba es-sere proseguito per almeno 2 anni. La presenza difattori quali: gravità dell’episodio, tentativi di suici-dio, malattie somatiche e familiarità per i disturbidell’umore, suggerisce una profilassi farmacologicache duri anche più a lungo.Pur essendo ogni molecola antidepressiva viziata dauno specifico profilo di collateralità che va attenta-mente tenuto in considerazione dal clinico, alcunieffetti collaterali vanno tenuti in particolare atten-zione nei soggetti anziani in quanto rappresentanoaree di particolare vulnerabilità (tabella 5).

Considerazioni sull’uso in Liguriadi antidepressivi

Considerando i dati complessivi di utilizzo nella Re-gione Liguria di antidepressivi nel periodo Genna-io-Dicembre 2008 il dato più rilevante appare unpattern prescrittivo che è marcatamente superiorealla media italiana (una DDD per 1000 res./die di 50vs 32 circa a livello nazionale) per tutte le moleco-le presenti sul mercato. Il pattern appare però dif-ferenziato a seconda della provincia con andamen-to progressivamente decrescente dalla ASL 5 alla ASL1 (per esempio per gli SSRI rispettivamente da 53 a30 DDD/1000 residenti da Spezia a Imperia con unamedia nazionale di 25). Ciò si rispecchia in una spesa netta di SSRI per 1000abitanti nella nostra Regione pari a 5.750,14 Eurodecisamente superiore (149%) rispetto alla medianazionale pari a 3.850,66 pur in uno scenario in cuiil differenziale di spesa netta tra 2007 e 2008 pre-senta una percentuale migliore rispetto alla medianazionale (-2,32% vs -1,50%).


Tabella 4. Criteri per la scelta dell’antidepressivo

Storia personale di risposta a precedenti trattamenti

Tipo di depressione (eventuale comorbilità)

Storia familiare di risposta a precedenti trattamenti

Profilo degli effetti collaterali

Presenza di concomitante disturbo organico

Assunzione di altri farmaci

Interferenza con lo stile di vita del paziente (eventuale collateralità)

Adesione al trattamento (es monoterapia)

Costi del trattamento

Esperienza del medico

Preferenze del paziente


Tabella 5. Effetti indesiderati più pericolosi negli anziani

Meccanismo d’azione coinvolto Possibili conseguenze cliniche

Anticolinergici centrali Turbe della memoriaStati confusionali

Anticolinergici periferici:

secchezza fauci Caduta delle protesi dentarieCandidosi oraliParotiti

riduzione motilità intestinale MalnutrizioneIleo paralitico

ritenzione urinaria Infezioni vie urinarie

midriasi Disturbi accomodazioneGlaucoma angolo chiuso

tachicardia sinusale Scompenso cardiaco

Sindrome da inappropriata secrezione Asteniadi ormone antidiuretico (SIADH) Crampi muscolari

Confuzione mentale e vertigini sino al delirium

Antistaminici SedazioneAlterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

Adrenolitici Ipotensione ortostaticaSincopi con cadute (rischio fratture)Cardiopatie ischemiche

Effetti chinidino-simili Blocchi di brancaBlocchi A-VAritmie ventricolari

Blocco serotoninergico Nausea e perdita appetito (possibile dima-gramento)Sindromi extrapiramidaliMinor aggregabilità piatrinica (possibili sanguinamenti in soggetti a rischio)Sindrome da “apatia cronica”Sindrome serotoninergica


Prendendo in considerazione il consumo di alcuniprincipi attivi degli SSRI (la famiglia di antidepres-sivi più utilizzata), spiccano alcune differenze neiconsumi che sembrano poco giustificabili da unpunto di vista clinico.Infatti un primo dato che si evidenzia è la marcatadifferenza di utilizzo tra i diversi principi attivi nellediverse ASL con prevalenza di prescrizioni di Sertrali-na e Citalopram nel Levante (Spezia - Chiavari) rispet-to ad un maggior utilizzo di Paroxetina nel Centro-

Ponente (Genova - Savona) con l’ASL Imperiese cheappare in questo caso in una situazione intermedia, inlinea con i dati nazionali. Pur ad una valutazione cosìsuperficiale queste differenze sembrerebbero rispec-chiare uno “stile” prescrittivo piuttosto che la conse-guenza di differenze cliniche nella popolazione trat-tata e meriterebbero analisi più approfondite.Considerando le prescrizioni di SSRI, queste copro-no circa l’80% delle DDD totali degli antidepressivi;se si confronta però questo dato con il totale della



spesa questi farmaci, in proporzione nel complessomeno onerosi, determinano una spesa di circa il 50-60% della spesa totale. Malgrado ciò esistono diffe-renze di costo anche marcate tra singole molecole odiverse formulazioni (es. formulazioni in gocce vscompresse). In generale i dati di consumo in Liguria spingonoverso la necessità di una generale attenzione da par-te dei clinici sull’appropriatezza prescrittiva di an-tidepressivi, con l’esigenza di studi più approfondi-ti su popolazioni specifiche (es. anziani, giovani, si-tuazioni di comorbilità) e sulla definizione di per-corsi di trattamento maggiormente condivisi.

Altri farmaci utilizzati nel trattamentodella depressione:

Benzodiazepine (BDZ): non hanno attività depres-siva. Possono essere utili nel breve periodo per ilcontrollo di sintomi ansiosi e dell’insonnia, ma nel-l’anziano possono determinare reazioni paradosseed indurre stati confusionali (rischio cadute). Nongiustificato l’utilizzo continuativo per il rischio dipeggiorare il quadro depressivo, la performance co-gnitiva e per favorire sindrome da dipendenza. Se uti-lizzate, usare dose minima efficace, preferire com-posti a breve emivita e senza metaboliti attivi ed evi-tare terapie “al bisogno” che favoriscono una tenden-za alla auto prescrizione, senza controllo medico.

Considerazioni sull’utilizzo diBenzodiazepine (BDZ) in Liguria

I dati prescrittivi in Liguria evidenziano l’ampio uti-lizzo di BDZ in assenza pressoché totale di indica-zioni cliniche per trattamenti a lungo termine5;que-sto dato appare in parte probabilmente correlato aproblemi di autoprescrizione in assenza di adegua-to controllo medico ed a conseguenti sindromi dadipendenza.Nel I semestre 2008 si sono prescritti il Liguria1.460.517 Unità di ansiolitici (quasi un’unità perabitante).Possiamo prendere ad esempio il LORAZEPAM cheè stato prescritto nel semestre in 622.544 unità (va-lore superiore alla somma totale di antidepressivied antipsicotici prescritti nello stesso periodo).Malgrado questi dati per certi aspetti preoccupanti,la tendenza prescrittiva negli ultimi anni si è avviataverso una regolare decrescita su tutto il territorio re-gionale. Anche qui però permangono marcate diffe-renze nei pattern prescrittivi con DDD/1000 abitan-ti che variano da 31,9 dell’ASL Genovese, sino ai 13,9

dell’ASL di La Spezia. La situazione appare quasi spe-culare rispetto a quanto sopra evidenziato nel consu-mo di antidepressivi e forse in parte a ciò correlata.Permane comunque il dato di una massiccia prescri-zione di ansiolitici che, sebbene non incida sul bi-lancio regionale trattandosi di farmaci il cui acquistoè a totale carico del cittadino, pone numerosi inter-rogativi sul piano dell’appropriatezza e giustifiche-rebbe approfondimenti specifici e strategie di moni-toraggio più attente.Antipsicotici (AP): Impiego considerato razionale(in associazione) solo nella depressione con sinto-mi psicotici (allucinazioni, deliri etc), gravi stati diagitazione, Depressione bipolare. Sono da evitare leassociazioni AD-AP predeterminate.Gli antipsicotici atipici (SGA) sembrerebbero megliotollerati e possono essere utilizzati come strategia diaugmentation nelle forme depressive resistenti. Ri-chiedono sempre attenta valutazione rischi-benefici.Stabilizzatori dell’umore: non hanno attività anti-depressiva diretta; sono utilizzati nella Depressionebipolare in acuto ed in profilassi. Il Litio viene uti-lizzato nel disturbo depressivo ricorrente e comeaugmentation nella Depressione resistente. Richie-dono regolari monitoraggi ematochimiciLe osservazioni sin qui fornite non valgono per i sog-getti affetti da Depressione Bipolare in cui gli anti-depressivi vanno utilizzati con estrema cautela (esempre associati a stabilizzatori dell’umore) per il ri-schio di favorire viraggi maniacali e destabilizzazionetimica nel lungo termine (comparsa di quadri mistidell’umore). Ciò vale anche per pazienti che, pur nonavendo o non riferendo alcun precedente anamnesti-co indicativo per malattia bipolare (anamnesi raccol-ta anche con l’aiuto dei familiari) presentano fattoridi rischio per una vulnerabilità di spettro bipolare(familiarità positiva per disturbi bipolari, aspetti tem-peramentali di tipo ipertimico e ciclotimico, pregres-se risposte paradosse o sviluppo di pseudoresisten-za agli AD etc). Per la gestione di questi pazienti si ri-manda a specifiche raccomandazioni cliniche.

Depressione resistente

La prevalenza di depressione resistente (mancatarisposta a 2 diversi trattamenti efficaci a dosi e tem-pi adeguati, più una strategia di augmentation) ne-gli anziani viene stimata da vari autori tra il 18 ed il40% dei casi. In circa il 30% degli anziani presente-rebbe una risposta parziale, continuando a presen-tare sintomi residui spesso subsindromici, che so-no però spesso fonte di grave disagio9.Più spesso ipazienti presentano condizioni di pseudoresistenzadovute ad un trattamento inadeguato o ad una intol-


Tabella 6. Valutazione di un soggetto che non risponde al trattamento con AD

La diagnosi è corretta?

Il paziente ha ricevuto un trattamento adeguato? (dosaggio, durata, assunzione)

Come è stato valutato l’outcome?

Vi è una malattia medica o psichiatrica concomitante?

Vi sono fattori nel setting clinico o nel contesto di vita del paziente che possono interferire con il trattamento?(personalità, stressor ambientali, etc)

Tabella 7. Fattori associati ad una scarsa risposta agli antidepressivi negli anziani

Depressione “vascolare”

Comorbilità organica

Terapie farmacologiche

Alcolismo tardivo

Isolamento socialeMalnutrizione


leranza allo stesso che ne ha condizionato una cor-retta assunzione.Da un punto di vista operativo le domande a cui unclinico dovrebbe porsi di fronte ad un paziente an-ziano depresso che non risponde al trattamento so-no illustrate nella tabella 6.Affrontare correttamente gli eventuali problemi po-sti da queste domande consentirebbe di ridurre al50% la percentuale dei non responder15.Esistono fattori clinici che possono comunque con-correre a determinare negli anziani affetti da Depres-sione una resistenza ai trattamenti (tabella 7).

Considerazioni conclusive

Sebbene gli anziani siano soggetti a particolare rischioper l’insorgenza di disturbi depressivi a causa di mol-teplici eventi di perdita connessi all’invecchiamento,la depressione ad esordio nell’età senile è spesso sot-to diagnosticata o non adeguatamente trattata. Le con-seguenze fisiche e psicologiche di una depressionenon trattata possano essere molto gravi (elevato tas-so di ricadute, incremento di mortalità naturale e persuicidio, prognosi peggiore di malattie organiche conmaggior ricorso a cure ospedaliere e residenziali). Èauspicabile un miglioramento del tasso di riconosci-mento e del livello di adeguatezza delle cure fornite,come suggerito da più parti1.Lo studio dell’epidemiologia degli psicofarmaci im-pone altresì grande attenzione verso l’utilizzo di cri-teri diagnostici generici ed iperinclusivi (es. sindro-

me ansioso-depressiva) ed un correlato ed estensi-vo ricorso a farmaci antidepressivi al di fuori dichiare indicazioni cliniche. Tale cautela è giustifica-ta a nostro avviso da ragioni etiche, tecnico-profes-sionali e di economia sanitaria. Sono auspicabili ul-teriori studi specifici su questa tipologia di pazien-ti, nonché progetti di monitoraggio clinico, che per-mettano di definire meglio profili di trattamento epossano favorire programmi di miglioramento del-la qualità prescrittiva.Appare altresì evidente come talvolta interventi vol-ti a migliorare l’appropriatezza prescrittiva, sotto lapressione di un maggior governo della spesa, rischi-no di trasformarsi in mere operazioni di conteni-mento dei consumi, iper-semplificando, nei fatti, fe-nomeni complessi. Il problema dell’appropriatezzanon può cioè essere appiattito su variabili meramen-te quantitative (siano esse legate ai consumi od allaspesa complessiva), ma partendo dai problemi di co-vering e focusing già citati, dovrebbe arrivare a valu-tazioni di costo/beneficio, non solo su coorti di po-polazioni selezionate (come quelle che vengono stu-diate negli RCT), ma secondo criteri di beneficialitàper il singolo paziente. Il documento prodotto dalla Regione Liguria appa-re, nelle nostre intenzioni, un primo tentativo di get-tare le basi di un approccio in questo campo chetenga insieme criteri di appropriatezza metodologi-ca (confronto con linee guida secondo un approccioevidence based), clinica (efficacia nel real-world),etica (beneficialità per il singolo paziente), ed econo-mica (sostenibilità del sistema, costi/beneficio).



Bibliografia1 Associazione Italiana di Psicogeriatria, Il trattamento della De-

pressione nell’anziano, (a cura di) Musicco M, Bianchetti A, Cal-tagirone C. Mecocci P, Pirfo E, Salvioli G, Senin U, Trabucchi M,Vampini C. Psicogeriatria, Supplemento n 1, Gen-Apr 2007.

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RELAZIONI10° CONGRESSO NAZIONALE


RELAZIONI PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

LA PSICOTERAPIA NELL’ANZIANO DEPRESSO

Antonio Maria Ferro, Giuseppe Servetto

Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze, Savona

Innanzitutto proponiamo tre definizioni:

1) quella di relazione d’aiuto (r.d.a)2) quella di psicoterapia3) quella di empatia

Le prime due sono di Giovanni Jervis la terza é di Edith Stein.1) Per relazione di aiuto “si intende qualsiasi rapporto tra due o più persone che sia caratterizzato da

una particolare divisione di ruoli, ove una delle due chiede aiuto, qualsiasi tipo di aiuto, e, l’altra, sia dispo-sto a fornirlo”.

Questo tipo di aiuto può strutturarsi anche quando l’altro non chiede aiuto e questo può succedere peresempio con i gravi psicotici, con le personalità gravemente narcisistiche, ma anche con i vecchi o con lepersone che non hanno coscienza o non hanno più alcuna speranza di poter ottenere aiuto.

Questo tipo di relazione ha il suo fondamento nella originaria diade “madre-bambino”: pensiamo all’at-teggiamento materno di accoglimento e di soccorso, all’importanza del contatto fisico ed emozionale pre-senti in una buona relazione originaria “madre-bambino”

2) “La psicoterapia é qualsiasi forma di trattamento, o anche di aiuto a chi é in disagio psicologico, chesia basata sulla parola e sul rapporto reciproco. Anche la psicoanalisi é una psicoterapia.... potremmo dire,in una maniera un po’ più precisa, che la psicoterapia é comunque un’esperienza di incontro, tra due o piùpersone (terapie familiari o di gruppo), di incontro teorizzato, ma pur sempre un incontro.

3) L’empatia, secondo Edith Stein é “il fondamento degli atti in cui viene colto il vissuto altrui”. L’em-patia permette quindi di non rimanere chiusi all’interno della propria immagine del mondo e quindi di co-gliere l’esperienza altrui.

È quindi fondamentale in qualsiasi relazione d’aiuto professionale e/o di psicoterapia, lasciare in noi (pre-servare) uno spazio fisico e mentale, al tempo stesso per l’ospite e per esser ospitali: l’essere ospitali é co-sa che riguarda sia l’ospite che lo straniero che possono o non possono essere ospitali reciprocamente.

Per Jabes lo straniero stimola il discorso sull’altro da noi, ma anche sullo straniero che é in noi.Ricordiamo come “l’altro da noi” richiami lo sconosciuto, l’indicibile, l’originario che potrebbe emer-

gere in noi stessi e che potrebbe inquietarci, il “perturbante” direbbe Freud.Analogamente per ospitare in noi i vecchi, ancor più se ammalati, depressi, insani o dementi, é neces-

sario rendere possibile in noi lo spazio per l’ospitalità, mentre, la cultura prevalente in questo nostro mon-do, fortemente individualista, non ci aiuta perché il vissuto del nostro spazio esterno-interno é già conti-nuamente minacciato e/o colonizzato.

Allora che tipo di relazione chiede l’anziano, straniero in questo caso, perchè soffre di depressione?

La depressione

Solitamente nell’anziano emerge una peculiare area conflittuale, quando diviene depresso, che riguar-da l’immagine di sé ed i mutamenti che questa immagine subisce rispetto alle modificazioni interne edesterne legate all’età.

I disturbi psichici che ne possono derivare, sotto forma di ansia e/o di depressione, possono essereconsiderati come l’espressione di una conflittualità che, attivata dai fattori di stress propri dell’età, si foca-lizza sulla divergenza crescente fra immagine ideale ed immagine reale di sé.

E tra gli anziani allora, sono i soggetti con forti strutture narcisistiche della personalità ad essere mag-giormente esposti al rischio di scompenso psichico nell’età involutiva.


RELAZIONI 37

Se ci riferiamo allora agli elementi interni propri della personalità dell’individuo, vediamo come que-sti elementi, nel tempo, possano tendere ad un irrigidimento, ad una accentuazione o ad un’amplificazio-ne ed a risultare sempre meno integrati con il sé e con l’ambiente.

La clinica ci insegna che caratteristiche antecedenti del carattere, si possono nella vecchiaia, irrigidir-si in quadri psicopatologici, testimoni di un rischio occulto, che ha accompagnato per anni la vita della per-sona che invecchia.

Allora un anziano, dapprima prudente, potrebbe con l’età, diventare diffidente ed avaro, un anzianoestroverso potrà diventare spavaldo o fastidioso, l’introverso, invece, si coarterà su di sé, concentrandosi sulproprio corpo e tenderà all’ipocondria.

Come sopra ricordato come l’attitudine all’individualismo ed uno stile di vita fortemente narcisistico,presente già prima di diventare vecchi, mortifica sia la dimensione sociale del proprio vivere, che la pro-spettiva di vivere attraverso gli altri, per cui il vacillare della propria individualità, (dovuta a lutti, a malat-tie, a problemi economici), diviene facilmente il crollo di tutto il mondo.

D’altra parte il sintomo diventa il pedaggio che si deve pagare per poter avere a disposizione una retedi interlocutori: il medico di famiglia, i famigliari stessi, gli amici e via dicendo. Il sintomo, organico o fun-zionale che sia, crea un vero e proprio campo di comunicazione: dapprima con se stessi, poi anche con lacerchia sociale allargata. Il sintomo da senso alla quotidianità, riempie le giornate, il vuoto interiore, e, so-prattutto, rida potere perché consente, magicamente, di controllare il mondo, in quanto mira inconsciamen-te a costringere gli altri a tornare ad interessarsi dell’anziano.

Freud ci ricorda che il dolore psichico, in termini di vissuto soggettivo, é del tutto paragonabile al do-lore corporeo, dove si produce un investimento elevato delle zone dolenti del corpo stesso, investimentoche egli definisce di tipo narcisistico. Accade quindi che le energie psicosomatiche tendono ad investiredi interesse prevalente una zona dolente del corpo, che diventa il tutto.

Quando, ad esempio, l’intestino viene vissuto come “pigro, fermo, bloccato”, sentiremo l’anziano ripeter-ci continuamente che “non va di corpo” e così l’organo interno diventa il centro della sua vita, caratterizzatada un insieme di perdite che si susseguono e che si sommano: perdite biologiche che riguardano il corpo (siastrutturali che funzionali), la sfera affettivo-emotiva e sessuale, perdite relazionali, sociali e della capacità eco-nomica, perdite della sfera percettivo-sensoriale e di quella psicologica, perdite nel campo degli affetti.

L’uomo anziano, allora, non vede più aspetti altri del vivere e la nostalgia é intesa soprattutto come dolo-re, non del ritorno, ma di ciò che si é perso per sempre.

La fenomenologia ha posto l’accento sulla dimensione soggettiva del dolore, che rappresenta la rot-tura della coincidenza fra corpo ed esistenza, per cui non é l’organo che soffre, ma é l’esistenza che si con-trae, alterando il rapporto con il mondo, che non é più ritmato dalle intenzioni della vita, ma dal ritmo deldolore. Il dolore fisico può essere oggettivato, conosciuto dall’esterno, individuato in un luogo del corpoe, contemporaneamente avvertito all’interno.

Il dolore psichico, invece, ha una unica fonte: viene segnalato solo dalla percezione interna. Anche sene attribuiamo la causa ultima ad un oggetto esterno (per esempio ad una sciagura capitata ad una perso-na cara), non possiamo pensare -a meno di gravi problemi psichici in atto- che la fonte del dolore sia quel-la data persona, quel tale oggetto, ma solo che, in concomitanza del cambiamento nella rappresentazionedell’oggetto (per esempio della sua morte), proviamo un dolore che sorge dentro di noi.

La depressione che ne può conseguire assume le caratteristiche di una patologia che, nella sua grandio-sità negativa, ha lo scopo di evitare il confronto con la realtà che trascorre: vengono qui utilizzati mecca-nismi di difesa atti a proteggere l’individuo dall’idea della vita che finisce.

Il presente, così, non può essere vissuto nella sua interezza e realtà e l’anziano volge lo sguardo al pas-sato, ad un passato che viene così idealizzato nell’espressione del sentimento della nostalgia. Quando inve-ce il vissuto é sostenuto primariamente da un affetto depressivo profondo, anche il passato si colora di unadimensione dolorosa dove la colpa, il rimorso, la rimuginazione e la vergogna prendono il sopravvento.

Osserviamo così un distoglimento dalla realtà ed una destrutturazione del tempo.L’anziano depresso nega che quella realtà lo riguardi, lo interessi e rimane così ingabbiato in sé stesso

in una immobilità più o meno totale.



È un’immobilità che corrisponde a qualcosa di morto dentro di sé, conseguenza di una identificazionecol “niente”. “Io non sono niente, Io non valgo niente” dice il depresso e così dice l’anziano depresso.

Cade così l’interesse per se stesso, ma anche l’interesse per gli altri.L’anziano depresso si coarta sempre di più verso di sé, si ritira nel suo passato, con recriminazioni e con

accanimento verso il proprio sé.Osserva Louis Ploton che quando le forze vitali sono vanificate dai fantasmi sempre più potenti di ir-

reparabile solitudine e di morte imminente, l’anziano depresso può restare quasi sempre intrappolato in-sieme ai suoi famigliari ed ai suoi stessi curanti in una terribile trappola narcisistica dalla quale é difficilesfuggire: deve diventare lui stesso attore della propria uscita di scena e la recita obbligata consiste, appun-to, nell’elaborare un lutto che, a differenza degli altri ha ben poco di trasformativo-adattativo, in quanto rin-via alla propria scomparsa come essere vivente e senziente.

In quest’ottica la vecchiaia appare simile ed, al tempo stesso, diversa da tutti i lutti precedenti, perché ciconduce al lutto finale che, in quanto tale, non può esser completamente elaborato e superato, anche perchéaffrontato con mezzi ed energie decrescenti.

Non avviene in questo caso quanto Erikson sostiene e cioè viene a mancare in questa età della vita, quelgiusto equilibrio nel conflitto fra integrità dell’Io e disperazione. Erikson sostiene che l’integrità si porta die-tro la saggezza definendola “consapevole e distaccato interesse per la vita stessa anche di fronte alla stessa mor-te”. L’elemento distonico dell’età senile é la disperazione ed il primo elemento sintonico é la speranza.

La possibilità di trovare un equilibrio adattivo tra disperazione ed accettazione, equilibrio che portaad una visione sostanzialmente pacificata della vita, richiede secondo Erikson, un’opera di revisione del pas-sato (life review), che porti ad un bilancio positivo, o almeno ad un’accettazione serena e non ossessiona-ta da rancori, da pentimenti, da rimpianti.

A nostro avviso, tuttavia, il modello proposto da Erikson enfatizza forse troppo l’archetipo del “Vec-chio Saggio” (C.G. Jung), che sa accettare intellettualmente ed emotivamente le modifiche in lui prodottedai processi di invecchiamento.

Il vecchio, lungo quel continuo processo d’individuazione, tratteggiato da Jung, troverebbe addiritturala spinta per una posizione serena e meno individualista, più alta quindi: la saggezza sarebbe l’opportuni-tà offerta dall’invecchiamento, per una visione quindi dell’uomo anziano come potenzialmente saggio, fi-ducioso ed attento alla sua salute. È il mito del Vecchio Sano accanto a quello del Vecchio Saggio.

Questa posizione appare,però,molto idealizzata e costruita su difese di tipo riparativo e sulla rimozio-ne: in realtà non prende in considerazione l’inquietudine, la rabbia -a volte omicida direbbe Davanloo- laregressione a pericolose forme di narcisismo primario che la vecchiaia stimola anche in noi, nella dimen-sione contro-transferale nell’incontro con il nostro invecchiamento.

È importante chiarire questo, soprattutto per evitare semplificazioni antiterapeutiche!Il mito del “Senex saggio” va quindi integrato con quello di Crono, dove il padre inghiottiva i figli ap-

pena raggiungevano le ginocchia della madre, uscendo dal grembo sacro. E con quello di Laio, molto piùtardi, che vuole anch’egli la morte del figlio Edipo, destinato dalla vendetta del dio contro la pederastia diLaio ad uccidere il padre. Ecco allora che il mito del vecchio si presenta nella sua ambivalenza, da un latopotenzialmente saggio, tollerante e collaborativo, dall’altro freddo, cupo, rancoroso, che divora i figli, adesempio con il pessimismo, il perfezionismo, l’immutabilità delle cose, il prevalere delle abitudini, di unaerudizione che cerca di ipnotizzare la vita evolutiva e della colpevolezza, attitudini che tutte nascono nondi rado da un’inconscia invidia omicida per chi resterà.

Guggembuchl-Craig, analista junghiano, ci ricorda che dobbiamo integrare ancora un altro mito, quel-lo del vecchio malaccorto, scriteriato, avventato, il Vecchio Folle.

Questi é portatore di ben altra saggezza che consiste nell’accettare la follia della vecchiaia e nel respin-gere le proiezioni della saggezza che noi, che stiamo invecchiando, facciamo sulla vecchiaia. Questa parti-colare saggezza invita a sbarazzarsi del potere e liberarsi dalle responsabilità, permettendo al vecchio di es-ser finalmente saggio, sciocco, profondo o superficiale, di lavorare od oziare.

Guggembuchl-Craig dice che al vecchio deve essere concesso di provare terrore per la malattia e perla morte, senza imbarazzarsi se non sceglierà atteggiamenti eroici, ricchi di saggezza.


RELAZIONI 39

In realtà noi crediamo che la terapia non miri a mature e forse improbabili saggezze, ma ad aiutare l’an-ziano depresso a riconoscere anche le proprie follie, le debolezze ed a non rinnegare le sue rabbie e lesue paure, ad accettare che forse anche il declino di alcune capacità intellettive influenza nel pensare, mache egli può finalmente essere più generoso con se stesso e con la sua storia (life review).

Note sui trattamenti psicoterapici

La valutazione clinica e l’impegno diagnostico richiedono non solo attenzione, ma anche molto tem-po da dedicare al paziente.

Dedicare poco tempo può comportare un errore diagnostico, perché aumenta il rischio di interpreta-re l’ansia e la depressione come sintomi psicopatologici, quando invece sono espressioni degli aspetti esi-stenziali della vita.

Quando il disturbo viene gradualmente a strutturarsi, vediamo maggiormente gli effetti della fragilitàdell’Io nel decifrare il mondo ed il proprio atteggiamento rispetto al mondo.

Completato l’iter diagnostico, ci si pone il problema di come programmare l’intervento terapeuticoed, eventualmente, quello assistenziale, per fornire risposte corrette ed adeguate.

Il lavoro terapeutico deve essere personalizzato ed individualizzato, ma deve anche essere condotto nelsuo complesso, con interventi integrati fra le diverse specialità, che tengano conto anche delle problema-tiche emerse durante l’osservazione.

Gli interventi psicologici dovranno mirare ad aiutare l’anziano ad adattarsi al nuovo assetto esistenziale,fornendogli suggerimenti per correggere le strategie errate, per potenziare le risorse sane e quelle residue.

Il colloquio

Il colloquio, elemento fondamentale nell’approccio psicologico-psicoterapico dovrà tenere conto dimolteplici aspetti.

L’esame psichiatrico si svilupperà su due direttrici: la valutazione del paziente e quella sul terapeuta1) sul paziente

a) l’ascolto del pazienteb) domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni caratteristici del disturbo

depressivo ipotizzatoc) l’osservazione clinica

2) da parte del terapeuta richiede:a) capacità di auto-osservazioneb) capacità di ragionamento clinicoc) ascolto delle emozioni che si sviluppano nel rapporto col paziente.

Utilizziamo quindi un metodo di indagine clinica, simile a quello che si sviluppa nell’indagine di pato-logie somatiche, ma anche un metodo empatico per entrare in relazione con il mondo emotivo del pa-ziente, con il nostro mondo emotivo, che “nasce” nella/dalla relazione terapeutica.

I pazienti depressi sollevano emozioni spesso contrastanti: desiderio di aiutare, comprensione empati-ca della sofferenza, ma anche noia, senso di pesantezza, sentimenti di frustrazione, irritabilità, rabbia.

Si tratta di atteggiamenti reattivi, controtransferali, che insorgono a volte nel medico di medicina genera-le come nello specialista, molto simili a quelli provati dai familiari, che non hanno valenza terapeutica ed ac-centuano nel paziente sentimenti di colpa, di inadeguatezza, di solitudine, di disperazione nel non essere em-paticamente compresi nel proprio soffrire.

Riconoscere queste emozioni ci permette di comprendere meglio il paziente e soprattutto le reazioniemotive dell’entourage familiare e le loro difficoltà, di evitare atti non pensati che non hanno alcuna valen-za terapeutica, come per esempio, enfatizzare le cose che vanno comunque bene e che non giustifichereb-bero il suo stare male, assumere atteggiamenti “moralistici” rispetto a sintomi come l’apatia, l’anedonia, lamarcata astenia.



L’obiettivo delle cure

L’obiettivo delle cure deve essere quello di contenere e di supportare la trama psicologico-esperenzia-le, di favorire l’integrità dell’Io messa in crisi dai cambiamenti, dalle fratture e dalle perdite. Il soggetto vaaiutato a ricercare un equilibrio adattivo attraverso un’azione di revisione del passato (life review) ed unaproiezione realistica del futuro. Occorre sviluppare una fiducia generativa ed una buona progettualità, con-trastando per contro la sfiducia e la rassegnazione.

Caratteristiche dell’intervento

L’atteggiamento del terapeuta deve essere direttivo e protettivo. Le interpretazioni dei contenuti dipensiero e dei vissuti devono essere adattate alla capacità di comprensione del paziente. Il setting deve es-sere personalizzato e meno rigido rispetto a quello utilizzato col paziente giovane. Si deve usare un linguag-gio semplice che tenga in considerazione le capacità cognitive del paziente, in un contesto di interventoche deve essere sempre individualizzato.

Il rapporto terapeutico può essere di tipo duale, oppure si può fare ricorso ad una equipe terapeutica.Nel primo caso la relazione é indubbiamente più personalizzata, ma può favorire maggiormente la dipenden-za nei confronti del terapeuta in persone che, per la loro fragilità, sono più predisposte alla dipendenza stes-sa. Anche per il terapeuta il rapporto duale può risultare maggiormente impegnativo sul piano emotivo, inquanto potrebbe risentire maggiormente il peso della relazione nei confronti di una persona estremamen-te dipendente. Per contro l’intervento con l’equipe terapeutica può consentire una maggiore e migliore di-stribuzione delle forze e delle tecniche di intervento, diluire i bisogni di dipendenza, ma può risultare sper-sonalizzante per il paziente ed accrescere o favorire in lui la confusione.

La famiglia ed i care-giver

Dall’intervento terapeutico infine non può essere escluso il contesto famigliare e quello dei care-giver,ricorrendo ad interventi di supporto o di counseling individuale o famigliare, con gruppi di sostegno o diauto-aiuto

L’intervento ed il rapporto con la famiglia del paziente anziano é paragonabile a quello che si fa con igiovani adolescenti. L’anziano, ad un certo momento della sua vita, non é più pienamente autonomo ed ine-vitabilmente deve affidarsi ed appoggiarsi ad altre persone per affrontare la quotidianità, persone che quin-di sono estremamente coinvolte e che si assumono quindi la responsabilità delle cure (ma che a loro vol-ta possono accusare il peso, le difficoltà e le frustrazioni che derivano dall’assistere).

È ormai noto come spesso i disturbi ansiosi e quelli dell’umore, ma anche il peggioramento dei sinto-mi cognitivi e comportamentali nel paziente anziano, possano essere una diretta conseguenza delle moda-lità relazionali ed interpersonali all’interno del suo nucleo familiare e come i sintomi siano spesso deriva-bili dalla relazione stessa. È importante quindi considerare le variabili extracliniche derivabili da questocontesto, per prevenire il burn-out e l’abbandono del paziente.

In certi momenti, secondo noi, il terapeuta deve prendersi la responsabilità di decidere anche per il pa-ziente. Questo soprattutto quando il paziente é seriamente depresso, ma anche quando, per i suoi limiti co-gnitivi, non é più in grado di decidere.

L’intervento deve anche tenere presente che il tempo che il paziente ha davanti a sé é breve, limitatoed anche il terapeuta deve avere nella propria mente il limite della temporalità.

Le tecniche di intervento psicoterapico

Le tecniche di intervento psicoterapico possono essere diverse, ma tutte quante presentano limiti chederivano direttamente dallo specifico soggetto a cui sono rivolte, cioè l’anziano.

Gli interventi possono avere un’efficacia ridotta in presenza di eventi somatici e di problemi extracli-nici, quali quelli sociali, relazionali, economici.

Il paziente anziano ha maggiore difficoltà ad integrare eventi negativi improvvisi, quali ad esempio unosquilibrio fra acquisizioni e perdite.


RELAZIONI 41

La malattia scatena ambivalenti sentimenti tra il vissuto di naturalità della stessa e la ferita narcisisticache la stessa comporta.

Infine va considerata l’entità delle energie utilizzabili per il progetto terapeutico, che nell’anziano so-no inevitabilmente ridotte.

L’approccio psicodinamico

Le tempeste sono proprie della psicoterapia della terza età. L’apparato pulsionale del soggetto anzianoé talvolta “anestetizzato” per quelle cose che devono essere tenute “a distanza”.

Appena ci si avvicina, ci si confronta rapidamente con burrasche ove amore e odio si avvicendano ra-pidamente.

La ragione é semplice. Il vecchio prima o poi diventa geloso ed invidioso del terapeuta in quanto piùgiovane. Avere sotto gli occhi una vita attiva nel momento in cui egli perde la propria, risveglia delle rivol-te di collera sorda, difficile da contenere. Ugualmente obbliga se stesso a vedere vicino a sé il terapeuta dicui ha ormai un grande bisogno. Inoltre poi, il lavoro di repressione degli affetti è molto costoso da rea-lizzare per via dell’Io che è più debole.

È importante sapere che l’atteggiamento rivendicativo del vecchio, potrà essere contenuto, ma prima o poidiverrà manifesto e se non sarà eclatante é perché sarà incatenato in qualche rituale. Ma le rivendicazioni po-tranno essere deviate sotto forma di atti mancati o di peggioramento delle lamentele somatiche.

Il lavoro psicoterapico dovrà favorire l’instaurazione di un transfert positivo, di un buon clima transfe-rale, a partire dal quale si potrà valutare fino a che punto é possibile una evoluzione.

I pazienti che risponderanno con un’iperattività all’immagine delle loro vecchie compensazioni, oppu-re, all’opposto, con una condotta depressiva, mostreranno tutta la loro forza delle loro difese.

Coloro invece che apporteranno un reale calore, interesse, curiosità, il desiderio di comprendere, mo-streranno di poter raggiungere il livello genitale. Sarà da questi dati che ci si orienterà sulla scelta e sullaconduzione della terapia.• Vantaggi dell’approccio psicodinamico

Nel trattamento individuale l’approccio psicodinamico in profondità, incoraggia il paziente a cercarele soluzioni dentro di sé, anziché dipendere dall’esterno o da fonti estranee. Inoltre la posizione di neutraaccettazione da parte del terapeuta, assicura un attegiamento non giudicante e obiettività.• Limiti dell’approccio psicodinamico

Per contro i limiti derivano dalla focalizzazione sui fenomeni intrapsichici che può oscurare altri fattori(ad esempio interpersonali, ambientali). La regressione del transfert può produrre un’eccessiva idealizza-zione del terapeuta ed una sottostima del proprio valore personale. Un altro fattore limitante é dovuto ai re-quisiti dei pazienti che possono limitare l’utilità alla popolazione predisposta in senso verbale e psicologi-co all’introspezione e, soprattutto, il maggior limite può essere la lunga durata della terapia.

L’approccio cognitivo-comportamentale

Si basa sulla teoria dell’apprendimento. Parte dal presupposto che la psicopatologia sia in gran parte at-tribuibile al modo in cui le persone apprendono a gestire il proprio ambiente psico-sociale, a modificareil proprio umore e ad interpretare gli eventi che accadono intorno a loro. La vulnerabilità alla depressio-ne sarebbe mediata dalla acquisizione di abilità e di apprendimento durante l’arco della vita.

Lo scopo é quello di istruire i pazienti a gestire l’umore ed a sviluppare strategie di coping, in modo daaffrontare il proprio ambiente psico-sociale.• Vantaggi dell’approccio cognitivo-comportamentale

I vantaggi di questa tecnica derivano dalla tangibilità ed obiettività del trattamento, dalla breve o fis-sa durata, che é economicamente più vantaggiosa e può favorire risultati in tempi brevi, incrementarel’aspettativa di un rapido cambiamento, incoraggiando l’ottimismo. Il terapeuta, che qui ha un compito piùattivo, può direttamente intervenire per interrompere gli schemi depressivi e suggerire alternative al pen-siero errato.



• Limiti dell’approccio cognitivo-comportamentalePer contro, i limiti derivano dall’enfasi che può portare a trascurare le persona nel suo insieme, soprat-

tutto a trascurare la componente affettiva. L’interesse per i sintomi trascura la storia pregressa, le aree di pro-blemi complessi ed i conflitti nascosti.

Il suggerimento attivo e la direttività possono indebolire l’autostima del paziente attraverso l’imposizio-ne del punto di vista e dei valori del terapeuta. Infine, la popolazione incapacitata dal punto di vista cogni-tivo può non trarre beneficio ed i pazienti complessi ed introspettivi possono trovare l’approccio tropposemplicistico o superficiale.

La psicoterapia breve

Un modello cui fare riferimento potrebbe essere quello della psicoterapia breve che dal punto di vistateorico si fonda sia su aspetti propri della psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale, sia diquella ad orientamento psicodinamico.

La tecnica prevede una relazione “vis a vis” col paziente, caratterizzata da uno scambio verbale diretto.Il terapeuta focalizza l’attenzione del paziente sulle aree critiche e lavora sulla “alleanza terapeutica incon-scia” che rappresenta il bisogno di benessere anche nell’anziano depresso.• I vantaggi della psicoterapia breve

Si fonda su un numero di sedute definito (da quattro a dieci sedute) con frequenza settimanale/ quin-dicinale o mensile. Favorisce la presa di coscienza e la drammatizzazione a vari livelli che riguardano le re-lazioni parentali (il ricordo del passato), le relazioni attuali e future (hic et nunc), la relazione sul propriocorpo (la vecchiaia), la relazione con le proprie emozioni e frustrazioni (il vivere male nel mondo).• I limiti della psicoterapia breve

Non é idonea a trattare pazienti con gravi quadri melanconici, con il rischio di passaggio all’atto e con-dotte autolesive, con deficit cognitivi e comorbidità somatica medio-grave, che vivono in precarie condi-zioni socio-economiche. Non prevede l’utilizzo associato di farmaci.

Psicoterapia breve e trattamento psicofarmacologico associato

Con un approccio integrato si può utilizzare la psicoterapia breve nella prima fase del trattamento, du-rante il periodo di “latenza”degli antidepressivi, con l’obiettivo di stabilire un’alleanza per la cura, miglio-rare la compliance, ridurre il ricorso a terapie farmacologiche specifiche e/o dannose.

La psicoterapia interpersonale

Impiega tecniche di indagine, chiarimento, rassicurazione, analisi della comunicazione e di incoraggia-mento a tentare strategie alternative di coping. È attuata da operatori specializzati in grado di ridurre la sin-tomatologia depressiva in modo efficace, su soggetti anziani affetti anche da depressione maggiore.

Si incentra su aree problematiche prevalenti nei pazienti depressi, affrontando aspetti riguardanti pre-valentemente il trattamento delle transizioni di ruolo, il trattamento dei contrasti nei rapporti interperso-nali e dei deficit interpersonali che sfociano spesso nell’isolamento sociale e quando prevale una sinto-matologia dolorosa anormale.• I vantaggi della psicoterapia interpersonale

La durata del trattamento é breve, solitamente dieci sessioni, ha una maggiore efficacia nella depressio-ne moderata-severa, rispetto alla depressione lieve, può dare migliori risultati anche in associazione con far-maco-terapia.• I limiti della psicoterapia interpersonale

Il lavoro del terapeuta é concentrato prevalentemente sul funzionamento sociale attuale del paziente.I meccanismi di difesa ed i sogni vengono esaminati come un riflesso di problemi interpersonali attuali. Vié un’enfasi nel legittimare il paziente nel ruolo di malato.


RELAZIONI 43

E IL CURANTE?

È per noi difficile avvicinarci ai vecchi, é difficile fare i conti con il nostro invecchiare, dal quale ci di-fendiamo allontanando ed escludendo dalla nostra mente questo inevitabile passaggio. Dobbiamo impara-re ad utilizzare l’empatia, come in precedenza definita, con questo vecchio/con questa vecchia, se voglia-mo farci carico del nostro stato umano.

Ci serve allora quella opportunità empatica che la Woodward chiama “identificazione prospettica”.L’identificazione prospettica ci aiuterà a smontare le tradizionali costruzioni sull’invecchiamento, a sosti-tuire il disinteresse, la svalutazione ed il sarcasmo, con un atteggiamento tendente alla protezione ed allaperseverazione. Si tratta di acquisire la capacità di mettersi nei panni dell’altro, di attivare le fantasie anti-cipatorie, sostituendo le rappresentazioni negative della vecchiaia, che sono sostenute dal mito della gio-vinezza, immaginandoci noi in quel “continuum” che la vita impone.

Momento centrale del trattamento é quindi l’assetto mentale del terapeuta. Nel rapporto con i pazienti in età avanzata ed in condizione di salute compromesse, il terapeuta può

attivare meccanismi contro-transferali, atti a proteggersi dall’ansia e per preservare la propria integrità nar-cisistica.

È inevitabile che questi meccanismi possano presentarsi, ma é fondamentale che il terapeuta se ne ren-da conto, al fine di evitare agiti pericolosi o dannosi.

Come dice Giberti “senza una certa gerontofilia consapevolmente controllata é spesso difficile, o impossi-bile, seguire psicoterapicamente i vecchi. Il mancato superamento degli atteggiamenti di riluttanza gerontofo-bica, invece, é indice della presenza di problemi riguardanti i propri genitori ed il proprio invecchiamento”.

Bisogna entrare in sintonia con quel “noi diverso ma comunque nostro” che l’anziano (depresso) ci evoca.Riteniamo infine, che l’efficacia della psicoterapia nell’anziano depresso sia inversamente proporziona-

le a: 1) gli accidenti somatici presenti; 2) problemi sociali, relazionali ed economici prevalenti, come l’in-digenza, la solitudine, la mancanza di un’abitazione sana e sicura.

La psicoterapia é più difficile poi quando l’invecchiare (il vissuto dell’invecchiare) non avviene lungo unprocesso, ma per evento, ovvero quando é improvvisa la rottura tra acquisizione e perdita: c’é una perdita di trop-po che non si metabolizza più e diviene più grande la difficoltà ad integrare ancora una volta il dolore, il lutto.

Abbiamo pensato che se la salute e la tranquillità economica lo permetteranno, ci può essere anche, fi-nalmente, un periodo più libero da molteplici ruoli che per tanti anni abbiamo interpretato (figli, padri, la-voratori ecc.) e forse si potrà tornare un po’ più liberi come da ragazzi.

Concludiamo precisando che la tarda età non deve esser mai un alibi per non provare a curare sia il cor-po che la mente di una persona anziana. Non si é giustificati a non trattare la depressione nell’anziano quan-do può essere curata.

BIBLIOGRAFIA

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Zeller A. A l’epreuve de la veillesse. Descléé de Brouwer, Paris, 2003.



IL VECCHIO NELLA LETTERATTURA MODERNA

Progetto :”Una fiaba per i nonni e..... viceversa”, A.u.s.l. Bologna

Antonio Faeti

scrittore

Con l’inizio dell’età delle macchine (Inghilterra, metà del ‘700) il vecchio perde a poco a poco quellostatus di patriarca indispensabile, perché di fronte alle coltivazioni era il garante del loro rinnovato produr-si, mentre i telai meccanici non tollerano la sua presenza. Dopo le guerre napoleoniche diventano fulgideicone di un passato leggendario, la “Vecchia Guardia”, i vecchi reduci, i vecchi che erano a Jena, a Waterloo,sulla Beresina. Nelle “nazioni romantiche”, Italia e Germania, i vecchi legittimano il diritto all’indipenden-za, sono oracoli per i giovani: qui c’era la Serenissima, oggi siamo schiavi degli austriaci.

Il vecchio è un’icona anche nel romanzo novecentesco: può aver visto due guerre mondiali, c’è un mi-sterioso perché nella sua sopravvivenza. Il vecchio è un antidoto contro l’alienazione: quando parla lui sicoglie solo la diversità. Vecchi dell’arte, come Matisse e Picasso, vecchi profeti come il centenario Lèvy-Strauss, vecchi che possiedono abilità artigianali scomparse. Il vecchio può rifulgere, può farsi profeta: mala nuova barbarie spesso ha smarrito le parole, spesso non capisce cosa dice.


RELAZIONI 45

LA DIAGNOSI IN PSICOGERIATRIA ED IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE:DALLA GENETICA ALLA CLINICA

Luigi Ferrannini

Direttore Dipartimento Salute Mentale – ASL 3 Genovese

Negli ultimi anni stiamo assistendo ad una crescita sempre maggiore delle conoscenze mediche,e nonsolo, riguardo alla predittività dello sviluppo delle malattie. Lo scenario che si è aperto è vasto ed implicatematiche di vario ordine (medico, psicologico, giuridico, sociale, etico): le relazioni tra la persona ed ilsuo contesto, il confine tra responsabilità del singolo e la responsabilità dell’operatore sanitario, l’assunzio-ne della complessità concetto di “consenso”, l’importanza della confidenzialità delle informazioni even-tualmente raccolte e della garanzia del segreto professionale, i possibili conflitti tra i diritti delle personea vario titolo coinvolte, a livello reale e simbolico.

Per parlare dell’incertezza di queste condizioni, in modo incisivo Santosuosso e Tamburini (1999) par-lano di “malati di rischio”: “…l’anticipo della diagnosi, la riformulazione del concetto di rischio, il coinvol-gimento del soggetto non ancora paziente…comportano una radicale ridefinizione e riconcettualizzazio-ne dell’idea stessa di malattia e di salute.”

L’esempio della consulenza genetica, soprattutto quando riguarda l’effettuazione di un test presintoma-tico o predittivo, ha due caratteristiche di fondo -comporta una domanda sul futuro e costituisce una richie-sta per affrontare l’incertezza- che hanno a che fare con questioni di ordine esistenziale, psicologico, rela-zionale ed etico: la domanda agli esperti si trasforma in una domanda a se stessi, come decisione sul sape-re o non sapere, capace di “mettere ordine” o di provocare un totale cambiamento.

Ma anche per i professionisti la situazione non è meno complessa1. Entrano in gioco -al di là delle com-petenze tecniche- persone diverse con altrettante variabili: ruolo professionale, esperienze lavorative, siste-ma di valori, esperienze di malattie, vissuti della malattia, meccanismi di difesa, consapevolezza delle pro-prie emozioni, capacità introspettive, empatiche, comunicative, uso del linguaggio, istanze identificatorie.Anche l’operatore sanitario deve essere capace di conoscere i propri movimenti emotivi per controllarli,elaborarli e saper essere con i pazienti contemporaneamente contenitivi e professionali, essere vicini of-frendo competenze e conoscenze: diventano allora centrali i concetti di ascolto, non direttività, relazioneterapeutica ed empatia.

Si tratta di entrare in contatto e valutare le emozioni e le risorse psicologiche della persona, conl’obiettivo di aiutarla a vivere il difficile momento decisionale. E questo processo assume particolari ca-ratteristiche nel rapporto con il paziente anziano e nella pratica psicogeriatrica3.L’ascolto nella pratica cli-nica ha a che fare con una dimensione mentale, cognitiva ed affettiva, che tenga conto dell’altro (e anchedi se stessi), senza invaderlo. Inoltre, è necessario supportare il processo decisionale, che in un’ottica co-gnitivista è definito come passaggio dal disorientamento al ri-orientamento differenti tipologie del proces-so decisionale.

Alcuni autori sul problema più generale degli stili decisionali delle persone, parlano di bisogno di chiu-sura cognitiva5, come costrutto multidimensionale, in cui sono implicati il bisogno di ordine e struttura-zione, l’intolleranza dell’ambiguità, la tendenza a prendere decisioni rapidamente, il bisogno di prevedibi-lità, la chiusura mentale.

Il supporto alla decisione vuol dire quindi aiutare la persona a rivalutare le sue motivazioni, a prende-re coscienza delle risorse con le quali sta affrontando la situazioni, a valutare i suoi bisogni e le capacità ditolleranza dell’incertezza, a capire soprattutto qual è il momento più idoneo per decidere.

In una lettura più psicodinamica, nel momento del “decidere nell’incertezza” e nell’incertezza che ri-guarda la possibilità di “ammalarsi” nel proprio futuro, entrano in gioco tanti movimenti intrapsichici, co-me l’attacco alla rappresentazione del sé, la dinamica del conflitto, il concetto di limite e la resistenza adabbandonare aspetti illusionali ed onnipotenti: l’accettazione del limite ed il confronto realistico con la pro-



pria condizione personale ed esistenziale può consentire di accedere a soddisfazioni reali, che -proprio per-ché non si persegue ciò che non è possibile- possono essere sempre ulteriormente ampliate”4.

Per decidere nell’incertezza occorre tollerare l’incertezza, avviando il processo di elaborazione della per-dita (della propria vulnerabilità ed immortalità), che sta dietro ogni domanda su di sé e sul proprio futuro2.

La complessità dei fattori in campo -scelta responsabile, confine tra responsabilità e diritto, rispettodella vita e mito della perfezione ed altro ancora- gli strumenti a sostegno dei professionisti (Linee Guida,Raccomandazioni, Codici Deontologici) risentono delle contraddizioni in campo, e quindi anche della “pe-ricolosità delle “certezze”, anche attraverso il continuo confronto con il nostro sistema di credenze,di tol-leranza del limite, per non proiettare sui nostri pazienti la nostra organizzazione mentale dell’esperienzadi malattia e di perdita.

BIBLIOGRAFIA

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sto 2008; 7-10.4 Gislon MC. Manuale di Psicoterapia Breve, Dialogos Edizioni, Bergamo, 2005.5 Webster D, Kruglanski AW. Individual differences in need for cognitive closure, Journal of personality and social psychology. 1994;

67:1049-62.


RELAZIONI 47

LA NECESSITÀ DEL PATTO TERAPEUTICO CON LE FAMIGLIE

Francesco Scapati

Direttore DSM ASL TA

Una persona affetta da demenza non può prescindere da interventi di continuità assistenziale, e program-mi di attività sia domiciliari che istituzionali.

Il ruolo centrale è attribuito alla famiglia che rappresenta una risorsa determinante in fase di progetta-zione di un percorso di cura e di assistenza ove siano coinvolti direttamente i famigliari o caregiver. Pro-prio per prevenire drop-out od esiti negativi degli interventi, in fase di progettazione di un percorso assi-stenziale, risultano determinanti, tutte quelle variabili individuali stratificate nella storia di vita di una per-sona da coinvolgere nel percorso di cura e di assistenza.

1. Il patto terapeutico con le famiglie va impostato già in fase di comunicazione della diagnosi, allo sco-po di prevenire comportamenti distorsivi di negazione o di rabbia, di frustrazione ed impotenza, cheinnescano inevitabilmente una fuga verso l’isolamento o peggio ancora rappresentare un rischio ver-so condotte da maltrattamenti nei confronti dell’anziano. È di fondamentale importanza spostare lepaure e le incertezze per una diagnosi di malattia progressiva e destruente verso un modello di ri-ferimento in grado di fornire risposte non solo teoriche, ma anche organizzative e pratiche basatosu qualità della vita e salute possibile, che faciliti l’integrazione delle risorse del territorio, attraver-so la condivisone di reti e la collaborazione tra strutture diverse predisponendo percorsi assisten-ziali appropriati.

2. Un secondo livello di importanza strategica è rappresentato dalla prospettiva dell’adozione di unmodello di intervento ‘patient centred’ ovvero della centralità della persona all’interno del percor-so di cura. L’etica della cura, in questo modello, non può prescindere da un’alleanza strategica concoloro che si occupano sia materialmente che strategicamente dell’assistenza e cura del pazientedemente. Una simile alleanza è garanzia della partecipazione attiva ai processi di cura, e compren-de livelli di informazione, attenzione alle emozioni, ascolto attivo.

3. Anche nella prospettiva di un ricorso transitorio o definitivo all’istituzionalizzazione, non si puòprescindere da un patto terapeutico con i famigliari. Ove tale intervento rappresenti solo una fasein un percorso assistenziale più articolato, si deve inserire come parte integrante di un percorso dicura, in un contesto di continuità emotiva ed affettiva con il contesto da cui proviene; mentre il ri-corso all’istituzionalizzazione definitiva non può rappresentare un processo di espulsione, e/o di eso-nero da doveri assistenziali.

4. Non meno complessa è l’area di tutti i dilemmi etici e giuridici, in ambito di tutela della fragilità, cir-ca la prospettiva di applicare misure di protezione. In assenza di un patto terapeutico esplicito e diruoli chiari, l’assenza di tutela, può rappresentare una fonte di conflitti, tra famigliari. A nostro pa-rere anche tale prospettiva di tutela va inserita nel patto terapeutico con le famiglie, anzi può rap-presentare un’ulteriore risorsa sotto il profilo etico e morale. La linea di tendenza che sembra pre-valere in ambito giurisprudenziale, in base all’analisi di varie Sentenze (N° 13584/2006 della Cassa-zione, nonché di sentenze quali quella N° 2086 del 03/10/05 del Tribunale di Venezia e N° 2288 delTribunale di Bologna del 03/10/06) è quello che è l’amministrazione di sostegno nella maggior par-te dei casi la misura più idonea per la tutela dei più deboli, attraverso anche, laddove necessario l’am-ministrazione di sostegno a tempo indeterminato (ex art. 405 C.C.) ed una corretta modulazione deipoteri dell’Amministratore di Sostegno.

Per concludere l’opportunità di una stretta alleanza tra famigliari ed operatori, sancita da un patto te-rapeutico, condiziona positivamente gli outcome del processo di caregiving perché consente di superarela complessità dei bisogni di cura ed assistenza.



COME LA TERAPIA PUÒ INFLUIRE SULLA QUALITÀ DELLA VITADELLA FAMIGLIA E DEL MALATO

Vincenzo CanonicoUnità di Valutazione Alzheimer, Cattedra di Geriatria, Università degli Studi “Federico II” Napoli

Al giorno d’oggi non ci sono terapie efficaci, farmacologiche e non, che abbiano dimostrato la guarigio-ne dalla malattia di Alzheimer (AD), tuttavia sono stati proposti, e vengono correntemente utilizzati, far-maci che possono migliorare il deficit cognitivo, i disturbi comportamentali e la compromissione funzio-nale presenti con gravità diversa in tutti i pazienti. L’effetto principale dell’utilizzo dei farmaci attualmen-te disponibili è quello di preservare l’autonomia funzionale del paziente, diminuire il carico assistenzialefamiliare, in sintesi migliorare la qualità della vita del paziente e della famiglia.

Numerose molecole, che agiscono con diversi meccanismi d’azione, sono state proposte ed utilizzateper il trattamento farmacologico delle demenze da alcuni anni, tuttavia nella pratica clinica due sono le clas-si di farmaci utilizzate prevalentemente nella AD, ma anche in altre forme di demenza: gli inibitori dellaacetilcolinesterasi (AChEI), rappresentati da donepezil, galantamina e rivastigmina e l’antagonista non com-petitivo del recettore N-metil-D-aspartato denominato memantina (M).

Esistono differenze nel meccanismo d’azione, nella farmacocinetica e nella farmacodinamica tra le tremolecole oggi disponibili in Italia nell’ambito degli AchEI,che, anche se non rilevanti dal punto di vista cli-nico, possono far preferire un farmaco ad un altro in base al tipo di demenza, alla gravità, alla concomitan-za con altri trattamenti, alla risposta individuale. È stata segnalata comunque una risposta differenziata trai vari pazienti, infatti mentre una gran parte migliora o presenta una stabilizzazione dei disturbi con il trat-tamento, una piccola parte non presenta alcun effetto. Sono stati descritti in letteratura alcuni fattori chepossono influenzare l’efficacia degli AchEI, tra questi la presenza di ipertensione arteriosa non controlla-ta, di fattori di rischio cardiovascolare e di lesioni della sostanza bianca al neuroimaging cerebrale.

L’altro farmaco utilizzato nel trattamento prevalentemente delle forme moderato-severe di AD è la M.Il farmaco ristabilizza la normale trasmissione glutamatergica coinvolta nei processi di apprendimento edi memoria, che risulta compromessa in diverse forme di demenza. In studi clinici controllati rispetto al pla-cebo il farmaco ha prodotto in molti pazienti una stabilizzazione dei sintomi o un rallentamento della pro-gressione del deficit cognitivo.

Uno degli obiettivi del trattamento sia farmacologico che non della AD è il miglioramento della quali-tà di vita del paziente e della famiglia. In letteratura recentemente sono sempre più numerosi i lavori cheprendono in considerazione tale parametro ed in molti centri di cura per le demenze vengono sommini-strate scale di valutazione specifiche per la qualità della vita, le quali attribuiscono un punteggio che puòvariare in senso positivo o negativo in funzione delle condizioni cliniche del paziente, delle caratteristi-che fisiche e psicologiche del caregiver ed in genere dell’ambiente familiare in cui vive il paziente.

Gli studi eseguiti in pazienti sotto terapia farmacologica con AchEI hanno dimostrato un miglioramento del-la qualità di vita, soprattutto quando il paziente risponde al farmaco dimostrando un miglioramento dei sintomicognitivi o almeno una stabilizzazione degli stessi. È necessario comunque, aspetto a volte trascurato, tentaresempre di raggiungere le dosi più alte previste per singola molecola, in modo da raggiungere la dose ottimaleprima di decidere se continuare, sostituire con una molecola della stessa classe o sospendere il trattamento.

In tema di compliance del paziente e di miglioramento della qualità della vita della famiglia, la recente di-sponibilità tra gli AchEI di una nuova formulazione della rivastigmina sotto forma di cerotto da applicare ogni24 ore ha rappresentato un grosso vantaggio in termini di comodità di somministrazione, di maggiore facili-tà di raggiungere i dosaggi più elevati ed in ultima analisi di minore incidenza di effetti collaterali. Tale formu-lazione è stata anche sottoposta al giudizio dei caregiver in alcuni studi già presenti in letteratura ed ha dimo-strato un impatto positivo non solo sui sintomi,ma anche sui familiari che si occupano dell’assistenza.

In conclusione la terapia attuale dei disturbi cognitivi della AD riconosce soprattutto l’utilizzo di AchEIe M singolarmente o in associazione, il loro effetto positivo o stabilizzante sul paziente si ripercuote sullafamiglia che ne trae vantaggio in termini di carico lavorativo e di assistenza, in tal senso una formulazionefacile e comoda del farmaco come il cerotto può rappresentare il valore aggiunto.


RELAZIONI 49

L’APATIA IN RIABILITAZIONE: STUDIO DI PREVALENZAE DI RIABILITAZIONE

Dario Grossi

Facoltà di Psicologia, 2^ Università degli Studi, Napoli

L’Apatia è un disturbo del comportamento caratterizzato da perdita dell’iniziativa sia motoria che ver-bale, scarsa partecipazione emotiva agli eventi della vita quotidiana, anche quelli che riguardano la perso-na stessa come il proprio stato di salute, riduzione della motilità gestuale, espressione del volto amimica,laconicità nella produzione verbale, resistenza sistematica ad agire, tendenza a rimandare scadenze e/o adelegare impegni, difficoltà o impossibilità a selezionare scelte necessarie.

Questo quadro comportamentale può in parte sovrapporsi o talora seguire alla depressione, da cui sene differenzia perché il paziente depresso vive emozioni a polarità negativa, è pessimista, si sente in col-pa, teme il futuro come minaccia, è angosciato dal passato, pensa al suicidio, crede di non amare nessuno,e tutto gli dà sofferenza, il suo volto esprime dolore.

Le basi neurofunzionali dell’apatia sono identificate in alterazioni del circuito fronto-sottocorticale cheorigina dal giro cingolato anteriore ed è connesso con la substantia nigra; le lesioni di queste strutture dan-no un tipico disturbo apatico; l’ipotesi interpretativa disregolativa ritiene che in realtà si verifichi un’ecces-siva inibizione da parte delle strutture mesiofrontali sulle strutture libiche quali l’amigdala.

Le cause dell’apatia sono molteplici: lesioni delle aree pre-frontali, soprattutto nei post-traumatizzati, de-menza degenerativa come nella malattia di Alzheimer od in alcune forme di demenza fronto-temporale,nella Malattia di Parkinson, nelle demenze vascolari, nei postumi di ictus soprattutto sottocorticale, per ef-fetto di uso cronico di neurolettici, quale evoluzione di depressioni croniche, nelle sindrome da abuso cro-nico di alcool.

In riabilitazione rappresenta un grave deterrente, perché il paziente apatico rinuncia alla terapia o segiova poco per scarsa partecipazione. Mentre la depressione è suscettibile di trattamento psicofarmacolo-gico efficace, l’apatia è di difficile trattamento medico e necessita di essere ben valutata e poi trattata conparticolari tecniche mirate a riattivare le emozioni.

Si propone un progetto multicentrico la cui prima fase consiste nella valutazione dell’apatia nei pa-zienti anziani in trattamento riabilitativo, e seguire in follow up a tre mesi l’evoluzione degli stessi median-te scale comportamentali e scale mirate a valutare la disabilità del paziente, oltre a brevi test neuropsico-logici. Si attende che i pazienti classificati come apatici mostrino un ridotto recupero rispetto agli altri;nella seconda fase si attiverà un programma di riabilitazione dell’apatia da attuare prima o durante il trat-tamento specifico per la disabilità presentata.



IL CONTRIBUTO DELLA PSICOLOGIA DELLA SALUTE ALLA RIABILITAZIONEGERIATRICA: LA VALUTAZIONE DELLE RISORSE PSICOLOGICHE

Giuseppina Majani e Antonia PierobonServizio di Psicologia, Fondazione S.Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Montescano (PV)

Cognitive impairment, depressione, criticità e fragilità costituiscono i principali parametri e paradigmiattraverso i quali oggi viene spesso letto l’anziano malato, in base a una logica assistenziale orientata all’in-dividuazione di problematicità e delle relative aree di intervento.

Da alcuni anni, la psicologia si sta focalizzando anche sulla rilevazione di fattori personologici, cogni-tivo-comportamentali ed interpersonali che favoriscono l’adattamento a situazioni di stress o di sofferen-za sia fisica che mentale. Questa parte della psicologia, propriamente detta “positive psychology” sta trovan-do applicazione nell’ambito della gestione delle malattie croniche, iniziando un nuovo capitolo nell’inte-razione tra psicologia e medicina1.

In ambito geriatrico gli studi relativi all’impiego della positive psychology sono pochi e -per quanto cirisulta- non italiani. Pertanto, un’esplorazione di alcuni costrutti della positive psychology in riabilitazionegeriatrica potrebbe aprire una nuova prospettiva di studio e di intervento.

L’insieme dei fattori favorenti un buon adattamento a situazioni stressanti come la presenza di una pa-tologia cronica invalidante può essere sinteticamente rappresentato con il termine di “resilienza”. È un ter-mine proprio della fisica, ed indica la capacità di un corpo di assorbire i colpi deformandosi in modo ela-stico ed assorbendo energia che poi restituisce quando riacquista la propria struttura originaria2. Può in-dicare quindi il complesso delle risorse di cui un individuo dispone a livello personale e relazionale per tro-vare un soddisfacente adattamento pur in condizioni avverse o circostanze problematiche. Sviluppatosi fi-nora negli ambiti problematici dell’età evolutiva, il costrutto multicomponenziale della resilienza attendeora un approccio conoscitivo relativamente all’età adulta, e l’anziano con patologie croniche in riabilitazio-ne costituisce in tal senso un campo di studio significativo.

Focus sull’ottimismo disposizionale

La letteratura disponibile sull’adulto individua diversi costrutti implicati nell’adattamento funzionale alla ma-lattia cronica, alcuni dei quali in grado non solo di permettere il fronteggiamento delle situazioni critiche, maanche di proteggere l’individuo compensando l’impatto negativo della malattia stessa sulla Qualità di Vita.

Tra questi: le strategie di coping, la self-efficacy, il senso di coerenza, la spiritualità, l’ottimismo, il con-trollo percepito, il supporto sociale ed affettivo, etc.2. Il termine resilienza si presta ad indicare la loro in-terazione sinergica, che può di fatto assumere configurazioni individualizzate.

Volendo operare una selezione che permetta di coniugare qualità e fattibilità dell’approccio esplorati-vo, può essere utile accogliere le indicazioni di alcune review di ampio respiro che individuano nell’otti-mismo disposizionale, quale fonte di resilienza, una variabile sia personologica che cognitiva a monte di al-tri costrutti che possono esserne considerati indicatori o epifenomeni. Ad esempio, è l’ottimismo ad atti-vare -attraverso la formulazione di aspettative favorevoli- strategie di coping più efficaci e costanti nell’af-frontare le difficoltà.

Gli elementi di base dell’ottimismo disposizionale sono infatti le aspettative che l’individuo si costrui-sce relativamente alle possibilità di successo o fallimento nel perseguire gli obiettivi a cui associa valore3.

In numerosi studi sull’adattamento alla malattia cronica, l’ottimismo disposizionale risulta essere asso-ciato a più bassi livelli di depressione ed ansia, a un più alto benessere, all’adozione di migliori strategie dicoping, ad affettività positiva ed a una più bassa mortalità4-7.

È tuttavia necessario precisare che l’ottimismo disposizionale non costituisce il reciproco negativo del-la depressione: la presenza di disturbi psicologici può ostacolare,ma non precludere emozioni, relazioni epropositività positive4. Pertanto, non è appropriato inferire la presenza di ottimismo dalla sola assenza didepressione, e viceversa.

Nell’anziano, l’associazione tra ottimismo disposizionale ed invecchiamento sano è stata confermata inun recente studio8, ed è risultata solo in parte mediata dall’adozione di comportamenti sani, stimolando l’in-teresse ad approfondimenti.


RELAZIONI 51

Altri fattori protettivi nell’adattamento alla malattia

Supporto sociale e supporto familiare sono noti fattori di stabilità e di protezione nell’adattamen-to alla malattia cronica. Modulano inoltre l’impatto della depressione sul decorso della malattia: a pari-tà di depressione, la presenza di supporto familiare e sociale attutisce l’impatto negativo1. L’argomentonon è nuovo all’assistenza geriatrica e neppure al contesto riabilitativo di per sé. La presenza di sup-porto familiare infatti si configura come necessaria al mantenimento dell’outcome terapeutico raggiun-to ed alla prevenzione della non aderenza alle prescrizioni, temibile nemico della gestione a lungo ter-mine dello stato di salute. La riabilitazione comporta inoltre l’apprendimento o il riapprendimento di abi-lità cognitive o comportamentali che richiedono a domicilio un attento monitoraggio ed una puntualesupervisione sul loro effettivo, corretto e costante svolgimento9. I caregiver dei pazienti più anziani svol-gono pertanto un ruolo fondamentale nell’ottimizzazione dell’approccio terapeutico e spesso vengo-no integrati nella messa a punto e nell’attuazione del progetto riabilitativo individuale. I loro bisogni10

ed il loro livello di benessere/malessere richiamano da tempo l’attenzione dei clinici11,12 come pure laqualità del loro operato: l’International Classification of Functioning, Disability and Health13 ne esplici-ta la doppia valenza (barriera o facilitatore) che esso può assumere nell’adattamento del paziente alla suapatologia cronica14.

Su un piano operativo, è quindi fondamentale valutare non solo la presenza di supporto familiare, mala sua qualità percepita dal paziente.

Anche per il supporto sociale è necessario tenere nella dovuta considerazione non soltanto l’estensio-ne della rete di conoscenze, ma la sua effettiva accessibilità, la sua connotazione affettiva e la concretezzanel fornire un’assistenza mirata e tempestiva, calibrata sui reali bisogni del paziente.

Il Supporto spirituale è molto importante soprattutto negli anziani. In particolare la fede religiosa è con-siderata a tutti gli effetti una strategia di coping poiché permette al paziente di proteggere il senso di coe-renza della propria vita, favorendo l’attribuzione di un significato esistenziale o trascendentale alla malat-tia. Secondo diversi studi, la pratica religiosa si associa ad una minore incidenza di patologie acute e cro-niche, normando lo stile di vita, introducendo quotidiane occasioni di rilassamento attraverso la preghie-ra o la meditazione e ampliando la rete del supporto sociale2.

A fronte di tali evidenze, sorprende la frequente omissione di domande relative alla religiosità o alla spi-ritualità nella maggior parte degli strumenti valutativi psicologici anche a largo spettro. Fa eccezione un que-stionario interamente dedicato a questi aspetti, l’SRPB (Spirituality, Religion and Personal Beliefs) messo apunto dal Gruppo che all’interno della OMS si occupa della Qualità della Vita15. Sulla sua applicabilità la ri-cerca si sta interrogando, ma va senza dubbio apprezzato lo sforzo di integrare nella pratica clinica ele-menti così importanti per i pazienti ed al tempo stesso così poco “tangibili”.

Un ambito nel quale l’importanza di rilevare le risorse oltre alle criticità emerge con forza è quello re-lativo alle differenze di genere nei processi di adattamento alla malattia cronica. Notoriamente infatti ledonne riportano molto spesso punteggi più alti alle scale di depressione, dolore e sintomi. Nonostante ciò,dimostrano una migliore resilienza dopo eventi acuti di malattia ed in presenza di patologie croniche, at-tivando abilità di coping orientate sul problema e sviluppando attraverso la condivisione una rete di sup-porto efficace e funzionale1.Anche l’alta frequenza con cui le donne verbalizzano il loro disagio può esse-re ricondotta ad un loro più facile accesso al proprio mondo emotivo ed a una più agile decodifica deipropri limiti e dei propri bisogni.

Il livello socio-economico costituisce una variabile delicata, forse difficile da indagare, ma importantis-sima. Una o due domande caute, ma mirate, rivolte al paziente stesso od al familiare di riferimento posso-no essere sufficienti a collocare il paziente a livello basso, medio o alto. L’utilità di tale rilevazione poggiasu acquisizioni ormai consolidate circa il rapporto inverso che lega morbilità e mortalità all’appartenenzaagli strati più disagiati della popolazione.

Anche il livello di scolarità richiede più attenzione di quanto avvenga solitamente: al di là del suo evi-dente nesso con il livello socio-economico, rappresenta un immediato accessibile indice dello stato cultu-rale del paziente, a sua volta connesso a più evolute risorse nella comprensione e gestione a lungo termi-ne della malattia cronica.



Implicazioni terapeutiche

La rilevazione delle risorse personali ed interpersonali di cui il paziente anziano dispone è il presup-posto necessario all’applicazione di strategie terapeutiche che stanno ricevendo la dovuta attenzione daparte del mondo scientifico e clinico. Conoscere il bagaglio esperienziale ed adattativo del paziente signi-fica infatti potergli offrire un aiuto più mirato, qualitativamente consono alla sua natura ed al suo back-ground e pertanto integrabile senza forzature nel sistema cognitivo individuale.

Questo è sempre fondamentale quando si appronta un intervento psicoterapeutico, ma diventa impre-scindibile sulla popolazione anziana, caratterizzata da resistenza al cambiamento e quindi intrinsecamen-te orientata al mantenimento di schemi e pattern già appresi e consolidati. Rilevare le risorse già presentie potenziarne l’impiego o direzionarne meglio l’applicazione può rendere l’offerta di supporto più effica-ce e meno faticosa sia per il paziente che per l’operatore.

Preziosi esempi provenienti dall’applicazione dei Positive Psychology Interventions (PPI) incoraggia-no a verifiche ed approfondimenti. Una recente meta-analisi segnala infatti che i trattamenti centrati sul rin-forzo di sentimenti positivi, sull’incremento di comportamenti positivi e sulla stimolazione di cognizionipositive è in grado di aumentare il benessere e di ridurre i sintomi depressivi 16. La relativa semplicità del-le strategie proposte (ad es. scrivere lettere di gratitudine, praticare il pensiero ottimistico, richiamare espe-rienze positive, etc.) lascia intuire un positivo bilancio costo-beneficio dei PPI, a condizione che la loroscelta segua un attento assessment delle risorse disponibili, e che rifletta una genuina volontà di guardareal paziente anziano non più o non solo come portatore di criticità e fragilità.

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RELAZIONI 53

DEFINIZIONE DEGLI OUTCOME IN PSICOGERIATRIA

Renzo Rozzini

Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia e Gruppo di Ricerca Geriatria, Brescia

La valutazione, e quindi la definizione, degli outcome clinici (ovvero, la misura dei risultati dei benefi-ci delle cure) è un’esigenza fortemente sentita in medicina. In area psicogeriatrica la valutazione dell’out-come clinico rimane, ad oggi, un obiettivo non completamente realizzato.

La definizione degli outcome di ogni atto clinico è l’obiettivo finale nella valutazione della qualità og-gettiva: essa è fondamentale per assistere le decisioni cliniche, attuare programmi di verifica e miglioramen-to della qualità, consentire un’analisi economica in termini di costo/beneficio, standardizzare i risultati epianificare l’allocazione delle risorse, secondo i concetti innovativi della clinical governance.

In psicogeriatria la mancata definizione degli outcome non pone però necessariamente un interventoal di fuori della razionalità; indica invece l’esigenza di una scelta di fondo, la cui utilità è tanto più compren-sibile quanto più mancano modelli di riferimento. Anche se si tratta di un obiettivo significativo, l’esisten-za di molte procedure delle quali non vi è una dimostrazione diretta di efficacia, non ne limita l’attuale ap-plicabilità. Vi sono infatti una serie di problemi metodologici (la valutazione dell’efficacia degli interventinon tiene conto del singolo caso, i gruppi studiati sono disomogenei e non rappresentano la complessitàdella realtà clinica, ecc.) che devono essere superati nel prossimo futuro, senza però mettere in discussio-ne il principio che l’efficacia (il risultato) è il parametro guida alla definizione della qualità.

Alla qualità oggettiva si associa un’altra serie di fattori, legati prevalentemente ai processi che caratte-rizzano le prestazioni. In questo ambito uno spazio riveste la valutazione di qualità da parte dell’utente, an-che se spesso prescinde da una chiara identificazione dei risultati raggiunti. Come è intuibile infatti, l’an-ziano tende a privilegiare sul piano soggettivo le modalità di un servizio più immediatamente comprensi-bili, mentre non sempre un outcome è identificato come tale se non in maniera generica (ad esempio, unamigliore condizione di salute sarà percepita anche dal paziente, mentre, al contrario, un parametro biolo-gico importante per la salute -senza una ricaduta soggettiva- non sarà interpretato come un risultato).

La corretta lettura della domanda è premessa indispensabile per costruire qualsiasi atto di cura proget-to e per ipotizzare gli obiettivi da raggiungere. Il primo aspetto di fondo che deriva da questa impostazioneè rappresentato dalla difficoltà di cogliere il contenuto di una domanda spesso espressa in termini com-plessi (sia per quanto riguarda il linguaggio comunicativo, sia per l’interazione degli ambiti che determina-no la qualità della vita dell’anziano). Molto è stato scritto a questo proposito, ma la difficoltà di passare dal-la rilevazione dello stato di salute, attraverso la valutazione oggettiva della presenza di malattie, delle presta-zioni cognitive, dello stato psico-affettivo, del livello funzionale e delle condizioni socio-ambientali, alla de-cisione operativa resta uno dei problemi centrali della psicogeriatria (e della geriatria nel suo insieme).

Le tecniche di valutazione abitualmente impiegate in geriatria colgono dimensioni somatiche, psicolo-giche, socio-relazionali in modo sufficientemente preciso; però l’esperienza insegna come anche l’analisipiù attenta non conduca in modo lineare a risultati utili per il processo decisionale. Ad esempio, i tentati-vi di attribuire al parametro “qualità della vita” un valore unitario, in grado di rappresentare in modo uni-voco la collocazione soggettiva dell’individuo rispetto al proprio ambiente, si sono scontrati con proble-mi di metodo, che nascondono aspetti di fondo sulla realistica possibilità di riassumere in un parametro mo-nodimensionale la multiformità e la ricchezza della vita di un uomo che ha vissuto a lungo.

La procedura del passaggio dalla valutazione all’intervento è difficile quando la risposta è di tipo esclu-sivamente clinico (si pensi al collegamento tra malattie e disabilità e alla complessità di un approccio te-rapeutico che allo stesso tempo miri alla riduzione della disabilità -l’effetto- ed al controllo dei processi pa-tologici sottostanti -la causa-); ma è complessa anche quando riguarda l’organizzazione di servizi, che de-vono tener conto delle multiformi valenze della vita della persona che invecchia. Inoltre nell’organizza-zione è necessario contemperare le esigenze di attenzione al singolo con la proposizione di un progettoche deve aver valore per gruppi più o meno ampi.



Il raggiungimento di un outcome non può prescindere dalla sistematica lettura del “punto di parten-za”. La valutazione multidimensionale resta il mezzo indispensabile per caratterizzare la qualità; il suò ruo-lo sembra essere oggi diffusamente riconosciuto. Per produrre gli effetti positivi, ampiamente dimostratiin letteratura, deve essere effettuata in ogni incontro con il paziente anziano; è però erroneo confonder-ne il ruolo di strumento con quello di fine (come in passato qualcuno ha cercato di fare). L’outcome di unatto medico, di un servizio, è costituito dal valore differenziale dei parametri valutati nella valutazionemultidimensionale tra il momento della presa in carico del paziente ed i momenti di valutazione succes-sivi; se manca una metodologia il più possibile oggettiva, la valutazione è affidata al caso od alla soggetti-vità dell’operatore.

Dal punto di vista teorico, nell’anziano è più difficile che nell’adulto definire a priori un risultato daraggiungere. Le malattie croniche infatti non sono guaribili e l’intervento diagnostico-terapeutico è lega-to alla definizione di obiettivi intermedi, fondati sul controllo delle patologie intercorrenti, sul raggiungi-mento di un maggior grado di autosufficienza (e quindi un minor “peso” del complesso di patologie cheriducono l’autonomia dell’anziano), sul controllo clinico accurato di un processo più o meno lentamen-te evolutivo.Un aspetto interessante è quindi la definizione dei tempi delle osservazioni necessarie per ilraggiungimento di un determinato outcome; quando si tratta di servizi di lunga durata, gli obiettivi devo-no essere definiti periodicamente, ad intervalli che sono strettamente dipendenti dalle condizioni del frui-tore. La cronicità della condizione non giustifica l’ipotesi di una stabilità clinica, ma anzi indica un quadrodi assieme in continua evoluzione, che deve essere compreso nelle sue specifiche determinanti. Per nes-sun motivo si dovrebbe accettare che non venga effettuata una rilevazione periodica, anche quando l’ap-parente cronicità di una situazione farebbe ipotizzare una relativa stabilità clinica e psicosociale. È statoun significativo avanzamento quello attuato da alcuni servizi all’anziano (ad es. le UVA) l’aver fondato laloro esistenza sulle rilevazioni ripetute; questo atteggiamento ha esaltato un’implicita visione positiva del-l’utilità dell’intervento stesso, al quale si attribuisce un ruolo qualitativamente elevato, che va ben oltre lamera assistenza.


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NUOVI ANTIDEPRESSIVI E ANZIANI: PER UN IMPIEGO RAZIONALE

Claudio Vampini

2° Servizio di Psichiatria, Ospedale Civile Maggiore, VeronaScuola di Specializzazione in Psichiatria, Università di Udine

Introduzione

La depressione rappresenta un disturbo relativamente frequente in età avanzata, ma viene spesso sot-to-diagnosticata e sotto-trattata per una serie di fattori di ordine clinico e culturale, quali, ad esempio, il ri-tenere che la tristezza sia connaturata alla vecchiaia, che l’impiego di antidepressivi (AD) negli anziani siarischioso e che gli anziani stessi siano troppo rigidi per poter modificare il loro stato psicologico. I dati epi-demiologici che riguardano la depressione in età senile variano a seconda della popolazione studiata e delmetodo di rilevazione. Mentre la prevalenza dei disturbi depressivi formalmente diagnosticati è equivalen-te a quella degli adulti giovani, quella di sintomi depressivi risulta più comune negli anziani. Gli studi con-dotti nell’ambito della Medicina Generale evidenziano una prevalenza di Depressione Maggiore e di sinto-mi depressivi pari, rispettivamente, al 10% e al 20%, mentre in reparti ospedalieri i tassi risultano, rispetti-vamente, del 10-15% e 20-25% e in strutture residenziali del 12-16% e 15-40%6,37.

L’identificazione della depressione negli anziani può essere resa difficoltosa per manifestazioni clinichepeculiari. I classici segni e sintomi depressivi si ritrovano anche nell’anziano, tuttavia nell’anziano l’espres-sività sintomatologica frequentemente si focalizza sulla dimensione somatica e/o cognitiva11. Viene quin-di richiesta ai clinici un’attenzione diagnostica particolare, soprattutto in presenza di altre situazioni pato-logiche o malattie che possono mascherare una depressione o renderne difficile il riconoscimento. Talorai quadri depressivi nell’anziano possono caratterizzarsi per la presenza di una noxa organica o specifica-mente encefalopatia, che può modulare l’espressività sintomatologica in senso subconfusionale o psicoti-co (specie a tematica persecutoria, ipocondriaca o di rovina). Un quadro paradigmatico di depressione se-nile è la cosiddetta Depressione Vascolare, nella quale la RMN documenta un quadro di iperintensità sot-tocorticale, caratterizzata clinicamente da deterioramento cognitivo, rallentamento psicomotorio, apatia,deficit di funzione esecutiva, disabilità e assenza di storia familiare per depressione. La Depressione Vasco-lare risulta in genere scarsamente responsiva agli AD e rappresenta una quota, non quantificabile per assen-za di dati specifici, delle depressioni senili “farmaco resistenti”2,28.

Sulla base di queste premesse si comprende come l’utilizzo di criteri clinico nosografici tradizionali pos-sa sovente portare a sottostime diagnostiche della malattia depressiva, a causa della scarsa adeguatezza dialcuni item di valutazione, quando applicati ad una popolazione anziana9. Il mancato riconoscimento por-ta inevitabilmente ad un mancato trattamento o comunque all’adozione di misure terapeutiche inadegua-te. Le conseguenze psicologiche e fisiche di un non trattamento possono essere gravi. La depressione, in-tesa non solo in senso categoriale, ma anche come “carico dimensionale” di sintomi è infatti correlata adun incremento della mortalità naturale e per suicidio, ad una prognosi peggiore delle malattie somaticheconcomitanti e ad un incremento di utilizzo di risorse sociosanitarie16,39,56,59.

Il trattamento con antidepressivi

Un primo aspetto da considerare,quando si inizia una terapia antidepressiva nel paziente anziano, è sen-za dubbio un coinvolgimento del paziente stesso e dei suoi familiari nel trattamento. Anche in questo caso,come in molti altri in campo medico, diventa basilare una corretta informazione non soltanto sul tipo di te-rapia, ma anche sul significato della stessa. Purtroppo persistono ancora molti pregiudizi ed informazioni di-storte sugli psicofarmaci e sul risultato di un loro utilizzo. Il farmaco antidepressivo viene talora inteso co-me sinonimo di tossicità, di dipendenza, di riduzione di vigilanza o peggio ancora come dannoso per il cer-vello. Sulla base di questi presupposti, è chiaro che la terapia farmacologica possa venire accettata malvo-lentieri e considerata solo accessoria, con comprensibili riverberazioni sulla compliance.Sarà perciò fonda-mentale un intervento psico-educazionale che consista, innanzitutto, nel far comprendere al paziente ed al



suo entourage che la depressione è una malattia curabile, non solo in termini di supporto di tipo psicolo-gico, ma anche di intervento medico. Il concetto che la malattia depressiva nell’anziano sia un evento ine-luttabile e scontato, come reazione di fronte ai tanti eventi di perdita, alla riduzione di autonomia o all’ince-dere dell’età, ha spesso portato a non considerare l’opportunità di un trattamento con AD. Tuttavia, sarà im-portante chiarire che, indipendentemente dall’eziologia, una depressione che persista nel tempo rappre-senta sempre un elemento patologico che può influenzare negativamente non soltanto la sfera psichica ola qualità di vita del paziente, ma anche la sfera somatica, slatentizzando od aggravando eventuali patologiemediche concomitanti. Una corretta informazione a pazienti e familiari dovrà poi essere completata speci-ficando come una terapia antidepressiva richieda una certa latenza d’azione (almeno 3-4 settimane): moltospesso infatti, l’aspettativa del paziente di ottenere risultati immediati, parallelamente al timore di una dipen-denza da AD e a possibili effetti indesiderati precoci, porta a sospensioni incongrue della terapia. Oltre asottolineare che gli AD non inducono dipendenza, sarà ancora più importante far comprendere come il trat-tamento antidepressivo non debba essere interrotto dopo la risoluzione dell’episodio, ma anzi continuatoanche per lunghi periodi di tempo, onde evitare l’elevato rischio successivo di ricadute.

Problemi generali di ordine farmacologico

Nell’ottica di un intervento psicofarmacologico non vanno trascurate modificazioni biologiche legateall’età, corrispondenti ad una ridotta capacità funzionale dell’organismo, che si manifestano con una ele-vata variabilità interindividuale e, nello stesso soggetto, con diverso interessamento di vari organi e appa-rati. Gli anziani presentano una significativa riduzione della capacità metabolica a carico dei sistemi epa-tici ossidativi, mentre per le vie di glucurono-coniugazione non risultano sensibili variazioni età-correlate.Peraltro, la riduzione del flusso ematico del fegato può determinare un globale incremento dell’emivita ditutti i farmaci, indipendentemente dalle loro vie cataboliche. Allo stesso modo possono influire le modifi-cazioni del volume di distribuzione del farmaco, che nell’anziano dipendono tanto da problemi vascolari(quali la sclerosi vasale diffusa e la ridotta gittata cardiaca), quanto dalla riduzione delle albumine serichee dalle variazioni di massa corporea. Infatti, mentre la massa muscolare si riduce, così come il contenuto idri-co globale dell’organismo, il tessuto adiposo aumenta. In tal modo i farmaci liposolubili, quali la maggiorparte degli psicofarmaci, presentano sia un accumulo che un aumento del volume di distribuzione, para-metri entrambi che sottendono una durata d’azione più protratta. È noto come molti farmaci si leghino al-le albumine plasmatiche e come i livelli di albumina tendano a ridursi con l’età: da tale fatto consegue unaumento della frazione libera dei farmaci ad alto legame siero-proteico, con potenziamento dell’effetto far-macologico. L’eliminazione del farmaco è inoltre influenzata dalla riduzione del flusso ematico renale, delfiltrato glomerulare e della funzionalità tubulare: anche tali parametri possono concorrere ad aumentarel’emivita di una sostanza.

A tali modificazioni farmacocinetiche vanno aggiunte le modificazioni farmacodinamiche, rappresen-tate soprattutto da una riduzione globale della trasmissione neuronale, sia in termini di riduzione quanti-tativa neurotrasmettitoriale, sia di riduzione di sensibilità recettoriale. Tali dati giustificano le frequenti ri-sposte anomale dell’anziano alla terapia psicofarmacologica (esempio fenomeni paradossi) e l’ipersensibi-lità agli effetti indesiderati dei farmaci58. È noto infatti come in età senile possano verificarsi una riduzio-ne del numero dei neuroni colinergici che dal tronco proiettano alla corteccia, con un conseguente calodella disponibilità di colina a livello del SNC21; una riduzione del sistema dopaminergico, soprattutto perla riduzione della substantia nigra e per la riduzione dell’attività di sintesi e catabolismo della dopamina;un calo del tono noradrenergico per una sostanziale riduzione dei neuroni e dei reccetori noradrenergicia livello del locus coeruleus25; una riduzione del numero delle terminazioni nervose nella neocorteccia edell’attività della triptofano idrossilasi, nonché complesse e varie modificazioni dei sottotipi recettorialiserotoninergici60; una riduzione del sistema GABAergico in termini di riduzione dei livelli di GABA e for-se di numero di recettori51. Tali modificazioni farmacodinamiche sono altresì aggravate dalla presenza di fre-quenti patologie mediche, in primis neurologiche, che possono alterare ulteriormente il substrato neuro-biologico. Allo stesso modo patologie sistemiche (epatiche, renali, cardiovascolari, endocrine od oncologi-che) possono complicare ulteriormente le variazioni farmacocinetiche tipiche dell’anziano.


RELAZIONI 57

Inoltre, la presenza di politerapie può portare da un lato alla riduzione di compliance, dall’altro ad unariduzione di tollerabilità ed efficacia degli psicofarmaci, con conseguente aumento del rischio di interazio-ni farmacologiche importanti. Mentre le interazioni farmacocinetiche avvengono a livello delle varie tap-pe metaboliche, modificando sensibilmente la concentrazione del farmaco, le interazioni farmacodinami-che possono avvenire direttamente a livello di un recettore specifico (esempio un effetto cumulativo an-ticolinergico), oppure indirettamente attraverso l’effetto combinato di due farmaci con effetti farmacolo-gici simili (esempio effetto sedativo), ma con meccanismo d’azione differente. Un esempio tipico è l’inte-razione tra farmaci antidepressivi triciclici ed altri composti forniti di attività anticolinergica (esempio an-tiparkinsoniani, antispastici, antipsicotici), i quali possono concorrere a potenziare gli effetti anticolinergi-ci centrali o periferici. Altro esempio è la riduzione di risposta dei recettori adrenergici che può contribui-re all’aumento del rischio di ipotensione ortostatica, qualora si utilizzino alcuni antidepressivi in associa-zione con antipertensivi, con conseguente rischio di cadute, fratture, stroke o incidenti cardiovascolari.

Criteri d’impiego razionale degli AD

Non esistono a tutt’oggi regole univocamente condivise per il trattamento con AD nella popolazioneanziana, anche se si vanno delineando alcune linee generali di comportamento derivate da dati evidence-based1, 3. Vengono riassunti di seguito alcuni punti chiave che possono orientare un impiego razionale de-gli AD negli anziani. (Figura 1)

Figura 1

a) Indicazioni per il trattamento farmacologico

La decisione di trattare farmacologicamente un paziente anziano che presenta un episodio depressivodeve essere presa in base alla gravità delle manifestazioni cliniche. Va tenuto presente che, a differenza diquanto si verifica con i soggetti giovani, negli anziani le depressioni di media gravità rispondono al trattamen-to con i farmaci AD alla stregua delle forme più gravi, a riprova del fatto che la depressione senile è un’enti-tà clinica diversa o almeno che necessita di una diversa valutazione rispetto alle forme depressive adulto-gio-vanili3. Sulla necessità di trattare un soggetto anziano con un quadro depressivo di significato clinico (De-pressione Maggiore, Distimia, Depressione Minore, ecc), vi è unanime consenso. Minori certezze, soprattuttoper l’assenza di studi controllati, esistono invece sul trattamento dei disturbi depressivi sottosoglia. Coloro chesostengono l’opportunità di trattare la depressione senile, indipendentemente dall’inclusione o meno in ca-tegorie diagnostiche formali, si rifanno all’osservazione che la malattia appare distribuita lungo un “conti-



nuum” che va dalla presenza di sintomi minimi fino ai quadri di Depressione Maggiore14,31. Si è inoltre osser-vato che non esiste una soglia critica di gravità della sintomatologia depressiva, in quanto la capacità funzio-nale è linearmente correlata con la gravità della sintomatologia24. Elementi decisivi per valutare la gravità diuna depressione e quindi la necessità di un trattamento farmacologico vengono considerati:

a) L’entità della deflessione timica e/o dell’anedoniab) La comparsa di segni e sintomi biologici: disturbi del sonno, dell’appetito, astenia/adinamiac) Variazioni circadiane della sintomatologia con peggioramento al mattinod) La presenza di agitazione o rallentamento psicomotorioe) Una marcata riduzione del funzionamento psicosociale e dell’autonomia f) Una durata dell’episodio di almeno 2 settimaneg) Sintomi psicotici concomitanti

b) Obiettivi del trattamento

1. Remissione dei sintomi. Il trattamento della depressione nell’anziano deve avere come obiettivo lacompleta risoluzione di tutti i sintomi della depressione. I sintomi residui, benché siano sotto la soglia diuna della diagnosi categoriale, rappresentano infatti un fattore di rischio di cronicizzazione e predispongo-no all’insorgenza di malattie somatiche20. I pazienti con sintomi residui tendono inoltre a guarire con mag-giore difficoltà in caso di malattie somatiche18.

2. Prevenzione del suicidio. Gli studi epidemiologici hanno evidenziato, nella maggior parte dei Pae-si, un incremento del tasso di suicidi al crescere dell’età, con un rischio suicidario circa quattro volte piùelevato in età avanzata, ed una più stretta relazione, negli anziani, tra suicidio e presenza di depressione17,34.La suicidalità si declina in un’ampia gamma di pensieri, vissuti e comportamenti che vanno dal taediumvitae, alla formulazione di un piano, al compimento del gesto autolesivo. Alcuni comportamenti di insor-genza “ex novo” nell’ambito di un quadro depressivo, quali trascurare la propria salute fisica, rifiutare le cu-re o addirittura il cibo, vanno precocemente identificati e decodificati nel loro possibile significato di “equi-valenti suicidari”. Nella prevenzione dei comportamenti suicidari negli anziani, che deve comunque realiz-zarsi mediante una strategia di interventi a vari livelli, il riconoscimento ed il corretto trattamento delle con-dizioni depressive occupano un ruolo fondamentale5, benché non esistano a tutt’oggi dati convincenti asostegno che l’impiego di AD possa,di per sé,determinare una riduzione dei tassi di suicidio.È nozione cli-nica comune che, di fronte ad un quadro depressivo con ideazione suicidaria, il trattamento con AD richie-da un attento monitoraggio nelle primissime fasi, nelle quali vi può essere un’attivazione psicomotoria delpaziente prima ancora che il tono dell’umore sia migliorato e l’ideazione autolesiva scomparsa, con la te-mibile conseguenza di un passaggio all’atto12,52.

3. Recupero dell’autonomia funzionale. Nei criteri diagnostici della Depressione Maggiore è previ-sto che i sintomi siano sufficientemente severi da interferire con le attività sociali e lavorative quotidianedel paziente. Dal momento che, anche nella Depressione Minore e sottosoglia si osserva una riduzione del-le capacità funzionali, il ripristino della funzionalità fisica, sociale ed occupazionale (in senso lato) dell’an-ziano depresso rappresenta l’obiettivo primario dei trattamenti.

4. Prevenzione delle recidive e della cronicizzazione. La prevenzione delle recidive e della croniciz-zazione è uno degli obiettivi primari del trattamento della depressione. Occorre sottolineare che un nonottimale controllo terapeutico dell’episodio acuto e/o una inadeguata continuazione del trattamento sonoelementi che contribuiscono al fatto che nell’anziano la frequenza di recidive risulta superiore al 50%.

5. Controllo dei cofattori depressogeni. Il trattamento della depressione deve costituire anche l’occa-sione per intervenire su tutti quei fattori iatrogeni, fisici e sociali che possono agire da cofattori depresso-geni. In particolare andranno considerate le terapie concomitanti, lo stato di nutrizione e l’alimentazione,le malattie somatiche e il contesto sociale nel quale il paziente vive.

c) Scelta del farmaco

Prima ancora di optare per uno specifico composto si deve tenere in considerazione la storia clinicadel singolo paziente: una corretta anamnesi psicofarmacologica potrà individuare un antidepressivo al qua-


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le vi sia stata una risposta positiva in passato: in tal caso dovrebbe venire impiegato il medesimo farmaco,tranne in casi in cui siano subentrate, nel tempo, controindicazioni all’impiego dello stesso. La storia clini-ca può, analogamente, evidenziare intolleranze a uno o più AD. Sulla base delle evidenze scientifiche accu-mulate negli ultimi 30 anni, i farmaci AD che presentano un miglior rapporto rischio/beneficio, sia pur nel-l’ambito di una eterogeneità intra- ed inter-classe, sono i composti II generazione, illustrati nella Figura 2.

Figura 2

All’interno della gamma di questi nuovi composti la scelta dovrà basarsi, oltre che su una conoscen-za delle caratteristiche delle singole molecole, sulla tipologia del paziente e sui cluster sintomatologiciprevalenti.

Efficacia. La scelta in base all’efficacia terapeutica non può rappresentare il solo criterio, dal momen-to che pressochè tutte le classi di AD dispongono di un’ampia documentazione scientifica che ne confer-ma la potenzialità antidepressiva. Recenti metanalisi degli studi randomizzati e controllati (RCT) versusplacebo sul trattamento con farmaci AD nell’anziano hanno documentato che i composti di I e di II gene-razione sono superiori al placebo ed equivalenti tra di loro nell’indurre la remissione di episodi depressi-vi maggiori15,35,46,54,62(Figura 3).

I risultati degli RCT che documentano l’efficacia degli AD nella fase acuta della depressione dell’anzia-no riportano tassi di risposta variabili dal 50% al 70%, rispetto al 30% del placebo15. L’interpretazione deidati di letteratura non può non tenere conto di alcuni problemi metodologici che ne riducono l’applica-bilità nella pratica clinica quotidiana. Anzitutto, la maggior parte degli studi clinici risultano effettuati su pa-zienti di età compresa tra 55 e 65 anni, mentre pochissime informazioni sono disponibili per quanto riguar-da i soggetti di oltre 80 anni13,32,45.Questa carenza può dipendere dal fatto che l’età minima di arruolamen-to nei trial clinici viene mantenuta bassa per facilitare il reclutamento dei pazienti. Le informazioni otte-nute da trial effettuati su pazienti di una generazione più giovane non sono estrapolabili alla popolazionedei grandi anziani; a tutt’oggi non è possibile pertanto definire linee guida per un trattamento razionale conAD nei pazienti di età superiore agli 80 anni. Inoltre, i pazienti descritti negli studi clinici sono solitamen-te selezionati in modo da essere liberi da malattie somatiche e da terapie farmacologiche concomitanti. Inaltri termini, essi costituiscono un campione non rappresentativo della popolazione anziana depressa chesi incontra nella pratica clinica. Dati piuttosto scarsi documentano come nell’anziano sintomi depressivi con-comitanti con patologie internistiche o neurologiche possano essere trattati con beneficio27,41 ed è auspi-cabile che la ricerche future colmino questo gap sempre più anacronistico rispetto alla pratica clinica.


Figura 3


Infine, la maggior parte degli studi clinici richiedono la presenza di Depressione Maggiore come criterio diinclusione; pertanto la quota rilevante di depressioni senili che presentano caratteristiche atipiche o sotto-soglia non ha a tutt’oggi una valida documentazione scientifica che ne possa orientare il trattamento.

Oltre all’efficacia antidepressiva espressa dalle variazioni dei punteggi globali delle rating scale utiliz-zate negli RCT, nella pratica clinica assume grande rilevanza la valutazione di una eterogeneità nello spet-tro di efficacia da parte dei vari AD sui principali ambiti dimensionali della depressione senile. Essi rap-presentano di fatto, al di là di ogni forzatura categoriale, la “declinazione psicopatologica” individuale del-la malattia depressiva nel singolo individuo e sono da considerarsi quindi i bersagli clinici elettivi di un trat-tamento mirato alla remissione sintomatologica.

La duloxetina, ad esempio, un composto appartenente alla classe degli Inibitori Selettivi del Reuptakedella Serotonina e della Noradrenalina (SNRI), ha evidenziato un’azione specifica e indipendente di mi-glioramento della funzione cognitiva e della sintomatologia algica in anziani affetti da depressione maggio-re43. Il bupropione, un composto che inibisce il reuptake della Dopamina, si è dimostrato efficace in pre-senza di sintomi prevalenti quali astenia e ipovolizione23. Infine, elementi quali panico, ossessioni/com-pulsioni o impulsività/aggressività richiamano notoriamente l’uso di composti quali gli Inibitori Selettivi delReuptake della Serotonina (SSRI)8.

Terapia farmacologica della depressione psicotica. I pazienti con depressione psicotica rispondonoin modo insoddisfacente al trattamento con soli AD. In studi randomizzati controllati effettuati su adultigiovani è stata documentata la maggior efficacia di una terapia combinata con AD triciclici ed antipsicoti-ci tradizionali48. Questa combinazione sembra non essere così efficace nei soggetti anziani, benché i datidi letteratura siano assai scarsi: in uno studio su 36 pazienti di età superiore a 50 anni affetti da depressio-ne maggiore il trattamento con nortriptilina associata a perfenazina non è risultato più efficace rispetto al-la somministrazione di un solo antidepressivo37. Non vi è alcuno studio controllato condotto negli anzia-ni con antidepressivi di nuova generazione e con antipsicotici diversi dalla perfenazina. Ciò appare tantopiù sorpendente ove si pensi al dato ampiamente condiviso circa il rapporto beneficio/rischio sfavorevo-le dei composti tradizionali, sia AD che antipsicotici, in particolare nella popolazione anziana. Alexopouloset al1 nell’US Expert Consensus raccomandano la combinazione antidepressivo-antipsicotico, con indica-zione a scegliere i singoli farmaci in base ad una valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio econsigliando una supervisione specialistica6.

La depressione resistente. Una problematica particolare può essere rappresentata dai pazienti non re-sponder alla terapia di prima linea, con i quali è utile seguire alcune linee generali di condotta terapeutica.


RELAZIONI 61

Dopo aver verificato che il farmaco sia stato assunto regolarmente e nei dosaggi adeguati, per un periododi tempo di almeno 4 settimane, si potrà valutarne la risposta in termini di efficacia. Se quest’ultima risulte-rà assente o non soddisfacente, sarà molto improbabile che un prosieguo del trattamento conduca a risul-tati migliori. In tal senso, prima ancora di optare per un cambiamento del farmaco, sarà opportuno verifica-re che non siano presenti fattori di resistenza agli antidepressivi, eventualità non rara nel paziente anziano.È il caso, ad esempio, della co-presenza in terapia di farmaci potenzialmente depressogeni (antipertensivi, ste-roidi, antipsicotici di prima generazione, benzodiazepine a dosi incongrue, farmaci vasoattivi ecc.), di defi-cit di folati o di vitamina B12, ipotiroidismo, demenza, cerebropatie vascolari ed altri disturbi neurologici, oaltre patologie mediche non ben controllate (es. diabete).Attualmente non esistono dati derivati da studi con-trollati circa il corretto atteggiamento terapeutico di fronte ad una depressione resistente nel paziente an-ziano. Pertanto il trattamento si basa più su dati empirici od esperienziali individuali, anche se vengono sug-gerite alcune strategie di massima che possono orientare la gestione terapeutica in caso di non risposta adun primo trattamento antidepressivo26. L’ottimizzazione del dosaggio rappresenta il primo provvedimentoda adottare, adeguando le dosi al livello superiore del range terapeutico o comunque a quello massimo tol-lerato dal paziente in termini di collateralità. In caso di ulteriore inefficacia successive opzioni sono quelledi un passaggio ad un composto di classe diversa (ad es. un farmaco SNRI al posto di un SSRI), o l’associa-zione di AD di classi differenti (es. SSRI o SNRI+ NaSSA, SSRI+Bupropione, SSRI+Nortriptilina, ecc), tenendopresente che tutte queste strategie sono poco supportate in letteratura e comportano il rischio di incre-mento di effetti indesiderati e/o interazioni farmacologiche. Una possibile soluzione, risultata efficace nel 50%dei casi di non risposta, è l’associazione con Sali di Litio, che tuttavia pone negli anziani alcuni problemi ditossicità, tra cui la sindrome serotoninergica3,6,22. In ogni caso, di fronte ad una resistenza ad un primo trat-tamento sarà opportuna un’attenta revisione dell’anamnesi psicofarmacologica, ed eventualmente della dia-gnosi, per individuare fattori di resistenza già citati precedentemente.

Tollerabilità e sicurezza. Risulta ormai assodato come la scelta del farmaco antidepressivo debba ba-sarsi, anche e soprattutto sul diverso profilo di tollerabilità e sicurezza e sulle possibili interazioni farma-cologiche. È prassi comune ormai nota il cercare di evitare nell’anziano l’impiego di farmaci antidepressi-vi di vecchia generazione, quali i TCA, specie i composti aminici terziari (amitriptilina, clomipramina, imi-pramina, ecc.). Essi, infatti, presentano un quadro di collateralità significativo, complesso e solitamentepersistente e verso il quale sono scarsi i fenomeni di tolleranza (Figura 4)47,50. La nortriptilina, compostoaminico secondario, rappresenta il triciclico più documentato negli anziani e quello a minor collateralitàdi tipo autonomico.

Figura 4



L’orientamento moderno nella terapia antidepressiva dell’anziano è quindi indirizzato verso l’impiegodi molecole a più bassa collateralità, quali i farmaci di II generazione, in particolare gli SSRI e gli SNRI. Labuona tollerabilità, associata al fatto che la maggior parte di questi composti può essere somministrato inmonodose giornaliera, facilitando ulteriormente la compliance, rende tali classi di prima scelta nell’anzia-no3,22 (Figura 5).

Figura 5

Gli SSRI presentano una minima affinità per i recettori muscarinici, istaminergici, noradrenergici e do-paminergici. Gli effetti collaterali più frequenti in età geriatrica sono quelli di tipo gastroenterico (nausea,iporessia, gastralgie, raramente vomito e diarrea), che compaiono nel 20-30% dei pazienti e risultano abi-tualmente transitori8. Talora può essere utile un’associazione temporanea con una benzamide, in speciequando il paziente polarizzi particolarmente su turbe somatiche gastroenteriche o sull’iporessia come si-nonimo di patologia o di fallimento della terapia.Un tipo di collateralità tanto comune, quanto poco inda-gata con gli SSRI, è quella riguardante la sfera sessuale, specie un ritardo nell’orgasmo ed in misura mino-re un deficit erettile od una riduzione della libido. In complesso, oltre il 50% dei soggetti trattati con SSRIriferiscono, a richiesta specifica, una qualche disfunzione sessuale33; sorprendentemente, non vi sono in pro-posito dei dati riferiti alla popolazione anziana. Gli effetti collaterali più comuni degli SNRI (venlafaxina eduloxetina) sono sia di tipo serotoninergico che noradrenergico (xerostomia, vertigini, ecc). Meno fre-quenti e rilevanti rispetto agli SSRI appaiono invece gli effetti di tipo sessuale. La collateralità cardiovasco-lare comprende un aumento, solitamente lieve, della frequenza cardiaca, ed un incremento persistente del-la pressione arteriosa, dose-dipendente. Quest’ultimo effetto risulta più frequente e marcato con venlafa-xina rispetto a duloxetina. Di fatto, nella popolazione anziana studiata nell’ambito degli RCT, l’incremen-to pressorio indotto da duloxetina, diversamente da quanto accade negli adulti giovani, risulta mediamen-te sovrapponibile al placebo61. Il bupropione presenta, quali effetti collaterali più frequenti, xerostomiaed insonnia, mentre vanno segnalati da un lato l’assenza di effetti di tipo sessuale, dall’altro l’abbassamen-to della soglia epilettogena, che appare dose-dipendente. L’incidenza di crisi epilettiche con bupropionea dosi di oltre 300 mg/die (cioè al di fuori del range terapeutico approvato in Europa) è pari a 0.4% e ri-sulta significativamente superiore rispetto agli altri AD%55.

Infine possiamo menzionare un gruppo piuttosto eterogeneo di molecole, rappresentate dagli AD ete-rociclici (trazodone), dagli NARI (inibitori dell’uptake della noradrenalina tra cui la reboxetina), dai NaSSA(antagonisti dei recettori presinaptici serotoninergici e noradrenergici, tra cui la mirtazapina). Sulla base del-


RELAZIONI 63

la diverse attività neurotrasmettitoriali e recettoriali, avremo caratteristiche cliniche e collateralità diffe-renziate tra i vari composti citati57.

Oltre agli aspetti generali e più noti della collateralità è opportuno descrivere brevemente alcuni effet-ti indesiderati propri dei nuovi AD che, per frequenza e/o conseguenze specifiche, risultano interessare inmodo peculiare la popolazione anziana.

Modificazioni dell’aggregazione piastrinica. Le piastrine rappresentano un modello di neurone sero-toninergico, per la presenza sulla loro superficie di numerosi recettori per la serotonina e di siti per lacaptazione del neurotrasmettitori38. L’azione degli SSRI e degli SNRI determina, anche nelle piastrine, l’ini-bizione della ricaptazione di serotonina e quindi il suo depauperamento intracitoplasmatico. Le ripercus-sioni cliniche di questo fenomeno in termini di modificazione dei processi coagulativi rappresentano at-tualmente un importante oggetto di studio. Sono stati segnalati in letteratura casi di sanguinamento di va-ria gravità associati in particolare all’uso di SSRI. Una metanalisi di quattro studi osservazionali ha conclu-so che il rischio relativo di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore correlato all’assunzione disoli SSRI è pari a 2.36, mentre sale a 6.33 in caso di assunzione contemporanea di SSRI e FANS30,53,63. Glianziani in trattamento con SSRI appaiono più a rischio per questo effetto indesiderato, sia per la possibili-tà di deficit coagulativi correlati a malattie somatiche, sia per una maggior probabilità di terapie farmaco-logiche concomitanti che intervengano a loro volta a vari livelli modificando il processo di emostasi. Neipazienti più suscettibili di sviluppare tale effetto può essere pertanto utile un monitoraggio dei principa-li parametri di coagulazione.

Sindrome da Inappropriata Secrezione di Ormone Antidiuretico. Gli AD, compresi TCA, SSRI e SNRI,sono stati associati con la comparsa di iponatremia (livelli sierici di sodio inferiori a 130 mmol/l), talora con-figurabile nella sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Alcune modifica-zioni fisiologiche predisporrebbero gli anziani allo sviluppo di iponatriemia; la secrezione basale di ADH au-menta lievemente con l’età, così come si incrementa la risposta secretiva dell’ormone agli stimoli osmoticia livello dei nuclei sopraottico e paraventricolare dell’ipotalamo. Gli AD, compresi gli SSRI, agirebbero a li-vello centrale stimolando la secrezione di ADH attraverso l’azione sui recettori 5-HT2c4. La reale incidenzadell’iponatriemia indotta da SSRI è difficile da determinare, dal momento che mancano studi specifici ese-guiti su vasta scala. Bouman et al.10, in uno studio retrospettivo su 32 pazienti anziani trattati con vari SSRIriportano un’incidenza di iponatriemia asintomatica nel 12.5% dei casi e di SIADH in un altro 12.5%. In unaltro studio effettuato su 736 casi di iponatriemia o SIADH associate a SSRI, l’età dei pazienti era superioreai 65 anni nel 74.4%. Il tempo medio di comparsa dell’effetto indesiderato è risultato di 13 giorni (range:3-120 gg.). Solo il 30% dei casi hanno presentato iponatriemia oltre i 3 mesi dall’inizio del trattamento ed intutti i casi le condizioni dei pazienti sono tornate normali dopo la sospensione del trattamento. Non è sta-ta riscontrata alcuna correlazione tra la dose degli SSRI e la gravità dell’iponatriemia. I pazienti con ipona-triemia possono presentare sintomi aspecifici, la cui identificazione richiede una particolare attenzione daparte dei clinici. Sintomi quali un rapido incremento ponderale, nausea, letargia, astenia, crampi muscolari,vertigini e confusione, insorti poco dopo l’inizio della terapia con SSRI, devono indurre il sospetto di unaSIADH. In seguito ad un edema del SNC l’iponatriemia può indurre seri effetti neurologici, tra cui deliriume crisi comiziali e può essere, sebbene molto raramente, letale. I soggetti più a rischio sono gli anziani di ol-tre 80 anni di età e quelli in terapia con diuretici, con prevalenza del sesso femminile. È consigliabile, spe-cie in questi soggetti, valutare l’assetto elettrolitico prima dell’inizio della terapia con SSRI e monitorarloregolarmente durante il trattamento, almeno per i primi 2-3 mesi. La comparsa di una SIADH richiede la so-spensione immediata di tutti i farmaci che possono causare uno squilibrio idroelettrolitico. Se la causa de-terminante è un antidepressivo, una volta risolto il quadro lo stesso farmaco può essere prescritto nuovamen-te, se indispensabile, a dosi più basse, oppure si può effettuare un passaggio ad altro composto.

Disturbi extrapiramidali. In pazienti trattati con SSRI è stata segnalata l’insorgenza di effetti extrapi-ramidali (EPS). La consistenza di tali dati appare comunque limitata da fatto che si tratta di case report eche è frequente la compresenza di altri farmaci che possono contribuire alla genesi degli EPS. Il sintomopiù frequente appare l’acatisia, spesso lieve e quindi facilmente scambiata per irrequietezza o ansia, mapossono comparire anche distonie, parkinsonismo e discinesia tardiva. L’effetto è probabilmente la conse-guenza sia della riduzione della trasmissione dopaminergica correlata all’età, sia dell’inibizione del tono do-



paminergico per l’azione serotoninergica diretta degli SSRI a livello nigrostriatale. Pazienti con storia didisturbi extrapiramidali o in trattamento con farmaci antidopaminergici sono più suscettibili per la com-parsa o l’aggravamento di EPS42.

Apatia indotta da SSRI. In numerosi pazienti trattati con SSRI per disturbi depressivi o d’ansia, siaadulti giovani che anziani, è stata riportata negli ultimi dieci anni una sindrome caratterizzata da mancan-za di motivazione, indifferenza, disinibizione e scarsa attenzione, non attribuibile ad alterazioni emotiveprimarie, a deficit cognitivi o ad una riduzione del livello di coscienza. Tale condizione, definita “sindromeda apatia da antidepressivi”, appare dose-dipendente e reversibile, spesso non viene riconosciuta, taloraviene scambiata con una non risposta al trattamento antidepressivo e quindi peggiorata da un eventualeincremento del dosaggio7.A tutt’oggi non vi è una spiegazione univoca per questa sindrome, che vieneprevalentemente ricondotta ad una inibizione dei circuiti frontali. È stato suggerito che gli SSRI possonomodulare direttamente le attività del lobo frontale attraverso l’incremento del tono serotoninergico; in al-ternativa, il sistema serotoninergico attivato può inibire quello dopaminergico che dal mesencefalo proiet-ta al lobo frontale e quindi produrre indirettamente i sintomi descritti. L’apatia da SSRI va differenziata daisintomi della depressione quali l’anedonia ed il ritiro relazionale. Discriminante è la presenza di ansia psi-chica e di turbolenza emotiva, che si contrappongono all’indifferenza di tipo iatrogeno. La gestione di que-sto effetto indesiderato, che è fonte di disagio soggettivo e di impairment funzionale in pazienti già gra-vati dai sintomi della depressione e/o dell’ansia, comporta una serie di contromisure che vanno dalla ridu-zione del dosaggio dell’antidepressivo responsabile della sindrome, all’associazione o alla sostituzione concomposti di profilo farmacodinamico diverso, che includa anche un incremento del tono noradrenergicoe/o dopaminergico29 (Figura 6).

Figura 6

Interazioni farmacologiche. Un elemento di differenziazione tra i vari AD nella pratica clinica è rap-presentato dalle interazioni farmacocinetiche, potenzialmente frequenti nei soggetti anziani che assumo-no spesso politerapie. Tutti gli AD provocano, in vari gradi, un’inibizione degli isoenzimi del CYP450, conla possibile conseguenza di un incremento anche significativo delle concentrazioni plasmatiche di altrifarmaci substrato metabolizzati da tali isoenzimi ed un conseguente aumento dei loro effetti farmacolo-gici49 (Figura 7).


RELAZIONI 65

Figura 7

Ciò appare importante nel caso di farmaci che presentano un indice terapeutico (intervallo tra livello pla-smatico terapeutico e livello tossico) piuttosto ristretto. Il rischio reale di interazioni degli SSRI merita comun-que di essere ulteriormente approfondito, dato che le informazioni a tutt’oggi disponibili derivano soprattut-to da studi in vitro o da case report, e che alcuni studi epidemiologici ed i dati di post-marketig surveillancenon confermano che tali interazioni si traducano in una diffusa morbilità19. L‘uso combinato di AD e farmacipotenzialmente a rischio di interazione non deve rappresentare una controindicazione assoluta al loro utiliz-zo nella pratica clinica. Si consiglia invece, nei casi di associazione tra AD e farmaci a basso indice terapeuti-co, di ridurre la dose di questi ultimi e di effettuare un monitoraggio clinico del paziente in trattamento perevidenziare eventuali fenomeni di tossicità legati all’incremento dei livelli plasmatici di tali farmaci (Figura 8).

d) Dosaggi

Data la particolare sensibilità degli anziani agli effetti indesiderati degli AD, è opportuno seguire il prin-cipio generale che raccomanda di utilizzare all’inizio dosi basse e di incrementarle gradualmente dopo 4-7 giorni. Se tale prassi appare indispensabile nel caso di composti a basso indice terapeutico, come i TCA,viene consigliata anche nel caso dei nuovi AD, come gli SSRI e gli SNRI, per i quali una titolazione gradua-le evita la comparsa di effetti indesiderati (es. nausea, sonnolenza, irritabilità), che compaiono prima del-l’effetto terapeutico e che possono essere motivo di drop-out precoci. L’individualizzazione del dosaggiodurante la fase acuta deve sempre avvenire nell’ambito della dose terapeutica indicata per ciascun farma-co antidepressivo. Nella Figura 9 sono riportati i dosaggi degli AD ritenuti terapeutici negli anziani, chedevono tuttavia essere considerati indicativi.

e) Durata del trattamento

Negli ultimi anni le evidenze scientifiche hanno portato in generale ad un prolungamento dei tempi ditrattamento, in specie in caso di recidive. Pazienti anziani, con risoluzione della sintomatologia di un epi-sodio depressivo maggiore,che avevano continuato la terapia antidepressiva (dotiepina) hanno infatti mo-strato, in uno studio longitudinale di due anni, una riduzione di 2 volte e mezzo del rischio di ricaduta ri-spetto a quelli che l’avevano interrotta40. Anche il dosaggio degli antidepressivi si è dimostrato importan-te per un’efficacia ottimale sul lungo termine: in uno studio randomizzato controllato su pazienti anzianiin terapia di mantenimento con nortriptilina, il gruppo assegnato a mantenere più elevati livelli plasmati-ci di farmaco ha mostrato, nel corso di tre anni, una significativa minore occorrenza di sintomi depressivi


Figura 8.Lista indicativa di farmaci metabolizzati dagli isoenzimi del Citocromo P450 potenzialmente rilevanti per le interazioni con gli AD

CYP1A2

Antidepressivi

amitriptilina

clomipramina

imipramina

duloxetina

trazodone

Antipsicotici

clozapina

Miscellanea

antipirina

caffeina

fenacetina

tacrina

teofillina

CYP2C9/10

Miscellanea

antipirina

diclofenac

fenitoina

tolbutamide

warfarina

CYP2C19

Antidepressivi

amitriptilina

citalopram

clomipramina

imipramina

moclobemide

Barbiturici

esobarbitale

mefobarbitale

mefenitoina

Benzodiazepine

diazepam

b-bloccanti

propranololo

Miscellanea

omeprazolo

CYP2D6

Antiaritmici

aprinidina

encainide

flecainide

mexiletina

propafenone

Antidepressivi

triciclici

fluoxetina

paroxetina

mianserina

venlafaxina

trazodone

Antipsicotici

aloperidolo

perfenazina

risperidone

zuclopentixolo

Beta-bloccanti

alprenololo

bufarololo

metoprololo

propranololo

timololo

Oppiodi

codeina

destrometorfano

tramadol

etilmorfina

Miscellanea

debrisochina

sparteina

fenformina

“ecstasy”

CYP3A4

Antiaritmici

lidocaina

propafenone

chinidina

Antidepressivi

amitriptilina

clomipramina

imipramina

sertralina

venlafaxina

Antistaminici

terfenadina

Antipsicotici

clozapina

Benzodiazepine

triazolo-BDZ

diazepam

Calcio-antagonisti

diltiazem

felodipina

nifedipina

verapamil

Miscellanea

carbamazepina

ciclosporina-A

cortisolo

eritromicina

etinilestradiolo

testosterone



Figura 9

RELAZIONI 67

residui44. È opinione condivisa che la durata del trattamento debba essere correlata da numero, durata e gra-vità degli episodi depressivi. Dopo la risoluzione quanto più completa dell’episodio depressivo, la terapiaproseguirà con una fase cosiddetta di mantenimento, volta a prevenirne le recidive. In caso di un primo epi-sodio depressivo, in assenza di precedenti anamnestici e di familiarità sarà indicato un trattamento per al-meno un anno. Di solito vengono consigliati trattamenti di 2-3 anni se vi sono stati due episodi depressiviin età avanzata, mentre in caso vi siano stati 2 o più episodi depressivi, ma siano presenti anche fattori dirischio significativi (tentativi anticonservativi, stressor psicosociali, malattie somatiche croniche, grave di-sabilità ecc.) la durata di trattamento prevista si allunga a 3 o più anni, o addirittura a tutta la vita (Figura10). È importante sottolineare come durante il trattamento a lungo termine sia consigliato mantenere idosaggi impiegati nella fase acuta, in quanto è stato dimostrato che una loro riduzione nella fase di man-tenimento corrisponda ad una riduzione di efficacia nella prevenzione delle ricadute26.

Figura 10



Conclusioni

La terapia farmacologica antidepressiva in fascia geriatrica presuppone una corretta individuazionediagnostica,oltre ad un’accurata indagine anamnestica psicopatologica, somatica e farmacologica. Un rico-noscimento precoce della depressione consentirebbe interventi risolutivi ed efficaci, evitando cronicizza-zioni di malattia che purtroppo sono ancora molto frequenti, soprattutto per la tendenza a procrastinareod a considerare secondario nell’anziano un intervento medico psichiatrico, a fronte magari di altre pro-blematiche somatiche apparentemente più urgenti. Le dinamiche e le metodiche di intervento farmacolo-gico richiedono una particolare cautela, attenzione ed esperienza individuale, che devono integrare le li-nee guida ed i dati di letteratura. Ogni persona anziana ha, infatti, una storia individuale che ne tipizza il qua-dro clinico e che richiede, di volta in volta, una atteggiamento terapeutico mirato, che includa, per un ri-sultato ottimale, la valutazione di tutte le variabili somatiche, relazionali ed ambientali in gioco.

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RELAZIONI 71

LA SOFFERENZA UMANA È LINEARE?Problemi e sfide nel campo dell’assistenza

Fabrizio Asioli

Istituto di Psichiatria, Università degli Studi, Bologna

Introduzione

Molti di noi rischiano di avere una visione inadeguata ed un po’ mitica a proposito della qualità dell’as-sistenza in quanto si ritiene che questa sia -sempre- direttamente proporzionale alla sommatoria di tre fat-tori: risorse, conoscenze e tecnologia. Per quanto importante, la questione delle risorse non risulta decisi-va nei Paesi ad alto reddito, anche se -e con buone ragioni- possiamo pensare che gli anziani malati risul-tano meno protetti, dal punto di vista delle risorse, rispetto ad altre fasce di età. Tuttavia, nella loro globa-lità, le risorse destinate alla sanità sono cospicue, sebbene non equamente distribuite, e sicuramente nonutilizzate al meglio. L’Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene che un aumento progressivo delle ri-sorse (peraltro -oggi e per il prossimo futuro- inimmaginabile,non solo in Italia) non è correlato ad un au-mento corrispondente della qualità della assistenza1.

Lo scenario che abbiamo di fronte propone quesiti e sollecita risposte la cui complessità sovrasta di gran lun-ga la possibilità di una soluzione attraverso un eventuale e del tutto improbabile aumento di risorse dedicate.

Una prospettiva strategica

Il problema principale è che non siamo preparati, sia dal punto di vista culturale che pratico, ad affron-tare le grandi sfide che la demografia e l’epidemiologia ci propongono con sempre maggiore urgenza.”Nonvi è dubbio che le resistenze sono ancora troppe, soprattutto perché si cerca da più parti di minimizzareil significato dei cambiamenti in corso, tentando di imporre una logica continuista che non sarà certamen-te in grado di reggere alle circostanze che ci attendono”2.

Ci troviamo di fronte a trasformazioni demografiche epocali che sottovalutiamo per le ricadute cheavranno sui sistemi assistenziali. Fra le tante: riduzione della mortalità, aumento della speranza di vita, ridu-zione della fertilità. Entro le prossime tre decadi, gli individui che avranno più di 65 anni costituiranno della popolazione;per la prima volta nella storia dell’umanità le persone con più di 65 anni saranno più nu-merose dei giovani al di sotto dei 15 anni; aumenteranno in modo rilevante le persone con più di 80 anni,così come aumenteranno i centenari. Per quanto sia augurabile un miglioramento delle condizioni gene-rali di salute della popolazione anziana, è ineluttabile che l’ultima parte della vita continuerà a caratteriz-zarsi per una maggiore incidenza di malattie e di disturbi con caratteristiche di sviluppo cronico3 e per unamaggiore incidenza di comorbilità e di disabilità.

I sistemi sanitari ed assistenziali verranno messi a dura prova dall’impatto con questi fenomeni: non so-lo perché saranno meno finanziati a causa della diminuzione della popolazione attiva, ma soprattutto perla profonda trasformazione che subirà (e sta già subendo) la domanda di assistenza.

Alcuni interrogativi

1) I modelli assistenziali con cui affrontiamo le necessità dei nostri pazienti sono adeguati ai lorobisogni attuali e futuri oppure sono datati?

Molti sistemi sanitari, il nostro in particolare, sono concepiti per rispondere (principalmente) all’acu-zie. Hanno un approccio (prevalente) alla mono-comorbidità; sono organizzati su un modello di tipo bio-medico (prevalentemente) centrato sull’ospedale. Quando la fase acuta è risolta, se il paziente continua adavere necessità di assistenza prolungata -come nel caso di quasi tutti gli anziani (ma anche di altri pazien-ti cronici)- entra in un limbo confuso di infrastrutture, di risorse umane, di abilità, di responsabilità. A que-sto punto viene “invocata” la Medicina di base vale a dire, per quanto attiene all’Italia, il Medico di Medici-na Generale. Desidero ricordare, per inciso, che la Primary Care dei Paesi anglosassoni è il Servizio su cui



si basa tutto il sistema di assistenza e, per tale ragione, è il settore dotato della parte più consistente di fi-nanziamenti e di risorse umane. Esattamente all’opposto di quanto avviene da noi, dove questo compito èaffidato ad un unico professionista, il MMG appunto, che non appartiene neppure strutturalmente al Siste-ma Sanitario Nazionale, ma -secondo la definizione contrattuale- è un “libero professionista convenziona-to”. Il nostro problema strutturale è la povertà/inadeguatezza del Sistema di Cure primarie che dovrebbeinvece costituire la base dell’architettura del Sistema sanitario.

2) Quali sono i bisogni attuali di assistenza della popolazione? Sono prevalenti i bisogni di assistenza abreve termine o quelli a lungo termine? Sono cioè prevalenti i casi acuti o predominano casi cronici?

Poco meno dell’80% dei pazienti non richiede un’assistenza puntiforme e limitata (acuzie), ma ne-cessiterebbe di assistenza continuativa ed integrata. Quasi tutti i settori della medicina sono interessatidalla questione (non necessariamente, il problema!) della cronicità. Questo fenomeno è la risultante anchedi eventi positivi: i successi della medicina nel salvare la vita a persone (neonati, traumatizzati, etc.) o aprolungare l’esistenza di pazienti (oncologici, cardiopatici, etc.) che in passato sarebbero deceduti, l’allun-gamento della vita, etc.

Nonostante la profonda trasformazione dei bisogni dei pazienti nella direzione dell’aumento della cro-nicità e della disabilità, i sistemi sanitari tendono tuttora ad investire la parte più consistente delle risorsee delle competenze nell’assistenza a breve termine (che si realizza, in particolare,negli Ospedali), ad igno-rare l’assistenza a lungo termine oppure a delegarla a “sistemi paralleli” con risorse e competenze (nonsempre) povere, (spesso) frammentate e non integrate con il sistema di cura ospedaliero (e viceversa),quindi sempre incoerenti ai bisogni del paziente. In ogni caso, i sistemi assistenziali territoriali, “separati”,dedicati alla cronicità -anche quando sono inefficienti- costano.

3) Per affrontare in modo appropriato i bisogni che richiedono assistenza a lungo termine risulta piùefficace un approccio di tipo bio-medico oppure di tipo bio-psico-sociale?

Nei disturbi cronici in particolare, la dimensione sociale del disturbo richiede un’intrinseca componentesociale del trattamento. Oggi la dimensione sociale del disturbo è accettata spesso quale semplice concessio-ne formale ad un modello eziologico astratto. La relazione fra medico e sociale risulta largamente indipen-dente e queste due dimensioni non fanno parte in modo convincente di uno stesso approccio: il paziente èsottoposto al solo trattamento bio-medico in ospedale, per brevi periodi; la risposta extraospedaliera si risol-ve (non sempre, ma troppo spesso!) in generiche e quasi mai coordinate prestazioni di tipo assistenziale.

La mancanza della dimensione sociale comporta un inappropriato investimento qualitativo e quantita-tivo nell’assistenza a lungo termine. Il persistere di uno squilibrio dell’attenzione rivolta agli aspetti bio-me-dici dei disturbi (sintomi, trattamenti farmacologici, etc.) rispetto al funzionamento, alla disabilità, alle con-dizioni reali ed alla qualità della vita del paziente comporta la mancanza di un governo (vero!) della con-tinuità e della coerenza della cura quando il paziente non è più in ospedale.

4) L’attuale approccio prevalente alla mono-morbidità è davvero più efficace di quello alle co-morbidità?

Le condizioni reali dei pazienti sono molto più complesse delle categorie di comprensione della Medi-cina. Per esempio, i pazienti reali presentano comorbidità, vale a dire più disturbi che sono di pertinenza didiverse discipline. Oggi le comorbidità di un paziente vengono affrontate (e trattate) in modo settoriale, intempi diversi, e con modalità indipendenti da specialisti diversi. Un paradigma orientato alla mono-morbi-dità è destinato a non favorire le connessioni fra i diversi trattamenti (se non per “impegno individuale edoccasionale” dei professionisti), e ad affidare largamente gli esiti ai soli trattamenti farmacologici. La strate-gia “verticale”che risponde a questo paradigma disperde l’efficacia ed aumenta lo spreco: si sovrappongo-no, si sotto-utilizzano o si utilizzano male le risorse impiegate.La necessità di uno sguardo “orizzontale” cheabbia al centro della sua attenzione i bisogni del paziente diviene ancora più cogente se prendiamo in con-siderazione che la comorbidità può anche essere inter-umana: all’interno di un micro-ambiente quale la fa-miglia (presenza di altri problemi sanitari o sociali in altri famigliari, assenza della famiglia, etc.) o di un ma-cro-ambiente (vita in aree urbane povere, sradicamento, mancanza di rete sociale, solitudine, etc.).

Gli interventi settoriali, dato che non possono ragionevolmente essere finalizzati alla guarigione, a checosa sono indirizzati e che cosa possono modificare in un paziente cronico e multi-problematico?


RELAZIONI 73

Un cambio di prospettiva radicale

Acuto e cronico sono condizioni, non spazi e dobbiamo immaginare di affrontare i disturbi cronici an-che e soprattutto a livello di comunità invece che (solo/prevalentemente) a livello ospedaliero, sviluppan-do modelli assistenziali centrati sulla dimensione temporale del cliente e che non privilegino la colloca-zione spaziale del provider (ospedale, ambulatorio, laboratorio di analisi, servizio di riabilitazione, etc.)4.

In questa prospettiva sarebbe necessario interrogarsi su come l’intero sistema sanitario dovrebbe tra-sformarsi per servire i bisogni della moltitudine dei pazienti che necessitano di assistenza protratta pertempi lunghi rinunciando a ragioni professionalmente egoistiche che prevaricano sull’interesse dei pa-zienti e ci impediscono di affrontare convenientemente le sfide che abbiamo di fronte.

Quando si tratta di “accompagnare i pazienti più che di risolvere i loro problemi”, come nel caso del-la Medicina degli anziani, le variabili in gioco nel determinare la qualità del care non corrispondono a quel-le che, in generale, vengono considerate determinanti.

La tecnologia, intesa come capacità di identificare il problema e come disponibilità di strumenti per trat-tarlo, ha un peso più ridotto: non sottovaluto affatto l’importanza di una buona diagnosi e del potenzialevalore di una diagnosi precoce (nel campo della schizofrenia la diagnosi precoce, quando si accompagnaa tempestivi ed adeguati interventi di cura, ha modificato radicalmente il destino di questo disturbo e la vi-ta di questi pazienti). Nella demenza la diagnosi precoce sarà in grado di fare la differenza fino a quandonon avremo adeguati strumenti trattamentali?

Nella long-term care il peso della tecnologia è secondario, per definizione. La qualità dell’assistenzaquotidiana è soprattutto affidata ai luoghi di cura, all’organizzazione ed alla qualità dei professionisti.Un’osservazione universale: oggi, dove è massimo il peso della tecnologia (che in genere si accompagna amigliori luoghi ed a migliore organizzazione) le competenze dei professionisti che vengono maggiormen-te sollecitate sono quelle tecniche. Laddove il peso della tecnologia è ridotto, i luoghi tendono ad esseredi qualità inferiore, una buona organizzazione è più difficile da mantenere, le competenze professionalipiù sollecitate, oltre a quelle tecniche, sono quelle emotive.

Long-term care, carichi e reazioni emotive non riconosciute

I professionisti che operano in queste aree sono sistematicamente sottoposti a carichi emotivi moltoimportanti. In estrema sintesi: il paziente (per definizione!) non guarisce e come terapeuti “falliamo” (cioènon possiamo ricevere la gratificazione che ci deriverebbe dal successo terapeutico). Anzi, nel corso del tem-po il paziente tende a peggiorare ed a morire; i tempi di “esposizione assistenziale” si allungano non soloper il paziente, ma anche per i professionisti: si determinano così tutti i condizionamenti -di tipo negativo-insiti in qualsiasi relazione “cronica”5; la stessa relazione medico-paziente è destinata ad incontrare ostaco-li anche nel suo esercizio diretto a causa della difficoltà/impossibilità del paziente a parteciparvi; si stabi-lisce un rapporto ed un coinvolgimento (critico) anche con la famiglia od il caregiver; il gruppo di lavoro,che potrebbe costituire un fattore di sostegno emotivo è esso stesso, nel suo complesso, molto instabile:sottoposto alle emozioni dei singoli operatori; sempre più concretamente precario perchè oggetto di turnover frequenti; costretto a misurarsi con complessità interne ed esterne (la multiprofessionalità, la multi-disciplinarietà, rapporti inter-istituzionali, etc.).

I sentimenti che si determinano in noi, in particolare modo se non ne siamo sufficientemente consa-pevoli e capaci di riconoscerli, hanno spesso un peso nel determinare la qualità dell’assistenza fornita, an-cora più delle reali condizioni dei pazienti6. Non molte ricerche si dedicano a questi aspetti misconosciu-ti dell’assistenza e quelle che abbiamo a disposizione ci rivelano che pregiudizi o “spinte emotive incon-sapevoli” possono condizionare la nostra disponibilità (profonda) nella presa in carico, nei trattamenti e nel-la modalità in cui li realizziamo; che le nostre emozioni sono il fattore più importante nel determinare in-terventi che “si prolungano indefinitivamente” o che “finiscono troppo presto”; che le nostre paure versola morte, la sofferenza, il suicidio sono un ostacolo nel comprendere il paziente, offrigli un aiuto ed un in-tervento efficace; che sono le nostre emozioni (insieme a quelle dei colleghi) ad indurre un clima “insop-portabile” nel gruppo di lavoro6.



Dovremmo sentirci incoraggiati ad approfondire la nostre conoscenze in questa direzione perché lostress professionale ed il burn out sono molto più frequenti negli operatori che ignorano/trascurano leproprie reazioni emotive. Perché questo non avviene?

I pregiudizi

Non siamo stati abituati ad osservare le nostre reazioni emotive ed i nostri sentimenti verso i pazientima, al contrario, a cercare di porre una membrana impermeabile tra comportamenti personali e compor-tamenti professionali (il problema è che questa membrana non è impermeabile!). La stessa formazione inqualsiasi Scuola delle professioni di aiuto, tende piuttosto ad incoraggiare questa mancanza di consapevo-lezza dei vissuti negativi dell’operatore. Anzi, si potrebbe dire che tende a favorirne l’occultamento attra-verso l’enfatizzazione dell’“atteggiamento oggettivo”, dell’opportunità del “distacco professionale”, della“freddezza” e della “padronanza di sé”. Ciò non deve stupirci più di tanto. Lo stesso Freud, all’inizio dellesue scoperte e prima di sviluppare il tema del controtransfert raccomandava “distacco emotivo”, sugge-rendo di “mettere da parte tutte le emozioni personali”!7, 8.

Tuttavia questo atteggiamento implica conseguenze di rilievo. In tutte le Istituzioni (comprese quellesanitarie) esiste il mito dell’organizzazione come “impresa” solo razionale9. Di conseguenza, risultano ac-cettate solo le emozioni positive e desiderabili (entusiasmo, fiducia, responsabilità, lealtà, ottimismo e -en-tro certi limiti- competitività).

Che fine fanno le altre emozioni, in particolare quelle negative, considerate “pericolose” per la soprav-vivenza dell’organizzazione (amore, odio, rabbia, invidia, gelosia, colpa, rivalità, paura, etc.)? Esse vengonobandite: considerate “inesistenti”, cioè negate; stigmatizzate quali debolezze personali (il problema esiste,ma non è mio”); allontanate e razionalizzate (“il problema è frutto di scelte personali, gestionali o politi-che errate).

Tuttavia queste “operazioni” non sono indolori ed hanno un prezzo. Tenere sotto controllo emozioni,ansie, sentimenti (ed i meccanismi di difesa che evocano), se non riconosciuti ed affrontati, determina uncosto sensibile: emotivo (per gli operatori) inducendo disagio, disaffezione, fatica psicologica aggiuntiva,conseguenze nella vita privata, burn out, etc.; economico (per l’Istituzione) accentuando disfunzioni, con-flitti, rallentamenti nelle procedure, assenteismo, turn over, etc.10, 11. Entrambi questi costi hanno evidentiricadute sui pazienti.

Cosa possiamo fare?

A me pare che riceviamo sollecitazioni almeno in tre direzioni. Innanzi tutto siamo chiamati a svilup-pare ed a diffondere la consapevolezza che le sfide che ci attendono hanno la potenzialità di travolgere nelprossimo futuro i nostri Sistemi sanitari. Non penso affatto si tratti di previsioni apocalittiche, bensì di unaprospettiva che economisti, demografi ed epidemiologi accorti ci invitano già da un po’ di tempo a consi-derare con serietà.

Dobbiamo inoltre convincerci che è necessario indirizzare la ricerca anche sui modelli assistenziali (enon solo sulle molecole). Investire intelligenza e risorse in questa direzione potrà fornirci indicazioni pre-ziose su quali siano i modelli assistenziali ed organizzativi più favorevoli sia alle necessità (reali) dei pa-zienti e sia più efficienti rispetto ai costi.

Infine, siamo chiamati a ripensare sostanzialmente alla formazione dei professionisti: sia a quella acca-demica che a quella “sul campo”; all’addestramento rivolto anche alle abilità emotive senza trascurare le co-noscenze più strettamente tecniche; alle modalità che permettano di diffondere la cultura delle proprie fra-gilità emotive, alla maggiore consapevolezza dei propri sentimenti verso il paziente ed il lavoro, alla capa-cità di riconoscerli fornendo contemporaneamente spazi, modi e strumenti per poterli affrontare. Si trat-ta di mettere a punto strategie più efficaci per formare e sostenere i professionisti nel lungo percorso ac-canto ai pazienti.


RELAZIONI 75

Conclusioni

Oggi, ma con molta probabilità anche domani, la speranza dei pazienti è soprattutto affidata alla nostracapacità di prenderci cura di loro nel modo più adeguato. Quando la possibilità di cura non può essere ri-solta solo dai farmaci è fortemente determinata dalla qualità del care.Nel campo dell’ assistenza agli anzia-ni ed ai disturbi cronici, il contributo ed il peso della tecnologia è, per definizione, ridotto. Nella long-termcare -seppure ciò sia ancora troppo poco riconosciuto- le variabili in grado di fare la differenza sono rap-presentate dalla qualità dei modelli del care, dalla qualità della organizzazione dei luoghi e dalle capacità(tecniche, ma soprattutto emotive) dei professionisti. Modelli organizzativi e capacità dei professionistinon costituiscono cioè una variabile indipendente rispetto alla qualità delle cure.

Siamo chiamati ad affrontare nuove domande e nuove questioni complesse ed è molto improbabileche risposte datate o semplicistiche possano essere esaurienti per domande e questioni complesse.

La sofferenza umana non è lineare. Perché dovrebbe esserlo la risposta?1.

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CEDE IL PASSO, SULLA SPINTA DELLE VERE EMERGENZE SOCIALI,LA “TERZIETÀ” DELL’ERMENEUTICA MEDICO-LEGALE (ovverossia come i problemi di salute delle persone affette da demenza costituisconoun “campo di prova” per saggiare la tenuta del nostro sistema di sicurezza sociale)

Fabio Cembrani1, Veronica Cembrani2

1 Direttore Unità Operativa di Medicina Legale, Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento2 Dipartimento di Scienze della Cognizione e della Formazione, Università degli Studi di Trento

1. Premessa

Con questa riflessione ci proponiamo non già di ripresentare ad una platea privilegiata le nostre proposteriguardo la valutazione medico-legale dell’impairment cognitivo (e, più in particolare, delle demenze) nel set-tore assistenziale1 ma di ricostruire, invero, i determinanti di contesto in cui esse sono avvenute, le condizionifavorevoli che le hanno influenzate e, non da ultimo, l’ermeneutica che ha animato le soluzioni adottate.

L’obiettivo che ci proponiamo è duplice.Da una parte intendiamo dimostrare che nel momento in cui ci si assume davvero la responsabilità di

corrispondere, come professionisti, ai bisogni di salute espressi dalle persone più deboli esistono gli spazitecnici su cui incamminarci in maniera non certo anarchica,ma utilizzando in maniera appropriata le cono-scenze scientifiche; dall’altra vogliamo invece saggiare la tenuta di quella tradizionale “terzietà” utilizzata nel-la prassi medico-legale che colloca la Disciplina in un terreno per così dire “neutrale” nella sua ricercataequidistanza tra la “regola” (=norma di legge) ed il problema cui essa genericamente si riferisce, rinviandoinevitabilmente al Legislatore la soluzione dei molti problemi a tuttoggi’ aperti nella relazione di cura.

Ci scusiamo, da subito, se il Lettore potrà sentirsi influenzato, nel corso della lettura di questa riflessio-ne, dalla ricerca -a volte, ne siamo consapevoli, puntigliosa- di una relazione inferenziale tra i “principi” edi “valori”2 che animano il nostro mondo personale e la nostra dimensione professionale; non possiamo,tuttavia, farne a meno pur essendo consapevoli della circostanza che la nostra dimensione umana, la nostraparticolare sensibilità, la nostra idea di responsabilità, il nostro modo di sentire e di essere partecipi ai mol-ti problemi delle persone, sono spesso fonte di critica e di sospetto se agiti nella prassi professionale.


1 Sul punto ci si permetta ricordare il nostro contributo (CEMBRANI F.e CEMBRANI V., Welfare e demenza: una proposta di la-voro per un’ assunzione (forte) di responsabilità, I luoghi della cura, 2008, 2: p. 19 e ss.) e riassumere, sinteticamente, le conclusio-ni formulate in calce al Documento “Linee-guida per la valutazione medico-legale dei disturbi cognitivi (e delle demenze) nelsettore assistenziale” predisposto nel 2005. Con queste conclusioni si era ritenuto appropriato riconoscere, a fronte di un impair-ment cognitivo, il diritto all’indennità di accompagnamento in queste alterne situazioni: 1) quando la compromissione delle funzio-ni cerebrali superiori sia comprovata attraverso il Mini Mental state examination (MMSE) da un risultato testistico pari o inferiorea 17/30 considerato che, in queste situazioni, gli indici di Barthel-ADL risultano gravemente compromessi non solo in relazione ai pro-blemi cognitivi ma anche per la riduzione/perdita della capacità di organizzazione e di pianificazione dei compiti e delle azioni; 2) quan-do la ripercussione dei disturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale sia qualificata, secondo i criteri diagnostici della Clinical de-mentia rating scala (CDR), nelle ultime 4 classi (“moderata”, “severa”, “molto grave” e “terminale”), indipendentemente dai risul-tati dei tests psicometrici ed anche quando lo score del MMSE sia superiore a 17/30; 3) quando la ripercussione dei disturbi cogniti-vi e non cognitivi sulla vita sociale sia qualificata, secondo i criteri diagnostici della Global deterioration scale for assessment of pri-mary degenerative dementia (GDS), nelle ultime 3 classi (“deficit cognitivo moderatamente grave”, “deficit cognitivo grave” e“deficit cognitivo molto grave” molto grave”), indipendentemente dai tests psicometrici ed anche quando il risultato del MMSE sia-no superiori a 17/30; 4) nel caso di impossibilità di deambulare senza l’ aiuto permanente di un accompagnatore (Barthel-mobilità tra0 e 10); 5) nel caso di impossibilità di compiere in maniera autonoma gli atti quotidiani della vita (ADL-Barthel tra 0 e 10).

2 Sull’ argomento vogliamo ricordare il pensiero di uno di noi (CEMBRANI F.: I pericoli della massimizzazione dei “valori”nella relazione di cura (ovvero, come combattere gli stereotipi per sostenere davvero l’ alleanza terapeutica, Professione. Cul-tura e pratica del medico d’oggi (1: 2010; p. … ss).. Mentre i “valori” richiedono di essere massimizzati e possono vivere da soli per-ché portatori di una potenza totalitaria, i “principi” vivono all’ interno di una serie non (pre)-definita (o scontata) di inferenze conle “regole” di condotta ed i “valori” e pretendono di essere costantemente relativizzati proprio perché la loro sostanza produce quel-la reciprocità che i valori non hanno: i valori esistono, pertanto, da soli mentre i principi vivono l’ uno nell’ altro, l’ uno con l’ altroe l’ uno per l’ altro all’ interno di una fitta trama di relazioni, soprattutto morali, civili e sociali che guidano le azioni all’ interno diun telos costitutivo necessariamente laico e pluralista.


2. I determinanti di “contesto”

In questo paragrafo ci proponiamo di analizzare le peculiarità di contesto in cui sono avvenute (condi-zionandole) le nostre scelte tecniche che hanno trovato espressione con la redazione, nel 2005, di una pri-ma proposta di “Linea-guida”3 in tema di valutazione medico-legale dell’impairment cognitivo nel settoreassistenziale: le colloco in due macro-aree individuandole, rispettivamente, in quelle riferibili agli aspetti de-mografici della Provincia autonoma di Trento ed in quelle relative al nostro peculiare assetto organizzativo.

2.1 I determinanti demografici

La Tabella 1 riassume la struttura di età della popolazione trentina alla data del 31 dicembre 2008 (Fon-te: Servizio Statistica della Provincia autonoma di Trento).

Tabella 1. Età e genere della popolazione residente in Provincia di Trento

Classi di età Maschi Femmine Totale

0-4 anni 13.791 12.880 26.671

5-14 anni 27.251 25.780 53.031

15-19 anni 13.160 12.372 25.532

20-54 anni 128.045 124.393 252.438

55-64 anni 31.301 30.999 62.300

65-69 anni 13.118 14.416 27.534

70-79 anni 18.298 23.924 42.222

80-90 anni 8.589 17.574 26.163

più di 90 anni 821 3.088 3.909

Totale 254.374 265.426 519.800

L’analisi della Tabella evidenzia che sul totale delle 519.800 persone residenti in Provincia autonoma diTrento, 99.828 (19,20% vs. 16% della media nazionale) sono quelle ultra-65enni: in questa fase della vita pre-valgono, analogamente ai dati rilevati dall’Istituto centrale di Statistica, le donne (59.002, 59,1%) rispettoai maschi (40.826, 40, 9%) e, complessivamente, gli ultra-80 (30.072) e gli ultra-90enni (3.909) costituisco-no, rispettivamente, il 5,78% e lo 0,75% dell’intera popolazione trentina.

L’analisi delle caratteristiche demografiche della Provincia autonoma di Trento orienta, pertanto, per unapopolazione con un elevato indice di anzianità rispetto alla media nazionale (16%) se si considera che cir-ca un quinto della medesima ha un’età superiore ai 65 anni, con una prevalenza, in questa fase della vita,delle donne contrariamente a quanto osservato nelle prime fasi della vita medesima dove si osserva, inve-ce, una prevalenza di maschi.

RELAZIONI 77

3 Siamo consapevole dell’enfasi retorica che si attribuisce al termine, spesso abusato, di “Linea-guida” e della circostanza chela loro redazione spetta non già al singolo professionista ma alle Società scientifiche che, per quanto riguarda la Disciplina medi-co-legale, non hanno certo brillato, in questi anni, sul piano dello spirito di iniziativa e della capacità di imporre il Loro ruolo cul-turale nella soluzione dei problemi di salute delle persone; l’ uso del termine deve, pertanto, intendersi solo in relazione all’ obiet-tivo dichiarato nella premessa delle medesime, circoscritto alla necessità di individuare, anche per l’ impairment cognitivo, un set-ting clinico capace di rispecchiare il principio dell’ integrità (multi-dimensionalità) della persona coerente con quanto previstodalla Legge finanziaria del 2003 (rispetto dei criteri diagnostico-clinici previsti dal DSM-IV), mediante la valutazione strutturata dipiù dominii specificatamente individuati nelle funzioni cognitive, nei sintomi non cognitivi, nella comorbilità somatica e nellostato funzionale della persona.



Le conseguenze del progressivo ma costante incremento dell’età della vita e dell’indice di sopravvi-venza, particolarmente evidenti nel nostro contesto territoriale, sono di immediata evidenza se si utilizza-no, ora, gli enunciati generali di quel fenomeno ormai noto, in epidemiologia, con il termine di “transizio-ne epidemiologica”: al lento, progressivo e costante aumento della speranza di vita4 si associa, infatti, l’in-cremento delle patologie cronico-degenerative che rappresentano, al momento, la prima causa di morte re-gistrata in tutti i Paesi industrializzati.

Ma non è sulle cause di morte che intendiamo soffermarci in questa riflessione quanto, invero, sulla cir-costanza che la “transizione demografica” (=graduale invecchiamento della popolazione) e la conseguen-te “transizione epidemiologica”(=incremento delle patologie cronico-degenerative) hanno, inevitabilmen-te, modificato anche l’indice ed i fattori di disabilità del nostro Paese. Sul punto, registrando ancora l’inca-pacità del Servizio centrale di Statistica di fornire il tesaurus completo delle persone disabili presenti nelnostro Paese5, desideriamo richiamare all’attenzione del Lettore i dati statistici salienti contenuti in duedata-base gestiti dall’Unità Operativa di Medicina Legale dell’Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Tren-to: ci riferiamo all’”Anagrafe dell’handicap della Provincia autonoma di Trento” ed al data-base “AML”che registra le caratteristiche demografiche delle persone che hanno attivato il riconoscimento dell’inva-lidità civile, della cecità civile e del sordomutismo.

Iniziamo con il primo data-base statistico dando innanzitutto atto che il flusso informativo ha registra-to, tra il 1992 e il 31 dicembre 2009, 10.245 persone che hanno presentato, in Provincia di Trento, 12.782domande finalizzate ad ottenere i benefici e le agevolazioni assistenziali previste dalla legge-quadro in ma-teria di handicap: dunque, 1.598 in più rispetto al Report del 2008 e 3.135 in più rispetto a quello dell’ an-no precedente 6. Analizzandone le caratteristiche demografiche si conferma il trend osservato negli anniprecedenti (Tabella 2) e, dunque, la prevalenza, statisticamente significativa (p<0,001), delle femmine sui ma-schi (56,51% vs. 43,49%).

Tabella 2. Provincia autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati per sesso e classe di età.Frequenze assolute e relative. Dicembre 1992 – 31 dicembre 2009

Maschi Femmine Totale

Età N. % N. % N. %

0-17 804 18,04 628 10,85 1.432 13,9818-64 1.843 41,36 1.988 34,34 3.831 37,39Ultra-65enni 1.809 40,6 3.173 54,81 4.982 48.63

I dati riportati in Tabella, confrontati con quelli dei Report degli anni precedenti, evidenziano l’ulterio-re invecchiamento della popolazione contenuta nel data-base se si considera che le persone ultra-65ennipassano dal 41,3% registrato nel 2006, al 44% registrato nel 2007, al 46,93% registrato nel 2008 ed al 48,63%registrato nel 2009 riducendosi, contestualmente, la percentuale di quelle infra-18enni (dal 16,8 del 2006al 13,98% del 2009).

4 Si stima che dal 1951 al 2006 l’incremento della speranza di vita nel nostro Paese abbia registrato +14,3 anni per gli uomi-ni e + 16,5 anni per le donne.

5 L’ISTAT stima il numero delle persone disabili (2.800.000) ma lo fa in maniera indiretta attraverso una proiezione dei dati rica-vabili da 100 mila interviste telefoniche utilizzando indicatori, per certi versi, discutibili che pongono al primo posto le disabilità neu-rologiche (all’origine del confinamento individuale e della disabilità motoria) senza alcuna valorizzazione dei patrimoni informativi inpossesso delle strutture medico-legali del Servizio sanitario nazionale: sul punto ci si consenta di rinviare al nostro contributo: CEM-BRANI F., CEMBRANI V., Disabili: la valorizzazione del patrimonio informativo delle A.S.L., Ragiusan, 2005; 257-258: p. 427 e ss.

6 Si vedano al proposito i nostri contributi: CEMBRANI F. e CEMBRANI V., L’Anagrafe dell’handicap della Provincia autono-ma di Trento: aggiornamento dei dati al 31 dicembre 2007, Rivista italiana di Medicina Legale, 2008, 4: p. 1125-e ss. e CEMBRA-NI F. e CEMBRANI V., L Anagrafe dell’handicap della Provincia autonoma di Trento: aggiornamento dei dati al 31 dicembre2008, Ragiusan, 2009; 299/300: p. 365 e ss.


7 Deve essere precisato, al proposito, che l’handicap non è purtroppo un concetto categorialmente univoco [1, 4, 6, 7, 17] inquanto la Legge-quadro lo segmenta in alcune pre-definite variabili tassonomiche, di ordine medico-giuridico, rappresentate: a) dal-l’handicap con carattere di permanenza (art. 3, comma 1); b) dall’handicap con carattere di permanenza e grado di invalidità su-periore ai due terzi o con minorazioni ascritte alla categoria prima, seconda e terza della Tabella A annessa alla legge 10 agosto 1950,n. 648; c) dall’handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità (art. 3, comma 3); d) dall’ handicap con caratteredi permanenza e connotazione temporanea di gravità (art. 3, comma 3).

RELAZIONI 79

Nella fascia di età 0-17 anni prevalgono i disabili di sesso maschile (56,15% vs. 43,85% con un leggeroincremento rispetto a quanto registrato nel 2008: 55,52% vs 44,48%); le femmine continuano ad esseremediamente più anziane rispetto ai maschi (fascia di età ultra-65enni: 63,69% vs. 36,31%) mentre nella fa-scia di età 18-64 anni non emergono grandi differenze statistiche in rapporto al genere (51,89% femminevs. 48,11 maschi).

Oltre che per classe d’età e per sesso, la popolazione che compone il data-base può essere esaminatain relazione agli 11 Comprensori di residenza in cui è amministrativamente ripartita la Provincia autono-ma di Trento coincidenti, in larga parte, con i Distretti sanitari.

L’analisi evidenzia una certa variabilità dei tassi grezzi per Comprensorio: i valori più elevati continua-no ad essere quelli del Comprensorio della Vallagarina (14,52% vs. 12,72 e 10,2 registrato nel 2008 e nel2007), del Comprensorio della Valle dell’Adige (14,42 vs. 13,15 registrato nel 2008), del Comprensorio del-l’Alta Valsugana (13,24% vs. 10,43 e 9,81 registrati, rispettivamente, nel 2008 e nel 2007), del Comprenso-rio Alto Garda e Ledro (11,63vs. 10,43% registrato nel 2008) e del Comprensorio della Bassa Valsugana eTesino (11,58 v. 10,35 e 8,65 registrati nel 2008 e 2007) mentre i Comprensori con i tassi più bassi resta-no quelli del Comprensorio Ladino di Fassa (4,24% vs.3,84 e 2,76 registrati nel 2008 e nel 2007), del Com-prensorio del Primiero (5,9% vs. 5,52 e 4,37 registrati nel 2008 e nel 2007) e del Comprensorio della Val-le di Fiemme (6,55% vs. 5,02 e 3,6% registrati nel 2007).

Tuttavia, se si standardizzano i tassi, eliminando l’effetto della struttura per età, si osserva un livella-mento dei valori pur permanendo l’andamento rilevato dai tassi grezzi. Il tasso standardizzato più alto è, in-fatti, quello che si osserva nel Comprensorio della Vallagarina (14,52% vs. 12,74% e 10,3% registrati nel2008 e nel 2007), nel Comprensorio della Valle dell’Adige (14,42% vs. 13,28 e 11,32 registrati nel 2008 enel 2007) e nel Comprensorio dell’Alta Valsugana (13,48% vs. 12,38 e 9,99 registrati nel 2007); i tassi stan-dardizzati più bassi sono, invece, quelli registrati nei Comprensori di valle, in particolare in quello Ladinodi Fassa (4,34% vs. 3.84 e 2,7 registrati nel 2008 e nel 2007), nel Comprensorio della Valle di Fiemme (6,51%vs. 5,02 e 3,6 registrati nel 2008 e nel 2007) e nel Comprensorio del Primiero (5,72% vs. 5,52 e 4,29% re-gistrati nel 2008 e nel 2007) analogamente a quanto evidenziato nei Report degli anni precedenti5, 10, 13, 14,

15 anche se con qualche minima differenza percentuale. Ricorrendo, invece, alla standardizzazione indiret-ta si conferma l’eccesso, statisticamente significativo rispetto alla media provinciale, del numero dei casiosservati tra i residenti dei Comprensori della Vallagarina, della Valle dell’Adige e dell’Alta Valsugana e quel-lo, statisticamente inferiore, tra i residenti nei Comprensori della Valle di Fiemme, della Valle di Fassa, delPrimiero, della Valle di Non e della Valle di Sole.

Ciò conferma come, nel lungo periodo in esame, l’accesso a questa tipologia di servizio non è avvenu-to in maniera omogenea sul territorio provinciale considerato che il percorso assistenziale è stato per lopiù attivato dai cittadini disabili (o dai relativi familiari) residenti nei centri urbani rispetto a quelli resi-denti nelle zone periferiche di valle, per motivazioni certamente diverse che non possono essere sempli-cisticamente ricondotte ad una diversa sensibilità e/o conoscenza rispetto ai diritti esigibili; è probabile, in-fatti, che la situazione evidenziata sia da ascrivere alla diversa struttura dei nuclei familiari e, soprattutto,alla tipologia di lavoro esercitato dai familiari delle persone disabili che, nei territori di valle, è prevalente-mente di tipo autonomo.

L’ulteriore elaborazione dei dati statistici permette di rappresentare altri indicatori qualitativi a comin-ciare dalle diverse tipologie di handicap riconosciuto dalla Commissione sanitaria prevista dall’art. 4 del-la Legge n. 104/927: la Tabella 3 rappresenta la situazione che emerge dall’elaborazione dei dati contenutinel data-base che forma l’Anagrafe dell’handicap della Provincia autonoma di Trento.



Tabella 3. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati per tipologia di handicap. Dicembre 1992 –31 dicembre 2009

Tipologia di handicap n. soggetti % soggetti

Handicap con carattere di permanenza (comma 1, art. 3 L.104/92) 1.917 24,46

Handicap con carattere di temporaneità 60 0,77

Handicap con carattere di permanenza e grado d’invalidità superioreai due terzi o con minorazioni iscritte alla categoria prima, seconda e terzadella tabella A annessa alla legge 10.08.1950, n. 648 (art. 21 L. n. 104/92) 92 1,17

Handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità(comma 3, art. 3 L. n. 104/92) 4.431 56,55

Handicap con carattere di permanenza e connotazione temporanea di gravità(comma 3, art. 3 L. n.104/92) 974 12,43

Non handicap (c.1, art. 3 L.104/92) 363 4,64

Più della metà delle persone (4.431, 56,55%) in vita alla data del 31 dicembre 2009 sono state ricono-sciute in situazione di handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità mentre altre 974(12,43%) sono state riconosciute in situazione di handicap con carattere di permanenza e connotazionetemporanea di gravità; quasi un quarto delle stesse (1.917, 24,46%) sono state, invece, riconosciute in situa-zione di handicap con carattere di permanenza, 92 (1,17%) in situazione di handicap con carattere di per-manenza e grado di invalidità superiore ai due terzi e, per 60 (0,77%), è stato, infine, riconosciuto uno sta-to di handicap (non in situazione di gravità) con carattere di temporaneità. Pochi sono stati invece i sog-getti che, nel lungo periodo in esame, non sono stati riconosciuti portatori di handicap: il loro numero èdi 359 (4.48% vs. 4,67% registrato nel 2008) di tutte le persone registrate nel data-base.

La Tabella 4 analizza la distribuzione delle diverse tipologie di handicap riconosciuto secondo il gene-re calcolando, per le singole variabili, le frequenze assolute e quelle relative.

Tabella 4. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati per tipologia di handicap e sesso.Frequenze assolute e relative. Dicembre 1992 – 31 dicembre 2009

Tipologia di handicap riconosciuto N. % N. % N. %maschi maschi femmine femmine totale totale

Handicap con carattere di permanenza 830 25,79 1.087 25.56 1.917 25.66

Handicap con carattere di temporaneità 24 0,75 36 0,85 60 0,8

Handicap con carattere di permanenzae grado d’invalidità superiore ai due terzio con minorazioni iscritte alla categoriaprima, seconda e terza della tabella Aannessa alla legge 10.08.1950, n. 648 33 1,03 59 1,39 92 1,23

Handicap con carattere di permanenzae connotazione di gravità 1.923 56,65 2.605 61.25 4.431 59,31

Handicap con carattere di permanenzae connotazione temporanea di gravità 508 15,79 466 10,96 974 13,04

TOTALE 3.218 100 4.253 100 7.471 100


RELAZIONI 81

I dati elaborati non dimostrano differenze significative tra i soggetti di sesso maschile e quelli di sessofemminile: per entrambi i generi, come per la totalità dei soggetti, oltre il 70% dei casi è rappresentato dapersone con handicap permanente in situazione permanente o temporanea di gravità.

Se si effettua, invece, l’analisi stratificata per tipologia di handicap si evidenzia un eccesso, statisticamen-te non significativo, di soggetti di sesso femminile correlato prevalentemente al numero delle persone ri-conosciute in situazione di handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità (61,25% vs.56,65%: p<0,001), analogamente a quanto rilevato nei Report degli anni precedenti15, 16. Questo rapportosi inverte, invece, nel caso dell’handicap con carattere di permanenza e connotazione temporanea di gra-vità riconosciuto in 508 maschi (15,79% vs. 15,21% e 13,78% del 2008 e 2007) e in 466 femmine (10,96%vs. 11,04% e 10,45% del 2008 e 2007). Del tutto sovrapponibili sono, ancora, i dati riguardo all’handicap per-manente accertato in 830 maschi (25,29%) ed in 1.087 femmine (25,56%). Una leggera prevalenza di sog-getti di genere femminile, statisticamente non significativa, si riscontra, infine, tra le persone riconosciutein situazione di handicap con carattere di permanenza e grado d’invalidità superiore ai due terzi o con mi-norazioni iscritte alla categoria prima, seconda e terza della tabella A annessa alla legge 10.08.1950, n. 648(1,39% vs. 1,51% e 1,11% registrati nel 2008 e nel 2007).

La Tabella 5 evidenzia come, in relazione alle diverse classi di età dei soggetti, esistono sostanziali diver-sità nella distribuzione dell’handicap.

Tabella 5. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati per tipologia di handicap e classe d’età.Frequenze assolute e relative. Dicembre 1992 – 31 dicembre 2008

Tipologia di handicap N. % N. % N. % N. %0-17 0-17 18-64 18-64 ultra-65 > 65 totale totale

Handicap con carattere

di permanenza 152 14,49 1123 36,01 642 19,44 1.917 25,66


di temporaneità 16 1,53 36 1,15 8 0,24 60 0,8

Handicap con carattere di

permanenza e grado d’invalidità

superiore ai due terzi

o con minorazioni iscritte

alla categoria prima, seconda

e terza della tabella A annessa

alla legge 10.08.1950, n. 648 1 0,1 90 2,89 1 0,03 92 1,23

Handicap con carattere di

permanenza e connotazione

di gravità 366 34,89 1.523 48,83 2.539 76,87 4.431 59,31


di permanenza e connotazione

temporanea di gravità 514 49 347 11,13 113 3,42 974 13,04

TOTALE 1.049 100 3.119 100 3.303 100 7.471 100

Se si analizzano le singole fasce di età non trova conferma quanto evidenziato nei Report degli anni pre-cedenti e cioè l’incremento, per le persone infra-18enni, del riconoscimento dell’handicap con connota-zione permanente di gravità registrato nel 34,89% dei casi (28,1% nel 2004, 33,2% nel 2005, 41,0% nel2006, 42,04% nel 2007 e 37,86% nel 2008): tuttavia, se si sommano i soggetti minorenni riconosciuti in si-tuazione di handicap con connotazione permanente di gravità (366, il 34,89%) con quelli riconosciuti in



situazione temporanea di gravità (514, il 49%) è da osservare come, in questa fascia di età, si riscontri ilmaggior numero di disabili in situazioni di gravità (l’83,89% vs.85,37% registrato nel 2008). Delle 3.119 per-sone registrate nella fascia di età 18-65 anni, 1.523 (il 48.83% vs. 49,41% e 50,38% registrato nel 2008 e nel2007) sono stati riconosciuti in situazione di handicap con carattere di permanenza ed in situazione digravità e 1.123 (il 36,01% vs. 36,56% e 37,02% registrati negli anni precedenti) in situazione di handicappermanente senza la connotazione di gravità; 347 di essi (l’11,13% vs. 9,79% e 8,48% registrato nel 2008 enel 2007) sono stati, infine, riconosciuti in situazione di handicap permanente ma con connotazione tem-poranea di gravità e 90 (il 2,89% vs. 3,1% vs. registrato nel 2008) in situazione di handicap permanentecon invalidità superiore al 67% e/o con minorazioni ascritte alla categoria prima, seconda e terza dellapensionistica di privilegio (Legge 10 agosto 1950, n. 648 e successive integrazioni e modifiche). Riguardoalle persone anziane ultra-65enni, 2.539 (il 76,87) di loro sono state riconosciute in situazione di handicappermanente ed in situazione di gravità; 642 (il 19,44% vs. 19,18% registrato nel 2008) in situazione di han-dicap permanente senza la connotazione di gravità e 113 (il 3,42% vs. 3,79% e 2,99% registrato nel 2008e nel 2007) in situazione di handicap permanente con connotazione temporanea di gravità.

Analizzando, ancora, la distribuzione per età stratificata per tipologia di handicap, si evidenzia come il58,58% (vs. 60,25% e 63,26% registrato nel 2008 e nel 2007) delle persone riconosciute in situazione di han-dicap a carattere permanente si collocano nella fascia d’età dei soggetti adulti (18-64 anni) mentre oltre lametà (il 60%). L’ handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità trova, invece, una diver-sa distribuzione in relazione alla fascia di età delle persone: l’ 8,26% di loro si trova nella fascia di età 0-17anni, il 34,37% nella fascia di età 18-64 anni ed il 57,30% (vs. 55,52% registrato nel 2008) nella fascia degliultra-65enni. Le persone riconosciute, invece, in situazione di handicap permanente con connotazionetemporanea di gravità sono prevalentemente distribuite nelle prime età della vita: il 52,77% di loro haun’età inferiore ai 18 anni (vs. 53,31% registrato nel 2008) ed il 35,63% (vs. 32% registrato nel 2008) haun’età compresa tra i 18 ed i 64 anni. Praticamente tutte le persone riconosciute in situazione di handicappermanente e con grado di invalidità superiore ai 2/3 appartengono, infine, alla classe di età 18-64 anni.

Dati statistici di estremo interesse per descrivere il fenomeno della disabilità in Provincia di Trento sidesumono analizzando le diverse malattie (menomazioni) che, nel periodo di riferimento, sono state accer-tate all’origine dell’handicap.

La Tabella 6 riporta la distribuzione delle malattie (menomazioni) accertate nel periodo di riferimento,segmentate per i diversi apparati organo-funzionali che, coerentemente a quanto previsto dalle normativevigenti, sono stati individuati in quelli di cui alle Tabelle indicative delle percentuali di invalidità approva-te con il Decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992 nel quale sono riportate 427 menomazioni in-serite 23 in settori nosologici diversi.

Il settore nosologico prevalentemente rappresentato continua ad essere quello delle malattie del siste-ma nervoso centrale e delle malattie del sistema nervoso periferico (il 26,04% vs. 25,51% e 25,56% registra-to nel 2008 e nel 2007) che, analogamente ai Report precedenti, sono state, per comodità di analisi dei da-ti, ricondotte in un unico settore nosologico; in questo settore le malattie del sistema nervoso perifericosono, tuttavia, prevalenti rispetto a quelle del sistema nervoso centrale (16,1% vs. 15,08% registrato nel2008). Seguono, in ordine decrescente, le malattie psichiche (il 23,67% vs. 23,7% e 23,61% registrato neglianni precedenti), quelle neoplastiche (l’8,9% vs. 8,24% e 7,56%), quelle dell’ apparato cardio-circolatorio (il6,11% vs. 6,39% e 6,16%), quelle dell’apparato uditivo (il 3,97% vs. 4,68% e 5,48%), quelle visive (il 4,01%vs. 4,2% e 4,54%), quelle dell’apparato locomotore ad interessamento degli arti inferiori (il 3,44% vs. 3.44%e 3,52%), quelle congenite-malformative (il 2,72% vs. 2,8% e 3,24%), quelle dell’apparato endocrino (il 3,43vs. 3,18% e 3,11%) e via via tutte le altre.

Il confronto con i Report degli anni precedenti non dimostra significativi scostamenti nella prevalen-za delle malattie riconosciute all’origine dell’handicap; l’unico dato di rilievo risulta essere l’ulteriore lie-ve incremento delle malattie neurologiche (26,04 vs. 25,51) e di quelle neoplastiche (8,9% vs. 8,24%), la so-stanziale stabilità statistica di quelle psichiche (23,67% vs. 23,7%) ed il contestuale decremento delle pa-tologie congenite/malformative nonché di quelle degli organi di senso.

Tra i deficit neurologici, quello più rappresentato è la paraparesi e, dunque, la disabilità motoria: i casicomplessivamente accertati nel lungo periodo in esame, riferibili a persone disabili in vita alla data del 31


Tabella 6. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati secondo il settore nosologicodelle menomazioni accertate. Dicembre 1992 – 31 dicembre 2009

Settore nosologico n. %soggetti soggetti

Apparato cardio-circolatorio 452 6,11

Apparato digerente 97 1,31

Apparato endocrino 254 3,43

Apparato fonatorio 8 0,11

Apparato locomotore (arto inferiore) 255 3,44

Apparato locomotore (arto superiore) 43 0,58

Apparato locomotore (rachide) 82 1,11

Apparato psichico 1.752 23,67

Apparato respiratorio 88 1,19

Apparato riproduttivo 74 1

Apparato stomatognatico 9 0,12

Apparato uditivo 294 3,97

Apparato urinario 116 1,57

Apparato vestibolare 7 0,09

Apparato visivo 297 4,01

Patologia congenita e malformativa 201 2,72

Patologia immunitaria 142 1,92

Patologia neoplastica 659 8,9

Patologia sistemica 18 0,24

Sistema nervoso centrale 736 9,94

Sistema nervoso periferico 1.192 16,1

Altro 630 8,51

RELAZIONI 83

dicembre 2009, sono 916 (il 47,56% vs. 44,57% e 40,26% degli anni precedenti) e, di questi, 566 (29,33 vs.29,01% e 28,43%) sono stati riferiti ad una paraparesi con deficit di forza grave o ad una paraplegia associa-ta o non a disturbi sfinterici mentre 293 (15,21% vs. 2,54% del 2008) ad una paraparesi con deficit di forzamedio (2,96%). Riguardo agli oltre 200 casi registrati di disturbi neurologici successivi a fatti cerebrali acu-ti vascolari e/o traumatici non si rilevano differenze statisticamente significative riguardo l’interessamentodell’emisoma (dominante e non dominante): di questi casi, 107 (il 5,56% vs. 88 e 6,16%) sono stati ricondot-ti ad una emiparesi grave od emiplegia associata a disturbi sfinterici, 92 casi (il 4,78%) ad una emiparesi coninteressamento dell’emisoma dominante, 67 casi (3,48% vs. 3,56% e 3,41% degli anni precedenti) ad unaemiparesi dell’emisoma non dominante e 53 casi (2,75% vs. 3,07% e 3,19% degli anni precedenti) ad una emi-paresi grave o emiplegia dell’emisoma non dominante. Un’altra disabilità statisticamente rilevante è la tetra-paresi registrata in 216 (11,21% vs. 11,55% e 13,07% degli anni precedenti); di questi, 125 (6,49% vs. 6,82%e 8,24%) sono stati classificati con il codice 7351 (tetraparesi con deficit di forza grave o tetraplegia associa-ta o non ad incontinenza sfinterica) e 57 con il codice 7350 (tetraparesi con deficit di forza medio). I casidi paralisi cerebrale infantile registrati al 31 dicembre 2009 sono stati 70 (il 3,63% vs. 4,43% e 5,57% degli



anni precedenti) mentre i casi di sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreiforme o coreoatetosicasono stati 136 a fronte dei 114 e degli 84 registrati, rispettivamente, nel 2008 e nel 2007: di questi, 108 (il5,61% vs. 5,59% e 4,83%) sono stati qualificati con il codice 7346 (sindrome extrapiramidale parkinsonianao coreoatetosica grave) e 28 (1,45%) con il codice 7348 (sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreoa-tetosica). La patologia epilettica è stata registrata in 83 casi a fronte dei 74 e dei 57 registrati nel 2008 e nel2007: 20 casi (1,04%) sono stati inquadrati in una malattia epilettica con crisi annuali in trattamento, 15 ca-si (0,78%) in un’epilessia generalizzata con crisi mensili in trattamento, 10 casi (0,57%) in una malattia epi-lettica localizzata con crisi pluri-settimanali o quotidiane in trattamento, 7 casi (0,36%) in una malattia epi-lettica localizzata con crisi annuali in trattamento e 3 casi (0,18%) in una malattia epilettica generalizzata concrisi quotidiane. Discretamente rappresentato risulta essere anche il disturbo afasico registrato in 31 casi(l’1,61% vs. 1,78% vs. 1,71% degli anni precedenti): di questi, 20 (1,04%) sono stati inquadrati in un distur-bo afasico grave, 6 (0,31%) in un disturbo afasico lieve e 6 (0,31%) in un disturbo afasico medio.

Tra le malattie riconducibili alla sfera psichica, le più rappresentate, in termini assoluti e percentuali, so-no le demenze. Non è, questa, una novità, ma una conferma rispetto a quanto evidenziato nei Report de-gli anni precedenti poiché nel tempo si è assistito ad un progressivo incremento statistico di questa pato-logia: nel 2004 i casi registrati di demenza furono 212 (36,7%), nel 2005 271 (38%), nel 2006 345 (39,7%),nel 2007 547 (il 43,9% a cui si devono aggiungere i 13 casi registrati con il codice 1001: Alzheimer con de-lirio depressione ad esordio senile) che è compreso tra le malattie del sistema nervoso centrale e periferi-co e, nel 2008, 705 casi. Dei 798 casi complessivamente registrati al 31 dicembre 2009, 639 (36,49) sonostati qualificati in una demenza grave (MMSE pari o inferiore a 17/30 o CDR nelle ultime 4 classi) e 159(9,08%) ad una demenza iniziale; a questi casi dobbiamo aggiungere i 14 casi registrati nel settore neuro-logico con il codice 1001 (demenza di Alzheimer con deliri o depressione ad esordio senile) per un tota-le di 812 casi di persone dementi che fanno parte del data-base ed in vita alla data del 31 dicembre 2009.Segue, per frequenza, l’insufficienza mentale: i casi complessivamente registrati nel periodo in esame so-no stati 587 (il 33,52% vs. 32,98% registrato nel 2008) e di questi 297 (16,96% vs. 17,12% e 17,81% deglianni precedenti) sono stati qualificati in una forma grave, 185 (10,57% vs. 10,64% e 11,58%) in una formamedia e 105 (6% vs. 5,22% e 4,63%), infine, in una forma lieve. Tra le malattie psichiatriche in senso classi-co prevale la sindrome schizofrenica cronica: i casi complessivamente registrati sono stati 131 (il 7,48% vs.6,87% e 6,79% degli anni precedenti) e di questi 74 casi (4,23 vs. 3,97% registrato nel 2008) sono staticlassificati con il codice 1209 (sindrome schizofrenica cronica grave con autismo delirio o profonda disor-ganizzazione della vita sociale), 47 (2,68 vs. 2,31%) con il codice 1210 (sindrome schizofrenica cronicacon disturbi del comportamento e delle relazioni sociali e limitata conservazione delle capacità intellettua-li) e 10 (0,57% vs. 0,59%), infine, con il codice 1208 (sindrome schizofrenica cronica con riduzione dellasfera istintivo-affettiva e riduzione dell’attività pragmatica). Seguono, in ordine decrescente, i disturbi de-pressivi registrati in 145 casi: di questi, la maggior parte (42 casi, il 2, 4%) è stata ascritta ad un disturbo de-pressivo endogeno di lieve gravità; seguono i disturbi depressivi endoreattivi di media gravità (32 casi,l’1,83%), la sindrome depressiva endogena media (19 casi: 1,09%) ed i disturbi depressivi endoreattivi lie-vi (15 casi, 0,86%%). Discretamente rappresentati sono anche i disturbi ciclotimici registrati in 38 casi (il2,17% vs. 2,08% registrato nel 2008); di questi, 14 casi (0,8%) sono stati ricondotti al codice 2201 (distur-bi ciclotimici con crisi subentranti o forme croniche gravi con necessità di terapia continua), 11 casi(0,63%) al codice 2203 (disturbi ciclotimici con ripercussioni sulla vita sociale) ed i restanti 5 casi (0,74%)al codice 2202 (disturbi ciclotimici che consentono una limitata attività professionale e sociale). 21 (1,2%)sono stati, infine, i casi di psicosi ossessiva e 15 (0,85%) quelli di sofferenza organica; di questi ultimi, oltrela metà sono stati riferiti ad un disturbo della memoria che, in 9 casi (0,51%), è stato ricondotto al codice1103 (esiti di sofferenza organica accertata strumentalmente che comporta gravi disturbi della memoria).

L’ultimo indicatore che resta da esaminare per comprendere, in tutte le sue variabili, il fenomeno del-l’handicap nella Provincia autonoma di Trento riguarda il numero e la tipologia dei benefici e delle agevo-lazioni assistenziali che, nell’arco di tempo compreso tra il 1992 ed il 31 dicembre 2009, sono stati auto-rizzati dalla Commissione Sanitaria prevista dall’ art. 4 della Legge n. 104/92.

A questo riguardo il data-base registra 1.031 (vs. 1106 del 2008) benefici/agevolazioni assistenziali auto-rizzate alle persone disabili riconosciute in situazione di handicap permanente residenti in Provincia auto-


RELAZIONI 85

noma di Trento ed in vita alla data del 31 dicembre 2009. Tra essi quelli maggiormente rappresentati sono,in ordine decrescente: la fornitura straordinaria e la riparazione di apparecchi, attrezzi, protesi ed ausili (349casi registrati, il 33.85% vs. il 35,9% ed il 38,24% registrati negli anni precedenti), il diritto a servizi alterna-tivi di trasporto collettivo od individuale (179 casi, il 17,36 vs. il 17,45% ed 17,56%), il diritto a spazi riser-vati per la circolazione e la sosta in deroga dei veicoli al servizio delle persone disabili (126 casi, il 12,22%del totale vs. 12,83% registrato nel 2007), l’accesso a centri socio-riabilitativi ed educativi diurni riservati al-le persone le cui potenzialità residue non consentono idonee forme di integrazione lavorativa (97 casi, il9,41% vs. 8,05% e 6,2%) ed il diritto alla scelta prioritaria tra le sedi disponibili riconosciuto alle persone insituazione di handicap permanente con grado di invalidità superiore al 67% e/o con minorazioni ascritte al-le prime tre categorie della pensionistica di privilegio (93 casi rispetto ai 72 casi del 2008, il 6,98% vs. 6,87%).

Nello stesso periodo di riferimento (1992-2009) ai soggetti riconosciuti in situazione di handicap perma-nente con connotazione di gravità residenti nella Provincia di Trento ed in vita alla data del 31 dicembre 2009sono stati, invece, erogati 7.324 (vs. 6.057 del 2008) benefici/agevolazioni assistenziali: in 3.596 casi (49,1%vs. 49,6% e 48,59% degli anni precedenti) il permesso retribuito di tre giorni per l’assistenza prestata al geni-tore/parente/affine non ricoverato a tempo pieno, in 1.270 casi (17,34% vs. 16,25% e 16,97%) le agevolazio-ni fiscali previste dalla normativa vigente, in 715 casi (9,76% vs. 9,62% e 9,64%) i permessi per il lavoratorericonosciuto in situazione di handicap in situazione di gravità, in 429 casi (5,86%) il diritto di scelta della se-de di lavoro più vicina al domicilio, in 413 casi (5,64%) il diritto del genitore o del familiare che assiste la per-sona disabile di non essere trasferiti in altre sede di lavoro senza il loro consenso e in 163 casi (2,23%) il per-messo giornaliero retribuito di due ore per il genitore minore di tre anni non ricoverato a tempo pieno.

Riguardo a tali agevolazioni assistenziali, và osservato come il permesso retribuito per il genitore/paren-te/affine che assiste la persona handicappata oltre il terzo anno di vita e non ricoverata a tempo pieno siaquello più ampiamente richiesto da chi attiva l’accertamento dell’handicap: tale agevolazione rappresen-ta, da sola, quasi la metà (3.596 casi registrati, il 49,1 % vs. 49,6%, e 48,59% degli anni precedenti) di tuttii benefici complessivamente erogati nel lungo periodo di riferimento. Le donne disabili, in questa popola-zione, risultano, in modo statisticamente significativo (p<0,001), in numero maggiore rispetto ai maschi.2.154 vs. 1.442 (59, 9% vs. 59,38% e 59,1% degli anni precedenti. Stratificando le persone per classe d’età,le agevolazioni di cui all’art. 33, comma 3, della legge-quadro sono state riconosciute in questa misura per-centuale: nel 16,07% di casi a favore di soggetti minorenni di età compresa tra 0-17 anni (vs. 17,47% e19,6%), nel 22,58% dei casi a favore di soggetti adulti di età compresa tra 18 e 64 anni (vs. 22,3% e 25,1%)e in 2.206 casi (61,34%) a favore di soggetti anziani ultra 65-enni (vs. 60,21% registrato nel 2008 e vs. 55,3%registrato nel 2007. Analogamente a quanto evidenziato nei Report 2008 non sono più le malattie del siste-ma nervoso centrale e periferico quelle all’origine del maggior numero di agevolazioni assistenziali eroga-te bensì quelle della sfera psichica ed, in particolare, le demenze. Questa patologia è stata accertata all’ori-gine del diritto in 696 casi (19,35%) rispetto ai 590 casi registrati nel 2008; seguono la paraparesi (407 ca-si), le neoplasie a prognosi infausta (275 casi), l’insufficienza mentale (250 casi vs. 196 casi del 2008), le gra-vi cardiopatia (144 casi), la cecità (107 casi), la patologia diabetica complicata (104 casi), i disturbi extra-piramidali parkinsoniani (90 casi), la sindrome schizofrenica cronica (62 casi vs. 52 casi del 2008), le gra-vissime perdite uditive (56 casi) e via,via tutte le altre. La disabilità maggiormente rappresentata non è, dun-que, in questa circostanza, la disautonomia motoria,ma i disturbi cognitivi delle persone anziane che rap-presentano una vera e propria emergenza sociale: emergenza che richiede urgenti interventi di sostegnoa favore della famiglia per prevenire la non istituzionalizzazione della persona anziana e rallentare, di con-seguenza, l’evoluzione della malattia.

L’altro data-base gestito dall’Unità Operativa di Medicina Legale dell’Azienda provinciale per i Servizisanitari di Trento è quello che è in grado di ricostruire, per ciascuna fascia di età, il numero complessivodelle persone titolari, alla data del 31 dicembre 2008, dell’indennità di accompagnamento concessa8 a cau-

8 Il riferimento è all’art. 1 (Aventi diritto all’indennità di accompagnamento) della legge 21 novembre 1988, n. 508: “1-La disci-plina della indennità di accompagnamento istituita con leggi 28 marzo 1968, n. 406, e 11 febbraio 1980, n. 18, e successivemodificazioni ed integrazioni, è modificata come segue. 2- L’indennità di accompagnamento è concessa: a) ai cittadini rico-nosciuti ciechi assoluti; b) ai cittadini nei cui confronti sia stata accertata una inabilità totale per affezioni fisiche o psichiche


sa di “affezioni fisiche o psichiche” produttive di conseguenze individuate, alternativamente, nell’“impos-sibilità di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore” (cod. 05) e/o nella necessità di“un’assistenza continua … non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita” (cod. 06).

La Tabella 7 riassume la situazione che ha richiesto l’elaborazione dei dati statistici attraverso il linka-ge tra il data-base “AML” ed il data-base gestito dall’Agenzia provinciale per l’assistenza e la previdenza in-tegrativa di Trento.

Tabella 7. Numero di persone titolari in Provincia di Trento dell’ indennità di accompagnamento suddivise per classi di età

Classi di età Cod. 05 Cod. 06 Totale

0-4 anni - 35 35

5-14 anni 20 146 166

15-19 anni 27 66 93

20-54 anni 911 374 1285

55-64 anni 384 229 613

65-69 anni 239 204 443

70-79 anni 494 1401 1.885

80-90 anni 1.118 3.520 4.638

Oltre 90 anni 445 1.808 2.253

Totale 3.628 7.783 11.411

Sul totale delle 11.411 persone riconosciute titolari di questo diritto, in netta prevalenza risultano quellericonosciute nell’incapacità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita (cod. 06) rispetto a quel-le (cod. 05) non deambulanti (7.783 vs. 3.628, 68,20% vs. 31.8%), le femmine rispetto ai maschi (7.850 vs.3.561) e quelle anziane ultra-65enni: 9.219 (80,79%) sono, infatti, le persone ultra-65enni riconosciute titola-ri del diritto all’indennità di accompagnamento e la maggior parte di esse (4.638, 40,64%) si colloca nella fa-scia di età 80-90 anni. Se si eliminano, poi, i fattori confondenti legati alla struttura d’età della popolazione re-sidente in Provincia di Trento ricorrendo alla standardizzazione risulta ancora che il 57,63% delle persone ul-tra-90enni è stato riconosciuto titolare di questo diritto (321 maschi vs. 1.932 femmine) e che tale percentua-le scende al 17,72% nella fascia di età 80-89 anni, al 6,84% nella fascia di età 65-69 ed al 4,46% in quella 70-79 anni pur osservandosi, in queste ultime due fasce di età, un netto decremento del gap riferito al genere (198maschi vs. 245 femmine nella fascia 65-69 anni e 741 maschi vs. 1.144 femmine nella fascia 70-79 anni).

Se si procede, ancora, a scomporre la popolazione presente nel data-base suddividendola in riferimen-to al luogo in cui la persona si trova (distinguendo le persone al domicilio da quelle istituzionalizzate atempo pieno) emerge un ulteriore dato di estremo rilievo: la maggioranza delle persone riconosciute nondeambulanti e non in grado di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita si trova al domiciliorispetto a quelle istituzionalizzate (7.586 vs. 3.825).


e che si trovino nella impossibilità di deambulare senza l’ aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in gradodi compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di un’assistenza continua.3. Fermi restando o requisiti sanitari previ-sti dalla presente legge, l’indennità di accompagnamento non è incompatibile con lo svolgimento di una attività lavorativaed è concessa anche ai minorati nei cui confronti l’accertamento delle prescritte condizioni sia intervenuto a seguito di istan-za presentata dopo il compimento del 65° anno di età.4. L’indennità di accompagnamento di cui alla presente legge non è com-patibile con analoghe prestazioni concesse per invalidità contratte per causa di guerra, di lavoro o di servizio. 5. Resta salvaper l’interessato la facoltà di optare per il trattamento più favorevole.6. L indennità di accompagnamento è concessa ai citta-dini residenti sul territorio nazionale”.


Pertanto, la netta prevalenza delle persone non autosufficienti9 residenti in Provincia di Trento è assi-stita al domicilio (il 66,47%) e non già in struttura residenziale.

La Tabella 8 esamina la struttura d’età della popolazione non autosufficiente trentina non istituziona-lizzata a tempo pieno.

Tabella 8. Numero di persone non istituzionalizzate titolari in Provincia di Trento dell’indennità di accompagnamento suddiviseper classi di età


0-4 anni - 35 35

5-14 anni 19 145 164

15-19 anni 26 64 90

20-54 anni 696 331 1.027

55-64 anni 274 173 447

65-69 anni 175 149 324

70-79 anni 376 903 1.279

80-90 anni 799 2.112 2.911

Oltre 90 anni 307 1.002 1.309

Totale 2.672 4.914 7.586

La Tabella 9 esamina, invece, la struttura d’età della popolazione non autosufficiente trentina istituzio-nalizzata a tempo pieno.

Tabella 9. Numero di persone istituzionalizzate titolari in Provincia di Trento dell’indennità di accompagnamento suddiviseper classi di età


0-4 anni - - -

5-14 anni 2 - 2

15-19 anni 1 2 3

20-54 anni 215 43 258

55-64 anni 110 56 166

65-69 anni 64 55 119

70-79 anni 108 498 606

80-90 anni 319 1.408 1.727

Oltre 90 anni 138 806 944

Totale 956 2.869 3.825

RELAZIONI 87

9 Ci rendiamo conto che questa terminologia ha una valenza equivoca anche se in questa parte della nostra riflessione essasarà spesso utilizzata per qualificare le persone disabili riconosciute titolari del diritto alla indennità di accompagnamento.


Il confronto tra le due Tabelle, nel confermare che oltre il 66% % delle persone trentine non autosuffi-cienti è assistito al domicilio, dimostra alcune caratteristiche delle due sotto-popolazioni che possiamo co-sì identificare.

Risulta, innanzitutto, che la maggior parte delle persone trentine non autosufficienti ricoverate a tem-po pieno è quella anziana ultra-65enni (3.396 vs. 3.825) e che, pertanto, il luogo dove avviene l’istituziona-lizzazione è prevalentemente rappresentato dalle residenze sanitarie per l’anziano (R.S.A.).

La fascia d’età più rappresentata di questa sottopopolazione è quella compresa tra gli 80 ed i 90 anni:il 45,15% delle persone complessivamente istituzionalizzate in trentino si colloca in questa fascia di età equesta percentuale scende, invece, al 38,37% se si guarda alla sottopopolazione delle persone non autosuf-ficienti inserite nel loro domicilio.

Ma c’è un ulteriore dato di rilievo che emerge dal confronto tra le due Tabelle.La netta prevalenza delle persone istituzionalizzate non è autosufficiente nell espletamento degli atti

quotidiani della vita rispetto a quella mantenuta a domicilio (75% vs. 64.77%) a dimostrazione che il pia-no assistenziale richiesto da tali persone disabili è spesso fonte di un’istituzionalizzazione forzata non es-sendo a portata della famiglia per la sua complessità ed intensità.

Un ultimo dato statistico merita la nostra attenzione: ci riferiamo all’esame delle diverse disabilità10 ac-certate nei confronti delle persone non autosufficienti trentine ed all’esame della loro distribuzione, nume-rica e percentuale, in relazione al luogo in cui la persona disabile viene assistita.

Merita a questo proposito osservare come alle 11.411 persone non autosufficienti che, in Provincia diTrento, percepiscono l’indennità d’accompagnamento corrispondono, sul piano statistico, 10.995 disabi-lità riferite in ordine decrescente ai seguenti settori nosologici: 4.512 disabilità mentali (41,04%), 2.038 di-sabilità riferite a limitazione dei movimenti articolari (18,54%), 1.521 disabilità intellettive (13,83%), 1031disabilità riferite agli organi di senso (9, 37%) e via, via tutte le altre.

Il dato è di estremo interesse anche se, evidentemente, richiede un’ulteriore elaborazione statistica perverificare la frequenza delle singole patologie accertate all’origine della disabilità perché contrasta le con-clusioni a più riprese fornite dal Servizio centrale di statistica: le menomazioni che sono in Trentino più fre-quentemente all’origine della non autosufficienza non sono quelle neurologiche ma quelle riferibili alla sfe-ra psichica dove, lo ricordiamo, risultano inserite le demenze.

2.2 I determinanti normativi

In questo paragrafo ci proponiamo di caratterizzare le peculiarità dell’assetto normativo che la Provin-cia autonoma di Trento si è data nel settore assistenziale.

Le riassumiamo nei seguenti punti richiamando l’attenzione del Lettore sulla circostanza che nel cam-po dell’assistenza pubblica la Provincia autonoma di Trento ha una competenza legislativa di natura pri-maria11 sulla base dello Statuto speciale d’ autonomia:

• attribuzione alle strutture specialistiche medico-legali del Servizio sanitario provinciale (Unità Ope-rativa di Medicina Legale) di un forte ruolo di responsabilità e di governo in tutti gli ambiti di attivi-tà finalizzati al riconoscimento della disabilità:

• semplificazione delle procedure di riconoscimento della disabilità (l’accertamento dell’invalidità ci-vile è in capo, dal 1998, ad un singolo medico specialista in medicina legale);

• riduzione dei costi di gestione (tutta l’attività finalizzata all’accertamento della disabilità viene svol-ta in orario di servizio, senza ulteriori oneri a carico del bilancio pubblico);

• ottimizzazione e trasparenza del processo valutativo (la deliberazione n. 2704 approvata dalla Giunta pro-vinciale di Trento il 9 aprile 1999 ha fornito chiare indicazioni riguardo ai sistemi multi-assiali da utiliz-


10 Sono state, al riguardo, utilizzate le 427 menomazioni codificate nel decreto ministeriale 5 febbraio 1992 inserite in 23 insettori nosologici elaborando i dati statistici in relazione solo alla prima disabilità codificata nei Modelli A/SAN..

11 Si tratta di una competenza piena (o esclusiva) intesa come potestà di emanare norme in armonia con la Costituzione, coni principi dell’ordinamento giuridico dello Stato e delle riforme economico-sociali della Repubblica: sul punto si veda il contribu-to di uno di noi (CEMBRANI F., Il ruolo della Medicina legale nella tutela assistenziale degli invalidi civili, Provincia autonomadi Trento Ed., 1990).


RELAZIONI 89

zare nella graduazione delle “difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell età”riguardo alle persone anziane ultra-65enni e la deliberazione n. 2831 che la stessa Giunta provinciale haapprovato il 31 ottobre 2008 ha integrato tali sistemi per la valutazione dell’impairment cognitivo);

• sostegno alle misure di conciliazione amministrativa (in capo ad una Commissione sanitaria di 2^istanza formata, per quanto riguarda l’invalidità civile, da tre medici specialisti in medicina legale) percontenere al minimo il contenzioso giudiziario azzerato negli ultimi anni;

• potenziamento del numero dei medici assegnati all’accertamento della disabilità (riconoscimentodell’invalidità civile promosso dalle persone anziane ultra-65enni) affiancando ai medici specialistiin medicina legale quelli dei Distretti sanitari previamente formati per ridurre i tempi di attesa perla visita medica.

Tali scelte normative si sono tradotte, evidentemente, in un assetto organizzativo di chiara matrice spe-cialistica, di tipo sovrazonale, fortemente motivato e responsabilizzato in tutte le azioni finalizzate al gover-no dei processi che, nel tempo, ha saputo creare le condizioni per il miglioramento continuo della qualitàavvenuto attraverso la produzione di indicatori (prevalentemente di processo), il loro periodico e costantemonitoraggio, la predisposizione di Linee-guida, la stretta collaborazione con la sfera ad indirizzo politico, larealizzazione di piani annuali per la formazione di tutti i soggetti portatori di interesse e, non da ultimo,l’elaborazione statistica dei dati con l’obiettivo di renderli accessibili e fruibili a tutte gli Enti ed Amministra-zioni pubbliche per la pianificazione dei servizi e di testimoniare, al contempo, l’impegno che le strutturemedico-legali del Servizio sanitario nazionale dedicano alla tutela dei diritti delle persone disabili sancitidalla nostra Carta costituzionale (art. 38) nonché dalla Convenzione sui diritti delle persone con disabilitàapprovata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 13 dicembre 2006 e recentemente ratificata, dal no-stro Paese, con la legge 3 marzo 2009, n. 18 (“Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Uni-te sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006e istituzione dell’Osservatorio nazionale sulla condizione delle persone con disabilità”).

2.3 I determinanti ermeneutici

Se è indubbio che le variabili di contesto poc’anzi ricostruite hanno, di certo, influenzato positivamen-te -e non poteva non avvenire altrimenti- le nostre proposte in tema di valutazione medico-legale dell’im-pairment cognitivo nel settore assistenziale, la questione del metodo (o dell’ermeneutica) utilizzato risul-ta un punto nodale sul quale vogliamo soffermarci brevemente perché da questo dipende, a nostro perso-nale giudizio, il telos costitutivo di tutte le Discipline, mediche e sociali, che si confrontano con la dimen-sione del territorio, con i problemi reali posti dalle persone e con le emergenze sociali che si incontranoquotidianamente nella pratica clinica.

In questa direzione, l’ermeneutica classica della medicina legale e della formazione accademica non sem-bra più in grado di reggere il passo con i tempi perché i molti problemi che si incontrano anche nella pras-si valutativa non possono essere inseriti, a fortiori, all’interno di quella tradizionale “terzietà neutrale” tan-to cara a quel metodo di lavoro proprio della pratica forense in cui al medico legale viene chiesto di valu-tare, con assoluta indipendenza ed equidistanza tra le parti, fatti biologici di interesse giuridico per la cor-retta amministrazione della giustizia.

Non si vuole, in questa sede, rinunciare a quel metodo che conserva la sua straordinaria originalità nel-la ricostruzione organica degli eventi, nella loro rigorosa valutazione tecnica, nella qualità della raccolta deidati d’interesse biologico e nel loro collegamento inferenziale con le regole dell’ordinamento giuridicoche sempre e comunque orientano il giudizio tecnico.

No certo!Ciò che si vuole invece rimarcare è che questa è un’ermeneutica che poco si addice ad una dimensio-

ne -quella propria del territorio- che si trova ad affrontare i problemi reali posti dalle persone umane perricercare, non solo sul piano dell’elaborazione astratta, quelle soluzioni che, evidentemente, non possonotradire le “regole” ma che devono, necessariamente, trovare le possibili soluzioni ai problemi all’interno diquella fitta trama di relazioni etiche, civili ed umane che le collegano con i “principi” (diritti fondamentalidella persona) ed i valori irrinunciabili.



Non è, questa, una strada facile da seguire: la “neutralità” è un luogo più ospitale perché ci porta ad os-servare il problema, qualche volta a segnalarlo anche suggerendo le eventuali azioni correttive, ma mai aprendere una decisione che, in questa prospettiva, viene rinviata al legislatore e, nella pratica forense, achi ha l’ onere di giudicare. La neutralità finisce, in questo modo, per diventare il luogo di nessuno e la se-de della burocrazia dove nessuna persona è responsabile perché la catena delle responsabilità è così de-bole che nessuno è chiamato a prendere mai una decisione.

È questa una corrente ermeneutica molto forte, difficile da contrastare, faticosa da combattere: ciò fa-cendo, il rischio che si corre è l’addebito di percorsi eversivi che nulla hanno di eversivo se non il richia-mo ad una forte responsabilità professionale che ci porta ad individuare le soluzione ai molti problemidel territorio affrontandoli in maniera seria, equilibrata e trasparente per provare a dar loro una soluzione.

Il rischio che si corre -lo sappiano- è quello di esporsi sul piano professionale ed umano: ma è, questo,un rischio che bisogna accettare e riconoscere con la consapevolezza e la serietà di sempre, con il corag-gio delle azioni e con la voglia di sperimentare.

Ed è questa la luce che ha illuminato la strada percorsa quando, a fronte dell’emergenza rappresenta-ta oggi nel nostro Paese dalla tutela assistenziale delle persone dementi, abbiamo provato a riempire dicontenuti quelle “difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’ età” che risentono,a tutt’oggi, specie nell’ambito dell’impairment cognitivo, di un’area di ampia incertezza definitoria; incer-tezza sostenuta da un vuoto legislativo fuorviante che, prestandosi alla libera interpretazione, finisce conil creare fenomeni di ampia dis-equità sociale rinunciando alla soluzione dei problemi.

Lo abbiamo fatto con spirito nuovo, liberandoci per così dire dalle catene di quell’ermeneutica foren-se che non si addice alle esigenze del territorio non già rovesciandola, ma recuperandone, invece, i puntidi forza rappresentati dalla rigorosità del ragionamento scientifico, da un approccio clinico fortementeorientato alla soluzione dei problemi, dalla riproducibilità del dato e dalla sua qualità.

3. Alcune (brevi) considerazioni di sintesi

Con questa riflessione abbiamo voluto condividere con il Lettore i determinanti di contesto che hannomotivato le soluzioni a suo tempo proposte per la valutazione medico-legale dell’impairment cognitivo nelsettore assistenziale, le condizioni favorevoli che le hanno certamente influenzate e, non da ultimo, l’erme-neutica che ha animato la nostra proposta operativa; lo abbiamo fatto con obiettivi dichiarati che ci sembra-no particolarmente auguranti in questa straordinaria occasione in cui si celebra il 10° Congresso Naziona-le dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria per illuminare, con la luce della nostra personale esperienza, ilcammino intrapreso dalla Società scientifica di promuovere ulteriormente il dibattito con la redazione di una“Linee-guida” che possa essere utilizzata in tutti gli ambiti valutativi del territorio nazionale.

La nostra speranza è di aver corrisposto agli obiettivi che ci eravamo proposti ed il nostro auspicio èquello di non suscitare il biasimo del Lettore per aver messo in campo, ben oltre la riflessione tecnica,emozioni e sentimenti che fanno parte del nostro vissuto personale e del nostro modo di essere professio-nisti davvero al servizio delle persone più deboli.


RELAZIONI 91

L’ARTE DELLA CONVERSAZIONE CON LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA

Pietro Vigorelli

Gruppo Anchise - [email protected], www.gruppoanchise.it

La prima conversazione

1. Come si chiama? 3. Cognome? 5. Come si chiama suo marito? 7. È sposata? 9. Signora D.?Era il 26 novembre 1901. Con queste parole, annotate fedelmente nella cartella clinica, Alois Alzheimer

cerca di parlare con la sua paziente1.2. Auguste. 4. Auguste. 6. Ah, mio marito? 8. Con Auguste. 10. Sì, sì, Auguste D.Con queste altre parole la paziente cerca di rispondere, ma la conversazione non riesce ad avviarsi e

Alzheimer annota: Alla fine non era più possibile alcuna forma di conversazione con la malata.A distanza di un secolo possiamo interrogarci: la scarsa produzione verbale di Auguste e la sua ripeti-

tività sono la conseguenza esclusiva della sua malattia oppure anche il conversante ha influito sul compor-tamento verbale della paziente?

Oggi risulta ovvio rispondere che anche l’osservatore ha influito sull’osservato, che le parole di Augu-ste sono influenzate anche dalle parole del dottor Alzheimer, ma questo è il frutto di un secolo di evoluzio-ne scientifica.

Una trappola per il medico ed il paziente

Nei 10 turni verbali che compongono la prima conversazione con un malato Alzheimer possiamo rico-noscere, dal punto di vista del conversante, un normale colloquio medico-paziente.

L’arte della medicina si basa sull’uso sapiente delle domande. La raccolta anamnestica, la messa a fuo-co del problema del paziente, l’inchiesta sui sintomi richiede l’impiego di domande mirate e precise. Quan-do poi il malato ha un sospetto decadimento cognitivo, la diagnosi neuropsicologica si basa sul cimenta-re il paziente con domande sempre più difficili per valutare a che livello di difficoltà il paziente fallisce epoter così porre una diagnosi corretta di malattia e di grading della malattia stessa. Ne consegue che l’at-teggiamento di base del medico che si accosta ad una persona con sospetti deficit cognitivi è basato sulfare domande e sul farle finché il paziente fallisce, finché non sa più rispondere adeguatamente.

Questo tipo di scambi verbali col medico, pur essendo utile dal punto di vista diagnostico, non è cer-to utile per favorire la partecipazione alla conversazione da parte del paziente. Un esempio tipico del “fa-re domande” nella pratica medica lo si osserva al momento della somministrazione del MMSE2. Questo test,necessario per lo screening delle demenze, offre il vantaggio di essere standardizzato e di veloce esecuzio-ne, ma espone il paziente ad una situazione frustrante. Una buona pratica clinica consiglia di ripeterlo so-lo ogni sei mesi, per il grading della demenza, ma purtroppo succede che lo stesso atteggiamento inqui-sitorio venga mantenuto dal medico anche in occasione degli scambi verbali routinari, durante la vita quo-tidiana in RSA, quando l’atteggiamento diagnostico non ha alcuna ragione di essere.

A qualcuno può sembrare inevitabile che nella realtà delle RSA e dei Centri Diurni medico e pazientevengano a trovarsi in questa trappola in cui il medico pone domande ed il paziente non sa fornire le rispo-ste attese; nell’articolo che segue discuterò di questa questione.

L’Approccio Conversazionale e Capacitante

Per uscire dalla trappola dell’interrogatorio, una trappola che tende a spegnere la conversazione quan-do sarebbe ancora possibile, ho proposto di fare ricorso ad un diverso stile conversazionale, l’ApproccioConversazionale e Capacitante (ACC).

Le radici del metodo si trovano nel Conversazionalismo di Giampaolo Lai3-8 che è partito dall’assuntoche è la parola stessa, e non solo l’informazione da essa veicolata, che ha valore in sé e che va salvaguar-



data attraverso lo scambio verbale. L’impiego della parola, cioè, è utile non solo per trasmettere messaggi,ma anche per far nascere altre parole, per sentirsi persone dignitose e per cercare una felice convivenzacon i propri simili9. Ne ho scritto diffusamente in La conversazione possibile con il malato Alzheimer10.

Negli anni più recenti ho accolto numerosi altri contributi e mi sono lasciato contaminare da fonti cul-turali anche molto distanti, come il Capability Approach di Amarthia Sen11-14. In quest’ottica è importanteche il malato che ha difficoltà di linguaggio possa parlare così come è in grado di farlo e possa fare quel-lo che fa così come lo fa, senza essere continuamente corretto e senza sentirsi in errore. Infatti, il costan-te senso d’inadeguatezza della persona malata di demenza è sicuramente fonte di sofferenza e forse è al-l’origine di molti disturbi psicologici e comportamentali.

L’ACC non è un metodo riabilitativo ma si propone come stile relazionale da adottare da parte di tut-to il personale curante, 24 ore su 24. In tal modo si evita di creare frustrazione e reazioni avverse, si favo-risce l’utilizzo della parola ed una serena convivenza all’interno delle RSA. Ne ho scritto in vari articoli15-

17 e nel volume Alzheimer senza paura18.L’ACC si basa su alcune tecniche conversazionali che sono poi state elaborate e designate come “Do-

dici Passi”, per renderle facilmente trasmissibili attraverso incontri di formazione con il personale e con ifamiliari dei malati. Ne ho scritto in I Gruppi ABC19. I primi cinque Passi si ispirano liberamente all’algo-ritmo delle conversazioni messo a punto dal Conversazionalismo (non fare domande, non correggere, noninterrompere, ascoltare, “accompagnare con le parole”, cioè usare tecniche quali la restituzione del moti-vo narrativo, la risposta in eco, la somministrazione di autobiografia); i secondi cinque s’intersecano con ilCapability Approach (rispondere alle domande, comunicare anche con i gesti, riconoscere le emozioni, ri-spondere alle richieste, accettare che faccia quello che fa); gli ultimi due presentano evidenti concordan-ze con la prassi dei gruppi Al-Anon, cioè dei familiari di alcolisti (accettare la malattia, occuparsi del pro-prio benessere).

Come risulta evidente da questa presentazione sommaria il metodo dei Dodici Passi comprende elemen-ti comuni anche con altri metodi, come quello di Naomi Feil20 (la Validation), dove sottolinea l’importan-za del mondo emotivo, e quello di Tom Kitwood21-23, dove sottolinea l’influenza dell’ambiente sull’espres-sione clinica della malattia (la psicologia sociale maligna).

Un altro mondo possibile

Dal punto di vista psicologico l’ACC guarda al medico ed al paziente dal punto di vista delle identitàmolteplici:

• Il medico non è solo un professionista della diagnosi e della riabilitazione che osserva il malato e agi-sce su di lui. Il medico è una persona, con la propria personalità ed il proprio stile conversazionale,che interagisce con il paziente ed influisce sulla situazione che osserva, cioè sull’espressione clini-ca dei danni cerebrali del paziente.

• Il paziente non è solo un malato di demenza. Il paziente è una persona con una storia, delle emozio-ni e delle competenze; una persona che per numerosi anni può conservare la competenza a parla-re ed a comunicare, la competenza emotiva, la competenza a contrattare e a decidere sulle cose chelo riguardano.

Medico e paziente spesso vivono in due mondi possibili che sembrano privi di punti di contatto. Com-pito del medico è di cercare un Punto d’Incontro Felice (PIF) tra questi due mondi, accogliendo il puntodi vista delle identità molteplici. Il PIF si può sempre trovare nel mondo delle parole e spesso fa riferimen-to alle emozioni che il paziente manifesta nell’hic et nunc dello scambio verbale.

L’evidenza delle parole

A distanza di un secolo dalla prima conversazione annotata da Alzheimer, oggi possiamo sostenere chela conversazione con il malato affetto da demenza è possibile. La registrazione e la sbobinatura di centina-ia di conversazioni fornisce evidenza a questa affermazione. Sul sito www.gruppoanchise.it è riportato iltesto di numerose di queste conversazioni, alcune delle quali con persone affette da demenza in stadiosevero (punteggio del MMSE: 10).


RELAZIONI 93

Vari studi pilota hanno evidenziato che l’ACC riduce il disturbo anomico24, aumenta la produzione ver-bale e la partecipazione del paziente alla conversazione25. L’ACC può essere applicato dal personale curan-te anche solo dopo un’unica sessione formativa26; la partecipazione del familiare a sei incontri di gruppo(Gruppo ABC) è in grado di modificare favorevolmente il comportamento verbale del familiare stesso e diridurre il suo senso di inadeguatezza27.

Studi più ampi sono necessari per la validazione del metodo, ma fin d’ora dobbiamo tenere conto del-l’evidenza delle parole28 che emergono, che vengono registrate e trascritte per essere oggetto di ricerca.

BIBLIOGRAFIA

1 Maurer K., Yolk S., Gerbaldo H. Auguste D and Alzheimer’s disease. Lancet 1997; 349:1546-49.2 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR Mini-Mental State: a practicalmethod for grading the cognitive state of patients for the cli-

nician. J Psychiatr Res 1975.12:189-98.3 Lai G. La conversazione felice. Il Saggiatore, 1985.4 Lai G. Conversazionalismo. Bollati Boringhieri, 1993.5 Lai G. La conversazione immateriale. Bollati Boringhieri, 1995.6 Lai G. Disidentità. Feltrinelli, 1988. Riedito da Franco Angeli, 1999.7 Lai G. Malattia di Alzheimer e Conversazionalismo. Terapia familiare 2000;63:43-59.8 Lai G. Postulati, definizioni, algoritmi, teoremi del conversazionalismo. Fondamenti dimostrativi o assiomi condizionali? Rivista

italiana di gruppo analisi 2003;1: 9-47.9 Vigorelli P. La terapia conversazionale in gruppo: la conversazione felice con pazienti dementi. G.Gerontol. 2006;5;437-9.10 Vigorelli P. (a cura di) La conversazione possibile con il malato Alzheimer. Franco Angeli, 2004. 11 Sen A. La diseguaglianza. Il Mulino, 2000. 12 Sen A. Lo sviluppo è libertà. Mondatori, 2001. 13 Sen A. Identità e violenza. Laterza, 2006. 14 Sen A. La libertà individuale come impegno sociale. Laterza, 2007. 15 Vigorelli P. La Capacitazione come metodologia di empowerment nella cura del paziente affetto da demenza di Alzheimer.

I luoghi della cura 2006;4:15-8.16 Vigorelli P. Dalla Riabilitazione alla Capacitazione: un cambiamento di obiettivo e di metodo nella cura dell’anziano con deficit

cognitivi. Geriatria 2007;4:31-7.17 Vigorelli P. La Capacitazione: un’idea forte per la cura della persona anziana ricoverata in RSA. G.Gerontol. 2007;55:104-9.18 Vigorelli P. Alzheimer senza paura. Perché parlare, come parlare. Rizzoli, 2008.19 Vigorelli P. Il Gruppo ABC. Un metodo di autoaiuto per i familiari dei malati Alzheimer. Franco Angeli, 2010.20 Feil N. Validation: the Feil method. Edward Feil production, Cleveland, Ohio, 1982. Trad it., Il metodo Validation. Sperling&Kupfer,

Milano, 1996.21 Kitwood T, Bredin K. Towards a theory of dementia care: personhood and well-being. Ageing and Society 1992; 12:269-87.22 Kitwood T. Towards a theory of dementia care: the interpersonal process. Ageing and Society 1993;13:51-67.23 Kitwood, T. Dementia Reconsidered: The Person Comes First. Buckingham, Open University Press, 1997. 34 Riedo E, Marelli MV, Piccaluga L, Vigorelli P. L’anomia nei malati dementi: uno studio basato sull’approccio conversazionale. 5°

Corso per Psicologi. 54° Congresso Nazionale SIGG (poster con discussione). Firenze, 3-4 dicembre, 2009. 25 Maramonti A, Vigorelli P. Il deterioramento del linguaggio nella malattia di Alzheimer. Un metodo di valutazione basato sull’Ap-

proccio Conversazionale (AC). 53° Congresso Nazionale SIGG, Firenze 26-29 novembre. 7° Corso di Riabilitazione (poster),2008.

26 Lacchini C, Vigorelli P. Efficacia di un intervento formativo breve sulla produzione di nomi nei malati Alzheimer. Studio basatosull’Approccio Conversazionale. 53° Congresso Nazionale SIGG, Firenze 26-29 novembre 2008. 7° Corso di Riabilitazione (po-ster), 2008.

27 Guaita A, Vigorelli P, Peduzzi A. Relazione conclusiva del progetto Parole che aiutano, cofinanziato dalla Provincia di Milano.(consultabile su www.gruppoanchise.it/bibliografia), 2009

28 Vigorelli P. L’evidenza delle parole nella malattia di Alzheimer. Gruppo di Ricerca Geriatrica - news 2/2010.



LA RIABILITAZIONE DELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA

Marcella PevereCentro Servizi “Papa Albino Lucani”- ULSS 6, Altavilla Vicentina

Operare come riabilitatore con persone affette da demenza è un’esperienza professionale in grado disuscitare numerosi interrogativi in chi la affronti con spirito riflessivo. In primo luogo sorgono domandesul significato del termine “riabilitazione” e sul senso del proprio agire nel contesto geriatrico in generaleed in quello, per così dire, “di frontiera” della persona affetta da deterioramento cognitivo in fase medio-gra-ve. L’inestricabile intreccio tra disabilità e comorbilità che spesso si presenta nel paziente anziano fragilefa si che non sia proponibile un approccio riabilitativo basato su un modello di cura delle malattie da unlato e della disabilità dall’altro; la riabilitazione, anche se rivolta prevalentemente all’aspetto motorio-fun-zionale, non può che assumere un significato più ampio che tenga conto delle molte dimensioni dell’in-dividuo che ci è di fronte: una persona che “gli anni, le esperienze, i compensi, i meccanismi di copinghanno reso un sopravvissuto unico”1. Nel paziente geriatrico la riabilitazione deve saper cogliere la sfidadella complessità. Da un punto di vista epistemiologico questo significa tenere contemporaneamente pre-senti i valori di due approcci a prima vista antitetici: quello scientifico e quello fenomenologico che attri-buisce, appunto, al “fenomeno persona” una dignità di realtà, da cogliere nella sua totalità ontologica, nonsolo di apparenza cui soggiaciono i veri meccanismi di malattia.

Superato lo scoglio del primo quesito, ne restano poi altri legati all’agire quotidiano; mi soffermo inquesta sede su due che considero paradigmatici: il canale comunicativo-relazionale ed il setting.

L’attenzione genuina per l’altro, per la narrazione che egli fa della propria “storia di malattia” è l’atteg-giamento di partenza della relazione tra curante e curato secondo l’orientamento delle Medical Humani-ties2, 3, si tratta di un ascolto professionale, basato cioè non su di un generico sentimento di partecipazio-ne umana, ma su precise tecniche che possono essere apprese ed affinate con l’esperienza. Questo ap-proccio è particolarmente efficace nella relazione con la persona affetta da demenza (o in quella con isuoi caregiver) anche quando il linguaggio del soggetto presenta dei deficit; il desiderio di essere ascolta-ti, considerati, accettati e valorizzati come persone, in particolare nei momenti in cui ci sentiamo vulnera-bili ed in difficoltà, è un sentimento comune a tutti, ed è a maggior ragione un bisogno forte per il pazien-te con demenza, tanto più quando fatica a comunicare. L’operatore che empaticamente si sforza di com-prendere e sa facilitare la comunicazione dei vissuti che urgono dentro, ma che a causa della malattia si fan-no sempre più difficili da trasmettere, saprà dunque guadagnarsi la fiducia e la collaborazione del propriopaziente: una conquista importante per garantire il successo del percorso riabilitativo.

Caratteristica fondamentale della relazione, si è detto, è l’empatia dell’operatore sanitario, un atteggia-mento che il fisioterapista può sviluppare non solo attraverso il linguaggio verbale, ma anche a partire daltono del proprio corpo, in relazione al tono del corpo del paziente durante il trattamento. Si tratta di un li-vello comunicativo più primigenio rispetto a quello verbale, ma ugualmente intenso e fruttuoso, soprattut-to nei casi in cui il linguaggio più evoluto sia definitivamente compromesso4.

Infine una notazione sul setting più appropriato da scegliere per la riabilitazione del paziente affettoda deterioramento cognitivo: la palestra, come la conosciamo e come ancora molto spesso è organizzatanelle strutture residenziali, non sempre si rivela il contesto più comprensibile per il paziente: sono neces-sari fantasia e spirito di adattamento del fisioterapista che deve ricercare contesti, strumenti e proposte diesercizio a misura del proprio paziente.

Sulla base di quanto finora esposto possiamo dire che riabilitare una persona affetta da demenza è uncompito indubbiamente complesso, da vivere come una sfida per spiriti audaci alla ricerca di forti emozioni.

BIBLIOGRAFIA

1 Bellelli G, Tesio L,Trabucchi M. La riabilitazione nell’anziano: obiettivi e confini di una medicina difficile. In “Riabilitare l’anzia-no”, Carrocci ed., 2009.

2 Zannini L. Medical humanities e medicina narrativa. Cortina ed., 2008.3 Bert G. Medicina narrativa. Storie e parole nella relazione di cura. Il Pensiero Scientifico ed., 2007.4 Gori G. “Lo sguardo e l’evento:apprendere dall’osservazione. Psicogeriatria 2009; II:32-6.


RELAZIONI 95

MALATI DA GIOVANI: CONTINUITÀ E DISCONTINUITÀ DELLE PERSONE EDELLE LORO MALATTIE. I DISTURBI DI PERSONALITÀ

Luigi Ferrannini

Direttore Dipartimento Salute Mentale – ASL 3 Genovese

Una giovane donna mi aveva chiesto di incontrarla per discutere la possibilità di intraprendere una psi-coterapia per lei stessa.“Fortunatamente” dissi, “esistono nuove ed efficaci forme di terapia che possono aiu-tarla -specificamente orientate sul suo tipo di problema”.La risposta fu: “Oh, e di quale tipo di problema sitratta?”Realizzando di aver deviato in un’area di potenziale pericolo d’entità ignota, tentai di schivarlo. “Il no-me non è tanto importante quanto invece lo è il fatto che esistono alcune buone idee su come lavorarci.”“Ma si tratta di una diagnosi?” insistette lei. “Mi sono sempre chiesta se queste difficoltà che continuo adavere hanno un nome.”“Vengono chiamati disturbo borderline” dissi spontaneamente, “ma il trattamento èchiamato...”Il suo volto si gelò alla parola. “Oh, no,” disse, “so che cosa vuol dire borderline -esasperante, esi-gente-. Ricordo le feste a cui il mio ex-marito ed i suoi colleghi scherzavano sui loro pazienti borderline, sucome sono terribili ed impossibili. Se è questo ciò che lei pensa che io abbia, non c’è da stupirsi su comenon sia mai riuscita a cavare nulla dalla terapia”. Raccolse le sue cose e si preparò a lasciare lo studio”.

Questa citazione, presa integralmente dall’Introduzione di C.Christian Beels al libro di J.G.Gunderson eP.D.Hoffman “ Disturbo di personalità Borderline -Una guida per professionisti e familiari”2, ci è parsa forte-mente rappresentativa ed evocativa della realtà umana e clinica dell’incontro tra paziente con disturbo dipersonalità borderline -che è diventato il caso paradigmatico nella complessa e non sempre chiara articola-zione dei Disturbi di Asse II- e terapeuta:vissuti di paura, di disperazione e di stigma, da un lato, e difficoltà dicomunicare diagnosi e di dare informazioni e ragionevoli attese sulla efficacia delle cure, dall’altro.

Spesso anche gli operatori più capaci hanno difficoltà ad “entrare” nel vissuto del paziente, e per altre ra-gioni dei suoi famigliari, complesso e semplice al tempo stesso: “<Che sono disturbato>. Pensavo al significa-to di questa parola, a che cosa volesse dire veramente, come quando si disturba la quiete o la televisione è di-sturbata. O quando ci si sente disturbati da un libro o da un film o dalla foresta vergine che brucia o dalle ca-lotte polari che si ritirano. O dalla guerra in Iraq. Era uno di quei momenti in cui ti sembra di non aver mai sen-tito una certa parola e non riesci a credere che abbia proprio quel significato e cominci a riflettere su comeci si è arrivati. È come il ritocco di una campana, cristallino e puro, disturbato! disturbato! disturbato!, senti-vo il suono vero della parola, così ho detto, come se me ne fossi appena accorto: <Sono disturbato!>”1.

Utilizzando quindi il Disturbo borderline di personalità come esempio clinico -in quanto molte delle con-siderazioni valgono anche per il cd Disturbo Antisociale di Personalità, che troviamo non infrequentemen-te negli anziani- ricordiamo che per molti anni la psicopatologia borderline ha trovato difficile collocazio-ne nosografica, al limite fra l’area delle nevrosi e delle psicosi. Solo con la pubblicazione del DSM - III edi-zione e successive, la patologia borderline è stata inquadrata tra i Disturbi di Personalità. Tuttavia, il Distur-bo Borderline di Personalità rimane una delle più complesse e controverse entità nosologiche nell’ambi-to della psichiatria, anche per la varietà sintomatologica che lo caratterizza. Sebbene rimanga controversal’ampiezza dei soggetti psichiatrici che devono essere classificati come borderline, vi è un accordo gene-rale sul fatto che il 15-20% mediamente dei pazienti incontrati nella pratica clinica facciano parte di que-sta categoria. Gli studi indicano che il quadro clinico si manifesta durante l’adolescenza e che la maggiorparte dei soggetti con DBP presenta, in età adulta, una sintomatologia clinica costante. Si tratta inoltre diun disturbo a sviluppo lifetime, che si ritrova quindi anche nell’area psicogeriatrica, sommando i tratti spe-cifici di personalità alle evoluzioni prodotte dal tempo e dalla storia della persona, nonché dalla messa inatto di meccanismi di difesa propri della vecchiaia.

In un recente studio del nostro gruppo (Di Napoli et al., 2009) abbiamo visto come l’esordio del distur-bo è avvenuto in adolescenza: la maggior parte dei pazienti (oltre l’80%) per cui è stata richiesta una primavalutazione psicologica aveva infatti un’età compresa tra gli 11 e i 15 anni e manifestava problemi compor-tamentali, ma anche che nel 20% dei casi la diagnosi è stata formulata sotto i 10 anni di età del giovanissi-mo paziente.



L’analisi delle caratteristiche socio-ambientali è stata indirizzata su alcuni elementi distintivi che ricor-rono nel determinismo della psicopatologia del Disturbo Borderline di Personalità quali la patologia fami-liare, le competenze ed i comportamenti di accadimento, l’integrità del nucleo, ma soprattutto l’atmosfe-ra familiare, che è risultata spesso correlata con una grave compromissione della qualità delle relazioni pri-marie. L’atmosfera familiare risulta fredda, instabile e disturbante, ed i bisogni del figlio vengono gestiticon scarsa capacità empatica da genitori immaturi e autocentranti. L’incapacità di prendersi cura dell’altro,l’egocentrismo e l’irresponsabilità sono, infatti, aspetti che depongono a favore di quella trascuratezza emo-tiva, che contraddistingue l’ambiente familiare del paziente con Disturbo Borderline.

Da quanto emerso si può ipotizzare che possibili fattori predittivi per lo sviluppo del Disturbo Border-line in età adulta siano una rilevante disfunzionalità delle relazioni familiari e l’individuazione in età evo-lutiva di disarmonie emotivo-comportamentali: presenta inoltre un’alta multifattorialità degli elementi di ri-schio (condizione neuro-biologica predisponente per discontrollo degli impulsi e disfunzionamento cogni-tivo, alta familiarità, storia di maltrattamenti e di abusi di vario tipo. Prodotto quindi dell’intreccio tra fat-tori genetici (familiarità, vulnerabilità, deficit) e fattori traumatici precoci, rappresenta un paradigma dellecorrelazioni tra mente e cervello, ipotizzando anche l’esistenza di endofenotipi psicologici, quali il falli-mento della mentalizzazione e la sensibilità al rifiuto, come marker genetico. Tale fallimento si manifesta at-traverso stabile instabilità, senso di vuoto, incapacità a controllare il tempo e ad interiorizzare le esperien-ze, stato di allarme ed attesa del trauma, con restrizione campo di attenzione (“c’è sempre una vespa nel-la stanza”, per usare la metafora di A.Correale), caducità e sradicamento. L’alta diffusione di questo distur-bo fa anche pensare a fattori socio-culturali favorenti, come l’incremento della scissionalità (dissonanzasociale, famiglie scismatiche, influsso dei media) e la diminuzione degli assetti coesivi e riparatori (decli-no dell’istituzioni consolidanti, scomparsa di figure educative sostitutive, anomia sociale), come strapoten-za del mondo esterno su quello interno.

Questo quadro assume particolari caratteristiche nella terza età, dove per molteplici fattori assistiamoad un rinforzo dei tratti di personalità e comportamentali, ben descritto anche in altri campi delle relazio-ni e della creatività -arte, musica, letteratura, teatro- come “stile tardo”3.

A fronte quindi dell’incidenza dei disturbi di personalità nella popolazione generale ed in particolarein alcune fasce di età (adolescenti e giovani adulti ed anziani) i servizi psicogeriatrici si trovano di frontea nuovi e complessi problemi: appropriatezza diagnostica e terapeutica, definizione di percorsi assistenzia-li integrati, trattamento nelle varie fasi della patologia, interventi riabilitativi e trattamenti in strutture resi-denziali. Ereditarietà, caratteristiche temperamentali e personologiche, eventi, ambiente, modalità di attac-camento e percezione delle risposte sociali rappresentano tutti elementi da considerare nella costruzionedi un programma terapeutico-assistenziale.

Altro fattore specifico che complica le possibilità d’intervento riguarda l’aspetto di comorbilità di di-sturbi di personalità con altre patologie in Asse I, talvolta misconosciute o “nascoste” dalle alterazioni com-portamentali sintomatiche della malattia di fondo, come i Disturbi dello spettro dell’umore ed i quadri piùo meno conclamati di deficit cognitivo, dal MCI alle Demenze.

Si tratta quindi di cogliere gli elementi di continuità e discontinuità nella storia delle persone e delleloro malattie -che spesso costituiscono come nel caso dei Disturbi di Personalità elemento strutturante dientrambe-, collegandoli ai fattori cronologici e di contesto, in definitiva allo “stile tardo” di ciascuno, tera-peuti compresi.

BIBLIOGRAFIA

1 Cameron P. Un giorno questo dolore ti sarà utile, Adelphi Edizioni, Milano, 2007.Di Napoli E, Cannizzaro R, Lertora V, Ferrannini L, Casari EF. Famiglia e qualità della vita nei pazienti con Disturbo Borderline diPersonalità, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Vol. 76, 146-56.

2 Gunderson JD e Hoffman PD.Disturbo di Personalità Borderline – Una guida per professionisti e familiari”, Springer-Verlag Ita-lia Ed., Milano, 2010.

3 Said EW. Sullo stile tardo, il Saggiatore, Milano, 2009.


RELAZIONI 97

LA SOFFERENZA DEL PAZIENTE NELLE RESIDENZE

Melania Cappuccio

Fondazione I.P.S. “Card Gusmini” ONLUS Vertova (Bg)

“Date al dolore la parola: il dolore che non parlasussurra al cuore affranto e gli dice di spezzarsi…”

Macbeth IV,3 W.Shakespeare

Il dolore è uno dei problemi più frequenti nella persona anziana, possiamo definirlo una delle princi-pali malattie che si incontrano quotidianamente nelle RSA. Spesso sottostimato e sottovalutato rappresen-ta una condizione di disagio che si riflette negativamente sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza. Lastima è che oltre il 25% dei pazienti istituzionalizzati abbia un dolore persistente che, secondo l’OMS, po-trebbe essere alleviato con successo, L’International Association for the Study of Pain - IASP, ne ha fornitouna ben nota definizione, descrivendolo come “un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associa-ta ad attuale o potenziale danno d’organo”.

La vecchiaia non aumenta la tolleranza al dolore né diminuisce la sensibilità al dolore: gli studi hannoevidenziato che i circuiti del sistema nervoso coinvolti nei processi nocicettivi non si modificano con l’in-vecchiamento. L’intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l’età. Nella personaanziana il dolore, poco o inadeguatamente curato, è in grado di generare una serie di complicazioni che in-fluiscono sulla qualità della vita.

In quest’ottica si comprende come sia fondamentale, nella persona anziana, la valutazione del sinto-mo dolore, definito giustamente il “quinto sintomo vitale”. Tuttavia in considerazione della complessità,non solo della problematica dolore e della malattia che lo determina, ma soprattutto del paziente geriatri-co e del contesto in cui vive, non si può prescindere da un’analisi profonda della sofferenza e da una va-lutazione multidimensionale geriatrica, unico strumento che tiene conto in modo globale del paziente e del-la sua disabilità.

Diversi studi epidemiologici hanno messo in evidenza che una percentuale tra il 25 ed il 50% dellepersone anziane non istituzionalizzate presenta una sintomatologia dolorosa; i dati relativi ai malati residen-ti in RSA mostrano una frequenza più elevata, il sintomo viene rilevato tra il 45 e l’80% delle persone rico-verate in relazione all’età, al tipo di popolazione studiata ed al setting. Tra le patologie più frequentemen-te segnalate vi sono le patologie osteoarticolari (in più dell’80%) seguite dalle neoplasie in fase avanzata (fi-no al 60%) e dalle neuropatie periferiche, in particolare la post-erpetica. Il dolore post-erpetico aumenta pro-gressivamente con l’età arrivando fino al 40% nelle persone ultrasettantenni. Inoltre il numero di personeanziane terminali ricoverate in RSA è andato sempre più aumentando in questi ultimi anni con notevoli ri-percussioni di gestione terapeutica del dolore neoplastico, inteso come “dolore globale”, poiché coinvol-ge la componente somatica, psicologica e relazionale del paziente.

Il dato certo è che la sintomatologia dolorosa aumenta con l’età per una maggiore incidenza di pato-logie croniche che determinano dolore persistente come appunto le patologie muscolo-scheletriche(crampi muscolari, malattia delle gambe senza riposo) e tra il 27-83% dei pazienti istituzionalizzati hannodolore con riduzione delle ADL.

Il dolore di origine muscolo-scheletrica (45-80 %) comprende il dolore osseo per osteoporosi conmicrofratture vertebrali (fratture da fragilità), il dolore articolare e periarticolare, il miofasciale e neuroge-no. Segue il dolore jatrogeno definendo come tale quello dovuto ad un corretto od inadeguato inter-vento diagnostico e/o di cura (post-chirurgico, manovre invasive-endoscopiche, biopsie, epidurale, radio-terapia interventiva) farmaci che causano danno ad organi e tessuti (corticosteroidi, fans, chemioterapici),mobilizzazione, medicazione lesioni da decubito ed ustioni.

Un campo di approfondimento è rappresentato dalla iatrogenesi passiva ovvero l’intervento medi-co mancato o inadeguato come appunto non fornire una efficace terapia analgesica.



La percentuale di persone affette da demenza è elevata in RSA e molto più elevata rispetto al territo-rio, tra il 40 ed il 78%. Considerato che il sintomo riferito dai pazienti è spesso ancora il metodo più usa-to per misurare il dolore, diventa intuitivo come la difficoltà delle persone con decadimento cognitivo a ri-conoscere e riferire un’esperienza rischia di generare una valutazione superficiale e con sottostima del lo-ro problema clinico. Inoltre accade frequentemente che in questi pazienti il dolore ed il disagio si manife-sti in modo atipico, ad esempio con una esacerbazione dei disturbi comportamentali come l’agitazione, l’in-sonnia l’inappetenza. Il dolore e le malattie croniche sono ugualmente presenti nei pazienti affetti da de-menza, anche se rimane un pensiero comune che la rilevazione del sintomo somatico e del dolore in par-ticolare sia un atto terapeutico di secondo livello in pazienti così fragili. La fase avanzata della demenza pre-senta una crescente difficoltà fino all’impossibilità della capacità di comunicazione verbale; d’altra parte isintomi non cognitivi possono essere presenti fino al 50%, sono sintomi psicotici (allucinazioni e deliri), agi-tazione, aggressività verbale e fisica, alterazioni del ritmo sonno-veglia. La loro comparsa o variazione in fre-quenza e gravità possono rappresentare la manifestazione “ non verbale” di un disagio sottostante. Condi-zioni quali la febbre, il dolore articolare,viscerale (stipsi, ritenzione urinaria), cardiaco (angina pectoris, in-farto miocardico), respiratorio, possono manifestarsi esclusivamente con disturbi del comportamento.

Esiste quindi una specificità del dolore nella demenza di elevata gravità: per il personale che hauna limitata capacità d’identificazione del dolore che si manifesta con una variazione BPSD già presenti,per la lunga durata del dolore prevalentemente persistente (contratture muscolari, osteo-articolare, pia-ghe da decubito), non vi è l’ effetto placebo e ciò comporta l’uso di dosaggi maggiori (soprattutto nellelesioni frontali).

Senza dubbio il malato in RSA demente o no, quando è affetto da dolore o da una patologia somatica,comunica il proprio disagio in modo “ indiretto” con ad esempio la rapida perdita della funzionalità resi-dua, con l’accentuazione dei disturbi del comportamento a volte con un delirium.

A tutto ciò bisogna aggiungere che l’invecchiamento è caratterizzato da modificazioni fisiologiche (di-minuzione dell’acqua totale,del plasma e dell’acqua extracellulare, aumento della massa grassa) che esita-no in un aumento dell’emivita dei farmaci liposolubili con importanti ripercussioni in ambito terapeuticoin soggetti con comorbilità.

Peraltro il dolore condiziona la comparsa di uno stato depressivo che a sua volta aumenta la sensazio-ne dolorosa in un’interazione bidirezionale autoalimentante che incide drammaticamente sulle sensazio-ni dolorose e sulle ADL.

Nonostante sia stato ampiamente dimostrato che il dolore può essere alleviato farmacologicamente inpiù del 90% dei casi, diverse ricerche della letteratura documentano come la terapia antalgica nella perso-na anziana istituzionalizzata sia ancora troppo spesso inadeguata.

Le cause del sottotrattamento del dolore in RSA possono essere giustificate anche da aspetti organiz-zativi, che per lo più dipendono da scarsa sensibilità clinico-culturale, inadeguata preparazione degli ope-ratori come il personale infermieristico per assessment, scarsa attenzione ai bisogni del malato come con-seguenza del lavoro routinario, minore ricorso alla terapia con gli oppioidi per eccessiva burocratizzazio-ne da parte dei medici. Sicuramente incide anche la minore capacità di comunicazione del disagio soma-tico da parte del paziente.

Le conseguenze a lungo termine di una sottovalutazione e cura del dolore determinano, oltre alla no-tevole sofferenza anche se non espressa del paziente, maggiori costi sanitari a causa dei ripetuti accessi agliospedali, del prolungamento dei tempi di ricovero e della progressione della disabilità fino alla completanon autosufficienza.

In conclusione è necessario che nelle RSA si modifichi e si arricchisca la cultura assistenziale con lo svi-luppo di una sensibilità maggiore verso il dolore nell’anziano, attraverso la formazione del personale diassistenza, la competenza geriatrica in senso algologico, l’introduzione di metodiche oggettive e validatedi scale di misurazione del dolore in ogni setting e per ultimo con l’applicazione di protocolli terapeuticicondivisi, efficaci e con ridotti e/o nulli effetti collaterali.

Questa opera culturale deve essere inserita in un contesto di valorizzazione della persona e in un ap-proccio olistico.


RELAZIONI 99

DOLORE DA ASCOLTARE O DA VEDERE: INTERPRETAZIONE SEMPREDIFFICILE NELL’ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO

Ermellina Zanetti

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia e Società Italiana di Gerontologia e Geriatria, Firenze

Introduzione

Il dolore è una condizione comune fra le persone anziane, molte infatti sono le condizioni associate adolore persistente che aumentano con l’età1-3. Dal 25 al 50% degli anziani cognitivamente integri che vi-vono a casa prova dolore4-6 e tra coloro che sono ricoverati in casa di riposo la prevalenza di dolore è del40-80%7-9. Tra questi soggetti una percentuale rilevante, compresa tra il 50 e il 60%, è affetta da decadimen-to cognitivo10,11, condizione in cui è documentato un maggior rischio di sottotrattamento del dolore, prin-cipalmente per la difficoltà di valutarne la presenza12,13. In particolare il dolore cronico, che non si asso-cia a modificazioni fisiologiche, quali aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, della pressione ar-teriosa, pallore e sudorazione profusa, che sono spesso indicatori di episodi di dolore acuto è a maggiorerischio di essere sottostimato14.

Gli ospiti con deficit cognitivo hanno 1,5 probabilità in più di non ricevere un trattamento rispetto acoloro che sono cognitivamente integri15,16. I soggetti con demenza sottoposti ad intervento chirurgico perfrattura di femore hanno ricevuto un terzo della quantità di analgesici oppioidi rispetto a coloro che nonavevano deficit cognitivo16,17.

La valutazione del dolore: presupposti

La semeiotica classica definisce il dolore come un sintomo, il più soggettivo tra i sintomi, il più influen-zato e, quindi, “sporcato”, ingigantito o ridotto da infinite variabili psichiche, personali, culturali, sociali,ambientali. La valutazione della presenza ed intensità del dolore e del suo impatto sul singolo pazienterappresenta la premessa indispensabile al trattamento ed è fortemente raccomandata18,19.

La valutazione del dolore si basa su due attori principali: il paziente che riferisce ed il medico o l’infer-miere che ascolta ed interviene. Tutto procede per il meglio quando colui che prova dolore è in grado dicomunicarlo a colui che deve curare, ha competenza sufficiente per raccogliere la richiesta di aiuto. Cosasuccede quando uno dei due soggetti si indebolisce? In particolare, quando il paziente non è in grado diricordare un’esperienza, o di riferirla, o di concettualizzarla? Come si valuta la presenza e l’entità del dolo-re nel paziente affetto da demenza? Nel paziente che non ha memoria il più soggettivo dei sintomi tornaad essere un segno, inducendo medici, infermieri ed operatori ad individuare e cogliere i segni, che rappre-sentano l’unico elemento di comunicazione del dolore nel paziente anziano affetto da demenza.

In letteratura sono state proposte scale di valutazione finalizzate alla valutazione della presenza edintensità del dolore nei soggetti affetti da decadimento cognitivo che dovrebbero essere comprese tra glistrumenti a disposizione per la valutazione dei pazienti18-23.

La gravità della compromissione cognitiva è determinante per la scelta della strategia e degli strumentidi valutazione. Nella Tabella 1 è proposto uno degli strumenti di stadiazione della demenza maggiormenteutilizzati in ambito sia clinico sia di ricerca, la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), che permette distadiare la gravità della demenza in base alla compromissione cognitiva (mnesica soprattutto) efunzionale24,25. È stata dimostrata una buona correlazione fra il grado di CDR ed il punteggio di testneurospicologici quali il Mini Mental State Examination, almeno nei soggetti con CDR 1-2-326.

La valutazione del dolore nei soggetti con decadimento cognitivo lieve-moderato

È documentato che molti soggetti con decadimento cognitivo leggero-moderato (CDR 1-2) mantengonol’abilità a riferire il dolore ed è quindi corretto dare loro la possibilità di riferirlo: il gold standard per la va-lutazione del dolore, in questi soggetti, è “il riferito” del paziente27. È importante considerare l’abilità della


Tabella 1. La Clinical Dementia rating Scale (CDR) estesa.

Memoria Memoriaadeguata osmemoratezzaoccasionale

Lievesmemoratezzapermanente;parzialerievocazione dieventi

Perdita memoriamodesta pereventi recenti;interferenzaattività quotidiane

Perdita memoriasevera: materialenuovo persorapidamente

Perdita memoriagrave; rimangonoalcuni frammenti

Orientamento Perfettamenteorientato

Perfettamenteorientato

Alcune difficoltànel tempo;possibiledisorientamentotopografico

Usualmentedisorientamentotemporale, spessospaziale

Orientamentosolo personale

Giudiziosoluzioneproblemi

Risolve bene iproblemigiornalieri;giudizio adeguatorispetto al passato

Dubbiacompromissionenella soluzione diproblemi,analogie,differenze

Difficoltàmoderata;esecuzione diproblemicomplessi;giudizio socialeadeguato

Difficoltà severaesecuzione diproblemicomplessi;giudizio socialecompromesso

Incapace di daregiudizi o dirisolvereproblemi

Attività sociali Attivitàindipendente elivelli usuali nelavoro, acquisti,praticheburocratiche

Solo dubbiacompromissionenelle attivitàdescritte

Incapace dicompiereindipendente-mente le attività,ad esclusione diattività facili

Nessuna pretesadi attivitàindipendentefuori casa. Ingrado di essereportato fuori casa

Nessuna pretesadi attivitàindipendentefuori casa. Non ingrado di uscire

Casa e hobbies Vita domestica einteressiintellettualiconservati

Vita domestica einteressiintellettualilievementecompromessi

Lieve ma sensibilecompromissionedella vitadomestica;abbandonohobbies edinteressi

Interessi ridotti,non sostenuti, vitadomestica ridottaa funzionisemplici

Nessunafunzionalità fuoridalla propriacamera

Cura personale Interamentecapace di curarsidella propriapersona

Richiedefacilitazione

Richiede aiutoper vestirsi,igiene,utilizzazioneeffetti personali

Richiede moltaassistenza percura personale;non incontinenzaurinaria

Richiede moltaassistenza percura personale;incontinenzaurinaria

CDR 4: DEMENZA MOLTO GRAVE

Il paziente presenta severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità adeambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinale o vescicale.

CDR 5: DEMENZA TERMINALE

Il paziente richiede assistenza totale perché completamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente.

NORMALE

CDR 0

DEMENZADUBBIA

CDR 0.5

DEMENZALIEVE

CDR 1

DEMENZAMODERATA

CDR 2

DEMENZAGRAVE

CDR 3



RELAZIONI 101

persona a rispondere a domande semplici e dirette: se l’abilità è conservata vale la pena di tentare un ap-proccio verbale28 rivolgendo al soggetto semplici domande che indaghino i seguenti aspetti29:

• localizzazione del dolore;• severità/intensità del dolore;• che cosa aggrava il dolore; • che cosa allevia il dolore.La valutazione può essere integrata dall’utilizzo di strumenti di valutazione di self-report (Tabella 2)

che misurano ciò che il soggetto riferisce (con particolare riferimento all’intensità) e consentono sia ilmonitoraggio nel tempo, sia la valutazione dell’efficacia degli interventi terapeutici ed assistenziali. La som-ministrazione di questi strumenti nel soggetto con decadimento cognitivo lieve-moderato e limitazionedell’attenzione, richiede l’osservanza di alcune regole27:

1. evitare eccessive stimolazioni prima di cominciare la valutazione2. eliminare i possibili disturbi ambientali3. assicurare una buona illuminazione4. disponibilità di grossi pennarelli e/o immagini5. ripetere le istruzioni6. utilizzare termini semplici7. lasciare un adeguato tempo per rispondere8. se necessario ripetere le domande utilizzando le stesse parole.

Tabella 2. Soggetti con decadimento cognitivo lieve moderato: strumenti di valutazione del dolore

VERBAL RATING SCALES

Verbal Descriptor Scale: Elenco predefinito di termini che descrivono diversi livelli di dolore, di solito sono incluse: nes-sun dolore, lieve, moderato o grave dolore. Viene richiesto al soggetto di scegliere quale tra i termini proposti (solitamenteda 4 a 6) è quello che più si avvicina alla sua esperienza di dolore

Gracely, McGrath e Dubner R, 1978 44

Verbal Rating Scale (VRS): Elenco predefinito di 5 aggettivi che indicano intensità diverse di dolore (es.: angoscioso)Gracely, McGrath e Dubner R, 1978 44

VISUAL RATING SCALES

Scala delle espressioni facciali: una serie di disegni (solitamente 8) raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappre-sentano le variazioni di gravità del dolore. Viene richiesto al soggetto di scegliere quale tra le espressioni facciali riportatesu un unico foglio più esprime la sensazione dolorosa provata

LeResche, 1982 45

McGill Pain Questionnaire (Short_Form): Viene richiesto al soggetto di indicare dove prova dolore mostrandogli lasagoma disegnata del corpo umano e quindi di selezionare, da un elenco, le parole che descrivono il dolore.

Melzak, 1975 46

NUMERICAL RATING SCALES

Verbal Numerical Scale (VNS): “Se zero significa nessun dolore e 10 indica il peggiore dolore possibile, qual è il doloreche prova ora?”

Gracely e Dubner, 1987 47

Visual Analogue Scale (VAS): è generalmente rappresentata con una linea orizzontale o verticale di 10 centimetri con osenza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro: un’estremità indica l’assenza di dolore, mentre l’altra rappresenta ilpeggiore dolore immaginabile. Al soggetto viene chiesto di rappresentare con una linea il dolore provato, tenendo presen-te che l’estremità sinistra rappresenta l’assenza di dolore e l’estremità destra il massimo dolore provato.

Scott e Huskisson, 1976 48



La valutazione del dolore nei soggetti con decadimento cognitivo grave

Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave (CDR 3-4), per i quali gli strumenti di valutazione diself-report sono scarsamente applicabili30, la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore èaffidata all’osservazione degli operatori: spesso un’agitazione improvvisa od un comportamento insolito pos-sono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estre-mamente difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore.

L’osservazione del paziente secondo le indicazioni dell’American Geriatric Society (AGS) dovrebbe fo-calizzarsi sulle seguenti sei categorie di indicatori comportamentali31,32:

1. espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura;2. verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo;3. movimenti corporei finalizzati all’assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo;4. modificazioni delle relazioni interpersonali5. modificazioni nelle abituali attività6. modificazioni dello stato mentale.Nei soggetti affetti da demenza rivestono particolare importanza le modificazioni delle relazioni

interpersonali, delle abituali attività e dello stato mentale che si verificano nel breve periodo (ore o qualchegiorno) che potrebbero essere indotte dalla presenza di dolore.

Gli indicatori comportamentali proposti dall’AGS costituiscono la base di molti strumenti di valutazionedel dolore definiti “osservazionali” svilupppati allo scopo di identificare la presenza di dolore e stimarne,seppure indirettamente, la gravità e l’intensità.

Zwakhalen19 nella sua revisione analizza la letteratura dal 1988 al 2005 confrontando 12 scale osserva-zionali valutate attraverso una serie di qualità psicometriche e criteri riguardanti la sensibilità e l’utilità cli-nica: tipo di variabile e punteggio, origine delle variabili, numero di soggetti valutati per la validazione, va-lidità, omogeneità, affidabilità, applicabilità. La Doloplus233, la Echelle Comportementale pour PersonneAgées (ECPA)34, la Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Comunicate (PACSLAC)35

e la Pain Assessment IN Advaced Dementia (PAINAD)36 sono gli strumenti che meglio rispondono alle qua-lità ed ai criteri considerati. Nella revisione di Herr14 le scale di valutazione con maggiori qualità psicome-triche sono la DiScomfort in Dementia of the Alzheimer’s Tipe (DS-DAT)37 e la Non comunicatove Patien-t’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) 38 entrambe illustrate nella Tabella 3.

Confrontando i risultati delle due revisioni14,19 lo strumento più appropriato nella valutazione del do-lore nei soggetti con decadimento cognitivo severo risulta essere la Doloplus2.

La Doloplus2 deriva da una scala di valutazione del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da 10item suddivisi in 3 aree che rispettivamente indagano:

1. reazioni somatiche: lamento, protezione di parti del corpo, adozione di posture antalgiche, espres-sioni di dolore, disturbi del sonno;

2. reazioni psicomotorie: comportamento del soggetto durante l’igiene e mentre indossa o toglie gli in-dumenti, ridotta mobilità;

3. reazioni psicosociali: inusuale richiesta di attenzione o rifiuto di comunicare, ridotta socializzazionee partecipazione ad attività, anomala reattività a stimoli esterni.

I punteggi attribuiti ad ogni item possono variare da 0 (assenza del comportameno che esprime dolo-re) a 3 (massima espressione del comportamento che può associarsi a dolore) e la loro somma varia in unrange da 0 a 30.

Un punteggio totale uguale o maggiore di 5, indica la presenza di dolore.Entrambi gli studi considerano Doloplus2 la scala che, pur presentando il rischio di falsi positivi, è sta-

ta maggiormente sperimentata sul campo. La versione francese è stata testata su diverse popolazioni dianziani con demenza ricoverati in casa di riposo, centri di riabilitazione e hospice in Francia e Svizzera14.I campioni di questi studi erano tutti compresi tra i 100 e i 500 partecipanti e l’età media era di 80 anni.

Lefebvre-Chapiro33 e Wary39 hanno inoltre compiuto studi che dimostrano la validità e l’affidabilitàtest-retest, di intervalutazione e di consistenza interna della scala.

A sostegno della sua applicabilità, viene sottolineato anche il fatto che le istruzioni per l’assegnazionedel punteggio sono chiaramente descritte per ogni item.


Tabella 3. Strumenti di valutazione osservazionali per la valutazione del dolore nei soggetti con grave deficit cognitivo

RELAZIONI 103

Strumento

Doloplus2

Obiettivo

Misurare lapresenza e lagravità del dolore

Descrizione

10 item suddivisi in 3 aree cherispettivamente indagano:1. reazioni somatiche: lamento,

protezione di parti del corpo,adozione di posture antalgiche,espressioni di dolore, disturbi delsonno;

2. reazioni psicomotorie:comportamento del soggettodurante l’igiene e mentre indossao toglie gli indumenti, ridottamobilità;

3. reazioni psicosociali: inusualerichiesta di attenzione o rifiuto dicomunicare, ridotta socializzazionee partecipazione ad attività,anomala reattività a stimoli esterni

Punteggio

0-30Per ogni item sonodescritti quattropossibili indicatori. 1che esclude la presenzadel dolore (punteggio0) e 3 che confermanola presenza e la gravitàdel dolore (punteggioda 1 a 3)Un punteggio totaleuguale o maggiore di 5,indica la presenza didolore

Istruzioni perla compilazione

Opportuna lacompilazione multiprofessionaleRipetere la valutazione2 volte al giornoRegistrare il punteggioottenuto ad ognivalutazioneOmettere gli item nonappropriati

EchelleComportementalepour PersonneAgées (ECPA)

Misurare lapresenza dicomportamentiriferibili asintomatologiadolorosaabitualmente edurante uninterventoassistenziale

Lo strumento si compone di due parti:1. osservazione di 4

comportamenti abitualiriferibili a sintomatologia dolorosa(espressioni del viso, posizionispontanee del corpo, mobilità,interazioni con altri);

2. osservazione di 4comportamenti riferibili asintomatologia dolorosadurante l’assistenza (ansia, reazionialla mobilizzazione, reazioni inriposta a manipolazione di partidel corpo, lamentele espressedurante la cura.

Per ciascun comportamento sonodescritte 5 possibili espressioni diprogressiva gravità cui è attribuito unpunteggio da 0 a 5: (da 0=assenza delcomportamento; a 5= massimaintensità nell’espressione delcomportamento)

0-32Non è individuato uncut off e non è descrittocome interpretare ilpunteggio

Pain AssessmentChecklist forSeniors withLimited Ability toComunicate(PACSLAC)

Misurare lapresenza dicomportamentiriferibili asintomatologiadolorosa

Checklist composta da 4 sottoscaleper complessivi 60 item1. Espressioni facciali (13 item)2. Movimenti del corpo-attività

(20 item)3. Socialità-personalità-umore

(12 item)4. Indicatori fisiologici-cambiamenti

nel comportamento alimentare,riposo e sonno- vocalizzazioni(15 item)

0-60Ogni item prevede unarisposta dicotomica: presente = 1 puntoassente = 0 puntiNon è individuato uncut off e non è descrittocome interpretare ilpunteggio

Gli autoriraccomandano unapproccio individualeper definire unpunteggio alla baselinePASLAC deve esseresomministrata piùvolte per rilevareeventuali cambiamenti,anche conseguenti aitrattamenti e agliinterventi implementati



Pain Assessment INAdvaced Dementia(PAINAD)

Misurarepresenza e gravitàdel dolore

Valuta la presenza di 5 comportamenti.1. Respirazione2. Vocalizzazioni negative3. Espressioni facciali4. Linguaggio del corpo5. Consolabilità

Ogni comportamento è descritto da 3 itemsecondo una scala digravità crescente cuicorrisponde unpunteggio da 0 a 2:0 = assenza delcomportamento cheesprime dolore, 1 = presenzaoccasionale o di entitàmoderata delcomportamento cheesprime dolore2 = continua o gravemanifestazione delcomportamento cheesprime dolore.

Ogni comportamentoe ciascun item che lodescrive sonoampiamente spiegantinella legenda.

DiScomfort inDementia of theAlzheimer’s Tipe(DS-DAT)

Misurare lafrequenza,l’intensità e ladurata deldiscomfort

Valuta 9 comportamenti ritenutiespressione di discomfort:1. respiro rumoroso2. vocalizzazioni negative3. espressione serena del viso4. espressione del viso triste5. espressione del viso spaventata6. espressione corrucciata7. corpo rilassato8. corpo teso9. irrequietezza

Ad ognicomportamento seassente viene assegnatopunteggio 0, se presenteviene valutato per• Frequenza (durante 5

minuti di osservazione)1 punto per ogni episodio• IntensitàBassa (appenapercepibile) = 0Alta (da moderataa forte) =1• DurataInferiore a 1 minuto = 0Maggiore di 1 minuto = 1Punteggi totale 0-27:a punteggio maggiorecorrisponde maggiorediscomfort.

È necessario attendere15 minuti prima diiniziare ad osservareun possibile evento didiscomfort(es mobilizzazione).L’osservazione deveessere protratta per 5minuti a riposo.Richiede unaformazione specificaprima di essereutilizzato.

Non comunicatovePatient’s PainAssessmentInstrument(NOPPAIN)

Misurare lapresenza el’intensità deldolore

Si compone di 4 sezioni cherispettivamente valutano:1. Presenza di comportamenti che

esprimono dolore duranteinterventi assistenziali (bagno,trasferimenti, vestizione).

2. 6 indicatori (parole che esprimonodolore, espressioni del viso, suonionomatopeici o lamenti,massaggiare o proteggere parti delcorpo, irrequietezza, resistenza-rifiuto). Per ciascun indicatore èrichiesto al compilatore di stimareda 0 a 6 l’intensità dellamanifestazione dolorosa

3. possibili aree doloranti: vienechiesto al compilatore di indicaresul disegno della sagoma di uncorpo le possibili aree doloranti

4. intensità del dolore: viene chiestoal compilatore di indicare su untermometro l’intensità del piùelevato livello di dolore rilevatodurante l’assistenza.

Non è definital’interpretazione delpunteggio totale.Il compilatore deveeffettuare almeno 5minuti di assistenzaquotidiana all’ospiteosservando icomportamenti chesuggeriscono dolore.

La compilazione èaffidata a chi fornisceassistenza.Valuta la presenza didolore sia a riposo siadurante le attività.


RELAZIONI 105

Per quanto riguarda l’appropriatezza, Zwakhalen19 nella sua revisione sostiene che l’utilizzo della sca-la richieda una buona conoscenza del paziente: ciò la rende più adatta in contesti residenziali e di lunga-degenza. Inoltre la Doloplus2 non descrive il singolo episodio doloroso in uno specifico momento, ma ri-flette il decorso del dolore in un periodo prolungato.

Altri punti di forza sono una buona sensibilità (minimo numero di falsi negativi) ed il fatto che la sca-la sia accompagnata da istruzioni per l’uso, per evitare difficoltà di interpretazione di certi item, in parti-colare quelli riguardanti le reazioni psicosociali 19.

Herr14, infine, osserva che la scala copre le 6 categorie di “comportamenti dolorosi” previsti dalle lineeguida dell’American Geriatrics Society31,32.

Non esiste una forma validata in italiano e questo resta un limite importante alla sua applicazione nel-le nostre realtà assistenziali.

La Pain Assessment IN Advaced Dementia (PAINAD), che ha trovato anch’essa ampia considerazione nel-la revisione di Zwakhalen, sebbene necessiti di validazione in un campione più ampio, è disponibile in lin-gua italiana (in attesa della registrazione della traduzione)40.

La PAINAD è composta da 5 item:1. respiro (indipendente dalla vocalizzazione)2. vocalizzazione negativa (lamento, grido, pianto)3. espressione facciale4. linguaggio del corpo5. consolabilità (reazione del soggetto all’intervento dell’operatore o del caregiver finalizzato a di-

strarre o fornire rassicurazione con le parole ed il tocco). Ogni item è valutato con una scala di gravità dove 0 corrisponde all’assenza di comportamento che

esprime dolore, 1 alla presenza occasionale o di entità moderata del comportamento che esprime dolore,2 alla continua o grave manifestazione del comportamento che esprime dolore. Il range della scala va da0 a 10 (sulla base di una scala da 0 a 2 per cinque comportamenti); a punteggio maggiore corrisponde piùgrave dolore: da 0 (assenza di comportamenti che esprimono dolore) a 10 (presenza continua di compor-tamenti che esprimono dolore).

Uno dei limiti più importanti degli strumenti di valutazione osservazionale risiede nella misurazione in-diretta dell’intensità del dolore: in assenza di autovalutazione la stima dell’intensità del dolore è ottenutaattraverso la rilevazione della gravità o frequenza del comportamento, assumendo per vero che quel com-portamento sia espressione di dolore e non manifestazione del deficit cognitivo associato alla gravità del-la demenza. Lo stesso problema è stato affrontato dai neonatologi, i cui studi li hanno indotti a considera-re negli strumenti di valutazione l’età gestazionale: l’intensità della risposta comportamentale (pianto, agi-tazione) al dolore è, infatti maggiore nei neonati più maturi rispetto ai più giovani.Analogamente nei sog-getti affetti da demenza la gravità della malattia può modificare, attenuandola o esacerbandola, la manife-stazione del comportamento che esprime la sensazione dolorosa provata dal soggetto: ulteriori ricerche so-no necessarie, ma ciò suggerisce l’importanza di tener conto di questo possibile aspetto quando si utiliz-za uno strumento di valutazione osservazionale41. È pertanto fondamentale la conoscenza del paziente, ole informazioni fornite dai caregiver, per discriminare un disturbo del comportamento abitualmente mani-festato dal paziente da un disturbo con il quale il paziente comunica la presenza di dolore. Ad esempio unepisodio di agitazione psicomotoria può essere abituale espressione del deficit cognitivo o, se compare inun soggetto solitamente tranquillo, una possibile modalità di risposta ad uno stimolo doloroso.

Per contro le limitazioni funzionali (causate dalla malattia e da altre condizioni cliniche concomitanti)possono impedire alcune espressioni comportamentali del dolore. Per esempio, sebbene ci sia la presen-za di dolore lancinante, strofinare o proteggere una parte del corpo (comportamento ritenuto quale pos-sibile espressione di dolore dalle due scale descritte) potrebbe non essere possibile per la presenza di con-tratture o immobilità41.

L’applicazione corretta degli strumenti di valutazione osservazionali richiede una formazione specifi-ca, che comprenda anche esercitazioni pratiche. Studi documentano che operatori formati riportano pun-teggi più alti e verosimilmente più vicini al livello di dolore sperimentato dai loro pazienti rispetto ad ope-ratori non formati 42,43.



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METODOLOGIE DELLE CURE ANTALGICHE IN RSA

Simone Franzoni

U.O. Medicina Istituto Clinico S.Anna e Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

La letteratura geriatrica propone diverse linee guida e consensus per la cura del dolore persistente nelpaziente anziano che di fatto sono poco diffuse, poco applicate e poco efficaci, nonostante forniscano nu-merosi consigli pratici che vanno dall’identificazione del dolore fino alla gestione degli effetti collaterali de-gli analgesici. Le informazioni riportate esprimono la diversità e specificità del metodo di cura del dolorenegli anziani rispetto ai giovani-adulti, partendo dai principi dell’algologia classica. La rilevazione incostan-te del dolore e l’insufficiente uso di analgesici nei vari setting geriatrici, presente in tutto il mondo,confer-mano la mancata applicazione delle linee guida e la loro lontananza dal “real world”.

Data la situazione, si propongono alcune riflessioni in merito a possibili adattamenti per rendere lemetodologie di cura del dolore persistente più applicabili e fruibili nei luoghi di cura degli anziani, in par-ticolare nelle RSA.

Se un medico-geriatra applica i dettami dell’algologia classica incontra delle difficoltà perché le proce-dure diagnostiche fanno capo fondamentalmente al report percettivo del paziente. Qualsiasi criterio e stru-mento di valutazione algologico si basa su specifiche caratteristiche del dolore riferito (fra gli oltre 140 mo-di differenti per descrivere il dolore nella lingua italiana) che richiedono una descrizione analitica, estesaal passato ed attendibile. Il geriatra raramente si trova di fronte un paziente anziano capace di rispondereperfettamente ai questionari sul dolore sia per problemi mnesici che per interferenze timiche; inoltre, gliindicatori indiretti di gravità del dolore, come la disabilità motoria, l’insonnia, l’iporessia spesso hanno po-tenziali altre origini. Pertanto la misurazione del dolore con la Numeric Rating Scale (NRS, identificata co-me la scala più adatta per misurare il dolore nei pazienti anziani competenti) richiede un’interpretazioneda parte dell’operatore. Il riferito del paziente competente (MMSE >12/30) rimane sempre il gold stan-dard della cura antalgica, ma la relazione dolore percepito – dolore riferito non può essere considerata li-neare; in geriatria il report del paziente, escluso le difficoltà di comprensione della scala che richiedono al-cuni giorni di warm-up, esprime un’intensità del dolore che deve essere sempre supportata dall’esameobiettivo e dall’osservazione del comportamento. Non si somministra un oppioide ad un paziente anzianoche riferisce un NRS 8-10 al ginocchio e cammina tranquillamente per il corridoio, senza claudicatio. È le-cito pensare che sia corretto un comportamento terapeutico antalgico difforme dall’intensità riferita dalpaziente, quando il team di cura è convinto del significato aggiunto nascosto nel report del dolore.

Le linee guida auspicano una valutazione quotidiana del dolore in ogni setting geriatrico per ovviare alfatto che a volte l’anziano, anche se in grado di comunicare, non riferisce il dolore. Si tratta di un approc-cio che mal si concilia con la tipologia del dolore nell’anziano che pur essendo sostenuto da cause persi-stenti ha comunque un andamento a poussez e pertanto richiede una modulazione dell’attenzione e quin-di della registrazione in base all’andamento clinico. Se si fa riferimento ad un setting residenziale l’ipotesidi chiedere ogni giorno a tutti i pazienti se hanno dolore è uno spreco di energia, comporta una percezio-ne di lavoro inutile da parte degli operatori (non accettata dagli stessi, già sottoposti a ritmi di lavoro fre-netici) ed il rischio di misurare altri sintomi, soprattutto quelli ansioso-depressivi. In RSA sembra più adat-ta la valutazione del dolore persistente come la ripetizione nel tempo di un evento acuto, cioè con un ini-zio (riscontro della presenza di dolore) ed una fine (riduzione del dolore con la terapia antalgica). La valu-tazione andrebbe effettuata solo se il dolore viene riferito spontaneamente dal paziente, oppure se si os-serva una variazione del comportamento/espressione fisica, compatibile con la presenza di dolore. La re-gistrazione del dolore dovrebbe proseguire fino a quando si è ottenuta una riduzione del dolore o dei suoisegni indiretti del 50%, o, in termini più geriatrici, ha ripreso le precedenti abitudini comportamentali.

Se il paziente non è in grado di riferire il dolore (MMSE <11), oppure se il paziente è afasico o non af-fidabile per disturbi psico-comportamentali (secondo quanto stabilito dal medico) si fa ricorso alle scalecomportamentali (NOPPAIN, PAINAD e DOLOPLUS-2 hanno il miglio rapporto sensibilità/ specificità fra le19 disponibili in letteratura ad oggi). Il punteggio della scala dovrebbe essere il risultato del confronto fra


RELAZIONI 109

gli operatori dediti all’assistenza di ogni turno. Per eliminare le differenze di interpretazione all’internodel team è necessaria un’adeguata formazione che oltre alla parte teorica è sempre più basata sull’uso deivideotape. La valutazione andrebbe effettuata ogni volta che si registrano equivalenti di dolore e portataavanti fino a quando si sono ridotti i disturbi comportamentali e le relative espressioni fisiche (come unevento acuto) o si è chiarita un’altra origine della sintomatologia. La scala, qualsiasi sia, non rappresenta ilsolo strumento di valutazione del dolore perché è richiesta da parte del medico una diagnosi, o quantome-no un’ipotesi diagnostica, a cui consegue una specifica terapia. La scelta dei farmaci analgesici è fortemen-te condizionata non solo dall’intensità e tipo di dolore, ma anche della comorbilità (insufficienza renale, epa-tica e respiratoria) e uso di sedativi (neurolettici, benzodiazepine).

Nell’insieme questi limiti rendono complesso e poco efficace lo sforzo dei singoli operatori nella cu-ra del dolore, come dimostrano i molti insuccessi, indipendenti da fattori geografici o culturali. Una possi-bile soluzione è rappresentata dal superamento dello scollamento fra la rilevazione (infermieri e persona-le di assistenza) e la cura antalgica (medico). La tendenza a non verificare l’efficacia della terapia analgesi-ca nel tempo (prescrizioni di analgesici che si prolungano sempre uguali per settimane o mesi) ne è testi-monianza. In tal senso si può ipotizzare un’unica scheda clinica, dove sono riportate tutte le fasi del pro-cesso di cura: dalla gravità del sintomo iniziale alla gravità del sintomo finale. Si tratta di una scheda di ri-levazione (vedi allegato) che contemporaneamente riporta la sede, la misurazione del dolore, il suo cam-biamento giornaliero (secondo i turni), la cura antalgica utilizzata, la rescue-dose, gli eventuali effetti col-laterali degli antidolorifici e la variazione dell’uso di sedativi. La scheda viene compilata sia dal medico(parte diagnostica e farmacologica) che dal personale infermieristico (parte clinico-comportamentale), haun andamento settimanale e consente una valutazione grafica dell’andamento del dolore. È previsto unospazio per eventuali note inerenti all’interpretazione dei punteggi delle scale.

Nel caso di dolore riferito l’intensità del dolore e le sue complicazioni sono la guida per la scelta del-la terapia antalgica (non è necessario percorrere progressivamente gli step della scala del dolore OMS),mentre per il dolore non detto (osservato) il parametro guida non può essere l’intensità perché non è di-mostrata una correlazione fra punteggio alla scala osservazionale ed entità della nocicezione. In questo ca-so se si sospetta la presenza di dolore, fatta l’ipotesi diagnostica, è necessario un “analgesic trial”, ovvero unprotocollo terapeutico a step che partendo da un basso livello analgesico arrivi fino ad un livello massimo,teoricamente sufficiente per un’analgesia nelle situazioni di dolore estremo. In tal modo è possibile por-tare al massimo la probabilità che la mancata remissione dei disturbi comportamentali non sia dovuta aduna insufficiente terapia antalgica, bensì a cause differenti (ad es. demenza). Nel caso di dolore non riferi-to viene adottata, pertanto, l’interpretazione originale della scala OMS (I, II, III, IV step), partendo dal pro-tocollo per il dolore lieve, poi moderato, fino al dolore severo. La riduzione dei disturbi comportamentaliè la dimostrazione dell’efficacia della terapia antalgica ed a quel punto si ferma la progressione nella sca-la analgesica dell’OMS. Trattandosi di variazioni di comportamento la decisione di passare da uno step a quel-lo successivo o di interrompere la terapia richiede tempi lunghi che in prima ipotesi si possono stabilirein circa 1 settimana.È necessario un protocollo terapeutico prestabilito e concepito come una guide-pathcon i vari warning per gli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici che sono la causa principale della so-spensione della terapia. Nei pazienti in RSA gli effetti collaterali degli oppioidi più significativi sono la se-dazione, il delirium, l’instabilità posturale/ cadute e la stipsi. La sedazione può essere evitata o limitata ini-ziando con bassi dosaggi e dimezzando i neurolettici/benzodiazepine in corso. Il delirium si verifica soprat-tutto all’inizio della terapia e si controlla con bassi dosaggi di aloperidolo e/o con shift verso un altro op-pioide. Le cadute, anch’esse prevalenti nei primi giorni, si prevengono con l’assistenza diretta del pazien-te (evitare di aumentare i mezzi di contenzione). La stipsi è molto frequente e tende a permanere; in gene-re si controlla con macrogol ed occasionalmente lassativi. Nel protocollo terapeutico gli oppioidi transder-mici dovrebbero essere limitati ai pazienti disfaici, in quanto si tratta di una titolazione. Una volta trovatoil dosaggio ottimale dell’analgesico si può passare al transdermico (buprenorfina e fentanil), secondo i cri-teri di equianalgesia. Nel caso del dolore non riferito non è possibile eseguire la diagnosi di dolore neuro-patico secondo le attuali linee guida, in quanto basate su specifiche caratteristiche della sintomatologia. Sein base alla storia clinica ed all’esame obiettivo il medico ha il sospetto che sia presente una componenteneuropatica può applicare lo specifico schema terapeutico.


RELAZIONI 111

Un altro adattamento delle attuali linee guida della cura del dolore persistente nell’anziano riguarda laformalizzazione del ruolo del caregiver nella raccolta della storia clinica e nella valutazione dell’efficaciadella terapia. A domicilio, ma anche nelle RSA il patrimonio anamnestico dei parenti è di grande utilità perinterpretare il dolore in quanto fornisce informazioni molto utili sulla soglia del dolore, le sedi più colpi-te, i farmaci più efficaci, gli effetti collaterali più limitanti. Inoltre, esistono esperienze di collaborazione fraparenti ed operatori sanitari nel monitoraggio dell’efficacia della cura antalgica. Le modalità di coinvolgi-mento del caregiver nella cura del dolore risentono della sua relazione con il team di cura e l’istituzionee dovrebbero essere normate in modo tale che il suo contributo rappresenti un plus delle procedure in at-to e non percepito come un sistema di controllo esterno.

Per ultimo, è auspicabile anche una revisione del ruolo delle amministrazioni delle RSA per contribuireal miglioramento della cura del dolore. Se si considera il dolore persistente come un sintomo è lecito pensa-re che si possa controllare, anche se non si è in grado di curare la malattia sottostante. Come si controlla la gli-cemia non risolvendo le alterazione della secrezione/azione dell’insulina, altrettanto si può ipotizzare per ildolore e l’artrosi che lo genera. Questa considerazione consente di definire il dolore come un outcome pos-sibile da raggiungere anche in situazioni cliniche di cronicità. Si potrebbe quindi identificare il controllo deldolore dei pazienti istituzionalizzati come un obiettivo, al pari della riduzione della contenzione fisica, dellepiaghe da decubito e delle cadute. La condivisione da parte del team sanitario con la direzione amministrati-va delle RSA di questo “nuovo outcome” è potenzialmente utile al processo di cura del dolore. Lo spostamen-to da una posizione di disinteresse verso la considerazione del controllo del dolore come mission della strut-tura significa mettere a disposizione del team curante i mezzi formativi necessari per raggiungere e sostene-re nel tempo le professionalità necessarie per la cura del dolore. Non che si curi meglio il dolore perchè è un“debito di risultato” del team sanitario a fornire all’amministrazione o all’ASL, ma il loro coinvolgimento èuna ulteriore garanzia per sostenere stabilmente l’adozione di un nuovo metodo di cura.

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I SENZA DIMORA NELLE AREE METROPOLITANE:CHE C’ENTRA LA PSICOGERIATRIA?

Elvezio Pirfo

Direttore Dipartimento Salute Mentale G.Maccacaro ASL TO 2

Gli homeless, i senza dimora, sono coloro che per diverse cause hanno perduto l’abitazione, che nonsono in grado di mantenerla o che hanno rinunciato volontariamente ad essa. Si tratta di soggetti che vivo-no una condizione di grave emarginazione: senza casa per periodi prolungati, oppure episodicamente nelcorso della propria vita; costretti a dormire per strada, nelle stazioni o in altri luoghi pubblici, o che occu-pano abusivamente dei locali.

C’è chi vive lunghi periodi in centri di accoglienza d’emergenza (dormitori, parrocchie), chi si affida aiServizi Sociali istituzionali e vi compie, all’interno, percorsi di “riabilitazione”, chi si affida alle istituzioni uni-camente per sopravvivere, chi sceglie di non entrare in contatto neppure con le componenti assistenzia-listiche della società.

Le persone identificate con questa terminologia divengono degli INVISIBILI. Non potendo infatti esse-re compresi dalla società, sono occultati dietro un nome che è indice, causa e soluzione morale della lorocondizione (Bonadonna F. 2001).

Si tratta fondamentalmente di un fenomeno urbano, un processo caratterizzato da quotidiane microfrat-ture che portano a vivere in situazioni di decomposizione e abbandono del sé, privano della capacità di con-trollare lo spazio fisico, causano profonde rotture dei legami sociali.

In condizioni di vita come quelIe descritte, la salute della persona viene compromessa in maniera grave:• Per l’assenza d’igiene• Per gli ambienti ostili e poco puliti• Per l’impossibilità a nutrirsi ed a dormire in modo adeguato• Per la dipendenza da sostanze alcoliche e/o stupefacenti.I senza dimora sono soggetti più facilmente a Malattie dell’apparato respiratorio, sia acute che croniche.

Stati carenziali, dovuti all’alimentazione scorretta. Problemi alla dentatura dovuti alla mancanza di igiene, acarenze alimentari ed alle sostanze usate. Malattie psichiatriche, connesse per la maggior parte all’alcolismoed al disadattamento. Deprivazione di sonno causa d’irritabilità, deficit di attenzione, allucinazioni, parano-ia. Patologie legate all’alcolismo. Patologie legate alla tossicodipendenza. Parassitosi esterna ed interna.

Per questi motivi i senza dimora sono vecchi molto presto. Sono vecchi, senza essere anziani e ben pri-ma dei 65 anni, però sono sconosciuti al Sistema Sanitario Nazionale e di solito arrivano in condizioni di-sperate, soccorsi da polizia e servizi di emergenza, necessitando di cure specialistiche di alto livello.

L’AIP deve fare una propria riflessione su questo mondo doloroso e di confine tra sanitario, sociale epolitico.


ABSTRACTS10° CONGRESSO NAZIONALE

Psicogeriatria 110 SUPP B:Psicogeritria Supplemento B 16-03-2010 11:04 Pagina 113

UTILIZZO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEI PAZIENTI GERIATRICI IN UNALUNGODEGENZA; PRIMI RISULTATI DI UNO STUDIO RETROSPETTIVO

Alberani Maurizio

Struttura semplice Lungodegenza Ospedale Civile Lugo, ASL Ravenna.

SCOPO

Scopo di questo studio è valutare l’uso in una Lungodegenza dei farmaci antidepressivi nei pazientigeriatrici, intendendo con questo termine i pazienti con età maggiore di 64 anni.

MATERIALI E METODI

Abbiamo valutato retrospettivamente le cartelle cliniche relative ai pazienti ricoverati presso la strut-tura semplice di Lungodegenza dell’ospedale civile di Lugo negli anni 2007, 2008, 2009 e che avessero, almomento del ricovero, più di 64 anni al fine di individuare quanti pazienti avessero assunto farmaci anti-depressivi. A tal fine abbiamo valutato: terapia prima del ricovero, terapia ospedaliera, terapia alla dimissio-ne, variazioni di dosaggio, variazioni di classe farmacologia, sospensione della terapia.

RISULTATI

Abbiamo individuato 733 pazienti; di questi 288 (39%) durante la degenza assunsero antidepressivi;154 li assumevano già in precedenza (96 SSRI, 34 triciclici, 24 altri farmaci) (da ora identificati come grup-po 1), 134 pazienti iniziarono la terapia durante la degenza (da ora identificati come gruppo 2). La terapiadel gruppo 1 era iniziata da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 22 anni (valore mediano 5 anni e 3 me-si); 62 pazienti erano di sesso maschile, 92 femminile, la diagnosi che aveva portato all’uso degli antidepres-sivi era sconosciuta a 45 pazienti, in 27 era stata posta diagnosi di depressione in età adulto-giovanile, in 31casi la diagnosi era di depressione involutiva, nei restanti 51 casi si trattava di depressione reattiva. Nelgruppo 2 i pazienti iniziarono la terapia in relazione sindrome depressiva reattiva al ricovero (36), neopla-sia (63), ictus (35), fra questi ultimi ictus dell’emisfero destro erano 19 e 16 sinistro; i farmaci più utilizza-ti erano SSRI (113), triciclici (13), 15 altri farmaci (la somma è superiore a 134 perché 7 pazienti hanno cam-biato terapia per scarsa efficacia).

CONCLUSIONI

I dati raccolti, seppure preliminari e meritevoli di maggiore analisi, indicano che l’uso di antidepressivi,negli anziani, è molto diffuso, almeno nella nostra esperienza. Non abbiamo indagato l’appropriatezza o me-no delle prescrizioni in questa fase perché abbiamo privilegiato un’analisi descrittiva del fenomeno. La clas-se degli SSRI sembra avere ormai soppiantato quella dei triciclici; certamente la maggiore maneggevolezza,la risposta terapeutica più rapida, la percezione che si ha nella popolazione di farmaci “per sentirsi meglio”senza che ad essi sia associata la percezione di una vera e propria terapia psichiatrica hanno favorito que-sto. Chi usa, invece, antidepressivi triciclici ha la percezione di utilizzare farmaci psichiatrici, più importan-ti e significativi nel contesto di una vera e propria condizione di patologia. Ciò spiega anche la facilità conla quale, nell’ambiente ospedaliero, vengono prescritti. Il rovescio della medaglia potrebbe essere (ciò saràfonte di ulteriore studio) una minore aderenza alla terapia in maniera continua, finendo per avere, comesuccede con le benzodiazepine, un uso “al bisogno”, ossia quando il paziente ritiene di assumere i farmaci).Significativamente in ambiente ospedaliero i farmaci sono stati prescritti senza una visita specialistica psi-chiatrica nella quasi totalità dei casi (solo 8 pazienti ebbero una visita psichiatrica di consulenza) essendola prescrizione fatta principalmente dal medico del reparto. La domanda da porsi è se, in un contesto diffe-rente, ci sarebbe stato bisogno di antidepressivi; dal momento che si tratta di pazienti cronici, che entranoper patologie già conosciute, cosa è cambiato dall’ambiente domiciliare? Probabilmente ciò che cambia èil contesto nel quale i pazienti vivono quel particolare periodi della loro malattia. Probabilmente crearestrutture di degenza più accoglienti, avere un rapporto meno impersonale con gli operatori, avere rispostealle proprie domande ridurrebbe di gran lunga la necessità di ricorrere agli antidepressivi.

ABSTRACTS PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO


ABSTRACTS 115

CORRELATI COGNITIVI E NEUROPSICHIATRICI DEI DEFICIT FUNZIONALIIN FASE LIEVE E PRECLINICA DI DEMENZA

Appollonio Ildebrando Marco, Isella Valeria, Mapelli Cristina, Ferri Francesca,Traficante Debora, Ferrarese Carlo, Frattola Lodovico

Università di Milano Bicocca, Dipartimento di Neuroscienze, Clinica Neurologica,Ospedale S. Gerardo, Monza

SCOPO

L’origine della compromissione dell’autonomia funzionale in pazienti anziani con decadimento cogni-tivo lieve non è ancora del tutto definita: disabilità fisica, deficit neuropsicologici ed alterazioni affettivo-comportamentali sono tutti fattori potenzialmente in grado di interferire con lo svolgimento di compitistrumentali e di base della vita quotidiana, ma il loro peso relativo e ruolo specifico non sono ancora statichiariti.

MATERIALI E METODI

Il presente report si riferisce ad uno studio di correlazione tra compromissione funzionale, misurata conla scala di autonomia Functional Activities Questionnaire (FAQ), ed una serie di variabili cognitive ed affet-tivo-comportamentali, in una casistica consecutiva di pazienti affetti da MCI o demenza lieve (definita daun punteggio corretto al MMSE >18). Criterio d’esclusione era la presenza di significativi handicap moto-ri o sensoriali o di patologie internistiche disabilitanti. La FAQ si compone di 10 item concernenti diverseattività quotidiane strumentali (dagli spostamenti fuori casa alla preparazione dei pasti, dalle incombenzefinanziarie agli hobby), per ciascuna delle quali il caregiver deve attribuire un punteggio da 0 a 3 in baseal grado di autonomia del paziente (a punteggio minore corrisponde maggiore indipendenza). Il parame-tro considerato in fase d’analisi è stato il numero di funzioni che il paziente non era in grado di svolgerein piena autonomia (alle quali, cioè, veniva attribuito un punteggio >0).

RISULTATI

Il campione di studio è risultato composto da 47 pazienti, 24 maschi e 23 femmine, con un’età mediadi 73.1 anni +7.0, ed un punteggio medio corretto al MMSE di 25.1 +2.9. Il numero di FAQ compromessecorrelava significativamente, anche se debolmente, con il punteggio al MMSE (r di Pearson = -0.36, p=0.013) e con quello al Neuropsychiatric Inventory (NPI) (r= 0.37, p= 0.010), mentre nessuna correlazio-ne significativa era rilevabile per i singoli test cognitivi (pur essendovi una lieve tendenza alla significati-vità per il richiamo differito delle parole di Rey e la Frontal Assessment Battery). Dalla regressione lineareeseguita inserendo come variabile dipendente il numero di funzioni compromesse alla scala d’autonomia,e come variabili indipendenti lo score al MMSE e all’NPI emergeva che entrambi i punteggi predicevanol’esito delle FAQ, in maniera indipendente ed equivalente (MMSE: beta standardizzato= -0.32, p= 0.019;NPI: beta standardizzato= 0.34, p= 0.015), ma che il modello aveva comunque una scarsa capacità predit-tiva (R2= 0.24).

CONCLUSIONE

I presenti risultati suggeriscono che in fase iniziale di demenza (ed in assenza di rilevante disabilità so-matica) i deficit nello svolgimento delle attività quotidiane sono da mettere in relazione con le manifesta-zioni sia cognitive che behavioural della malattia. Tuttavia, tale relazione appare piuttosto inconsistente,perlomeno ove si utilizzi uno strumento come le FAQ per misurare l’indipendenza funzionale. Ulterioriapprofondimenti ed analisi potranno chiarire se una connessione più stretta emerga stratificando i pazien-ti in base alla tipologia del decadimento cognitivo.


STATO PSICO-SOCIALE E PROGNOSI DEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

Ballini Elena1, Massello Enrico1, Caleri Veronica2, Mello Anna Maria1, Gullo Massimiliano1,Tonon Elisabetta2, Cantini Claudia2, Bencini Francesca2, Simoni David1, Cavallini Maria Chiara1,Boncinelli Marta1, Barboncini Caterina1, De Villa Eleonora1, Masotti Giulio1,Biagini Carlo Adriano2, Marchionni Niccolò1

1 Unità Funzionale di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica,Università degli Studi di Firenze e Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze

2 U.O. Geriatria, Azienda USL 3, Pistoia

E-mail: [email protected]

SCOPO DELLO STUDIO

Il Mild Cognitive Impairment (MCI) rappresenta una condizione di lieve declino cognitivo, senza carat-teristiche di franca patologia, di frequente riscontro in età avanzata. Tale condizione conferisce tuttavia unaumentato rischio di sviluppare demenza; per questo motivo, nell’ultimo decennio, numerosi studi hannocercato di identificare marker clinici e strumentali di conversione a demenza. Lo scopo di questo studio èvalutare il ruolo della valutazione psicologico-comportamentale e dello stato sociale nel predire lo svilup-po di demenza in un campione di anziani con MCI seguiti da due Unità Valutative Alzheimer (U.V.A.).

SOGGETTI E METODI

Nella presente analisi longitudinale retrospettiva sono stati inclusi soggetti con diagnosi di MCI (crite-ri di Winblad et al., 2004), con almeno un follow-up tra 6 e 24 mesi. Di ciascun soggetto è stata effettuatauna valutazione neuropsicologica, funzionale globale (ADL, IADL), psicologico-comportamentale (Neurop-sychiatric Inventory-NPI), sociale, delle patologie associate (Cumulative Illness Rating Scale-CIRS) e dellaterapia farmacologica. I dati sono stati analizzati mediante statistiche non parametriche.

RISULTATI

Il campione era composto da 209 soggetti con età mediana 78 anni, punteggio medio al MMSE 26 e pun-teggio medio alla NPI 10. Il 32% dei soggetti aveva un deficit di memoria isolato (aMCI), il 31% un deficit dimemoria associato ad un altro deficit cognitivo lieve (mdMCI), il 37% presentava compromissione in areecognitive diverse dalla memoria (naMCI). I sintomi psicologici più frequenti erano ansia (50%), depressione(49%), apatia (49%), irritabilità (36%); il 60% assumeva almeno uno psicofarmaco alla valutazione basale (il 41%antidepressivi, il 23% benzodiazepine, il 5% antipsicotici). Il 28% dei soggetti viveva al proprio domicilio dasolo. Al follow-up (durata mediana 18 mesi) il 43% dei soggetti ha sviluppato una demenza (converter-C). I sog-getti C, rispetto ai non-converter (NC), avevano età più avanzata (C 79 vs. NC 76, p=0.019), mostravano piùspesso un profilo tipo mdMCI alla valutazione basale (C 39% vs. NC 25%, p=0.027), manifestavano più spes-so sintomi ansiosi (C 60% vs. NC 43%, p=0.015), erano più spesso in terapia psicofarmacologica (C 74% vs. NC50%, p=0.001) e più spesso vivevano soli alla valutazione basale (C 60% vs. NC 40%, p=0.003). Non vi eranodifferenze significative tra C e NC per MMSE, ADL, IADL e CIRS. In un modello di regressione logistica aggiu-stato per età, stato civile, durata del follow-up, MMSE e terapia psicofarmacologica alla base, sono risultati in-dipendentemente associati ad un maggior rischio di demenza il profilo di MCI (mdMCI OR 1.99 [1.02-3.86]),la presenza di sintomi ansiosi (OR 1.88 [1.01-3.48]), il vivere da soli (OR 2.66 [1.10-6.42]. La combinazionedi sintomi ansiosi e solitudine abitativa alla valutazione basale (coesistenti nel 14% del campione) mostra unaspecificità del 94% nell’identificare i C, con un valore predittivo positivo del 76%.

CONCLUSIONI

I dati relativi alla presente casistica di soggetti con MCI, rappresentativa della popolazione che afferi-sce ai servizi specialistici di diagnosi e cura della demenza, identificano la presenza di sintomi ansiosi e lacondizione abitativa di solitudine come predittori indipendenti, accanto al profilo neuropsicologico, del ri-schio di demenza.



ABSTRACTS 117

I TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI PER LE PATOLOGIEPSICO-GERIATRICHE: IL PROGETTO “DOLL THERAPY”APPLICATO NEL NUCLEO ALZHEIMER TEMPORANEO (N.A.T.)

Balzarotti Ferdinando1, Ponta Ilaria1, Saronni Elisa1, Sovera Elisa2, Tasso Irene1,Foderaro Giuseppe1, Torlasco Margherita1

¹ Residenza Sanitaria “Leandro Lisino” – Tortona (AL)² Centro Diurno San Carlo – Castelnuovo Scrivia (AL)

SCOPO

L’efficacia delle terapie non farmacologiche per la gestione del paziente affetto da malattia di Alzheimersta ottenendo ampio spazio nella letteratura scientifica. Il progetto “Doll Therapy” ha visto la realizzazioneed il successivo utilizzo di bambole terapeutiche, studiate e create dando spazio all’immaginazione dei sin-goli partecipanti, che hanno scelto autonomamente le caratteristiche della “doll” (genere, nome e caratte-ri somatici). Scopo del progetto è stato quello di valutare gli effetti dell’oggetto bambola sui disturbi com-portamentali e lo stato emozionale di pazienti inseriti nel Nucleo Alzheimer Temporaneo (N.A.T.) della Re-sidenza Sanitaria “L. Lisino” di Tortona.

MATERIALI E METODI

Il progetto, che nella sua totalità ha avuto una durata di quattro mesi, è stato suddiviso in due fasi: labo-ratorio di realizzazione manuale e laboratorio di attività interattiva. Durante la prima fase otto pazienti delNucleo Temporaneo Alzheimer hanno partecipato alla realizzazione delle bambole in collaborazione consei ragazzi disabili del Centro Diurno San Carlo di Castelnuovo Scrivia.L’incontro settimanale ha evidenzia-to la reciproca interazione tra anziano/disabile, che si è mostrato efficace elemento di stimolazione cogni-tiva e di socializzazione. Nella fase successiva le bambole sono state assegnate ad undici pazienti del Nu-cleo Alzheimer Temporaneo che presentavano disturbi comportamentali e nello specifico wandering, af-faccendamento afinalistico, agitazione psico-motoria, apatia. È stato utilizzato uno strumento, la BEHAVE-AD (Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale, Reisberg, Borenstein, Salob, 1987), con som-ministrazione iniziale e finale, per osservare eventuali cambiamenti positivi nell’andamento delle manife-stazioni comportamentali aberranti. È stata inoltre creata una scheda osservativa per monitorare in itine-re gli investimenti relazionali possibili, parallelamente ad un’osservazione oggettiva dei pazienti inseritinel progetto terapeutico.

RISULTATI

All’interno di un’osservazione durata un mese, con una cadenza bisettimanale, si è notato dallo scarto deipunteggi iniziali e finali della BEHAVE-AD,una seppur minima,ma significativa riduzione nella frequenza del-le manifestazioni comportamentali, che lascia ben sperare risultati maggiormente rilevanti in un’osservazio-ne più estesa nel tempo. Dalla realizzazione del grafico inerente l’osservazione diretta degli investimenti re-lazionali, è inoltre riscontrabile un andamento in crescendo di alcune delle voci poste al centro dell’attenzio-ne (“la riconosce” = abilità mnestica, “le parla” = abilità relazionale, “l’accudisce” = abilità di coordinazionemotoria e di maternage, “contatto costante” = abilità attentive). Tale risultato potrebbe porre la premessa diun’efficacia riabilitativa sulle componenti cognitive residue nel paziente affetto da malattia di Alzheimer.

CONCLUSIONE

La valenza terapeutica nell’utilizzo della “doll” con pazienti affetti da Alzheimer che presentano distur-bi comportamentali importanti assume significati simbolici, in relazione alle potenzialità regressive chel’oggetto bambola determina.Lo studio ha evidenziato le potenzialità delle bambole nella gestione ed in al-cuni casi regressione dei disturbi comportamentali. Questo è importante per un’effettiva diminuzione delcarico farmacologico ed il conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti.


CONSAPEVOLEZZA DEL DEFICIT MNESICO E FUNZIONE COGNITIVAIN PAZIENTI CON MCI AMNESTICO: STUDIO PROSPETTICO

Barbieri MariaPaola1,2, Mazzei Debora1, Dessi Barbara1, Arnaldi Dario1, Brugnolo Andrea1,Rizza Elisa1, Ferrara Michela1, Famà Francesco1, Nobili Flavio1, Palummeri Ernesto2,Rodriguez Guido1

1 Neurofisiologia Clinica (DiNOG), Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino, Genova2 S.C.AssistenzaGeriatrica (Dipartimento cure primarie e attività distrettuali, ASL 3 Genovese

SCOPO

Secondo alcuni dati epidemiologici, la consapevolezza del deficit di memoria in pazienti anziani potreb-be essere un fattore di rischio per lo sviluppo di demenza, indipendentemente dalle prestazioni oggettivabi-li per mezzo dei tests neuropsicologici. Tale costrutto è recentemente oggetto d’indagine de i dati disponibi-li non consentono conclusioni definitive, perché altre esperienze hanno evidenziato addirittura il contrario,cioè che sarebbe invece l’inconsapevolezza del deficit un fattore di rischio di futura conversione a demenza.In questo studio prospettico stiamo cercando di verificare se la consapevolezza del deficit di memoria in pa-zienti con MCI amnestico (aMCI) sia un indicatore dello sviluppo di demenza tipo Alzheimer (DAT).

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati 42 pazienti ambulatoriali consecutivi (24 donne, 18 uomini; età media: 73.5±7.5 anni),inviati per la valutazione di un disturbo di memoria individuato dal paziente e/o dai familiari e/o dal medicocurante e che all’esame neuropsicologico avessero un deficit mnesico obiettivo (aMCI). Il deficit poteva es-sere isolato (singolo-dominio) o associato a deficit in altre aree cognitive (multi-dominio),ma la demenza ve-niva esclusa tramite il colloquio clinico e le scale formali delle ADL, IADL, CDR. Oltre ad un’estesa batteria stan-dardizzata di test cognitivi, ai pazienti veniva anche somministrato il questionario MAC-Q per la valutazionedella percezione soggettiva del deficit di memoria. I 42 pazienti venivano selezionati dopo aver escluso il de-ficit cognitivo secondario a cause sistemiche, psichiatriche o a malattie neurologiche pregresse o in atto. Tut-ti i pazienti eseguivano la Risonanza Magnetica (o la TC in caso di controindicazioni) e si iniziava il follow-upclinico-neuropsicologico a cadenza semestrale. I farmaci sedativi venivano sospesi, mentre gli anti-depressi-vi non triciclici erano consentiti. I fattori di comorbidità sistemica venivano adeguatamente trattati.

RISULTATI

In base al cut-off (<25; >25) del punteggio del MAC-Q sono stati identificati due gruppi di pazienti: 17pazienti (9 donne; età media: 74.1±6.2) con scarsa consapevolezza del deficit (aMCI-) e 25 pazienti (15donne; età media: 73.1±8.3) con consapevolezza del deficit (MCI+). I due gruppi risultavano non significa-tivamente diversi per MMSE (aMCI-: 28.1±1.6; aMCI+: 28.0±1.7), scolarità (aMCI-: 9.5±3.0; aMCI+: 9.5±4.6),GDS-15 (aMCI-: 3.5±3.0; aMCI+: 2.8±2.6), test di memoria verbale episodica (richiamo immediato, aMCI-:24.6±3.5; aMCI+: 24.0±7.7; richiamo differito, aMCI-: 1.9±2.1; aMCI+: 2.3±1.7;), così come a tutti gli altri testcognitivi eseguiti. Al momento attuale, il follow-up clinico-neuropsicologico è di 13.06±5.7 mesi nel grup-po aMCI- e di 16.0±6.7 mesi nel gruppo aMCI+. Si è avuto un drop-out per ciascun gruppo, mentre il fol-low-up minimo è di 6 mesi. La percentuale di conversione a DAT è del 40.2% per anno nel gruppo aMCI-e del 21.9% per anno nel gruppo aMCI+ (p: non significativo). Infine, il punteggio al MAC-Q non risultavacorrelato con il punteggio al test di memoria episodica.

CONCLUSIONE

La consapevolezza del deficit di memoria e del calo rispetto alle prestazioni in epoca giovanile, testa-te dal MAC-Q, non sembra quindi essere un fattore di rischio né per un più severo deficit cognitivo né perla conversione a DAT nei pazienti con aMCI. Al contrario, una leggera prevalenza di conversione a DAT sinotava nel gruppo senza consapevolezza del deficit, sebbene in maniera non statisticamente significativa.Nel prosieguo del follow-up questo risultato potrà essere ulteriormente verificato, così come i dati di me-tabolismo glucidico (FDG-PET) si stanno analizzando in un altro braccio dello studio.



ABSTRACTS 119

DEPRESSIONE ED INTEGRAZIONE DI VITAMINA D NELL’ANZIANO

Belvederi Murri Martino1, Buffa Angela2, Malavolta Nazzarena2, Marcaccio Maria Luisa3,Argnani Paola3, Trevisani Fausto4, Costanza Giovanna5, Boschi Maurizia5, Bagnoli Luigi3,Zocchi Donato3, Iovine Roberto6, Bologna Maria7, Corsino Maria Alessandra5,Zanetidou Stamatula5, Bertakis Klea8

1 Istituto di Psichiatria “P. Ottonello”, Università degli Studi, Bologna 2 U.O. di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie

Nefrologiche, Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna 3 Dip. Cure Primarie, AUSL Bologna 4 Distretto Pianura Ovest, AUSL Bologna5 Dip. Salute Mentale, AUSL Bologna 6 U.O.C Medicina Riabilitativa Nord, Dipartimento, Medico AUSL, Bologna7 Dip. Salute Mentale, AUSL Reggio Emilia8 Department of Family and Community Medicine, University of California, Davis, Sacramento, CA, USA

SCOPO

Gli anziani, soprattutto di sesso femminile, presentano un’alta incidenza di disturbi depressivi ed unascarsa risposta ai farmaci antidepressivi. La stessa popolazione è a forte rischio di carenza di vitamina D. Que-sta sostanza gioca un ruolo importante nell’ambito di numerosi apparati e sistemi, tra cui il sistema nervo-so centrale. Diversi studi hanno riscontrato un’associazione tra bassi livelli di vitamina D e maggiore sin-tomatologia depressiva. La somministrazione di vitamina D -un composto a bassissima tossicità- è stata as-sociata ad un miglioramento del tono dell’umore, ma le evidenze a disposizione sono ancora ridotte spe-cialmente per quanto riguarda popolazioni di anziani. Uno studio pilota condotto dal nostro gruppo hamostrato un miglioramento statisticamente non significativo associato ad un basso dosaggio di vitamina D(100’000 UI) rispetto ai controlli, ma lo studio era condotto su un ridotto numero di pazienti. Obiettivo delpresente studio è valutare se la somministrazione di 300’000 UI vitamina D in aggiunta alla terapia farma-cologica antidepressiva sia associata ad una maggiore efficacia rispetto alla monoterapia.

MATERIALI E METODI

Pazienti affetti da Depressione Maggiore di età maggiore di 65 anni sono stati reclutati attraverso il ser-vizio di Psichiatria di Consulenza dell’Università di Bologna. In aggiunta alla terapia antidepressiva i pa-zienti hanno ricevuto una somministrazione orale di 300’000 UI di colecalciferolo. La severità della sinto-matologia depressiva è stata valutata mediante Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) alla baseline e do-po 4 settimane dalla somministrazione di vitamina D. I punteggi sono stati confrontati con quelli di pa-zienti in lista d’attesa che ricevevano solo la terapia antidepressiva. Per le analisi statistiche sono stati adot-tati Il test T di student ed il test ANOVA per misure ripetute.

RISULTATI

Lo studio ha visto il reclutamento di 39 pazienti (età media 72.9 ± 6.3, 48.7% donne), tutti in terapia conantidepressivi SSRI, tre (7.7%) da un periodo maggiore di un anno. Il punteggio HDRS medio alla baselineera 21.1±4.9 per i 24 casi e 21.4±2.4 per i 15 controlli (t=0.247; df=37; p=0.806). Dopo 4 settimane i casipresentavano un miglioramento della sintomatologia diversamente dai controlli (19.1±6.0 vs.22.7±2.9;t=2.155; p=0.038). Il test ANOVA per misure ripetute mostrava un effetto significativo del fattore tempoX-gruppo (F=7.247; p=0.011) e non del solo fattore tempo (F=0.365; p=0.549). I risultati suggerivano che laterapia combinata con vitamina D fosse associata ad un miglioramento significativamente maggiore rispet-to al solo antidepressivo. Dal punto di vista clinico si sono osservati miglioramenti particolarmente a livel-lo di astenia, apatia ed alessitimia.

CONCLUSIONE

La somministrazione di alte dosi di colecalciferolo era associata a miglioramenti della sintomatologia de-pressiva a breve termine maggiori rispetto alla sola terapia antidepressiva.Limitazione principali dello stu-dio sono la mancanza di randomizzazione e di placebo. Ulteriori studi di tipo RCT sarebbero necessari perconfermare un efficacia antidepressiva della vitamina D.


VECCHIO E SOLO: CONSIDERAZIONI SU DUE STORIE CLINICHE

Boccadamo Annadelia1, Matacchieri Bruno1, Scapati Francesco2

1 Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura ASL TA, Taranto2 Dipartimento Salute Mentale ASL TA, Taranto

Il diventare vecchi è un processo complesso alle cui manifestazioni individuali concorrono fattori di-versi. Si può, comunque affermare che questa fase della vita in generale sia caratterizzata da situazioni dicambiamento che ogni anziano fronteggia in modo personale a seconda dei propri tratti temperamentalie della sua storia.

M., 65 anni, giungeva al PS con il 118: lo avevano notato alcuni passanti mentre si aggirava in piena sta-gione estiva e durante l’ora di punta su un ponte cittadino, talora sporgendosi dalla rete di protezione e cre-ando, quindi, una situazione di allarme tale da necessitare dell’intervento delle forze dell’ordine. Riferivaidee di autonocumento e mostrava una lettera di commiato indirizzata ai familiari a conferma di ciò: accet-tava, però, senza difficoltà il ricovero propostogli nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC). Nelcolloquio descriveva vissuti di solitudine ed abbandono conseguenti, a suo dire, all’allontanamento di qual-che giorno prima della moglie e di due figli da casa: egli non sapeva dove si trovassero né come contattar-li seppure solo telefonicamente.A suo dire questa decisione era derivata dall’ingratitudine e dalla stupidi-tà della consorte che lo aveva lasciato solo per rincorrere il sogno giovanile di vivere in una città del NordItalia. In anamnesi emergeva un unico episodio definito “di depressione” dal paziente stesso risalente a cir-ca 20 anni prima su cui, tuttavia, egli non forniva molte informazioni. Durante la degenza, la situazione di“disperazione” descritta da M. non corrispondeva, però, ad un quadro timico flesso tanto che, nel corsodei giorni, egli ammetteva di non avere avuto, veramente, alcuna intenzione reale “di farla finita” ma di ave-re “inscenato” il tutto per convincere la moglie a tornare a casa. Nessuno, però, della sua famiglia, nonostan-te a conoscenza del ricovero, era venuto in SPDC ad eccezione di un cognato. Interpellato, l’uomo descri-veva M. come “uno, rispetto alla propria famiglia, molto autoritario ed invadente che, a differenza della mo-glie e dei figli, si riteneva sempre nel giusto in quanto dotato di maggiore intelligenza”.

Con diversa modalità e motivazione invece N., 67 anni, giungeva in SPDC per tentato suicidio: si era, in-fatti, procurato tagli su entrambi i polsi e casualmente era stato trovato privo di sensi in casa da una dellesue sorelle. In pensione da qualche anno era tornato al Sud, nel proprio paese di origine, separandosi dal-la moglie. Emergeva che il suo matrimonio, in crisi già da molti anni, aveva retto solo sul dovere di “unbuon padre” di restare accanto ai figli fino a quando non avessero raggiunto l’indipendenza economica. Nel-la sua storia emergevano due precedenti episodi depressivi trattati farmacologicamente e poi risolti. I suoiparenti lo descrivevano come “uno preciso, attento alle esigenze degli altri, rigoroso nel lavoro”. Il recen-te pensionamento e la separazione con successivo cambiamento abitativo avevano però contribuito adaccrescere la sua già difficile adattabilità alle situazioni nuove.

Le due storie descrivono diversi modi di dover affrontare la solitudine come diverso è stato il modusvivendi di ognuno dei protagonisti: l’uno con tratti narcisistici di personalità, l’altro assimilabile al typus me-lancholicus. Ambedue evidenziano però come il venire meno di riferimenti sociali ed affettivi condizioninegativamente la qualità della loro vita. In quest’ottica potrebbe essere utile il considerare con sempremaggiore attenzione la funzione protettiva e di sostegno svolta dalle reti sociali (quali, ad es., i gruppi di au-to-mutuo-aiuto).

BIBLIOGRAFIA

1 Marangelli MG, Morazzoni L, Re E. Reti sociali naturali e disagio psichico. Centro Scientifico Editore, Torino 2007.2 Toniolo E, Grossi A. Oltre lo stigma. Strategie di prevenzione in psichiatria. Centro Scientifico Editore, Torino 2006.



ABSTRACTS 121

LA PERDITA DELLA PROTENTIO IN UN ANZIANO MALATO DI CANCRO

Boccadamo Annadelia1, Matacchieri Bruno1, Scapati Francesco2

1 Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura ASL TA, Taranto2 Dipartimento Salute Mentale ASL TA, Taranto

La diagnosi di cancro pone, al di là delle numerose possibilità di cura e talora di guarigione, inevitabil-mente l’individuo di fronte alla paura della morte o, comunque, di non potere più essere lo stesso.

La perdita dell’integrità psichica, dell’autonomia e del ruolo sociale, sono alcuni aspetti che possonoaccomunare il malato di cancro a colui che sta invecchiando,così come la crisi del potersi pro-gettare nelfuturo.

U. ha 70 anni quando viene ricoverato in oncologia per un K polmonare con piccole metastasi cerebra-li: è oppositivo e reattivo verbalmente, ed è a causa di ciò che viene richiesta una consulenza psichiatrica.

Il suo umore, a tratti francamente disforico, non sembra attribuibile ad un problema derivante dalle ri-petizioni cerebrali e, poiché in anamnesi emerge una diagnosi di depressione, ciò fa sì che U. sia automa-ticamente considerato prima di tutto un paziente psichiatrico.

In verità, emerge che in passato egli, almeno in due momenti della sua vita, è ricorso ad uno speciali-sta psichiatra e che in tali circostanze ha necessitato di cure psicofarmacologiche non precisate: un primoepisodio si è verificato quando aveva circa 30 anni in occasione del trasferimento dalla sua città di origi-ne, l’ultimo all’età del pensionamento.

Negli anni a seguire, però, U. non ha più manifestato alcun sintomo fino al momento del ricovero in am-bito oncologico.

Al colloquio, in realtà, non si evince una flessione dell’umore che non sia ascrivibile al drammatico sta-to di salute di cui egli è a conoscenza.

Per ciascuno di noi l’essere-nel-mondo comporta l’integrazione di passato,presente e futuro o, meglio,in termini di vissuti temporali di “retentio, praesentatio e protentio”.

Il cancro pone l’uomo di fronte ad una crisi della protentio così come spesso accade nell’anziano: nelcaso di U., già in passato vulnerabile di fronte ai cambiamenti, la coesistenza di cancro, vecchiaia e tratti tem-peramentali ha purtroppo reso ancora più drammatica la situazione, fino alla sua morte giunta dopo pochesettimane.

BIBLIOGRAFIA

1 Scapicchio PL. La depressione nell’anziano, Quaderni italiani di psichiatria 2008; XXVII: 1-8.2 Stanghellini G. Psicopatologia del senso comune, Raffaello Cortina Editore, Milano 2006.3 Giberti-Rossi. Manuale di psichiatria, Piccin Nuova Libraria, Padova 2005.


EFFICACIA DELLE CURE SUI DISTURBI COMPORTAMENTALI E SULLOSTRESS DEL CAREGIVER IN UNA UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER (UVA)

Boffelli Stefano1,2, Li Bassi Paola1,2, Barbisoni Piera1,2, Ferri Marco1,2, Sleiman Intissar1,2,Travaglini Nicola1,2, Giordano Alessandro1,2, Mattanza Chiara1,2, Piovani Laura1,2,Rozzini Renzo1,2, Trabucchi Marco2

1 Dipartimento di Medicina Interna e Geriatria-Ospedale Poliambulanza, Brescia2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

SCOPO

La malattia di Alzheimer (AD) è caratterizzata da disturbi cognitivi, ma anche da disturbi comporta-mentali che rappresentano una fondamentale fonte di burden assistenziale ed un’importante causa di isti-tuzionalizzazione. Nelle UVA, poco è noto sulla frequenza e gravità dei disturbi del comportamento dellepersone affette da demenza che vi afferiscono e sull’efficacia del relativo trattamento farmacologico. Sco-po dello studio è di valutare i disturbi del comportamento in un gruppo di pazienti affetti da malattia diAlzheimer afferenti ad una UVA e lo stress dei caregiver, sia prima che dopo l’inizio di un intervento psi-cofarmacologico.

MATERIALI E METODI

Sono state valutate le persone affette da malattia di Alzheimer afferenti all’Unità di Valutazione Alzheimerdel Dipartimento di Medicina e Geriatria (Ospedale Poliambulanza di Brescia). Tutti i pazienti sono stati sot-toposti ad una prima valutazione diagnostica clinica e ad accertamenti strumentali (TC encefalo, test neu-ropsicologici, esami ematochimici). Ad ogni visita sono stati inoltre valutati: funzioni cognitive (MMSE), sta-to funzionale (IADL e BADL, n. funzioni conservate), patologie concomitanti e terapia psicofarmacologica.In aggiunta, ai familiari del gruppo di malati (n. 54) è stata somministrata la scala di valutazione dei disturbidel comportamento (UCLA NPI; range 0-144) e gli item relativi allo stress dei caregiver (range 0-60). Infine,sono stati considerati i farmaci sedativi prescritti. L’analisi statistica è stata effettuata con SPSS Rel. 17.0.

RISULTATI

I pazienti esaminati (38 femmine, 70.3%) presentavano un decadimento cognitivo di grado lieve-modera-to (MMSE 19.4+4.0), con moderata-severa compromissione nelle IADL (2.5+2.3 funzioni conservate) e lievecompromissione nelle BADL (5.3+1.4 funzioni conservate). Il 54% delle persone era già in cura con farmacisedativi od antidepressivi al momento della diagnosi. I pazienti esaminati presentavano,inoltre, disturbi del com-portamento di grado lieve-moderato (UCLA NPI 17.4+11.7), con un punteggio più elevato nei malati in trat-tamento psicofarmacologico (UCLA NPI 20.5+1.5 versus 09.6+9.8). Sebbene lo stress del campione totale dicaregiver esaminato fosse già di grado lieve (UCLA NPI Stress Score: 5.6+4.9), è stata rilevata una differenzasignificativa tra i caregiver di malati in trattamento psicofarmacologico e quelli di malati non trattati. Infatti,è stato riscontrato un livello di stress minore nei primi rispetto ai secondi (UCLA NPI Stress Score: 6.4+5.0 ver-sus 3.6+4.3). Inoltre, il livello di stress dei caregiver era minore se il familiare era supportato dalla presenzadi un caregiver informale (badante). Al follow up a sei mesi, sia i disturbi comportamentali dei pazienti intrattamento farmacologico che il livello di stress dei loro familiari si riducono significativamente.

CONCLUSIONI

Al follow up a sei mesi, si evidenzia una riduzione dei disturbi del comportamento nelle persone affet-te da malattia di Alzheimer trattate farmacologicamente. Anche lo stress dei familiari si riduce nel temposia grazie alla terapia sedativa che alla presenza di caregiver informali. Pertanto, l’Unità di Valutazione Alzhei-mer dimostra di poter gestire il malato affetto da demenza in modo globale considerando, oltre agli aspet-ti cognitivi e comportamentali, anche il benessere del caregiver e mantenendo così a lungo a domicilio lapersona affetta da demenza.



ABSTRACTS 123

L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITOPER L’ACCESSO AL PAZIENTE DEMENTE

Bonadiman Fabio

Psichiatra, consulente area psicogeriatrica “Opera Romani” – Nomi (TN)

Al di là di buone pratiche quotidiane, l’intervento degli operatori all’interno delle RSA è spesso accom-pagnato da sentimenti di impotenza e di pessimismo, per altro diversamente colti ed espressi; sentimentiche -a fronte del gravissimo pregiudizio verbale e comunicativo di questi pazienti- ne influenzano il con-tatto interpersonale e costringono ciascuno a organizzare emotivamente pensieri e attività.

La sensibilità a riconoscere ed a risolvere questo travaglio -che si correla naturalmente agli interroga-tivi esistenziali e assistenziali dell’anziano decaduto- rappresenta uno snodo importante nella maturazioneprofessionale per esprimere poi una competenza, tecnica ed umana, aperta e meno mascherata da adatta-menti difensivi.

La gravosità del rapporto con il paziente demente (e che converge in tutta la sua problematicità nei com-piti assistenziali) non pone soltanto dei quesiti sanitari, che trovano risposte nelle disposizioni operativee nelle linee guida; ma induce dei frequenti dilemmi relazionali che si amplificano per la mancanza di queiriscontri comunicativi sui quali si regge e si misura anche l’identità professionale.

Di qui un doppio impegno psicologico per gli operatori: quello di confermarsi, spesso nell’equipe, nel-le proprie motivazioni al lavoro che, se insolute o fluttuanti, possono rimanere fattore di interferenza e diburn-out; e quello di perfezionare lo stile empatico per accedere ad un mondo disordinato e caotico altri-menti abbandonato per la sua incomprensione e frustrazione.

La consapevolezza e la rielaborazione delle questioni collegate a tali incombenze quotidiane rinsalda-no le identità professionali cosi provate da interlocutori passivi ed assenti; e predispongono a prassi ope-rative più autentiche e meno riferite a protocolli che eludono quell’indispensabile confronto umano dalquale originano solidarietà e pietas.

Si sono così ripresi gli aspetti, le forme ed il destino di queste scadenze professionali che, attraverso unaminima introspezione, liberano la personalità da angosce nichilistiche ed agevolano il contatto con pato-logie cosi disorganizzate e logoranti.


LA PALESTRA DELLA MENTE: UN PROGETTO DI RIATTIVAZIONECOGNITIVA E DI SOCIALIZZAZIONE RIVOLTA A PERSONE AFFETTEDA DEMENZA LIEVE E MODERATA

Boni Stefano1, Brunelli Simona2, Nanni Rachele1

1 U.O. Geriatria, AUSL, Ravenna2 Servizio Assistenza Anziani, AUSL, Ravenna

SCOPO

La Palestra della Mente è un centro che opera in collaborazione con il Consultorio Disturbi Cogni-tivi, il cui scopo principale è quello di fornire trattamenti di riattivazione cognitiva rivolti a soggetti affet-ti da demenza. La stimolazione cognitiva è un intervento specialistico di tipo non farmacologico, che puòessere somministrato in assenza,o in presenza,delle normali terapie cui vengono sottoposti i pazienti condiagnosi di probabile malattia di Alzheimer.

Questo articolo vuole mostrare la proposta di uno studio osservazionale per valutare gli effetti di unastimolazione cognitiva nel breve termine in una popolazione selezionata di soggetti affetti da probabile ma-lattia di Alzheimer ed in terapia con anticolinesterasici.

MATERIALI E METODI

I criteri diagnostici in base ai quali i soggetti sperimentali sono stati scelti sono i seguenti: Diagnosi di probabile malattia di Alzheimer o malattia di Alzheimer con componente vascolare di livello

lieve-moderato(criteri NINDS):– Mini Mental State Examination: 25-18– Assenza di sintomi comportamentali indagati attraverso l’utilizzo della scala N.P.I (Neuropsychiatry

Inventoryof) che devono essere in tutti i seguenti punti della scala: deliriums, delusions (hallucina-tions), aberrant (abnormal) motor behaviour, lack of inhibition (loss of normal inhibitions) non so-pra il punteggio di 2.

Clinicamente verranno raccolti a punteggio i seguenti dati clinici:– INDICE VASCOLARE: 1: non lesioni, 2: leucoaraiosi, 3: lesioni della sostanza bianca, 4: lesioni compa-

tibili con fatto ischemico (no criteria for vascular dementia)– DIAMETRO RADIALE DEL CORNO TEMPORALE.

Durante le sedute i pazienti sono coinvolti in attività specifiche, improntate allo stimolo delle residuecapacità, mnesiche, di orientamento, di linguaggio, di attenzione attraverso un protocollo di attività preci-samente definito. Gli incontri sono inoltre condotti da una psicologa esperta in modo tale da supportarel’autostima, una buona immagine personale, favorire la socializzazione e la validazione emozionale.

Allo stesso tempo il progetto provvede interventi strutturati di formazione e supporto alle famiglie at-traverso incontri di natura psicoeducativa condotti dalla psicologa del servizio in collaborazione con le fi-gure professionali del geriatra, assistente sociale e legale.

L’efficacia del progetto viene monitorata attraverso l’adozione di strumenti testistici di natura cogniti-va e psicocomportamentale somministrati al tempo T0 (prima del trattamento), dopo la fine del trattamen-to (T1), e a 1 anno dopo la prima somministrazione (T3).



ABSTRACTS 125

RISULTATI

Presentiamo di seguito i primi dati prodotti analizzando i primi 50 soggetti del campione e 15 soggettidel gruppo di controllo così composti:

Media d.s. Media d.s.

Età 75,6 5,6 74 4,9 62-82

Istruzione(in anni) 5,7 2,73-13 5,4 1,9

Genere 15 maschi (30%) 4 maschi (27%)Frequenza (%) 35 femmine (70%) 11 femmine (73%)

CONCLUSIONE

Ad oggi, i dati relativi ai soggetti sperimentali evidenziano la stabilità del profilo cognitivo, con tenden-za al miglioramento, che risulta significativa per le prove di memoria di prosa. Una riduzione dei sintomipsico-comportamentali, in particolare di agitazione ed irritabilità, ed un’attenuazione dello stress del care-giver, rispetto al gruppo di controllo.

BIBLIOGRAFIA

1 Frisoni GB, Beltramello A, Weiss C, Geroldi C, Bianchetti A., Trabucchi M. Linear measures of atrophy in mild Alzheimer disease.Am J Neuroradiol 1996; 17:913-23.

2 Ashburner J, Friston KJ. Voxel-based morphometry-the methods. NeuroImage 2000; 11:805-21.3 Frisoni GB, Rossi R, Beltramello A. The radial width of the temporal horn in mild cognitive impairment. J Neuroimaging 2002;

12:1-4.4 Farina, Fioravanti, Chiavari, Imbornone, Alberoni, Pomati, Pinardi, Pignatti, Mariani. Acta Neurologica Scandinavica. 2002; May,

105(5):365-71.


EREDITARIETÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER: COME TRASFERIRE UN’INFORMAZIONE COMPRENSIBILE?

Bosco Massimiliano, Molino Ivana, Fasanaro Angiola Maria

U.V.A. - A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli

SCOPO

I familiari dei pazienti con malattia di Alzheimer (AD) domandano spesso quale sia la probabilità di svi-luppare essi stessi la malattia ed è dunque importante fornire un’informazione comprensibile. Obiettivo dellavoro è stato sviluppare una strategia adeguata rivolta a coloro che non hanno specifiche competenze emisurarne l’efficacia.

MATERIALI E METODI

Abbiamo esaminato le cartelle cliniche dei 453 pazienti AD diagnosticati (criteri NINCDS-ADRDA) e se-guiti nella nostra U.V.A. e trovato 435 late-onset (LO), ovvero il 96,02% del totale dei pazienti. Per quantoriguarda l’early-onset (EO) esso è stato definito con un criterio restrittivo, ovvero come esordio di malat-tia prima dei 60 anni. Con questo criterio il numero di pazienti EO è risultato di 18, ovvero il 3,9% del to-tale dei pazienti. Nella forma LO la familiarità (un congiunto di primo grado affetto) era presente in 85 pa-zienti, ovvero il 24,2% del gruppo LO.Nella forma EO, invece, la familiarità era presente in 14 pazienti, ov-vero nel 77,7% del gruppo EO. Solo in 2 pazienti, ovvero lo 0,4% del totale dei casi esaminati, era presen-te una ricorrenza della malattia in più generazioni. I dati sono coerenti con la letteratura, ed è a partire daquesti che è stata sviluppata l’informazione i cui contenuti hanno riguardato: A) il rischio di sviluppareuna malattia di Alzheimer: in età LO (10% se nessun parente affetto, 20% se un parente di primo grado af-fetto, 30% se soggetto portatore di ApoE, 50% se un gemello monozigote affetto); B) Il rischio di sviluppa-re la malattia se vi è ricorrenza in più generazioni, e C) il rischio associato alla presenza di altri markers. Tut-ti i contenuti sono stati esemplificati in grafici e vignette.

RISULTATI

35 su 40 soggetti (livello educativo medio 8 anni), tutti partecipanti al counseling sulla malattia di Alzhei-mer, hanno valutato, su un questionario multiplo, l’informazione fornita come “comprensibile e chiara”.

CONCLUSIONE

La malattia di Alzheimer è un disordine complesso ed è difficile informare sulle caratteristiche di ere-ditarietà. Una strategia di comunicazione che partendo da dati “reali” schematizzi il rischio attraverso vignet-te semplici è risultata efficace. Essa ha permesso di chiarire anche quando rivolgersi al test genetico, almomento attuale opportuno solo per i familiari di pazienti EO in cui la diagnosi di malattia di Alzheimersia stata rigorosamente verificata.



ABSTRACTS 127

RUOLO DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER NELLA GESTIONEDI UN CENTRO DIURNO

Bruno Patrizia1, Ariano Rosa2, Cicchetti Gelsomina3, Delfino Mario4, Massarelli Gianfranco5,Argenzio Filomena6

1 Responsabile U.V.A., ASL NA2 Nord2 Responsabile area socio-sanitaria Comune di Giugliano in Campania3 Sociologa referente ambito ASL NA24 Assessore politiche sociali Comune di Giugliano in Campania5 Responsabile Unità Operativa Assistenza Anziani distretto 37 ASL NA2 Nord6 Direttore Sanitario distretto 37 ASL NA2 Nord

SCOPO

Definizione del ruolo dell’Unità di Valutazione Alzheimer, nel progetto di realizzazione di un centrodiurno per pazienti affetti da malattia di Alzheimer del comune di Giugliano in Campania.

MATERIALI E METODI

Il Comune di Giugliano in Campania vuole realizzare un centro diurno per malati di Alzheimer: l’in-cremento demografico che fa registrare attualmente una popolazione di circa 113.000 abitanti, e la conti-nua collaborazione con l‘Azienda Sanitaria Locale, sono stati fattori determinanti per la scelta di una poli-tica sociale del Comune, rivolta ad investire risorse per ammalati di demenza. Il centro diurno si configu-ra come un servizio rivolto prevalentemente ad anziani sul territorio, con vario grado di non autosufficien-za, che per il loro declino funzionale e cognitivo esprimono bisogni non sufficientemente gestibili a domi-cilio, ma non ancora tali da richiedere un ricovero stabile in struttura socio-sanitaria, che in tal modo vie-ne pertanto ritardato od addirittura evitato. Il Centro Diurno è quindi una risorsa significativa per il man-tenimento della qualità di vita dell’anziano, ponendosi come risorsa intermedia tra il disagio legato all’isti-tuzionalizzazione e la serenità che può mantenere conservando il proprio domicilio.

Tale servizio è parte della rete socio-sanitaria di servizi per gli anziani. L’integrazione socio-sanitariapresuppone un approccio unitario alla persona ed ai suoi bisogni, attraverso un’azione coordinata ed in-tegrata dei Comuni a livello di ambito e della Azienda Sanitaria Locale. L’Unità di Valutazione Integrata(U.V.I.) è lo strumento operativo che garantisce l’integrazione dei servizi socio-assistenziali, socio-sanitarie riabilitativi. In questo senso, rappresenta l’unica modalità di attivazione della rete dei servizi.

RISULTATI

In questo progetto l’Azienda Sanitaria Locale del territorio, individuata nelle Unità di Valutazione Alzhei-mer, ha compiti decisionali nell’accesso dei pazienti nel centro diurno proponendoli all’Unità di ValutazioneIntegrata (UVI) ed elaborando in essa, con l’integrazione delle varie figure professionali, gli obiettivi di curae di verifica dell’andamento del progetto personalizzato di assistenza. L’UVI si qualifica come lo strumento perla valutazione multidimensionale e multidisciplinare di situazioni di bisogno socio-sanitario complesso, e perla predisposizione e proposta all’utente del progetto assistenziale e di un piano terapeutico.L’obiettivo gene-rale della U.V.I. consiste nell’individuare e garantire l’attuazione della migliore soluzione possibile per la per-sona riconosciuta in stato di bisogno sociosanitario, che incontri il gradimento della stessa e ne rispetti la li-bertà di scelta. Gli obiettivi specifici promuovono azioni atte a valorizzare al meglio le risorse territoriali, at-tuando idonee forme di coinvolgimento e di partecipazione, ottimizzano la spesa socio-sanitaria.

CONCLUSIONE

Il Centro UVA del territorio competente, acquisisce in questo progetto, altre funzioni rispetto a quelleprimarie di centro prescrittore stabilite nel 2000 dal Ministero della Salute, all’interno di un progetto de-nominato Cronos, che prevedeva un programma diagnostico e terapeutico per la malattia di Alzheimer(D.M. del 20/07/2000, S.O. alla G.U. n° 204 del 01/09/2000, e D.M. del 14/03/2001, G.U. n° 86 del12/04/2001). In realtà a dieci anni dall’attivazione, le competenze gestionali dei centri UVA non sono sta-te mai definite, lasciando i problemi conseguenti alla gestione della malattia di Alzheimer, alla sensibilità edall’opportunità individuale del singolo operatore,medico, responsabile del centro prescrittore. Questo pro-getto vuole dimostrare che il ruolo delle UVA nel percorso clinico della patologia dementigena, non puòessere ricondotto ad un mero centro di prescrizione del farmaco, ma alla valutazione multidimensionaledella persona, dei caregiver e delle condizioni sociali di vita.


LA PSICOEDUCAZIONE COME STRUMENTO DI SOSTEGNOALLE FAMIGLIE DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA

Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda

Centro di Salute Mentale e Centro U.V.A. Roggiano Gravina ASP Cosenza

La demenza è una malattia cronica ed ingravescente che coinvolge pesantemente le famiglie dei sog-getti che ne sono affetti. La psico-educazione nasce dalla constatazione di come di fatto i familiari siano ipiù diretti interessati nella cura del paziente in quanto sono quelli che spendono in sua compagnia la mag-gior parte del tempo. Purtroppo troppo spesso sono logorati dalle richieste e dalle esigenze del loro con-giunto e tendono a mettere in atto modalità espulsive nei suoi confronti in quanto convivere con un ma-lato demente è fonte di grande stress.Abbiamo offerto a 15 famiglie, con congiunti affetti da demenza, lapossibilità di partecipare ad incontri presso il Centro UVA,er addestrarli nella gestione della malattia. Le fa-miglie, inserite nel progetto, sono state selezionate in base al punteggio ottenuto alla CBI (Caregiver Bur-den Inventory). Il periodo di addestramento ha avuto la durata di sei mesi e la frequenza degli incontri èstata settimanale nel primo periodo e quindicinale nel secondo. L’intervento ha previsto: una parte teori-ca finalizzata alla conoscenza della malattia e una più pratica da eseguire durante le sedute con una seriedi esercizi da svolgere al di fuori dell’incontro con l’operatore.Ogni seduta è stata seguita da dimostrazio-ni pratiche, assegnazione di compiti da svolgere tra una seduta e l’altra per mettere in pratica le abilità ap-prese nella vita quotidiana. Gli obiettivi del lavoro sono così riassumibili: fornire informazioni sulla malat-tia, risolvere o controllare i problemi comportamentali, promuovere il benessere della persona; ridurre lostress di chi assiste; ridurre l’utilizzo di mezzi di contenzione fisica e/o farmacologica. Tale training ha pro-dotto una positiva ricaduta sulla capacità di comprensione e di gestione della malattia del paziente affet-to da demenza da parte dei familiari.



ABSTRACTS 129

EFFICACIA DI QUETIAPINA NEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORECON MANIFESTAZIONI PSICOTICHE NELL’ANZIANO

Buccomino Domenico, Drago Gioconda


SCOPO

Valutare efficacia e tollerabilità di quetiapina (range terapeutico:300-600mg/die) in aggiunta all’anti-depressivo nel trattamento delle manifestazioni psicotiche congrue ed incongrue all’umore del disturbo de-pressivo maggiore nel paziente anziano con follow up a 6 mesi.

MATERIALI E METODI

21 pazienti (13F-8M) con diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore con Manifestazioni Psicotiche(DSM IV TR), età 65-80anni, senza serie patologie organiche sono stati trattati con Quetiapina alla dose me-dia di 450mg/die oltre all’antidepressivo SSRI a dosi standard. Efficacia valutata con BPRS, CGI, PANSS (albasale T0, al 1, 3, 6 mese T1- T2-T3); SAS per gli EPS (T0, T6); sicurezza e tollerabilità: ECG, esami ematochi-mici, ematologici, rilevazione d’eventi avversi.

RISULTATI

Già al T1 si è osservata una drastica riduzione (-32%) del punteggio medio totale della BPRS, con man-tenimento della risposta a 6 mesi. Non si sono verificati eventi avversi di rilievo se non un’iniziale sonno-lenza. In particolare non si è registrato aumento ponderale, né iperglicemia, nè iperprolattinemia.

CONCLUSIONE

I risultati confermano il profilo d’efficacia e tollerabilità di quetiapina nel trattamento delle manifesta-zioni psicotiche congrue ed incongrue all’umore del disturbo depressivo maggiore nell’anziano. Emerge,inoltre rapidità d’azione, elevata percentuale di remissione sintomatologica,ed un effetto mantenuto a 6 me-si. Inoltre, buona è stata la ripresa del funzionamento socio-relazionale.


RICHIESTE DI AIUTO DEI CAREGIVER

Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda


La demenza è una condizione che interessa dall’1 al 5 % della popolazione sopra i 65 anni d’età, conuna prevalenza che raddoppia poi ogni cinque anni, giungendo quindi ad una percentuale circa del 30%all’età di 80 anni.Per demenza si intende una condizione di disfunzione cronica e progressiva delle funzio-ni cerebrali che porta a un declino delle facoltà cognitive e funzionali della persona. La problematicità ditale patologia sta proprio nella sua gestione, sempre più affidata alla famiglia che ne detiene un carico as-sistenziale gravoso con conseguenti ripercussioni sulla loro qualità della vita. In una prospettiva sanitariae socio-assistenziale sempre più orientata a favorire una gestione a domicilio del paziente demente è legit-timo pensare al caregiver come seconda vittima di malattia che necessita di sostegno e di un percorsoadeguato di aiuto.A tal proposito all’interno del Centro di Salute Mentale e Centro UVA è stato avviato, infase sperimentale, il Centro Diurno per pazienti affetti da demenza. Il paziente come tutti sappiamo nonpuò essere lasciato solo nemmeno per pochi istanti ed i caregiver ci chiedono di essere sollevati almenoper qualche ora al giorno. Il Centro aperto al momento solo due volte a settimana,ospita 10 pazienti ed of-fre l’occasione per sperimentare contatti positivi; è luogo di stimolazione e di riabilitazione. Gli obiettivipossono essere così sintetizzati: recupero della funzionalità e dell’autonomia; controllo e gestione dei di-sturbi comportamentali;monitoraggio farmacologico; sostegno psicologico alle famiglie al fine di diminui-re i livelli di ansia e ritardare l’istituzionalizzazione. Il progetto, che sta riscontrando esiti positivi tra le fa-miglie ed i medici di medicina generale, ha permesso di rivedere e reimpostare un rapporto di rete vacil-lante. Solo un lavoro di raccordo e di coordinamento tra tutte le istituzioni e non, presenti sul territorio po-trà permettere di dare risposte di qualità al diritto alle cure ed ai bisogni più intimi dei pazienti e delle lo-ro famiglie e questo progetto, sebbene ancora in embrione, è una prima risposta di aiuto.



ABSTRACTS 131

LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA NELL’ANZIANO DEMENTE REALTÀO UTOPIA? ESPERIENZE DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMERDEL C.S.M. DI ROGGIANO GRAVINA

Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Trotta Francesco, Bruno Luigi Carlo


SCOPO

Presso il centro UVA sono stabilmente seguiti 163 pazienti affetti da sospetta Demenza di Alzheimer.Ab-biamo condotto uno studio su 61 pazienti di età compresa tra 60 e 85 anni, con deterioramento cognitivodi grado medio, confrontando due gruppi: il primo di 82 pazienti, sottoposto solo a terapia farmacologica conanticolinesterasici, il secondo di 81 pazienti sottoposto anche ad interventi di riabilitazione cognitiva.

MATERIALI E METODI

Abbiamo valutato le performances cognitive e l’autonomia nelle attività della vita quotidiana nelle duecoorti di pazienti mediante la somministrazione del M.M.S.E., Scala ADL e Scala IADL al tempo 0, a 3, 6, 12e 18 mesi.

Ci siamo avvalsi della collaborazione dei familiari del secondo gruppo di pazienti, che sono stati adde-strati all’utilizzo di semplici tecniche e strategie riabilitative. I pazienti sono stati assegnati al primo o se-condo gruppo in base alla disponibilità dei caregiver a farsi carico dei compiti riabilitativi domiciliari.

RISULTATI

Nei pazienti sottoposti a riabilitazione il decremento medio del punteggio al M.M.S.E. è stato di 1,43 pun-ti, mentre quello dei pazienti non sottoposti a trattamento riabilitativo è stato di 2,75 punti.Per quanto ri-guarda l’autonomia nelle attività della vita quotidiana abbiamo riscontrato che i pazienti del gruppo 2 han-no manifestato una minore perdita delle abilità rispetto al gruppo di pazienti del gruppo 1.

CONCLUSIONE

Il significato di questa nostra esperienza è che se si riescono a coinvolgere in modo fattivo i caregiver,si rallenta il deterioramento dei soggetti affetti da demenza, si migliora la loro qualità di vita e quella dei lo-ro familiari, con evidenti conseguenze positive anche dal punto di vista dei costi sociali.


IL CENTRO DIURNO ALZHEIMER DI PRATO: LA CASA DI NARNALI

Calvani Donatella, Valente Carlo, Mottino Giuseppe, Mitidieri Costanza Antonio,Lundstrom Malin, Perconti Carmela, Fagorzi Sabrina, Marchetti Sara, Magnolfi Stefano Umberto,Galassi Simonetta1

U. O. Geriatria, Narnali1 Assistente Sociale Responsabile RSA, Azienda USL 4 di Prato

INTRODUZIONE

Il Centro Diurno Alzheimer è nato il 25 Gennaio 1999 come servizio sperimentale per la presa in cari-co integrata delle persone affette da demenza con gravi disturbi del comportamento. Il Centro si prefiggei seguenti obiettivi: mantenere il più a lungo possibile la persona malata al proprio domicilio; migliorare laqualità di vita del malato e di chi se ne prende cura; preparare ed informare il caregiver nell’assistenza alproprio familiare; formare il personale socio-sanitario. Destinatari sono quei malati assistiti da familiari coni quali, pur in presenza di un elevato stress assistenziale, è possibile stipulare un “contratto terapeutico-as-sistenziale” che consenta di definire la temporaneità degli interventi e la loro partecipazione attiva al pro-getto di cura personalizzato. Uno dei maggiori punti di forza del servizio è l’ADI post-Diurno, svolta daglioperatori del CDA, per un totale di 120 ore a malato al fine di riaccompagnarlo al proprio domicilio, soste-nere il caregiver formale e/o informale e contestualizzare le strategie individuate durante la permanenzapresso la Casa di Narnali. L’obiettivo di questo studio è di verificare gli effetti di “un progetto di CentroDiurno Alzheimer temporaneo” su: disturbi del comportamento, stress del caregiver, domanda di istituzio-nalizzazione permanente.

SOGGETTI E METODI

Dal 1999 al 2009 sono stati inclusi nello studio 137 ospiti (83F, 54M, ètà media 76.3± 8.2 anni), inviati al-la Casa di Narnali dall’UVM territoriale con la consulenza del Centro per lo studio dei disturbi cognitivi. Gliospiti sono stati valutati con la seguente batteria di test e rating scales: BADL, B.A.N.S.S, IADL, Barthel Index,CBI, CDR, CIRS, CDS, EBS, OMS, NPI, Questionario di Zarit (compresa la parte riguardante il grado di soddi-sfazione del programma). La valutazione effettuata all’ingresso è stata ripetuta ogni due mesi fino alla data didimissione. La Scala NPI è stata somministrata settimanalmente per verificare l’adeguatezza del programma.Esiste un cartaceo strutturato per lo scambio di informazioni quotidiane fra Centro e familiari. I soggetti so-no stati ospiti presso la casa di Narnali per un periodo medio di giorni 177.5± 86 giorni. L’importante varia-bilità rilevata nei giorni di ospitalità rispecchia la diversità dei bisogni assistenziali espressi dai pazienti.

RISULTATI

La permanenza nel Centro Diurno Alzheimer ha determinato una netta riduzione dei disturbi del com-portamento valutati con NPI (valori medi all’ingresso 53.3±24.6, valori medi alla dimissione 30.8±16.7) acui ha fatto riscontro anche una riduzione dello stress del caregiver misurato con CBI (media dei valori al-l’ingresso 44.6±16,7, all’uscita 29.6±18.0). La maggior parte dei soggetti trattati è rimasta al proprio domi-cilio dopo la dimissione dal Centro (a 90 giorni dalla dimissione il 68% era a domicilio, il 16% in Diurno as-sistenziale, il 14% in RSA, il 2% è deceduto).

CONCLUSIONI

I risultati dimostrano che la temporaneità non pregiudica l’efficacia del servizio quando questo agiscesecondo un PAP (progetto assistenziale personalizzato), rispondendo a criteri di appropriatezza e flessibi-lità e mantenendo un collegamento con la rete dei servizi. Il trattamento dei disturbi comportamentali ri-chiede il coinvolgimento attivo e l’educazione dei parenti intervenendo sull’ambiente di vita e sul compor-tamento del caregiver stesso.



ABSTRACTS 133

ADEGUAMENTO DELL’ASSESSMENT NEUROPSICOLOGICO NEGLIINTERVENTI DI ATTIVAZIONE COGNITIVA PER SOGGETTI CON MILDCOGNITIVE IMPAIRMENT E PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA LIEVE:UNO STUDIO-PILOTA

Cammisuli Davide1, Timpano Sportiello Marco1,2, Pinori Francesca2, Verdini Caterina2

1 Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università di Pisa2 ASL n. 5, Laboratorio di Neuropsicologia Clinica, Psicologia Ospedaliera, Pisa

SCOPO

A partire dagli anni Novanta, alcuni studi presenti in letteratura sono stati dedicati agli interventi di attiva-zione cognitiva, impiegata per contrastare il decadimento mentale di soggetti con mild cognitive impairmente di pazienti affetti da demenza lieve. La diagnosi del deterioramento cognitivo, che costituisce il core della de-menza e del mild cognitive impairment, veniva effettuata, in passato, mediante strumenti psicometrici tradizio-nali (scale Wechsler). Sia l’assessment psicometrico tradizionale, sia le tecniche di riabilitazione cognitiva (Va-lidation Therapy, Reality Orientation Therapy) si basavano su un modello teorico “pre-cognitivo”, ispirato al-le teorie dell’intelligenza dell’epoca (teorie multiple o basate sul “fattore g”). L’assessment di tipo neuropsico-logico cognitivo,che nasce negli anni Ottanta, determina l’introduzione del rinnovamento diagnostico (dallapsicologia alla neuropsicologia) e delle tecniche riabilitative, basate sul modello neurocognitivo. L’assessmentneuropsicologico comunemente adottato è atto dunque ad indagare il deterioramento di specifici domini co-gnitivi per osservare, analiticamente, il corso del declino dementigeno. Lo studio si propone di delineare ilruolo dell’assessment neuropsicologico nella pianificazione di interventi di attivazione cognitiva.

MATERIALI E METODI

Uno studio-pilota ha valutato 10 pazienti, di età compresa tra i 72 e gli 85 anni, con diagnosi di demenzalieve e mild cognitive impairment, mediante un’ampia batteria neuropsicologica che include: a) strumenti discreening: Milan Overall Dementia Assessment; b) strumenti per la valutazione dell’autonomia del paziente:Activities of Daily Living e Instrumental Activities of Daily Living; c) esame specifico dei seguenti domini co-gnitivi: 1. memoria: Apprendimento di Coppie di Parole, Digit Span, Span di Corsi, Memoria di Prosa immedia-ta e differita, Apprendimento Suvra-span di Corsi e Test di Memoria Comportamentale di Rivermead; 2. atten-zione: Test delle Matrici Attentive, Trail Making Test e Stroop Color Word Interference Test; 3. linguaggio: Bo-ston Naming Test e Fluenza Verbale per Categorie; 4. prassie: Copiatura di disegni di figure geometriche; 5. gno-sie visive: Street’s Completion Test, Hooper Visual Organization Test e Test delle Figure Aggrovigliate; 6. funzio-ni esecutive: Test delle Matrici Attentive, Stroop Color Word Interference Test, Fluenza Verbale per Categorie,Frontal Assessment Battery, Test di Brixton, Test della Torre di Londra, Wisconsin Card Sorting Test, Test deiGiudizi Verbali e Trail Making Test. I pazienti sono stati nuovamente valutati a distanza di 6 mesi.

RISULTATI

Lo studio-pilota suggerisce che i risultati al testing neuropsicologico forniscono elementi chiave per pia-nificare interventi di attivazione cognitiva. Lo studio analitico dei punteggi fornisce indicazioni per: a) la va-lutazione delle aree di forza e di debolezza sulle quali centrare in modo selettivo ed intensivo il trattamen-to; b) la formulazione da parte del neuropsicologo di diari settimanali contenenti i “compiti” che il pazien-te deve quotidianamente svolgere sotto la supervisione del caregiver; c) la valutazione dei risultati del pro-gramma di training cognitivo mediante follow-up.

CONCLUSIONE

Il programma di training riabilitativo deve tenere in considerazione il principio della multidimensiona-lità della valutazione del paziente demente che include lo screening generale delle funzioni cognitive, la va-lutazione dello stato funzionale del paziente, la valutazione del carico assistenziale e l’utilizzo di servizi erisorse assistenziali. L’assessment neuropsicologico fornisce un contributo rilevante nel progettare pro-grammi di training capaci di rafforzare i domini cognitivi danneggiati, massimizzando il funzionamentocognitivo residuo del paziente e riducendo il rischio di progressivo declino dementigeno. Esso si focaliz-za sulle abilità cognitive preservate del paziente per programmare interventi specifici ed individualizzati.


LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE: DIFFERENZE EPIDEMIOLOGICHE EDISABILITÀ TRA ANZIANI FRAGILI ACCOLTI IN UN NUCLEO RSA CON RETTAPRIVATA E QUELLI ACCOLTI IN NUCLEO RSA SECONDO LISTA DI ATTESA

Carabellese Corrado, Appollonio Idelbrando Marco1, Spassini William, Trabucchi Marco

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia1 Clinica Neurologia Università Bicocca, Monza

INTRODUZIONE

Gli anziani fragili presentano un diverso ed elevato rischio di instabilità clinica che impatta sulle capa-cità funzionali.

L’instabilità clinica si correla alla variazione dello stato di salute che porta al Ricovero Ospedaliero, agliapprofondimenti diagnostici o ad un invio al Dipartimento di Emergenza.

Spesso, al termine dell’acuzie il malato anziano fragile presenta una netta variazione delle condizionidi autonomia rispetto alla fase premorbosa per cui il rientro al domicilio, specie se vive solo o con un ca-regiver inadeguato, si presenta complesso e ricco di difficoltà.

È ormai condivisa la necessità di disporre di percorsi che affrontino l’instabilità clinica ed i deficit funzio-nali intercorrenti nell’anziano fragile con l’intento del massimo recupero e della migliore stabilizzazione.

I diversi modelli organizzativi proposti dalla letteratura individuano le sedi delle cure post-acuzie a se-conda dell’intensività e presso Unità Ospedaliere, Extraospedaliere, in Strutture apposite (cure interme-die) od in nuclei di RSA.

I familiari degli anziani fragili dopo un evento acuto a volte rilevano la sensazione dell’abbandono daparte dei servizi di cura socio-sanitari.

In molte condizioni la richiesta dei familiari è l’istituzionalizzazione definitiva, ma ormai l’attesa perun posto letto in RSA nella città di Brescia si attesta almeno intorno ad un anno di tempo.

OBIETTIVO

In una RSA operante nel territorio del Comune di Brescia è stato attivato dall’Aprile 2009 un settore con13 posti letto con retta a totale carico della famiglia e senza inserimento in lista di attesa con drastica ri-duzione del tempo necessario per l’accesso al servizio (anche in giornata).

Verificare le caratteristiche epidemiologiche e di disabilità, all’ingresso, degli ospiti inseriti nel nucleonon accreditato (RsaNA) dal 1.5.09 al 31.12.09.

Confrontare le differenze delle caratteristiche degli ospiti inseriti nel settore RsaNA e quelli inseritinei nuclei accreditati (RsaA).

Verificare la durata del ricovero ed il luogo di trasferimento degli ospiti fragili dopo la fase d’emergenza.

METODOLOGIA

Nel periodo dall’1.5.09 al 31.12.09 sono stati ammessi e dimessi 26 ospiti (Maschi=8; Femmine=18) per13 posti letto, con età media 85,3.

I parametri considerati sono:– Demografici (Età, Professione, Convivenza, Motivo della domanda, Provenienza, Durata del ricovero,

Dimissione, Invalidità civile, Classe Sosia)– Valutazione Multidimensionale (MMSE, Barthel, Tinetti, Norton plus, Numero Diagnosi, CIRS, Lesioni

da decubito, Contenzione, Cadute, Ricovero ospedaliero) – Partecipazione alle attività di animazione – Trattamento intensivo in palestra finalizzato al miglioramento della funzionalità motoria.

RISULTATI E CONCLUSIONI

L’organizzazione attuale dell’accesso nelle RSA attraverso la lista d’attesa non risponde al criterio diurgenza post-acuzia dell’anziano fragile né alla gravità e complessità clinica.

La disponibilità di posti letto di emergenza (in questo caso non accreditati) rappresenta un servizioche risponde realmente alla gestione di condizioni urgenti di post-acuzie legate prevalentemente ad unricovero ospedaliero o di cambiamenti improvvisi della rete di assistenza.

L’accesso al servizio, pur se a costo elevato della retta, conferma la necessità di attivare nelle RSA set-tori specifici per accogliere temporaneamente anziani fragili in condizione di instabilità post-acuzia.



ABSTRACTS 135

LE ALLUCINAZIONI NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER E DI PARKINSON:DIVERSE SFACCETTATURE DI UN UNICO PROBLEMA?

Carotenuto Anna1, Grossi Dario2, Fasanaro Angiola Maria3

1 Dipartimento di Medicina Sperimentale e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Camerino2 Facoltà di Psicologia, Seconda Università degli Studi di Napoli3 Unità Valutativa Alzheimer, AORN Cardarelli di Napoli

SCOPO

Le allucinazioni caratterizzano sia la malattia di Alzheimer (AD) che di Parkinson (PD). In entrambe leallucinazioni sono state associate alla disfunzione del sistema frontale (Imamura 2008, Grossi 2005), magli aspetti qualitativi del sintomo sembrano diversi. Obiettivo del lavoro è acquisire, attraverso l’analisi det-tagliata della fenomenologia delle allucinazioni in PD e AD, una migliore comprensione della loro genesi.

MATERIALI E METODI

19 soggetti AD lieve moderato con allucinazioni e 18 soggetti PD con allucinazioni sono stati sottopo-sti ad un questionario volto a valutarne la fenomenologia. Tutti i pazienti avevano almeno due anni di ma-lattia ed in nessuno erano presenti gravi disturbi visivi-uditivi. Il questionario ha indagato: l’ambito senso-riale interessato e la frequenza del fenomeno, la sua qualità, contenuto e durata e la reazione emotiva cor-relata. Lo stesso questionario è stato somministrato ai care-giver.

RISULTATI

Il 42,1% dei pazienti AD e il 38,88% dei PD riferivano allucinazioni uditive (di cui voci familiari nel36,8% dei soggetti AD, voci sconosciute nel 33,3% dei PD). Le allucinazioni più frequenti in assoluto in en-trambi i gruppi erano tuttavia visive (100% in AD, 100% in PD ) (Figura 1 Tipo di allucinazione). Le imma-gini percepite erano intere (100% AD; 88,9% PD), i contenuti nei pazienti AD erano persone della famiglia,spesso la madre (94,7%) ed animali domestici (63,2%); le figure nel 63,2% dei casi erano immobili. Nei PDle allucinazioni consistevano in persone sconosciute (61,1%), ombre (33,3%), animali sgradevoli (pulci,ratti) (44,4%) e figure strane ed indefinite (44,4%); nel 55,5% dei casi le immagini percepite erano in mo-vimento (Figura 2 Contenuto delle allucinazioni). Rabbia o paura erano riportate dal 10,5%, degli AD e dal72,2% dei PD. La risposta del paziente concordava con quella del caregiver nel 100% dei soggetti del grup-po PD. La concordanza era del 21,5% nel gruppo AD (i pazienti negavano il fenomeno).

CONCLUSIONI

I risultati confermano che allucinazioni dei pazienti AD e PD sono diverse: nei primi consistono essenzial-mente in immagini richiamate dalla memoria; nei secondi sono caratterizzate da scarsa definibilità e spessobizzarre. Proprio per queste caratteristiche, sono associate ad una forte connotazione emotiva. Suggeriamo chela diversa fenomenologia rifletta disfunzioni diverse. Nell’AD, in cui ad immagini del passato viene data valen-za di realtà, sarebbe prevalente, nella loro genesi, il danno della funzione mnesica; nel PD, in cui le immaginisono bizzarre e poco definite, sarebbe invece prevalente la disfunzione dei processi di identificazione visiva.Questa interpretazione delle allucinazioni nel PD è in accordo con dati recenti di Fmri,che hanno evidenzia-to nei PD con allucinazioni (e non nei Pd senza allucinazioni) una ridotta attivazione delle aree visive extra-striate occipito-temporali coinvolte nel processo bottom up di identificazione visiva (Meppelink A.M., 2009).

Fig. 1 Tipo di allucinazione Fig. 2 Contenuto delle allucinazioni

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ALL. VISIVE ALL UDITIVE ALL.

OLFATTIVE

ALL. TATTILI ALL. MISTE

Frequenza

sul

campione %AD

PD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PERSONE ANIMALI COSE OMBRE MACCHIA

Frequenza

sul

campione %AD

PD


GIS E TECNICHE DI ANALISI SPAZIALE PER L’OTTIMIZZAZIONE DEI COSTIE DEI SERVIZI NELLA TELEASSISTENZA DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

Celona Alessandro, Bonanno Lilla, Spadaro Letteria, Lanzafame Pietro, Bramanti PlacidoIRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo” - Messina

SCOPO

La malattia di Alzheimer (MA) è una patologia cronico-degenerativa a progressione lenta e graduale con unesordio insidioso ed un’iniziale assenza di un quadro neurologico specifico, caratterizzata da disturbi dellefunzioni cognitive, del comportamento e delle abilità di svolgere le normali attività della vita quotidiana. La con-dizione dei malati di Alzheimer e dei loro familiari appare per molti versi emblematica delle difficoltà del no-stro sistema sanitario e socio-assistenziale nell’approntare risposte e soluzioni adeguate per la presa in caricodelle patologie croniche ed invalidanti che possono accompagnarsi alla condizione anziana. La telemedicinapuò configurarsi come un intervento integrato, biomedico e psicosociale, di prevenzione secondaria, in cuiun’equipe specializzata si occupa del malato e della sua famiglia e li guida nel decorso della patologia diminuen-do lo stress del caregiver e consentendo ai malati di rimanere più a lungo, se non fino alla fine della vita, a ca-sa loro, riducendo, di riflesso, i costi diretti ed indiretti legati agli spostamenti verso l’ambulatorio specialisti-co. Quando il numero dei pazienti cresce, tuttavia, i costi di gestione della rete tenderebbero a bilanciare i ri-sparmi. Lo scopo dello studio è stato identificare spots regionali che fungessero da stazioni territoriali poten-ziali per il servizio di telemedicina. Ogni stazione potrebbe essere collocata presso gli ambulatori dei Medicidi Medicina Generale ed usata da un gruppo di pazienti geograficamente connessi. Il servizio di teleassisten-za domiciliare potrebbe essere utilizzato solo dai pazienti MA che dispongano una connessione ADSL, riducen-do i costi tecnici grazie alla riduzione del numero di stazioni periferiche ed i costi indiretti di assistenza.

MATERIALI E METODI

I dati sono stati raccolti dal Registro Elettronico dei pazienti dell’IRCCS e importati nel database di Te-lemedicina. Questo database è stato strutturato in modo tale da rendere possibile l’accesso alla scheda ana-grafica dei pazienti, al decorso della malattia, alla statistica dei casi e, attraverso il NeuroGIS, di visualizzarela locazione dei pazienti sulla mappa. Questo sistema prende in considerazione l’indirizzo dei pazienti e loconverte in coordinate geografiche, latitudine e longitudine, in modo da visualizzare la locazione dei pa-zienti, la distribuzione dei pazienti sul territorio provinciale e la partizione in cluster.Per ogni paziente è sta-to creato un vettore di features contenente i seguenti parametri: le coordinate di latitudine e longitudine, ichilometri, i tempi e i costi impiegati per raggiungere l’IRCCS. Questi ultimi tre parametri sono stati calco-lati attraverso il sito Viamichelin. Per la creazione dei cluster è stato usato il metodo di Poisson che ha por-tato, oltre alla creazione dei cluster, anche all’individuazione degli hot-spots (centroidi dei cluster) per lapianificazione delle nuove stazioni di telemedicina. Successivamente è stato ricreato un vettore di featuressempre con gli stessi parametri, ma calcolati dal domicilio del paziente agli hot-spots. Tale vettore di featu-re è stato confrontato con quello creato inizialmente mediante un’analisi di Wilcoxon per dati appaiati.

RISULTATI

I pazienti considerati sono stati 149. Sono stati identificati cinque cluster. La distanza media dal domi-cilio di ogni paziente al relativo hot-spot è risultata significativamente più bassa rispetto alla distanza daldomicilio all’IRCCS (16.04 Km vs 31.96 Km, p<0.0001). È stata stimata anche la riduzione dei costi per ipazienti MA ed i caregiver associando il servizio di telemedicina in termini di ore extra lavorative.

CONCLUSIONE

La Telemedicina permette un’interazione tra i pazienti MA e lo staff medico del Centro di Riferimentotramite il relativo hot-spot. Ciò comporta un vantaggio per i pazienti con grave disabilità e limitata autono-mia che abitano lontano dal Centro. Con l’individuazione degli hot-spots è stato possibile notare una ridu-zione dei costi e delle distanze (p<0.0001),ma la stessa cosa non si può dire per il tempo, poiché non è sta-to ottenuto un risultato statisticamente significativo (p=0.332). Ciò è dovuto al fatto che la maggior partedei pazienti, residenti in territorio extracittadino (55.7%), percorrerebbe tragitti autostradali per raggiun-gere l’IRCCS; di contra i tragitti per raggiungere gli hot-spot sono risultati, tipicamente, strade statali o pro-vinciali a ridotta velocità di percorrenza.



ABSTRACTS 137

CORRELAZIONE TRA DIABETE MELLITO DI TIPO 2°, LIVELLI PLASMATICIDI OMOCISTEINA E FUNZIONI COGNITIVE IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

Chiarello Antonino1, Cucchi Giacomo1, Nespoli Chiara1, Giulivi Ivana1, Gaimarri Barbara1,Celi Maria Cristina2

1 RSA Fondazione “Francesco Balicco” di Martinengo (Bg)2 Medico specializzando

SCOPO

Scopo del lavoro è stato quello di dimostrare se elevati livelli plasmatici di omocisteina nel paziente dia-betico anziano sono associati a deterioramento cognitivo di grado severo.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati 25 ospiti affetti da diabete mellito di tipo 2°, 10 maschi (40%) e 15 femmine (60%)di età compresa tra 67 e 98 anni (età media 83 anni), in trattamento (10) con insulina e (15) con ipoglice-mizzanti orali. Tutti gli ospiti presentavano una dipendenza da moderata a totale nello svolgimento delle at-tività basilari della vita quotidiana, valutata con l’Indice di Barthel ed erano affetti da grave comorbilità. Lavalutazione è stata effettuata nel periodo compreso tra dicembre 2009 e gennaio 2010. Le funzioni cogniti-ve sono state valutate con i seguenti test psicometrici: Mini Mental State Examination (di Folstein et al. 1975),corretto per età e scolarità; dove non somministrabile abbiamo usato la Bedford Alzheimer Severity Scale(BANNS) (di Volicer et al. 1994). La stadiazione della demenza è stata determinata dalla Clinical Dementia Ra-ting Scale (CDR) estesa (Hughes et al. 1982; Heyman et al. 1987). Inoltre, abbiamo effettuato il dosaggio pla-smatici dell’omocisteina (valore normale inferiore a 13 mcM/l) insieme a glicemia a digiuno, emoglobina gli-cosilata, PCR, vitamina B12 ed acido folico. L’omocisteina è un amminoacido solforato, che si forma in segui-to alla perdita del gruppo metilico da parte della metionina. Numerosi studi clinici hanno dimostrato una re-lazione tra l’iperomocisteinemia, le malattie cerebro-vascolari e la demenza di Alzheimer.

RISULTATI

I risultati dimostrano che solo 6 pazienti (24%) dei 25 hanno valori normali di omocisteina (tra 8 e 12mcM/l); dei 6 pazienti: 2 (8%) presentano funzioni cognitive integre (MMSE: tra 24/30 e 28,3/30); 2 (8%) condeterioramento cognitivo di grado moderato (MMSE tra 15,2/30 e 16,4/30) e CDR 2; gli altri 2 pazienti(8%) hanno un deterioramento cognitivo di grado severo con BANNS tra 19/28 e 23/28 e CDR tra 4 e 5. Irimanenti 19 pazienti (76%) presentano livelli plasmatici di omocisteina compresi (tra 13 e 47 mcM/l); dei19: 14 pazienti (56%) sono affetti da un deterioramento cognitivo variabile tra lieve-moderato e grave(MMSE tra 9/30 e 21,3/30) e CDR tra 1 e 3; 5 pazienti (20%) presentano deterioramento cognitivo di gra-do severo (BANNS tra 17/28 e 23/28) e CDR tra 4 e 5. Il nostro lavoro dimostra che non esiste una corre-lazione significativa tra elevati valori di omocisteina e severità della demenza nel paziente diabetico resi-dente nella nostra RSA.

CONCLUSIONE

Il dosaggio plasmatico dell’omocisteina rappresenta, comunque un utile strumento di valutazione deldanno ossidativo, soprattutto nel paziente geriatrico affetto da diabete mellito, patologia in cui è elevato lostress ossidativo e che sicuramente contribuisce ad accelerare il declino cognitivo e funzionale; pertanto,in ambito residenziale va incoraggiato l’utilizzo di acido folico, vitamina B12 e B6, capaci di contenere glielevati livelli di omocisteina.

BIBLIOGRAFIA

1 Herman W, Knapp JP. Hyperhomocysteinemia: a new risk factor for neurodegenerative disease. Clin Lab 2002; 48: 471-81.


ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA DEI PAZIENTI VALUTATI PER ESAMENEUROCOGNITIVO DALL’AZIENDA SANITARIA LOCALE D.S.M. SERVIZIODI PSICOLOGIA CLINICA E DI PSICOTERAPIA DELL’ETÀ ADULTAE DELL’ETÀ EVOLUTIVA DI TARANTO (STUDIO PILOTA)

Chiloiro Dora1,2, Scapati Francesco3, Battaglia Daniela2, Cetera Nicola2, Zinzi Ettore2

1 Unità di Psicologia Clinica Ospedaliera ASL Taranto2 Gruppo di ricerca clinica neurocognitiva3 Direttore Dipartimento di Salute Mentale ASL Taranto

SCOPO

Effettuare uno studio pilota (unico nel territorio), osservazionale e statistico di elaborazione dati su801 utenti afferenti al Servizio di Psicologia Clinica Ospedaliera dell’Azienda Sanitaria Locale di Tarantoper sospetto di deterioramento neurocognitivo.

È stato possibile evidenziare la percentuale di pazienti visitati che risultasse affetta da un processo de-generativo dementigeno in atto; verificare e valutare le caratteristiche del campione a disposizione per faremergere le eventuali connessioni tra variabili socio-demografiche e neuropsicologiche; individuare glieventuali fattori correlati alla patologia.

MATERIALI E METODI

Sono state esaminate le relazioni diagnostiche di utenti inviati al Servizio di Psicologia Clinica Ospeda-liera da medici di base, neurologi e dalla commissione invalidi civili.

La richiesta con la quale gli utenti afferivano era quella di “colloquio clinico psicologico e test deterio-ramento cognitivo”.

Il nostro campione è composto da 801 pazienti (459 donne e 342 uomini; età media= 70.14 anni, D.S.=10.9; anni di scolarità= 6.58, D.S.= 4.17) afferiti al Servizio nell’arco temporale che va dal Gennaio 2001 alLuglio 2008 distribuiti su tutto il territorio di Taranto e provincia.

Il metodo utilizzato è stato quello della valutazione neuropsicologica (raccordo anamnestico, osserva-zione psicologica, somministrazione testistica, scoring e diagnosi) del campione a disposizione grazie al qua-le sono stati estrapolati i seguenti dati:

a) variabili demografiche: numero, età, sesso, provenienza, anno di valutazione, scolarità, professione la-vorativa;

b) variabili diagnostiche rilevate con: B.A.D.L., I.A.D.L., M.M.S.E., M.O.D.A., A.D.A.S., Depression scale,Scheda 8 del C.B.A.;

c) variabili di comorbidità (presenza di patologia organica o psicopatologica);Per l’inserimento dei dati e la successiva elaborazione statistica descrittiva è stato utilizzato il Softwa-

re computerizzato SPSS 15.0 per Windows.

RISULTATI

Tra gli afferenti al Servizio nel corso dei sette anni (gennaio 2001-luglio 2008) è emerso come datoprincipale che il 60.85% del campione presenta un processo degenerativo primitivo dell’encefalo. Sonoemerse le percentuali demografiche del campione, risultando infatti che il maggior numero di afferenti alservizio è di sesso femminile (57.3%); la fascia di età risulta essere compresa tra 75-84 anni (36.33%); ladiagnosi più frequente risulta essere il “deterioramento cognitivo medio” (22.10%). Sono state ricavate lepercentuali di comorbidità psicopatologica e organica; pazienti sottoposti ad esame neurocognitivo infat-ti presentano maggiore comorbidità di tipo psicopatologico rispetto a quella di tipo organico.

Le percentuali ricavate sono state successivamente incrociate in modo da ricavarne eventuali relazio-ni e fattori predittivi di rischio.



ABSTRACTS 139

CONCLUSIONE

Nell’ambito del gruppo dei soggetti esaminati il 77% di essi ha dimostrato nel complesso la presenzadi disturbi cognitivi per i quali sarebbe opportuna la programmazione di successivi follow-up necessari permonitorare il decorso della patologia. In virtù di tali risultati, oltre ai programmi sperimentali di trattamen-to farmacologico è indispensabile l’inserimento degli stessi pazienti in uno specifico programma di trainingriabilitativo di stimolazione cognitiva che, come già condiviso dalla letteratura scientifica, rallenterebbel’evoluzione della malattia.


DISORDINI GRAVI DI TIPO PSICHIATRICO IN CORSO DI DETERIORAMENTOCOGNITIVO E RISPOSTA CLINICA AL TRATTAMENTO CON ANTIPSICOTICIATIPICI IN STRUTTURE PROTETTE

Chinni Clelia, Leuci Emanuela

CSM est AUSL Parma

SCOPO

Si valuta la risposta al trattamento di psicopatologie gravi insorte in corso di deterioramento cogniti-vo in soggetti anziani rispetto all’adattamento ed alla cura in case di riposo con terapie di antipsicotici ati-pici rispetto all’uso di neurolettici

MATERIALI E METODI

Soggetti d’età compresa tra i 70 e 98 anni, ospiti di strutture protette che presentano fenomeni psico-sensoriali e tematiche deliranti, agitazione psicomotoria, abulia e anedonia concomitanti a problematichelegate a deterioramento cognitivo nel corso di dieci anni in strutture protette vengono valutati al fine diverificare l’effettiva utilità e necessità degli antipsicotici atipici rispetto ai neurolettici.

RISULTATI

Significativa riduzione della componente anedonica e anche della fase agitato-confusa.Una migliore accettazione dell’istituzione tramite la consapevolezza che i problemi psichiatrici acuti e

cronici strettamente legati a problematiche mediche dello stesso tipo possono essere gestite positivamen-te determinando maggiore consapevolezza terapeutica e fiducia nell’equipe curante rispetto alle patolo-gie gravi dell’anziano istituzionalizzato implementando anche attività risocializzanti, ricreative, di gruppoche migliorano la domiciliarità istituzionale.

CONCLUSIONE

Gli aspetti più eclatanti della gestione in casa protetta del paziente anziano grave, sebbene siano ancherapidamente gestibili con neurolettici di prima generazione risentono pesantemente degli effetti collate-rali di questi farmaci; si riscontra invece un miglioramento globale del problema condiviso anche daglioperatori (MMG, cash manager, infermieri) con l’uso di antipsicotici atipici: migliore compliance, riduzio-ne significativa dell’anedonia, tranquillizzazione senza che ciò determini effetti collaterali, quali: cadute,distonie, depressione, ecc.

Quanto sopraesposto sembra determinante nella terapia dei pazienti anziani istituzionalizzati in partelegato al senso di utilità e fiducia che anche nelle malattie croniche gravi o gravissime si possa recupera-re il senso d’inutilità ed abbandono.



ABSTRACTS 141

VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA IN PAZIENTICON MCI MEDIANTE SPECT CEREBRALE PERFUSIONALE E VALUTAZIONENEUROPSICOLOGICA

Chiovino Roberto1, Carbonero Claudio2, Bertuccio Giovanni2, Canavese Giacomo2

1 Equipe Specialistica Ambulatoriale delle discipline neurologiche e geriatriche ASL TO 5 2 S.C. Medicina Nucleare Ospedale Santa Croce ASL TO 5 Moncalieri

SCOPO

Il lavoro è stato finalizzato a dimostrare il valore predittivo dello studio del flusso ematico cerebrale me-diante SPECT perfusionale in Pazienti con Mild Cognitive Impairment (MCI) onde valutare precocemen-te quali di questi fossero soggetti ad una evoluzione in Demenza di Alzheimer.

MATERIALI E METODI

Sono stati reclutati 32 pazienti (18 maschi e 14 Femmine; età media 73 anni ±3,4) con diagnosi clini-ca di MCI i quali presentavano un disturbo isolato di memoria con funzionamento cognitivo sostanzial-mente integro sui restanti versanti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione neuropsicologica e quin-di ad una SPECT Cerebrale Perfusionale con 99mTC-HMPAO. È stata quindi eseguita un’analisi semiquanti-tativa mediante posizionamento di regioni di interesse (ROI) onde valutare specificamente il metabolismosui giri ippocampali e preippocampali, sulla corteccia temporale e parietale, sul precuneo e sul giro cingo-lato posteriore ed una ROI di background posta sul cervelletto come riferimento. I pazienti sono stati se-guiti ambulatorialmente per due anni dal 2006 al 2008 e sottoposti a distanza di un anno ad una secondavalutazione neuropsicologica e quindi ad una SPECT di controllo.

RISULTATI

Dei 32 pazienti iniziali 4 risultavano persi al follow-up. Dei restanti 28, attraverso un confronto tra i ri-sultati della valutazione neuropsicologica e della SPECT si sono distinte due popolazioni: la prima (18 pa-zienti) in cui i valori risultavano sostanzialmente invariati per cui sono stati considerati “Non-Converter”(NC), ed una seconda (10 pazienti), con variazioni significative dei valori, che sono stati definiti AlzheimerDisease “Converter” (ADC), in quanto dimostravano un’evoluzione verso una demenza di Alzheimer. In par-ticolare nel gruppo NC il rapporto del flusso ematico cerebrale (rCBF ratio) nelle regioni prese in esametra la prima e la seconda SPECT non risultava significativamente variato, così come il punteggio dei test neu-ropsicologici; al contrario nel gruppo ADC si assisteva ad una variazione significativa tra l’indagine SPECTbasale e quella di follow-up, in particolare a livello del precuneo e del giro cingolato posteriore, unitamen-te ad una riduzione dei punteggi ai test neuropsicologici (vedi tabella).

CONCLUSIONE

La SPECT cerebrale perfusionale, unitamente alla valutazione neuropsicologica, si è dimostrata un effi-cace strumento predittore per discriminare precocemente, in una popolazione di soggetti con MCI, qualidi questi presentassero un’evoluzione di malattia e quindi formulare una diagnosi precoce di demenza diAlzheimer.


CATEGORIA REGIONI DI SPECT 1 SPECT 2 MMSE 1 MMSE 2INTERESSE (rCBF ratio) (rCBF ratio) (media) (media)

Ippocampo 0,987±0,045 0,978±0,051

Temporale 1,003±0,038 0,998±0,042

NC Parietale 1,018±0,057 1,010±0,076 29,2±0,065 28,9±0,058

Precuneo 0,995±0,062 0,989±0,082

Giro Cingolato 0,973±0,012 0,985±0,017

Ippocampo 0,932±0,043 0,918±0,047

Temporale 0,998±0,021 0,932±0,037

ADC Parietale 1,002±0,019 0,974±0,052 28,7±0,036 26,2±0,098

Precuneo 0,992±0,065 0,835±0,042

Giro Cingolato 0,986±0,053 0,865±0,031



ABSTRACTS 143

RIABILITAZIONE COGNITIVA IN UN GRUPPO DI PAZIENTI ANZIANIAFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE

Cianflone Debora, Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele

RSA Villa Elisabetta, Cortale, Catanzaro

SCOPO

La demenza vascolare (VaD) è la seconda forma di demenza dopo la malattia di Alzheimer. I criteri più uti-lizzati per la diagnosi di demenza vascolare sono quelli del NIDNDS-AIREN e il DSM IV. Elementi caratteriz-zanti per la diagnosi sono il deficit di memoria, una storia clinica di stroke, la presenza al neuroimaging di le-sioni focali vascolari e/o multi-infartualità e/o alterazioni diffuse della sostanza bianca periventricolare, asso-ciazione temporale tra l’ictus e la comparsa della demenza. Dal punto di vista cognitivo, oltre dal deficit mne-sico, è caratterizzato da disturbi delle funzioni esecutive, da rallentamento del processo delle informazioni, dacambiamenti del carattere e del tono dell’umore. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare l’effi-cacia del trattamento riabilitativo-cognitivo su un gruppo di pazienti affetti da demenza vascolare.

MATERIALI E METODI

Sono stati esaminati i 21 ospiti attualmente ricoverati presso la nostra RSA, e di questi sono stati sele-zionati quelli che all’ingresso avevano diagnosi di demenza vascolare, oppure di vasculopatia cerebrale as-sociata a deterioramento cognitivo. I sei pazienti così selezionati sono stati sottoposti a rivalutazione dia-gnostica con l’applicazione dei criteri NIDNDS-AIREN e DSM IV. I 5 ospiti che rispettavano i criteri per VaDsono stati sottoposti ad un periodo di trattamento della durata di due mesi, con sedute bisettimanali -indi-viduali e di gruppo- della durata di 50 minuti. Le tecniche utilizzate sono state la ROT, il Memory Training,Life Review Therapy, mentre la valutazione è stata fatta con il MMSE, il Test di riconoscimento delle 15 pa-role di Rey, il Raccontino di Babcock, la GDS, la Cornel Scale for Depression in Dementia (CSDD), la NPI.Durante il periodo di trattamento la terapia psicoattiva è rimasta invariata.

RISULTATI

I cinque ospiti selezionati, tutte donne, avevanoun’età media di 84,8 anni. In due pazienti,prima, e in3 pazienti dopo il trattamento non è stato possibilesomministrare la GDS. Dall’analisi si evince che ilpunteggio medio ottenuto al MMSE è stato di 8,8prima del trattamento e di 10,2 dopo il trattamento.Il punteggio medio ottenuto alla GDS è risultato di 4ed è rimasto invariato prima e dopo il trattamento.Il punteggio medio ottenuto alla CSDD è stato di 5,6prima del trattamento e di 9,2 dopo il trattamento.Il punteggio medio ottenuto alla NPI è risultato di30 prima e di 18,8 dopo il trattamento.

CONCLUSIONE

Dai risultati ottenuti emerge un lieve miglioramento del deficit cognitivo nei pazienti trattati mentre siosserva un peggioramento del disturbo depressivo. Significativo il miglioramento ottenuto sui disturbi delcomportamento nel gruppo dei pazienti trattati.

BIBLIOGRAFIA

1 Roman GC et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for reserch studies. Report of the NINDS-AIREN. Neurology 1993;43:250.


ALTERATA DISTRIBUZIONE DELLE CELLULE DENDRITICHE CIRCOLANTIIN PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER

Ciaramella Antonio1, Vanni Diego1, Bizzoni Federica1, Salani Francesca1, Caltagirone Carlo1,2,Spalletta Gianfranco1, Bossù Paola1

1 IRCCS Fondazione Santa Lucia, Roma2 Università di Roma “Tor Vergata”, Dipartimento di Neuroscienze

SCOPO

Negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato che le cellule del sistema immune ed i processi in-fiammatori svolgono un ruolo importante nello sviluppo e l’amplificazione della malattia di Alzheimer (AD).Le cellule dendritiche (DC) rappresentano gli attori principali delle risposte immuni in quanto sono l’uni-co tipo cellulare in grado di innescare le risposte primarie. Inoltre, esercitano una notevole capacità di re-golazione dei fenomeni infiammatori attraverso il contatto diretto con le altre cellule e tramite il rilascio dimediatori solubili: principalmente citochine e chemochine. Da studi precedentemente condotti nel nostrolaboratorio sul possibile coinvolgimento delle DC nell’AD è emerso che queste cellule, quando generate invitro da donatori sani ed in presenza di amiloide beta 1-42, manifestano una ridotta capacità di presentarel’antigene ed un’aumentata propensione a produrre citochine proinfiammatorie. Parallelamente, se questecellule vengono generate in vitro da precursori mieloidi ottenuti da pazienti AD, è stato osservato un alte-rato fenotipo di membrana, una ridotta capacità di presentare l’antigene ed una aumentata propensione aprodurre interleuchina-6 rispetto a donatori anziani sani. Nel loro insieme, questi studi evidenziano che i pre-cursori mieloidi delle DC sono alterati negli AD e che l’amiloide beta esercita un importante ruolo nel diri-gere il differenziamento di queste cellule. Fatte queste premesse, lo scopo di questo studio è stato quello diverificare se, nel corso dello sviluppo dell’AD, si verifichino delle alterazioni a carico delle principali popo-lazioni di DC già presenti nel sangue periferico (DC mieloidi, mDC e DC plasmacitoidi, pDC).

MATERIALI E METODI

I leucociti del sangue periferico sono stati ottenuti dal sangue intero tramite prelievo venoso di dona-tori sani (CTR, n=50), di soggetti con deficit cognitivo lieve (MCI, n= 78) e pazienti AD (n= 60), confron-tabili per età e genere. I globuli rossi sono stati rimossi tramite l’utilizzo di una soluzione lisante ed i leu-cociti così ottenuti sono stati marcati con anticorpi monoclonali specifici. Quindi, le cellule, lavate e riso-spese in PBS, sono state acquisite ed analizzate tramite citometria a flusso.

RISULTATI

Dall’analisi citofluorimetrica è stato evidenziato che la percentuale di mDC era significativamente ri-dotta nei donatori AD rispetto ai CTR (p=0.0031) e agli MCI (p=0.003), risultando diminuita negli AD del27% confronto ai CTR e del 22% confronto agli MCI. Analogamente, dall’analisi delle pDC è stato osserva-to che la percentuale era significativamente ridotta nei donatori AD rispetto ai CTR (p=0.0035) e agli MCI(p=0.003), risultando diminuita negli AD del 29% confronto ai CTR e del 23% confronto agli MCI.

CONCLUSIONE

Questi dati dimostrano la presenza di alterazioni nell’omeostasi delle DC circolanti in pazienti affetti daAD ma non negli MCI, cioè nei donatori che manifestano la forma preclinica di demenza di AD. Quindi èplausibile ipotizzare che il decremento delle DC circolanti osservato nei pazienti AD potrebbe essere do-vuto ad un aumento del richiamo di queste cellule a livello cerebrale, forse indotto dagli elevati livelli diamiloide beta accumulati nel cervello dei pazienti. Questo studio conferma che, il sistema immunitario in-nato dei soggetti che soffrono di neurodegenerazione cronica, presenta specifiche modificazioni fisiopa-tologiche anche a livello periferico, proponendo le DC circolanti quali potenziali marcatori cellulari per ilmonitoraggio dei parametri infiammatori legati alla neurodegenerazione dell’AD.



LA PARTECIPAZIONE ALLA RICERCA DEI SOGGETTI INCAPACI AFFETTIDA DEMENZA È GARANTITA DALLA LEGGE ITALIANA?

Clerici Francesca1, Gainotti Sabina2, Fusari Imperatori Susanna1, Spila-Alegiani Stefania2,Maggiore Laura1, Vanacore Nicola2, Petrini Carlo3, Raschetti Roberto2, Mariani Claudio1

1 Centro per il Trattamento e lo Studio dei Disturbi Cognitivi, Clinica Neurologica, Ospedale Luigi Sacco Milano, Italia2 Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia3 Unità di Bioetica, Presidenza, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia

SCOPO

In Italia la partecipazione alla ricerca dei soggetti incapaci è subordinata alla sottoscrizione del consen-so informato da parte di un rappresentante legale (decreto legislativo 211/2003). Scopi dello studio sono:indagare i tempi di nomina di un Amministratore di Sostegno (AdS) (legge 6/2004) ed individuare possibi-li variabili predittive di nomina dell’AdS.

MATERIALI E METODI

Dal 15/7/2007 al 15/9/2009 la legge 6/2004 è stata presentata a 172 pazienti dementi afferenti all’Ospe-dale L. Sacco ed ai loro famigliari. Di ogni paziente, al momento della presentazione della legge, sono sta-te raccolte le seguenti informazioni: età, sesso, scolarità, stato civile, numero di figli, care-giver di riferimen-to, presenza di badante, punteggio di Mini Mental State Examination, di Activities of Daily Living e di Instru-mental Activities of Daily Living, presenza di disturbi psico-comportamentali (psicosi, aggressività, insonnia),trattamento in atto con farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (memantina, AChE-Is, antipsicotici, anti-depressivi, benzodiazepine). Ad ogni visita di controllo veniva monitorato l’avvenuto deposito dell’istanzadi nomina di AdS. In caso di nomina dell’AdS, dalla sentenza cartacea sono state desunte: data del deposi-to dell’istanza, data della sentenza, persona designata a ricoprire il ruolo di AdS. In caso di non attivazionedella procedura sono state raccolte le motivazioni. È stata condotta un’analisi logistica multivariata per va-lutare la presenza di possibili variabili predittive di nomina dell’AdS.

RISULTATI

Per 3 dei 172 pazienti inclusi nello studio la procedura di nomina dell’AdS era già in corso all’atto della no-stra presentazione della legge. In 78/169 casi (46,2%) dopo la presentazione della legge, l’istanza di nominadell’AdS è stata depositata dai famigliari presso il tribunale. Tra la presentazione della legge e il deposito dell’istan-za sono intercorsi mediamente due mesi (mediana 57 giorni). 55/78 richieste (70,5%) sono state evase dai tri-bunali, nominando un AdS. Tra il deposito dell’istanza e la sentenza sono intercorsi mediamente 4 mesi (media-na 121 giorni). Nella quasi totalità dei casi l’AdS è un famigliare. I pazienti per i quali la procedura è stata atti-vata hanno una storia più lunga di demenza rispetto a quelli per cui non è stata attivata (2.3±2.2 vs 1.6±1.8 an-ni; p=0.02). L’analisi multivariata evidenzia che la nomina dell’AdS ha maggiore probabilità di essere attivata neisoggetti più giovani (<80 vs >80 anni, OR 2,40; 95%CI 1.03-5.53), con un numero minore di figli (<2 vs ≥2, OR2,20; 95%IC 1,02-4,74) ed in coloro che sono in trattamento con memantina (OR 4.93; 95%CI 1.01-24.12).

CONCLUSIONE

L’obbligo che un rappresentante legale sia nominato dal tribunale può ostacolare la partecipazione dei sog-getti dementi alla ricerca, poiché i tempi di applicazione della legge sono lunghi ed i famigliari incontrano dif-ficoltà nella procedura. Inoltre, la nomina di un AdS ha maggiore probabilità di andare a buon fine in alcunecategorie di pazienti (quali i pazienti stabilmente agganciati al Centro dal meccanismo della rimborsabilità deifarmaci ed i pazienti con un nucleo famigliare piccolo). Il sistema vigente in Italia non sembra in grado di bi-lanciare le esigenze di protezione dei soggetti incapaci con il diritto dei medesimi di partecipare alla ricerca.

Ringraziamenti: Questo studio è stato parzialmente sponsorizzato dall’Agenzia Italiana del Farmaco(AIFA) nell’ambito del programma per la ricerca indipendente sui farmaci 2006 (contratto n.FARM68SY5C, studio AdCare) e dalla “Associazione per la Ricerca sulle Demenze- ARD ONLUS”.

ABSTRACTS 145


“SOGNI E BISOGNI”: PROGETTO DI PSICOTERAPIA DI GRUPPO IN RSA

Collufio Anna Maria, Zaccari Paolo, Alvarez Ana, Fontanarosa Rosa, Maliardi Michela,Marsiletti Francesca, Guglielmi Luisa

Fondazione Giroldi Forcella Ugoni, Pontevico (BS)

SCOPO

Nella nostra RSA abbiamo avviato dal 2008 un gruppo di psicoterapia con lo scopo di: stimolare ricor-di e quindi tenere viva la memoria a lungo termine; rafforzare la memoria a breve termine; favorire la ver-balizzazione di eventuali disagi e far emergere aspettative e bisogni attuali, spesso negati a livello coscien-te; favorire la socializzazione.

MATERIALI E METODI

La selezione degli utenti è stata fatta in seguito ad una valutazione multidimensionale: sono state am-messe al gruppo le persone con un Mini Mental State Examination (MMSE) superiore a 18 ed un punteggioal Neuropsichiatric Inventory (NPI) inferiore a 20. In base alla valutazione effettuata, si sono svolte 3 sedu-te “di approccio”, una alla settimana, della durata di circa 1 ora, per valutare la compatibilità e la coesione deicomponenti. A tali sedute preliminari erano presenti circa 14 utenti. Sulla base delle osservazioni condotte,il gruppo è stato suddiviso in due sottogruppi: nel primo sono confluiti gli anziani con un livello cognitivopiù elevato (MMSE >25); nel secondo le persone più compromesse dal punto di vista cognitivo.Gli anzianisono invitati durante una seduta settimanale a raccontare a tutti i presenti, seduti in semicerchio, i loro so-gni, anche quelli fatti “a occhi aperti”. Durante le sedute, i partecipanti vengono invitati a fornire un’inter-pretazione personale o di gruppo ed a fare libere associazioni con la loro vita presente e passata. Per verifi-care l’efficacia dell’intervento, sono stati presi in considerazione gli item del NPI (frequenza x gravità) riguar-danti depressione ed ansia, misurando tali indicatori al T0, dopo 6 mesi e dopo 1 anno.

RISULTATI

Inizialmente, da parte dei partecipanti è emersa una forte resistenza ad esternare in un contesto non fa-miliare aspetti così intimi della propria vita. La psicoterapeuta ha dunque avviato il primo incontro leggen-do un sogno di un altro gruppo di psicoterapia. Su questo spunto, gli anziani presenti hanno espresso le lo-ro riflessioni e le libere associazioni mediate dai loro vissuti. Questo provvedimento ha permesso di “rom-pere il ghiaccio” e di far comprendere la metodologia di lavoro. I contributi degli utenti sono andati via,viaaumentando: i primi sogni raccontati riguardavano nella quasi totalità dei casi persone care decedute. Il cli-ma creatosi, intessuto di emozioni forti e partecipate, è stato in alcuni momenti anche difficile da gestire. Inseguito, i temi emersi riguardavano la sfera dell’affettività, della sessualità, dell’aggressività, del narcisismo, del-l’abbandono, della malattia, della morte.Sono stati raccontati sogni legati all’autostima, sogni legati a sensa-zione di vergogna, o quelli nei quali il soggetto mette in scena la sensazione di essere stato emarginato daigiovani. Dallo sviluppo delle sedute successive, sono emersi anche i bisogni, non solo contingenti (di riusci-re a camminare meglio, di non avere dolori, di avere maggiore presenza dei figli) ma anche ricchi di proget-tualità. Inoltre si è evidenziata una forte attenzione per il “mondo”e quindi per tutti gli avvenimenti di rile-vanza sociale e di attualità. Per quanto riguarda gli indicatori presi in esame, a T 6mesi e T 1 anno si registraun miglioramento sia della depressione (valori medi T0: 2,74; valori medi T1anno: 1,05) che dell’ansia (valo-ri medi T0: 2,04; val.med. T1anno: 1,3). Per quanto riguarda i valori del MMSE, non si è evidenziato alcun mi-glioramento, ma solo un prevedibile lieve declino, compatibile con l’età e le patologie in atto.

CONCLUSIONE

Dopo circa due anni di attività, abbiamo potuto constatare il gradimento dei partecipanti, che non per-dono una seduta e si dimostrano sempre più coinvolti. Si è registrata una riduzione dei sintomi depressivied ansiosi. L’obiettivo della socializzazione è stato completamente raggiunto: nel corso delle sedute, si è crea-to un clima empatico, in cui gli utenti si sentono liberi di esprimersi.

BIBLIOGRAFIA

Freud S. L’interpretazione dei sogni; Totem e tabù.Jung CG. L’analisi dei sogni (1909) Considerazioni generali sulla psicologia del sogno(1916),Gli archetipi dell’inconscio collettivo, 1934.De Polo R. La bussola psicoanalitica tra individuo, gruppo e società, 2007.



L’ASSISTENZA QUOTIDIANA NELLA DEMENZA FRONTALE IN PAZIENTICON DISINIBIZIONE O APATIA: IL CARICO ASSISTENZIALE A CONFRONTO

Conchiglia Giovannina1, Frantone Caterina1, Abitabile Marianna, Vitelli Alessandra,Canonico Vincenzo, Rengo Franco1 Alma Mater s.p.a Fondazione Villa Camaldoli NapoliUniversità degli Studi di Napoli, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Cattedra di Geriatria

SCOPO

Lesioni focali o degenerative a carico delle aree frontali possono produrre quadri clinici caratterizzati dadisfunzioni cognitive cui si associano disturbi della motivazione, quali apatia, e disturbi da disinibizione.L’apatia può essere descritta come la riduzione dei comportamenti diretti al raggiungimento di un fine permancanza di motivazione, mentre il comportamento disinibito può esprimersi in maniera piuttosto etero-genea con atteggiamenti socialmente inappropriati, aggressività verbale e fisica, impulsività, irascibilità.

MATERIALI E METODI

Abbiamo messo a confronto le differenti modalità di presa in carico, da parte dei caregiver, di due pazien-ti maschi con pari scolarità ed età, entrambi con danno frontale, l’uno con disturbi del comportamento di-sinibito, l’altro con franca apatia. Abbiamo, inoltre, analizzato come tali disturbi del comportamento si ri-percuotono sulla qualità di vita dei due soggetti reclutati e delle loro stesse famiglie. A tale scopo è stata uti-lizzata una batteria neuropsicologica costituita da uno screening cognitivo generale (M.M.S.E., F.A.B) ed unaserie di test che valutano i disturbi cognitivi di serie frontale, le abilità mnesiche, quelle prassico-costrutti-ve e logico-astrattive. Sono state utilizzate, inoltre,alcune scale cognitivo-comportamentali quali il Frontal Be-haviour Inventory (FBI) ed il Neuropsychiatric Inventory (NPI), per meglio indagare la presenza dei deficitdel controllo inibitorio, e scale comportamentali-affettive come l’Apathy Evaluation Scale (AES) ed il BeckDepression Inventory (BDI). L’impatto sociale, emotivo e comportamentale che l’assistenza ai due soggettireclutati può avere sui caregiver, è stato valutato attraverso l’utilizzo dell’Inventario del Carico Assistenzia-le (CBI). Entrambi i pazienti, oggetto del nostro studio, sono stati sottoposti alla medesima batteria neurop-sicologica e comportamentale, in modo da poter comparare i punteggi ottenuti ai test somministrati.

RISULTATI

Dalla valutazione neuropsicologica effettuata, è emerso che i due pazienti mostrano quadri cognitivi so-vrapponibili per quanto riguarda la presenza di disturbi a carico delle funzioni esecutive, con particolarecompromissione delle capacità di problem solving, di ricerca lessicale ordinata per categorie e per fone-mi, di pianificazione ed organizzazione visuo-spaziale. Inoltre, si evidenziano difficoltà a carico delle abili-tà di giudizio logico-verbale, incapacità di inibire risposte precedentemente apprese ed una severa sensi-bilità all’interferenza. Per quanto riguarda l’osservazione e la valutazione comportamentale, i due pazientipresentano un quadro clinico fenomenologicamente differente e soprattutto significativamente diversorisulta il vissuto dei caregiver.

CONCLUSIONI

Nella demenza frontale il carico assistenziale per i caregiver è differente secondo la sintomatologiapresentata dal paziente. Da un punto di vista quantitativo, infatti, confrontando le risposte dei caregiver al-l’item dell’NPI disagio psicologico, cioè il grado di stress che comporta l’assistenza ad un paziente con di-sturbi del comportamento, è possibile osservare come il punteggio totale a tale item sia significativamen-te maggiore nel caso del caregiver del paziente con comportamento disinibito rispetto a quello del pa-ziente apatico. Da un punto di vista qualitativo, le differenze che emergono nella gestione dei due diversitipi di pazienti sono riconducibili al maggiore carico oggettivo per il caregiver del paziente con compor-tamento disinibito; i familiari infatti, lamentano spesso notevole diminuzione del tempo da dedicare a se stes-si, ai propri interessi ed un rilevante carico emotivo legato alla presenza di sentimenti di vergogna ed im-barazzo vissuti nei confronti del proprio familiare.

ABSTRACTS 147


QUADRO NEUROPSICOLOGICO DI UNA PAZIENTE AFFETTADA DEGENERAZIONE CORTICOBASALE.ANALISI RETROSPETTIVA DELL’EVOLUZIONE IN 5 ANNI DI MALATTIA

Cornali Cristina1,2, Badini Ilaria1,2, Franzoni Simone1,2, Cossu Beatrice1,3, Pizzoni Marina1,2,Ranieri Piera1,2, Bianchetti Angelo1,2, Trabucchi Marco2

1 U.O.Medicina e Unità di Valutazione Alzheimer, Istituto Clinico S.Anna, Brescia 2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia3 Università degli Studi di Brescia, Scuola di Specialità in Geriatria

PREMESSA

Sebbene siano sempre più spesso fornite evidenze scientifiche che indicano come marker biologici edi neuroimaging possano essere di utilità nella diagnosi differenziale dei tipi di demenza, la definizione èancora basata quasi esclusivamente su criteri di tipo clinico.

CASO CLINICO

Donna di 73 anni, vive con il marito. Dall’età di 60 anni riferiva disturbo depressivo, caratterizzato da apa-tia, somatizzazione, rifiuto di eseguire le attività avanzate e strumentali della vita quotidiana, per cui aveva as-sunto varie terapie anti-depressive sia con SSRI sia con triciclici, senza adeguato controllo dei sintomi. Progres-sivamente erano riferite dal marito e dalla paziente stessa deficit di memoria e di linguaggio; pertanto nel2003 (all’età di 66 anni) era valutata presso un’Unità di Valutazione Alzheimer. Il 1° esame neuropsicologicorilevava un decadimento cognitivo (MMSE 18/30), caratterizzato da deficit del linguaggio, dell’attenzione, del-le abilità visuospaziali, di pianificazione ed aprassia buccofacciale. Lo psicologo sottolineava che il tono del-l’umore gravemente depresso (GDS 14/15) poteva inficiare alcuni punteggi ottenuti. L’esame neurologico ri-sultava poco significativo. Venivano eseguite TC encefalo, posta diagnosi di malattia di Alzheimer possibile, ini-ziata terapia con AchE-inibitori e sottoposta a trattamento di Memory Training e Reality Orientation Therapy.Il MMSE subiva nel corso di 2 anni alcune fluttuazioni: 18 → 22 →16 → 24 → 25 → 23, con un decadimen-to caratterizzato perlopiù da deficit di attenzione, delle capacità logico-deduttive e aprassia.

In 3-4 anni dall’esordio della malattia, si osservava perdita dell’autonomia nelle attività strumentali del-la vita quotidiana e nel bagno; parziale riduzione della sintomatologia depressiva (GDS 4/15) e mantenimen-to di insight del decadimento cognitivo-funzionale.

La rivalutazione clinica dopo 5 anni dimostrava: moderata disartria, eloquio spontaneo non fluente confrequenti anomie, facies ansiosa-amimica, non deficit dei nervi cranici, né paralisi di sguardo, dismetria edaprassia arto superiore destro (come da sindrome dell’arto alieno), non deficit di forza. I test neuropsico-logici rilevavano un declino cognitivo (MMSE 15/30), caratterizzato da punteggi al di sotto della norma intutte le prove somministrate, in particolare nelle aree del linguaggio e prassia. Alla luce dell’andamento cli-nico, dell’esame neurologico e della valutazione neuropsicologica, veniva ridefinita la diagnosi come De-generazione corticobasale.

SPUNTI DI RIFLESSIONE

I sintomi depressivi d’esordio potevano essere confusi con una pseudodemenza depressiva? L’assenzadi risposta alla terapia antidepressiva poteva già far orientare verso una demenza? Quale significato ha lalimitazione della sintomatologia depressiva con l’avanzare della malattia neuropsicologica? L’assenza dispecifico deficit mnesico e la persistenza di insight di malattia potevano essere di per sé fattori di esclu-sione di una malattia di Alzheimer? Il pattern neuropsicologico indicava già una forma di demenza sotto-corticale? Quanti colleghi avrebbero dato indicazione al trattamento con AChE-inibitori o quando avrebbe-ro decisione per la sospensione?

CONCLUSIONI

L’analisi retrospettiva di 5 anni di evoluzione neuropsicologica di una paziente affetta da decadimen-to cognitivo e disturbo depressivo ha permesso di sottolineare come singoli fattori clinici e neuropsicolo-gici siano rilevanti per la definizione nosografia del tipo di demenza. Si evidenzia l’importanza dell’osser-vazione nel tempo dell’andamento del deficit cognitivo e motorio per l’adeguamento della diagnosi.



STUDIO RISCHIARIL NEL DECADIMENTO VASCOLARE LIEVE(Dati preliminari)

Cotroneo Antonino Maria1, Gareri Pietro2, Buscati Antonino3, Lacava Roberto2,Monteleone Francesco4, Maina Ettore1, Nicoletti Nicoletta1, Fantò Fausto6, Putignano Salvatore5,Cabodi Sergio1

1 Ambulatorio Geriatria ed U.V.A. Dipartimento Salute Anziani ASL TO 22 Unità Operativa Tutela Anziani Asp CZ3 Medicina 7 Ospedale Molinette TO4 Geriatria Ospedale N. Regina Margherita,Rom5 Geriatra – Past President Nazionale AGE6 Geriatria Osedale. S. Luigi di Orbassano

SCOPO

La finalità di questo studio osservazionale è stata quella di valutare l’efficacia e la sicurezza dell’utiliz-zo di integratori alimentari (nel caso specifico: colina, Vit.E, Vit. C ed ac. Alfa lipoico) in due gruppi di sog-getti anziani afferenti all’ambulatorio di Geriatria e/o U.V.A. che si presentavano all’osservazione per deca-dimento cognitivo lieve. È sempre più frequente in tali ambulatori la presenza di soggetti con riferiti distur-bi soggettivi di memoria e decadimento cognitivo lieve, senza deficit significativi al MMSE. Questa semprepiù crescente fetta di popolazione, non necessita dopo la visita e gli esami di screening di utilizzo di far-maci tipo gli inibitori delle colinesterasi, ma di un monitoraggio periodico, stabilito dai vari ambulatori, edi un aiuto che può essere dato dagli integratori suddetti. È dimostrato in letteratura che la colina è coin-volta nell’integrità strutturale della membrana cellulare e della trasmissione dei segnali. L’ac. lipoico è uncofattore di numerosi enzimi, controllo del glucosio e la prevenzione di patologie quali la cataratta e l’ic-tus. L Vit. C ed E hanno vasta risonanza in letteratura.

MATERIALI E METODI

Due gruppi di 70 soggetti ciascuno, più un gruppo di 24 soggetti di controllo (12 M e 12 F). Età me-dia 77.4 (+- 7.8), 30 M e 40 F, con decadimento cognitivo lieve,MMSE = tra 21 e 24(gruppo A) e/o distur-bi soggettivi della memoria, ma senza significativi deficit al MMSE (gruppo B). Ogni soggetto ha effettua-to una TC Encefalo senza mdc, dosato Vit.B12, folati, TSH, emocromo e sideremia. La durata dello studio èstata di 3 mesi.

Sono stati sottoposti a visita medica, raccolta anamnesi, e somministrate le seguenti Scale di Valutazio-ne: ADL, IADL, MMSE, GDS, NPI, MNA, questionario del sonno, CIRS.

Ad un mese dalla prima visita (T1) effettuato controllo con visita medica, somministrazione delle sca-le di valutazione del T0.

A 3 mesi (T2) valutazione finale con nuova visita medica, somministrazione delle Scale di Valutazionedel T0 ed 1, questionario di soddisfazione somministrato al caregiver.

I soggetti dello studio sono stati trattati con 2 cpr/die pari a Colina 221,10 mg (1000 mg di colina citi-dina - 5’-difosfato sale sodico), ac.alfa lipoico 100,00 mg, Vit. C 60,00 mg e Vit. E 10,00 mg.

RISULTATI

Gli outcome valutati sono stati il miglioramento dell’autonomia alle ADL ed IADL, un miglioramento alMMSE e del tono dell’umore, la valutazione di eventuali effetti collaterali importanti.

Dai dati emersi si è registrato un valida tenuta alle ADL ed IADL, sovrapponibile nei due gruppi valuta-ti. Un miglioramento al MMSE soprattutto nel gruppo B (23 soggetti) rispetto al gruppo A (19 soggetti). Iltono dell’umore è migliorato nei soggetti di entrambi i gruppi di studio. Sovrapponibile la misurazione alNPI nei due gruppi. Nessun effetto collaterale importante è stato registrato.

ABSTRACTS 149


Da evidenziare che in 25 soggetti si è registrato il ripristino di alcune attività abbandonate come illeggere giornali e libri, partecipare ad attività familiari lievi (fare la spesa, gite, partecipazioni a cerimo-nie varie).

19 soggetti hanno ripreso ad effettuare lieve attività fisica (corsi di ginnastica lieve, passeggiate, fre-quenza in piscina). Miglioramento della qualità del sonno nel 65% dei soggetti, in 12 casi è stato sospesol’utilizzo di ipnoinducente a breve emivita. Nessuna alterazione all’ecg.

I soggetti anziani hanno riferito un miglioramento soggettivo che è stato riscontrato nelle loro atti-vità quotidiane e nel ripristino di alcune attività sociali. I caregiver di riferimento, siano essi familiarie/o di professione, hanno evidenziato questo miglioramento. I dati confortanti e positivi, fin qui emer-si, hanno fatto si che è aumentato il numero di centri coinvolti, arruolando 30 soggetti a centro con sca-denza a 9 mesi dal T0.

Importante ruolo avrà la valutazione della comorbidità e dei disturbi comportamentali con conse-guente miglioramento della “gestione”dei soggetti coinvolti con relativa diminuzione dei costi di assisten-za e cura.



SINTOMI DEPRESSIVI E DISABILITÁ IN SOGGETTI ANZIANIOSPEDALIZZATI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO

Cucinotta Despina Maria, Parisi Pina, Mazza Monica, Reitano Francesca, Femia Rosetta,Iaria Miriam, Cama Giuseppe, Basile Giorgio

Cattedra di Geriatria e Gerontologia, Università di Messina

SCOPO

Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione patologica molto frequente in età geriatrica la cui preva-lenza ed incidenza sono in costante aumento ed una delle più frequenti cause di ospedalizzazione. I sogget-ti anziani affetti da SC differiscono da quelli di età inferiore per svariate caratteristiche tra cui la maggiorecomorbilità, la frequente comparsa di alterazioni cognitive e del tono dell’umore, l’elevata prevalenza di di-sfunzione diastolica secondaria a cardiopatia ipertensiva. Lo scopo di questa ricerca è quello di valutare la pre-senza di sintomi depressivi e disabilità, e loro eventuale correlazione, in pazienti anziani ospedalizzati per SC.

MATERIALI E METODI

Sono stati valutati 75 soggetti, di età media 78,36 ± 7,6 anni ricoverati presso la Clinica di MedicinaGeriatrica del Policlinico di Messina, per scompenso cardiaco. La diagnosi è stata posta in accordo alle li-nee guida dell’European Society of Cardiology ed alla New York Heart Association (NYHA) per la severitàclinica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esami di laboratorio, radiografia del torace, elettrocardio-gramma, ecocardiogramma, valutazione multidimensionale (comprendente MMSE, GDS, ADL, IADL). L’ana-lisi statistica è stata effettuata tramite il t-test di Student, considerando significativo un valore di p <0,05.

RISULTATI

Nei casi presi in esame il punteggio medio della GDS è di 6,66 ± 3,2; il 60% dei soggetti (45) ha unpunteggio >5. Il punteggio medio del MMSE è risultato 21,58 ± 3,9 e ben il 49,3% (37) dei pazienti ha unpunteggio di MMSE <24 e di GDS >5. Scomponendo la casistica sulla base dei valori di GDS (£5 e >5) si ot-tengono i risultati indicati in tabella.

GDS ≤ 5 (n° 30) GDS > 5 (n° 45) p

Età (anni) 77.3 78.9 n.s.

NYHA II 50% (15) 19.5% (9) 0,009

NYHA III 43.3% (13) 28.3% (13) n.s.

NYHA IV 6.7% (2) 52.2% (24) <0,001

LVEF (%) 44.07±8.62 37.24 ±13.07 0,014

ADL 1.8 ± 1.6 2.89 ± 1.7 0,007

IADL 3.0 ± 2.1 4.74 ± 1.7 <0,001

MMSE 22.8 ± 4.5 20.8 ± 3.4 0,029

N° patologie associate: < 3 20% (6) 17.7% (8) n.s.

3 - 5 46.6% (14) 55.6% (25) n.s.

> 5 33.4% (10) 26.7% (12) n.s.

CONCLUSIONE

La prevalenza di sintomi depressivi risulta particolarmente elevata (60%), in accordo a buona partedella letteratura, in particolare nelle classi NYHA avanzate. I soggetti con sintomi depressivi mostrano unmaggior grado di disabilità, espressa da un elevato numero di funzioni perse nelle ADL e nelle IADL rispet-to ai soggetti con GDS ≤5. Tale evenienza è indipendente dalla comorbilità, in quanto pazienti con e sen-za sintomi depressivi presentano un quadro di comorbilità sovrapponibile. La VMD, applicata ai pazienti conSC, consente di identificare i soggetti con sintomi depressivi e declino cognitivo e di poter così intrapren-dere un trattamento specifico che va oltre il controllo emodinamico della patologia.

ABSTRACTS 151


SINDROME DI PENELOPE: SINDROME DA FRAGILITÀ?

D’Amico Ferdinando1,2, Caronzolo Francesco1, Crescenti Paola1, Natoli Rosaria1,Grippa Alessandro1

1 Unità Operativa Complessa di Geriatria e Lungodegenza, Laboratorio di Psicogeriatria, PresidioOspedaliero Patti, Azienda Sanitaria Provinciale Messina

2 Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi Messina

OBIETTIVO

Lo studio ha valutato la prevalenza della comorbilità nella Sindrome di Penelope (F. D’Amico, 2006) inanziani ospedalizzati. L’evidenza di sintomi somatici e affettivi definisce la Sindrome di Penelope, che sipuò manifestare negli anziani allorché rifiutano di essere dimessi dall’Ospedale per problemi sociali e fa-miliari con conseguente aumento dei giorni di degenza e quindi dei costi sanitari.

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati in un periodo di tre anni 93 soggetti anziani (M 38, F 55, età media 78 + 6 anni) cheerano afferiti nell’Unità Operativa di Lungodegenza per malattia post-acuta e che dopo una degenza mediadi 21 giorni manifestavano il rifiuto della dimissione. Il disegno dello studio prevedeva: 1) Cumulative IllnessRating Scale (CIRS); 2) Geriatric Depression Scale (GDS);. 3) Brief Pain Invenctory (BPI). La CIRS è unostrumento per ottenere una misura della salute somatica. e definisce la severità clinica e funzionale di 14categorie di patologie. La GDS è impiegata per individuare i sintomi ansia-depressione, per cui un punteg-gio tra 0 e 5 è indicativo di normalità ed un punteggio ≥6 è indicativo di depressione. Per la valutazione del-le caratteristiche quantitative del dolore è applicata la scala multidimensionale BPI costituita da 4 itemche descrivono l’intensità del dolore e da 7 item che descrivono l’interferenza del dolore.

RISULTATI

La valutazione clinica e multidimensionale degli anziani studiati ha rilevato: 1) indice di comorbilità =3.23; 2) indice di severità = 21.7; 3) depressione nel 43.7% dei soggetti con prevalenza nel 72.7% delledonne (p<0.05) ed ansia nel 68.7% degli anziani con prevalenza nel 81.8% della donne (p<0.01); 3) dolo-re nel 56.2% dei soggetti con prevalenza nel 72.7% delle donne (p<0.01).

Si è posta la correlazione tra indice di comorbilità >3 ed indice di severità>21 con ansia, dolore e ge-nere femminile.

CONCLUSIONE

Negli anziani esaminati alla dimissione dalla U.O. di Lungodegenza è stata rilevata la correlazione piùsignificativa di ansia e dolore, sintomi caratterizzanti la Sindrome di Penelope, con la comorbilità più seve-ra e con la prevalenza del genere femminile.



LA DIFFICOLTÀ NEL CARE GIVING, UNA MISURA PER LA TUTELADELLA QUALITÀ DI VITA.VALIDAZIONE ITALIANA DELLA CAREGIVER DIFFICULTY SCALE

De Bastiani Elisa1, Dalmonego Carlo1, Weger Elisabeth, Mantesso Ulrico, Gomiero Tiziano1 Progetto DAD©, ANFFAS Trentino Onlus

SCOPO

Lo scopo del presente lavoro è quello di presentare lo studio di validazione italiana della scala Caregi-ver Difficulty Scale (CDS-DI), uno strumento di valutazione della difficoltà percepita, da parte dei caregi-ver che si occupano di persone anziane con Disabilità Intellettiva (DI). C’è una carenza di strumenti perla misura della difficoltà percepita dai caregiver formali, mentre è confermato in letteratura come questapossa essere predittiva di setting più restrittivi nei confronti di persone con DI e demenza primaria o se-condaria e di come soggetti con patologia e caregiver condividano una “community of distress” che ri-schia di compromettere la qualità di vita di entrambi

MATERIALI E METODI

La CDS-DI è un questionario autosomministrato, composto da 37 item, che restituisce punteggi suddivisiin tre scale che riguardano rispettivamente: 1) Cura quotidiana composta da 27 item riguardanti le pratiche quo-tidiane di cura personale; 2) risorse e conflitti costituito da nove item che affrontano sia l’eventuale mancan-za di risorse sia la presenza di eventuali conflitti da parte del personale di cura;3) famigliari costituito da dueitem che indagano il comportamento dei familiari.Si compone di una semplice scala unipolare crescente a quat-tro punti da 1 a 4 e descrive alcuni dei comportamenti frequentemente osservati in corso d’assistenza. La ri-cerca ha coinvolto 58 operatori con un età media di 38,41 anni (ds ±9,45) appartenenti a diverse strutture diur-ne e residenziali in diversi comprensori della provincia di Trento che hanno compilato volontariamente ed informa anonima il questionario in due successive compilazioni a 15 giorni di distanza l’una dall’altra secondoquanto previsto dalla procedura di test-retest per la verifica della stabilità nel tempo. I questionari sono stati com-pilati in contesti non disturbati ed individuali e per tutti gli operatori esaminati non vi erano state variazioninell’ambito del servizio prestato e delle persone seguite nel periodo di tempo considerato.

RISULTATI

I dati evidenziano un’ottima consistenza interna con un’alfa di Cronbach compreso tra 0,87 a 0,96, le cor-relazioni item-totale di tutte le sub-scale sono state superiori a 0,49 con una buona affidabilità intra-rater (0,77).Questi dati permettono di sostenere che questa scala consente di avere una buona misurazione della difficol-tà percepita ed offre un’opportunità di evidenziare in modo sistematico le esperienze degli staff di cura in per-sone con DI con o senza demenza.Nel nostro campione non sono state riscontrate differenze significative trai punteggi di operatori in servizio in sedi diverse, mentre abbiamo riscontrato, in un’iniziale revisione delle sin-gole situazioni di cura, che tende ad esserci una maggiore concordanza di punteggi sulla scala CDS-ID tra i di-versi operatori quando essi operano in strutture che ospitano soggetti con un livello di DI grave.

CONCLUSIONE

La validazione italiana dello strumento, avvenuta all’interno del progetto DAD© (www.validazione.eu/dad),ha confermato la tenuta statistica dello strumento anche nel contesto del nostro Paese e pur rappresentan-do uno studio pilota, i risultati emersi suggeriscono che la scala è adatta ad essere applicata nei luoghi di cu-ra dove sono inserite persone con DI che manifestano sintomi di demenza.Questo accanto ad altri indicato-ri, può utilmente essere impiegato per una prevenzione del burnout o più semplicemente per ridurre lamancanza di aderenza alle linee-guida proposte per l’intervento. La maggiore risorsa a disposizione nel pro-blema delle demenze e di tutte le malattie croniche invalidanti è rappresentata principalmente, dalla risorsa-uomo ed ogni tentativo che va nella direzione di supportare il personale avrà ripercussioni importanti sul be-nessere degli utenti che avranno a disposizione carer con maggiori risorse non solo sul piano delle cono-scenza, ma anche sul piano delle risorse psicologiche ed emotive.

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CARICO ASSISTENZIALE NEI CAREGIVER DI PAZIENTI CON DEMENZA:STRESS E DEPRESSIONE

De Vito Ornella1, Mirabelli Maria1, Granturco Concetta2, Curcio Sabrina A.M.1, Dattilo Teresa1,De Fazio Pasquale2, Bruni Amalia C.1

1 Centro Regionale di Neurogenetica, ASP CZ, Lamezia Terme;2 Scuola di specializzazione in Psichiatria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Magna Grecia

di Catanzaro

SCOPO

Sono sempre più evidenti gli elementi che rendono la patologia dementigena invalidante non solo peril paziente, ma anche per la famiglia. Il caregiver è colui che si fa carico della cura e dell’assistenza del-l’ammalato sin dall’esordio della malattia. In prevalenza è di sesso femminile (73%), coniugato con figli edin età attiva dal punto di vista lavorativo (età media 53,3). Rappresentare la fonte essenziale di supporto fi-sico ed emotivo per l’ammalato, aumenta nel 50% dei caregiver primari la probabilità di sviluppare una sin-tomatologia di tipo ansioso-depressiva (dati CENSIS, 2006). Lo scopo di questo studio è stato di valutare illivello di stress in un gruppo di caregiver di pazienti dementi al fine di rilevare il carico oggettivo e l’even-tuale presenza di sintomi depressivi.

MATERIALI E METODI

Lo studio è stato condotto nel contesto ambulatoriale del Centro Regionale di Neurogenetica, su un grup-po di caregiver di pazienti affetti da Demenza (n. 101). Il carico assistenziale è stato valutato attraverso il Ca-regiver Burden Inventory (CBI, Novak e Guest, 1989) e la scala Depression Early Staging Inventory (DE-SI, A. Amati, 1996-2004). Il CBI indaga la multidimensionalità dello stress assistenziale: carico oggettivo; cari-co evolutivo; carico fisico d’assistenza;carico sociale o lavorativo;carico emotivo; mentre il DESI valuta i sin-tomi depressivi. Infine, sono state considerate variabili socio-demografiche del caregiver. L’analisi statisticautilizzata ha previsto: statistica descrittiva, test chi-quadrato, studio delle correlazioni di Spearmen.

RISULTATI

Dallo studio di questo campione si evidenziano i seguenti dati: Il caregiver è prevalentemente un figlio (55,44%) che convive con l’assistito (57%). La salute percepi-

ta è sufficiente (42,57%) o buona (36,63%). Non si riscontrano dei punteggi superiori al cut-off (>2,5), masono evidenti dei punteggi più alti nel carico assistenziale oggettivo e psicologico. Il livello depressivo ri-scontrato con il DESI risulta essere di grado lieve (44,55 + 35,97).

Emergono delle correlazioni negative tra i punteggi del CBI e DESI ed i dati socio-demografici (livellodi istruzione, socio-economico, salute percepita, convivenza con l’assistito). Dall’analisi della varianza èemersa una correlazione: ad un basso livello socio-economico corrisponde un alto livello di stress e depres-sione, mentre ad un alto livello d’istruzione abbiamo un minore stato di stress. Inoltre, il supporto psico-logico di gruppo favorisce il carico psicologico (c = 38.77, df = 20, p<0,01) e sociale (c = 27.11, df = 15,p<0,05). Infine, il grado di salute,percepito come insufficiente ha aumentato il carico psicofisico ed i pun-teggi DESI.

CONCLUSIONI

Nel campione studiato, i caregiver hanno percepito un elevato livello di stress associato ad un lievestato depressivo;questo dato appare prevalente nei soggetti conviventi con l’assistito e con un basso livel-lo socioculturale. In linea con i dati di letteratura si conclude che il carico assistenziale provoca nella mag-gior parte dei caregiver ripercussioni significative sulla qualità della vita dal punto di vista emotivo, fisicoe socioeconomico.



IL DOLORE NELLA DEMENZA: STUDIO SU 100 PAZIENTI

Di Prima Anna, Zagone Giovanni, Picciolo Valentina, Arcoleo Vincenzo,Dominguez Ligia Juliana, Barbagallo Mario, Belvedere Mario

Cattedra di Geriatria, U.V.A. n.6 (Direttore Prof. M. Barbagallo), Università di Palermo

SCOPO

Nei pazienti affetti da demenza può essere difficile riconoscere e definire la sede, la gravità e la naturadel dolore. Sono a volte le modificazioni dell’atteggiamento, l’aumento della confusione mentale e dell’agi-tazione psicofisica ad indirizzarci verso la presenza di una sintomatologia dolorosa. Il riconoscimento dicomportamenti verbali (vocalizzazione, cambiamenti nelle relazioni interpersonali) e non (espressioni fac-ciali, movimenti del corpo, cambiamenti nelle comuni attività quotidiane e dello stato mentale) è di estre-ma utilità nella pratica clinica, quando ci troviamo di fronte ad un anziano ed ancor di più se l’anziano èaffetto da demenza. Sono state validate delle scale per identificare la presenza e la gravità del dolore, ma que-ste sono attendibili solo nelle forme di demenza lieve-moderata dove il paziente sa esprimere la sensazio-ne dolorosa. Difficile è invece valutare il dolore nelle fasi avanzate, quando viene persa la capacità di espri-mere la sensazione dolorosa e l’interpretazione è affidata all’intuito ed alla conoscenza che il medico ha deldolore stesso. Proprio per le manifestazioni atipiche è fondamentale riconoscere le diverse sfumature cheil dolore può avere nel paziente demente al fine di migliorare l’autonomia dell’anziano con demenza, al fi-ne di ridurre la severità del dolore, migliorare la depressione e l’ansia ad esso correlate e ridurre l’utilizzodi farmaci impropri, di risorse sanitarie e sociali. Scopo del nostro studio è:

1. Valutare la presenza di dolore nei pazienti, affetti da demenza, che pervengono presso il nostro centroU.V.A n° 6 e presso la nostra U.O. di Geriatra per Acuti, differenziandone la gravità e le manifestazioni.

2. Valutare il corredo sintomatologico associato al dolore. 3. Verificare quanti di questi pazienti riceve un trattamento adeguato. 4. Quanto il dolore influisca sulla qualità di vita, sull’autonomia e sull’autosufficienza. 5. Attuare se necessario un trattamento multidisciplinare per migliorare non solo la sintomatologia

dolorosa, ma anche lo stato psichico e la qualità di vita di questi soggetti.

MATERIALI E METODI

Allo studio hanno partecipato 100 pazienti di cui 80 afferenti al nostro centro U.V.A e 20 pazienti rico-verati presso la nostra UO di geriatra. Dei 100 pazienti 60 erano donne e 40 uomini. L’età media era di 84± 4 anni. Ai pazienti venivano somministrati tests psicometrici per la valutazione dello stato cognitivo(MMSE, ClokTest, GDS) e dello stato funzionale (ADL e IADL). Erano sottoposti anche alle scale per la va-lutazione del dolore; quali la Numerical Roting Scale ( NRS), la Facies Pain Scale ( FPS) e la Visual AnalogueScale (VAS). Si sono creati dei sottogruppi in relazione al punteggio del MMSE e ad essi venivano applica-te scale diverse. 1° gruppo 20<MMSE<24; 2° gruppo 19<MMSE<10.Al primo gruppo venivano applicatela NRS e la VAS, al secondo gruppo la FPS vista la difficoltà dei pazienti a quantificare la sintomatologia do-lorosa. Per i pazienti dementi ricoverati non veniva applicata nessuna scala né i tests psicometrici, dal mo-mento che presentavano una sintomatologia acuta (delirium, vocalizzazione, agitazione psicomotoria). Intal caso si utilizzava l’obiettività clinica come strumento di valutazione della sofferenza del paziente

RISULTATI

I primi dati preliminari dello studio dimostrano che 1/3 dei pazienti afferenti al nostro centro U.V.A ela metà di degenti avevano una sintomatologia dolorosa. Si è osservato come nel gruppo ambulatoriale eramolto più semplice definire la prevalenza e la gravità della sintomatologia dolorosa sia con la raccoltaanamnestica sia con la somministrazione di scale. Nei pazienti ricoverati, invece, era molto più difficile va-lutare il dolore sia per la gravità della condizione clinica sia per l’incapacità che questi soggetti avevano nel-l’esprimere il dolore stesso. Venivano osservate inoltre delle manifestazioni atipiche del dolore. I degenti

ABSTRACTS 155


si presentavano con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed era solo l’obiettività clinica a farci ri-salire alla sintomatologia dolorosa. È stato inoltre osservato che di tutti i pazienti soltanto il 27.3% riceve-va una terapia analgesica adeguata e che il 53% lamentava una notevole interferenza nello svolgimentodelle attività basilari e strumentali della vita quotidiana.

CONCLUSIONE

I pazienti anziani con dolore cronico hanno una drammatica diminuzione del benessere fisico, psico-logico e sociale, ma anche punteggi molto più bassi nella qualità di vita rispetto a pazienti affetti da altrepatologia mediche. Da ciò l’importanza di un trattamento per il dolore che sia più multidisciplinare (far-macologico e psicologico) possibile al fine di avere un miglioramento su diverse aree. Miglioramento in qua-lità autonomia ed autosufficienza, miglioramento nella riduzione del dolore, nella riduzione dei servizi me-dici e sociali, un miglioramento della depressione dell’ansia ed infine una riduzione nell’uso dei farmaci.



“TELECARE FOR PEOPLE WHO CARE”:ACCETTABILITÀ ED USABILITÀ DEI SISTEMI DI TELECONFORTO

Digangi Giusy, Spadaro Letteria, Cordici Francesco, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido

IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, Messina

SCOPO

Prendersi cura di una persona affetta da deterioramento cognitivo cronico-progressivo, con compromis-sione ingravescente delle funzioni cognitive, del comportamento e delle abilità di vita quotidiana, può pro-filarsi come una condizione di stress cronico con costi fisici, emotivi e sociali molto evidenti nella vita delcaregiver. In letteratura ampio spazio è dedicato ad interventi di prevenzione rivolti alla cura di “chi siprende cura”, in particolare di grande interesse sono i progetti di questa natura messi in atto attraverso l’uti-lizzo delle soluzioni ICT con risultati positivi soprattutto nel contenimento dello stress e del vissuto depres-sivo in relazione al caregiving. L’utilizzo delle ICT nel campo della prevenzione ha il pregio di allargare lepossibilità di partecipazione a chi vive in zone isolate od a chi ha difficoltà ad impegnarsi in attività fuoricasa con costi economici di gestione relativamente contenuti. Il progetto “Tele-care for people who care”,tramite le facilities prese a prestito dal settore ICT, prefigura un intervento faccia a faccia tramite un siste-ma di videocomunicazione, da casa, rivolto ai caregiver ed ai pazienti affetti da deterioramento cognitivocronico progressivo, con la finalità di accompagnare e fornire strategie di problem solving volte alla pro-mozione del benessere. Il duplice scopo del presente lavoro è indagare l’usabilità e l’accettabilità del siste-ma a un mese dall’inizio del progetto e monitorare il conforto percepito.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati 10 pazienti affetti da deterioramento cognitivo medio-lieve di diversa eziologia af-ferenti agli ambulatori dell’IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, Messina ed il loro caregiver principa-le. All’inclusione pazienti e caregivers sono stati sottoposti a valutazione dello stato cognitivo, emotivo,delle abilità quotidiane e della qualità di vita generale. Dopo un mese è stato chiesto ai caregiver di rispon-dere alla System Usability Scale (SUS) e ad un questionario costruito ad hoc volto a indagare l’accettabili-tà, il conforto ricevuto e gli aspetti di usabilità non contemplati dal SUS. Anche il team del progetto è sta-to sottoposto a due questionari: conforto ricevuto e qualità della vita (psicologo e neurologo), accettabili-tà e usabilità del sistema (operatori). Tutti i questionari erano strutturati in una scala Likert a cinque livel-li con range di risposta variabile tra “Totalmente in disaccordo” al “Totalmente d’accordo”.

RISULTATI

8 caregiver su 9 (88%) hanno ottenuto, al SUS, un punteggio superiore al cut-off (60/100); il 55% degliutenti ha ottenuto un punteggio superiore a 70. In particolare, dal SUS, si evince che tutti gli utenti concor-davano nel giudicare di facile utilizzo il sistema (moda=3, range interquartile-r.i.=0). Sono state indagate ledifferenze di opinione in merito agli aspetti di usabilità del questionario costruito ad hoc, tramite il test diKruskal-Wallis, e queste sono risultate assolutamente non significative (chi2=13.33; df=8; p=0.1). Anche glioperatori hanno presentato un’uniformità di veduta nel ritenere il sistema usabile ed accettabile per l’uten-te (moda=3, r.i.=1, p < 0.001).Gli utenti complessivamente ritengono accettabile il sistema ma, in partico-lare per quel che riguarda la dimensione della privacy, esiste una sostanziale divergenza di giudizio comeemerso dal test di Kruskal-Wallis (chi2=42.2; df=8; p < 0.001). Neurologo e psicologo ritengono adeguatol’intervento di supporto tramite la Telemedicina (moda=3, r.i.=0) ma per quel che riguarda la percezionedi un miglioramento della qualità della vita è stato possibile verificare, tramite il test Kappa di Cohen, so-lo un moderato accordo tra psicologo e caregiver in merito al miglioramento della qualità della vita di que-st’ultimo (kappa=0.5152, s.e.=0.7934, 95% C.I:=[0,1]) e tra il neurologo e il caregiver in merito a quello delpaziente (kappa=0.26, s.e.=0.27, 95% C.I:=[0,0.8]).

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CONCLUSIONE

Malgrado il numero esiguo di pazienti sottoposti ai questionari, alcuni aspetti, principalmente legati al-l’usabilità, all’accettabilità, al conforto ricevuto ed al miglioramento delle qualità della vita sono risultatinettamente delineati, suggerendo un’apparente maturità dei sistemi impiegati ed un incoraggiante livellodi efficacia. Anche se, in alcuni casi, l’intervento può essere percepito come un’invasione della sfera pri-vata, questo sembrerebbe essere un costo accettabile da parte degli utenti. I risultati sono da considerar-si assolutamente preliminari ed è ancora richiesta una più approfondita analisi, possibilmente su un cam-pione di utenti più vasto.



ALZHEIMER: ANALISI DELL’IMPATTO DEI DEFICIT COGNITIVIE DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI SULLO STRESS DEL CAREGIVER

Fisicaro Daniela1, Sanfilippo Daniele1, Barbagallo Sebastiano1, Barbagallo Giuseppe1

U.O.C. di Medicina Interna P.O. “Basilotta-Nicosia” A.S.P,. Enna

SCOPO

1) Analizzare l’incidenza dei disturbi cognitivi, comportamentali e dell’umore che si manifestano nel-la malattia di Alzheimer,

2) rilevare, di volta in volta, la frequenza e la gravità di ogni disturbo comportamentale, cognitivo e del-l’umore presente nel paziente per indagare la correlazione con il rispettivo livello di stress del caregiverprincipale.

MATERIALI E METODI

Sono stati esaminati in totale, 55 caregiver di pazienti affetti tutti da Demenza di Alzheimer, afferenti alDay Hospital di Geriatria dell’AUSL 4 di Nicosia. Un numero elevato d’intervistati (72.727%) vive con ilmalato di Alzheimer. L’età media del caregiver è di 54,491 anni, con un range di variazione che va da 29 a79, mentre l’età dei pazienti varia da 65 a 89 con una media di 78.964 anni. Secondo il sesso 41 caregiversono femmine (74.545%), mentre 14 sono maschi (25.455%); per quanto riguarda i pazienti, 45 sono fem-mine (81.818%) e 10 sono maschi (18.182%). Il livello di deterioramento, misurato con la Global Deterio-ration Scale13, è così distribuito: su 55 soggetti malati, 3 si trovano allo stadio 1, 5 si trovano allo stadio 2, 9si trovano allo stadio3, 13 si trovano allo stadio 4, 11 si trovano allo stadio 5, 10 si trovano allo stadio 6 e 4si trovano nello stadio finale, il 7. (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione dei soggetti all’interno dei vari stadi misurati dalla Global Deterioration Scale

Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Stadio 5 Stadio 6 Stadio 7 Totale Pazienti

3 5 9 13 11 10 4 55

Per compiere la ricerca, è stato utilizzato, il “Neuropsychiatric-Inventory”, (N.P.I.)14-15 ed il “Profile OfMood States” (P.O.M.S.)16.

L’NPI, quindi, valuta i disturbi neuropsichiatrici inerenti a 12 aree comportamentali (Deliri, Allucinazioni,Agitazione/Aggressività, Irritabilità/Labilità, Depressione, Apatia/Indifferenza, Ansia, ecc.) L’NPI è una scala ri-volta ai caregiver principali scelti come fonte di informazione, perché spesso i malati non riescono a ricorda-re od a descrivere i loro sintomi, a comprendere i concetti necessari per determinare la frequenza e la gravi-tà dei loro disturbi. Dopo la somministrazione degli item, la scala consente di valutare, per ogni area compor-tamentale, la frequenza e la gravità dei disturbi su una scala di tipo “Likert” rispettivamente a 4 e a 3 punti: Fre-quenza 1. Raramente (meno di una volta a settimana); 2. Talvolta (circa una volta a settimana); 3. Frequente-mente (diverse volte a settimana); 4. Molto frequentemente (una o più volte al giorno). Gravità 1. Lievi (distur-bi presenti ma innocui);2. Moderati (disturbi dirompenti e disturbanti); 3. Marcati (disturbi molto distruttivi).

Il POMS è un questionario di personalità costituito da 58 aggettivi e locuzioni attributive che definisco-no sei diversi fattori con un formato di risposta a cinque posizioni (0= Per nulla, 1= Un poco, 2= Una viadi mezzo, 3= Molto, 4= Moltissimo) e rappresenta un metodo semplice e rapido per identificare e quanti-ficare stati affettivi particolari.

Il POMS, misura sei fattori e altrettanti stati dell’umore; i sei fattori del POMS sono: Tensione-Ansia (T);Depressione-Avvilimento (D); Aggressività-Rabbia (A); Vigore-Attività (V); Stanchezza-Indolenza (S); Con-fusione-Sconcerto (C); questi fattori si dimostrano particolarmente utili per valutare pazienti con disturbinevrotici o da stress.

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RISULTATI

Dall’elaborazione delle risposte date dai caregiver al test NPI abbiamo, inizialmente, ricavato le distri-buzioni relative alla frequenza ed alla gravità per ogni singolo item relativamente a ciascuna area, dallequali emerge che le risposte tendono a concentrarsi verso una conferma, nei pazienti Alzheimer da noiesaminati, della presenza dei disturbi comportamentali contemplati nel test. In particolare i disturbi che han-no un maggiore riscontro nel nostro campione sono:

– per quanto riguarda la scala A dei “Deliri” gli item 1, 6 e 8, riguardanti le credenze del paziente di es-sere in pericolo, di abitare in una casa non sua e di credere che immagini televisive o fotografiche siano re-almente presenti in casa;

– per quanto riguarda la scala B delle “Allucinazioni” gli item 1, 2 e 3, riguardanti la sensazione del pazien-te di sentire delle voci, di vedere cosa che gli altri non vedono e di dialogare con persone non presenti;

– riguardo alla scala C dell’“Agitazione/Aggressività” gli item 1, 2, 3, riguardanti l’opposizione da parte delpaziente ad attività di routine, la non collaborazione/resistenza e l’ostinazione, confermando così che i pazien-ti Alzheimer esaminati vivono in uno stato di intensa agitazione e di aggressività molto difficile da gestire;

– per quanto concerne la scala D della “Depressione/Disforia”, gli item 1, 2, 3, 5, 6, 7 riguardanti la ma-linconia, il pianto, l’abbattimento, la sensazione di fallimento e di essere un peso per la propria famiglia, non-ché il desiderio di morte sperimentato dai pazienti evidenziando così la marcata presenza di stati d’animodepressi nei pazienti esaminati;

– per quanto riguarda la scala E che misura l’Ansia, gli item 2 e 5 che esplorano la tendenza dei pazien-ti a sentirsi deboli e tesi o essere nervosi per la mancata presenza del caregiver, ciò conferma la manifesta-zione di stati ansiosi nelle persone affette da demenza di Alzheimer, i quali chiaramente sconvolgono laqualità della vita del caregiver, costretto a rimanere costantemente accanto al paziente;

– in relazione alla scala G dell’ “Apatia/Indifferenza”, gli item 1, 2, 4, 6 e 7 per quanto riguarda la perdi-ta di spontaneità, della disponibilità ad iniziare conversazioni, la perdita di interesse del paziente verso gliamici, i parenti e verso gli hobby, e verso ciò che lo circonda in genere, confermando così la presenza diun forte e intenso disturbo di Apatia/Indifferenza nei pazienti da noi esaminati;

– riguardo alla scala I “Irritabilità/Labilità”, gli item 1, 2, 3 e 5 riguardanti la variabilità di umore, le con-tinue lamentele ed il nervosismo manifestati dal paziente, a conferma che l’irritabilità, in tutte le sue varian-ti, sia un disturbo rappresentativo della malattia di Alzheimer;

– riguardo la scala L dei “Disturbi del comportamento motorio” gli item 1, 2, 3, 4 e5 che consistono nelripetere particolari azioni e gesti, nell’aggirarsi per casa aprendo e rovistando cassetti e armadi conferman-do la tendenza del paziente a mettere in atto una coazione a ripetere spiegata dalla perdita di memoria edalla sensazione di insicurezza vissuta dal paziente;

– riguardo la scala M relativa ai disturbi del “Sonno” gli item 1, 4, 6 e 7 riguardanti le difficoltà nell’ad-dormentarsi, il disturbare e tenere svegli i familiari, nonché i ritmi sonno-veglia alterati;

Ma la scala NPI ci ha permesso, inoltre, di valutare il livello di stress sperimentato dal caregiver in rela-zione ai disturbi in ogni singola area comportamentale.

I risultati possono essere commentati nel seguente modo: alte percentuali di stress emotivo o psicologico “moderato” nella scala dei Deliri (45.45%) dell’Agita-

zione/Aggressività (47.27%), della Depressione/Disforia (50.90%), dell’Apatia/ Indifferenza (41.81%), del-l’Irritabilità/Labilità (36.36%), dei “Disturbi del comportamento motorio” (36.36%), del Sonno (29.09%)(Tabella 2).

Inoltre, abbiamo rilevato livelli di stress emotivo o psicologico “severo” e “grave”, anche se con percen-tuali non eccessivamente elevate nella scala dei “Deliri” (9.09%), dell’Agitazione/ Aggressività (14.54%,9.09%), nella Depressione (16.36%, 9.09%), nella scala dell’Apatia/ Indifferenza (30.90%, 14.54%), nella sca-la Irritabilità/Labilità (12.72%), nella scala dei Disturbi del comportamento motorio (16.36%, 7.27%), e nel-la scala del Sonno (16.36%, 10.90%). Il livello di stress risulta molto elevato nella scala dell’Apatia poiché,come abbiamo visto precedentemente, racchiude parte di quelli che possono essere considerati i tratti di-stintivi del comportamento del paziente e di conseguenza, manifestandosi in modo frequente e grave, ri-chiedono, da parte del caregiver, una maggiore attenzione ed una elevata competenza di contenimento deipazienti nella messa in atto di questi comportamenti. Nella scala Agitazione/Aggressività, Depressione, Di-



sturbi del comportamento motorio e Sonno, i punteggi che abbiamo riscontrato potrebbero rappresenta-re il peso che grava sul caregiver, che deve far fronte a questi disturbi comportamentali che sicuramenteinducono uno stress psico-fisico non indifferente. Questi dati acquistano, quindi, un importante significa-to ai fini della nostra ricerca in quanto ci permette di affermare che esiste una significativa correlazione trale variabili frequenza, gravità e stress.

Tabella 2. Relativa alle percentuali del livello di stress sperimentato dai caregiver in relazione ai disturbi racchiusi in ognisingola scala dell’NPI

0 1 2 3 4 5

DELIRI 20.000% 0 21.818% 45.455% 9.091% 3.636%

ALLUCINAZIONI 36.364% 5.455% 27.273% 30.909% 0 0

AGITAZIONE/AGGRESSIVITÀ 10.909% 7.273% 10.909% 47.273% 14.545% 9.091%

DEPRESSIONE 7.273% 1.818% 14.545% 50.909% 16.364% 9.091%

ANSIA 30.909% 5.455% 30.909% 29.091% 3.636% 0

EUFORIA 76.364% 1.818% 7.273% 12.727% 0 1.818%

APATIA/INDIFFERENZA 5.455% 1.818% 5.455% 41.818% 30.909% 14.545%

DISINIBIZIONE 50.909% 9.091% 29.091% 9.091% 0 1.818%

IRRITABILITÀ/LABILITÀ 30.909% 5.455% 9.091% 36.364% 12.727% 5.454%

DIST. DEL COMPORTAMENTO 18.182% 1.818% 20.000% 36.364% 16.364% 7.273%

SONNO 27.273% 7.273% 9.091% 29.091% 16.364% 10.909%

DIST. DELL’ALIMENTAZIONE 32.727% 7.273% 25.455% 27.273% 1.818% 5.455%

Esaminando invece i dati della somministrazione del P.O.M.S., che analizza 6 sensazioni soggettive cheil caregiver può avere sperimentato nell’attività di cura, quali, tensione, depressione, aggressività, vigoria,stanchezza e confusione, ciò che si può cogliere immediatamente è: innanzitutto la presenza di valori me-di abbastanza significativi in ciascuno dei sei fattori, eccetto che nell’ultimo, il fattore denominato Confusio-ne/Sconcerto, che prende in considerazione sentimenti quali il senso di sconcerto o di turbamento, ciò po-trebbe essere messo in relazione con il livello di deterioramento del nostro campione, i quali si collocanoper lo più negli stadi intermedi o avanzati della malattia, questo fa si che il caregiver si trova in una fase incui ha superato sentimenti quali la confusione, l’indecisione su come comportarsi o cosa fare, la perplessi-tà in genere, ecc., che possono caratterizzare, invece, l’approccio iniziale con la malattia, quando ancora ilcaregiver deve trovare nuovi equilibri e strategie per fare fronte all’evento “Alzheimer” (Tabella 3).

Tabella 3. Valori medi ottenuti in ciascun fattore misurato dal P.O.M.S.

Media Dev. Standard Range totale

Tensiaone/Ansia 57.764 11.050 41-80 55

Depressione/Avvilimento 53.255 9.438 41-76 55

Aggressività/Rabbia 52.655 11.446 40-89 55

Vigore/Attività 56.545 11.769 26-72 55

Stanchezza/Indolenza 57.273 10.916 37-86 55

Confusione/Sconcerto 47.927 9.195 32-78 55

ABSTRACTS 161


Un’analisi che ci è sembrato interessante effettuare sui nostri dati è quella che ci ha permesso di esa-minare nello specifico di ognuno dei sei fattori del P.O.M.S., la variabile “Sesso”, al fine di capire se esisto-no sostanziali differenze tra il campione dei caregiver maschi e quello delle femmine nelle sensazioni, ne-gli affetti e negli stati di umore provati in relazione all’esperienza di assistere un malato di Alzheimer.

Dai risultati (Tabella 4) emerge che i valori medi dei maschi non si discostano molto da quelli ottenu-ti nel campione delle femmine; questo è soprattutto evidente per quanto riguarda i primi due fattori: il fat-tore Tensione/Ansia ed il fattore Depressione/Avvilimento. Questo permette di affermare che sensazioni ditensione, d’ansia vaga e diffusa, sentimenti di inutilità, di isolamento emotivo e di malinconia, vengonoespressi e riferiti in ugual misura sia dagli uomini che dalle donne.

La situazione cambia, però, negli altri fattori; infatti, nel fattore Aggressività/Rabbia e nel fattore Vigore/At-tività le differenze si fanno leggermente più evidenti. Infatti, qui, le medie riscontrate nel campione maschi-le sono più alte rispetto a quelle riscontrate nel campione femminile; questo potrebbe trovare una spiegazio-ne nel fatto che gli item di questi due fattori descrivono sentimenti e umore di rabbia, più o meno intensa edaperta, sensazioni di vigore o energia che forse, per natura, caratterizzano meglio il sesso maschile, specialmen-te nella gestione di esperienze o situazioni stressanti come può essere appunto la demenza di Alzheimer.

La situazione si capovolge invece negli ultimi due fattori del P.O.M.S.: Stanchezza/Indolenza e Confusio-ne/ Sconcerto. In questi due fattori le medie ottenute nel campione delle femmine sono più alte rispetto a quel-le ottenute nel campione dei maschi. Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che la maggior parte delle care-giver donne del nostro campione è composto da casalinghe e questo determina, a nostro avviso, il vivere l’as-sistenza 24 ore su 24, con tutte le conseguenze che ciò può avere sul piano fisico ed emotivo; e proprio que-sta situazione viene messa bene in evidenza dagli item di questi due ultimi fattori, che descrivono proprio sen-sazioni di stress, stanchezza, esaurimento psico-fisico, confusione, difficoltà di concentrazione, ecc.

Tabella 4. Valori medi calcolati sui punti “T” rispetto alla variabile “Sesso” nelle varie aree

Tensione/ Depressione/ Aggressività/ Vigore/ Stanchezza/ Confusione/

Ansia Avvilimento Rabbia Attività Indolenza Sconcerto

Maschi 56.500% 54.000% 54.786% 58.500% 53.143% 44.643%

(14) (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard

12.519) 11.136) 10.282) 12.365) 13.289) 11.659)

Femmine 58.195% 53.000% 51.927% 55.878% 58.683% 49.049%

(41) (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard

10.638) 8.927) 11.848) 11.641) 9.771) 8.056)

CONCLUSIONE

Alla luce dei risultati appena esposti e discussi ed alla fine di questo contributo possiamo provare a de-lineare, per grandi linee, un quadro riepilogativo della ricerca, per comprendere meglio le conclusioni cuisiamo pervenuti. È importante sottolineare che naturalmente non si tratta di conclusioni definitive, chenon lasciano spazio ad ulteriori approfondimenti e confronti. Questo lavoro di ricerca è stato l’occasioneper cercare di raggiungere un livello di conoscenza del fenomeno indagato più profondo, rispetto a prima;per questo si è cercato di acquisire quante più informazioni possibili sull’argomento per potere costruireun’ipotesi di ricerca da potere poi realizzare. Nel quadro riepilogativo della ricerca che possiamo traccia-re ci sembra che vi sia una buona approssimazione a quanto ci si era proposto di verificare. Lo stress emo-tivo e psicologico sperimentato dal caregiver di un parente affetto da demenza di Alzheimer sembra esse-re stato indagato con una certa specificità; infatti, si è cercato il più possibile di mettere in evidenza i lega-mi con la frequenza e la gravità dei disturbi comportamentali manifestati dal paziente. Questo ci consen-te di affermare che i disturbi comportamentali tipici della malattia di Alzheimer sono fonte di stress nell’am-bito familiare e, nello specifico, nella persona su cui grava il carico dell’assistenza.



BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACTS 163


PARTICOLARITÀ DELL’ESORDIO DI UN CASO DI DEMENZA A CORPI DI LEWY

Fuschillo Carmine, Ascoli Emilia, Bianco Stefano, Sannino Alfonso, Campana Francesco

Area Psicogeriatria - UOSM Cercola - ASL Napoli 3 Sud

SCOPO

Viene descritto un caso clinico di demenza a corpi di Lewy esordito in modo atipico.

CASO CLINICO

Uomo di 72 anni, ex impiegato, fumatore di qualche sigaretta al giorno, non bevitore, iperteso. La mo-glie riferì la presenza di deliri persecutori e di riferimento, allucinazioni visive, alterazioni comportamen-tali (irrequietezza, episodi agitativi, affaccendamento afinalistico, insonnia) dopo un intervento chirurgi-co nel 2001 per dissezione dell’aorta ascendente e successivo coma pos-toperatorio di alcuni giorni. Neimesi successivi comparvero anche disturbi mnesici, dell’orientamento temporo-spaziale, rallentamentopsicomotorio a carattere ingravescente. Una TC cranio eseguita all’epoca evidenziò la presenza di ischemiacronica a livello della sostanza bianca sottocorticale, paraventricolare e dei centri semiovali e lieve aumen-to di ampiezza degli spazi subaracnoidei della volta e della base. Durante tale periodo, e fino al luglio 2008,fu seguito da vari specialisti con terapia neurolettica, neurotrofica e benzodiazepine.

Nel settembre 2008 il paziente giunse al nostro Centro per peggioramento del deficit mnesico-cogni-tivo e del rallentamento,dimagrimento progressivo, tremori diffusi, disturbo del linguaggio (disfasia moto-ria, anomia), persistenza della sintomatologia psicotica (terapia al momento dell’osservazione: aloperido-lo 1 mg bid, lorazepam 1 mg bid, piracetam 3 g x os/die; lisonipril 20 mg/die, ticlopidina 250 mg bid).

Esame obiettivo: deambulazione incerta, rallentata, a piccoli passi; non evidenti segni neurologici focali; pre-senti segni di liberazione frontale (suzione), modica rigidità extrapiramidale, disturbo del linguaggio (disfasiamotoria, con talora difficoltà a comprendere il significato delle parole), attenzione labile ed incostante. ECGed esami ematici: nella norma. MMSE: 18.4/30;ADL: 2/6 (funzioni perse); IADL: 3/5 (funzioni perse); GDS:8/15; NPI: 48/144; Bassa la performance al test delle matrici attenzionali: (8/60), delle matrici progressive diRaven (8/36) e di fluenza verbale (4 parole in tre minuti). TC cranio: dilatazione degli spazi liquorali perien-cefalici; accentuazione dell’ipodensità della sostanza bianca, da encefalopatia vascolare.SPET cerebrale: ridu-zione della captazione del radiocomposto a livello parietale bilateralmente e temporale posteriore sinistra.

Fu posta diagnosi di probabile demenza variante a corpi di Lewy (la demenza vascolare sottocortica-le, inizialmente considerata per la familiarità (genitori deceduti per vascolopatia) e per gli aspetti neuro-radiologici, fu esclusa, anche per l’assenza di segni neurologici focali). Fu prescritta terapia farmacologicareidratante e vitaminica (per 10 giorni), rivastigmina (4.6 mg/die), sertralina (50 mg bid), olanzapina (5mg la sera). Dopo un mese, per la sostanziale stazionarietà clinica, fu ridotta la sertralina (50 mg/die), au-mentata la rivastigmina (9.5 mg/die) ed aggiunto sodio valproato (300 mg chrono bid).

RISULTATI

Ai controlli successivi, in media ogni 2 mesi, il paziente mostrò un lieve, ma progressivo miglioramen-to del quadro clinico-cognitivo-comportamentale (MMSE: 22.4/30; ADL: 6/6; IADL: 1/5; GDS: 4/15; NPI:25/144). La terapia fu ben tollerata (gli esami ematochimici di controllo risultarono nella norma, così co-me l’ECG, i valori pressori e gli altri parametri vitali).

CONCLUSIONI

Il caso esposto appare interessante per l’atipicità della sintomatologia all’esordio e per la buona rispostaal trattamento farmacologico. Infatti i disturbi comparvero dopo il coma seguito all’intervento chirurgico nel2001 (lo stato ipossico/anossico cerebrale contribuì probabilmente a slatentizzare il quadro clinico). Nella fa-se precedente la presa in carico al nostro Centro, fu considerata principalmente la sintomatologia comporta-mentale-psichiatrica, con scarso beneficio terapeutico (l’aloperidolo probabilmente contribuì a peggiorare ilquadro motorio ed apatico). La rivastigmina determinò un progressivo miglioramento clinico-cognitivo a par-tire dal secondo mese. Il sodio valproato e l’olanzapina (tale farmaco fu scelto anche per la sua capacità di in-durre appetito e contrastare il dimagrimento) migliorarono il quadro psico-patologico-comportamentale.



USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLA DEMENZA

Gareri Pietro1,2, Lacava Roberto2, Ruotolo Giovanni3, Cotroneo Antonino Maria4,Castagna Alberto2, Marigliano Norma Maria1, De Fazio Salvatore1, Costantino Domenico Simone2,De Sarro Giovambattista1

1 Cattedra di Farmacologia, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Facoltà di Medicina e Chirurgia,Università Magna Græcia di Catanzaro

2 Geriatria, Unità Operativa Tutela Salute Anziani, Catanzaro3 SOC Geriatria, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”- Catanzaro4 Dipartimento Salute Anziani, Torino

Negli ultimi anni è stato ampiamente discusso l’uso di antipsicotici nei pazienti anziani affetti da demen-za per le allarmanti notizie sulla loro sicurezza di impiego1,2. Per fare il punto della situazione abbiamoeseguito una ricerca su Medline, utilizzando le parole anziano, antipsicotici convenzionali ed atipici, even-ti avversi, demenza, sintomi comportamentali e psicotici nella demenza (BPSD). Gli antipsicotici conven-zionali sono stati ampiamente utilizzati nei BPSD; un’efficacia superiore al placebo è stata dimostrata soloa dosaggi elevati, mentre sono stati evidenziati numerosi e severi effetti collaterali1. Gli antipsicotici atipi-ci hanno mostrato un’efficacia superiore al placebo in studi randomizzati nel trattamento dei BPSD, con unmigliore profilo di tollerabilità nei confronti dei farmaci convenzionali3. Tale profilo di tollerabilità è lega-to al peculiare meccanismo d’azione. Comunque, nel 2002, trials con il risperidone e l’olanzapina in pazien-ti anziani affetti da psicosi correlate a demenza hanno evidenziato il possibile incremento degli eventi av-versi cerebrovascolari1. Le agenzie regolatrici del farmaco hanno redatto raccomandazioni specifiche persottolineare che il trattamento dei BPSD con antipsicotici atipici è “off-label”1. Gli antipsicotici convenzio-nali possono, al pari di quelli atipici, aumentare il rischio di morte tra gli anziani e non dovrebbero essereutilizzati in loro vece dopo gli avvertimenti dell’FDA1. Prima di prescrivere un antipsicotico, bisognerebbetenere in considerazione la presenza di malattia cardiovascolare, l’intervallo QTc all’elettrocardiogramma,gli eventuali squilibri elettrolitici, la storia familiare per torsioni di punta, l’impiego contemporaneo di far-maci in grado di allungare l’intervallo QTc. Gli antipsicotici atipici sono probabilmente ancora la miglioreopzione per il trattamento a breve termine (6-12 settimane) dell’aggressività severa, persistente e resisten-te ad altri trattamenti, ma i severi potenziali eventi avversi sono una controindicazione maggiore al tratta-mento a lungo termine4. Esaminando le cartelle cliniche dei pazienti anziani dementi afferenti al nostro Cen-tro UVA tra l’1 gennaio ed il 31 dicembre 2009, abbiamo visto che su 452 pazienti visitati gli antipsicoticisono stati utilizzati nel 46% dei casi (208 pazienti). L’età media di questi pazienti era di 79.5±8.5 anni. Gliantipsicotici convenzionali sono stati utilizzati nel 27% dei casi, in particolare la promazina (23.2%), l’alo-peridolo e lo zuclopentixolo (1.9%). Gli antipsicotici atipici utilizzati sono stati la quetiapina (40.4%), l’olan-zapina (19.2%), il risperidone e la clozapina (5.7%). Abbiamo riscontrato quattro casi di ischemia cerebra-le (1.9%), 3 casi di sospensione per sintomi extrapiramidali. In 20 casi (9.6%) è stata sospesa la terapia conantipsicotici per sufficiente controllo dei sintomi. In conclusione, riguardo all’uso degli antipsicotici atipi-ci nell’anziano affetto da demenza senile, è necessaria un’attenta valutazione caso per caso; il trattamentodeve essere mantenuto per tutto il periodo strettamente necessario al contenimento dei sintomi compor-tamentali non altrimenti controllabili con la più bassa dose efficace. Infine,bisogna tenere in considerazio-ne le possibili interazioni farmaco-farmaco, farmaco-malattia e farmaco-alimenti.

BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACTS 165


INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE DEDICATO A CAREGIVERSDI PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER

Gazzi Lidia1, Caffarra Sendy1,2, Avanzi Stefano1, Mora Fernanda1, Galante Emanuela1

1 IRCCS Fondazione Maugeri, Istituto Scientifico di Castel Goffredo (MN)2 Dip. di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

SCOPO

Nel corso degli ultimi 30 anni sono stati condotti numerosi studi sulle conseguenze fisiche e psicolo-giche del prendersi cura (care-giving) di una persona affetta da demenza. Considerando che i caregiversostengono l’80-90% del peso dell’assistenza, è evidente che gli interventi educazionali e di supporto rivol-ti alle persone che offrono assistenza devono essere considerati una parte fondamentale dei programmi ditrattamento. Scopo dello studio è stato quello di verificare l’efficacia di un corso psico-educazionale dedi-cato a caregiver di pazienti affetti da malattia di Alzheimer. Nei diversi incontri ci si è proposti di fare ac-quisire, ai partecipanti, conoscenze relative alla malattia ed alle possibili fonti di assistenza, competenze re-lative a tecniche di stimolazione cognitiva e tecniche per il controllo dei disturbi comportamentali appli-cabili al contesto di vita quotidiana; ci si è proposti inoltre di ridurre il senso di isolamento e sconforto spes-so esperiti dai caregiver. Scopo generale dell’intervento è stato quindi quello di controllare l’impatto del-la malattia sui caregiver, posticipando la necessità di trattamento farmacologico dei disturbi comportamen-tali e di istituzionalizzazione dei pazienti.

MATERIALI E METODI

Hanno partecipato ad un primo corso psico-educazionale sette familiari di pazienti riconosciuti affet-ti da malattia di Alzheimer, in trattamento con anticolinesterasico a dose stabile da almeno 3 mesi. Nove fa-miliari, che per diversi motivi non hanno partecipato al corso psico-educazionale, sono stati sottoposti al-la somministrazione degli stessi questionari e scale, fungendo da gruppo di controllo. I caregiver sono sta-ti sottoposti alla compilazione di scale volte ad indagare l’impatto della malattia del paziente sulla loro vi-ta, i loro bisogni e la loro condizione psicologica: Caregiver Burden Inventory (CBI), Family-Strain Que-stionnaire (FSQ), Caregiver Needs Assessment (CNA), Scheda Ansia-Depressione (AD-R). Entrambi i gruppi(partecipanti al corso e gruppo di controllo) sono stati sottoposti a somministrazione di test e scale primadell’inizio del corso (T0) e dopo 6 mesi (T1). Al gruppo dei partecipanti al corso è stato inoltre sommini-strato un questionario di gradimento.

Il corso si è articolato in 5 incontri della durata di circa due ore con cadenza mensile; durante gli incon-tri è stato distribuito materiale cartaceo e si è presa visione di video in grado di illustrare le migliori mo-dalità di gestione ed assistenza della persona affetta da demenza.

RISULTATI

I partecipanti al corso hanno manifestato un elevato livello di soddisfazione (100% di risposte “molto”o “moltissimo”alla domanda “quanto è soddisfatto di avere partecipato a questi incontri?”), in particolare,per la possibilità di confrontarsi con i familiari di altri pazienti con la stessa malattia e per la comprensio-ne ed il supporto ricevuto.Hanno giudicato rilevanti o molto rilevanti gli argomenti trattati nel corso; la par-tecipazione agli incontri è stata inoltre giudicata efficace o molto efficace nello stimolare a cambiare alcu-ni aspetti delle proprie attività di cura. Il confronto dei punteggi rilevati in T0 e T1 nei due gruppi (parte-cipanti al corso e gruppo di controllo) è in corso di elaborazione statistica e verrà discusso tenendo inconsiderazione quanto già emerso dal preliminare questionario di gradimento.

CONCLUSIONI

I risultati del nostro studio sembrano supportare l’efficacia degli interventi psico-educazionali dedica-ti ai caregiver di pazienti affetti da demenza nel fornire informazioni sulla malattia, tecniche di stimolazio-ne cognitiva e di controllo dei disturbi comportamentali e supporto sociale ai partecipanti.

Sono previste valutazioni di follow-up, al fine di valutare l’eventuale efficacia a lungo termine dell’in-tervento effettuato.



REGOLAMENTO D’ACCESSO AL CDI PER MALATI CON PATOLOGIACOGNITIVA

Gentile Simona, Gregari Adelaide, Caminati Claudia, Villani Daniele

Dipartimento Anziani - Fondazione Sospiro, Sospiro (CR)

SCOPO

Nel mese di marzo del 2003 la Fondazione-Sospiro ha aperto un Centro Diurno Integrato Alzheimer(CDI). L’esperienza di questi anni ci ha fatto ritenere fondamentale, per ottimizzare l’efficacia del CDI,l’identificazione dei pazienti che possono trarre il massimo beneficio dalla frequenza di questo servizio. Ilregolamento d’accesso diventa strumento importante per definire l’appropriatezza, rispondere ai bisognipiù urgenti ed ottenere, probabilmente, i migliori risultati. All’inizio dell’attività del CDI, l’accesso è statoprogrammato seguendo un criterio di tipo temporale. Quando i posti sono stati totalmente saturati si è te-nuto conto, per stilare la lista d’attesa, di criteri di tipo geografico e dello stress dei caregiver. Abbiamoquindi utilizzato una scala di valutazione del carico assistenziale, Caregiver Burden Inventory (CBI), ripro-ponendola poi ogni sei mesi. L’utilizzo del CBI ci ha consentito di mettere in evidenza situazioni nelle qua-li per l’equipe era chiara una riduzione del carico fisico e psichico del familiare, ma l’impressione non ve-niva confermata dalla scala in uso. Si è quindi ritenuto necessario riformulare i criteri d’accesso.

MATERIALI E METODI

Un’equipe composta dal Medico Responsabile dei Servizi Territoriali della Fondazione, dall’AssistenteSociale e dall’Educatrice del Centro Diurno ha redatto un nuovo regolamento d’accesso, che ha tenutoconto di tre aspetti: la tipologia dei pazienti che in questi anni hanno frequentato il CDI, i risultati ottenu-ti (diminuzione dei disturbi del comportamento, miglioramento del quadro funzionale, stabilizzazione o ral-lentamento del declino cognitivo), le caratteristiche della famiglia. Valutando l’evoluzione testistica (MMSE,Barthel, NPI) dei pazienti transitati al CDI e la composizione dei nuclei familiari, si sono individuati i seguen-ti criteri: possesso di requisiti diagnostici, vicinanza topografica, valutazione di una scheda sociale.

RISULTATI

Il possesso dei requisiti diagnostici prevede:

– Diagnosi di demenza (5 PUNTI). Il CDI di Sospiro nasce dalla documentata necessità, sul territorio, diun luogo appropriato e competente per questa patologia.

–Test di Barthel (≥ 50 → 5 PUNTI; 50-30 → 3 PUNTI; < 30 → 0 PUNTI). Pur prevedendo d’inserire pa-zienti non autosufficienti (Barthel<60) la maggior funzionalità è sembrata importante in un luogo dovel’aspetto della gravità cognitiva giocava un ruolo determinante.

–Test MMSE (23-30 → 2 PUNTI; < 15 → 3PUNTI; 16-22 → 5PUNTI). L’esperienza di questi anni ha evi-denziato come nei pazienti della fascia intermedia si siano visti i maggiori risultati sul piano cognitivo-comportamentale e funzionale. Si è ritenuto opportuno dare un punteggio più alto a pazienti gravi, rispet-to a quelli lievi, per la maggior difficoltà alla loro assistenza.

–Test Comportamento: si sono scelte le voci del NPI, dando a queste punteggi che tenessero conto del-l’esigenze familiari e della compatibilità ritenuta necessaria per la vita di comunità.

– Vicinanza topografica: La vicinanza del domicilio al CDI costituisce criterio preferenziale: comunedi Sospiro punti 20; comuni limitrofi 15; comuni distanti meno di 20 km 10; oltre 20 km punti 5.

– La scheda sociale: la presenza dell’Assistente Sociale nell’equipe ha fatto sì che si potessero sempreanalizzare le situazioni delle famiglie; si è convenuto che, in questi anni, gli interventi più efficaci erano col-legati alla possibilità di essere assistiti al rientro a domicilio.

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Andando a valutare schede per il punteggio sociale già presenti ed in uso nel nostro territorio, si è re-datta una scheda in cui i punteggi più elevati sono attribuiti a pazienti giovani. Di particolare peso psico-logico ed economico risultava essere, in questi casi, la presenza del paziente a casa. Attribuendo un pun-teggio più basso agli ultraottantenni, si è voluto tener conto del disagio del trasporto. Alle persone assisti-te giorno e notte è stato dato un punteggio alto, ritenendo che la richiesta di inserimento al CDI fosse daintendere o come uno sgravo economico o anche come la necessità, intravista dal familiare, di inserire ilproprio caro in un luogo specializzato.

CONCLUSIONE

Il nostro CDI è nato come spazio in grado di colmare la difficoltà dell’assistenza. La valutazione delmetodo d’accesso identificato, che faremo nei prossimi mesi, servirà per individuare la tipologia di pazien-te che, grazie all’integrazione assistenziale del nostro servizio, possa rimanere il più a lungo possibile a ca-sa propria.



OUTCOME PRIMARI IN RSA: METODOLOGIA DI CURA DEL PAZIENTEAFFETTO DA DEMENZA CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Ghianda Diego1, Bertoletti Erik3, Rozzini Luca1,3, Padovani Alessandro3, Trabucchi Marco1,2

1 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia2 Università “Tor Vergata”, Roma3 Clinica Neurologica, Universtità degli Studi di Brescia

SCOPO

Le Residenze Sanitarie Assistenziali (R.S.A.) sono strutture extra-ospedaliere per anziani disabili, preva-lentemente non autosufficienti, non assistibili a domicilio, abbisognevoli di trattamenti continui e persisten-ti, finalizzate a fornire accoglienza ed erogazione di prestazioni sanitarie, assistenziali, di recupero funziona-le e sociale, in cui deve realizzarsi il massimo dell’integrazione degli interventi sanitari e sociali. Sono inol-tre parte integrante della rete di cura per pazienti affetti da demenza, in particolar modo nelle fasi avanza-te della malattia quando compaiono disturbi del comportamento (BPSD). Al fine di valutare l’efficacia dellaRSA nel trattamento del paziente affetto da demenza con disturbi del comportamento sono stati misurati l’an-damento nel tempo dei BPSD e i pattern prescrittivi in un gruppo di pazienti, consecutivamente ricoveratipresso l’RSA (“Villaggio San Francesco” di Villanuova sul Clisi -BS) e rivalutati ogni sei mesi.

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati 212 pazienti (età media 82.9±8.3 anni, 73% femmine) consecutivamente ricoveratipresso l’RSA dal Gennaio 2005 all’Ottobre 2009.Tutti i pazienti sono stati sottoposti entro la prima gior-nata dal ricovero ad una valutazione multidimensionale,comprendente esame obiettivo, valutazione dellostato cognitivo (Mini Mental State Examination - MMSE), dei disturbi non cognitivi (Neuro-Psychiatric In-ventory - NPI), dello stato funzionale (Barthel index), della comorbilità. Il campione è stato ulteriormenteselezionato per pazienti affetti da demenza con disturbi comportamentali (N 82).

RISULTATI

Il rate di progressione del decadimento cognitivo misurato con il MMSE e delle variabili che identifica-no il livello di abilità funzionale (MMSE a T0 = 15,3 + 7,4 vs MMSE a T24 = 13,7 + 7,6; BADL a T0 = 4,0 +1,8 funzioni perse vs BADL a T24 = 4,3 + 1,6 funzioni perse; Tinetti scale a T0 = 17,3 + 8,7 vs T24 = 16,6+ 7,9) sottolinea una sostanziale stabilità dei pazienti nel corso dei 2 anni di studio. Il trend dei BPSD, mi-surati con l’NPI, evidenzia un lento e graduale miglioramento dei disturbi comportamentali (NPI tot a T0= 30,2 + 20,2 vs NPI tot a T24 = 21,9 + 16,4). Il cambiamento dei pattern prescrittivi dei principali farma-ci psicoattivi (benzodiazepine: T0 = 41% vs T24 = 25%; neurolettici di nuova generazione: T0 = 30% vs T24= 16%; neurolettici di vecchia generazione:T0 = 17% vs T24 = 4%; SSRI: T0 = 18% vs T24 = 26%) è associa-to alla relativa conservazione del grado di decadimento cognitivo, con un più lento rate di progressione peranno rispetto ai dati di letteratura. L’analisi dei singoli item dell’NPI, misurati nello stesso periodo di tem-po, mostra una sostanziale riduzione e/o stabilità dei singoli disturbi. La riduzione di tendenza si è verifi-cata per i disturbi del sonno (p=.000), i disturbi alimentari (p=.000) ed i sintomi psicotici (deliri) (p=.000).

CONCLUSIONE

Il modello clinico-assistenziale complesso da noi adottato si è dimostrato efficace anche in pazienticon decadimento cognitivo di grado avanzato e con disturbi comportamentali. La possibilità di valutarecon specifici strumenti ambiti assistenziali e clinici del paziente definito “complesso” rende l’intervento piùdettagliato e meno interpretativo. La stabilità nel tempo della cognitività e dei BPSD associata ad una ridot-ta prescrizione di farmaci psicoattivi, suggerisce un obiettivo perseguibile nella cura del paziente affettoda demenza. Peraltro è rilevante il fatto che in RSA i pazienti conservino nel tempo la funzione residua, chetroppo spesso viene sacrificata in conseguenza di trattamenti incongrui.

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LA PSICOTERAPIA CON IL PAZIENTE ANZIANO: UN PERCORSO POSSIBILE E AUSPICABILE

Ghiano Federica, Castelli Maria Angelica, Chiecchio Regina, Dalmotto Marinella,Gianara Augusta, Ferrero Merlino Silvia, Morero Daniela, Pirfo Elvezio

Dipartimento di Salute Mentale ASL TO2

RIASSUNTO

La psicoterapia con il paziente in età senile spesso comporta maggiori difficoltà cliniche ed organizza-tive. Le frequenti comorbilità somatiche, l’eventuale assenza di supporto familiare, i pregiudizi sulla con-dizione psichica degli anziani od i timori legati al contesto sociale possono influire sulle motivazioni ad in-traprendere o sostenere un lavoro di tipo psicologico.

Il servizio di Psicogeriatria del DSM “G.Maccacaro” dell’Asl Torino 2 a partire dal 2005 prevede la pos-sibilità di trattamenti di psicoterapia breve ai soggetti cognitivamente integri, indipendentemente dall’età.Tale attività è stata oggetto di uno studio longitudinale della durata di due anni con l’obiettivo di verifica-re l’efficacia degli interventi psicoterapeutici.

Il nostro campione è composto da 54 soggetti a cui è stato proposta una psicoterapia prevalentemen-te per problematiche di tipo ansioso depressivo.

METODI

Lo psichiatra effettua una prima valutazione della condizione psicofisica avvalendosi dei seguenti stru-menti diagnostici: cartella clinica, MMSE, GDS, ADL, IADL, SF-12.

Ai pazienti, seguiti dal punto di vista psicoterapeutico, sono stati somministrati MMSE, GDS e SF-12, siaal termine dell’intervento sia dopo sei mesi dalla conclusione dello stesso.

Il modello di psicoterapia utilizzato è breve e calibrato sul tipo di utenza.

RISULTATI

La ricerca effettuata evidenzia un generale beneficio sia a conclusione della psicoterapia sia dopo unperiodo di sei mesi. Il numero di soggetti del campione decresce nell’arco di tempo considerato: 54 pazien-ti sono stati presi in carico, 49 pazienti sono stati valutati al primo follow up a conclusione dell’interven-to, 35 pazienti valutati sei mesi dopo la conclusione della psicoterapia.Nonostante il nostro campione siacomposto da soggetti prevalentemente integri dal punto di vista cognitivo (90,5% con MMSE > 24) e nonaffetti da gravi patologie somatiche (49%), la riduzione numerica al secondo follow up può essere preva-lentemente attribuibile alle difficoltà sopra citate relative agli anziani ed alla soggettiva percezione di inu-tilità di rivalutazione nel momento in cui non si avverte più il bisogno di un supporto.

CONCLUSIONI

I dati emersi sia dalla scala GDS sia dal questionario SF-12 evidenziano una significativa riduzione del-lo stato depressivo (soggetti non depressi 33% alla prima valutazione, 53% dopo l’intervento psicoterapeu-tico e 56% dopo sei mesi) ed un miglioramento nella percezione di benessere generale.



SUPPORTO PSICOEDUCATIVO PER FAMILIARI DI PERSONEAFFETTE DA DEMENZA CON BPSD: VALUTAZIONE DI EFFICACIA

Giannelli Giovanni1, Fagioli Micaela1, Zamagni Elisa1, Gori Morena1, Ambrogetti Rosanna1,Farnedi Monia2

1 AUSL Cesena (Centro per le Demenze e i Disturbi del Comportamento)2 Associazione CAIMA (Familiari Malati di Alzheimer)

SCOPO

I BPSD rappresentano il maggior carico di stress per i familiari di persone affette da demenza. Spessola sola visita ambulatoriale non costituisce una risposta esaustiva per i bisogni dell’anziano e della sua fa-miglia, per cui si è pensato di associare alla terapia farmacologica un supporto psicologico rivolto ai fami-liari. Scopo del presente studio è di verificare l’efficacia di un intervento psicoeducativo nel ridurre lostress del caregiver e nel migliorare la capacità di gestione dei disturbi comportamentali.

MATERIALI E METODI

Sono stati organizzati sei incontri di psicoeducazione rivolti ai familiari di persone affette da demenzaseguite presso il Centro per le Demenze ed i Disturbi del Comportamento dell’AUSL di Cesena. Hannopartecipato all’intervento 20 familiari, selezionati, attraverso la somministrazione del NPI (Neuropsychia-tric Inventory), in base alla frequenza ed alla gravità dei disturbi comportamentali nella persona affetta dademenza ed al loro impatto sul caregiver. I BPSD emersi con maggior frequenza sono risultati l’agitazione,l’attività motoria aberrante ed i deliri.

Per verificare l’efficacia dell’intervento sono state somministrate ai familiari scale di valutazione dell’an-sia e della depressione, del carico assistenziale, del senso di competenza, della salute e delle difficoltà co-gnitivo-comportamentali del malato (HADS, ZARIT, SCQ, G.H.Q.12, RMBC).

RISULTATI

Da un’analisi statistica, condotta attraverso un T-Test su 13 familiari (prevalentemente donne di età me-dia di 56 anni, che dedicano all’assistenza 21,46 ore giornaliere), sono risultate alcune differenze significa-tive fra la condizione pre-corso e post-corso. In particolare è emersa una riduzione statisticamente signifi-cativa nei questionari che valutano il distress ed il burden ed un lieve aumento, se pur non statisticamen-te significativo, dei punteggi ottenuti nel test che indaga il senso di competenza.

CONCLUSIONI

Questi dati mettono in luce l’efficacia del corso psicoeducativo sugli aspetti inerenti lo stress, il cari-co assistenziale ed il senso di autoefficacia del caregiver piuttosto che sull’ansia e sulla depressione. I fa-miliari hanno inoltre espresso il loro gradimento nei confronti dell’iniziativa, che è emerso sia dalla som-ministrazione di specifici questionari che dalla frequenza assidua agli incontri.

Le nostre osservazioni, in accordo con i dati della letteratura, suggeriscono che il sostegno psicoedu-cativo del caregiver rappresenta un importante aiuto nella gestione del malato di demenza riducendo il ca-rico di stress.

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UNO STRANO COMA IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEMENZADI ALZHEIMER

Giordano Alessandro1,2, Piovani Laura1,2, Mattanza Chiara1,2, Sleiman Intissar1,2,Rozzini Renzo1,2, Trabucchi Marco2

1 Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

L’acidosi lattica, caratterizzata dall’accumulo plasmatico di acido lattico, è la causa più comune di aci-dosi metabolica nei pazienti ospedalizzati. Il quadro è caratterizzato da acidosi metabolica con aumentatogap anionico e da concentrazione di lattati ematici intorno ai 4 meq/l. La patogenesi dell’acidosi lattica ècaratterizzata da stati di shock dovuti ad ipovolemia, insufficienza cardiaca o sepsi o di arresto cardiopol-monare con marcata ipoperfusione tissutale, più raramente i meccanismi responsabili dell’acidosi sono le-gati alla compromissione del metabolismo cellulare dovuti all’assunzione di tossine o di farmaci (ipoglice-mizzanti orali, salicilati ecc.) od alla presenza di ischemie tissutali localizzate (infarto intestinale).

CASO CLINICO

Si descrive il caso clinico della sig.ra B.P di anni 72, affetta da demenza di Alzheimer di grado severo(MMSE: 7/30) con riferiti disturbi del comportamento, ipertensione arteriosa, litiasi renale dx. La pazienteè stata ricoverata presso il nostro reparto nel Luglio 2009 per coma (GCS 1+1+1) di n.d.d. I parametriemodinamici all’ingresso risultavano nella norma (PA 130/80, fc 70 bpm). All’esame obiettivo neurologiconon si apprezzavano segni di lato, febbre o segni di meningismo. I valori emogasanalitici mostravano un qua-dro di acidosi lattica: pH 7.20, PO2 102, pCo2 23, HCO3- 10 lattati 15, gli esami ematici documentavano au-mento dei globuli bianchi (13.8; valori di riferimento 5-10 10^3/mmc) ed alterazione dei valori di creati-nina (1.5; valori di riferimento 0.5-0.9 mg/dl). I valori di emoglobina, glicemia, gli elettroliti sierici, VES e PCR,ed alcolemia risultavano nei range di normalità. Analogamente l’esame chimico fisico delle urine non do-cumentava segni di infezione. La paziente eseguiva alcune indagini strumentali, quali Rx torace che non evi-denziava lesioni pleuro-parenchimali in atto ed ecografia dell’addome che risultava nella norma. Posta dia-gnosi di coma da acidosi lattica si escludevano le principali cause di acidosi lattica (sepsi, ipovolemia e in-sufficienza cardiaca). Il marito negava l’eventuale assunzione inappropriata di farmaci; riferiva tuttavia cheil giorno precedente, a pranzo in occasione di una ricorrenza festosa, la paziente aveva bevuto almeno 750cc di vino e che nel tardo pomeriggio era stata trovata con una bottiglia di liquido antigelo tra le mani. Nelsospetto di un’eventuale assunzione della sostanza e della possibilità che l’acidosi lattica fosse correlata algesto, venivano richiesti i cristalli di ossalato di calcio urinari ed il dosaggio di glicole etilenico sierico edurinario al fine di confermare il sospetto diagnostico. Gli esami confermavano l’ipotesi, per cui si sommi-nistrava alcool per os (antidoto del glicole etilenico), idratazione, bicarbonato e.v, monitoraggio della diu-resi e della funzione renale.

In seconda giornata la paziente presentava miglioramento dello stato di coscienza, fino al completorecupero alla dimissione (GCS 4+5+6).

CONCLUSIONE

L’acidosi lattica da intossicazione da glicole etilenico è una causa rara di acidosi lattica, potenzialmen-te letale. I pochi casi descritti in letteratura sono attribuibili all’assunzione volontaria a scopo autolesivo op-pure ad assunzione accidentale. Il ritardo della comparsa dei sintomi osservato nel caso descritto potreb-be essere giustificato dall’abuso alcolico. Questo caso evidenzia le difficoltà diagnostiche che si possonoriscontrare in pazienti affetti da decadimento cognitivo con disturbi del comportamento.



ASSISTENZA DOMICILIARE NEI DEMENTI: RISULTATO DI UN’INDAGINECONOSCITIVA SUL GRADO DI SODDISFAZIONE DEI CARE-GIVER

Giraldi Carlo, Floris Giulietta, Guidi Corrado, Mandoli Paolo

Associazione “Don Franco Baroni” - Onlus, Lucca

SCOPO

L’Associazione Don Franco Baroni-onlus di Lucca ha come motto “curare a casa è meglio”. Da oltre 13anni ha in carico l’assistenza domiciliare oncologica dell’ASL 2 di Lucca. Recentemente ha anche fatto unaconvenzione con i Comuni di Lucca,Capannoni e Montecarlo (LU) per l’assistenza domiciliare geriatrica.Dal 2008 tra l’altro sono stati seguiti, con tale modalità, 30 pazienti affetti da Demenza. Nella primavera del2009 è stata eseguita sui caregiver un’indagine conoscitiva sul grado di soddisfazione del servizio offerto.

MATERIALI E METODI

A 30 familiari di pazienti affetti da Demenza Senile è stato somministrato un questionario composto da9 domande a scelta multipla con 5 possibili risposte (da per nulla soddisfatto a totalmente soddisfatto). Insede di valutazione è stato attribuito 2 punti a “per nulla soddisfatto”; 4 punti a “poco soddisfatto”, 6 pun-ti a “soddisfatto”; 8 punti a “più che soddisfatto”; 10 punti a “totalmente soddisfatto” Sono state fatte poi 3domande a risposta semplice (si-no) ed una domanda a risposta aperta dove il caregiver poteva suggerireservizi od iniziative aggiuntive.

RISULTATI

Tutti gli interessati hanno risposto alle domande a scelta multipla (100%); in 28 (93%) hanno riposto al-le domande semplici e solo 25 (83%) hanno dato suggerimenti. L’indice di soddisfazione sui servizi è sta-to calcolato sommando i punteggi “soddisfatto”,“più che soddisfatto e “totalmente soddisfatto” diviso ilnumero delle risposte. La prima risposta sulla “qualità del servizio” ha ottenuto un indice di soddisfazionepari a 9,1\10; la seconda su “professionalità” del personale 8,4\10; la terza su “disponibilità” dell’operatore9,1\10; la quarta su “cortesia” 9,2\10; la quinta su “chiarezza delle informazioni” 7,5\10; la sesta su “capaci-tà di risolvere problemi” 7,4\10; la settima su “tempestività” degli interventi 7,3\10; l’ottava su “puntualitàe precisione del servizio” 8,9\10, la nona su “capacità di ascolto” e rapporti con l’associazione 7,4\10. Le ri-sposte delle domande a scelta singola hanno evidenziato soddisfazione nel servizio svolto nel 100%, ade-guatezza del costo nell’89% mentre l’84% degli intervistati riteneva sufficiente il servizio svolto. I suggeri-menti hanno riguardato attività ludiche (gite, caffè Alzheimer, bingo) da affiancare all’assistenza domicilia-re e la richiesta di personale sanitario (medici ed infermieri) specializzato in demenze.

CONCLUSIONE

Nel complesso l’indagine ha mostrato che i caregiver ritengono che il servizio di cure domiciliari of-ferto sia moto positivo. I familiari hanno altresì considerato in modo positivo l’iniziativa che li ha coinvol-ti. I risultati hanno permesso altresì di cercare di migliorare la comunicazione da parte degli operatori e l’in-cisività degli interventi. Peraltro la necessità di un riscontro obbiettivo all’operare delle associazioni di vo-lontariato è oggi ritenuto indispensabile per un corretto utilizzo delle risorse sempre più limitate. Nell’am-bito poi delle Demenze,che spesso causano burn-out, la soddisfazione dei familiari è indispensabile pertarare i servizi e le offerte di tipo socio-sanitario.

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MIGLIORAMENTO DELLO STATO FUNZIONALE ALLA VALUTAZIONEDIRETTA IN SOGGETTI CON MALATTIA DI ALZHEIMERDOPO INTERVENTO DI TERAPIA DI ATTIVAZIONE COGNITIVA

Gollin Donata, Ferrari Arianna, Talassi Erika, Peruzzi Anna, Ruaro Cristina,Codemo Alessandra, La Sala Angela, Poli Sarah, Gabelli Carlo.

CRIC, Centro Regionale per lo Studio e la Cura dell’Invecchiamento Cerebrale, Ulss 5, Valdagno

SCOPO

Nel trattamento dei soggetti con AD è stato messo a punto un protocollo non farmacologico denomi-nato Cognitive Activation Therapy (CAT) da associare alla terapia farmacologica. Scopo del presente studioè quello di valutare l’efficacia della CAT sullo stato funzionale di soggetti con AD lieve-moderato.

MATERIALI E METODI

La CAT si ispira a tecniche già note quali la ROT, la Reminiscenza, la Rimotivazione e la Stimolazione del-le funzioni cognitive basata sui principi dell’errorless learning cui si aggiunge l’animazione socio-educati-va. Il trattamento è rivolto a piccoli gruppi di pazienti (3-5 persone), per 18 sedute di 4 ore ciascuna. Permonitorare la ricaduta sulle abilità semplici e complesse della vita quotidiana è stata utilizzata una scala divalutazione diretta, la Direct Assessment of Functional Status (DAFS) all’inizio ed al termine di ogni tratta-mento. Le attività valutate alla DAFS sono diverse da quelle allenate con la CAT. Viene inoltre eseguita unavalutazione cognitiva (MMSE) e della percezione della qualità della vita (SF-12). Sono stati arruolati un to-tale di 246 pazienti con AD lieve-moderato (MMSE range 14-24) in terapia farmacologica stabilizzata coninibitori dell’acetilcolinesterasi. Il gruppo sperimentale di 206 pazienti ( 72%) è stato confrontato con ungruppo di controllo di 40 pazienti ( 70%) equiparabile per età, sesso,stato cognitivo, funzionale e terapia. L’elaborazione statistica è stata effettuata con il pacchetto SPSS.

RISULTATI

Dopo il trattamento CAT, si rileva unsignificativo miglioramento al MMSE dipunti 1.4±2.6 (m±DS; p<.0001), ed allaDAFS di punti 6.9±6.2 (m±DS; p<.0001).Il confronto delle variazioni dei punteg-gi al MMSE ed alla DAFS tra gruppo spe-rimentale e gruppo di controllo è signi-ficativamente diverso (p<0.0001); neicontrolli non si rilevano, infatti, modifi-cazioni significative tra la prima e la se-conda valutazione.

L’86.3% del gruppo sperimentale ot-tiene un miglioramento alla DAFS (da 1 a24 punti), mentre solamente il 37.5% delgruppo di controllo presenta un miglio-ramento (da 1 a 13 punti). Invariati i pun-teggi alla SF-12 in entrambi i gruppi. Il gra-fico mostra l’andamento della variazionedel punteggio DAFS nei due gruppi.

CONCLUSIONI

L’intervento di Cognitive Activation Therapy ha evidenziato un significativo miglioramento sia nel do-minio cognitivo che in quello funzionale. Pertanto la CAT potrebbe rappresentare una strategia terapeuti-ca aggiuntiva, rispetto ai trattamenti farmacologic,i attualmente in uso, nel rallentare la progressione del-la compromissione funzionale nei pazienti affetti da malattia di Alzheimer.



DELIRIUM IN UNITÀ SUB-INTENSIVA GERIATRICA

Grippa Alessandro1, Caronzolo Francesco1, D’Amico Ferdinando1,2

1 Unità Operativa Complessa di Geriatria e Lungodegenza, Area Critica di Geriatria, Laboratorio diPsicogeriatria, Presidio Ospedaliero Patti, Azienda Sanitaria Provinciale, Messina

2 Coordinamento Attività Geriatriche, Azienda Sanitaria Provinciale, Messina

SCOPO

Recenti studi hanno evidenziato come il Delirium sia prevalente nel paziente in condizioni critiche, as-sociandosi spesso a maggiore comorbilità con complicazioni cliniche, elevata degenza e mortalità. Anchenelle Unità di Terapia Subintensiva (sebbene non siano presenti soggetti in ventilazione artificiale) si è ri-scontrata una maggiore incidenza di Stato confusionale acuto. Pertanto in pazienti affetti da Delirium rico-verati nell’Area Critica della U.O.C. di Geriatria del P.O. di Patti, sono stati studiate le caratteristiche dei di-sturbi osservati, le patologie prevalenti, i fattori precipitanti, la comorbilità e la mortalità a medio termine.

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati 233 pazienti ricoverati nell’Area Critica di Geriatria (4 posti letto) nel periodo Gen-naio-Dicembre 2009. Tutti i soggetti erano sottoposti a monitoraggio continuo dei parametri vitali. A tuttii pazienti sono state somministrate,all’ammissione e durante il ricovero, le scale CAM-ICU per la valutazio-ne del Delirium, CIRS per la valutazione della comorbilità e MMSE per la valutazione dello stato cognitivo.Inoltre, è stata monitorata mediante diario orario del personale infermieristico la presenza di disturbi delsonno (deprivazione). Entro 3 mesi dal ricovero è stata verificata l’eventuale mortalità. I pazienti con De-lirium sono stati trattati con Aloperidolo o Quetiapina.

RISULTATI

Sulla base della scala CAM-ICU venivano distinti 2 gruppi: Gruppo A (in cui era presente Delirium) eGruppo B (No Delirium).

Delirium (Gruppo A) No delirium (Gruppo B)

Numero Soggetti 149 (M 57 F 92) 84 (M 38 F 46)

Età Media 79 + 7 76 + 8

Stroke 51 Stroke 23Scompenso cardiaco acuto 30 Scompenso cardiaco acuto 32Insufficienza respiratoria 40 Insufficienza respiratoria 12Shock 12 Shock 5Aritmia cardiaca 12 Aritmia cardiaca 9

PATOLOGIA DI INGRESSO Altro 4 Altro 3

Deprivazione del sonno (per almeno 3 giorni) 73 soggetti (M 29 F 44) 31 soggetti (M15 F16)

MMSE all’ingresso (media) Non somministrabile 14,9

MMSE alla dimissione (media) 13,1 19,2

Ipercinetico 95Ipocinetico 10

Tipologia del Delirium Misto 44

CIRS (Indice severità comorbilità-media) 3,7 2,8

Mortalità a 3 mesi n. 58 n. 21

ABSTRACTS 175


I soggetti che hanno manifestato Delirium presentavano età più avanzata, maggiore grado di comorbi-lità, maggiore declino cognitivo. Nel confronto dei 2 gruppi le patologie prevalenti nei soggetti delirantierano lo Stroke e l’Insufficienza respiratoria acuta. Nei pazienti, affetti da queste patologie, è stata riscon-trata una più lunga durata degli episodi ed una maggiore deprivazione del sonno con alterazione del ritmosonno-veglia. Indipendentemente dalla patologia d’ingresso i soggetti affetti da delirium mostravano una piùelevata mortalità a medio termine.

CONCLUSIONE

Il Delirium insorto in Unità di Terapia Sub-intensiva risulta un fattore prognostico negativo indipen-dente in soggetti anziani, risultando essere associato all’età, a maggiore comorbilità (specie quando preval-gono Malattia cerebrovascolare acuta ed Insufficienza respiratoria), ed a grave deprivazione di sonno. Inol-tre, risulta predittivo di elevata mortalità, rispetto ad anziani con grave malattia che non hanno presenta-to in fase acuta stato confusionale.



STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO SUI DISTURBI DEL SONNO NEIPAZIENTI CON MCI E DEMENZA: UTILITÀ E LIMITI DEI DIARI DEL SONNO

Guarnieri Biancamaria1, Musicco Massimo2, Appollonio Ildebrando Marco3, Bonanni Enrica4,Caffarra Paolo5, Ferri Raffaele6, Lombardi Gemma7, Nobili Flavio Mariano8, Mearelli Simonetta9,Perri Roberta5,10, Rocchi Raffaele11, Sorbi Sandro7

1 Centro Medicina Sonno, Casa di Cura “Villa Serena”, Città S. Angelo, Pescara2 ITB- CNR, Milano 3 Clinica Neurologica, Ospedale. S. Gerardo, Monza 4 Centro Medicina Sonno, Clinica Università, Pisa5 Dipartimento Neuroscienze, Università, Parma6 Centro Medicina Sonno, IRCCS Maria SS, Troina (EN) 7 Dipartimento Scienze Neurologiche, Università, Firenze8 Neurofisiologia Clinica, Università, Genova 9 Dipartimento ScienzeNeurologiche, Università, L’Aquila10 IRCCS Santa Lucia, Roma 11 Centro Medicina Sonno, Clinica Neurologica, Università, Siena

Lo studio afferisce al Programma strategico del Ministero della Salute “Malattie Neurodegenerative”

OBIETTIVI

Stimare prevalenza dell’insonnia, dei disturbi del ritmo sonno-veglia e di altri disturbi autonomi delsonno (disturbi respiratori, Sindrome delle gambe senza riposo, possibile disturbo del comportamento insonno REM, eccessiva sonnolenza diurna) in pazienti con MCI e demenze;

studiare relazioni tra qualità del sonno e funzioni cognitive;valutare farmaci utilizzati in relazione ai vari disturbi del sonno;Valutazione dell’utilità dei diari del sonno in tale popolazione clinica.

MATERIALI E METODI

Pazienti consecutivi, reclutati nell’arco di 6 mesi, affetti da MCI e demenze (AD, VaD, FT, PD-LBD) affe-renti ai 10 Centri partecipanti che si occupano di demenze, ospedalieri ed universitari, alcuni affiancatida Centri Sonno riconosciuti dall’Associazione Italiana Medicina Sonno (AIMS).

Per rilevazione informazioni e compilazione diari, coinvolti operatori sanitari e/o caregiver.Effettuati e compilati:1) MMSE, CDR, GDS, IADL e BDI-II 2) Intervista strutturata per insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna, Berlin Questionnaire, questiona-

rio per RLS, questionario per identificare possibile parasonnia del REM (BD)a) Pittsburgh Sleep Quality Index b) Questionario di anamnesi farmacologica con particolare riferimento a farmaci usati per i disturbi del

sonnoc) Diario del Sonno da compilare nei 7 giorni seguenti la consegna.

RISULTATI

sono stati arruolati 436 pz, 192 maschi e 244 femmine, età media 71+/-16, 32,8% MCI, 46.7 % AD, 9.8%,VaD, 5.9% FTD, 4.8% LB/PD. L’insonnia era presente nel 51% dei soggetti mentre i disturbi del sonno, glo-balmente presi, interessavano il 69% dei pazienti con alto rischio di disturbo respiratorio in sonno al Ber-lin Questionnaire in percentuali comprese tra il 30 ed il 65%. La RLS è risultata presente in percentualicomprese tra il 4.7 e l’8%. Probabile RBD in percentuali tra il 18 e il 47%. Sonnolenza diurna rilevata inpercentuali tra 43 e 71 %. Punteggio medio BDI: 10,3 +/- 7.5. Punteggio medio al Pittsburgh 6.1+/-3.9 sututta la popolazione studiata.

ABSTRACTS 177


I diari del sonno sono stati restituiti, compilati integralmente, solo nel 30.32% dei casi dei quali il 44.27%affetti da MCI e 55.73% da demenze (36.64% AD, 10,68 FTD, 7.63 VaD, 0,76% LB/PD ). Buona la correlazio-ne tra risultati del Pittsburgh Sleep Quality Index e dati ottenuti con i diari del sonno.

CONCLUSIONE

In Italia, i vari disturbi del sonno sono spesso poco approfonditi dai clinici che si occupano di distur-bi cognitivi.

I risultati dello studio raccomandano che tali disturbi devono essere investigati in presenza di pazien-ti con declino cognitivo.

Utili, a tal fine, interviste strutturate, appositi questionari validati (Berline Questionnaire, Pittsburgh Sle-ep Quality Index), scale di valutazione.

I diari del sonno sono,nell’insonnia, uno strumento importante di valutazione: rispetto all’intervista strut-turata, il diario ha il vantaggio di far rilevare direttamente al paziente (e/o al caregiver), notte dopo notte, i da-ti sul proprio ciclo sonno-veglia e sulla qualità del sonno, riducendo al minimo le componenti “ricostruttive”che influenzano l’intervista anamnestica. Nella popolazione da noi studiata, però, sono state riscontrate diffi-coltà di compilazione e ridotta compliance. Buona la correlazione dei dati tra diari e Pittsburgh.



SINTOMI DEPRESSIVI E MORTALITÀ AD UN ANNO IN PAZIENTI ANZIANIRICOVERATI PER RIABILITAZIONE ORTOPEDICA

Guerini Fabio1,2, Lucchi Elena1,2, Morghen Sara1,2, Bellelli Giuseppe1,2, Trabucchi Marco2,3

1 Clinica “Ancelle della Carità” - Dipartimento di Riabilitazione, Cremona2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia3 Università Tor Vergata, Roma

SCOPO

Valutare l’effetto della gravità dei sintomi depressivi sulla mortalità ad un anno in una popolazione dipazienti anziani dimessi da un Dipartimento di Riabilitazione per esiti di intervento ortopedico agli artiinferiori.

MATERIALI E METODI

Sono stati considerati 222 soggetti, con età superiore a 65 anni e sottoposti ad intervento ortopedico(osteosintesi/endoprotesi femore, artroprotesi anca/ginocchio), ricoverati consecutivamente nel Dipartimen-to dal Gennaio 2004 al Maggio 2007. I pazienti sono stati sottoposti all’ingresso a valutazione multidimen-sionale che ha compreso: variabili demografiche, stato cognitivo (Mini Mental State Examination), stato af-fettivo (Geriatric Depression Scale, 15-item), salute somatica (Charlson Index, albuminemia e colesterole-mia), stato funzionale (Barthel Index, FIM). Tutti i pazienti (o i familiari) sono stati ricontattati telefonica-mente a 12 mesi per effettuare follow-up relativo a stato funzionale e sopravvivenza.

RISULTATI

Dei 222 pazienti elegibili per lo studio, 14 (6.3%) sono deceduti nei 12 mesi successivi alla dimissione.Come atteso, i pazienti deceduti sono risultati essere significativamente più anziani, avere più frequente-mente frattura di femore, una peggiore performance cognitiva, maggiori sintomi depressivi, peggior statonutrizionale e comorbidità più elevata rispetto ai pazienti sopravvissuti. Inoltre, i pazienti deceduti eranofunzionalmente più compromessi all’ingresso nel Dipartimento, hanno recuperato meno nel corso della de-genza, e sono risultati essere più disabili alla dimissione. In un modello di regressione logistica multivaria-ta, i principali predittori di mortalità a 12 mesi sono risultati essere la presenza di sintomi depressivi seve-ri (OR: 4.4; IC95%: 1.4-14.0; p=.013) e la comorbidità (OR: 6.0; IC95%: 1.8-20.2; p=.004).

CONCLUSIONE

Lo studio suggerisce che la presenza di sintomi depressivi severi all’ingresso predice la mortalità a 12mesi in una popolazione di soggetti anziani dimessi da un reparto riabilitativo post-acuto dopo una riabi-litazione ortopedica. A causa delle loro potenziali implicazioni cliniche, i sintomi depressivi dovrebberodivenire parte integrante dello screening iniziale in setting riabilitativi per pazienti anziani.

ABSTRACTS 179


ANALISI BIO-PSICO-SOCIALE DI UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTIDA DEPRESSIONE MAGGIORE

Iandoli Ilaria, Redaelli Cristiana, Bellodi Sara, Del Torre Gaia, Imbesi Francesco, Levi Flavia,Tombolini Beatrice, Gala Costanzo

Centro per la diagnosi e la cura per la depressione dell’anziano -AO San Paolo di Milano

SCOPO

Dall’1 al 4% della popolazione generale anziana presenta depressione e tale dato raddoppia nella fasciadi età compresa tra i 70 e gli 85 anni, la prevalenza di sindromi depressive dell’anziano diviene ancor piùelevata se dalla popolazione generale ci spostiamo a setting medici dove rileviamo prevalenze del 10-12%nell’ospedale generale e del 6-9% in medicina generale. A ragione dell’importanza del fenomeno e delladifficoltà di presa in carico di questi pazienti da parte delle strutture psichiatriche territoriali, oltre chedall’esperienza clinica, è stato attivato un Centro per la Diagnosi e la Cura della Depressione nell’Anzianoall’interno di un Ospedale Generale che rappresenta un filtro importante per il riconoscimento e l’invioalla cura non solo dell’anziano che mostra evidenti sintomi depressivi, ma anche di quei pazienti anzianiportatori di patologia organica che possono rappresentare una fascia a rischio. Scopo del presente studioè fornire un’analisi descrittiva delle caratteristiche dei pazienti presi in carico dal centro dal punto di vi-sta socio-demografico e dal punto di vista psicometrico.

MATERIALI E METODI

Il campione è costituito da 153 soggetti di età superiore ai 65 anni presi in carico da ottobre 2008 adottobre 2009 presso il Centro per la diagnosi e la cura della depressione dell’anziano. Al primo contatto atutti i pazienti sono stati somministrati: una scheda clinico-anamnestica standardizzata, la scala degli even-ti stressanti di Paykel, la Hamilton Depression Scale (17 item) e la Geriatric Depression Scale (30 item).

RISULTATI

La distribuzione in base all’età ed al sesso della popolazione afferente al nostro Centro: nella fascia di etàtra i 65 e 74 anni il 75% del campione è di sesso femminile versus il 25% di sesso maschile; tra i 75 e gli 84anni la prevalenza femminile è 70% versus il 30% di quella maschile; sopra gli 85 anni il 61% verso il 39%. Lanetta preponderanza del sesso femminile riflette sia un dato puramente demografico (la popolazione anzia-na femminile è più ampia di quella maschile) sia il fatto che il sesso femminile in base ai dati in letteratura rap-presenta un fattore di rischio d’insorgenza di depressione. Nel nostro campione la condizione di vedovanza,che come ci si aspetta aumenta all’aumentare dell’età e prevale nel campione di donne (il 26% delle pazien-ti donne versus il 9% degli uomini). La vedovanza rappresenta un altro importante fattore di rischio. (sia peril “lutto” in sé sia per lo stato di solitudine che spesso ne consegue).Il 36% del campione vive solo mentre pre-vale la popolazione che vive in famiglia, ma tale evidenza, seppur di tipo puramente descrittivo, ha portato adun’importante riflessione vale a dire che l’anziano che vive in famiglia è più monitorato e supportato.La mag-gior parte degli invii è ad opera di colleghi intraospedalieri (36% dei soggetti) e dei medici di medicina gene-rale (31% dei soggetti) a confermare che questi due setting sono attualmente i principali filtri del riconosci-mento della depressione nell’anziano. In entrambi i sessi la presenza di una patologia organica rappresentaun evento stressante importante e quindi aumenta il rischio di insorgenza di depressione, tale dato divienesempre più evidente con l’aumentare dell’età (al di sopra degli 85 anni gli eventi stressanti si dividono in ma-lattia/vedovanza). Relativamente alla differenza tra depressione insorta in età giovane adulta e depressione la-te onset (con primo episodio dopo i 60 anni) è possibile osservare nella nostra popolazione ambulatoriale unapercentuale piuttosto elevata di primi episodi, circa il 44%, sul campione totale.

CONCLUSIONI

Inoltre verranno discusse le correlazioni tra le variabili cliniche e psicometriche e le variabili socio-demografiche per un’analisi più dettagliata del profilo degli anziani affetti da depressione.



DIFFERENZA DI OPINIONI SULLE DECISIONI DI FINE VITA TRA PSICOLOGIE GERIATRI: LO STUDIO E.L.D.Y. (END OF LIFE DECISIONS STUDY)

Iasevoli Mario1, Giantin Valter1, Orrù Graziella1, Limonato Matteo1, Pengo Valentina1,Valentini Elisabetta1, Pegoraro Renzo2, Manzato Enzo1, Maggi Stefania3, Crepaldi Gaetano3

1 D.I.A.I. dell’Anziano, Università degli Studi di Padova - Az. Ospedaliera e ULSS 16 di Padova 2 Fondazione Lanza, Padova3 Centro Studi Invecchiamento - CNR di Padova

SCOPI

si è voluto indagare le opinioni di Psicologi (PSY) e Medici (prevalentemente Geriatri = MG) sulle de-cisioni di fine vita nelle regioni Veneto e Trentino Alto Adige.

MATERIALI E METODI

È stato elaborato un questionario di valutazione che ha tenuto conto delle critiche rivolte ai preceden-ti studi internazionali e nazionali (in particolare EURELD ed ITALELD).

La versione utilizzata è stata selezionata, adattata ed integrata tramite un lavoro interdisciplinare, du-rato circa sei mesi, tra medici geriatri, psicologi, infermieri, ricercatori, statistici e bioeticisti afferenti adiverse unità operative. Lo studio nato sotto l’egida della Sezione Regionale della SIGG (Veneto e Trenti-no-Alto Adige), é stato condotto nell’ambito del PRIL - Programma Regionale sull’Invecchiamento e Lon-gevità - affidato dall’Azienda Ospedaliera di Padova al CNR - Sezione Invecchiamento. Il questionario è sta-to inviato a tutte le direzioni dei reparti di Geriatria, Lungodegenza, Hospice ed alle Residenze SanitarieAssistite della Regione Veneto e del Trentino Alto-Adige, nonché tramite internet a tutti gli psicologi iscrit-ti all’Albo Regionale del Veneto.

RISULTATI

Il campione delle risposte dello studio è di 213 partecipanti (139 geriatri -65.3%- e 74 psicologi -34.7%).Tra i diversi risultati emersi, i più rilevanti possono essere sintetizzati, come segue (PSY% vs MG%) rispet-to alle diverse aree indagate: 1) utilizzo dei farmaci, gli PSY evidenziano opinioni meno negative rispet-to ai MG sia per quanto riguarda l’utilizzo di farmaci in dosi letali (7% vs 42%) che per il fatto che tale uti-lizzo possa portare ad un incremento di tale uso (15% vs 43%); inoltre, la stessa discrepanza emerge con-siderando la disponibilità di cure palliative come prevenzione alle richieste di eutanasia o di suicidio assi-stito (55% vs 70%); 2) convinzioni religiose o filosofiche: gli PSY sembrano orientare meno, rispetto aiMG, il proprio comportamento professionale sulla base delle proprie convinzioni (55.4% vs 72.5%), la si-tuazione si inverte quando sono le convinzioni del paziente ad orientare il professionista (94.6% vs 81.1%);3) possibilità di delegare le decisioni di fine vita: gli PSY esprimono opinioni maggiormente a sostegnodella volontà del paziente precedentemente dichiarata di anticipare la fine della vita (75% vs 60%),della pos-sibilità di nominare un fiduciario (87% vs 39%), del coinvolgimento dei parenti nella decisione di interru-zione o non attuazione dei trattamenti (87% vs 76%), rispetto a quelle che sono le opinioni dei MG; 4) va-lore della vita, solo una minoranza degli intervistati ritiene la vita un bene indispensabile tale da esclude-re un “diritto a morire” (12% vs 32%), percentuali che aumentano e si mantengono coerenti per coloroche considerano un diritto poter decidere di anticipare la fine della propria vita (65% vs 42%); 5) sentimen-ti successivi ad un decesso, le maggiori differenze tra le due figure professionali si riscontrano relativamen-te al dialogo con i colleghi (53% vs 27%), al pensare alla propria morte (26% vs 17%), interiorizzare la sof-ferenza (31% vs 23%), al considerare la morte come parte della routine professionale (20% vs 46%); rispet-to ai familiari, invece, è prevalente negli PSY un atteggiamento di ascolto profondo (78% vs 48%) e di con-divisione (47 % vs 32%), mentre è maggiore nei MG un atteggiamento di sostegno (57% vs 71%) al fine difar accettare la realtà (27% vs 52%); (f) valore attribuito alla morte, la quasi totalità degli intervistati (91%vs 89%) la considera come un evento che fa parte del ciclo della vita.

ABSTRACTS 181


CONCLUSIONE

Dall’analisi dei risultati è possibile evidenziare la presenza di differenze, spesso importanti tra gli PSYe MG sulle opinioni relative alle decisioni di fine vita. Tali discrepanze possono essere attribuibili ad una so-stanziale diversità di approccio e formazione professionale delle due figure socio-sanitarie prese in esame.Opinioni divergenti possono essere considerate non come un ostacolo,ma come una risorsa su cui l’equi-pe può contare in termini di pluralità di pensiero e confronto costruttivo, tali da migliorare sia l’approccioal paziente che l’intera offerta curativa.



SCHEDA DI VALUTAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE IN RSA

Latella Raffaele1, Cappuccio Melania2, Liguori Simeone3, Devitis Cristina4, Barcella Evelino5,Rota Carla2, Baronchelli Irene6, De Ponti Lucia7, Franzoni Simone8,9

1 RSA Brembate Sopra - Villa della Pace, Stezzano (BG)2 I.P.S. Fondazione Card. Gusmini ONLUS, Vertova (BG)3 USC Cure Palliative Ospedali Riuniti, Bergamo4 RSA Madonna del Boldesico, Grumello del Monte (BG)5 RSA P.A. Faccanoni, Sarnico (BG)6 RSA Brembate Sopra (BG)7 Coordinatore di progetto, Bergamo8,9 U.O. Medicina Istituto Clinico S.Anna e Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Il dolore è una delle principali “malattie” che si incontrano quotidianamente nelle RSA. Si stima che ol-tre il 25% dei pazienti istituzionalizzati abbia un dolore persistente che, secondo l’OMS, potrebbe essere al-leviato con successo. Nelle RSA di tutto il mondo ed in particolare in Italia, la cura del dolore è inadeguata,basti pensare alla mancanza di una rilevazione programmata del “sintomo dolore” ed al ridotto utilizzo di anal-gesici (rappresentati nella maggior parte dei casi dai FANS), soprattutto nei pazienti con demenza (hanno 1,5probabilità in più di non ricevere una terapia antidolorifica rispetto ai soggetti cognitivamente integri).

La prescrizione da parte del medico di una terapia antalgica necessita di una precisa misurazione deldolore da parte dell’equipe: premessa difficile, soprattutto nel caso dei pazienti con grave deterioramentocognitivo (Clinical Dementia Rating Scale 3-4), ma indispensabile per il successo della cura.

L’osservazione del paziente secondo le indicazioni dell’American Geriatric Society del 2002 dovrebbefocalizzarsi su 6 categorie d’indicatori comportamentali:1) espressioni facciali che esprimono disagio, sof-ferenza, paura;2) verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo;3) movimenti corporei finalizzati al-l’assunzione di posizioni antalgiche od alla protezione di parti del corpo; 4) modificazioni delle relazioniinterpersonali; 5) modificazioni nelle abituali attività; 6) modificazioni dello stato mentale. Le scale di va-lutazione del dolore che s’ispirano a queste categorie sono numerose e la scelta si basa sul grado di dete-rioramento cognitivo e sull’attendibilità del report del paziente.

L’adozione di uno strumento di misura del dolore non è sufficiente se non supportata da una specifica for-mazione (teorico-pratica) del personale infermieristico e d’assistenza alla persona, responsabile della rilevazio-ne del “sintomo/segno” dolore. Gli operatori con specifico training riportano punteggi più alti e verosimil-mente più vicini al livello di dolore sperimentato dai pazienti,rispetto ad operatori senza formazione ad hoc.

Nonostante tutti questi adattamenti del metodo di valutazione del dolore al paziente anziano, la storiadella cura del dolore in RSA è fatta di molti insuccessi alcuni dei quali attribuibili allo scollamento fra la ri-levazione e la terapia antalgica. In un gruppo di RSA della provincia di Bergamo, al fine di superare questolimite, è stata adottata un’unica scheda dove sono riportate tutte le fasi del processo di cura del dolore(dal sintomo al farmaco -compreso gli eventuali effetti collaterali- alla risoluzione).

Il principio che sta alla base della scheda consiste nella valutazione del dolore come un evento acuto:con un inizio (riscontro della presenza di dolore) ed una fine (riduzione del dolore con la terapia antalgi-ca). La valutazione va effettuata solo se il dolore viene riferito spontaneamente, oppure viene rilevato uncomportamento/espressione fisica compatibili con la presenza di dolore. Il termine della valutazione èidentificato nella riduzione del dolore o dei suoi segni indiretti del 50%, oppure dall’esclusione dell’origi-ne algica dei disturbi comportamentali. La scheda di rilevazione riporta contemporaneamente la sede, lamisurazione del dolore, il suo cambiamento giornaliero (secondo i turni), i farmaci antalgici, gli eventualieffetti collaterali e la variazione dell’uso di sedativi. La compilazione è di competenza sia del medico (prin-cipio attivo e dose totale per giorno di ogni antidolorifico, rescue-dose, effetti collaterali, variazione uso ben-zodiazepine e neurolettici) che dal personale infermieristico (punteggio scala valutazione del dolore ed ef-fetti collaterali). La durata di ogni scheda è settimanale ed è configurata in modo tale da consentire una va-lutazione grafica dell’andamento del dolore.

Si tratta di uno strumento che dovrebbe migliorare le capacità di cura del dolore nei pazienti in RSA,senza aumentare l’impegno di risorse assistenziali ed allo stesso tempo consentire a tutto il team di veri-ficare l’efficacia della cura antalgica.

ABSTRACTS 183


DECADIMENTO COGNITIVO NELL’ANZIANO SOTTOPOSTOAD INTERVENTO CHIRURGICO

Lattanzio Francesco, Zito Michele, Guglielmi Marianna, Leoncavallo Anna, Di GiambattistaFrancesca, Gaspari Lorenza, Abate Giuseppe

Clinica Geriatrica, Università “G.D’Annunzio” Chieti-Pescara, Dipartimento di Medicina Scienze dell’In-vecchiamento, Chieti

RIASSUNTO

Numerose evidenze scientifiche rintracciabili nella letteratura medica dimostrano l’aumento del ri-schio di declino cognitivo nel post-operatorio in pazienti di pertinenza geriatrica. Tale disturbo viene usual-mente indicato come Post-Operative Cognitive Dysfunction (POCD). È ampiamente discusso a tal propo-sito il ruolo che l’intervento in sé gioca nella genesi di tale fenomeno, così come quello giocato dall’ane-stesia e da svariati altri fattori.

SCOPO

Indagare in ambito locale l’esistenza, l’incidenza e l’entità di tale disturbo neuropsicologico su una po-polazione chirurgica geriatrica.

MATERIALI E METODI

Sono stati reclutati 13 pazienti, 6 donne e 7 uomini, sottoposti ad intervento chirurgico di chirurgia ad-dominale o pelvica maggiore. L’età media del gruppo era di 71.4 anni ± 6,603. È stato stabilito un MMSEbasale di 24 per l’elegibilità. I criteri di esclusione sono riportati in tabella 1.

È stata eseguita una valutazione psicometrica pre-operatoria e due successive valutazioni di follow-up,ad una settimana e poi a tre mesi di distanza dall’intervento. I test somministrati hanno abbracciato multi-pli domini cognitivi e sono stati estrapolati dalle batterie internazionali standardizzate.

RISULTATI

L’analisi dei dati del nostro studio ha consentito di rilevare modificazioni evidenti a carico dei test perla memoria (15 parole di Rey - rievocazione differita), verosimile espressione del deficit nelle funzioni difissazione della traccia mnesica, con un decremento percentualmente più elevato alla rilevazione a distan-za di una settimana dall’intervento (-12%), ma confermato nel suo andamento discendente dalla rilevazio-ne a tre mesi, con un decremento complessivo rispetto al valore basale pari al 15,8%.

Un analogo trend peggiorativo è altresì emerso anche per ciò che riguarda le funzioni frontali, analiz-zando i punteggi ottenuti nel Trail Making Test-A e B.Altra evidenza emersa è stata quella di un significati-vo trend modificativo a “V” nell’esecuzione dei test che esplorano l’area del linguaggio.


Tabella 1. Criteri di esclusione dallo studio

• Interventi di chirurgia toracica e/o

• cardiochirurgia

• Interventi di chirurgia vascolare

• Interventi di neurochirurgia

• Anamnesi positiva per ictus cerebri

• Malattie neurologiche di rilievo

• Demenza di qualunque origine

• Sindromi psichiatriche

• Utilizzo di farmaci attivi sul SNC

• Anamnesi positiva per abuso di alcool e/o stupefacenti


CONCLUSIONE

Il nostro studio documenta, in accordo con quanto già noto in letteratura, come il POCD rappresentiuno dei maggiori problemi per i pazienti anziani, a breve e media distanza rispetto all’esecuzione di un in-tervento chirurgico maggiore.

La sfida attuale è rappresentata dalla necessità di applicare delle metodiche di prevenzione, diagnosi pre-coce e trattamento del POCD, considerando tuttavia l’esigenza di ampliare le nostre conoscenze eziopato-genetiche su tale disturbo, conoscenze che ancora oggi appaiono essere lacunose ed a tratti frammentarie.In tal modo potrebbero essere, in futuro,delineate con precisione le caratteristiche dei paziente più ad al-to rischio ed essere prese dunque delle misure preventive, in modo da minimizzare il rischio che pazien-ti peraltro in discreto stato di salute sviluppino una patologia dementigena, con conseguenze tristementenote tanto in campo medico quanto in campo sociale.

ABSTRACTS 185


VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA E NEUROFISIOLOGICAIN UN GRUPPO DI SOGGETTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMERAFFERENTI ALL’AMBULATORIO U.V.A. DELL’ASL TORINO 1

Leotta Daniela1, Marchet Alberto1, Capellero Barbara1, Bongioanni Roberta1, Balla Silvia2,Simoncini Mara2, Pernigotti Luigi Maria2

1 S.C. Neurologia ASL Torino 12 Dipartimento Lunga Assistenzae Anziani ASL Torino 1

SCOPO

Scopo del nostro studio è stato quello di confrontare i risultati della valutazione neuropsicologica di pa-zientii con diagnosi di malattia di Alzheimer con le caratteristiche dell’EEG quantitativo per evidenziare unacorrelazione fra grado del decadimento cognitivo ed alterazioni neurofisiologiche.

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati 124 pazienti con diagnosi di malattia di Alzheimer afferenti all’Ambulatorio U.V.A. del-l’ASL Torino 1: tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione neuropsicologica comprendente testdi screening per il deterioramento cognitivo (MMSE e MODA) ed una batteria di test per le funzioni dimemoria, linguaggio, attenzione, esecutive. Inoltre tutti i pazienti sono stati sottoposti all’esecuzione diEEG quantitativo, la valutazione del quale è stata eseguita in cieco, rispetto alla diagnosi di demenza.

I soggetti valutati sono stati suddivisi per grado di gravità di compromissione cognitiva (lieve, modera-ta, grave) in base ai punteggi ottenuti ai test di screening per il deterioramento cognitivo (MMSE e MODA).Il grado di gravità è stato confrontato con l’analisi quantitativa dei tracciati EEG in relazione all’incremen-to delle frequenze lente (theta e delta) ed al conseguente decremento delle frequenze rapide (alfa e beta).

RISULTATI

I dati ottenuti mediante l’analisi statistica dimostrano un’elevata sensibilità dell’eeg quantitativo nel di-scriminare tra soggetti con deterioramento cognitivo tipo Alzheimer e controlli sani, nonché una correla-zione statisticamente significativa fra grado di compromissione neuropsicologica ed incremento delle fre-quenze lente all’eeg.



TINER (Trattamento integrato neuromuscolare emozionale rilassante)UN MODELLO DI LIFE QUALITY PROJECT NELLA MALATTIA DI PARKINSON

Lera Antonio

DSM TERAMO - Unità Operativa Psichiatria - Ospedale Civile di Giulianova

SCOPO

Abbiamo sottoposto a studio 30 soggetti affetti da M. Parkinson, di cui 15 trattati con un approcciomultidisciplinare, basato sull’integrazione della terapia farmacologica con terapie non farmacologiche (TI-NER) e 15 trattati con sola terapia farmacologica. Il Protocollo riabilitativo della malattia di Parkinson èstato essenzialmente funzionale. L’aumento del grado di life quality accanto a quello dell’autonomia nelleattività della vita quotidiana, sono gli scopi che ci siamo prefissati ed abbiamo ricercato nei pazienti che han-no svolto il programma riabilitativo.

MATERIALI E METODI

Il protocollo di riabilitazione sul gruppo in studio basato su sedute di TINER, in add-on alla terapia far-macologica, in maniera specifica, a cadenza settimanale, per la durata di tre mesi, con successive sedute dimantenimento, a cadenza quindicinale per altri tre mesi, mentre il gruppo controllo di pari numero effet-tuava solo terapia farmacologica. Al termine dei sei mesi, sia il gruppo studio che il gruppo controllo, cioètutti e 30 i soggetti, sono stati sottoposti a rivalutazione clinica.

Il protocollo integrato impiegato mirava al massimo miglioramento possibile, delle prestazioni psicomo-torie del paziente. Abbiamo utilizzato questa tecnica,mirando al mantenimento e/o recupero della coordina-zione, al miglioramento della fluidità e della precisione del movimento e al miglioramento dell’equilibrio.

RISULTATI

I risultati, hanno mostrato nei soggetti trattati con un approccio multidisciplinare, progressi riguardoalla Valutazione motoria e le Attività di vita quotidiana. Restavano invece inalterate le Attività di vita quoti-diana, nei soggetti trattati con un approccio solo farmacologico, con miglioramenti minori di Capacità co-gnitive, comportamento e umore, rispetto al campione, nel quale, per quanto riguarda la rigidità, il risulta-to migliore si è ottenuto per l’arto superiore sinistro ed anche per quanto attiene i movimenti rapidi alter-nati delle mani. Infine, sempre e solo nel campione in studio, per i movimenti delle mani e destrezza digi-tale le percentuali di miglioramento sono state identiche sia sul lato destro che sinistro ed inoltre, un buonrisultato si è ottenuto anche per la bradicinesia e l’ipocinesia.

CONCLUSIONE

Non esistono terapie che da sole guariscano o blocchino l’evoluzione della M. Parkinson. La terapia far-macologica, fatta eccezione per i farmaci più recenti, ha dato risultati abbastanza soddisfacenti solo inizial-mente, soltanto sui sintomi motori della malattia ma non sui sintomi non motori, non garantendo da sola unaqualità di vita apprezzabile, soprattutto se si tiene conto degli effetti collaterali più evidenti nel tempo. Il TI-NER, sembra poter svolgere un ruolo positivo nell’ottica di un miglioramento della life quality nei pazientiaffetti da M. Parkinson ed in ogni caso sembra poter integrare positivamente l’intervento farmacologico.

ABSTRACTS 187


“TINER”: TRATTAMENTO INTEGRATO NEUROMUSCOLARE EMOZIONALERILASSANTE NEL DISTURBO LIEVE DELLA SFERA SONNO-VEGLIADELL’ANZIANO

Lera AntonioDSM TERAMO - Unità Operativa Psichiatria - Ospedale Civile di Giulianova

OBIETTIVI

Abbiamo sottoposto a studio sessanta pazienti affetti da Disturbo lieve della sfera sonno-veglia, di cui20 soggetti con riferiti nell’arco di tre mesi, sei episodi di Insonnia di tipo iniziale, 20 soggetti con riferitinell’arco di tre mesi, cinque episodi di Insonnia di tipo centrale e 20 soggetti con riferiti nell’arco di tre me-si, sei episodi di Insonnia di tipo terminale. La metà dei soggetti in studio sono stati inseriti nel trattamen-to con TINER, metodica di rilassamento psicocorporeo, valutandone l’eventuale ruolo positivo sullo statoaffettivo dei pazienti in studio.

MATERIALI E METODI

I pazienti sono stati reclutati all’interno dell’Unità Operativa Psichiatria di Giulianova. Questi soggetti,non sono risultati affetti da Depressione, essendo stati sottoposti prima dell’arruolamento allo studio, a va-lutazione psicologica, con Test HAM-D, avendo riportato un punteggio medio compreso tra 4 e 7 e nessu-no di loro è stato sottoposto ad alcuna terapia con Ipnotici. Quindi il gruppo studio di trenta soggetti, dicui 10 con episodi Insonnia di tipo iniziale, 10 con episodi di Insonnia di tipo centrale ed infine 10 con epi-sodi di Insonnia di tipo terminale, è stato sottoposto a sedute di TINER in maniera specifica, a cadenza set-timanale, per la durata di tre mesi, con successive sedute di mantenimento, a cadenza quindicinale per al-tri tre mesi, mentre il gruppo controllo di pari numero non effettuava alcuna terapia. Al termine dei seimesi, sia il gruppo studio che il gruppo controllo, cioè tutti e venti i soggetti, sono stati sottoposti a rivalu-tazione clinica e psicologica.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Sul piano clinico, abbiamo osservato una riduzione degli episodi d’Insonnia, in tutti e tre i gruppi, pas-sando dai sei ai due, nell’arco dei primi tre mesi, fino ad evidenziarsi un solo episodio per sette soggetti coninsonnia di tipo terminale e nessun episodio per tutti gli altri. I punteggi ottenuti nel confronto tra l’HAM-D iniziale e quello di verifica, hanno mostrato un decremento di 4 punti nel 40%, di 2 punti nel 25%, di 1punto nel 25%, per i soggetti sottoposti a TINER. Nel gruppo di controllo invece, i punteggi ottenuti nel con-fronto tra l’ HAM-D iniziale e quello di verifica non hanno mostrato alcun decremento. Il risultato è statoquindi, solo per i soggetti sottoposti a TINER, di migliorare lo stato affettivo.

HAM-D HAM-D

Gruppo pazienti baseline 9 Mesi

40% 4-7 4 punti

25% 4-7 2 punti

35% 4-7 1 punto

CONCLUSIONE

In base ai risultati ottenuti, nel gruppo studio sottoposto a TINER, oltre ad essere migliorata seppur inmisura minima la performance affettiva, valutata attraverso l’ HAM-D, dato che acquista valore soprattuttoriguardo al rapporto con il bilancio immodificato del gruppo controllo, l’aspetto che appare più significa-tivo è la netta riduzione degli episodi d’insonnia. Il TINER, sembra poter svolgere un ruolo positivo nel-l’ottica di un miglioramento nei pazienti affetti da Disturbo lieve della sfera sonno-veglia.

BIBLIOGRAFIA 1 Dvorak & Dvorak. Medicina Manuale, ed. Verduci. 2 Chaitow L. Massoterapia neuromuscolare, ed. Red.



STUDIO RETROSPETTIVO IN 342 PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIADI ALZHEIMER TRATTATI CON DONEPEZIL

Magnani Giuseppe, Coppi Elisabetta, Cursi Marco, Caso Francesca, Martinelli BoneschiFilippo, Ferrari Laura, Comi Giancarlo

Dipartimento di Neurologia, INSPE-Università Vita e Salute-IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

SCOPO

Obiettivo dello studio è stato valutare l’efficacia del donepezil in un campione di pazienti con malat-tia di Alzheimer (MA) afferenti al Centro UVA HSR.

METODI

Abbiamo studiato un gruppo di 342 pazienti con MA, la cui età media di esordio di malattia era 73,5 an-ni. I pazienti sono stati valutati in 5 tempi: T0 (diagnosi e inizio della terapia), T1 (6-9 mesi dopo T0), T2 (12-15 mesi dopo T0), T3 (18-24 mesi dopo T0) e T4 (36 mesi dopo T0). In ogni seduta sono stati somministra-ti il Mini Mental State Examination (MMSE), corretto per età e scolarità, ed una serie di test quali le matri-ci attentive, il breve racconto, il test delle funzioni fonemiche e semantiche, le matrici di Raven ed il testdi Rey. I pazienti sono stati poi suddivisi in due sottogruppi: “lievi” (MMSE alla diagnosi >20) e “moderati”(MMSE alla diagnosi <20). Il dosaggio medio di farmaco raggiunto è stato di 8,84 mg/die.

RISULTATI

Dall’analisi dei dati è emerso un incremento significativo del punteggio di MMSE dopo 6 mesi di tera-pia con donepezil rispetto al momento della diagnosi (p=0,003), più evidente nei pazienti “moderati”(p=0,02) rispetto ai“lievi” (p=ns). Tale risultato non si replica nei follow-up successivi, dove al contrario ilMMSE risulta significativamente ridotto rispetto a quello della seduta precedente e, in particolare, a 36 me-si di trattamento si assiste ad un decremento complessivo di circa 4 punti rispetto a T0 (p<0,001). Il con-fronto dei risultati degli altri test somministrati evidenzia un miglioramento delle prestazioni dopo 6 me-si di terapia, ma tale differenza non è significativa; al termine dei 36 mesi invece tutti i test, ad eccezionedella copia di Rey, mostrano un peggioramento significativo rispetto al T0 (matrici attentive p=0,001; bre-ve racconto p=0,002; fluenze fonemiche p=0,004; fluenze semantiche e matrici di Raven p<0,001).

CONCLUSIONI

Tali risultati suggeriscono che l’efficacia del donepezil nella MA è massima nei primi 6 mesi di tratta-mento, durante i quali si assiste addirittura ad un miglioramento delle performance cognitive tanto piùevidente quanto maggiore è il grado di compromissione all’inizio della terapia. Tale efficacia non sembramantenersi nel lungo termine.

ABSTRACTS 189


DIFFERENTI PATTERN PSICOPATOLOGICI NELLA DEPRESSIONEGERIATRICA CON E SENZA DECADIMENTO COGNITIVO LIEVE

Magni Laura Rosa, Adorni Andrea, Caprioli Chiara, Geroldi Cristina, Pioli Rosaria, Rossi Giuseppe

IRCCS Centro S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli, Brescia

SCOPO

La Depressione Geriatrica ed il Decadimento Cognitivo hanno un notevole impatto sul Sistema SanitarioNazionale con importanti risvolti socio-economici (Steffens, 2006). La Depressione, infatti, aggrava le condi-zioni mediche, peggiora il funzionamento globale della persona e determina ricadute sul versante cognitivo(Charney et al, 2003). Sebbene numerose ricerche abbiano dimostrato un’associazione tra Depressione e De-cadimento Cognitivo, queste si sono distinte in due differenti filoni d’indagine; infatti negli studi sulla De-pressione sono spesso esclusi i pazienti che mostrano Decadimento Cognitivo, ed analogamente negli studisul Decadimento Cognitivo non vengono inclusi soggetti con Depressione (Steffens, 2008). Tuttavia recentistudi evidenziano come i sintomi ansioso-depressivi in pazienti con Decadimento Cognitivo Lieve (MCI) spes-so differiscano da quelli con funzionamento cognitivo integro (Rosenberg et al, 2008; Wilkins et al, 2009).Sulla base di queste evidenze e dall’esperienza clinica maturata nell’Ambulatorio per la Depressione Geriatri-ca dell’IRCCS Fatebenefratelli-Brescia nasce questo studio, che ha lo scopo di confrontare la sintomatologiadepressiva in pazienti con Sindrome ansioso-depressiva con/senza Decadimento Cognitivo Lieve.

MATERIALI E METODI

Durante la prima visita (T0) i pazienti sono stati sottoposti ad un Protocollo Strutturato comprenden-te: un’accurata raccolta anamnestica e dei fattori di rischio bio-psico-sociale ed una batteria di scale com-prendenti: Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975); Test dei tre luoghi e tre oggetti; ClockDrawing Test (Shulman,1993); Geriatric Depression Scale (GDS) (Brink, Yesavage, Lume et al., 1982); State-Trait Anxiety Inventory (STAI-Y) (Spielberg et al., 1983). Le diagnosi sono state effettuate dallo psichiatrasecondo i criteri ICD-10. Gli approfondimenti delle condizioni di Decadimento Cognitivo sono stati svol-ti presso l’Ambulatorio Traslazionale della Memoria dello stesso Istituto, mediante un’approfondita valuta-zione neuropsicologica e la Risonanza Magnetica Encefalica.

I soggetti sono stati seguiti farmacologicamente e sono stati rivalutati con le scale GDS e STAI dopo 3-6-12 mesi dalla prima visita.

RISULTATI

Sono stati valutati 162 soggetti e sono stati inclusi 72 soggetti con Sindrome ansioso-depressiva (N=34)e Sindrome ansioso-depressiva con Decadimento cognitivo Lieve (N=38). I due gruppi, omogenei per ca-ratteristiche socio-demografiche e per fattori di rischio bio-psico-sociali mostrano differenze significativedal punto di vista sintomatologico. Il gruppo con MCI differisce per la presenza di Episodi Depressivi Mag-giori presentandosi in maniera significativamente più frequente rispetto al gruppo senza MCI, dove preval-gono Episodi Depressivi minori (p<.05). I punteggi totali alla scala GDS al T0 differiscono in modo signifi-cativo (p<.05), mostrando che anche dal punto di vista del paziente la gravità della sintomatologia depres-siva è peggiore in presenza di Decadimento Cognitivo. Analizzando distintamente i fattori che costituisco-no la scala GDS (Adams et al, 2004), risulta che 4 fattori su 5 sono significativamente peggiori in questo se-condo gruppo di pazienti (Umore disforico p<.05; Carenza di energie mentali e fisiche p<.05; Decadimen-to cognitivo p<.05 e mancanza di speranza p<.05; ansia-preoccupazione non-sign).

CONCLUSIONE

La presenza di Decadimento Cognitivo in comorbidità con Sindrome mista Ansiosa-depressiva sembrapeggiorare la sintomatologia depressiva mostrata dai pazienti. Tale risultato preliminare potrebbe concor-rere ad individuare caratteristiche psicopatologiche specifiche di tale condizione di comorbidità. L’indivi-duazione di tale pattern potrebbe fornire utili indicazioni diagnostiche e prognostiche e favorire l’indivi-duazione di trattamenti più mirati.



RELAZIONE TRA DEFICIT COGNITIVO E ASSESSMENT NUTRIZIONALE SULLADISABILITÀ FUNZIONALE IN UNA COORTE DI ANZIANI RESIDENZIALI

Malara Alba, Caruso Chiara, Sgrò Giovanni, Ceravolo Francesco, Renda Francesca,Rotundo Alessandro, Spadea Fausto

Coordinamento Scientifico ANASTE Calabria

SCOPO

Circa il 78,43% degli ospiti residenti nelle strutture residenziali Anaste (Associazione Nazionale Strut-ture terza Età) Calabria è affetto da deterioramento cognitivo di varia eziologia e gravità, di questi il 50%circa ha una demenza di grado severo. La severità della demenza è associata alla compromissione dellostato nutrizionale, ad una crescente comorbilità con inevitabile impatto sulla disabilità funzionale e sulfabbisogno assistenziale. L’interazione tra demenza e stato nutrizionale è tutt’oggi complessa, difatti men-tre è ancora controversa la relazione causale dei fattori nutrizionali nel determinismo dei processi neuro-degenerativi o vascolari alla base delle sindromi demenziali è frequente il riscontro della malnutrizionecome complicanza della demenza sia nelle forme moderate che severe1,2. Lo scopo dello studio è statoquello di valutare l’associazione tra deficit cognitivo e stato nutrizionale in una coorte di anziani residen-ziali nell’influenzare lo stato funzionale ed il carico assistenziale.

MATERIALI E METODI

Sono stati esaminati 174 soggetti (122 donne e 52 uomini), di età compresa tra 63 e 103 anni, rico-verati presso le Strutture residenziali Anaste Calabria. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla valuta-zione multidimensionale geriatrica. In particolare lo stato cognitivo e quello affettivo sono stati valuta-ti somministrando il MMSE e la GDS, lo stato funzionale con le scale ADL, delle IADL e l’indice di Bar-thel; la comorbilità è stata esaminata in accordo agli indici di severità e di comorbilità complessa dellaCIRS ed il fabbisogno assistenziale è stato rilevato in termini di minuti di assistenza attraverso la valu-tazione con RUG III (Resource Utilitation Group). Lo stato nutrizionale è stato valutato con il Mini Nu-tritional Assessment (MNA) che ha permesso di valutare i pazienti in ben nutriti (score di 24-30), a ri-schio di malnutrizione (score 23,5-17) e malnutriti (score <17). Sono stati inoltre valutati i seguenti pa-rametri nutrizionali: albuminemia, colesterolemia, sideremia, emoglobina. I pazienti sono stati rivaluta-ti a distanza di sei mesi.

RISULTATI

Il 49,71% dei pazienti presenta un deficit cognitivo grave al MMSE, il 39,88% mostra un deficit medio,il 6,94% lieve e solo il 3,47% non presenta deficit cognitivo. Al MNA il 14% non presenta problemi nutri-zionali, oltre la metà (56%) è a rischio di malnutrizione, mentre il 30% presenta una compromissione del-lo stato nutrizionale. La malnutrizione è presente nel 42% dei pazienti affetti da deficit cognitivo grave enel 10% dei pazienti affetti da deficit cognitivo moderato. L’analisi della regressione lineare ha evidenzia-to una correlazione statisticamente significativa tra MNA e MMSE (p<0,001), MMSE e ADL (p<0,001), traIndice di Barthel e MMSE (p<0,05) e MNA (p<0,001). Non sono state riscontrate correlazioni significati-ve tra deficit cognitivo, stato nutrizionale, parametri ematochimici e comorbilità. Esiste una correlazionenegativa tra deficit cognitivo grave, malnutrizione e fabbisogno assistenziale. La rivalutazione a sei mesiha evidenziato una stretta correlazione tra peggioramento dei livelli cognitivi e peggioramento dello sta-to nutrizionale (p‹0,005) e dello stato funzionale (p‹0,05) con una maggiore incidenza di mortalità (p‹0,01)nei soggetti con grave deficit cognitivo e malnutrizione. Mentre il miglioramento dello stato nutriziona-le si accompagna ad un miglioramento delle funzioni cognitive (p‹0,05) sia nelle demenze severe,ma so-prattutto nelle forme lievi-moderate.

ABSTRACTS 191


CONCLUSIONE

La malnutrizione potrebbe giocare un ruolo importante nella progressione del declino cognitivo, il ri-conoscimento precoce e la presa in carico di situazione di malnutrizione o a rischio di malnutrizione rap-presentano importanti interventi di prevenzione per ridurre i fattori di rischio di fragilità dei pazienti af-fetti da demenza con atteso incremento della qualità e della speranza di vita.

BIBLIOGRAFIA

1 Salerno-Kennedy R, Cashman KD. Relationship between dementia and nutrition-related factors and disorders: an overview. IntJ Vitam Nutr Res. 2005 Mar;75(2):83-95.

2 González-Gross M, Marcos A, Pietrzik K. Nutrition and cognitive impairment in the elderly. Br J Nutr. 2001 Sep; 86(3):313-21.



LE STRATEGIE DEL “PASSAGGIO”

Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele

Centro di Riabilitazione Estensiva a Ciclo Continuativo “San Domenico”, Lamezia Terme(CZ)

INTRODUZIONE

“La demenza è il risultato di una complessa interazione tra la personalità, la biografia, la salute fisica, l’am-biente psico-sociale ed il danno neurologico di quella specifica persona: unica e irripetibile”(Tom Kitwood).

L’assistenza al paziente affetto da demenza è un cammino lento di maturazione morale e crescita pro-fessionale imprevedibile e nonostante l’aiuto offerto dalla corposa letteratura esistente, la relazione di cu-ra medico-demente severo segue leggi ancora poco note. In particolare c’è una fase del decorso clinico del-la malattia che è particolarmente fragile e difficile da gestire ed è la fase del “passaggio”: quel periodo ditempo variabile da persona a persona in cui il furto “incompleto” della coscienza lascia una parziale con-sapevolezza dei propri limiti e dei propri deficit. È la fase in cui frustrazione, ira, ansia, depressione, rifiutodella malattia sfociano nei cosiddetti “eventi catastrofici” legittima realizzazione di una volontà che si ribel-la prima di spegnersi del tutto nella beatitudine dell’inconsapevolezza. Si configura il fenotipo sindromicodel disturbo comportamentale frequente causa di ricovero in residenza e dell’inevitabile ricorso alla con-tenzione farmacologica. Non è ancora chiaro quale sia il ruolo che il farmaco svolge nel modificare la sto-ria naturale della malattia, ma in assenza di metodologie alternative, resta l’unica risposta terapeutica rite-nuta efficace. l presente, è un esempio di come la relazione di cura con uno straordinario paziente affettoda Malattia di Alzheimer nella fase del suo “passaggio”, abbia permesso di maturare un modello assisten-ziale basato sull’osservazione, comprensione e legittimazione del bisogno.

MATERIALI E METODI

Medico di 51 anni affetto da malattia di Alzheimer geneticamente determinata da 7 anni. Il padre è de-ceduto per malattia di Alzheimer all’età di52 aa, ed un fratello di 46 aa ne è affetto da due anni. È sposato condue bambini piccoli. Ha vissuto a casa, amorevolmente accudito dalla moglie, sino a quando in seguito aviolente crisi di agitazione psicomotoria si è reso necessario il ricovero residenziale. In trattamento conQuetiapina 150mg/die, Promazina 30 gtt/die, Clonazepan 16 gtt/die, Trazodone 100mg/die, Valproato di So-dio 500 mg 2/die, Donezepil 10 mg cp, Memantina 1 cp/die. Grave il deficit cognitivo con grave compromis-sione del linguaggio. Soporoso al momento del ricovero e per i primi due giorni, tanto da rendere necessa-ria terapia idratante per via parenterale e la sospensione della terapia antipsicotica. Tre sono state le crisi diagitazione psicomotoria dopo il suo risveglio: violente, sconvolgenti per lui e per tutto il personale (preva-lentemente femminile). L’ipotesi iniziale era che le crisi fossero scatenate da fenomeni dispercettivi, invecel’attento ascolto di quelle urla, l’osservazione di quel volto distorto, e quello sguardo risoluto tipico di chiha deciso di farla finita dichiaravano una lucida e terrificante consapevolezza del proprio destino …e lui èdoppiamente consapevole perché da medico si è preso cura del padre sino alla fine. È cominciato così unpercorso assistenziale basato su una relazione edico-paziente al di la delle nette competenze cliniche, chepartendo dal rispetto e dalla condivisione di emozioni ha consentito di accedere al suo mondo e decodifi-care nuovi modi di intervento estesi successivamente a tutta l’equipe transdisciplinare ed alla sua famiglia.

RISULTATI

Sono trascorsi due mesi ed il “passaggio”non è ancora avvenuto completamente. È vigile, ironico, scher-zoso, necessita di assistenza costante e frequenti aggiustamenti terapeutici -attualmente solo Quetiapina 25mg, Valproato di sodio 500 mg, Clonazepam 10 gtt -ed ogni tanto si riaccende quella luce di protesta e quan-do la sofferenza è troppo forte non si negano 10 gtt di Alprazolam a placare il tumulto nella sua mente.

CONCLUSIONI

La metodologia assistenziale basata sulla relazione terapeutica ed improntata sulla codifica dei bisogni ine-spressi della singola persona, è fatta di umiltà intellettuale, dubbi, intuizioni, fatica fisica e morale ma rappresen-ta un’alternativa valida per un’assistenza diversa alla persona affetta da demenza, e rappresenta la possibilità dicostruire un nuovo modello di studio della storia naturale della malattia nelle sue molteplici e variegate fasi.

ABSTRACTS 193


IL RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER

Malimpensa Luca, Marech Lucrezia, Cotroneo Antonino Maria, Maina Ettore,Nicoletti Nicoletta, Cabodi Sergio

UVA Dip. Salute Anziani (DSA) – ASL TO2

SCOPO

Nell’ambito dell’UVA che ha sede presso il Dip. Salute Anziani dell’ASL TO2 operano per una media di4 ore settimanali due psicologi psicoterapeuti collaboratori. Lo scopo del presente lavoro è presentare l’at-tività svolta in questi anni ed i risultati preliminari. Le competenze richieste allo psicologo, che opera nelcontesto delle demenze, riguardano diversi ambiti: l’approccio al paziente, l’approccio e l’intervento ai fa-miliari, il supporto agli altri operatori. Per le attuali forze in campo, attualmente, riusciamo ad operare va-lutazioni ai pazienti ed a supportare, seppur in una fase iniziale, i familiari attraverso interventi di gruppo.

MATERIALI E METODI

Attualmente operiamo un esame formale con strumenti quantitativi standardizzati di primo livello(MMSE e MODA) a cui si aggiunge un colloquio clinico con osservazione diretta del paziente ed esame in-formale. Durante il momento della valutazione la competenza dello psicologo si realizza attraverso la mes-sa a punto delle migliori condizioni per la raccolta delle informazioni in particolare puntando l’attenzio-ne su: la modalità di somministrazione dei test neuropsicologici, del setting, della capacità e della modali-tà del colloquio interpersonale, della capacità di non interferire sulle prestazioni fornite in modo tale da noninficiare i risultati.

Per quanto concerne i familiari abbiamo attivato finora 2 moduli suddivisi in 8 incontri a cadenza quin-dicinale della durata di 120 minuti.

RISULTATI

I risultati preliminari attesi dal presente lavoro riguardano principalmente la possibilità di ridurre l’an-sia e lo stress nei caregiver, aumentandone al contempo le strategie di coping. Si presuppone che,sostenen-do i caregivers da un punto di visto psicologico di tipo supportivo,possano migliorare le loro abilità di farfronte alle situazioni stressanti che possono verificarsi nelle diverse fasi della malattia del congiunto, ancheattraverso un lavoro più profondo di analisi dei meccanismi difesa con l’obiettivo di renderli più adattati-vi nella gestione del malato grazie ad una riduzione della rabbia e del senso di colpa. Ci si aspetta quindiche il carico assistenziale percepito, e di conseguenza il livello di stress e di affaticabilità, possa correlarein modo significativo con le strategie di coping e con i livelli di ansia e di depressione.

CONCLUSIONE

I risultati, in atto in fase di verifica, dovrebbero confermare l’utilità della presenza dello psicologo nelle Uni-tà Valutative Alzheimer, in un doppio ruolo caratterizzato sia da competenze neuropsicologiche, essenzialiper l’utilizzo di strumenti testistici idonei alla valutazione dell’anziano affetto da deterioramento cognitivo, siada competenze più prettamente psicologiche e psicoterapiche da utilizzare nel lavoro diretto con i caregiver,nella convinzione di quanto sia fondamentale il loro ruolo nella gestione del malato a domicilio. Solo se il ca-regiver vive una situazione di benessere personale può di conseguenza avere un ruolo attivo nel promuove-re il benessere del malato. Al fine di valutare l’utilità degli interventi abbiamo pensato di somministrare que-stionari (BDI, STAI-X, SCL-90) che valutano il benessere psicologico dei caregiver partecipanti al gruppo all’ini-zio ed alla fine del percorso. Attendiamo di concludere almeno 10 moduli per raccogliere dati sufficienti al-l’indagine. Per quanto concerne la somministrazione testistica ed i colloqui con i pazienti si potrebbe ricor-rere all’uso del questionario “The general satisfaction questionnaire”:è una “Rating Scale” validata e affidabi-le, creata da P. Huxley e H. Mohamad nel 1991. Il questionario dovrà essere compilato dal caregiver dopo leprime valutazioni diagnostiche. In merito attendiamo di raccogliere almeno 100 questionari.



L’EVOLUZIONE DELL’UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER VERSO UNA RETEPROFESSIONALE MULTIDISCIPLINARE PER L’ASSISTENZA AI DEMENTI

Mancini Giovanni1, Salvi Veronica1, Moscardini Claudio1, Muzzi Francesca1, Pauletti Giovanni1,Quaranta Loreta1, Trentino Domenico2, Aureli Domenico1, Chinni Vittorio3

1 UOC Neurologia, Ospedale G.B. Grassi, ASL Roma D 2 Centro Diurno per pazienti dementi “Il Pioppo”, Via Portuense 220, Roma 3 Direttore Sanitario f.f. Distretto XIII° Municipio, ASL Roma D

INTRODUZIONE

Con il progressivo invecchiamento della popolazione, la prevalenza della demenza sta rapidamente au-mentando nella popolazione anziana (circa il 5-6% dei soggetti al di sopra dei 65 anni nei Paesi occidenta-li, una media stimata del 3,5% in tutto il mondo), con una stima attuale di circa 24 milioni di pazienti nelmondo ed una stima futura di 42 milioni nel 2020 e 81 milioni nel 20401. Questi dati allarmanti obbliganoi sistemi sanitari e la società civile a riorganizzare l’assistenza socio-sanitaria ai dementi per far fronte al grannumero di persone che perderanno la loro autosufficienza.

SCOPO

Tenendo ben presente questo problema e rispettando le limitazioni imposte dalla istituzione delle Uni-tà Valutative Alzheimer (UVA), nella nostra ASL Roma D abbiamo aumentato il numero di specialisti che siprendono cura dei pazienti dementi prevedendo un allargamento della nostra UVA intra-ospedaliera al ter-ritorio e creando una rete di centri in connessione con quello Ospedaliero, sebbene autonomi nella diagno-si e nelle scelte terapeutiche.

MATERIALI E METODI

La deliberazione n. 604 del 7 Agosto 2008 della ASL Roma D2 ha istituito una rete professionale allarga-ta a diversi presidi ambulatoriali di Neurologia e Geriatria del territorio e, in accordo con le Linee guida del-la Società Italiana di Neurologia3, ha indicato un algoritmo diagnostico per il paziente presunto demente,in modo da poter entrare nel sistema assistenziale da più parti (6 nuovi centri con Neurologi o Geriatri incooperazione con operatori del Coordinamento Assistenza Domiciliare) invece che presso il solo Ospeda-le come avveniva in precedenza.

RISULTATI

Dopo un breve periodo di perfezionamento dell’organizzazione con incontri tra gli specialisti coinvol-ti, dal Novembre 2008 l’UVA allargata ha iniziato l’arruolamento di 246 nuovi pazienti fino a Dicembre2009, oltre ai 198 nuovi pazienti studiati presso la Neurologia dell’Ospedale Grassi nello stesso periodo, per-mettendo così un incremento del 124% (più del doppio) di nuovi pazienti, accorciando la lunga lista di at-tesa per la prima visita e soprattutto permettendo la prescrizione dei piani terapeutici per i vari farmaci an-che a domicilio per i pazienti non mobilizzabili.

Sono state tenute riunioni periodiche (ogni 3 mesi) dell’equipe coinvolta in questo progetto, allargateagli assistenti sociali ed ai CAD distrettuali, per scambiarsi i dati e discutere le criticità assistenziali.

CONCLUSIONE

Il nostro intento è quello di promuovere questa iniziativa di allargamento della UVA come un esempiodi reale integrazione Ospedale-Territorio, uscendo dall’ottica di accentramento dei servizi come centri diautoreferenzialità, per essere preparati a fronteggiare la grande epidemia di dementi dei prossimi anni.

BIBLIOGRAFIA1 Lancet 2005; 366(9503):2112-7.2 Deliberazione ASL RM D n. 604 del 7/8/2008.3 Neurol Sci 2004;25:154-182.

ABSTRACTS 195


UTILIZZO DELLE “ATTIVITÀ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA”(AADL) NELLA NORMALE PRASSI VALUTATIVA DI UN SERVIZIODI RIABILITAZIONE DIURNA

Marelli Eleonora1,2, Perelli Cippo Riccardo1, Colombo Mauro1,2

1 Istituto Geriatrico “Camillo Golgi”, Abbiategrasso (Mi)2 Fondazione “Golgi Cenci”, Abbiategrasso (Mi)

SCOPO

Il servizio di Riabilitazione Diurna dell’Istituto Golgi di Abbiategrasso da alcuni anni ha introdotto le “At-tività Avanzate della Vita Quotidiana” (Advanced Activities of Daily Living: AADL)1 nel protocollo di valuta-zione funzionale di base dei suoi utenti, per cogliere le prime avvisaglie di deflessione dell’autonomia.Questo per ovviare al possibile “effetto soffitto” conseguente all’utilizzo delle comuni scale di valutazione.Nel servizio sono contemplati tre tipi di degenza riabilitativa (Ciclo Diurno Continuo, Day Hospital Gene-rale/Geriatrico, Day Hospital Specialistico) con caratteristiche crescenti di attività sanitaria. Scopo dello stu-dio è stato quello di valutare l’interrelazione tra le AADL e le altre scale di valutazione multidimensionale,e con una variabile sociale (il tipo di convivenza).

MATERIALI E METODI

È stata studiata la popolazione con età superiore ai 65 anni afferita al servizio negli anni 2007 e 2008.Strumenti di valutazione: scala AADL [ambito: 6 = massima partecipazione – 24 = minima partecipazione],scala di Tinetti (Equilibrio e Marcia), Indice di Barthel (BI), Instrumental Activities of Day Living (IADL: nor-malizzate tra 0 = completa dipendenza e 1 = completa indipendenza), Geriatric Depression Scale (GDS),Mini Mental State Examination (MMSE), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), analogo visivo relativo al do-lore ed auto-percezione dello stato di salute. L’elaborazione statistica è stata condotta utilizzando SPSS 11.0.Sono stati effettuati confronti tra medie (test “t”) e tra ranghi o distribuzioni, correlazioni bivariate ed ana-lisi di varianze, prevalentemente mediante test non parametrici.

RISULTATI

Nei 568 pazienti, di età media di 77,86 ± 6,45 anni (minimo = 65 - massimo = 96), la partecipazione nel-le AADL è risultata di livello intermedio = 15,69 ± 3,23 (ambito = 7 - 24). All’ingresso è stata evidenziata unadiscreta autonomia nelle attività di base e strumentali della vita quotidiana (BI = 91,01 ± 11,35/100, IADL0,66 ± 0,28/1). Discrete anche le prestazioni motorie (Tinetti Equilibrio = 11,70 ± 3,24/16, Tinetti Marcia= 8,85 ± 2,60/12) e cognitive (MMSE = 25,31 ± 4,12/30). Esaminando le correlazioni fra le AADL e le sca-le di valutazione effettuate all’ingresso si evidenziano dati statisticamente significativi, anche se con bassicoefficienti di correlazione, per BI (r≈-0,2), IADL (r≈-0,2), Tinetti Equilibrio e Marcia (r<-0,2), GDS (r≈0,25),MMSE (r<-0,2) ed auto-percezione dello stato di salute (r<-0,2). Non emergono invece dati significativi perla CIRS e per l’analogo visivo per la valutazione del dolore.

Gli utenti che vivono con figli non coniugati svolgono meno AADL rispetto a coloro che vivono soli, colconiuge o con figli coniugati (17,96 ± 2,86 vs. 15,56 ± 3,2).

Utilizzando la regressione multipla, è stato possibile costruire un modello statistico che seleziona BI eMMSE di ingresso. Tale modello determina solo il 21% della varianza delle AADL.

CONCLUSIONI

Il nostro studio conferma, come già evidenziato da Reuben1, che, nella popolazione esaminata, lo svolge-re attività piacevoli nel tempo libero risente sia pure modestamente dello stato funzionale, cognitivo e -ancorpiù limitatamente- affettivo; mentre, in modo inaspettato, risulta indipendente dalle condizioni di salute deisoggetti. La relativa debolezza del modello sembra indicare le AADL come attività per un verso parzialmentecondizionate dalle capacità funzionali e cognitive, ma peraltro relativamente “libere” dalle costrizioni deri-vanti dallo stato sociale, auto-percettivo ed affettivo, ed ancor più dalle condizioni cliniche e dal dolore.

1 David B. Reuben et al. A hierarchical exercise scale to measure function at the Advanced Activities of Daily Living (AADL) level.JAGS 1990;38(8):855-61.



VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE IN LUNGODEGENZA: UNA SCHEDA PER UN PROGETTO QUALITÀ

Mari Marcello1, Neri Davide2, Fin Ilenia3, Mulone Silvana4

1 Geriatra, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale di Valdagno (VI), ULSS 5 Ovest Vicentino2 Infermiere, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale di Valdagno3 Coordinatore Infermieristico, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale di Valdagno4 Geriatra, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale di Valdagno

SCOPO

La Lungodegenza di Valdagno assiste pazienti con polipatologia cronica affetti da sintomatologia dolo-rosa di natura oncologica, osteoarticolare, vascolare o neuropatica ed alcuni di questi pazienti sono in fa-se terminale di malattia e vengono seguiti con modalità di accompagnamento al fine vita. L’anziano fra-gile affetto da declino cognitivo od il paziente in stato di alterata coscienza o tracheostomizzato non rie-sce a verbalizzare il grado e l’intensità del suo dolore secondo la scala numerica NRS (0-10) o visiva VAS;per tale motivo in aggiunta alla scala NRS, adottata in tutti gli ospedali del Veneto secondo una delibera re-gionale, nel nostro reparto viene utilizzata la scala PAINAD (0-10) per i pazienti che non riescono a verba-lizzare o comunicare, scala già validata in Italia e assimilabile alla NRS per la misurazione dell’intensità deldolore nei pazienti affetti da demenza.

Al momento del ricovero del paziente un’accurata valutazione della sintomatologia dolorosa è essen-ziale perché può evidenziare problemi correlati al dolore e rendere possibile la pianificazione di una piùefficace terapia; a tale scopo ogni paziente ricoverato nel reparto di Lungodegenza viene valutato attra-verso uno strumento per un accertamento multidimensionale del dolore.

MATERIALI E METODI

Abbiamo elaborato in equipe (medica ed infermieristica) una scheda multidimensionale di valutazio-ne del dolore all’ingresso in reparto che permette poi di giudicare alla dimissione l’efficacia del Protocol-lo del Trattamento Dolore già in uso.

Oltre alla misurazione del dolore secondo le scale NRS e PAINAD, la scheda di valutazione multidimen-sionale del dolore permette di rilevare altri parametri correlati al sintomo-segno dolore: peso, dieta, sedeed irradiazione del dolore, tipologia, durata e caratteristiche temporali, fattori scatenanti/ aggravanti, fatto-ri allevianti, effetti derivanti dal dolore sulla qualità della vita ed eventuali trattamenti precedenti.

La scheda viene compilata dal medico di reparto durante la prima visita del paziente, viene evidenzia-ta l’intensità del dolore riferito nelle prime 48 ore dal ricovero e nelle ultime 48 ore prima della dimissio-ne per poter valutare l’obiettivo di ridurre dell’80% l’intensità del dolore entro 48 ore dal suo picco mas-simo, secondo le linee guida del corretto trattamento del dolore proposte dall’OMS.

RISULTATI

I pazienti vengono valutati sotto molteplici aspetti e quindi la terapia può essere più mirata ed effica-ce. Sono messi in evidenza e trattati sintomi correlati alla sintomatologia dolorifica come insonnia, diminu-zione dell’appetito, astenia, deterioramento dei rapporti con gli altri e labilità emotiva. La misurazione deldolore secondo la nuova scheda di valutazione del dolore è iniziata il 1 gennaio 2010 secondo un Proget-to Qualità Aziendale approvato in sede di Budget con la Direzione Generale dell’ULSS 5. Stiamo raccoglien-do le schede dei pazienti dimessi o deceduti per l’analisi dei dati che terminerà il 31.12.2010.

CONCLUSIONI

La misurazione del dolore è diventata una metodica ormai standardizzata e rientra fra gli obiettivi di unacorretta assistenza al paziente anziano ricoverato in Ospedale. Con l’utilizzo della presente scheda possia-mo indagare più facilmente l’esperienza globale rappresentata dal dolore. L’accertamento accurato per-mette inoltre di offrire al paziente una risposta più rapida e specifica.

ABSTRACTS 197


IL “COMANAGEMENT” ORTOGERIATRICO: EPIDEMIOLOGIA E BISOGNICLINICI DEL PAZIENTE ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

Mattanza Chiara, Gotti Fabio, Piovani Laura, Giordano Alessandro, Terragnoli Flavio, Rozzini Renzo

Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia

L’ortogeriatria è la modalità di cura dei pazienti anziani affetti da patologia ortopedica che si fonda sul-l’integrazione tra ortopedia e geriatria. Obiettivi clinici dell’ortogeriatria sono: garantire assistenza al pazien-te ortopedico anziano con patologie internistiche, ridurre le complicanze, migliorare la qualità complessi-va della gestione clinica e favorire una ripresa precoce dell’autonomia quotidiana.

Lo scopo del nostro lavoro è quello di valutare le modificazioni della prevalenza di frattura di femorenella popolazione anziana ricoverata nel nostro ospedale nel periodo 2003-2009; valutare la complessità cli-nica dei pazienti, le caratteristiche dei problemi medici attivi e la durata della degenza ospedaliera.

METODI

Secondo un protocollo specifico divenuto formale dal 2006 ogni paziente ricoverato in Ortopedia perfrattura di femore viene visitato dal geriatra che, attraverso una valutazione multidimensionale rileva i pro-blemi clinici, funzionali, psichici e sociali, rivede i trattamenti farmacologici, definisce i possibili rischi pe-ri-procedurali e tratta le eventuali complicanze intra-ospedaliere nel modo più tempestivo possibile. I da-ti dello studio relativi a caratteristiche anagrafiche, stato sociale e complessità clinica (DRG) provengonodal data base amministrativo. Per la finalità dello studio i pazienti anziani sono stati suddivisi in tre gruppidi età a) 65-74 anni, b) 75-84 anni e c) ultra 85enni.

RISULTATI

Il numero di ricoveri per frattura di femore dal 2003 al 2009, stratificato per età, è riportato in tabella. Ilpeso del DRG è risultato più elevato nei pazienti nel gruppo di età compreso tra 75 e 84 e in quello degli ul-tra 85enni rispetto ai pazienti più giovani (gruppo compreso tra 65 e 74 anni). Nel periodo considerato si èosservata una riduzione delle giornate di degenza nel gruppo di pazienti ultra 85enni (da 9,3 a 7,7 giorni).

I problemi clinici attivi maggiormente significativi sono risultati il delirium e le patologie infettive re-spiratorie. Come atteso la loro prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età (nel 2009: infezioni respirato-rie e delirium sono risultati del 6% e 6%, 8% e 22%, 8 e 48% rispettivamente nei pazienti 65-74enni, 75-84enni e ultra85enni).

CONCLUSIONI

L’aumento del numero di fratture di femore con l’aumento dell’età comporta la necessità di una mag-giore integrazione tra ortopedico e geriatra. In particolare si rende necessario l’acquisizione di una sensi-bilità e capacità specifica nella prevenzione e nella terapia del delirium rappresentando questa condizio-ne la principale complicanza rilevata durante il ricovero.

Tabella. Numero e percentuale dei pazienti con frattura di femore ricoverati in Ortopedia stratificati per età (2003-2009)

anno

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

N=68 N=88 N=110 N=115 N=97 N=129 N=137

età N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

65-74 15 (22,1) 22 (25,0) 12 (10,9) 21 (18,3) 12 (12,4) 18 (14,0) 19 (13,9)

75-84 26 (38,2) 37 (42,0) 43 (39,1) 47 (40,9) 44 (45,4) 44 (34,1) 56 (40,9)

85+ 27 (39,7) 29 (33,0) 55 (50,0) 47 (40,9) 41 (42,3) 67 (51,9) 62 (45,3)



IL SUPPORTO ALLA FAMIGLIA CON MALATTIA DI ALZHEIMER GENETICAAD ESORDIO PRECOCE

Mirabelli Maria, Colao Rosanna, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa L., De Vito Ornella,Frangipane Francesca, Maletta Raffaele, Puccio Gianfranco, Bruni Amalia C.

Centro Regionale di Neurogenetica, ASP CZ, Lamezia Terme

SCOPO

La famiglia rappresenta la principale fonte di assistenza al paziente affetto da malattia di Alzheimer(Censis-AIMA, 2006). Le ricadute psicologiche, socio-economiche e fisiche del ruolo di caregiving investo-no i membri del nucleo familiare con un oneroso impegno cognitivo, emotivo e comportamentale che èfonte di stress.Tale situazione è maggiormente evidente all’interno di nuclei familiari dove la malattia si tra-smette con modalità autosomico-dominante e si manifesta in soggetti giovani implicando una rielabora-zione dei ruoli e delle dinamiche relazionali. Nasce,pertanto, l’esigenza di attivare un supporto psico-edu-cativo ad un gruppo di caregivers(mogli) di pazienti affetti da malattia di Alzheimer genetica ad esordio pre-coce con figli in età scolare e pre-scolare.

MATERIALI E METODI

Incontri a cadenza settimanale per il primo anno ed a cadenza bisettimanale per i successivi anni. Il grup-po è composto da cinque mogli (range 33-50 anni), di soggetti affetti da malattia di Alzheimer genetica adesordio precoce (range 38-51 anni). Il gruppo è stato seguito presso il nostro Centro che è Unità Valutati-va Alzheimer (UVA) da un’equipe multidisciplinare (Psicologo, Neurologo, Assistente Sociale ed Operato-re Sociale). L’equipe conosceva la storia, l’espressività clinica, lo stadio di malattia e la personalità di ognipaziente precedentemente diagnosticato con esame clinico e neuropsicologico (Mental DeteriorationBattery Gainotti-Caltagirone), ADL e IADL, CDR, NPI, neuroimaging e genetica molecolare.Il carico assi-stenziale è valutato attraverso il Caregiver Burden Inventory (CBI) in condizioni di base (T0), a sei mesi(T1), a dodici mesi (T2) e a 24 mesi (T3).

Gli incontri sono stati caratterizzati da una prima ricognizione dei bisogni individuali a vari livelli (af-fettivo-relazionale, formativo e socio-assistenziale) e, successivamente, sono state elaborate tematiche rela-tive alla gestione emotiva ed assistenziale del familiare ammalato. La valutazione della soddisfazione dellaqualità del servizio erogato è misurata al termine del progetto.

RISULTATI

Dall’osservazione di questo gruppo, dopo 30 incontri, si evidenzia: – l’esistenza di un’effettiva necessità di aiuto confermata dalla costante ed elevata partecipazione (80%);– riduzione della “dimensione 4” (social burden) del CBI al T1 rispetto al T0. La “dimensione 4” (so-

cial burden) e la“dimensione 5” (emotional burden) del CBI, ridotte dopo un periodo di 6 mesi (T1),tendono ad aumentare nella valutazione effettuata a distanza di 12 mesi (T2), (T3 in corso).

CONCLUSIONI

Il sostegno psicologico di gruppo rappresenta uno strumento valido per canalizzare il carico emotivo,lo stress e l’ansia che un caregiver deve sostenere nella gestione di un familiare ammalato. Il lavoro di grup-po ha rafforzato l’identità di ognuno, ridimensionando il rischio dell’annullamento del Sé, frequentemen-te presente nel ruolo di caregiver.La differenza dei bisogni e dei vissuti individuali, in relazione allo stadiodella patologia, è stata affrontata comunque con strategie personalizzate frequentemente suggerite anchedal gruppo stesso.

Inoltre, il continuo confronto tra familiari ed operatori, ha facilitato la migliore presa in carico del pa-ziente e favorito una maggiore conoscenza delle risorse assistenziali finalizzate al malato ed ai suoi fami-liari consentendo una rimodulazione del contesto socio-familiare e lavorativo.

Il supporto psico-educativo al caregiver si traduce così, in una componente indispensabile del percor-so che vede il malato di Alzheimer al centro di un progetto di cura complesso ed articolato.

ABSTRACTS 199


LIVELLO DI COMPROMISSIONE COGNITIVA E RECUPERONELLA DEAMBULAZIONE IN PAZIENTI CON FRATTURA DI FEMORE

Morghen Sara1,2, Guerini Fabio1,2, Turco Renato1,2, Torpilliesi Tiziana1,2, Ricci Eleonora1,2,Marrè Alessandra1,2, Lucchi Elena1,2, Luzzani Cinzia1,2, Speciale Salvatore1,2, Bellelli Giuseppe1,2,Trabucchi Marco1,3

1 Casa di Cura “Ancelle della Carità”, Cremona 2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia 3 Università degli Studi Tor Vergata, Roma

SCOPO

Valutare se il livello di deterioramento cognitivo (DC) interferisce con il recupero nella deambulazio-ne, in una popolazione selezionata di pazienti trattati chirurgicamente per frattura di femore.

MATERIALI E METODI

Tutti i pazienti con età >64 anni sottoposti a trattamento chirurgico per frattura di femore, ricoveraticonsecutivamente presso il nostro Dipartimento di Riabilitazione da gennaio 2003 a gennaio 2008, sonostati sottoposti a valutazione multidimensionale geriatrica (variabili socio demografiche, biologiche, clini-che, cognitive e funzionali). Sono stati inclusi nelle analisi solo i pazienti che non erano in grado di cam-minare all’ingresso (Item deambulazione Barthel Index = 0). I pazienti sono stati poi suddivisi in 4 gruppiin base al DC (severo, moderato, lieve, assente), definito all’ingresso con il MMSE. Il recupero nella deam-bulazione è stato definito come il raggiungimento alla dimissione di un punteggio >12/15 all’item deam-bulazione del Barthel Index.

Tabella. Caratteristiche di 335 pazienti con frattura di femore, stratificati in base al livello di compromissione cognitiva

DC severo DC moderato DC lieve Non DC(MMSE (MMSE (MMSE (MMSE P0-10) 11-18) 19-24) >24)

(n=42) (n=93) (n=92) (n=108)

Età, anni 85.9 ± 6.3 84.8 ± 6.9 83.4 ± 6.7 78.9 ± 6.3 <.0001

Sesso femminile, n (%) 33 (78.6) 78 (83.9) 77 (83.7) 92 (85.2) .807

Charlson Comorbidity Index 2.0 ± 1.7 1.8 ± 1.8 1.7 ± 1.4 1.6 ± 1.6 .598

BMI ingresso 21.5 ± 3.8 22.6 ± 4.8 23.2 ± 5.3 23.8 ± 4.4 .058

Albumina (gr/dl) 2.7 ± 0.3 2.7 ± 0.3 2.8 ± 0.3 2.7 ± 0.3 .490

Delirium, n (%) 32 (78.0) 51 (58.6) 35 (43.2) 16 (16.0) <.0001

Item deambulazione BarthelIndex pre-frattura (0-15) 10.2 ± 4.3 12.1 ± 2.9 13.0 ± 2.7 13.6 ± 2.7 <.0001

Item deambulazione BarthelIndex dimissione (0-15) 4.7 ± 4.3 7.8 ± 4.8 10.4 ± 4.0 11.5 ± 3.8 <.0001

Durata degenza 28.6 ± 8.7 29.0 ± 10.5 28.9 ± 9.6 27.4 ± 10.0 .639

Autonomia nel camminoalla dimissione, n (%) 7 (16.7) 37 (40.2) 56 (61.5) 81 (75.0) <.0001

I dati sono espressi come valori medi ± DS, qualora non diversamente specificato.



RISULTATI

I pazienti con DC più severo sono risultati più vecchi, con una peggiore abilità nella deambulazione pri-ma della frattura, e più frequentemente soggetti a delirium durante il ricovero. I gruppi sono risultati inve-ce simili per quanto riguarda comorbilità, stato nutrizionale e durata della degenza. Alla dimissione, il 16.7%dei pazienti con DC severo, il 40.2% di quelli con DC moderato, il 61.5% di quelli con DC lieve e il 75.0%dei pazienti senza DC è risultato autonomo nella deambulazione.

CONCLUSIONI

La percentuale di pazienti autonomi nella deambulazione alla dimissione decresce all’aumentare del DC.Tuttavia, è rilevante osservare che una quota significativa di pazienti con DC severo riesce comunque a re-cuperare l’autonomia del cammino in seguito al trattamento riabilitativo.

ABSTRACTS 201


VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON DEMENZA

Nardelli Anna, Pelliccioni Pio, Modugno Maria, Visioli Sandra, Saccavini Marsilio, Lauretani Fulvio

UO Geriatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

SCOPO

Il dolore non viene riconosciuto e trattato in modo adeguato negli anziani e specialmente in quellicon severo deterioramento cognitivo a causa della difficoltà delle persone anziane a comunicare adegua-tamente le loro esperienze del dolore1.

Per tali motivi l’UO di Geriatria ha proposto, nel 2006, all’interno del progetto “Ospedale senza dolo-re”, l’effettuazione della compilazione di una scheda del dolore dedicata (NOPPAIN- NOn communicativePatient’s Pain Assessment Instrument), con lo scopo di incrementare la competenza professionale nella ri-levazione e conseguente trattamento del sintomo dolore in ambiente geriatrico, in special modo nei pazien-ti cognitivamente compromessi.

MATERIALI E METODI

A tutti i pazienti ricoverati in UO di Ge-riatria viene somministrato lo Short PortableMental Status Questionnaire (SPMSQ): da 0 a2 errori (memoria normale) e da 3 a 4 errori(deficit cognitivo lieve), il Medico compila lascala VAS; da 5 o più errori (deficit cognitivomoderato-severo) l’Infermiere Professionalecompleta la scheda NOPPAIN che valuta in-direttamente il dolore del paziente presentenelle attività quotidiane (cure igieniche, mo-bilizzazione a letto, spostamento in poltrona,deambulazione, alimentazione).

In caso di rilevazione di sintomatologiadolorosa, s’imposta la terapia antalgica personalizzata (secondo protocolli standardizzati) e si verifica quo-tidianamente, durante la visita medica, la risposta alla terapia.

RISULTATI

Nell’anno 2008 sono stati valutati 115 pazienti ricoverati nel reparto di Geriatria. Di questi 27 (23%) pre-sentavano un deterioramento cognitivo di grado moderato-severo. Dei 27 pazienti affetti da demenza di gra-do avanzato, 14 di essi ( ~ 60%) presentavano dolore durante la mobilizzazione nel letto e/o esprimevanodolore al volto.

CONCLUSIONE

La scala NOPPAIN si è dimostrata una scala di valutazione efficace per identificare il dolore nei pazien-ti affetti da demenza di grado moderato-severo. L’utilizzo di questa scala dovrebbe essere applicato routi-nariamente in questi pazienti, anche per poter prevenire episodi di delirium acuto dolore-indotto.

BIBLIOGRAFIA

1 Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behav-ioural pain assessment tools. BMC Geriatr. 2006; 6:3.



AMBULATORIO PSICOGERIATRICO TERRITORIALE DI ORTONA.MODELLO ORGANIZZATIVO E RELAZIONE SULLE ATTIVITÀNELL’ANNO 2009

Nuccetelli Francesco1, Di Filippo Maria Carmina1, Di Donato Fiore1, Ferretti Sandra2

1 Dipartimento di Salute Mentale Chieti ASL 22 Distretto di Ortona ASL 2

SCOPO

l’Ambulatorio Psicogeriatrico di Ortona ha iniziato la propria attività nel secondo semestre dell’anno2000, dopo l’individuazione da parte delle Regioni delle Unità Valutative Alzheimer. Fin dall’inizio dell’at-tività, l’Ambulatorio Psicogeriatrico di Ortona ha adottato un modello organizzativo che prevedeva l’inte-grazione fra diverse figure professionali individuate nel CSM di Ortona e nel DSB di Ortona e la collabora-zione con l’Ente d’Ambito Sociale di riferimento. La missione è stata individuata nella risposta, prossimaleall’utenza, ai bisogni di salute delle persone ultrasessantacinquenni affettE da patologie psicogeriatriche siacognitive che psichiatriche.

MATERIALI E METODI

Le attività dell’Ambulatorio Psicogeriatrico sono rivolte all’utenza ultra-65 anni, del Distretto di Orto-na, che esprime bisogni assistenziali per patologie della sfera cognitiva e comportamentale. Le attività so-no governate da specifiche procedure dirette a regolamentare le modalità di accesso e di presa in carico.I dati di attività dell’Ambulatorio vengono costantemente rilevati da un Sistema Informatico di Servizio.Nell’anno 2009 è stato organizzato un Convegno Aziendale: “Ambulatorio Psicogeritrico Territoriale: Qua-li strategie di cura e di assistenza sanitaria nella attuale e futura organizzazione sanitaria”.

RISULTATI

Nell’anno 2009 sono stati accolti complessivamente 384 utenti di cui 111 nuovi accoglimenti; 68 so-no i pazienti inseriti nel monitoraggio per l’assunzione di farmaci rientranti nella nota 85 AIFA. Verrannodescritti grafici e tabelle inerenti la popolazione assistita, le attività svolte, la conoscenza espressa dai par-tecipanti al convegno aziendale delle problematiche psicogeriatriche.

CONCLUSIONE

La psichiatria dell’anziano è una branca della psichiatria, e nello stesso tempo rappresenta una compo-nente costitutiva della rete multidisciplinare di servizi per la salute mentale nella tarda età. È auspicabileche la mole di conoscenze e competenze raggiunte nell’ambito psicogeriatrico incoraggino operatori edamministratori ad avviare, sviluppare e migliorare i servizi territoriali in questo settore.A tal proposito nonsi potrà prescindere da un’integrazione tra l’aspetto sanitario, erogato dalle Aziende Sanitarie, e quello so-ciale, erogato dagli Enti d’Ambito Sociale; inoltre non si potrà non tener conto che l’emancipazione degliutenti e dei loro familiari produrrà nuove richieste al sistema sanitario (già definiti nei Principi Generali diCommunity Care individuati da E. Murphy), che possono essere soddisfatti da un Servizio Psicogeriatricoprossimale all’utenza (Centro Spoke).

ABSTRACTS 203


LO STRESS DEL CAREGIVER PROFESSIONALE NELLA GESTIONEDEL PAZIENTE DEMENTE ISTITUZIONALIZZATO

Nuzzo Maria Dolores1, Scarafiotti Carla2, Raspo Silvio3, Pregliasco Fabrizio1,4

1 Fondazione Istituto Sacra Famiglia, Cesano Boscone (MI)2 Unità Valutativa Geriatrica ASL 3, Torino3 S.C. Geriatria ASO S.CROCE - Carle, Cuneo4 Dipartimento Sanità Pubblica, Microbiologia e Virologia dell’Università Degli Studi di Milano

SCOPO

Il benessere mentale del caregiver professionale ha ricadute importanti sulla gestione dell’anziano af-fetto da Alzheimer ricoverato in RSA. Un caregiver abile nell’affrontare i problemi comportamentali e gliimprevisti della cura riesce a valorizzare le risorse residue del paziente demente ed a trasmettere fiducia,sicurezza e serenità alle persone che assiste.

Questo lavoro utilizza i dati di una ricerca sulle situazioni potenzialmente stressanti nei servizi per an-ziani non autosufficienti.

MATERIALI E METODI

Il campione oggetto di studio comprende 51 caregiver (15 infermieri e 36 addetti all’assistenza) che la-vorano in tre RSA della Fondazione Istituto Sacra Famiglia di Cesano Boscone (MI). Sono stati raccolti in ma-niera anonima su un questionario appositamente predisposto alcuni dati anagrafici e familiari e su formazio-ne ed esperienza lavorativa, motivazioni alla scelta del lavoro, livello di stress percepito (Nursing Stress Sca-le)1, livello di autostima (Rosemberg’Self-esteem Scale)2. I carichi di lavoro in termini di impegno assisten-ziale sono stati quantificati applicando ai ricoverati l’Indice di Barthel3 ed il Neuropsychiatric Inventory4.

I dati sono stati raccolti su un foglio di calcolo utilizzando il programma Microsoft Excel; l’elaborazio-ne dei dati è stata effettuata mediante SPSS versione 9.0 per Window. Le variabili quantitative continue so-no state analizzate mediante test T di Student, mentre quelle discrete con il test Chi Quadrato. Per i confron-ti è stata considerata significativa una probabilità minore o uguale al 5%.

RISULTATI

Sebbene nella nostra casistica il livello medio di stress percepito dal caregiver professionale non siaalto (punteggio medio alla NSS 37,5 ± 13,4), esso è direttamente correlato ai carichi di lavoro, al vissuto dimorte ed alla mancanza di supporto. Inoltre, nella RSA Nucleo Alzheimer i livelli di stress sono risultati piùelevati rispetto ai reparti che curano pazienti non autosufficienti per altre patologie (35,1 ± 8,6 vs 44,3 ±18,4 p<0,05) ed il livello di autostima è significativamente più basso nel gruppo che lavora con i pazientidementi (50,5 ± 8,4 vs 60,8 ± 8,2, p<0,001). Di rilievo ai fini della soddisfazione lavorativa è la motivazio-ne che gli operatori hanno indicato per la scelta del lavoro: coloro che l’hanno scelto volontariamente ri-sultano più gratificati e meno soggetti a burn-out.È interessante sottolineare come i caregiver professiona-li con figli presentino minore suscettibilità allo stress ed ai conflitti in ambito lavorativo, evidenziando an-che un livello di autostima più elevato rispetto ai colleghi senza figli.

CONCLUSIONE

Questo studio conferma la necessità di sostenere e potenziare le caratteristiche umane e professiona-li del personale che assiste i pazienti non autosufficienti, in particolare quelli affetti da patologie degene-rative con problemi comportamentali, tramite provvedimenti quali la formazione permanente, la presen-za di supporto e supervisione del lavoro, l’utilizzo di tecniche di condivisione e di gestione dello stress.

BIBLIOGRAFIA1 Gray-Toft P, Anderson JG. The Nursing Stress Scale: Development of an Instrument, J Behav Assess. 1981; 3:11-23.2 Merill JM, Lorimor RJ, Thornby JI, Woods A, Vallbona C. Self-esteem and caregivers’ attitudes toward elderly persons, Psychol

Rep. 1996; 79:1349-50.3 Shah S, Vancclay F, Cooper C. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke riabilitation, J. Clin Epidemiol. 1989; 42:703.4 Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosemberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbei J. The Neuropsychiatric Inventory comprehensive

assessment of psychopathology in dementia, Neurology. 1994; 44:2308-14.



APPROCCIO CONVERSAZIONALE E CAPACITANTE NELLA CURADEGLI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA

Peroli Paola1, Vigorelli Pietro2

1 1^Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona2 Gruppo Anchise, Milano

RIASSUNTO

La Capacitazione è una tecnica d’intervento che cerca di creare le condizioni per cui la persona anzia-na con deficit cognitivi possa svolgere le attività di cui è ancora capace, così come è capace, senza sentir-si in errore. L’obiettivo della Capacitazione è che la persona possa essere felice, per quanto possibile, di fa-re quello che fa, così come lo fa, nel contesto in cui si trova, prescindendo dalla correttezza dell’azione dasvolgere. Gli interventi capacitanti sono le azioni che il curante mette in atto a questo scopo1. La Capaci-tazione si basa sul riconoscimento delle Competenze Elementari del paziente (la competenza emotiva, aparlare, a comunicare, a contrattare e a decidere) eD utilizza come strumenti l’ascolto e l’uso consapevo-le della parola2. Le Competenze Elementari sono necessarie per l’acquisizione, il mantenimento e l’impie-go di competenze di grado superiore (Competenze per le attività di base della vita quotidiana, Competen-ze Complesse). L’Approccio Capacitante intende contrastare il circolo vizioso che parte dalla malattia e, at-traverso l’eclissi delle Competenze Elementari, porta ad un peggioramento delle manifestazioni della ma-lattia stessa ed a uno scadimento della qualità di vita del paziente e dei suoi familiari3. L’impiego di alcuneTecniche Conversazionali favorisce l’espressione ed il mantenimento delle Competenze Elementari4. Iprincipali riferimenti culturali dell’Approccio Conversazionale e Capacitante sono il Conversazionalismodi G.Lai5, così come è evoluto nell’ambito del Gruppo Anchise4, e il Capability Approach di A. Sen6.

SCOPO

Valutare l’efficacia di alcune Tecniche Conversazionali nel tener vive le Competenze Elementari dellepersone anziane affette da demenza.

MATERIALI E METODI

Riportiamo l’esempio dello studio del testo registrato di una conversazione. Nel testo si sono ricerca-ti i segni dell’emergere delle Competenze Elementari e si sono messe in evidenza le Tecniche Conversazio-nali impiegate per farle emergere.

RISULTATI

Abbiamo analizzato il testo del colloquio cercando di individuare 1) i segni dell’emergere delle Compe-tenze Elementari (la competenza emotiva, a parlare, a comunicare,a contrattare, a decidere);2) le Tecniche Con-versazionali che hanno preceduto il manifestarsi delle Competenze Elementari (non fare domande, seguireil discorso del paziente, accompagnarlo nel suo mondo possibile, restituire il tema del suo discorso, fare ecoalle sue parole, focalizzare l’attenzione sul tema più importante, ampliare il discorso restando vicino al temaprincipale, mettersi nei panni del paziente, parlare di sé, fare la sintesi del suo discorso).

DISCUSSIONE

La relazione tra conversante e paziente è fortemente asimmetrica sia per quanto riguarda le competen-ze cognitive (un medico ed una paziente con malattia di Alzheimer), sia per quanto riguarda le circostan-ze della conversazione (il medico convoca la paziente per una conversazione, la paziente si adegua al pro-getto del medico). Quando la relazione tra adulti è fortemente asimmetrica c’è il rischio che la relazionecontribuisca all’eclissi delle Competenze Elementari. Per contrastare tale asimmetria e per favorire l’emer-gere delle Competenze Elementari abbiamo fatto ricorso all’impiego consapevole di alcune Tecniche Con-versazionali che sono risultate utili allo scopo.

ABSTRACTS 205


CONCLUSIONE

Alcune Tecniche Conversazionali utilizzate dal conversante sono risultate utili per tener vive le Com-petenze Elementari della paziente.

BIBLIOGRAFIA

1 Vigorelli P. La Capacitazione: un’idea forte per la cura della persona anziana ricoverata in RSA. G. Gerontol. 2006; 55:104-9. 2 Vigorelli P. La Capacitazione come metodologia di empowerment nella cura del paziente affetto da demenza di Alzheimer.

I luoghi della cura 2006 n.4.3 Vigorelli P. Il Gruppo ABC: un metodo di auto-aiuto per i familiari di malati Alzheimer. Franco Angeli, 2010.4 Vigorelli P.Alzheimer senza paura. Perché parlare, come parlare. Rizzoli, 2008. 5 Lai G. Conversazionalismo. Bollati Boringhieri, 1993. 6 Sen A. Lo sviluppo è libertà. Mondatori, 2001.



GENESI MULTIFATTORIALE NELLA GENESI DEL DELIRIUM:UN CASO CLINICO

Piovani Laura1,2, Mattanza Chiara1,2, Giordano Alessandro1,2, Sleiman Intissar1,2, Rozzini Renzo1,2,Trabucchi Marco2

1 Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Il delirium è il più comune disturbo comportamentale negli anziani ospedalizzati, circa il 30% di pazien-ti ricoverati nei reparti medici vanno incontro a delirium, mentre in quelli chirurgici il rischio varia dal 10al 50%; un’elevata incidenza di delirium è dimostrabile anche nelle unità di terapia intensiva (70%), in pron-to soccorso (42%) e nei reparti di riabilitazione (16%). I fattori di rischio per il delirium sono l’età avanza-ta, la polifarmacoterapia, i deficit sensoriali (ipovisus o ipoacusia), l’immobilità, la privazione del sonno, lemalattie neurologiche, le infezioni, i disturbi metabolici e la disidratazione. L’elevata incidenza è associataalla fragilità del paziente, ma anche alla complessità delle procedure a cui è sottoposto.

CASO CLINICO

Si descrive il caso di una donna di 83 anni affetta da encefalopatia vascolare, ipertensione arteriosa,pregressa duodenocefalopancreasectomia per pancreatine cronica, diabete mellito secondario, insufficien-za renale cronica di grado lieve da nefroangiosclerosi e anemia secondaria.

Religiosa, è stata missionaria in Oceania per più di 50 anni. Attualmente vive in una comunità per suo-re anziane in condizioni di discreta autonomia funzionale (Barthel Index 90/100); le consorelle riferisco-no decadimento cognitivo moderato.

Giunge presso il pronto soccorso dell’ospedale Poliambulanza (Brescia) nel febbraio 2010 per repen-tino aggravamento dello stato di coscienza (GCS 4+4+1). Da una settimana la paziente è confusa, confabu-lante, agitata ed insonne. Nel sospetto di stroke viene effettuata TC encefalo che non rileva lesioni ische-miche di nuova insorgenza. Gli esami ematochimici evidenziano una severa insufficienza renale (creatini-nemia 9.19 mg/dl range di normalità 0.50-0.90), iperkaliemia (8 mmol/l range di normalità 3.5-5.0), acido-si metabolica (pH 6.9, HCO³¯5.9 mmol/l), anemizzazione grave (HB 6.4 mg/dl range di normalità 12.0-16.0); non leucocitosi. Per la gravità clinica viene ricoverata in Terapia Intensiva dove è intubata, vengonoposizionati catetere vescicale, sondino naso-gastrico, catetere venoso centrale ed accessi vascolari. Inizial’emofiltrazione con CVVH;. Nei giorni successivi si ottiene un lento miglioramento della funzione renale,dell’acidosi metabolica e dello stato di coscienza. Dopo trial di CPAP viene estubata. Rimosso il sondino na-so-gastrico, già in seconda giornata inizia ad alimentarsi autonomamente. In seconda giornata è vigile (GCS4+6+5), discretamente collaborante, ma manifesta disorientamento temporo-spaziale e disturbi comporta-mentali quali allucinazioni e agitazione (tenta di rimuovere gli accessi venosi, il catetere vescicale, ecc.) Perla stabilità emodinamica ed il miglioramento dei parametri di funzionalità renale (creatininemia 2.2 mg/dl,Ph 7.38, HCO³¯23.1 mmol/l) la paziente, in terza giornata, viene trasferita in Geriatria. In reparto si rimuo-vono gli accessi vascolari e viene mobilizzata. Migliorano progressivamente, sino alla scomparsa, i sintomied i segni di delirium.

Dopo l’interruzione dell’emofiltrazione, si osserva l’aumento graduale della creatinina fino a valori di8.2 mg/dl (lieve acidosi metabolica: Ph 7.33). A questo non si associa invece la ricomparsa di disturbi delcomportamento. La paziente ritorna al domicilio con valori che indicano grave insufficienza renale; BarthelIndex: 40/100, MMSE: 15/30.

Il caso evidenzia come sia la comparsa che la risoluzione di delirium nel paziente possano avere genesimultifattoriale: la risoluzione dei disturbi comportamentale della paziente descritta non può essere attribui-to al solo miglioramento della funzionalità renale, né indici di grave insufficienza renale possono da soli giu-stificarne l’insorgenza. Nella cura di un paziente affetto da delirium devono essere presi in considerazione tut-ti i possibili fattori che concorrono alla sua genesi, tra i quali gli aspetti ambientali e le modalità relazionali.

ABSTRACTS 207


IL CASO DI “GIGI”: CONSIDERAZIONI SULLA DIAGNOSI DELLE DEMENZEED IMPLICAZIONI NELLA VITA QUOTIDIANA DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARI

Pirani Alessandro1, Zaccherini Davide1, Tulipani Cristina1, Tassinari Claudia2, Anzivino Fernando3

1 Gruppo di Ricerca Geriatrico Interdisciplinare Operativo - Centro Delegato per i Disturbi Cognitivi - DistrettoOvest - AUSL Ferrara

2 Avvocato, Cento, (FE)3 Responsabile Area Programma Anziani e Responsabile Progetto Demenze - Ausl Ferrara

SCOPO

Dimostrare come, nella pratica quotidiana, non sia sempre agevole attuare il decalogo di impegni del-l’AIP1 a tutela del paziente con demenza e come il “diritto costituzionale” a ricevere la giusta e tempesti-va diagnosi sia un problema che coinvolge non solo la popolazione e la medicina generale, ma parimentigli specialisti. Gli specialisti possono dimostrare una disomogeneità di competenza culturale che può ral-lentare la diagnosi tempestiva e la stadiazione funzionale. Questi elementi sono importanti per il tratta-mento precoce e per determinare la competenza psicologica2 e la relativa competenza decisionale3.

MATERIALI E METODI

Gi.Gi., maschio, vedovo, 1 figlio, di giorno vive con il figlio, di sera con convivente. 2001 (69 anni): in-viato al neurologo per disturbi mnesici= MMSE: 26,3; ADL e IADL normali; EEG: onde theta temporali sini-stra; TC encefalo: normale. Diagnosi: depressione. 2001-2004: all’insaputa del figlio, GiGi fornisce ingenti som-me di denaro alla convivente tra l’altro per acquisto immobile. 2004 (72 a.): inviato a UVA= MMSE 24,3;GPCOG.It: 1/9 (vn: 9/9)4; ADL e IADL normali; CDR: 0,5; GDS= 10/15; TC encefalo: normale. Diagnosi: lievecompromissione cognitiva in evidente s. ansioso depressiva5. 2005 (73 a.)= MMSE 19,3; ADL e IADL nor-mali; CDR: 1;= lieve deterioramento cognitivo probabile degenerativo. Apparente vita normale, guida; il fi-glio scopre casualmente che la gestione delle finanze non è fatta con normale competenza decisionale:viene revocata patente e nominato ADS. Terapia: donepezil 10 mg poi switch con rivastigmina 12 mg diefino a 76 anni (CDR: 4). 2009 (77 a.): decesso per Demenza tipo Alzheimer (AD) terminale (CDR 5). Il figlio,prima di intentare causa legale alla convivente, valuta la possibilità di successo sottoponendo separata-mente ad alcuni specialisti (2 neurologi, 3 geriatri ) il caso e la seguente domanda: “Gli atti di disposizionedel patrimonio compiuti da mio padre tra 2001 e 2005, sono stati compiuti nel pieno delle sue capacità oinvece si può anche solo sospettare una diminuita capacità?”

RISULTATI

Le risposte sono così raggruppabili: 1) (ger/neu) “GiGi non era in condizioni di incapacità diintendere/volere...la diagnosi era solo depressione con episodi di perdita di memoria, assenza di MCI odemenza. 2) (ger/ger) “Decorso clinico tipico di AD, la 1^ visita neurologica (2001) è l’esordio di “AD lie-ve e depressione di corteo”6, confermato da esame dei test psicometrici (UVA-2004) positivi per gravi de-ficit abilità visuo-spaziali e rievocazione7. Pertanto il paziente poteva non disporre sempre della normalecompetenza decisionale”. 3) (neu) “Depressione e MCI con episodi di perdita di memoria, non demenza.Non è possibile accertare che fosse in condizioni di incapacità di intendere/volere.. è probabile avessepreservate condizioni di capacità di intendere/volere”.

CONCLUSIONE

Il figlio non procede. Le risposte evidenziano una difformità di conoscenze culturali tra specialisti conripercussioni diagnostiche, cliniche e sempre più spesso medico-legali sulla vita di pazienti e famigliari.Non esiste un minimum data set, comune per la diagnosi ambulatoriale quotidiana specialistica, che inte-gri la scarsa sensibilità nella demenza iniziale di MMSE, ADL, IADL con test psicometrici e scale funzionaliveloci, ma più specifici e sensibili nei casi dubbi.



BIBLIOGRAFIA

1 http://www.psicogeriatria.it/usr_files/home/decalogo-alzheimer2009.pdf2 Pellegrino F. Malattia di Alzheimer: rapporto medico-paziente e tutela giuridica. SIMG, 2009; 6:56-7.3 Cembrani F. Persona, dignità e competenza decisionale in geriatria; alcune brevi note in margine al documento approvato dal-

l’AIP. Psicogeriatria, 2009; 3:7-13.4 Pirani A, Brodaty H, et al.. The validation of the Italian version of the GPCOG (GPCOG-It): a contribution to cross-national im-

plementation of a screening test for dementia in general practice. Int. Psychog., 2010; 1:82-90.5 Gazzetta Ufficiale del 13-10-2009: Nota 85 AIFA.6 Trabucchi M. Le Demenze. 4° edizione. Utet, 2005, Torino.7 Johnson DK, et al. Longitudinal study of the transition from healthy aging to Alzheimer Disease. Arch Neurol, 2009; 66:1254-9.

ABSTRACTS 209


UN INTERVENTO COMBINATO: ATTIVITÀ SEMIRESIDENZIALEPER PERSONE AFFETTE DA DEMENZA

Ragni Silvia, Attaianese Fulvia, Bernard Cristina, Ierace Brunella, Quattropani Fabrizio,Bartorelli LuisaCentro Alzheimer Fondazione Roma, Centro Diurno ‘La Cornucopia’, Roma

SCOPO

L’efficacia di strategie non farmacologiche nel trattamento delle demenze viene confermata da più par-ti1,2 nella letteratura recente. Il centro diurno è luogo di cure privilegiato poiché permette la proposta di in-terventi di tipo multidisciplinare integrato. Attraverso più proposte vengono stimolate aree cognitive moto-rie, affettive e sociali, che coinvolgono globalmente il paziente. Questo studio osservazionale presenta un ap-proccio combinato tra riattivazione cognitiva, motoria, musicoterapia, drammatizzazione e terapia assistitacon animali. Ogni ambito d’intervento mantiene la propria peculiarità e specificità di obiettivi, all’interno diuna visione unitaria della persona, delle sue risorse e dei suoi deficit, al fine di rallentare il decorso di ma-lattia e per il miglioramento della qualità di vita percepita dal paziente e dal suo nucleo familiare.

MATERIALI E METODI

due gruppi di pazienti affetti rispettivamente da demenza di grado lieve (gruppo B) e di grado mode-rato con disturbi del comportamento (gruppo A) hanno usufruito di interventi combinati per sei mesi.

Gruppo B: 9 pazienti (4 donne e 5 uomini) di età media 72, scolarità media 10, MMSE medio 18.05: 1) psi-codramma con incontri settimanali di un’ora e mezzo per l’integrazione di vissuti psichici ed espressione del-l’emotività; 2) stimolazione cognitiva attraverso la realizzazione di un fumetto che illustra una giornata al cen-tro diurno con foto e didascalie, per sollecitare l’orientamento spazio-temporale eD il rinforzo dell’identità.

Gruppo A: 9 pazienti (7 donne e 2 uomini) di età media 80, scolarità media 8, MMSE medio 12.4: 1)musicoterapia con sedute bisettimanali di quarantacinque minuti: L’utilizzo del mediatore sonoro aiuta lacomunicazione non verbale e l’espressività psico-corporea; 2) terapia assistita con animali: una seduta set-timanale con animali (coniglio, porcellino d’india, raganella, cane), per stimolazione sensoriale, affettiva edella memoria autobiografica.

Entrambi i gruppi: riattivazione motoria con sedute trisettimanali di 40 minuti per il recupero dellamobilità, percezione del sé corporeo, riduzione del rischio di caduta, mantenimento dell’autonomia. Lascelta degli interventi è stata coerente con i livelli di patologia e le potenzialità dei gruppi. Le attività, con-dotte da operatori dedicati, sono state filmate e valutate attraverso griglie osservazionali costruite ad hocper ogni intervento. Interviste ai familiari valutano la ricaduta a domicilio delle attività.

RISULTATI

Presentazione di filmati e dati relativi alle attività eD ai report dei familiari. Dalle prime osservazioni sirileva: per il gruppo B la validità di attività che coinvolgono il pensiero astratto e la creatività; per il grup-po A l’importanza di stimoli sensoriali e non verbali che favoriscono l’espressione affettiva e controllanoi disturbi del comportamento.

CONCLUSIONE

si conferma il valore del Centro diurno Alzheimer, quale luogo strategico per la proposta combinata diinterventi. In particolare la loro contiguità e la loro integrazione in un ambiente protetto potenzia le sin-gole attività, in un contesto che mantiene il contatto con la comunità esterna. Infatti un setting che valo-rizza l’espressività ed il ruolo attivo del paziente può favorire l’emergere di capacità inespresse o sottova-lutate. Tale situazione è favorevole anche per gli operatori: arricchisce la loro esperienza, dà la possibilitàdi conoscere aspetti del paziente che non emergono in interventi singoli e contribuisce a vincere i pregiu-dizi sulle abilità dei pazienti, prevenendo anche il burn-out.

BIBLIOGRAFIA1 Cotelli M, Calabria M, Zanetti O. Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s desease, Aging Clin Exp Res. 2006 Apr, 18(2) 141-3.2 Jones M. GentleCare, Un modello positivo di assistenza all’Alzheimer, Carocci Faber, 2005.



DIFFERENZE DI GENERE NELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICAOSTRUTTIVA

Ranieri Piera1,2, Bianchetti Angelo1,2, Espinoza Carmen1, Cornali Cristina1,2, Franzoni Simone1,2,Badini Ilaria1,2, Pizzoni Marina1,2, Cossu Beatrice1,2, Trabucchi Marco2

1 U.O.Medicina, Istituto Clinico S. Anna, Brescia2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

RIASSUNTO

La prevalenza, la morbilità e la mortalità della Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nelledonne sta significativamente aumentando. Nel 2000, per la prima volta, la mortalità per BPCO nelle don-ne è stata superiore che negli uomini. L’incremento dell’utilizzo del tabacco probabilmente spiega soloparte dell’incremento di questa prevalenza. I dati della letteratura suggeriscono, infatti, che le donne potreb-bero essere a maggior rischio di danno funzionale polmonare indotto dal fumo di sigaretta, con più seve-ra dispnea e peggior stato di salute rispetto all’uomo. Non è attualmente noto se le differenze di genere os-servate dipendano da fattori biologici, psicologici o sociologici, ed in che misura tale differenze potrebbe-ro avere implicazioni sull’impostazione terapeutica della BPCO.

SCOPO

Questo studio descrive le caratteristiche cliniche, funzionali, affettive e cognitive di pazienti anzianiambulatoriali affetti da BPCO e di analizzare le differenze genere-correlate.

MATERIALI E METODI

La popolazione di studio, pazienti afferenti all’Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria del nostroIstituto, è stata sottoposta ad un protocollo standard di valutazione multidimensionale, comprendente va-riabili correlate alla BPCO, cliniche, cognitive (MMSE), affettive (GDS), funzionali (Barthel index) e di comor-bilità (Charlson index). La stadiazione della gravità della BPCO è stata eseguita in accordo alle linee guidaGOLD. Sono state quindi analizzate le differenze esistenti tra il genere maschile e femminile.

RISULTATI

Durante 9 mesi di attività ambulatoriale sono stati valutati 525 pazienti ultra65enni, di cui 283 (53,9%)è risultata affetta da BPCO (età media 76.2±6.4, M 63,3%). La gravità della BPCO secondo GOLD era cosìsuddivisa: GOLD 1: 33%, GOLD 2: 48%, GOLD 3: 18%, GOLD 4: 3%, in assenza di differenze significative digravità tra maschi e femmine. La Tabella mostra le caratteristiche della popolazione di studio.

CONCLUSIONE

I dati del “mondo reale” confermano che nella BPCO esistono rilevanti differenze di genere. Sebbene ledonne presentino un minore grado di ostruzione bronchiale e di comorbilità somatica rispetto agli uomi-ni, esse riferiscono maggiore dispnea a riposo e da sforzo. Inoltre,nelle donne è maggiore la prevalenza didepressione del tono dell’umore, con un maggior utilizzo di farmaci antidepressivi ed ansiolitici. Se talidifferenze riflettono differenze psicologiche, d’intensità dei sintomi e di qualità della vita correlata alla ma-lattia cronica, o di comorbilità psichica, ad esempio un disturbo d’ansia, non è ancora noto. È evidentequindi quanto sia importante l’analisi di queste differenze per l’impatto che potrebbero avere sull’espres-sione clinica, la progressione e la risposta alla terapia nella BPCO.

ABSTRACTS 211


Maschi Femmine p*(n=179, 63%) (n=104, 37%)

Età (anni) 75.9±6.4 76.6±6.6 n.s.

Anni di fumo 35.1±16.5 32.5±18.5 n.s.

Fumatore pregresso 68 27

Fumatore attuale 14 15

Non-fumatore 18 57 .000

Spirometria accettabile secondo ATS 92 93 n.s.

FEV1 (% of pred.) 67.6±20.4 72.3±24.1 .08

GOLD 1 30 38

GOLD 2 49 41

GOLD 3 18 18

GOLD 4 3 2 n.s.

Indice di Enfisema 53.5±9.6 57.4±10.1 .006

Ossigeno-terapia continuative domiciliare 2 9 .007

Scala della dispnea (MRC) 1.9±1.1 2.5±1.2 .000

Dispnea a riposo 30 41 .03

Dispnea da sforzo 89 90 n.s.

Body Mass Index (Kg/m2) 27.9±6.7 27.0±5.5 n.s.

Barthel index (BI) 0.5±1.3 0.5±1.2 n.s.

Charlson Index 2.9±1.9 2.3±1.5 .009

Mini Mental State Examination (MMSE) 25.3±3.6 26±3.8 n.s.

Geriatric Depression Scale (GDS) 0.5±1.0 0.7±0.9 n.s.

Depressi (n°) 29 43 .04

Utilizzo benzodiazepine (n°) 9 27 .02

Utilizzo antidepressivi (n°) 6 12 n.s.



ALLA RICERCA DI FATTORI CLINICI E DEMOGRAFICI CHE INFLUENZINOLA RISPOSTA FARMACOLOGICA TRA GLI ANZIANI CON DEMENZADI ALZHEIMER: ESPERIENZA DI UN’UVA DEDICATA

Riello Fabio1, Nisticò Francesca1, Borgogni Tiziano1, Cellai Fausto1, Pierantozzi Andrea2,Petri Silvia1, De Alfieri Walter1

1 UO Geriatria, Az. USL 9, Grosseto 2 UO Geriatria, Ospedale Israelitico, Roma

SCOPO

Verificare se tra i pazienti anziani afferenti all’UVA, l’analisi dei dati demografici e clinici possa permet-tere di distinguere uno o più sottogruppi, eventualmente da considerare idonei a trattamenti differenziatie/o alternativi agli Inibitori delle Acetilcolinesterasi (AChE-I).

MATERIALI E METODI

Sono stati esaminati i dati dei pazienti anziani afferenti all’UVA (Unità di Valutazione Alzheimer) dellaUO Geriatria di Grosseto. Tutti avevano una diagnosi di Demenza di Alzheimer (DA), associata o meno aduna diagnosi coesistente di demenza vascolare (DA + DV), con un punteggio al Mini Mental State Exami-nation (MMSE) >11/30, alla loro prima valutazione. Erano considerati solo quelli che erano stati sottopostia trattamento a dosi terapeutiche con Acetilcolinesterasi inibitori (AChE-I) -uno tra donepezil, galantamina,rivastigmina- e visite di controllo successive, ad intervalli semestrali, con valutazione cognitiva e funziona-le (MMSE, Geriatric Depression Scale, ADL, IADL). Il trattamento prevedeva l’uso di AChE-I, fino a che ilMMSE restava ≥10, secondo indicazioni ministeriali; gli altri trattamenti, compresi antidepressivi ed antip-sicotici, erano prescritti ex novo, sospesi o mantenuti, basandosi sul giudizio clinico.

RISULTATI

145 pazienti consecutivi erano considerati per l’analisi. L’età media totale era molto elevata (78,6 aa),con una netta prevalenza di ultra75enni (77%). Il follow-up medio è stato di 2,5 aa. In tabella sono ripor-tati i dati alla prima valutazione (t0). Alcune differenze significative sono state rilevate tra i pazienti con DA

ABSTRACTS 213

DA DA+DV p (n=58) (n=87)

Età (anni) 79,6 + 4,6 77,2 + 4,3 0.003

sesso (M/F) 15/43 42/45 0.009

75+ anni (M/F) 9/28 35/40 0.025

Scolarità, 0-5 anni 47 70

Scolarità, 6-11 anni 8 9 0.578

Scolarità, 12+anni 3 8

Diabete (no/sì) 56/2 69/18 0.000

Antidepressivi (no/sì) 46/12 56/31 0.064

Antipsicotici (no/sì) 49/9 83/4 0.036

MMSE 20.49 + 4.5 20.80 + 3.8 0.662

ADL 5.19 + 1.19 5.24 + 1.38 0.804

IADL 4.98 + 2.78 4.04 + 2.74 0.046


e quelli con DA+DV. In 39 pazienti con almeno 3 anni di follow-up, il punteggio al MMSE mostrava una ca-duta con differenze significative tra i periodi (v. Figura), come pure i punteggi nelle ADL e nelle IADL, mal’analisi della varianza tra soggetti non mostra nessuna differenza significativa distinguendo per età, sesso,livello d’istruzione, diabete, uso di farmaci antidepressivi o antipsicotici. Nessuna differenza significativa neidati demografici e clinici era rilevabile, anche distinguendo, nel gruppo dei 145 pazienti, tra coloro che simostravano più o meno compromessi alla valutazione basale (MMSE <21 vs MMSE >21) e tra quanti mo-stravano un decadimento cognitivo più o meno rapido nel primo anno (differenza tra MMSE al t0 e a 1anno: <2; uguale a 2 o a 3; >3).

CONCLUSIONE

Nella pratica clinica, i pazienti anziani con DA sembrano comportarsi come un gruppo omogeneo ri-guardo alla risposta cognitiva e funzionale al trattamento con AChE-I.



CONOSCENZA E PERCEZIONE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMERNELLA POPOLAZIONE GENERALE: INFLUENZA DELL’ESPERIENZADI CAREGIVING E DI ALTRE VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHEIN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE BRESCIANA

Riva Maddalena, Vicini Chilovi Barbara, Conti Marta, Bertoletti Erik, Rozzini Luca,Padovani Alessandro

Clinica Neurologica, Università degli Studi di Brescia

SCENARIO

La complessità dell’impatto sociale della malattia di Alzheimer (AD) ha portato allo sviluppo di un cre-scente interesse verso l’analisi della conoscenza e della percezione di questa patologia nei pazienti, nei lo-ro caregiver e nella popolazione generale. Tuttavia si avverte la necessità di individuare quali fasce della po-polazione siano meno informate e quali fattori possano influenzarne la conoscenza.

OBIETTIVI

Lo scopo dello studio è di analizzare quali variabili siano in grado di rendere disomogeneo il livello diconoscenza tra le diverse fasce di popolazione, suddivise per caratteristiche socio-demografiche (sesso,età, scolarità, categoria professionale, reddito annuo) e per esperienza personale con la malattia di Alzhei-mer (caregiver o non caregiver AD).

MATERIALI E METODI

1111 soggetti (234 caregiver e 877 non-caregiver AD) sono stati invitati a rispondere ad un questiona-rio composto da 35 domande. I questionari sono stati compilati autonomamente ed in forma anonima daipartecipanti, reclutati nelle sale d’attesa di ambulatori specialistici degli Spedali Civili di Brescia e negliambulatori di Medicina Generale.

Il questionario indaga molteplici argomenti, tuttavia, per quest’analisi, sono state considerate solo leprime dieci domande. In particolare è stata focalizzata l’attenzione sulla conoscenza generale della malat-tia, l’individuazione dei sintomi patognomonici e dei fattori di rischio, la presenza di servizi territoriali de-dicati e l’accessibilità delle informazioni a riguardo. Per ultimo è stata valutata l’adeguatezza delle infor-mazioni, relativamente alla disponibilità di cure farmacologiche ed alla loro efficacia.

RISULTATI

Non vi sono differenze significative tra le risposte fornite dai caregiver e dai non caregiver, sia perquanto concerne le caratteristiche della malattia che gli aspetti riguardanti la cura e la gestione dei mala-ti. Indipendentemente dall’essere caregiver, il genere maschile e gli anziani sono le categorie di popolazio-ne meno informate sulla malattia e sulle problematiche ad essa correlate.

CONCLUSIONI

La malattia di Alzheimer è certamente conosciuta dalla popolazione generale,ma questa conoscenza èspesso poco adeguata. Esistono in particolare delle fasce di popolazione che dovrebbero essere raggiuntein modo più capillare da programmi d’informazione e sensibilizzazione mirati.

ABSTRACTS 215


EFFETTO DEL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALEDI GRUPPO SULLA QUALITÀ DI VITA E SULLA SINTOMATOLOGIANEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA DEPRESSIONE

Romano Pietra, Tombolino Beatrice, Peirone Alberto, Apa Deborah, Gala Costanzo

Centro per la Diagnosi e la Cura della Depressione nell’Anziano. Azienda Ospedaliera San Paolo, Milanoe-mail: [email protected]

SCOPO

La depressione è uno dei disturbi psichiatrici prevalenti nella popolazione anziana (Alexopulos 2005).Le recenti linee guida indicano che la psicoterapia deve essere il trattamento d’elezione nella depressionelieve e moderata dell’anziano. Numerosi studi supportano l’utilizzo della terapia cognitiva sia in setting in-dividuale o di gruppo (Wilkinson 2009), nel paziente anziano affetto da depressione (Scoring 2009,Wilson2009). I risultati di questi studi hanno evidenziato che comparata al placebo la terapia cognitivo-compor-tamentale (CBT) è più efficace nel ridurre la sintomatologia depressiva nell’anziano. La terapia cognitivada sola ha mostrato un’efficacia sovrapponibile a quella farmacologica, dimostrandosi una valida alterna-tiva per le persone anziane, che spesso seguono già politerapie farmacologiche (Laidlaw 2008). Questostudio si propone di valutare l’esito del trattamento di una terapia cognitiva comportamentale di grupposulla Qualità di vita (QoL) e sulla sintomatologia depressiva nei pazienti anziani affetti da depressione.

MATERIALI E METODI

Verranno reclutati 120 pazienti sulla base dei seguenti criteri d’inclusione: età maggiore di 65 anni;buone capacità di comprensione della lingua italiana; firma del consenso informato; diagnosi di Depressio-ne fondata sulla Mini International Psychiatric Interview (MINI); Mini Mental Status Examination, superio-re a 22. Prima dell’inizio della ricerca (T0), verrà somministrata, a tutti i pazienti, una batteria di test psico-logici. La batteria di test sarà composta da: MINI, World Health Organization Quality of Life-Bref, HamiltonRating Scale for Depression; Beck Depression Inventory II; Geriatric Depression Scale. I pazienti intrapren-deranno un trattamento efficace per la depressione secondo un disegno randomizzato; un gruppo effettue-rà solo il trattamento farmacologico, uno solo il trattamento cognitivo-comportamentale, ed un gruppo in-traprenderà una terapia combinata di entrambi gli interventi; l’assegnazione al gruppo avverà in modo ran-domizzato e verrà generata da un programma statistico. I pazienti parteciperanno ad un trattamento ma-nualizzato di CBT (Gallagher-Thomson, 2010). Tutti i pazienti verranno ritestati con la batteria di test psi-cologici, da uno sperimentatore in cieco, ad un mese dall’inizio delle terapie (T1), al fine di valutare l’effi-cacia dell’intervento e le possibili differenze nella velocità di miglioramento della sintomatologia depres-siva. I pazienti verranno rivalutati al termine dell’intervento di CBT (T2) ed a distanza di 6 mesi (T3), al fi-ne di verificare e confrontare l’efficacia dell’intervento di CBT sola o combinata sulla condizione psichia-trica e psicologica dei soggetti e il mantenimento dei risultati nel tempo.

RISULTATI

Nella presentazione verranno esposti i risultati del lavoro.

CONCLUSIONE

Nella valutazione degli esiti della psicoterapia, ci si è resi conto che i cambiamenti sintomatici, corre-lati alla depressione, costituiscono per il soggetto anziano soltanto una parte del quadro generale delle suecondizioni di vita (Sibilia 1995). L’assesment clinico psichiatrico risulta imprescindibile dalla valutazionedella QoL (Huppert, 2004). In letteratura scientifica vari studi documentano come, in accordo con il DSM,il decremento della QoL è spesso sia causa sia conseguenza importante di psicopatologia, e come sia per-tanto importante includere la misurazione di questo parametro in un piano globale di trattamento (APA,1994) e che questa deve, come in questo studio essere messa in associazione, dopo l’applicazione di spe-cifici trattamenti terapeutici, con l’efficacia degli stessi sul miglioramento della qualità di vita nei pazientianziani affetti da depressione. Inoltre la considerazione della qualità di vita nel paziente anziano ci sembradi fondamentale importanza per un’altra questione, essa rappresenta, a nostro parere, una via d’accessoalla sua sofferenza, a ragione del fatto che l’espressività della depressione nell’anziano è spesso non diret-tamente evidenziabile dai consueti strumenti psicodiagnostici, ma è necessario, indagarla approfondendoil livello della qualità di vita del nostro paziente.



IL SOFFRIRE PSICOPATOLOGICO E IL SOFFRIRE PSICOLOGICO(ESISTENZIALE). CASO CLINICO: ANNA E LA SUA FAMIGLIA

Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi

Ospedale Privato Accreditato Villa Rosa di Modena

RIASSUNTO

La presentazione di questo grave caso clinico, per il quale sono stati necessari più ricoveri nell’Ospeda-le Privato Accreditato Villa Rosa, con una sintomatologia depressiva resistente alla terapia farmacologica econ la presenza di deficit cognitivi tali da ipotizzare l’esordio di una demenza, vuole sottolineare l’importan-za determinante del “soffrire psicologico”; che per non affrontare problematiche familiari, coniugali, di con-vivenza, di rapporti con la figlia depressa, si stringe in un atteggiamento di chiusura, quasi catatonico, dapresentare un quadro di non autosufficienza, facendo così accentrare l’attenzione sul soffrire patologico.

Anna è una paziente di 72 anni, di origine ferrarese che vive a Modena con il marito 72enne ancora inbuone condizioni di salute e con la figlia maggiore che, a seguito della separazione, è rientrata in casa, é giàconosciuta ai Servizi psichiatrici per depressione e idee autolesive. Anna è diabetica e ipertesa, in trattamen-to farmacologico da anni. Dagli inizi del 2007 inizia un pellegrinaggio presso i vari ospedali modenesi edi diversi servizi: accusa dimagrimento, riduzione dell’appetito, stitichezza di lunga durata, insonnia con ri-svegli precoci, che la spingono ad aggirarsi senza meta e a non accudire più la propria casa. Apatica e sen-za interessi, presenta anche disturbi cognitivi.

L’ipotesi diagnostica è: Late-onset depression? Depressione vascolare? MCI?Il profilo neuropsicologico è caratterizzato da un danno relativo alla capacità di apprendimento di mate-

riale verbale (amnesia anterograda verbale).La RMN del cervello e tronco encefalo rileva iniziali segni di sof-ferenza della sostanza bianca periventricolare bilateralmente, come da patologia vascolare cronica. Ai collo-qui colpiscono la limitazione, la lentezza e la scarsità delle sue espressioni, improntate a tristezza, disinteres-se ed abbandono. Le relazioni con l’esterno praticamente inesistenti. La paziente parla di problematiche fa-miliari: i suoi disturbi vengono interpretati dalla figlia e dal marito talora come prova di cattiva volontà, talal-tra come segni iniziali di demenza: viene perciò continuamente redarguita ed intensamente stimolata.

Gli interventi terapeutici. Terapia farmacologica per diabete, ipertensione e depressione.Colloqui indi-viduali con il marito e la figlia. Colloqui di sostegno alla paziente con psicologa ed operatori. Emerge chela conoscenza delle scappatelle del marito, che continua a frequentare una straniera più giovane di lei(scappatelle che il marito ha sempre minimizzato), ha spinto la signora a non assumere più farmaci per ildiabete e l’ipertensione, con idee di lasciarsi andare giorno dopo giorno. Emerge soprattutto un conflittocon la figlia, paziente psichiatrica, intenzionata ad istituzionalizzare la mamma in qualche struttura per an-ziani con lo specifico intento di usufruire della casa con il nuovo compagno.

La signora partecipa ad alcune attività di reparto, di gruppo e di atelier. Sia pur a piccoli passi recupe-ra la capacità di raccontarsi, di riflettere sulla propria condizione e situazione. Un lavoro di sostegno, ria-dattamento (psicoterapia dell’anziano?) degli operatori (medici e non) della Casa di Cura, che riescono adottenere partecipazione ed alleanza, in un percorso di comprensione e cambiamento. Mentre persiste il con-flitto con la figlia, la paziente per così dire “recupera” un diverso rapporto con il marito. E migliora…

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LA PREVENZIONE DELLE CADUTE NEI LUOGHI DI CURA NEGLI OVER-65

Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi

CaposaIa, Infermieri Professionali e Oss Reparto 1 Ospedale Privato Accreditato Villa Rosa di Modena

RIASSUNTO

Le cadute sono uno fra i problemi più seri dell’età geriatrica; sono associate ad una elevata mortalità emobilità con la riduzione della funzionalità, sia l’incidenza che le complicanze ad essa correlate aumenta-no in maniera esponenziale dopo i 65 anni.

Ci sono innumerevoli fattori, oltre all’età ed allo stato mentale, che incidono sulla probabilità che il pa-ziente possa cadere, essi possono essere distinti in: fattori farmacologici, fattori correlati alle patologie or-ganiche del paziente e fattori ambientali.

I luoghi ed i momenti nei quali avvengono più frequentemente le cadute nei pazienti ricoverati sono:la camera, il bagno, le scale ed i luoghi comuni.

Per cercare di prevenire le cadute è importante individuare quali sono i pazienti a rischio.L’obiettivo iniziale è stato quello di elaborare una modalità di valutazione del rischio soggettivo ed am-

bientale applicabile ai diversi pazienti, cercando di identificare fin dall’ingresso in ospedale i fattori sogget-tivi e favorire la prevenzione di tali eventi.

MATERIALI E METODI

Presso il Reparto 1 dell’Ospedale Accreditato Villa Rosa di Modena è stato condotto uno studio osserva-zionale mediante la compilazione di un protocollo compilato all’ingresso nei pazienti psichiatrici over 65.

Questo protocollo è stato elaborato dal personale medico e paramedico volto ad identificare sia i fat-tori intrinseci-soggettivi che quelli estrinseci-ambientali,mediante l’analisi di tutti i fattori che intervengo-no nell’evento caduta.

L’età dei pazienti è quella superiore ai 65 anni, le problematiche cliniche sono di tipo psichiatricocon eventuali comorbidità organiche lievi-moderate e talora deficit cognitivi lievi, ma non dementi. Il pe-riodo di degenza medio dei nostri pazienti è di circa trenta giorni. Il periodo di osservazione ha abbrac-ciato un periodo di dieci mesi (aprile 2009-gennaio 2010).L’indagine ha preso in considerazione un cam-pione di 107 pazienti over 65 ricoverati presso il nostro ospedale nel periodo sopraindicato.All’ingressoviene somministrata a tutti i pazienti over 65 la Scala di Conley che riteniamo essere la più sensibile perla nostra tipologia di paziente e di facile somministrazione, per valutare preventivamente il rischio cadu-ta di ogni paziente.

Ad ogni evento “caduta” viene compilata dall’infermiere la Scheda Post Caduta che contiene in mododettagliato tutti i possibili fattori intrinseci ed estrinseci che possono avere determinato l’evento.

RISULTATI

Dalla valutazione delle schede compilate dal personale paramedico dopo ogni caduta emerso che ognievento è determinato dalla compresenza di più fattori (fino ad un massimo di cinque) per ogni evento. Ifattori estrinseci, per un totale di 9, sono rappresentati da: mancanza di calzature (3), calzature inadatte(3), ambiente poco luminoso (2), pavimento bagnato (1). I fattori intrinseci, per un totale di 17, sono rap-presentati da: stato confusionale e agitazione psicomotoria (5), deficit motori e della coordinazione lievi (7),deficit sensoriali visivi (1), capogiri (3), terapia farmacologica (1).

CONCLUSIONI

La rilevazione che circa 11,21% dei pazienti ricoverati abbia avuto un evento caduta, senza conseguen-ze significative, conferma la necessità di riflettere sui modelli terapeutico-assistenziali da adottare in que-sta classe di pazienti.



In ogni paziente il medico deve operare con l’obiettivo di ridurre al minimo l’interferenza farmacolo-gica e dovrebbe possedere la capacità di trasferire tutte le informazioni raccolte in decisioni terapeuticheindividualizzate. Su tali eventi si ritiene però che il livello d’intervento da adottare debba essere differen-ziato: infatti in alcuni pazienti gli interventi sui fattori ambientali-estrinseci sono importanti ed hanno un’al-ta probabilità di essere efficaci.

Il nostro studio vuole essere uno stimolo continuo alla ricerca di strategie significative per la gestionedei pazienti psichiatrici over 65 in sicurezza durante la degenza nel nostro ospedale.

BIBLIOGRAFIA

1 Molinelli S. Il rischio di caduta nel paziente geriatrico. Analisi dei principali strumenti di valutazione utilizzati in ambito inter-nazionale; 2008.

2 Ariano L, Zanasi MD, Russo A, Fiore P. Le cadute nell’anziano. Importanza della prevenzione.3 Corbari L, Beltrame S. Le cadute negli anziani, 2005.

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ALCOLISMO E TERZA ETÀ

Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Perdetti Luca, Venturelli Sara, Forghieri PierluigiOspedale Privato Accreditato Villa Rosa di Modena

RIASSUNTO

L’ interesse per la popolazione anziana pare al momento più centrato sugli aspetti involutivi e senili, sul-le condizioni mediche e psicologiche, non vi è pari considerazione della dipendenza/abuso di alcolici nel-l’età geriatrica. Tutto ciò potrebbe essere correlato a diversi motivi fra i quali: la patologia alcol-orrelata nel-l’anziano non assume aspetti così clamorosi dal punto di vista clinico; i sintomi dell’intossicazione posso-no essere scambiati per espressioni di senilità (soprattutto alcolisti tardivi); le conseguenze dell’abuso si ri-flettono in maniera meno intensa sull’ambiente sociale e familiare; l’elevata mortalità degli alcolisti croni-ci non permetteva loro di raggiungere l’età avanzata;esiste una difficoltà di rilevamento sul consumo di al-col negli anziani non istituzionalizzati.

Gli anziani alcol-dipendenti vengono classicamente distinti in due gruppi:a) gli alcolisti precoci, soggetti con lunga storia di alcolismo, con problemi di personalità, o di adatta-

mento sociale, sono i cosiddetti “etilisti anziani” che hanno alle spalle una lunga storia di etilismo che pro-segue quindi fino a tarda età;

b) gli alcolisti tardivi (late-onset) sono coloro che diventano alcolisti in tarda età e che si possono de-finire “anziani etilisti”. Questi ultimi sviluppano un abuso etilico in risposta a fattori di rischio, fisici, fami-liari e socio-ambientali.

Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare l’incidenza dell’alcolismo nella popolazione degliultrasessantacinquenni ricoverati presso il nostro ospedale nell’anno 2009.

MATERIALI E METODI

A tale scopo abbiamo considerato tutti i pazienti ricoverati presso il nostro ospedale accreditato nel-l’anno 2009, che possiede un modulo ospedaliero di alcologia, selezionando i dati relativi ai ricoveri di pa-zienti con abuso alcolico sia di prima diagnosi che di seconda diagnosi.

L’indagine è stata condotta su un totale di 784 pazienti ricoverati per problematiche psichiatriche. Lediagnosi sono state effettuate secondo il Manuale DSM-IV TR.

RISULTATI

I risultati dell’indagine condotta hanno evidenziato che su un totale di 784 pazienti,gli etilisti erano 212.Li abbiamo suddivisi in due gruppi:

A) In un primo gruppo sono raccolti 154 pazienti con prima diagnosi di alcolismo (Dipendenza da al-col), di questi 8 soggetti sono ultrasessantacinquenni (3 maschi e 5 femmine).

B) Nel secondo gruppo sono compresi i pazienti con seconda diagnosi di alcolismo (Dipendenza da al-col) e su un totale di 58 dipendenti gli over 65 sono 3 (1 maschio e due femmine). In questo secondo raggrup-pamento la prima diagnosi era un disturbo depressivo maggiore, ricorrente. Nell’anno 2009 a Villa Rosa so-no stati ricoverati 116 ultrasessantacinquenni, soltanto il 9,48% soffre di una patologia alcol-correlata. Nellapopolazione di età inferiore a 65 anni ricoverata a Villa Rosa nel 2009 invece la problematica alcol-correlataincide nel 30% dei casi. Si può affermare che nei nostri pazienti il consumo patologico di alcol decresce conl’aumentare dell’età come confermato dai dati di letteratura. Questi pazienti hanno un basso livello di scola-rità con prevalenza di licenza di scuola elementare, sono tutti coniugati ad esclusione di due vedovi.

I trattamenti di cura e riabilitazione, prevedono in base alle necessità cliniche una gamma possibiled’interventi quali: trattamenti intensivi di disintossicazione, disassuefazione e di diagnosi e cura delle pa-tologie correlate, interventi socio-educativi, psicoterapie individuali, colloqui periodici coi familiari, inse-rimento in gruppi di auto-aiuto, percorsi di inserimento in strutture diurne o residenziali, in collaborazio-ne con la rete dei Servizi Alcologici, Psichiatrici e Sociali del territorio.



CONCLUSIONI

Nell’ambito del lavoro da noi svolto, è stato possibile osservare che, indipendentemente dalla durata edalla condizione di abuso, gli over sessantacinque tendono a completare con maggiore impegno rispettoai giovani i programmi di trattamento ospedaliero. L’importanza di una diagnosi corretta e tempestiva rap-presenta un elemento prognostico favorevole per gli etilisti tardivi. Alcuni aspetti rendono difficile l’iden-tificazione della dipendenza alcolica negli over 65, come ad esempio l’isolamento più frequente nell’anzia-no e la mancanza di evidenti “indicatori sociali” tipici di altre fasce di età, oppure la tendenza da parte deifamiliari talora a non problematizzare l’alcolismo in età senile adottando un atteggiamento più benevolo,considerandolo come “ l’ultimo piacere”.

BIBLIOGRAFIA

1 DSM-IV TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision, American Psychiatric Associatrion. Masson, 2002.2 Manuale di NEUROPSICHIATRIA GERIATRICA (Seconda Edizione) Ed.: C.Edward Coffey, Jeffrey L., Cummings.3 Furlan PM, Picci RL. Alcol Alcolici Alcolismo. Bollati Boringhieri,Torino, 1990.4 Ceccanti M. Alcol e dintorni. Momento Medico, Roma, 1989.

ABSTRACTS 221


IL DISTURBO COGNITIVO LIEVE NELLA PSORIASI: UN’ENTITÀ ANCORA POCO CONOSCIUTA

Sala Francesca1, Gisondi Paolo2, Alessandrini Franco3, Avesani Virginia1, Zoccatelli Giada3,Beltramello Alberto3, Moretto Giuseppe1, Girolomoni Gianpietro2, Gambina Giuseppe1

1 SSO Interaziendale Centro Alzheimer e Disturbi Cognitivi, UO Neurologia, OCM, Verona2 Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgiche, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Verona3 UO Neuroradiologia, OCM, Verona

INTRODUZIONE

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute frequentemente associata a comorbilità ditipo metabolico e cardiovascolare. Tali comorbilità sono dei fattori di rischio per le malattie cardiovasco-lari, ma anche per il deterioramento cognitivo e per la malattia di Alzheimer.

OBIETTIVO

Studiare nei pazienti affetti da psoriasi moderato-grave: 1) le funzioni cognitive -in particolare memo-ria e funzioni frontali-; 2) l’imaging morfologico e di tensore di diffusione (DTI) mediante RM cerebrale; 3)verificare eventuali modificazioni cognitive e/o strumentali al follow-up.

CASISTICA

78 soggetti (età: 50-65 anni) di cui: 41 soggetti affetti da psoriasi moderata-grave e 37 soggetti di con-trollo. I due gruppi differiscono significativamente per la presenza nei pazienti di comorbilità vascolare emetabolica.

METODI

1) Valutazione cognitiva: eseguita utilizzando la Batteria per il Deterioramento Mentale di Gainotti eCaltagirone (BDM) ed altri test che esplorano l’efficienza funzionale di svariati ambiti cognitivi tra cui lefunzioni esecutive.

2) Neuroimaging: 7 pazienti affetti da psoriasi moderata-grave sono stati sottoposti ad indagine RM conapparecchiatura ad alto campo dotata di bobina da encefalo a 4 canali. È stata inoltre acquisita in fase pre-contrastografica sequenza DTI per analisi di tensore di diffusione e trattografia, con valutazione di diffusio-ne secondo 30 direzioni.

ANALISI DEI DATI

I calcoli statistici sono stati eseguiti con il software STATA (versione 10.0 Stata-Corp LP, College Sta-tion, TX). Le differenze tra casi e controlli per ogni test cognitivo sono state analizzate mediante l’analisidella varianza per variabili continue ed il test del chi quadro per variabili categoriche. Tutti i test per la sti-ma della p sono stati calcolati a 2 code e sono state considerate differenze statisticamente significativequelle con p < 0.05.

RISULTATI

1) Valutazione cognitiva: La prevalenza di deficit cognitivo nei pazienti è stata del 56%. Nessun con-trollo ha presentato deficit cognitivo (p=0.001). In particolare i pazienti hanno presentato dei punteggi (cor-retti per età e scolarità) inferiori ai controlli nei seguenti test: Rievocazione Differita del Test delle 15 pa-role di Rey: (p=0,053); Span Numerico Inverso (p=0,038); Weigl’s Sorting Test (p=0,039); TMT-B (p=0,038).

2) Neuroimaging: In tutti i pazienti (n. 7/7) sottoposti ad indagine RM non sono state rilevate anoma-lie morfologiche cerebrali. Nessuno dei pazienti presenta alterazioni di tipo degenerativo o segni di atro-fia sovra-sottotentoriale. Unico denominatore comune è stato il riscontro di focolai di vasculo-ialinosi in am-



bito periventricolare da ambo i lati, senza evidenza di alterazioni della diffusione o enhancement patolo-gico tissutale dopo sommistrazione mdc. In tutti i pazienti (n. 3/3) sottoposti ad indagine RM attraversol’Imaging di Tensore di Diffusione (DTI) Voxel-Based Morphometry e Voxwl-Based Analisys si sono eviden-ziate variazioni strutturali statisticamente significative rispetto alla norma dello spessore della sostanza gri-gia e bianca in particolare nell’emisfero sx a carico del giro paraippocampale, del giro temporale superio-re e del giro frontale superiore.

COMMENTO

Questi risultati indicano la presenza di un disturbo cognitivo associata ad una variazione strutturaledello spessore degli encefali nei soggetti affetti da psoriasi moderata-grave. Il follow-up clinico permette-rà di valutare l’evoluzione nel tempo del deficit cognitivo ed il rischio di evolvere verso la demenza.

ABSTRACTS 223


LA CARTELLA CLINICA IN GERIATRIA: NECESSITÀ DI UN APPORTO MULTI-PROFESSIONALE

Scala Giovanni, Capobianco Giovanni

Ospedale S. Eugenio ASL RMC, UOC Geriatria per Acuti

SCOPO

Studi epidemiologici hanno dimostrato come per molte patologie il semplice contrasto dell’agenteeziologico o la riduzione del danno già prodotto non sono risolutori della situazione quando non accom-pagnati da idonei interventi agiti sul contesto ambientale del malato. Alla presa d’atto dell’interdipenden-za dell’ambito medico con quello sociale si è aggiunta la necessità di individuare gli approcci e gli ambitiassistenziali più appropriati per il singolo individuo. Nelle società occidentali, la transizione demograficae la sempre maggiore rilevanza delle patologie croniche degenerative ad effetto invalidante hanno fattoemergere sempre più l’anziano come il soggetto portatore per antonomasia di bisogni molteplici e com-plessi (situazione abitualmente riassunta con il termine di “frailty”, “fragilità”).

È quindi sempre necessaria una reale valutazione multidimensionale che coniughi la ricerca dell’appro-priatezza clinica con quella dell’appropriatezza organizzativa, e sancisca l’irrinunciabilità di un approccioglobale al paziente complesso, in vista di una personalizzazione dell’intervento che richiede spesso una com-partecipazione attiva di una serie di professionisti e attori, anche esterni al mondo sanitario.

MATERIALI E METODI

Per tali ragioni presso l’UOC Geriatria per Acuti dell’Ospedale S. Eugenio di Roma è stata predispostauna cartella clinica specifica per i pazienti che accedono al reparto H24 o al Day Hospital, basata sulla va-lutazione multidimensionale e sull’apporto multi-professionale. In questa cartella oltre alla classiche infor-mazioni di tipo sanitario (anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima, indagini strumen-tali recenti, terapie in atto, allergie note, esame obiettivo generale), vi è l’indicazione dell’eventuale fragili-tà del paziente secondo il fenotipo biologico-fisiologico di Fried o secondo il fenotipo clinico di Rockwo-od, e la valutazione da tenere sempre in considerazione nel soggetto anziano della comorbidità mediantetre misure: l’Indice di Charlson, l’Apache (Acute Physiology Score), e l’Indice Geriatrico di Comorbidità(G.I.C.).Vi sono anche:

– una parte sociale che si interessa della vita relazionale, istruzione, situazione socio-economica, indi-ci del bisogno assistenziale, di disponibilità assistenziale carer, e di risorse sociali;

– una parte che valuta l’autonomia mediante l’indice di Barthel, le attività quotidiane di base (A.D.L.),e quelle strumentali della vita quotidiana (I.A.D.L.);

– ed una che valuta gli aspetti psico-cognitivi mediante tre semplici test facilmente somministrabili:Mini Mental State Examination (M.M.S.E.), Short Portable Mental Status Questionnaire (S.P.M.S.Q.), Geria-tric Depression Scale (G.D.S.).

Completano la cartella la compilazione da parte del fisioterapista della scala di Tinetti per l’equilibrioe l’andatura con la valutazione motoria globale e l’eventuale piano di trattamento fisioterapico, e la som-ministrazione infermieristica dell’Indice di Brass (Blaylock Risk Assessment Screening) ai fini dell’identifi-cazione dei pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissione difficile.

RISULTATI

Le sperimentazioni condotte nell’unità valutativa geriatrica dimostrano una significativa riduzione dimortalità, una minore istituzionalizzazione, un decadimento minore dello stato funzionale e psicologico, ol-tre che minori costi assistenziali. La valutazione multidimensionale ed il lavoro in équipe rappresentano lostrumento ottimale per affrontare queste situazioni di complessità organizzativa clinica (instabilità, fragi-lità, complessità, rischio di disabilità), con l’obiettivo di definire in modo complessivo lo stato di salute diuna persona, e di permettere un’analisi accurata delle capacità funzionali e dei bisogni che la persona an-



ziana presenta ai vari livelli: biologico e clinico (stato di salute, segni e sintomi di malattia, livelli di autono-mia, ecc.); psicologico (tono dell’umore, capacità mentali superiori, ecc.); sociale (condizioni relazionali,convivenza, situazione abitativa, economica, ecc.); e funzionale (disabilità, ovvero la capacità di compiereuno o più atti quotidiani come lavarsi, vestirsi, salire le scale ecc.).

CONCLUSIONE

La nostra cartella clinica ha in più due elementi base: i test ed il modello. I test rappresentano la parteche permette la misurazione degli aspetti riguardanti la vita dell’anziano e la sua condizione psico-fisica.Ogni test misura un aspetto relativo ad un certo ambito: ad esempio le capacità cognitive della persona in-teressata, o la sua condizione fisica vera e propria. I test danno dei risultati numerici, o valori inquadrati inuna scala (fragilità, autonomia, mobilità, funzioni cognitive ed emotive, ecc.). I risultati vengono poi elabo-rati all’interno di un modello (sintesi valutativa), che in base alle sue caratteristiche definirà quale posizio-ne avrà quel certo soggetto nella classificazione da esso prevista, risultando cioè un profilo della situazio-ne dell’anziano considerato. La valutazione multidimensionale rappresenta sicuramente il punto di par-tenza per una corretta lettura dei bisogni dell’utente ai fini della definizione di appropriati percorsi di cu-ra e di assistenza. La nostra proposta di cartella clinica specifica considera questo ruolo della valutazionemultidimensionale, e rappresenta un momento fondamentale per l’integrazione delle diverse figure profes-sionali, e nello stesso tempo uno strumento per il monitoraggio di indicatori di stato, di processo e di esi-to secondo una logica di effettiva centralità della persona.

ABSTRACTS 225


LE CADUTE DELL’ANZIANO FRAGILE:PROGETTO INTEGRATO DI PREVENZIONE A DOMICILIO

Scala Giovanni, Ansovini Massimo, Curcuruto Annamaria, Cinque Romano,Capobianco Giovanni

Ospedale S. Eugenio ASL RMC, UOC Geriatria per Acuti/Day Hospital, Roma

SCOPO

Il progressivo e costante invecchiamento della popolazione, ed il dover convivere sempre più a lungocon una popolazione definita “anziana fragile”, fa si che gli incidenti domestici e le relative conseguenze intermini di disabilità, rappresentino un problema di grande interesse per la sanità pubblica.Tra gli incidentidomestici, le cadute rappresentano la voce più importante; questo fenomeno ha un rilevante impatto socia-le, sanitario ed economico, a causa della loro frequenza, per il ricorso all’istituzionalizzazione, per l’elevataprobabilità di aggravare o causare disabilità e per l’elevata mortalità. In particolare le cadute da interazionesoggetto-ambiente rappresentano una sindrome ben precisa, spesso sono una combinazione di più fattoricome il risultato dello squilibrio tra le richieste dell’ambiente e le capacità del soggetto.A tal proposito ne-gli ultimi anni in campo riabilitativo ci si è indirizzati verso interventi di tipo ecologico che prevedono unassessment della caduta, al fine di poter valutare le cause ambientali, funzionali ed organiche, le dinamichee le conseguenze fisiche, sociali e psicologiche, in modo da definire un progetto riabilitativo globale.

MATERIALI E METODI

La ASL RM/C, a seguito delle indicazioni presenti nel Piano Nazionale per la prevenzione 2005-2007 ele Linee Guida nazionali e regionali, nell’ambito dei progetti di collaborazione tra Ospedale e territorio,ed in rispetto del Piano Regionale della Prevenzione (PRP) degli incidenti domestici, ha previsto un pro-getto di valutazione e prevenzione del rischio di caduta da interazione soggetto-ambiente rivolto agli “an-ziani fragili”. Il progetto si compone di due fasi ben distinte. La prima fase ha previsto l’ingresso presso ilDH geriatrico di 50 pazienti a rischio di caduta o con dei precedenti episodi di caduta. Questi sono statisottoposti a Valutazione Multidimensionale da parte di un team multidisciplinare (geriatra, fisioterapista, psi-cologo, infermiere ed assistente sociale) e sono stati inseriti in training riabilitativi individuali e di gruppo,della durata di 5 settimane, con incontro bisettimanale, e quindi sottoposti nuovamente a valutazione fun-zionale. La seconda fase prevede la visita a domicilio degli stessi pazienti per un intervento atto a ridurreil rischio di caduta. Fino ad oggi sono stati effettuati n. 17 accessi domiciliari.

Il protocollo operativo consiste in: 1) Selezione della popolazione target (anziani fragili secondo Fried); 2) Informazione del MMG (medico di medicina generale); 3) Appuntamento per il sopralluogo congiunto; 4) Visita domiciliare che si propone l’obiettivo conoscitivo, educativo e di promozione degli eventua-

li interventi, il personale tecnico del SISP effettua la valutazione del rischio abitativo utilizzando unacheck-list condivisa nel tavolo tecnico regionale, il personale della UOC Geriatria effettua una valu-tazione funzionale secondo strumenti validati sul rischio di caduta;

5) Counselling all’anziano e nota informativa al MMG, viene lasciato a casa dell’anziano, e discusso, unopuscolo informativo dell’ASP del Lazio “Cosa posso fare per evitare di cadere?” ed una lettera sinte-tica per il Medico di Medicina generale dell’assistito sulle possibili azioni per migliorare la sicurezzadell’anziano;

6) Valutazione in itinere: a tempi definiti e programmati il gruppo di lavoro si riunisce per discutere icasi e per valutare i bisogni;

7) Follow Up, è previsto infine un controllo a tre/sei mesi e ad un anno di distanza con un nuovo ac-cesso presso il DH di geriatria dell’Ospedale Sant’Eugenio.Nel caso in cui anche dopo un semplicecontatto telefonico il paziente dovesse avere un nuovo episodio di caduta, sarà prevista un’anticipa-zione del controllo.



RISULTATI

Fino ad oggi sono state effettuate n.17 accessi domiciliari. I primi risultati indicano come le abitazioniprese in esame appartengano prevalentemente a due categorie: poco pericolosa o abbastanza pericolosa,in nessun caso molto pericolosa.

Sulla base di un’analisi dei dati attualmente raccolti, riguardo ai pazienti, segnaliamo un miglioramen-to degli indici funzionali motori, una riduzione delle richieste di intervento medico e di consumo di farma-ci, oltre ad un “trend” positivo dello stato psico-affettivo sia degli stessi pazienti che dei loro familiari. Nelcorso dell’anno si prevede la visita domiciliare con il monitoraggio di tutti i soggetti presi in carico, che cipermetteranno di poter completare il progetto.

CONCLUSIONE

In definitiva, nella nostra esperienza si stanno dimostrando efficaci interventi multifattoriali, con pro-grammi di esercizio fisico individualizzati, associati ad interventi prescritti a domicilio da personale sani-tario appositamente addestrato, diretti ai soggetti ad alto rischio di disabilità, che combinino la valutazio-ne dei fattori di rischio e le conseguenti modificazioni ambientali, in modo tale da poter fornire una pos-sibile e corretta risposta alle difficoltà funzionali-motorie e psico-affettive di questi pazienti.

Infine ci sembra doveroso sottolineare, data l’enorme frequenza delle cadute nei soggetti anziani, ilruolo dell’informazione e di una corretta educazione sanitaria, rivolta direttamente al paziente ed ai suoifamiliari e di come questa sia necessaria, affinché le cadute rivestano un ruolo sempre meno importantenell’ambito sanitario, sociale ed economico.

ABSTRACTS 227


CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIEROIN ANZIANI CON DEFICIT COGNITIVI:L’ESPERIENZA DELLO SCORSO ANNO SUL TERRITORIO PINEROLESE

Scarafiotti Carla1, Gorlato Stefania1, Prolasso Susanna2, Beatone Ivana2, Fassetta Monica2,Ferrari Eliana3, Rossi Graziella4

1 Geriatra, UVG Distretto di Pinerolo, ASL3 Torino2 Assistente Sociale, Distretto di Pinerolo, ASL3 Torino3 Infermiera Professionale, UVG Distretto di Pinerolo, ASL3 Torino4 Responsabile SC Geriatria, Distretto di Pinerolo, ASL3 Torino

SCOPO

Il ricovero ospedaliero dell’anziano fragile, specie se affetto da demenza, è frequentemente associatoad un peggioramento dell’autonomia e delle funzioni cognitive, che determina un incremento delle diffi-coltà di gestione nel rientro a domicilio dopo la dimissione. Ci siamo proposti di valutare l’utilizzo dei Ser-vizi di Continuità Assistenziale (DGR 72/04 della Regione Piemonte) nel percorso di convalescenza delpaziente anziano con gravi disturbi cognitivi.

MATERIALI E METODI

Per attivare la continuità assistenziale, i reparti ospedalieri segnalano all’Unità Valutativa Geriatrica ipazienti che, dopo il ricovero in acuzie, necessitano di un ulteriore periodo di gestione protetta, effettua-bile a domicilio con l’intervento di personale dell’ASL o presso strutture residenziali convenzionate. Per ognipaziente viene effettuata una valutazione geriatrica multidimensionale in ospedale all’inizio del percorso,ed una rivalutazione (a domicilio o in struttura) al termine del periodo di dimissione protetta, della dura-ta massima di 60 giorni.

RISULTATI

Nel 2009 la Continuità Assistenziale è stata utilizzata da 539 anziani, 216 maschi e 323 femmine, di cuil’82% di età superiore ai 75 anni, in prevalenza provenienti dai reparti di Ortopedia (19,3%), Medicina(13,7%), DEA (12,8%) e Neurologia (10,8%); di essi, alla valutazione UVG,88 (16,3%) erano affetti da demen-za di grado avanzato (MMSE ≤10/30). Al termine del percorso, 20 anziani (25%) erano deceduti; 31 (35,2%)sono rimasti presso le strutture residenziali in cui avevano effettuato la dimissione protetta, mentre 16(18,2%) sono rientrati o rimasti a domicilio. La percentuale di anziani dementi seguiti o rientrati a domici-lio è risultata più elevata (26,3%) tra i pazienti provenienti dal reparto di Geriatria.

CONCLUSIONI

La Continuità Assistenziale post-ricovero è un elemento importante nella rete delle cure per l’anzianofragile, anche quando affetto da demenza di grado avanzato. L’efficacia di tale percorso non può però pre-scindere da una presa in carico del paziente da parte del Reparto di degenza, come avviene per la Geria-tria che, oltre a dimettere l’anziano, promuove un progetto, sia con la struttura ospitante, sia con la fami-glia, per fornire i supporti necessari al successivo rientro a domicilio. Quando non viene proposto un pro-getto concreto, la maggioranza dei pazienti rimane ricoverata in struttura residenziale, con importanti ri-percussioni sulla disponibilità di altri posti nelle case di riposo e sui costi a carico delle famiglie.



RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARENEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI)

Servello Adriana, Cerra Elisabetta, Vigliotta Maria Teresa, Vulcano Achiropita, Fossati Chiara,Ettorre Evaristo, Marigliano Vincenzo

Università La Sapienza, Policlinico Umberto I- Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento, Roma

SCOPO

Allo stato attuale sono veramente poche le opzioni terapeutiche capaci di migliorare la prognosi dei pa-zienti affetti da Demenza di Alzheimer. Sono invece sempre più numerose le evidenze che suggeriscono co-me il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare possa essere un efficace intervento in grado di modi-ficare il decorso della malattia. Questo studio si propone di esaminare il possibile ruolo dei fattori di rischiocardiovascolare sul decorso clinico di un gruppo di soggetti con diagnosi di Mild Cognitive Impairment(MCI) e valutarne l’influenza sulle alterazioni cognitive e comportamentali, e sulla progressione del MildCognitive Impairment verso una condizione di demenza di Alzheimer manifesta.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati nello studio 50 soggetti con diagnosi di Mild Cognitive Impairment, suddivisi indue gruppi, il I gruppo costituito da 25 soggetti con Mild Cognitive Impairment e fattori di rischio cardio-vascolare ed il II gruppo costituito da 25 soggetti affetti da MCI senza fattori di rischio cardiovascolare;ogni soggetto è stato sottoposto a valutazione clinica generale e valutazione cognitiva di I e II livello sia altempo di arruolamento nello studio che ai controlli programmati semestralmente per un tempo di osser-vazione totale di due anni. Tutti i pazienti sono stati inoltre sottoposti a RM encefalo al momento della pri-ma valutazione.

RISULTATI

Dall’analisi dei dati è emerso come primo dato fondamentale che sul totale dei soggetti arruolati nel-lo studio, alla fine dei due anni il 60% di quelli appartenenti al gruppo con comorbidità cardiovascolare hamostrato un’evoluzione verso demenza di Alzheimer ed il 40% ha, invece, mostrato un quadro cognitivo in-variato nel tempo. Nel secondo gruppo, costituito da soggetti senza comorbidità cardiovascolare, solo il 32%ha mostrato una conversione verso la demenza. Inoltre lo studio con RM Encefalo nella fase preliminare hapermesso di evidenziare un altro dato rilevante e cioè che tutti i soggetti appartenenti al I gruppo presen-tavano alterazioni patologiche dei tessuti cerebrali, in particolar modo atrofia cerebrale corticale associa-ta o meno ad alterazioni ischemiche cortico-sottocorticali, mentre la maggior parte dei pazienti appartenen-ti al II gruppo di osservazione presentava un normale quadro di neuroimaging.

CONCLUSIONE

I dati emersi dallo studio mostrano un ruolo chiave dei fattori di rischio cardiovascolare nel determi-nare l’evoluzione clinica del deficit cognitivo nei pazienti con diagnosi di Mild Cognitive Impairment. Ipazienti con comorbidità cardiovascolare presentano alterazioni cognitive non solo più gravi, ma anche piùfrequentemente associate ad alterazioni comportamentali e del tono dell’umore ed una maggiore disabi-lità funzionale. Il dato sicuramente più rilevante emerso è che il gruppo con comorbidità cardiovascolarepresenta una più rapida conversione verso la demenza di Alzheimer rispetto al gruppo di controllo, con unadurata media di periodo libero da malattia inferiore al gruppo senza fattori di rischio di circa tre mesi.

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IL VECCHIO AGGRESSIVO: MODALITÀ DI COMUNICAZIONEE DI APPROCCIO

Servetto Giuseppe, Ferro Antonio Maria

Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze, Savona

La demenza senile principia assai spesso in forza di un’eccitazione generale la quale persevera per piùo meno tempo. Così sono gli individui i “quali, prima di diventare dementi, assumono una grande suscetti-bilità, s’irritano per la minima cosa; sono attivissimi, vogliono tutto intraprendere, tutto fare. Altri provanodesiderj venerei che erano estinti da lungo tempo e che li spingono a modi di procedere, ad azioni contra-rie alle loro abitudini di continenza. Alcuni altri, molto sobri, hanno un appetito disordinato per i cibi con-diti con aromi e di fino gusto, pel vino, per i liquori. Tali sintomi di eccitazione generale sono i primi segnidella demenza senile.Non si confonderà questo eccitamento con la mania che si appalesa in una età avan-zatissima...”

(“Delle Malattie Mentali considerate in reazione all’igiene e alla medicina legale” J.E. Esquirol,1846)

Quando la situazione clinica di una persona anziana é di difficile comprensione, o appare “strana”, oquando ancora compaiono turbe del comportamento e, soprattutto, manifestazioni di aggressività, é inevi-tabile che colleghi, famigliari, istituzioni, si rivolgano allo psichiatra.

Questi, da un lato, non deve sottrarsi ad una committenza ambigua e non piacevole sul piano profes-sionale, dall’altro deve evitare di divenire un mero e solo strumento di controllo o di repressione compor-tamentale.

Compito dello psichiatra allora, sarà quello, partendo dalla situazione proposta, pur drammatica ed ur-gente che sia, di cercare di comprendere, di dare un senso a quanto sta avvenendo nella relazione tra il pa-ziente e il suo entourage, vuoi famigliare, vuoi istituzionale.

L’intento sarà quello di aiutare i committenti a trovare “un senso” anche provvisorio, agli accadimenti,trovare un senso “clinico”, relazionale o istituzionale, che solo può permettere una progettualità anche“minima”.

La sofferenza si può esprimere con manifestazioni di aggressività e di agitazione psicomotoria in diver-si quadri clinici che possono essere sostenuti da problematiche organiche, funzionali o relazionali.

Ricordiamo alcune importanti patologie neurologiche come, ad esempio, la Malattia di Parkinson, laCorea di Huntington e le diverse forme di demenza nelle loro varie espressioni cliniche, ma anche il “De-lirium” che può essere sostenuto da condizioni somatiche particolarmente stressanti o da squilibri meta-bolici e, ancora, gli stati confusionali, sia a genesi psicogena che organica.

Poi ci sono i disturbi funzionali nei quadri depressivi, nella melanconia involutiva, gli episodi di manianell’anziano, i disturbi ansiosi e quelli ipocondriaci, i quadri psicotici nell’anziano, ad insorgenza senile oespressione di un disturbo già manifestatosi in età giovanile.

Infine i “vecchi folli”, ancora “sessuati” e desideranti, spesso “iracondi” e “prepotenti”: essi non sono so-litamente troppo malati, ma non di rado sono poco tolleranti e poco tollerati, ritenuti quasi indecenti perquella che é la nostra immagine culturale prevalente della vecchiaia.

Ne “ Il vecchio stolto e la corruzione del mito”, Guggembuchl-Craig, analista junghiano, ci ricorda che,accanto a quella del “vecchio saggio”, dobbiamo integrare ancora un altro mito, quello del vecchio malac-corto, scriteriato, avventato, il Vecchio Folle.

Costui é portatore di ben altra saggezza che consiste nell’accettare la follia della vecchiaia e nel respin-gere le proiezioni della saggezza che noi, che stiamo invecchiando, facciamo sulla vecchiaia; questa parti-colare saggezza invita a sbarazzarsi del potere e di liberarsi dalle responsabilità, permettendo al vecchio diessere finalmente saggio o sciocco, profondo o superficiale, lavorare od oziare.

Guggembuchl-Craig dice che al vecchio deve essere concesso di provare terrore per la malattia e perla morte, senza imbarazzarsi se non sceglierà atteggiamenti eroici, ricchi di saggezza.



Ci ricorda Simone De Beauvoir in “ La terza età” che il vecchio viene visto o come soggetto malato e/ofarneticante, o come saggio equilibrato, per cui se gli anziani manifestano desideri, sentimenti, rivendica-zioni più abituali per i giovani, suscitano scandalo.

Il medico psichiatra, il neurologo, ma perché no, il medico di famiglia o soprattutto il geriatra, sono co-sì chiamati a comprendere e verificare i nessi tra il grave disagio individuale e le reazioni ambientali, evi-tando linearità causalistiche, ma privilegiando letture sistemiche attente alle azioni, ma anche alle retroa-zioni (bio -feed back) di quel particolare sistema.

L’ipotesi sulla quale torneremo verso la fine del lavoro, é che talvolta può essere l’altro, il caregiver, lafamiglia, i medici, l’istituzione di cura, più o meno inconsapevolmente, a stimolare, talvolta, più spesso a fa-vorire tale espressione dei sintomi, che sono forme di comunicazione, attraverso l’aggressività.

Ricordiamo brevemente dapprima i principali “fattori individuali” e, successivamente, quelli “ambienta-li e relazionali” che possono sottendere modalità comportamentali patologiche.

Fattori individuali

I quadri patologici in cui possono manifestarsi comportamenti aggressivi possono essere diversi:– la depressione e i disturbi dell’umore, con conseguente ridotta tolleranza alle frustrazioni– i disturbi cognitivi su base degenerativa o vascolare– le neoformazioni cerebrali su base tumorale o da ematomi– le crisi epilettiche– le intossicazioni ed in particolar modo l’etilismo– le manifestazioni psicotiche con deliri e allucinazioni– gli stati confusionali– la sindrome delle apnee del sonno– le manifestazioni di angoscia, quale ne sia la causa– gli aspetti conseguenti ad una patologia del carattere, ove in luogo dei sintomi, vi può essere un’ac-

centuazione, talvolta caricaturale dei tratti del carattere, tale che una persona, invecchiando diven-ta “intollerabile”

– l’atteggiamento di legittima, sana opposizione, che testimonia il rifiuto di un handicap, di una siste-mazione istituzionale, dei comportamenti dell’ambiente familiare o di quello terapeutico.

Dal punto di vista pratico nella quotidianità clinica possiamo distinguere sintomi psicologici e sintomicomportamentali che possono risultare più o meno frequenti e più o meno penalizzanti a seconda dellecaratteristiche e del contesto in cui si verificano.

Osserviamo quindi sintomi prevalentemente psicologici quali, i deliri, le allucinazioni, l’umore depres-so, l’ansia ecc. e sintomi prevalentemente comportamentali, quali, l’aggressività, il vagabondaggio, l’irre-quietezza, l’agitazione, la disinibizione, la mancanza d’iniziativa, ecc.ecc.

Fattori ambientali e relazionali

È forse questo l’aspetto più trascurato sebbene sia determinante quanto gli aspetti individuali.È indubbio che l’ambiente, il contesto familiare, il care-giver, l’istituzione, possano, nella prassi quotidia-

na, risultare sia come fattori protettivi che provocanti la crisi.Una relazione calorosa con l’assistito favorirà un rapporto coinvolgente e rassicurante, mentre, per con-

tro, una relazione fredda e “troppo professionale”, sarà spersonalizzante e non potrà che scatenare reazio-ni negative.

La diagnosi di demenza mette in crisi la famiglia e ne consegue spesso un cambiamento drastico cherende inefficace il sistema sino a poco tempo prima funzionale.

I ruoli e le responsabilità consolidati negli anni, subiscono grandi cambiamenti e quando i ruoli e le re-sponsabilità cambiano, si modificano anche le aspettative reciproche.

Sarà allora chi avrà la “responsabilità del malato” cioè il care-giver, che dovrà mediare fra famiglia e re-te sociale ed al contempo dominare la situazione di stress che ne potrà derivare.

Il care-giver quindi, potrà essere sottoposto ad una serie di tensioni sempre più pressanti derivanti di-rettamente sia dal lavoro di assistenza al malato, sia dalla incapacità, reale o percepita, di farvi fronte.

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La condizione di stress che ne potrà derivare, provocherà sentimenti d’isolamento e di tensione, lo espor-rà a comportamenti errati che non potranno non avere che un effetto negativo sulla salute del malato.

I luoghi di cura della geriatria, non di rado spazi di separazione, se non di segregazione, possono dive-nire luoghi di cura se investiti di una concezione medico-scientifica del sapere geriatrico, che presuppon-ga progettualità terapeutica, fiducia nella positività dei percorsi di cura che andiamo costruendo per e coni nostri pazienti, ma anche, forse, per noi stessi... in futuro.

Scrive Moyra Jones nel suo libro “Gentelcare”: “ come ci sentiremmo noi seduti nella nostra stanza, seuna persona totalmente estranea, e non di rado di sesso opposto, venisse ed insistesse per farci spogliaree fare il bagno in un ambiente pubblico? Come risponderemmo se uno sconosciuto ci svegliasse durantela notte e insistesse per accompagnarci al bagno? Cosa faremmo, se ci trovassimo chiusi a chiave in un po-sto sconosciuto con una dozzina di altre persone malate e se ci dicessero che questa è ora la nostra casa?Naturalmente saremmo infuriati in qualsiasi di queste situazioni, e la resistenza che ne conseguirebbe (an-che l’eventuale reazione aggressiva) ci sembrerebbe appropriata, date le circostanze”.

I comportamenti aggressivi possono quindi essere l’espressione di un malessere grave di un individuo,ma essere anche l’espressione di “reazioni all’ambiente” o ad una somma delle due, dove l’ambiente puòessere fattore protettivo o precipitante. (Peraltro dobbiamo sempre ricordare che la gestione di una situa-zione critica, appunto anche con espressività aggressiva, risulta nell’anziano più difficile che nell’adulto: co-me nella prima fase dell’adolescenza, le manifestazioni possono essere più “esplosive”. Infatti, le passioni,come nell’adolescente, sono più intense e le emozioni sono meno modulabili e la difficoltà deriva non po-co dalla perdita od indebolimento del controllo corticale sulla nostra parte più antica del cervello (talamo,ipotalamo, amigdala), per una minore efficacia quindi dei meccanismi cerebrali inibitori). (Chi lavora incampo geriatrico è esposto a forme di sofferenza molto frequenti, quasi inevitabili, in quanto sonoalimentate proprio dall’inevitabile, intimo e prolungato contatto con persone che presentano condizio-ni umane di grande sofferenza fisica e mentale e per le quali la speranza di un cambiamento è raramentre sempre vicina resta la certezza della morte.)

Per ospitare in noi vecchi ammalati, persone disabili, malati mentali gravi, malati affetti da patologieorganiche croniche e progressive, vecchi, ammalati, depressi, insani o dementi, è necessario rendere pos-sibile in noi lo spazio per l’ospitalità mentre la cultura prevalente, gli stessi assetti istituzionali, non ci aiu-tano perché il vissuto del nostro spazio esterno-interno è già continuamente minacciato e/o colonizzato,in questo nostro mondo fortemente individualista.

Quando poi ci sentiamo aggrediti, tendiamo a rispondere in modo difensivo, con l’indifferenza, l’estra-neità, talvolta anche con la stupidità, spesso con l’individualismo più esasperato.

Insomma nel nostro operare potremo trovarci, quindi, in situazioni che evocano il timore dello sradi-camento e la minaccia al nostro privato spazio fisico e mentale: in questi casi sarà facile restare chiusi,estranei, divenire inospitali in modo irritante o addirittura violento.

Allora come rendere possibili gli spazi mentali e fisici dove ospitare l’altro che ci passa accanto, ano-nimo, non amico intimo ma straniero accolto? E che tipo di relazione chiede chi si trova in una situazio-ne di bisogno?

Ricordiamo ancora come “l’altro da noi” richiami lo sconosciuto, l’indicibile, l’originario che potreb-bero emergere in noi stessi e che potrebbero inquietarci.

È utile ricordare qui lo scritto di Freud sul perturbante dove egli ci mostra come l’elemento pertur-bante (unheimliche) non è niente di nuovo, di estraneo, ma è piuttosto qualcosa di famigliare alla vita psi-chica dei tempi più antichi (heimliche): il perturbante è allora l’accesso, il rischio dell’accesso all’antica pa-tria dell’uomo, alle nostre prime(i) (tive) modalità di essere nel mondo.

È una relazione che può nascere anche quando l’altro non chiede aiuto e questo può succedere con ivecchi, le persone che non hanno coscienza o non hanno più alcuna speranza per poter chiedere aiuto.

Questo tipo di relazione ha fondamento nell’originaria relazione “madre-bimbo”: pensiamo all’atteg-giamento materno d’accoglimento e di soccorso, all’importanza del contatto fisico ed emozionale presen-ti in una buona relazione originaria “madre-bimbo”.

Tuttavia in questa relazione, abitualmente, il reciproco piacere, gustoso piacere, piacere addirittura car-nale, è presente in entrambi i partecipanti alla relazione: essi, infatti sono reciprocamente soddisfatti, ed inmodo generoso, nelle aspettative di contraccambio.



Se riflettiamo sulla relazione d’aiuto professionale col paziente anziano, osserviamo una certa innatu-ralità in questa “disponibilità quotidiana” che, soprattutto con i pazienti affetti da patologie di lenta riso-luzione o croniche o addirittura tendenti alla morte, può rischiare di divenire senza tempo o rimanere le-gata al tempo angoscioso del morire: quanto dico riguarda sia gli operatori (care-provider) che familiari chemantengano un alto e prolungato interfaccia con questi pazienti (care-giver).

È facile quindi che nell’operatore nasca un “costo psicologico” per la sua mente.Questa problematica può ulteriormente amplificarsi quando l’operatore sta a contatto più ore con il pa-

ziente, come in una Casa di Riposo, in un Centro Diurno per dementi, in una RSA. (Dobbiamo inoltre te-nere presente che, quelli che vivono troppo a lungo ai margini, senza risorse ‘non solo economiche,ma an-che cognitivo-affettive’, non si lasciano aiutare facilmente e raramente entrano in tempi brevi in una posi-zione di reciprocità).

Gli operatori, i care-giver dovrebbero quindi avere animo solido, un discreto equilibrio interno, un’ade-guata immagine della propria efficacia, addirittura una vita extralavorativa sufficientemente positiva

– per tollerare il poco riconoscimento delle loro relazioni d‘aiuto, non solo da parte dei pazienti e deifamiliari ma spesso anche da parte dei datori di lavoro e degli amministratori: abitualmente nella sanità so-no viste come più importanti, più scientifiche, le pratiche diagnostiche, le terapie intensive e quindi soprat-tutto il trattamento delle acuzie;

– per evitare di identificarsi troppo con i pazienti, talvolta utilizzandoli più o meno inconsciamenteper “curare” le proprie sofferenze,

– per evitare alibi pessimistici (sono malattie incurabili, non c’è niente da fare, non capiscono niente)che sono giustificazioni per la nostra eventuale, ma non rara, insipienza o stupidità.

Occorrono quindi degli antidoti per non cadere nel nostro operare, nella meccanicità, nella freddezza,nel pessimismo autogiustificatorio o addirittura nel sadismo, possibilità meno rara di quanto si creda nel-le istituzioni caratterizzate da una relazione d’aiuto molto asimmetrica

Dobbiamo quindi saper valorizzare:a) il sentire di essere membri di una squadra che può fare bene;b) l’avere un forte senso della propria professionalità percependo come ogni ruolo di una equipe sia

necessario per creare una relazione d‘aiuto, aiuto integrata, necessaria ormai nella maggior partedelle nostre cure per i pazienti più gravi;

c) l’ottenere il riconoscimento per quanto si fa positivamente attraverso premi e miglioramenti dellapropria professionalità;

d) infine sentire di lavorare in un’istituzione efficiente ed efficace per sentire noi stessi di essere effi-cienti ed efficaci.

Quando questo non è garantito, le cose di solito tendono ad andare male, non solo per gli operatori, peri care-giver, ma soprattutto per i pazienti, perché aumentano gli acting-out e gli agiti aggressivi, mentre pergli operatori compaiono le situazioni di sofferenza soggettiva fino a forme di burn-out: può così compari-re una pericolosa tendenza a “scaricare” sugli assistiti la propria insoddisfazione.

È fondamentale quindi che un responsabile di un servizio, di un reparto, di un RSA, di una casa di ripo-so, o di un Centro Diurno Alzheimer sappia garantire ai propri collaboratori una sana e temperata gratifi-cazione, nell’operare, che li risarcisca a sufficienza del dolore mentale che procura inevitabilmente lavo-rare in modo empatico con queste persone così fragili e con i loro familiari.

Evitare lo squilibrio percepito tra il “dare” e il ”ricevere” è un’operazione fondamentale di un respon-sabile di uno staff, ed anche una funzione etica di sostegno e protezione mentale, non solo per i suoi col-laboratori, ma anche per gli assistiti che devono essere preservati dalle azioni iatrogene di una relazioni diaiuto mal temperata. Gli operatori devono essere aiutati a muoversi nelle relazioni d’aiuto, ovvero nella lo-ro attività terapeutica e di assistenza con professionalità ed attenzione ai meccanismi non consapevoli chespesso interagiscono nel lavoro stesso, meccanismi che non riconosciuti possono produrre danni non in-differenti, come prima ho già ricordato.

Ci permettiamo di insistere che, se non si ha attenzione a tutto questo, inevitabilmente ricompare il“ma-nicomio”, soprattutto inteso come cultura che lo sosteneva e lo può sostenere, perché il“manicomio”, pri-ma di un luogo è stato ed è ancora una cultura, un’ideologia mentale che mortifica l’umano sentire. (La re-

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lazione d’aiuto può essere invece quindi un’alleanza, un’esperienza di prossimità foriera di senso, capacedi far crescere gli interlocutori insieme, di istruire la loro coscienza affinché sia ancora possibile vivere epossibilmente vivere meglio).

Col paziente anziano già visto come in queste relazioni, così come di fronte alle patologie incurabili e/ocon prognosi infausta, l’operatore sanitario si confronti con sentimenti di impotenza difficilmente sosteni-bili, perché procurano un’angoscia che, può rischiare di essere gestita ed affrontata con la fuga dalla rela-zione stessa o con l’indifferenza o con la stupidità o addirittura con l’aggressività agita, vuoi verbale vuoifisica (vedi le forme del sadismo terapeutico). (Ricordiamo ora come i sentimenti personali del terapeutasulla propria vulnerabilità fisica, la capacità di elaborare perdite e/o lutti, influenzino la relazione col pazien-te anziano e la possibilità di vivere con empatia sentimenti di fragilità e solitudine del paziente). È eviden-te allora come solo una relazione ben temperata permetta, allora di riconoscere non solo gli aspetti grade-voli nell’incontro,ma anche quelli sgraditi, nostri e degli altri, che in genere facciamo fatica a riconoscere.Scrive Marco Trabucchi: “la persona vecchia più di altri è colpita negativamente da un ambiente poco rispet-toso della sua dignità, poco attento alla sua sofferenza soggettiva”. Egli scrive ancora: “…é strutturale alsuccesso della cura il fornire un’assistenza -un habitat direi io in senso più ampio- che rispettino il sensodella vita, che diano speranza, che offrano vicinanza...”. L’adozione di un atteggiamento di rispetto verso ilpaziente -verso l’anziano in generale diremmo- di partecipazione per le sue difficoltà dovrebbe appartene-re al senso etico non solo di ogni operatore sanitario serio e capace, ma di un urbanista, di un sociologo,di un amministratore. Ma, allora perché tanta stupidità nel creare ambienti di vita, ambienti di cura spessoassurdi, così impossibili per i vecchi? Perché tante disattenzioni, grossolanità, atteggiamenti, al massimoprovvidenziali o caritatevoli, che possono solo offendere il vecchio? Forse perché la relazione d’aiuto, for-se perché una dimensione empatica con una persona vecchia sono difficili, sono razionalmente anche cer-cate, ma al tempo stesso, inconsciamente negate in mille modi! Vi sono molte difficoltà nell’aiutare gli al-tri, in questo caso i vecchi, i vecchi malati, depressi, addirittura dementi, vecchi aggressivi, addirittura tal-volta violenti, vecchi impauriti, vecchi rancorosi, egoisti, ma anche vecchi simpatici, interessanti, deboli,ma talvolta forti, talvolta forse troppo prepotenti La difficoltà di una relazione empatica necessaria per at-tivare relazioni d’aiuto rispettose ed efficaci ha a che fare con meccanismi psichici di difesa e di negazio-ne ed a questo proposito ricordo che il sociologo tedesco Schirrmacher ipotizza in “Il complotto di Matu-salemme” che sia veramente “perturbante” per le nostre generazioni di “baby boom” il confronto con ilnostro invecchiare e che questa nostra resistenza influenzi non poco come le generazioni “baby boom”(non) programmino con intelligenza e lungimiranza adeguate le politiche per gli anziani. Possiamo cosìvedere la situazione dei nostri pazienti, degli anziani, la loro frequente solitudine, ed anche quella dei lo-ro familiari, anche la loro eventuale tumultuosità comportamentale, come la punta di un iceberg, cherivela un fenomeno che interessa in realtà la società nel suo complesso. Allora dobbiamo cominciare a ri-fiutare con più convinzione modelli che assimilano il declino fisico e mentale al deterioramento perché in“assenza di demenza senile”, la capacità di scambio sensato di nuove informazioni, come presupposto perpartecipare intellettualmente alle vicende del mondo esterno, viene mantenuta fino alla massima età!” For-se dobbiamo cambiare prospettiva e liberarci di tante idee preconcette -e quante ne abbiamo noi psichia-tri, geriatri e medici in generale- sulla vecchiaia. Dobbiamo, rifiutando caricature e stereotipi, fare la no-stra ennesima Rivoluzione Culturale perché per quello che ci prepariamo a vivere non ci sono modelli! Noipotremo fare finalmente qualcosa di buono per i vecchi, qualcosa che lenisca i nostri sentimenti di colpanel volere vivere così a lungo negando l’invecchiamento, qualcosa che ci aiuti a non essere troppo stupi-di, pensando che così stiamo preparando bene la nostra casa futura: uno spazio mentale, fisico, urbano, sa-nitario vivibile piuttosto che un manicomio, un luogo di disperata solitudine.

Storia clinica

Cesarina ha 64 anni ed é affetta da un grave e rapido declino cognitivo che investe molte aree funzio-nali. Ormai non é più in grado di stare sola e deve essere costantemente assistita. Da alcuni giorni é agita-ta, non dorme, non ha quiete e reagisce in modo aggressivo ai tentativi dei famigliari di starle vicino e diaccudirla. Per alcuni anni, prima della comparsa dei deficit cognitivi, ha sofferto di depressione, che cometalvolta succede,a questa età, precede l’esito in demenza.L’accentuarsi dell’aggressività e dei comportamen-



ti incontrollabili induce il medico di famiglia a chiedere una consulenza psichiatrica.Vengo chiamato inquanto conosco Cesarina perché é seguita dal nostro ambulatorio UVA.La trovo in camera sua, in un con-tinuo affaccendamento, é molto agitata; sale e scende dal letto continuamente, emette vocalizzi, urla, nonvuole essere toccata. Riesco ad avvicinarmi e le stringo dolcemente le mani tra le mie. Risponde positiva-mente al mio approccio e si tranquillizza. Provo a farle qualche domanda, ma non é in grado di farsi capi-re. Il marito mi dice che la terapia sedativa consigliata dal medico di famiglia non ha funzionato, anzi, “conquelle medicine”, Cesarina é peggiorata. Riesco a conquistare la sua fiducia semplicemente standole vici-no. Si lascia visitare. Ha un colorito normale, non è febbrile, non è sudata. L’esame neurologico è negativo,le funzioni cardiocircolatorie nella norma. Il segno di Giordano é positivo a destra. Mi metto in contatto colmedico del Pronto Soccorso, per informarlo dell’invio e del mio sospetto clinico. Dopo qualche giornotorno a trovarla. È ricoverata in ospedale, in nefrologia. Ha una pielonefrite acuta.

“L’attenzione clinica, nelle demenze, è rivolta alla parte psichica, facendo correre il rischio di sot-tovalutare quello che accade nel soma.

Nelle persone con demenza occorre un’attenzione specifica al riconoscimento de al trattamentodelle patologie associata.

È un’attenzione per impedire che la demenza divenga una condizione che “copre tutto, per cuiogni sintomo viene attribuito alla patologia psichica, senza più attenzione alle situazioni trattabili chespesso l’accompagnano”.

(Antonio Guaita, Demenze, 2005; 2;37-43)

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APPLICAZIONE DELLA PROTEOMICA PER L’IDENTIFICAZIONEDI POTENZIALI BIOMARKERS NELLE DEMENZE DELL’ANZIANO

Sgrò Giovanni1, Malara Alba1, Ferrante Pasquale2

1 Coordinamento Scientifico ANASTE Calabria 2 Università di Milano, Dipartimento Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia

SCOPO

Per proteoma s’intende la totalità delle proteine espresse da un genoma durante l’arco dell’intera vi-ta di una cellula o di un tessuto, il set di proteine espresse in un compartimento biologico in un determi-nato momento e sotto particolari condizioni1. Lo scopo della proteomica è l’identificazione e la quanti-ficazione di proteine presenti in cellule e fluidi biologici, l’analisi dei cambiamenti dell’espressione pro-teica in cellule normali e malate, la caratterizzazione delle modificazioni post-traduzionali e lo studio del-le interazioni proteina-proteina2. La ricerca che utilizza la proteomica è finalizzata alla caratterizzazionedei complessi networks tra proteine diverse e della loro alterazione, alla scoperta di biomarkers proteiciusati per l’identificazione e la diagnosi di patologie ed alla ricerca di target per trattamenti terapeutici3.Un biomarker può essere definito come un parametro anatomico, fisiologico, biochimico o molecolare as-sociato alla presenza ed al grado di severità di una malattia. È considerato un indicatore di un normale pro-cesso biologico o patologico, o di una risposta farmacologica ad un trattamento terapeutico4. Ad oggi unapproccio proteomico viene seguito in molti campi della biologia per capire i meccanismi alla base di fe-nomeni molecolari, come avviene nello studio dei tumori, delle malattie infettive, e recentemente nel-l’Alzheimer e nella Sclerosi Multipla dove viene usata per ottenere un valido mezzo diagnostico e progno-stico. Le conoscenze relative ai cambiamenti cerebrali che precedono ed accompagnano le prime fasidella malattia sono molto scarse, ma la comprensione dei processi biologici che si verificano durantel’esordio e/o la progressione della malattia potrà portare al miglioramento della diagnosi e del trattamen-to terapeutico5. L’obiettivo principale del nostro progetto di ricerca -inserito nel più ampio network ANA-DEM (ANASTE-DEMENZE)- è quello di individuare nuovi marcatori molecolari in grado di dare una dia-gnosi precoce ed aumentare l’accuratezza diagnostica, in grado di predire l’evoluzione del MCI, di valu-tare l’effetto di terapie specifiche.

MATERIALI E METODI

Le fasi principali di cui si compone l’analisi proteomica di base sono tre. La prima consiste nell’indivi-duare il tipo di campione da analizzare, per decidere quali proteine vogliamo separare e caratterizzare.Nella seconda fase, la miscela di proteine da analizzare viene risolta nelle sue componenti mediante la tec-nica di separazione elettroforetica bidimensionale. La terza fase del processo consiste nell’identificazionedelle proteine separate mediante tecniche di spettrometria di massa. I criteri adottati per la definizionedel biomarker ideale per la malattia di Alzheimer (AD) sono quelli proposti dal National Institut of Aging(NIA)6. Il progetto di ricerca avrà una durata iniziale di 12 mesi. Si procederà con lo screening del proteo-ma del siero di soggetti affetti da AD. Per l’analisi del proteoma sierico saranno utilizzate le tecniche dielettroforesi bidimensionale e spettrometria di massa MALDI-TOF. Saranno arruolati 20 pazienti suddivisiin gruppi di 5 in accordo con il livello di deficit cognitivo e così suddivisi: 5 pazienti con AD, 5 con deficitcognitivo severo, 5 con deficit cognitivo lieve-moderato e 5 senza deficit cognitivo, di età, e altre caratte-ristiche alla baseline comparabili.

RISULTATI ATTESI

Marcatori biologici specifici di malattia ottenuti su campione di siero -quindi facilmente reperibilecon un prelievo di routine- sui soggetti con diagnosi di AD e su una percentuale di quelli con solo defi-cit cognitivo.



CONCLUSIONE

La proteomica nello studio della Malattia di Alzheimer può fornire importanti notizie sulle proteinecoinvolte nell’insorgenza e nella progressione della malattia. Questo permetterà di stabilire una relazionetra segni patologici tipici della malattia ed anormalità strutturali e metaboliche, o farmaco indotte, che so-no strettamente dipendenti da alcune proteine significative. Attraverso una diagnosi precoce, una maggio-re comprensione dei meccanismi fisiopatologici della malattia e degli effetti del trattamento farmacologi-co, sarà possibile una maggiore specificità della presa in carico della persona affetta da Demenza.

BIBLIOGRAFIA

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tations. Trends Anal Chem 2003; 22:273-81.4 Elrick MM et al. Proteomics: recent applications and new tecnologies. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 98:432.5 Ho L et al. From proteomics to biomarker discovery in Alzheimer’s disease. Brain Research Review 2005; 48:360.6 Song F et al. Plasma biomarkers for mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Brain Reserch Reviews 2009;61:69.

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ATTIVITÀ FISICA E CAPACITÀ RESIDUE NELLA PERSONAAFFETTA DA DEMENZA: STUDIO PILOTA

Simoncini Mara1, Gatti Antonia1, Balla Silvia1, Scrivo Federica2, D’Agostino Sabrina1,Obialero Rossella, Pernigotti Luigi Maria1

1 Geriatria Territoriale, Dipartimento Integrato di Lungoassistenza, ASL TORINO 1, Torino 2 Istituto di Psicologia, Università degli Studi di Torino

SCOPO

Valutare l’impatto di un programma di ginnastica dolce sul declino funzionale, cognitivo-comporta-mentale e sul compartimento metabolico del paziente affetto da demenza.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati 24 pazienti affetti da demenza di Alzheimer di tipo probabile secondo i criteriNINCDS-ADRDA di grado lieve moderato (CDR 1-3) afferenti al nostro Centro Diurno di via Spalato 14, dietà compresa tra i 60 e 92 anni con un rapporto M/F 11/13. Di questi 12 hanno partecipato al programmadi ginnastica dolce (sedute da 45 minuti 2 volte a settimana condotte da dottori in scienze motorie). Sonostati inclusi pazienti autonomi nel trasferimento sedia stazione eretta ed in grado di percorrere almeno 6metri senza assistenza, non affetti da patologie cardiovascolari (NYHA 1 e 2) od osteoarticolari severe chepossano controindicare l’esercizio fisico. I pazienti sono stati valutati all’inizio dello studio (T0) annotan-do: anamnesi patologica (CIRS: indice di severità e comorbilità) e farmacologica (assunzione di antipsico-tici, AchI, BDZ, SSRI); stato funzionale e performance fisica (ADL, IADL, Barthel Index, scala di Tinetti); sta-to cognitivo-comportamentale ed insight (MMSE, ADAS-Cog, TMT A-B, CIRs, CDR, NPI, BDI) e grado di stressdel caregiver (CBI). Stessa valutazione è stata effettuata a 3 mesi (T1) e a 6 mesi (T2). È stato inoltre regi-strato in 2 misurazioni, al T0 e al T2, tramite Holter metabolico attraverso apposito dispositivo di rilevazio-ne elettronica (ArmbandÒ) il dispendio calorico totale giornaliero.

RISULTATI

Tra maggio e novembre 2009 si sono tenute 56 sedute di ginnastica dolce (esercizi aerobici, di allun-gamento e di equilibrio a corpo libero e con attrezzi) in cui i soggetti in studio hanno partecipato con unindice di ritenzione del 98%. L’analisi statistica è stata condotta mediante ANOVA, utilizzando in particola-re il t di Student per campioni appaiati. Il declino cognitivo dei pazienti sottoposti al programma è risulta-to significativamente meno rapido sia al MMSE (p<0,005) che all’ADAS-Cog (p<0,005) rispetto ai control-li; inoltre, si è visto che chi partecipava al programma di esercizi pareva, a parità di farmaci, sviluppare unariduzione significativa dei disturbi comportamentali dopo 6 mesi (NPI p=0,003). Anche l’aspetto funziona-le, in particolare il declino dell’autonomia nelle attività strumentali della vita quotidiana (IADL) pare esse-re meno rapido nei soggetti in studio; appare invece non significativa la differenza tra i due gruppi nel-l’autonomia nelle attività elementari (ADL). Nel gruppo in studio è aumentata in modo significativo la con-sapevolezza di sé valutata attraverso la Clinical Insight Rating Scale (CIRs). Infine, attraverso la misurazio-ne metabolica è emerso che il dispendio energetico è immodificato al T1 rispetto al T0.

CONCLUSIONI

L’attività di ginnastica dolce attraverso sollecitazioni sensoriali e stimoli alla comprensione dell’am-biente nel quale si esplica, può essere utile nel migliorare lo stato funzionale oltre ad incrementare o man-tenere le abilità residue complessive, non ultimo favorendo anche gli aspetti di relazione sociale. Da quan-to emerge dai dati di questo studio pilota, il fenomeno evidenziato non sembra essere correlato all’attivi-tà fisica intesa come dispendio energetico e/o impegno aerobico, quanto piuttosto ad altri meccanismiche potrebbero comprendere anche l’attivazione di vie neuronali deputate alla coordinazione ed alle fun-zioni esecutive. In particolare, l’utilizzo di canali universali ed istintuali come la musica ed il contatto cor-poreo, può determinare la riattivazione di orientamento spazio-temporale e rafforzare capacità comples-se ed espressive che si traducono nel decorso della malattia in un rallentamento del declino funzionale, deldeterioramento cognitivo e del controllo non farmacologico dei disturbi comportamentali. Sulla base di que-sti dati, si rendono necessari ulteriori e più estesi studi randomizzati e controllati per meglio quantificarela verosimile importanza dei risultati preliminari emersi, che potrebbero avere un impatto favorevole neltrattamento integrato dei pazienti affetti da demenza.



LA PERSONALITÀ PREMORBOSA COME POSSIBILE PREDITTOREDEL PROFILO PSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE IN CORSODI MALATTIA DI ALZHEIMER

Simoni David, Barboncini Caterina, Gullo Massimiliano, Boncinelli Marta, Cavallini MariaChiara, Mello Anna Maria, Zaffarana Nicoletta, De Villa Eleonora, Ballini Elena,Marchionni Niccolò, Mossello Enrico

Unità Funzionale di Geriatria e Gerontologia, Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica,Università degli Studi di Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi.Complesso Edilizio Polivalente, Viale Pieraccini 6, FirenzeE-mail: [email protected]

SCOPO

È dimostrato in letteratura che la malattia di Alzheimer (AD) si associa a modificazioni della personali-tà dei soggetti affetti, mentre altri dati suggeriscono che il profilo di personalità premorboso influenzi lamanifestazione dei sintomi psicologici e comportamentali (BPSD). Abbiamo pertanto valutato, in un cam-pione di soggetti con AD afferenti alla nostra UVA, le modificazioni di personalità verificatesi a seguito del-l’insorgenza della malattia e se la presenza di BPSD sia associata a tratti di personalità premorbosi.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati 48 soggetti (67% femmine) affetti da AD (età media 80 anni, MMSE medio 21.1). So-no stati valutati mediante MMSE, valutazione neuropsicologica completa, Neuropsychiatric Inventory (NPI),Geriatric Depression Scale (GDS). Ogni caregiver ha compilato il Big Five Questionnaire (BFQ) per descri-vere sia la personalità attuale che premorbosa del proprio familiare. I dati sono stati analizzati mediante sta-tistiche non parametriche.

RISULTATI

Con la comparsa di AD si osserva una riduzione significativa di Energia (p=0,001), Coscienziosità (p<0,001)ed Apertura Mentale (p<0,001). Maggiori livelli di Energia premorbosa correlano con minori sintomi depres-sivi alla GDS (rs -0,371), minore apatia (rs -0,288) e maggiore irritabilità (rs: 0,522). Tra le sottodimensioni delcostrutto sia Dinamismo che Dominanza correlano in maniera inversamente proporzionale con la GDS (rs -0,345; rs -0,367) e direttamente proporzionale con l’irritabilità (rs 0,625; rs 0,343), mentre il Dinamismo cor-rela direttamente con l’ansia (rs 0,317) e la Dominanza correla inversamente con l’apatia (rs -0,320). Maggio-ri livelli di Coscienziosità premorbosa mostrano una correlazione con maggior agitazione (rs 0,313), spiega-ta da una correlazione diretta con il sottofattore Perseveranza (rs 0, 327), e con maggiori deliri (rs 0,420), spie-gata dalla sottodimensione Scrupolosità (rs 0,289). Il fattore Stabilità emotiva correla in maniera inversamen-te proporzionale con la presenza di ansia (rs -0,349) e disinibizione (rs -0,310); in particolare la sottodimen-sione Controllo delle Emozioni correla con la presenza di ansia (rs -0,439), mentre il Controllo degli Impulsicon la disinibizione (rs -0,387). L’analisi dell’etero-descrizione della personalità effettuata dai caregiver, corre-lata con la tendenza a esagerare o sminuire i tratti dei propri assistiti (scala “Lie”), conferma una discreta affi-dabilità del familiare come fonte di informazione relativa alle caratteristiche personologiche dei pazienti.

CONCLUSIONE

Il presente studio conferma, in accordo con la letteratura internazionale, che l’insorgenza di AD si as-socia a modificazioni della personalità. Inoltre i dati qui presentati supportano l’ipotesi che tratti di perso-nalità presenti prima dell’insorgenza della patologia possono incidere sull’insorgenza di uno piuttosto chedi un altro disturbo neuropsichiatrico a seguito dello sviluppo di malattia. In particolare i livelli di energiasembrano influire sullo stato affettivo, quelli di coscienziosità sullo sviluppo di agitazione e deliri e quellidi stabilità emotiva su ansia e controllo degli impulsi. L’analisi della personalità premorbosa può quindiessere utile nell’individuare precocemente soggetti a rischio di sviluppare sintomi psicologici e compor-tamentali. Resta da valutare il suo potenziale impatto nell’influenzare la scelta e la risposta ai trattamentifarmacologici e non farmacologici.

ABSTRACTS 239


PRIMA DIAGNOSI DI MALATTIA DI ALZHEIMER:UNO STUDIO DESCRITTIVO RETROSPETTIVO

Spadaro Letteria, Cordici Francesco, Bonanno Lilla, Alagna Antonella, Sessa Edoardo,Bramanti Placido

IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, Messina

SCOPO

Questo studio descrittivo retrospettivo vuole delineare il profilo cognitivo, emotivo e funzionale di uncampione di soggetti con prima diagnosi di Probabile malattia di Alzheimer (MA) per evidenziare qualisintomi sono percepiti come primi “segnali di patologia” dalla persona che si rivolge al medico specialistae dalla sua famiglia. Le linee guida sulla gestione di questa patologia a livello nazionale ed internazionaleevidenziano, infatti, l’importanza di una diagnosi precoce per rispettare l’autonomia del paziente nel pre-disporre piani per il futuro, per aiutarlo a comprendere le ragioni dei cambiamenti cognitivi ed emotivi chesta vivendo e rallentare attraverso la terapia farmacologia e non il decorso della malattia supportando il pa-ziente e chi si prende cura di lui nel percorso della malattia con l’obiettivo di migliorare quanto più pos-sibile la qualità di vita.

MATERIALI E METODI

256 soggetti afferenti all’Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) dell’IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pu-lejo”, negli anni compresi tra il 2005 ed il 2009, sono stati sottoposti ad una valutazione multidimensiona-le: a 220 (85,3%) è stata fatta diagnosi di “Malattia di Alzheimer Probabile” (MA) secondo i criteri NINCDS-ADRDA. Di questi pazienti (uomini 63, donne 157; età media 76,71+/-6,52) abbiamo considerato la valuta-zione cognitiva globale effettuata attraverso il Mini Mental State Examination (MMSE) e l’Alzheimer Disea-se Assessment State-Cognition (Adas-Cog), il livello di ansia e di depressione attraverso rispettivamentel’Hamilton Anxiety Rating Scale (HRSA) e l’ Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), e le autonomiedella vita quotidiana strumentali (IADL) e non (ADL) al momento della prima diagnosi.

Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il software SPSS.16.

RISULTATI

I dati ottenuti al MMSE (16,76+/-4,62) e all’Adas-Cog (27,71+/-10,63) evidenziano nel campione undeterioramento cognitivo di grado moderato e la presenza di sintomi di ansia (19,09+/-7,23) e depressio-ne (18,45+/-6,58) di grado lieve. Le autonomie strumentali (3,73 +/-2,2) e non (4,60 +/-1,50) di vita quo-tidiana sono già deteriorate al momento della prima diagnosi. Nel nostro campione il livello cognitivo cor-rela significativamente (p>0,001) con i punteggio di ansia, rappresentando un fattore predittivo delle di-sautonomie (p>0,001), e dei punteggi di depressione (p=0,021). Da un’analisi condotta anno per anno siosserva un decremento dei punteggi medi al MMSE (2005: MMSE 16,40; 2006: MMSE 17,99; 2007: MMSE16,41; 2008:MMSE 16,93; 2009:MMSE 15,97); nell’ultimo triennio esaminato diminuiscono anche i punteg-gi medi alle scale che valutano ansia (2007: HRSA 21,81; 2008: HRSA 19,69; 2009: HRSA 15,48) e depres-sione (2007:HRSD 20,16; 2008:HRSD 17,87; 2009:HRSD 16,86). Non si rilevano differenze rilevanti per al-tre variabili prese in esame.

CONCLUSIONE

I dati raccolti evidenziano che i pazienti ed i loro familiari richiedono per la prima volta la consulenzadel medico specialista quando cominciano a manifestarsi dei problemi nella vita quotidiana. L’esordio del-la sintomatologia cognitiva ingravescente caratteristica della MA è probabilmente ancora correlata, erronea-mente, ai cambiamenti sottesi al normale invecchiamento. A questo proposito è interessante osservareche, nel campione in esame, l’analisi anno per anno non rileva nessun cambiamento di tendenza rilevan-te nel primo accesso dei pazienti all’UVA.



CARATTERISTICHE CLINICHE E PATTERN DI MIGLIORAMENTO NELLADEAMBULAZIONE IN UNA POPOLAZIONE DI ULTRANOVANTENNIRICOVERATI IN UN REPARTO DI RIABILITAZIONE

Torpilliesi Tiziana1,2, Lucchi Elena1,2, Turco Renato1,2, Marrè Alessandra1,2, Guerini Fabio1,2,Ricci Eleonora1,2, Speciale Salvatore1,2, Morghen Sara1,2, Bellelli Giuseppe1,2, Trabucchi Marco2,3

1 Dipartimento di Riabilitazione“Ancelle della Carità”, Cremona 2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia 3 Università degli Studi Tor Vergata, Roma

SCOPO

Valutare le caratteristiche cliniche, biologiche, cognitive e funzionali ed il pattern di miglioramento nelladeambulazione in una popolazione di pazienti ultranovantenni che accede ad un reparto di riabilitazione.

MATERIALI E METODI

Tutti i pazienti con età ≥90 anni, ricoverati consecutivamente presso il nostro Dipartimento di Riabili-tazione dal 1° Gennaio 2006 al 31 Dicembre 2007, sono stati sottoposti a valutazione multidimensionalegeriatrica (variabili demografiche e biologiche, Mini Mental State Examination, presenza di delirium, lunghez-za della degenza, Barthel Index, scala di Tinetti, Cumulative Illness Rating Scale). Sono stati esclusi i pazien-ti che avevano una prognosi stimata all’ingresso inferiore ai 6 mesi.

RISULTATI

È stato studiato un campione di 146 pazienti ultranovantenni suddivisi in base all’autonomia nell’itemdeambulazione del Barthel Index all’ingresso (autonoma se punteggio ≥ 12/15, non autonoma se punteg-gio ≤ 8/15).All’ingresso in reparto 104/142 pazienti (73,2 %) non erano in grado di deambulare autonoma-mente. La tabella 1 riporta le caratteristiche descrittive dei 104 pazienti non autonomi, stratificati in 2

ABSTRACTS 241

Tabella 1. Caratteristiche di 104 pazienti ultranovantenni non autonomi nella deambulazione all’ingresso,stratificati in 2 gruppi in base al recupero di almeno 3 punti al BI riguardante l’item deambulazione (delta Barthel).

Totale (n 104) Gruppo A (n 70) Gruppo B (n 34) p

Età, anni 92.6±2.41 92.6±2.4 92.8±2.6 .684

Sesso femminile, n (%) 93 (89.4) 62 (88.6) 31 (91.2) .487

Viveva solo 32 (32.3) 25 (36.8) 7 (22.6) .121

Cumulative Illness Rating scale

IDC (Index Comorbility Disease) 2.83±1.35 2.89±1.38 2.71±1.31 .528

IDS (Index Severity Disease) 1.79±0.31 1.77±0.29 1.83±0.34 .397

Albumina (gr/dl) 3.0±0.4 3.1±0.4 2.9±0.4 .047

Proteina C reattiva (PCR) 3.4±4.1 3.0±3.5 4.3±5.2 .132

Mini Mental State Examination (0-30) 17.3±5.7 18.1±5.7 15.3±5.0 .028

Barthel Index all’ingresso (0-100) 29.0±19.3 32.9±19.1 21.0±17.2 .003

Scala di Tinetti all’ingresso (0-28) 5.3±5.6 6.0±5.8 3.4±4.7 .045

Durata della degenza 29.5±12.5 29.6±10.6 29.4±16.0 .939

Delirium, n (%) 39 (37.5) 21 (30) 18 (52.9) .600

I dati sono espressi come valori medi ± DS, qualora non diversamente specificato.


gruppi in base al guadagno di almeno 3 punti nell’item deambulazione del Barthel Index tra ingresso e di-missione (Gruppo A= guadagno; gruppo B = mancato guadagno). I pazienti del gruppo B sono risultati si-gnificativamente più compromessi per quanto concerne il MMSE, i punteggi nella scala Tinetti e nel Bar-thel Index all’ingresso e nei valori di albumina serica rispetto ai pazienti del gruppo A.

CONCLUSIONE

I dati suggeriscono che i soggetti ultranovantenni ricoverati in riabilitazione sono eterogenei dal pun-to di vista delle caratteristiche cliniche, biologiche e funzionali. Inoltre, va sottolineato che in una quota si-gnificativa di loro (67,3 %) un intervento riabilitativo di tipo intensivo è in grado di determinare un miglio-ramento nel pattern della deambulazione alla dimissione.



MILD COGNITIVE IMPAIRMENT: STUDIO CORRELAZIONALESULLE COMPONENTI COGNITIVE COINVOLTE NELLA PRESTAZIONEAL CLOCK DRAWING TEST

Umidi Simona1, Trimarchi Pietro Davide1,2, Annoni Giorgio1

1 Università degli Studi di Milano-Bicocca, Dipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione e BiotecnologiaSanitaria, Divisione di Geriatria, Ospedale San Gerardo, Monza

2 Università degli Studi di Milano-Bicocca, Dipartimento di Psicologia, Milano

SCOPOLa precoce identificazione di quadri cognitivo-comportamentali prodromici di un possibile sviluppo in de-

menza (es. Mild Cognitive Impairment- MCI) è una tematica di grande rilevanza. In tale contesto, un ruolofondamentale compete ai test di screening cognitivo (tra cui Clock Drawing Test- CDT e Minimental StateExamination- MMSE), che hanno evidenziato un buon potere discriminatorio nelle varie forme di demenza (Pin-to et al, 2009;Rouleau et al, 1992;Libon et al, 1996; Cahn-Weiner et a,l 1999), ma incerti risultati, se utilizzatisingolarmente, nello screening dell’MCI (Beinhoff et al, 2005; Woodard et al, 2005). Alcuni studi sembrereb-bero invece dimostrare l’utilità dell’uso combinato di CDT e MMSE nell’identificare con adeguata accuratez-za soggetti sani da pazienti affetti da MCI (Ravaglia et al, 2005;Umidi et al, 2009). In tale contesto si può cita-re un nostro recente studio del 2009 (Umidi et al, 2009) in cui si è valutata l’utilità dell’uso congiunto di CDTe MMSE nel discriminare soggetti affetti da MCI da soggetti cognitivamente integri o affetti da demenza; in ta-le studio si è evidenziato che ad ogni gruppo risultava associato uno specifico ‘profilo di screening’, inteso co-me una specifica combinazione di performance normale o patologica a ciascun test utilizzato (normale CDTe MMSE nei soggetti sani, normale MMSE e CDT patologico in soggetti affetti da MCI, CDT e MMSE patologi-co nei soggetti affetti da demenza). La comprensione delle componenti cognitive coinvolte nella performan-ce al CDT nei soggetti affetti da MCI risulta utile per meglio definire le ragioni di tale fenomeno, e quindi av-valorarne ulteriormente la rilevanza pratica. Scopo del nostro lavoro è pertanto di indagare, in soggetti affet-ti da MCI, le correlazioni tra prestazione al CDT e prestazione ad altri test neuropsicologici.

MATERIALI E METODILa ricerca è stata condotta analizzando 53 soggetti (M 18, F 35, età media 78,24 ± 5,2, scolarità media

anni 7,7 ± 3,9), di età uguale o superiore a 65 anni, con diagnosi clinica, strumentale e neuropsicologicadi MCI (Winblad et al, 2004), effettuata c/o l’ambulatorio dell’UO di Geriatria dell’Ospedale San Gerardodi Monza. Di tali soggetti si è valutata la prestazione al CDT (correzione secondo scala a 5 punti di Shulmann,Shulmann et al, 1993) e ad una batteria di test neuropsicologici, che hanno indagato l’attenzione, le funzio-ni esecutive, la memoria a breve e lungo termine, il ragionamento logico-astratto, il linguaggio, la cono-scenza semantica e le funzioni visuo-costruttive. Attraverso il metodo statistico delle correlazioni di Pear-son si è poi valutata la relazione tra la performance al CDT ed ai test neuropsicologici.

RISULTATIDai risultati si evidenzia che quattro aree cognitive sono correlate alla performance al CDT: attenzio-

ne, funzioni esecutive, ragionamento logico-astratto e capacità visuo-costruttive. Nessuna correlazione è sta-ta invece evidenziata tra CDT e MMSE, e tra CDT e test che valutano la memoria a breve o lungo terminee le conoscenze linguistiche o semantiche.

CONCLUSIONELe capacità attentive, le funzioni esecutive, le abilità visuo-costruttive ed il ragionamento logico astratto

hanno dimostrato una correlazione con la prestazione al CDT. Questo dimostra empiricamente che un com-plesso sistema di abilità cognitive, che opera simultaneamente, sembra essere coinvolto nell’esecuzione di que-sto test di screening nei pazienti affetti da MCI; in tale contesto le abilità di controllo (attenzione ed abilità ese-cutive) sembrano svolgere un ruolo rilevante. In conclusione tali risultati, anche a fronte della recente eviden-za che soggetti affetti da MCI mostrano deficit nelle funzioni di controllo esecutivo (Brandt et al,2009), sug-geriscono che lo specifico ‘pattern di screening’ associato all’MCI potrebbe essere spiegato dal differente ca-rico cognitivo richiesto per completare con successo il MMSE o il CDT. Infatti, a differenza del MMSE, la cor-retta esecuzione del CDT comporta l’uso combinato e simultaneo di più capacità cognitive.

ABSTRACTS 243


STUDIO OSSERVAZIONALE SULL’INFLUENZA DELL’ETÀ SUL PROFILONEUROPSICOLOGICO DI SOGGETTI AFFETTI DA MILD COGNITIVEIMPAIRMENT

Vicini Chilovi Barbara, Caratozzolo Salvatore, Mombelli Giulia, Gottardi Federica, Rozzini Luca,Padovani Alessandro

Dipartimento di Neurologia, Università degli Studi di Brescia

SCOPO

Valutare se l’età del soggetto al momento della valutazione influenza il profilo clinico, funzionale o co-gnitivo in un campione di pazienti affetti da Mild Cognitive Impairment-MCI.

METODI

Sono stati valutati i dati relativi a 167 pazienti ambulatoriali afferiti al centro Unità di Valutazione Alzhei-mer degli Spedali Civili di Brescia. Tutti i soggetti soddisfacevano i criteri clinici per MCI e sono stati clas-sificati in tre gruppi: MCI amnesici singolo dominio, MCI amnesici multi dominio; MCI non amnesici. Ognipaziente è stato valutato tramite una batteria testistica neuropsicologica standardizzata e per ognuno èstata effettuata la raccolta dei dati clinici e demografici.

RISULTATI

I soggetti sono stati suddivisi sulla base dell’età al momento della valutazione in tre gruppi: 58 sogget-ti MCI sono stati classificati come giovani (< 69 anni), 89 come vecchi (70 -79 anni) e 20 come molto vec-chi (> 80 anni). I tre gruppi sono risultati omogenei nelle caratteristiche demografiche, nel funzionamen-to cognitivo globale e nella gravità del disturbo di memoria. Tuttavia i soggetti MCI molto vecchi hanno mo-strato maggiore compromissione dei soggetti MCI più giovani nei domini cognitivi non mnesici che coin-volgono le funzioni esecutive. Inoltre i soggetti MCI molto vecchi sono risultati più frequentemente clas-sificati nel gruppo MCI amnesici multi dominio.

CONCLUSIONE

I risultati di questo studio mostrano che il profilo cognitivo dei soggetti affetti da MCI è influenzato dal-l’età del paziente al momento della valutazione: i soggetti più vecchi (> 80 anni) mostrano peggiori presta-zioni ai test rispetto ai soggetti più giovani, in particolare nelle funzioni esecutive. Riteniamo che alla lucedi questi dati sia importante considerare l’età del soggetto al momento della valutazione nel valutare il va-lore predittivo della valutazione neuropsicologica. A completamento delle osservazioni fatte nel presentestudio saranno necessari studi longitudinali per valutare in quale modo l’età influenzi l’evoluzione clinicadei soggetti con Mild Cognitive Impairment.



LA QUALITÀ DI VITA IN SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA GRAVE DEMENZA:LA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE IN UN NUCLEO ALZHEIMER

Viti Niccolò, Bonacina Giuliana, Barile Monica, Canedo Patricia, Fazzo Paola, Gavio Daniela,Galetti Giuseppe

Istituto Palazzolo, Fondazione Don Carlo Gnocchi- Onlus, Milano

SCOPO

In questo lavoro sono state considerate alcune tecniche di stimolazione multisensoriale impiegate percontrastare la progressiva compromissione delle abilità residue e per migliorare la qualità di vita dei sog-getti anziani con grave demenza e ricoverati in un Nucleo Alzheimer (N.A.).

MATERIALI E METODI

Sono stati valutati, a partire dal mese di ottobre 2005 sino al mese di dicembre 2009, 65 soggetti anzia-ni assistiti nella Residenza Arcobaleno - Nucleo Alzheimer,RSA dell’Istituto Palazzolo Fondazione Don Car-lo Gnocchi - Onlus di Milano, di età compresa tra i 69 ed i 93 anni (età media 83 ± 6.7), di cui 36 donne e29 uomini. Il punteggio medio al Mini Mental State Examination era di 5/30 ed il punteggio medio dellaClinical Dementia Rating Scale era di 3/5.Le principali attività di stimolazione multisensoriale effettuate du-rante il periodo analizzato sono state: 1) visive (cineterapia), 2) uditive (musicoterapia), 3) gustative (assag-gio alimenti), 4) olfattive (profumi), 5) motorie e di equilibrio (FKT individuale), 6) affettive (feste di repar-to), 7) grafiche (disegno libero), 8) tattili e manuali (gestione dell’orto nel giardino Alzheimer), 9) benes-sere personale (massaggi e cura del corpo), 10) attività esterne al reparto (uscite e passeggiate).

RISULTATI

L’analisi dei risultati ha rivelato un discreto miglioramento del tono dell’umore, con una maggiore so-cializzazione (punteggio medio alla scala di Cornell all’ingresso 25 - a sei mesi 18), una riduzione dei distur-bi comportamentali (punteggio medio alla NPI all’ingresso 58 - a sei mesi 41),un incremento nell’autono-mia e nella deambulazione (punteggio medio alla Tinetti all’ingresso 12 - a sei mesi 15) ed anche nell’igie-ne (punteggio medio alla Barthel all’ingresso 34 - a sei mesi 37).

CONCLUSIONE

Gli interventi effettuati nella maggioranza degli anziani con grave demenza, seppur in minima partee per un certo periodo di tempo, hanno contrastato la progressiva compromissione delle abilità residue,favorito l’inserimento nel reparto, evitato l’isolamento e l’aggravamento della depressione, ridotto i distur-bi comportamentali, facilitato l’incremento di alcune strategie adattive necessarie ad affrontare quotidia-ne situazioni stressanti (ad esempio l’igiene corporea del mattino). L’aspetto positivo di questi risultati con-siste nell’aver raggiunto un certo aumento della performance cognitiva e funzionale anche in quei sog-getti, con grave demenza, per i quali solitamente si esclude un qualsiasi margine di miglioramento. In al-cuni casi sono stati proprio i familiari ad avvertire un possibile lieve miglioramento della qualità di vitadei propri cari.

ABSTRACTS 245


LA TELEMEDICINA NELLE DEMENZE: UN AUSILIO PER CAREGIVERSE PAZIENTI

Zaccherini Davide1, Pirani Alessandro1, Tulipani Cristina1, Lodi Simone2, Anzivino Fernando3

1 Gruppo di Ricerca Geriatrico Interdisciplinare Operativo - Centro Delegato per i Disturbi Cognitivi -Distretto Ovest - AUSL Ferrara

2 Cup 2000 E-care, Ferrara3 Responsabile Area Programma Anziani e Responsabile Progetto Demenze - Ausl Ferrara

SCOPO

Dimostrare la fattibilità e l’efficacia di un servizio di TeleMedicina (TM) a supporto della gestione do-miciliare per i pazienti con demenza e loro famigliari. Le demenze sono un modello di patologia cronicainvalidante ingravescente in cui si embricano problematiche sanitarie e socio-assistenziali che richiedo-no una co-gestione domiciliare integrata tra medici curanti (MMG), specialisti e servizi assistenziali. IlCentro Delegato per i Disturbi Cognitivi ha integrato l’attività ambulatoriale con un Centro d’Ascolto Te-lefonico (CAT) “on demand” per caregiver, funzionante con personale professionale (geriatra e psicologo)rivolto ai famigliari/caregivers1 per aiutarli nelle quotidiane difficoltà assistenzali2. Il follow-up telefonicoè un modello assistenziale che sostiene la compliance al trattamento assistenziale3-4, identifica il burn-out nel caregiver e facilita l’accesso alle rete dei servizi. È riconosciuta l’importanza del personale non pro-fessionale nei servizi di follow-up telefonico5 ma non esistono prove certe che sia efficace anche nel con-trollo della compliance del paziente/caregiver e nell’adeguatezza al ricorso ai servizi delle rete territoria-le. Questo studio ha sperimentato la fattibilità della trasformazione del CAT in servizio di TeleMedicina(TM) con personale non professionale ed eventuali conseguenti modificazioni della qualità di vita di pa-ziente e caregiver6.

MATERIALI E METODI

Casistica. 99 dementi lievi-moderati (MMSE: 14-26, al domicilio, anche con BPSD) con caregiver, suddi-visi in due gruppi bilanciati per: 1) tipo di demenza; 2) comorbidità; 3) presenza di BPSD; 4) contesto so-cio-assistenziale-abitativo. Architettura. 1° Gruppo (sperimentale = casi 49; F = 37): i caregiver sono statiformati ad interagire con il Call Center (CC) del servizio di TM fornito da Cup 2000, a sua volta formato arispondere con modalità standardizzate e check-list sanitarie e socio- assistenziali. 2° Gruppo (controllo =casi 50; F = 36): i caregiver continuano a rivolgersi direttamente al CAT. Durata. 1 anno. Strumenti. Il Cen-tro ha valutato al T0, T6 e T12 le aree: a) clinica/cognitiva (CIRS; MMSE); b) funzionale (ADL; IADL); c) com-portamentale (NPI); d) qualità di vita (Caregiver Burden Assessment e scala Qualità di Vita); e) uso delle ri-sorse (check-list per numero e tipologia interventi espletati dal Consultorio, da MMG, dalla rete, episodi diacuzie, ospedalizzazione, etc). Prestazioni. 1) Funzione Call Center. lunedì-venerdì (8–18); sabato (8-13),per i caregivers del 1° gruppo e, quando necessario, trasferimento agli operatori del Centro Delegato (ge-riatra, psicologo), del nucleo cure primarie (MMG, infermieri domiciliari) e dei Servizi Sociali. 2) FunzioneFollow up: contatti telefonici settimanali ai caregiver del 1° gruppo da parte del CC per monitoraggio del-la situazione assistenziale, supporto relazionale, informazione mirata ai bisogni specifici, orientamento al-le risorse della rete territoriale.

RISULTATI

I valori medi di BPSD (NPI) si sono mantenuti stabili nei due gruppi a fine ricerca. Nel gruppo speri-mentale, i caregiver ed i pazienti hanno evidenziato un miglioramento della qualità di vita anche se non si-gnificativo. Inoltre i caregiver hanno mostrato un miglioramento significativo in due sottoscale del CBA:“disagio oggettivo” e “gratificazione assistenziale” rispetto al gruppo di controllo. Per quanto riguarda iMMG, la TM si è dimostrata un valido supporto nell’ottimizzare l’assistenza ai loro pazienti.



CONCLUSIONE

La TeleMedicina può costituire una valida modalità di aiuto per caregiver e MMG per migliorare la ge-stione domiciliare dei pazienti dementi, mostrando di influenzare positivamente la qualità di vita caregivere dei loro famigliari con demenza.

BIBLIOGRAFIA

1 Mace NL, Rabins PV. Un giorno di 36 ore. Il Pensiero Scientifico. Roma, 1987. 2 Florenzano F. La vita quotidiana con il demente, EdUP Edizioni, Roma, 1994.3 Centro Ascolto Solidalmente. SAA Comune di Modena - AUSL Modena.4 http://serdom.comune.modena.it/solidalmente.shtml5 Lewin SA et al., The Cochrane Library, 2005.6 Pirani A, Marchesini L, Romagnoli F, Tulipani C, Zuccherini D, Bastelli C, De Togni A, Anzivino F. Misurare la Qualità di Vita del Ca-

regiver: Un Progetto Ferrarese. Convegno “Alzheimer: la Qualità di Vita del Caregiver”. Atti Convegno “Alzheimer: qualità di vitadel Caregiver” 13 Dicembre, 2006, Palazzo Bonacossi, Ferrara.

ABSTRACTS 247


Finito di stampare nel mese di marzo 2010


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