Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4, 343-365 · trattamento del disagio psicologico in...

SOTTOMESSO MAGGIO 2014, ACCETTATO OTTOBRE 2014

© Giovanni Fioriti Editore s.r.l. 343

Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4, 343-365

LA PSICOTERAPIA EVOLUTIVA DELL’ADOLESCENTE. UNO STUDIO ITALIANO CON L’ADOLESCENT PSYCHOTHERAPY Q SET

Mauro Di Lorenzo, Alfi o Maggiolini, Virginia Suigo1

Introduzione

È logico affermare che per sostenere gli adolescenti in diffi coltà è particolarmente adatto un modello d’intervento psicoterapeutico che si collochi in una prospettiva evolutiva. La psicoterapia evolutiva è una concezione della psicoterapia psicoanalitica dell’adolescenza in cui il cambiamento è concepito come evoluzione e non come cura.

L’adolescenza è una fase del ciclo di vita naturalmente orientata al cambiamento. La crisi adolescenziale può costituire l’occasione di un crollo, di un breakdown evolutivo, ma può anche essere una grande opportunità di superamento di blocchi e di diffi coltà che rischiano di strutturarsi in disturbi più duraturi. La psicoterapia dell’adolescente si inserisce pertanto naturalmente all’interno di una tendenza spontanea al cambiamento; le trasformazioni facilitate dalla psicoterapia sono intese più come aiuto allo sviluppo nelle diverse fasi del ciclo di vita, più che come cura di una malattia.

Il pensiero psicoanalitico sull’adolescenza parte da Freud (1914) che la interpreta come periodo di ricapitolazione di quanto accaduto durante l’infanzia pur riconoscendo la necessità per l’individuo di confrontarsi con i panorami evolutivi innescati dalle trasformazioni puberali e dimostrando grande attenzione anche ai processi identifi catori adolescenziali. È Anna Freud (1936) che riconosce la specifi cità dell’adolescenza nello sviluppo individuale ed è a partire dai suoi lavori che la psicoanalisi si interessa sempre più a questa fase del ciclo di vita: Winnicott (1984) identifi ca come compito evolutivo specifi co dell’adolescenza quello di raggiungere l’indipendenza individuale intesa come forma evoluta di dipendenza dall’altro; Blos (1962) sistematizza la comprensione dell’adolescenza articolandola in fasi secondo una sequenza evolutiva preordinata; Erikson (1968) sottolinea la contrapposizione dialettica tra l’identità e la dispersione, dove l’identità è defi nita proprio come l’obiettivo specifi co dello sviluppo adolescenziale; e Meltzer (1979) pone al centro delle vicissitudini e delle trasformazioni adolescenziali il bisogno di conoscere e di comprendere il mondo circostante. Anche la psicoanalisi francese contemporanea ha dedicato grande attenzione all’adolescenza: Dolto (1988) ha visto la vicenda edipica al centro di questa fase evolutiva, Ladame (1981) ha invece posto in primo piano il processo di separazione-individuazione mentre Jeammet (1980) ha sottolineato la destabilizzazione dell’equilibrio narcisistico innestata dalla pubertà.

1 Alla ricerca hanno contributo i vincitori della borsa di ricerca della Fondazione Minotauro (Sara Baroni, Glenda Foiani, Luisa Pisciali, Chiara Zoppellaro).

Mauro Di Lorenzo et al.

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Fonagy e colleghi una decina di anni fa ormai (2002), al termine di una rassegna sui modelli di psicoterapia per i bambini e gli adolescenti, non solo psicoanalitica, realizzata con l'obiettivo di raccogliere prove di efficacia, avevano prefigurato un modello emergente negli interventi psicoterapeutici per gli adolescenti, che poteva essere considerato come una combinazione di diverse prospettive, biologica, sistemica, cognitivo-comportamentale e psicodinamica. Tale approccio, che al momento resta in gran parte ancora implicito nei modelli psicoterapeutici, comporta una visione dell’adolescente in termini meno individualistici e una lettura dei problemi come effetto di una relazione tra soggetto e contesto di sviluppo.

La psicoterapia dell’adolescente dovrebbe quindi essere orientata al superamento della crisi evolutiva per riattivare le potenzialità di cambiamento insite nel processo di sviluppo. Questa concezione della psicoterapia non è lontana dalla concezione di Anna Freud (1965-1975), che sosteneva che lo scopo dell’analisi era sostanzialmente di ricondurre il bambino e l’adolescente al loro naturale percorso evolutivo. Sono tuttavia nuove le implicazioni tecniche che possono essere tratte da queste indicazioni teoriche: 1) è necessario un importante adattamento della tecnica ai problemi e alle caratteristiche dei pazienti, dal momento che non è possibile proporre una stessa tecnica per bambini, adolescenti e adulti; 2) se il disturbo è in funzione dell’ambiente di sviluppo, il trattamento non può essere concepito come se debba avvenire unicamente nella stanza di terapia, bensì è necessario agire in diversi contesti; 3) occorre porre al centro dell'attenzione i vissuti dei pazienti: un problema di separazione o di autostima, un conflitto tra desideri sessuali e senso del legame, tra sfida e sottomissione, non hanno la necessità di essere tradotti in carenza di competenze generali, frutto di un deficit nelle capacità riflessive o nelle capacità di relazione, ma possono essere trattati direttamente nel loro significato simbolico ed evolutivo; 4) gli obiettivi della psicoterapia vanno riformulati e ridotti, a favore di un declino delle psicoterapie generiche (adatte per tutti i pazienti, di tutte le età e per tutti i tipi di problemi) a favore dell’emergenza di trattamenti specialistici in cui possa non avere più tanto senso distinguere tra psicoterapia psicodinamica o psicoterapia cognitivo comportamentale, e al contrario essere utile ragionare in termini di problematiche specifiche.

Quest’ultimo punto è delicato se si tiene in considerazione che Eagle, proprio per mostrare quanto ancora oggi sia difficile definire le finalità specifiche del lavoro dello psicoanalista, elenca una lista sconcertante di obiettivi terapeutici, ventisette, che possono essere considerati tipici di un trattamento psicoanalitico, rilevando in particolare una certa confusione tra obiettivi di processo (per esempio rendere conscio l'inconscio) e di esito (i risultati attesi per il paziente) (2011, 218).

Il Minotauro

La “scuola italiana” di psicoanalisi dell’adolescenza è caratterizzata da flessibilità e pragmatismo, dal rifiuto di medicalizzare il disagio adolescenziale e da una spiccata attenzione per il contesto di vita in cui l’adolescente si sviluppa (Maggiolini e Pietropolli Charmet 2004). La psicoanalisi italiana dell’adolescenza ha come riferimento centrale Senise (Aliprandi et al. 1990) e la sua “psicoterapia breve di individuazione” e si è ulteriormente arricchita dall’autorevole contributo di Novelletto (1986).

Il Minotauro è un centro clinico e di ricerca di Milano, specializzato nella prevenzione e nel

L’adolescent psychotherapy Q SET

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trattamento del disagio psicologico in adolescenza. Gli psicoterapeuti del Minotauro nel corso degli anni hanno sviluppato una pratica clinica con gli adolescenti, che integra la teoria psicoanalitica e il paradigma della psicopatologia evolutiva (Cicchetti e Cohen 2008). Il lavoro teorico e clinico degli psicoterapeuti del Minotauro si inserisce all’interno di questo ambiente culturale.

L’obiettivo prioritario della psicoterapia evolutiva è che l’adolescente e il suo contesto di crescita modifichino le rappresentazioni attualmente prevalenti, disfunzionali rispetto ai “lavori in corso” della crescita del ragazzo o della ragazza, in direzione di rappresentazioni di ruolo più adeguate a sostenere la realizzazione dei compiti evolutivi fase specifici dell’adolescente, sostenendo così un riadattamento nel rapporto esistente tra compiti di sviluppo e contesto di crescita, al fine di favorire lo sblocco dello scacco e la ripresa evolutiva (Lancini 2010, Pietropolli Charmet et al. 2010).

La pratica clinica con gli adolescenti porta inevitabilmente a dare centralità a un paradigma evolutivo, accanto a quello medico di diagnosi e cura e a quello relazionale (Maggiolini 2009). In una prospettiva evolutiva il cambiamento non è inteso come guarigione da una malattia e nemmeno come sviluppo di capacità di mentalizzazione o come analisi di esperienze relazionali infantili inadeguate e loro correzione attraverso la relazione terapeutica. Il cambiamento è invece definito come individuazione dei modi disfunzionali di realizzare i compiti evolutivi, da parte dell'adolescente o del suo contesto di vita, e come sostituzione con modi più funzionali, attraverso l'attivazione di un nuovo processo decisionale.

Il modello di psicoterapia evolutiva è coerente con il paradigma di psicopatologia evolutiva (Maggiolini 2009) che si caratterizza per l’attenzione al punto di vista del soggetto sui suoi problemi, al contesto, non considerando il disturbo come malattia che è dentro la persona, e alla relazione tra disturbi e problemi fase specifici (Cicchetti e Cohen 2008).

La psicopatologia in questa prospettiva è intesa come crisi della capacità del paziente e/o del suo ambiente familiare di modificare il modo di affrontare i problemi posti dalla fase del ciclo di vita affrontata. La psicoterapia è allora naturalmente orientata alla comprensione e al superamento della crisi, attraverso una nuova capacità di decisione, per riattivare le potenzialità di cambiamento. Questa prospettiva pone una stretta relazione tra psicopatologia e blocco evolutivo e tra cambiamento evolutivo e cambiamento terapeutico. La psicoterapia dell’adolescenza è esemplare in questo senso. L’adolescenza, infatti, è un paradigma del cambiamento non lineare, ma sarebbe utile estendere questa prospettiva ad altri punti di svolta nel ciclo di vita.

Una prospettiva di psicoterapia evolutiva a livello di metodo comporta (Maggiolini 2009, Pietropolli Charmet et al. 2010):

• L’equivalenza dell’azione sul soggetto e sull’ambiente, dal momento che il cambiamento può essere raggiunto sia attraverso una trasformazione del soggetto sia attraverso un cambiamento del suo contesto di sviluppo, in linea con le recenti teorie dei sistemi dinamici non lineari (Sander 2007).

• La non equivalenza di comprensione e cambiamento, poiché capire i problemi non significa risolverli come diretta conseguenza, in linea con l’attuale relational track (Lingiardi, De Bei e Amadei 2010) emerso nella teoria psicoanalitica che diminuisce l’efficacia dell’insight a favore di fattori di cambiamento derivanti dall’esperienza diretta, concreta e “procedurale” (BCPSG 2010)

• Una tecnica caratterizzata da creatività (Minolli 2009) e capacità di improvvisazione



(Ringstrom 2007), dal momento che non importa attraverso quale tecnica si raggiunge il cambiamento, il che è coerente con le proposte psicoanalitiche attuali che ritengono più importante rispetto al passato un integrazione tra prospettiva psicoanalitica e tecniche derivanti da altri approcci (Wachtel 2008).

• Una concezione del cambiamento come esito di un intervento che si sintonizza con i bisogni evolutivi e con gli obiettivi del paziente e che amplia le sue potenzialità di sviluppo e di crescita, in accordo con i recenti risultati delle ricerche sull’efficacia della psicoterapia che prendono in considerazione i cosiddetti Innovative Moments (IM; Goncalves, Gabalda, Ribeiro, Pinheiro, Borges, Sousa e Stiles 2013)

All’interno di questo paradigma, nel corso degli anni gli psicoterapeuti del Minotauro hanno studiato specifiche strategie di intervento nei casi di adolescenti che mostrano problemi di trasgressività e comportamenti antisociali (Maggiolini 2014), tentativi di suicidio o attacchi al sé (Pietropolli Charmet e Piotti 2009), disturbi del comportamento alimentare (Riva 2009), problemi di apprendimento (Provantini e Arcari 2009), ritiro sociale (Pietropolli Charmet 2013) e dipendenza da internet (Lancini e Cirillo 2013)

La ricerca in psicoterapia dell’adolescenza

La ricerca empirica sull’efficacia della psicoterapia vanta ormai una mole di dati sufficientemente consolidata. In generale circa il 70-80% dei pazienti che ricevono un trattamento psicoterapeutico, indipendentemente dall’orientamento teorico, ottengono dei benefici (Wampold et al. 2001). La sintesi recente pubblicata dall’American Psychological Association (2013) sottolinea come l’efficacia della psicoterapia sia significativa indipendentemente dalle condizioni diagnostiche; le variazioni negli esiti dipendono più dalla gravità che non dal tipo di problema o di disturbo alla base della richiesta di aiuto. I fattori terapeutici sono inizialmente sembrati quelli aspecifici, cioè trasversali ai diversi approcci terapeutici e riconducibili alla relazione terapeuta – paziente (es. l’alleanza terapeutica); solo così infatti era possibile dare una spiegazione al cosiddetto “verdetto di Dodo”: tutti i trattamenti sono efficaci, ma nessuno è più efficace degli altri (Luborsky et al. 1976). Da più parti tuttavia si sottolinea la necessità di aviare una nuova stagione della ricerca in psicoterapia, connotata non più da una contrapposizione tra fattori specifici e aspecifici, bensì da una loro interdipendenza alla luce di quanto davvero accade tra paziente e terapeuta (ricerche process-outcome); in altre parole è importante costruire ed approfondire una teoria dell’azione terapeutica che ci aiuti a comprendere quali siano le strategie più adatte per facilitare il cambiamento e la trasformazione in psicoterapia (Lingiardi 2013). In questa linea si inserisce il lavoro di Nocross (2011) che ha sintetizzato una serie di metanalisi volte ad identificare quelli che possiamo considerare il Common Ground delle psicoterapie efficaci: avere un atteggiamento empatico nei confronti della sofferenza del paziente, arrivare ad un accordo reciproco tra paziente e terapeuta sugli obiettivi da raggiungere e sul progetto terapeutico necessario a realizzarli, affrontare temi ricorrenti, le psicodinamiche cicliche e i meccanismi di difesa prevalenti, comunicare accettazione e fornire rinforzi, rilevare il libello di profondità della seduta e i feedback da parte del paziente, monitorare ed intervenire sui cicli di rottura e riparazione dell’alleanza terapeutica ed infine gestire le reazioni controtransferali del terapeuta anche grazie a supervisioni e lavoro d’equipe.



Anche per quanto riguarda lo specifico della psicoterapia psicoanalitica e psicodinamica, le ricerche empiriche ormai ne sostengono in modo chiaro l’efficacia, come dimostrano i decenni di studi e ricerche riassunti in due recenti volumi: Psychodynamic Psychotherapy Research (Levi et al. 2011) e Handbook of Evidence Based Psychodynamic Psychotherapy (Levi e Ablon 2009). L’individuazione dei fattori terapeutici realmente attivi in una psicoanalisi è tuttora oggetto di dibattito, sebbene sembri che i pazienti che traggono maggiormente beneficio da questo trattamento siano quelli i cui problemi riguardano tematiche identitarie, valoriali e morali rispetto a tematiche relazionali. Le tecniche psicoanalitiche (interpretazione, lettura delle dinamiche relazionali nel “qui ed ora”) sembrano inoltre altamente predittive dell’outcome terapeutico indipendentemente dal fatto che una il terapeuta si identifichi con il modello psicodinamico (Levi et al. 2011). In generale comunque è ancora poco chiaro il rapporto tra quello che la psicoanalisi si propone di fare e il cambiamento nel paziente: il modo in cui si passa, per esempio, da “io e il mio terapeuta abbiamo costruito un legame” a “il mio matrimonio, la mia angoscia, le mie relazioni vanno meglio” (Kadzin 2007, 8).

Nonostante i molti progressi, la letteratura sulla ricerca in psicoterapia ha dedicato tuttora poca attenzione al processo terapeutico nel trattamento degli adolescenti (Kadzin 2004). È interessante notare che dei 19 trattamenti psicodinamici “manualizzati” riportati nel volume di Levi e collaboratori (2011), tra cui la Brief Relational Psychotherapy (Safran e Muran 2000), la Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder (Bateman e Fonagy 2006) e la Transference Focused Psychotherapy (Clarkin et al. 2006) solo per citarne alcuni, non vi sia alcuna psicoterapia specifica per il paziente adolescente, il che indirettamente sottolinea quanto la ricerca in psicoterapia si concentri più su una suddivisione per problematiche e disturbi e meno sulle diverse fasi del ciclo di vita.

Una possibile spiegazione di tale divario è la mancanza di strumenti sufficientemente sensibili per cogliere le caratteristiche salienti e la complessità di questa delicata fase del ciclo di vita e per rilevare l’incidenza dei cambiamenti introdotti in essa dal lavoro terapeutico, mantenendo al contempo una sufficiente robustezza empirica. Consideriamo infatti uno dei fattori trasversali ai diversi approcci terapeutici più studiati in letteratura e cioè l’alleanza terapeutica (Hilsenroth et al. 2012, Safran e Muran 2000): per uno psicoterapeuta dell’adolescenza è importante mantenere l’attenzione su alleanze “allargata”, non solo quella con il ragazzo ma anche con il suo contesto di sviluppo (genitori in primis) e pertanto la rilevazione empirica di questa variabile risulta ben più complessa di quanto non avvenga in un single case relativo ad un paziente adulto.

Il ruolo del Psychotherapy Q Set nella ricerca in psicoterapia dell’adolescenza

Il recente sviluppo dell’Adolescent Psychotherapy Q-Set (APQ; Bychkova et al. 2011, Bambery et al. 2007, Calderon et al. 2013) rappresenta un passo importante per riavvicinare la ricerca in psicoterapia dell’adolescenza agli sviluppi già osservati nel corrispettivo ambito con il paziente adulto.

L’APQ è la versione per adolescenti del Psychotherapy Process Q-Set (PQS; Jones 2000), uno degli strumenti più utilizzati nel panorama sia italiano sia internazionale nella ricerca sul processo terapeutico dal quale è stato creato anche una versione adatta alla ricerca con i bambini (Child Psychoterapy Q-Set; CPQ; Schneider 2003).



Il PQS, così come la sua versione per adolescenti, è un metodo innovativo sviluppato per indagare il cambiamento in psicoterapia. Nasce con l’obiettivo di approfondire l’ipotesi che al di là dei fattori comuni a tutte le psicoterapie che conducevano al cosiddetto “paradosso dell’equivalenza” siano identificabili distinti processi terapeutici che agiscono in modo diverso a seconda di variabili legate alle caratteristiche del paziente, alle caratteristiche del terapeuta, al tipo di problema presentato, alla gravità della sintomatologia e alla fase del trattamento.

Sono composti da un “dizionario” di 100 item scritti in modo chiaro, semplice e privo di riferimenti concettuali o di termini eccessivamente connotati da un punto di vista teorico, che descrivono tre ambiti: azioni ed atteggiamenti del paziente (es. “il paziente discute le esperienze con distacco emotivo”; azioni ed atteggiamenti del terapeuta (es. “il terapeuta enfatizza i sentimenti del paziente”); ed infine le interazioni tra paziente e terapeuta (es. “viene utilizzato lo humor”).

In altre parole il PQS è un vocabolario composto da 100 affermazioni che consente al clinico di formalizzare e rendere espliciti gli aspetti della relazione terapeutica che solitamente rimangono impliciti e procedurali, e lo aiuta a raggiungere una descrizione attendibile di processi terapeutici molto complessi (Ablon e Jones 2005).

Questi strumenti utilizzano una metodologia Q-Sort, la medesima usata dal gruppo di lavoro di Westen per creare la SWAP-II (Shedler et al. 2014), che consente di misurare in modo rigoroso fenomeni clinici complessi, senza sacrificarne la profondità idiografica e le specificità. Per questo motivo la “famiglia” Psychotherapy Q Set ha avuto un ruol importante nel far dialogare psicoanalisi e ricerca empirica (Ablon et al. 2011), anche perché può essere applicato ad un ampio range di studi diversi, dagli RCT ai single case.

Lingiardi e collaboratori (2011) hanno sintetizzato molto bene quale sia il ruolo di questi strumenti (PQS, APQ e CPQ) nella ricerca in psicoterapia. Nello specifico, con l’Adolescent Psychotherapy Q-Set è possibile:

• Descrivere utilizzando un linguaggio condiviso e standardizzato il “prototipo” di una metodologia di lavoro psicoterapeutico (ad es. descrivendo la “prototipica” psicoterapia basata sulla mentalizzazione);

• Comparare tra loro le descrizioni di differenti approcci terapeutici per verificarne somiglianze e distinzioni significative (ad es. paragonando la MBT con la prospettiva interpersonale o con la terapia cognitivo comportamentale);

• Studiare l’aderenza tecnica di una specifica psicoterapia ad un determinato approccio metodologico (ad es. verificando quanto la MBT sia sovrapponibile al prototipo del trattamento psicoanalitico classico o ad altri approcci);

• Negli studi single case infine, paragonare un trattamento reale di un determinato approccio teorico con l’ideale trattamento prototipico ed indagare l’azione terapeutica della specifica diade analitica a livello di cambiamenti soggettivi ed interpersonali. L’APQ nello specifico è già stato utilizzato in una ricerca condotta presso l’Anna Freud Center di Londra per descrivere e confrontare tra loro gli aspetti prototipici di differenti prospettive terapeutiche: psicoterapia “generale”, psicoanalisi, psicoterapia psicodinamica, terapia cognitivo comportamentale (CBT), terapia basata sulla mentalizzazione (MBT) e psicoterapia interpersonale (Bychkova et al. 2011).



Metodologia

Obiettivi

L’obiettivo generale del presente studio è quello di avviare un dialogo tra la competenza clinica degli psicoterapeuti che si riconoscono nel modello di psicoterapia evolutiva e la ricerca empirica, utilizzando un linguaggio il più possibile standardizzato capace di cogliere sia la metodologia di lavoro (pertanto gli atteggiamenti e i comportamenti sia del paziente sia del terapeuta) sia le risposte emotive e non che tale lavoro clinico elicita nel terapeuta stesso.

Da tale obiettivo generale, ci si è soffermati su diversi obiettivi specifici:1. descrivere utilizzando un linguaggio condiviso ed empiricamente valido le caratteristiche

prototipiche della psicoterapia evolutiva;2. confrontare la psicoterapia evolutiva con altri approcci di psicoterapia dell’adolescenza

descritti con il medesimo linguaggio standardizzato.3. verificare la possibilità di individuare specifici “stili” terapeutici.

Terapeuti

Il campione del presente studio è composto da 36 psicoterapeuti esperti appartenenti all’Istituto Minotauro che hanno accettato di partecipare alla ricerca (69% donne, 31% uomini). In media i terapeuti hanno un esperienza clinica di 13.36 anni (DS = 10,7). L’orientamento teorico è per l’intero campione quello psicoanalitico-psicodinamico. Gli autori di riferimento citati dal campione come molto influenti sul loro modello di lavoro sono: Winnicott (10,7%), Senise (6,3%), Kohut (5%), Jeammet (4,4%), Fonagy (3,7%), McWilliams (3,1%), autori afferenti alla Relational Psychoanalysis (6,9%), alla corrente dei cosiddetti post-freudiani (5,0%) e infine della psicoanalisi francese (4,4%). La pressoché totalità si occupa prevalentemente di adolescenti (94,4%) e dei loro genitori (83.3%), di giovani adulti (66,7%), sono tuttavia presenti anche terapeuti esperti in età infantile (25%) o in altre tipologie di intervento (adulti: 47,2%; coppie: 22,2%). Parlando nello specifico della psicoterapia dell’adolescenza, questi terapeuti nella maggior parte dei casi (55,6%) hanno in carico più di 20 pazienti all’anno, e vi è una netta prevalenza di prese in carico di adolescenti di età compresa tra i 14 e i 18 anni (66,7%) seguiti dai giovani adulti (25%) e dai preadolescenti (8,3%).

StrumentiAdolescent Psychotherapy Q-Set

L’APQ (Bychkova et al. 2011, Calderon et al. 2013) è un vocabolario standardizzato di 100 item scritti in modo chiaro, semplice e privo di riferimenti concettuali o di termini eccessivamente connotati da un punto di vista teorico, che descrivono: azioni ed atteggiamenti del paziente; azioni ed atteggiamenti del terapeuta; interazioni tra paziente e terapeuta. L’AQP può essere utilizzato dal clinico o dal ricercatore, utilizzando una metodologia Q-Sort che prevede una distribuzione



fissa riassunta in tabella 1, per descrivere quello che accade in psicoterapia, attraverso una descrizione prototipica del modello di intervento oppure mediante la sua applicazione alle sedute trascritte verbatim.

Tabella 1. Adolescent Psychotherapy Q-Set: distribuzione fissa

Categoria Numero di item Etichetta della categoria9 5 Estremamente caratteristico8 8 Decisamente caratteristico7 12 Abbastanza caratteristico6 16 Piuttosto caratteristico5 18 Relativamente neutrale4 16 Piuttosto non caratteristico3 12 Abbastanza non caratteristico2 8 Decisamente non caratteristico1 5 Estremamente non caratteristico

Negli studi sui prototipi ideali di trattamento, seguendo tale distribuzione fissa il clinico suddivide gli item dello strumento su un continuum tra quelli da lui ritenuti “estremamente caratteristici” (pila 9, 5 item) della propria metodologia di lavoro, a quelli considerati al contrario “estremamente non caratteristici” (pila 1, 5 item). Similmente, nel caso di una ricerca sui trascritti verbatim, viene utilizzato mantenendo la medesima distribuzione fissa per descrivere secondo un rater esterno alla diade terapeutica, quel che avviene nel corso del colloquio

L’APQ è stato utilizzato in una ricerca condotta presso l’Anna Freud Center di Londra per descrivere e confrontare tra loro gli aspetti prototipici di differenti prospettive terapeutiche: psicoterapia “generale”, psicoanalisi, psicoterapia psicodinamica, terapia cognitivo comportamentale (CBT), terapia basata sulla mentalizzazione (MBT) e psicoterapia interpersonale (Bychkova et al. 2011).

Procedura

Dopo aver curato una versione italiana dell’Adolescent Psychotherapy Q-Set (Suigo et al. 2014) e aver ricevuto il consenso da parte dei terapeuti a contribuire alla presente ricerca, due degli autori del presente articolo hanno preso contatto con questi ultimi. Per prima cosa è stato chiesto ai terapeuti di rispondere ad alcune domande sulla loro pratica clinica (anni di esperienza, dati sulla presa in carico specifica di pazienti adolescenti, autori di riferimento etc).

A seguire è stato loro chiesto di utilizzare gli item dell’APQ, seguendo la distribuzione fissa imposta dallo strumento, per descrivere come si lavora clinicamente seguendo un modello di psicoterapia evolutiva. La consegna proposta ha cercato di orientare i terapeuti verso la descrizione della pratica clinica “tipica” o “usuale” con un paziente adolescente, senza concentrarsi su un adolescente particolare o su di un caso specifico, bensì sul modello generale di terapia proposto. Si è inoltre sottolineata l’importanza di riferirsi, nell’utilizzo dell’APQ, al lavoro psicoterapeutico e



non ad altre tipologie di intervento clinico (es. consultazione breve, colloqui diagnostici, sostegno al ruolo genitoriale).

Analisi statistiche

Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando SPSS. Per descrivere il prototipo della psicoterapia evolutiva sono state condotte delle analisi descrittive attraverso il calcolo di medie e di frequenze. Per indagare il grado di somiglianza tra la psicoterapia evolutiva ed altri approcci terapeutici è stata calcolata la correlazione Rho di Spearman tra la descrizione prodotta dai terapeuti che hanno partecipato alla presente ricerca, e quelle riportate dallo studio pilota di Bichkova e collaboratori (2011). Infine, per identificare eventuali prototipi nell’impostazione terapeutica è stata utilizzata una Q-Factor analysis, analisi del tutto simili ad un’analisi fattoriale con l’obiettivo di raggruppare non item o variabili, bensì soggetti tra loro simili per attribuzione dei punteggi agli strumenti proposti.

Risultati

Le caratteristiche della psicoterapia evolutiva dell’adolescente

Il primo obiettivo del presente lavoro di ricerca era di riuscire a descrivere, attraverso il vocabolario standardizzato di cui è composto l’Adolescent Psychotherapy Q-Set, il modello di psicoterapia evolutiva. Nelle tabelle 2 e 3 sono riportati i 10 item più caratteristici e i 10 item meno caratteristici di questo approccio terapeutico. È importante notare che per sintesi sono stati riportati unicamente i primi 10 item in cima ed in fondo alla distribuzione fissa imposta dallo strumento, pertanto l’assenza di un item da queste tabelle non implica il fatto che sia irrilevante o neutrale nella psicoterapia evolutiva.

Come è possibile osservare dalle tabelle, la psicoterapia evolutiva si caratterizza per una spiccata attenzione all’attribuzione di significato all’esperienza dell’adolescente, co-costruita insieme al terapeuta (Item 9), da un approccio empatico e non giudicante di tali esperienze (Item 18) e da un focus specifico per le esperienze “attuali”, sia a livello di stati emotivi sia a livello di relazioni interpersonali (Item 63, 96). A livello tecnico, la psicoterapia evolutiva utilizza di frequente tecniche di chiarificazione e di riformulazione (Item 65), la formulazione di ipotesi o la proposta di differenti punti di vista (Item 68, 80) e l’analisi di vissuti, affetti, pensieri e comportamenti propri ed delle persone importanti della vita degli adolescenti (Item 68, 97, 86); infine, i terapeuti ritengono importante riuscire l’utilizzo dello humor all’interno della psicoterapia (Item 74). Passando agli item meno caratteristici, la psicoterapia evolutiva sottolinea l’importanza di non essere deterministici e univoci nell’attribuzione di significato alle esperienze dell’adolescente (Item 89), di non lasciar deteriorare l’alleanza terapeutica (Item 16, 14, 1) o di ritrovarsi all’interno di uno schema interpersonale in cui predomina il sistema motivazionale competitivo (Item 5, 42, 87). Poco utilizzati sono le tecniche di self-disclosure (Item 21), i chiarimenti sul razionale della propria tecnica (Item 57) e gli interventi esplicitamente educativi (Item 27).



Tabella 2. 10 item APQ più caratteristici della psicoterapia evolutiva

Item APQ Min Max M SDAPQ9: Il terapeuta prova con l’adolescente ad attribuire significato alle esperienze

4 9 8,22 1,376

APQ18: Il terapeuta trasmette un’accettazione non giudicante 4 9 7,92 1,402APQ63: Le relazioni interpersonali attuali vengono discusse ed elaborate in seduta

5 9 7,89 1,063

APQ96: Il terapeuta si occupa degli stati emotivi attuali dell'adolescente

3 9 7,83 1,32

APQ65: Il terapeuta chiarifica, ribadisce o riformula le comunicazioni dell'adolescente per chiarirne il significato

4 9 7,47 1,253

APQ68: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a discutere ipotesi o idee sottostanti le esperienze

3 9 7,17 1,521

APQ97: Il terapeuta incoraggia l'analisi di vissuti interni ed affetti

2 9 7,17 1,905

APQ86: Il terapeuta incoraggia l'analisi dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti di altri significativi

3 9 7,11 1,304

APQ80: Il terapeuta presenta un'esperienza o un evento da una prospettiva diversa

4 9 6,97 1,253

APQ74: Viene utilizzato lo humor 3 9 6,92 1,442

Tabella 3. 10 item APQ meno caratteristici della psicoterapia evolutiva

Item APQ Min Max M SDAPQ27: Il terapeuta da consigli espliciti ed assume il ruolo di guida

1 8 3,03 1,993

APQ21: Il terapeuta fa delle rivelazioni personali 1 7 3,03 1,874APQ87: L'adolescente è controllante nella relazione con il terapeuta

1 7 3,03 1,383

APQ57: Il terapeuta spiega il razionale della propria tecnica o del proprio approccio al trattamento

1 9 3,00 1,852

APQ42: L'adolescente rifiuta i commenti e le osservazioni del terapeuta

1 9 2,94 1,620

APQ5: L’adolescente ha difficoltà a comprendere i commenti del terapeuta

1 6 2,86 1,246

APQ1: L’adolescente esprime, in modo verbale o non verbale, sentimenti negativi nei confronti del terapeuta

1 6 2,86 1,417

APQ14: L’adolescente non si sente compreso dal terapeuta 1 5 2,67 1,287APQ16: L’adolescente teme di essere punito o minacciato 1 6 2,42 1,628APQ89: Il terapeuta definisce in modo univoco ciò che sta avvenendo nella mente dell'adolescente

1 5 1,89 1,214



Ci si proponeva inoltre di confrontare la psicoterapia evolutiva con altri approcci di psicoterapia dell’adolescenza descritti con il medesimo linguaggio standardizzato. Per valutare tale sovrapposizione, gli item più significativi (10 più caratteristici e 10 meno caratteristici) della psicoterapia evolutiva sono stati messi a confronto con i corrispettivi item degli approcci terapeutici riportati nello studio di Bychkova e collaboratori (2011). Nella tabella 4 è possibile osservare i risultati della Correlazione a ranghi di Spearman: la psicoterapia evolutiva si sovrappone in modo significativo e con una forza moderata alla psicoterapia generale dell’adolescenza (Rho = 0.728; sig. = 0.000) e alla terapia cognitivo comportamentale (Rho = 0.707; sig. = 0.000); una sovrapposizione significativa e più intensa si riscontra tra la psicoterapia evolutiva da un lato e la psicoterapia psicodinamica (Rho = 0.827; sig. = 0.000) e la terapia basata sulla mentalizzazione (Rho = 0.879; sig. = 0.000) dall’altro. Non emerge una sovrapposizione significativa tra psicoterapia evolutiva e psicoanalisi classica.

Tabella 4. Sovrapposizione tra la psicoterapia evolutiva ed altri approcci terapeutici. Correlazione a ranghi di Spearman

Psicoterapia in generale

Psicoterapia Psicodinamica

Psicoanalisi Terapia Cognitivo Comporta-mentale

Mentalization Based Therapy

Psicoterapia Evolutiva

Rho 0,728 0,827 0,519 0,707 0,879

Sig.(2 tailed)

0,000 0,000 0,019 0,000 0,000

N 18 17 18 19 19Forza della correlazione

Moderata Forte Non sig. Moderata Forte

Un modo alternativo per raggiungere il secondo obiettivo della ricerca è confrontare a livello qualitativo il contenuto degli item più o meno caratteristici di ciascun approccio. In appendice viene riportata una tabella riassuntiva (tabella 5, vedi appendice tabelle 5-9) e una tabella per ogni specifico confronto (tabelle 6-9). È possibile proporre una sintesi di tale confronto qualitativo. Tra la psicoterapia evolutiva e la psicoanalisi classica (tabella 6) gli aspetti di somiglianza sottolineano il focus sull’attribuzione di significato all’esperienze dell’adolescente (item 9), sull’analisi dell’esperienza affettiva (Item 96, 97) e sull’atteggiamento empatico nei confronti del punto di vista dell’adolescente (Item 18, 89); laddove tuttavia la psicoterapia evolutiva sottolinea la necessità di un terapeuta attivo specie nel suggerire nuove ipotesi o punti di vista o significati (item 68, 80, 63, 86) e di focalizzarsi sulle relazioni attuali dell’adolescente e le persone significative della sua vita, la psicoanalisi classica enfatizza la relazione terapeutica (item 98), il ruolo delle interpretazioni di transfert e dei desideri inconsci (item 98) e la necessità di un atteggiamento neutrale (item 93).

Le molte sovrapposizioni tra psicoterapia evolutiva e psicoterapia dinamica (tabella 7), oltre



a quelle in comune con la psicoanalisi classica (item 9, 96, 97, 18, 89), si concentrano sulla rilevanza delle relazioni significative attuali dell’adolescente che diventano un focus centrale della terapia (item 63). Se tuttavia la terapia psicodinamica è più orientata a chiedere maggiore elaborazione (item 31) e a identificare temi o pattern ricorrenti (item 62), la psicoterapia evolutiva si sofferma maggiormente sul suggerire significati e punti di vista alternativi a quelli dell’adolescente.

Tra psicoterapia evolutiva e terapia cognitiva comportamentale (tabella 8) le sovrapposizioni riguardano fondamentalmente l’utilizzo di tecniche di chiarificazione e riformulazione, nonché sull’interesse per gli stati emotivi attuali dell’adolescente (item 65, 96); molte sono le differenze tra questi due approcci, dal momento che in una terapia cognitivo comportamentale si è molto orientati verso il problem solving, si confronta in modo esplicito l’adolescente sui suoi schemi cognitivi e lo si guida in modo attivo nel mettere in campo nuove forme di comportamento (Item 82, 99, 71, 85), tutti aspetti che non descrivono la psicoterapia evolutiva.

Infine, le sovrapposizioni tra la psicoterapia evolutiva e la terapia basata sulla mentalizzazione (tabella 9) enfatizzano l’atteggiamento di accettazione non giudicante (Item 18) e l’attenzione per i pensieri ed i sentimenti sottostanti al comportamento dell’adolescente o degli altri significativi (Item 86, 97, 96). La terapia basata sulla mentalizzazione tuttavia predilige un focus specifico sulla facilitazione del contatto con gli stati interni e sull’aumento delle funzioni riflessive (Item 69, 60) mentre per la psicoterapia evolutiva è centrale l’attribuzione di significato all’esperienza dell’adolescente (Item 9).

Un ultimo punto relativo all’analisi delle caratteristiche della psicoterapia evolutiva è stato il tentativo di identificare differenti “stili” terapeutici all’interno del modello di psicoterapia evolutiva. Per identificare questi raggruppamenti di terapeuti è stata applicata la Q-factor analysis, e sono stati presi in considerazione i fattori con autovalori > 1. I risultati riportati in tabella 10 mostrano l’identificazione di 4 distinti fattori, per un totale di varianza spiegata pari al 61,796%.

Tabella 10. Estrazione dei differenti stili terapeutici. Q-Factor Analysis

Component Initial Eigenvalues

Total % of Variance Cumulative %

Prototipo1 16,868 46,857 46,857

Prototipo2 2,186 6,072 52,929

Prototipo3 1,706 4,738 57,667

Prototipo4 1,486 4,129 61,796

Una descrizione narrativa dei 4 stili terapeutici identificati è riportata in tabella 11.



Tabella 11. Stili terapeutici. Q-Factor Analysis.

PROTOTIPO 1

Incoraggia l’adolescente a discutere delle ipotesi o idee sottostanti alle sue esperienze (APQ 68) ad analizzare i pensieri, le emozioni e i comportamenti degli “altri significativi” (APQ 97). Rispetto agli altri, questo prototipo di psicoterapeuta è quello che sottolinea maggiormente l’attribuzione di significato alle esperienze dell’adolescente (APQ 9), lo incoraggia a riflettere sui sintomi (APQ39) e ad analizzare il potenziale effetto dei propri comportamenti sugli altri (APQ69). Fornisce più di frequente consigli espliciti tanto da assumere il ruolo di “guida” (APQ 27) ed è meno concentrato sul raggiungimento da parte dell’adolescente di una nuova comprensione o insight (APQ32) quanto piuttosto sulla messa in discussione di convinzioni eccessivamente generalizzate o assolute da parte dell’adolescente (APQ71); la relazione terapeutica non è quasi mai uno dei focus della seduta (APQ98). Rispetto agli altri il prototipo 1 discute maggiormente gli obiettivi terapeutici dell’adolescente (APQ4), ed utilizza tecniche di chiarificazione e riformulazione (APQ65) con cui indaga ipotesi ed idee sottostanti al suo comportamento (APQ68). Tende inoltre ad incoraggiare meno l’adolescente a prestare attenzione alle sensazioni corporee (APQ77), e ad orientarsi più sul problem solving (APQ82). Struttura la seduta in modo più attivo, fornisce meno interpretazioni di transfert extra-seduta (APQ43) preferendo uno stile di comunicazione chiaro e coerente (APQ46) e tecniche supportive o di rassicurazione (APQ66) in cui prevalgono suggerimenti relativi a nuovi modi di comportarsi con gli altri (APQ85). Infine focalizza maggiormente la seduta sull’immagine di sé (APQ35) ed individua spesso temi ricorrenti nelle esperienze dell’adolescente (APQ62).

PROTOTIPO 2

Mostra una particolare attenzione al tema della mentalizzazione dei cambiamenti corporei (APQ79) e per uno specifico focus relativo all’immagine di sé dell’adolescente (APQ35). Molto raramente rivela le sue risposte emotiva in seduta (APQ81) o riflette esplicitamente sui propri comportamenti, parole o sentimenti (APQ76). Rispetto alle altre tipologie di psicoterapeuta, è più concentrato sull’obiettivo di far raggiungere all’adolescente una nuova comprensione ed un insight (APQ32) piuttosto che su quello di provare a simbolizzare l’esperienza dell’adolescente (APQ9). Chiede più di frequente maggiori informazioni o elaborazioni (APQ31), ma senza mettere troppo in discussione le convinzioni dell’adolescente, anche se appaiono generalizzate o assolute (APQ71). È poco concentrato sulla relazione terapeutica (APQ34) e ad eventuali dissintonie verificantesi in essa (APQ36), quanto sull’individuazione di pattern ricorrenti disfunzionali nell’esperienza dell’adolescente (APQ62).

PROTOTIPO 3

Ha una posizione meno attiva in seduta (APQ17), ed evita di assumere un ruolo psicoeducativo (APQ82) e di concentrarsi sul problem solving (APQ82). Di contro, le relazioni romantiche o d’amore diventano spesso argomento della seduta (APQ64). Questo terapeuta mantiene un atteggiamento riflessivo e mindful anche di fronte a forti affetti ed impulsi dell’adolescente (APQ37). Rispetto alle altre tipologie, si focalizza maggiormente sulla relazione terapeutica (APQ34) e sono utilizzate interpretazioni di transfer extra-seduta (APQ43). Evita di fornire incoraggiamenti (APQ69, 85, 86) o rassicurazioni (APQ66).

PROTOTIPO 4

Mette maggiormente in discussione le convinzioni eccessivamente generalizzate o assolute dell’adolescente (APQ71), utilizza frequentemente tecniche di facilitazione del discorso (APQ3) tra cui l’esplicita richiesta di una maggiore elaborazione (AQP31). Rispetto agli altri prototipi si concentra poco sui vissuti somatici e sulle sensazioni corporee (APQ77), quanto piuttosto sui vissuti interni e sugli affetti principali (APQ97), sul significato del comportamento delle altre persone (APQ43) sul potenziale effetto del comportamento dell’adolescente sugli altri (APQ69) e sul conseguente tema di come trovare e provare nuovi modi di comportarsi con gli altri (APQ85).



Discussione

La presente ricerca rappresenta un primo tentativo di avvicinare un ambito clinico di notevole interesse e complessità, la psicoterapia psicoanalitica dell’adolescenza, e una metodologia di ricerca in psicoterapia empiricamente valida ed attendibile. Per farlo abbiamo cercato di descrivere attraverso un linguaggio standardizzato (gli item dell’Adolescent Psychotherapy Q-set) il modello di lavoro adottato dagli psicoterapeuti evolutivi (Charmet et al. 2010; Lancini 2010; Maggiolini 2009, 2014).

I risultati della ricerca forniscono spunti di riflessione interessanti, a partire dalla applicabilità dell’Adolescent Psychotherapy Q-Set, che in generale appare uno strumento promettente per la ricerca sul processo psicoterapeutico con l’adolescente. I feedback qualitativi da parte dei terapeuti raccolti al termine della somministrazione dell’APQ sottolineano da un lato la relativa semplicità nell’utilizzo, dall’altro la possibilità di descrivere grazie ad esso aspetti della pratica terapeutica solitamente lasciati ad una conoscenza implicita o procedurale.

Rispetto al contenuto degli item, molti terapeuti coinvolti in questo studio hanno infatti rilevato la mancanza di item specifici relativi al lavoro sul contesto di vita dell’adolescente, ritenuto nella prospettiva evolutiva imprescindibile e non solo complementare, bensì in alcuni casi come ad esempio nelle problematiche esternalizzanti, alternativo al lavoro diretto rivolto all’adolescente (Maggiolini e Pietropolli Charmet 2004). Dal momento che la psicopatologia evolutiva spiega il cambiamento nei termini di vincoli e possibilità, l’attenzione del terapeuta è rivolta a quei vincoli e a quelle possibilità irripetibili che ogni specifico contesto di sviluppo offre e che funzionano da attrattori sia per le problematiche sia per le possibilità di crescita. D’altra parte le problematiche adolescenziali sono considerabili come forme di adattamento a specifici contesti (Albasi 2011). Dal nostro punto di vista pertanto l’APQ mostra un limite nel non mettere il terapeuta nelle condizioni di sottolineare quanto e come lavora sullo “spazio psichico allargato” (Jeammet 1980) del suo giovane paziente. Un secondo problema riscontrato nell’utilizzo dell’APQ è relativo alla mancanza di item relativi al futuro dell’adolescente. Il compito del terapeuta, in una prospettiva evolutiva, è infatti aiutare gli adolescenti a decidere chi vogliono diventare, assumendosi la responsabilità di quello che si ritrovano ad essere.

Dal momento che da un lato la psicoterapia dell’adolescenza attiva la speranza, attribuisce nuovi significati affettivi a ciò che viviamo, aumenta il senso di padronanza e mobilità nuove risorse dirette a sbloccare un processo di crescita rallentato se non bloccato dalla sofferenza, e dall’altro l’adolescente è impegnato in un complicato processo decisionale alla cui base vi è la necessità di costruire la propria identità ed il proprio futuro, che lo spinge a crescere realizzando compiti evolutivi e piani di sviluppo coerenti con la propria realtà affettiva, la mancanza di Item relativi a questi aspetti (alcune proposte potrebbero essere: “il futuro dell’adolescente è oggetto della seduta” o “il terapeuta incoraggia l’adolescente a riflettere sul proprio futuro”) rappresenta un possibile limite dello strumento.

Proseguendo, emergono spunti molto interessanti anche dal confronto tra la psicoterapia evolutiva e le altre prospettive terapeutiche prese in considerazione in questo lavoro. Dal momento che la psicoterapia evolutiva si inserisce, per tradizione e per appartenenza teoria dei terapeuti che ne condividono gli assunti di base, nel panorama psicoanalitico, è significativo il dato relativo alla



scarsa sovrapposizione con la psicoanalisi classica e viceversa la moderata sovrapposizione con la terapia cognitivo comportamentale. Rilevanti appaiono inoltre i confronti con la psicoterapia psicodinamica e la terapia basata sulla mentalizzazione.

In realtà tali esiti non destano particolare stupore, dal momento che, se si prende la definizione fornita da Gabbard di psicoanalisi: “una terapia che rivolge una profonda attenzione all’interazione terapeuta-paziente, con interpretazioni del trasfert e della resistenza condotte con tempi accuratamente definiti e inquadrate in una elaborata valutazione del contributo del terapeuta alla relazione interpersonale” (2010; p. 3), sono effettivamente molti i punti su cui la psicoterapia evolutiva si differenzia.

In tal senso, la psicoterapia evolutiva si differenzia dalla psicoterapia psicodinamica (Greenspan 1997) che è sopratutto una concezione che sostiene la necessità di un adattamento della tecnica al livello evolutivo dell’Io del paziente, ma anche dalla concezione di psicoterapia proposta da Fonagy e collaboratori (Allen et al. 2010).

Nella psicoterapia evolutiva infatti il terapeuta si pone come obiettivo l’individuazione delle modalità disfunzionali dell’adolescente, o del suo contesto di sviluppo nel raggiungere i compiti evolutivi, come frutto di un disequilibrio tra sistemi motivazionali o ruoli affettivi; la mentalizzazione come capacità di auto-rappresentazione dei propri stati interni, una positiva relazione terapeutica capace di una buona sintonizzazione emotiva, di rispecchiamento e valorizzazione, in tale ottica possono essere molto utili allo scopo, ma non esauriscono gli obiettivi terapeutici (Maggiolini 2012). Più di un aumento delle capacità riflessive, o dello sviluppo di una interazione reale e collaborativa con il terapeuta, nella psicoterapia evolutiva è centrale il concetto di risimbolizzazione, intesa come cambiamento delle rappresentazioni del soggetto in relazione all’oggetto ed in funzione di un compito (Maggiolini 2009).

I punti di contatto con la prospettiva cognitivo-comportamentale d’altra parte derivano dal riconoscere di operare in un ambito governato dalla “ragion pratica”, strettamente legato al prendere decisioni (Deigh 2010), un atto mentale che va al di là delle esperienze relazionali e riflessive. Inoltre, l’analisi qualitativa degli item dell’APQ che la psicoterapia evolutiva condivide con la terapia cognitivo comportamentale ha mostrato che le somiglianze riguardano principalmente aspetti tecnici, il che è coerente con il presupposto di una tecnica il più possibile creativa (non eclettica) e con la convinzione che l’integrazione tra sguardo psicoanalitico e tecniche derivanti da altri approcci sia promettente (Wachtel 1977).

Conclusioni

Questo lavoro di ricerca presenta numerosi limiti e molte prospettive future. Innanzi tutto il campione di riferimento (36 psicoterapeuti) rappresenta solo una minima parte degli psicoterapeuti dell’adolescenza che si possono riconoscere in un modello di psicoterapia evolutiva. Sarebbe pertanto importante ampliare il gruppo di terapeuti coinvolti nello studio, estendendo la ricerca agli psicoterapeuti dell’adolescenza di diversi orientamenti teorici. Dal momento che il Minotauro è membro insieme a numerose altre realtà italiane dell’Associazione dei Gruppi Italiani di Psicoterapia Psicoanalitica dell'Adolescenza (AGIPPsA), un ottimo traguardo sarebbe quello di coinvolgere i rimanenti gruppi, scuole e/o cooperative che rientrano nella medesima Associazione, al fine di ottenere



una descrizione dello stato dell’arte della psicoterapia psicoanalitica dell’adolescenza italiana. Un secondo limite del presente lavoro è quello di aver di fatto chiesto ai terapeuti di pensare

ad una psicoterapia “prototipica”, pertanto non reale o specifica di un singolo caso. Dal momento che uno dei presupposti della psicoterapia evolutiva è quello di superare le cosiddette psicoterapie “generiche” a favore di trattamenti specialistici ragionati nei termini di problematiche differenti (Maggiolini 2012), i risultati di questa ricerca andrebbero accompagnati da un corrispettivo approfondimento sulla prospettiva di intervento con specifici casi rappresentativi di una particolare problematica, come ad esempio un adolescente autore di reato, un grave hikikomori o un adolescente che ha tentato il suicidio.

Infine, come già avviene per il PQS, la prospettiva futura più ampia e rilevante dal punto di vista clinico è quella di confrontare la descrizione della psicoterapia evolutiva “ideale” con quanto realmente avviene in seduta, attraverso la registrazione dei colloqui e l’applicazione dei trascritti alle sedute di un sigle case (Ablon e Jones 2002).

Riassunto

Parole chiave: psicoterapia, efficacia, adolescenti, adolescent psychotherapy Q-Set

Le recenti metanalisi sull’efficacia della psicoterapia mostrano in modo consensuale la significativa e clinicamente rilevante efficacia delle terapie psicologiche nel migliorare il benessere dei pazienti. Tuttavia ancora poche ricerche hanno approfondito questi temi nel lavoro clinico con gli adolescenti, principalmente a causa dell’assenza di strumenti sufficientemente sensibili per cogliere le caratteristiche salienti di questa delicata fase del ciclo di vita, mantenendo al contempo una sufficiente robustezza empirica. Il Minotauro è un centro clinico e di ricerca di Milano, specializzato nella prevenzione e nel trattamento del psicologico in adolescenza, ed ha proposto specifiche strategie di intervento nei casi di adolescenti che mostrano problemi di trasgressività o di comportamenti antisociali, nei tentativi di suicidio o attacchi al sé, nei disturbi del comportamento alimentare nei problemi di apprendimento, nel ritiro sociale ed infine nella dipendenza da internet.Utilizzando l’Adolescent Psychotherapy Q-Set, 36 psicoterapeuti esperti (M = 14 anni di esperienza) che lavorano presso il Minotauro hanno descritto la loro “tipica” pratica clinica con gli adolescenti. Attraverso analisi statistiche non parametriche (Test U di Mann-Whitney) abbiamo inoltre confrontato i risultati ottenuti con le descrizioni prototipiche di altri modelli di psicoterapia, descritti sempre attraverso l’APQ in una ricerca condotta presso l’Anna Freud Centre di Londra.I risultati confermano la possibilità di utilizzare l’APQ nel descrivere il processo psicoterapeutico con l’adolescente; limiti e prospettive del presente studio di ricerca sono stati presi in considerazione, in particolare per quanto riguarda l’ampliamento della ricerca a gruppi di lavoro differenti.

A DEVELoPMENTAL PERSPECTIVE oF ADoLESCENT PSyCHoTHERAPy. AN ITALIAN STUDy WITH THE ADoLESCENT PSyCHoTHERAPy Q-SET

Abstract

Key Words: psychotherapy, effectiveness, adolescent, adolescent psychotherapy Q-Set

Research on effectiveness shows a widely accepted, significant and large effect of psychotherapy. Few published process studies exist for adolescents, due to complexity of the subject, and the absence of instruments



sensitive enough to empirically capture its nuances.Minotauro have developed a therapeutic model for adolescents, integrating psychoanalysis and developmental psychopathology. Specific interventions for antisocial behaviors, suicidal attempts, eating disorders, learning problems, interpersonal withdrawal, internet addiction have been deepened.We used Adolescent Psychotherapy Q–Set, previously used to capture prototypical aspects of different treatments (psychoanalysis, psychodynamic psychotherapy, CBT, MBT) to describe this model. Using the APQ, 30 psychotherapists (M = 14 years of experience) from Minotauro were asked to rate their ‘actual’ practice with adolescents.To study typical features of developmental psychotherapy we used descriptive statistics. To explore similarities between developmental psychotherapy and other approaches we used Spearman correlations. To investigate different therapist responses we used Q-Factor analysis. Results showed that APQ is a meaningful tool for describing the adolescent psychotherapy process and for identifyng similarities between different therapeutic approaches. Limits and perspectives of the present study regarding instruments’ improvement (i.e. addictional items for APQ) and the need to link this methology to “real” clinical practice are also discussed.

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Appendice

Tabella 5. Confronto tra psicoterapia evolutiva e altri approcci terapeutici. Visione d’insieme

Psicoterapia Psicoanalisi Psicoterapia psicodinamica

TerapiaCognitivo

Comportamentale

TerapiaBasata sulla

MentalizzazionePsicoterapia

Evolutiva10 Item più APQ Caratteristici

96 9 96 99 86 965 98 65 96 97 1831 97 63 95 96 639 50 31 85 74 96

18 100 18 82 69 6560 96 97 77 65 683 93 62 74 60 97

63 60 9 71 46 8658 58 6 65 31 8097 18 3 62 18 74

10 Item APQ meno Caratteristici67 67 57 44 17 2744 52 36 29 56 2187 41 30 11 11 8752 27 21 5 87 5749 85 41 92 83 4217 49 53 88 52 541 5 89 87 49 183 89 5 42 27 145 21 27 41 89 16

89 17 17 1 82 89



Tabella 6. Confronto psicoterapia evolutiva / psicoanalisi

Aspetti comuni9: Il terapeuta prova con l’adolescente ad attribuire significato alle esperienze18: Il terapeuta trasmette un’accettazione non giudicante96: Il terapeuta si occupa degli stati emotivi attuali dell'adolescente97: Il terapeuta incoraggia l'analisi di vissuti interni ed affettineg27: Il terapeuta da consigli espliciti ed assume il ruolo di guidaneg21: Il terapeuta fa delle rivelazioni personalineg89: Il terapeuta definisce in modo univoco ciò che sta avvenendo nella mente dell'adolescenteAspetti distintivi della psicoterapia evolutiva63: Le relazioni interpersonali attuali vengono discusse ed elaborate in seduta65: Il terapeuta chiarifica, ribadisce o riformula le comunicazioni dell'adolescente per chiarirne il significato68: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a discutere ipotesi o idee sottostanti le esperienze86: Il terapeuta incoraggia l'analisi dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti di altri significativi80: Il terapeuta presento un'esperienza o un evento da una prospettiva diversa74: Viene utilizzato lo humorneg57: Il terapeuta spiega il razionale della propria tecnica o del proprio approccio al trattamentoAspetti distintivi della Psicoanalisi98: Focus della discussione è la relazione terapeutica50: Il terapeuta porta l'attenzione su sentimenti che per l'adolescente sono inaccettabili100: Il terapeuta crea collegamenti tra la relazione terapeutica ed altre relazioni93: Il terapeuta evita di prendere posizione rispetto ai pensieri o ai comportamenti dell'adolescente60: Il terapeuta porto l'attenzione sulle modalità tipiche con cui l'adolescente gestisce le emozioni58: L'adolescente fa resistenza ai tentativi del terapeuta di analizzare pensieri, reazioni e motivazioni connessi ai propri problemineg85: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a provare nuovi modi di comportarsi con gli altri.neg49: Si discute di specifiche attività o compiti da provare a sperimentare fuori dalla sedutaneg17: Il terapeuta struttura la seduta in modo attivo



Tabella 7. Confronto psicoterapia evolutiva / psicoterapia psicodinamica

Aspetti comuni9: Il terapeuta prova con l’adolescente ad attribuire significato alle esperienze18: Il terapeuta trasmette un’accettazione non giudicante63: Le relazioni interpersonali attuali vengono discusse ed elaborate in seduta96: Il terapeuta si occupa degli stati emotivi attuali dell'adolescente65: Il terapeuta chiarifica, ribadisce o riformula le comunicazioni dell'adolescente per chiarirne il significato97: Il terapeuta incoraggia l'analisi di vissuti interni ed affettineg27: Il terapeuta da consigli espliciti ed assume il ruolo di guidaneg21: Il terapeuta Fa delle rivelazioni personalineg57: Il terapeuta spiega il razionale della propria tecnica o del proprio approccio al trattamentoneg89: Il terapeuta definisce in modo univoco ciò che sta avvenendo nella mente dell'adolescenteAspetti distintivi della psicoterapia evolutiva68: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a discutere ipotesi o idee sottostanti le esperienze86: Il terapeuta incoraggia l'analisi dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti di altri significativi80: Il terapeuta presenta un'esperienza o un evento da una prospettiva diversa74: Viene utilizzato lo humorAspetti distintivi della psicoterapia psicodinamica31: Il terapeuta chiede più informazioni o una maggiore elaborazione62: Il terapeuta individua un tema ricorrente nelle esperienze o nei comportamenti del paziente6: L’adolescente descrive le qualità emotive delle interazioni con gli altri significativi3: Le osservazioni del terapeuta sono finalizzate a facilitare il discorso dell’adolescenteneg36: Il terapeuta riflette apertamente su "errori", incomprensioni o mancate sintonizzazioni che hanno avuto luogo nella relazione terapeutica.neg17: Il terapeuta struttura la seduta in modo attivo

L’adolescent psychotherapy Q SET L’adolescent psychotherapy Q SET

364Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4 Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4

Tabella 8. Confronto psicoterapia evolutiva / psicoterapia terapia cognitivo comportamentale

Aspetti comuni96: Il terapeuta si occupa degli stati emotivi attuali dell'adolescente65: Il terapeuta chiarifica, ribadisce o riformula le comunicazioni dell'adolescente per chiarirne il significato74: Viene utilizzato lo humorAspetti distintivi della psicoterapia evolutiva9: Il terapeuta prova con l’adolescente ad attribuire significato all’esperienza18: Il terapeuta trasmette un’accettazione non giudicante97: Il terapeuta incoraggia l'analisi di vissuti interni ed affetti63: Le relazioni interpersonali attuali vengono discusse ed elaborate in seduta68: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a discutere ipotesi o idee sottostanti le esperienze86: Il terapeuta incoraggia l'analisi dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti di altri significativi80: Il terapeuta presenta un'esperienza o un evento da una prospettiva diversaneg57: Il terapeuta spiega il razionale della propria tecnica o del proprio approccio al trattamentoneg27: Il terapeuta da consigli espliciti ed assumo il ruolo di guidaneg21: Il terapeuta fa delle rivelazioni personalineg89: Il terapeuta definisce in modo univoco ciò che sta avvenendo nella mente dell'adolescenteAspetti distintivi della terapia cognitivo comportamentale99: Il terapeuta mette in discussione il punto di vista dell'adolescente95: L'adolescente si sente aiutato dalla terapia85: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a provare nuovi modi di comportarsi con gli altri.82: Il terapeuta adotta un approccio orientato al problem solving con l'adolescente77: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a prestare attenzione a vissuti somatici o a sensazioni corporee71: Il terapeuta mette in discussione convinzioni eccessivamente generalizzate o assolute62: Il terapeuta individua un tema ricorrente nelle esperienze o nei comportamenti del paziente.neg92: Gli stati d'animo e le percezioni dell'adolescente vengono collegati a situazioni o a comportamenti del passato

L’adolescent psychotherapy Q SET L’adolescent psychotherapy Q SET L’adolescent psychotherapy Q SET

364 365Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4 Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4 Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4

Tabella 9. Confronto psicoterapia evolutiva / terapia basata sulla mentalizzazione

Aspetti comuni18: Il terapeuta trasmette un’accettazione non giudicante96: Il terapeuta si occupa degli stati emotivi attuali dell'adolescente65: Il terapeuta chiarifico, ribadisce o riformula le comunicazioni dell'adolescente per chiarirne il significato97: Il terapeuta incoraggia l'analisi di vissuti interni ed affetti86: Il terapeuta incoraggia l'analisi dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti di altri significativi74: Viene utilizzato lo humorneg27: Il terapeuta da consigli espliciti ed assume il ruolo di guida

neg89: Il terapeuta definisce in modo univoco ciò che sta avvenendo nella mente dell'adolescente

Aspetti distintivi della psicoterapia evolutiva9: Il terapeuta prova con l’adolescente ad attribuire significato all’esperienza63: Le relazioni interpersonali attuali vengono discusse ed elaborate in seduta68: Il terapeuta incoraggia l'adolescente a discutere ipotesi o idee sottostanti le esperienze80: Il terapeuta presenta un'esperienza o un evento da una prospettiva diversaneg57: Il terapeuta spiega il razionale della propria tecnica o del proprio approccio al trattamentoneg21: Il terapeuta fa delle rivelazioni personaliAspetti distintivi della terapia basata sulla mentalizzazione69: Il terapeuta incoraggia l'adolescente ad analizzare il potenziale effetto dei propri comportamenti sugli altri60: Il terapeuta porta l'attenzione sulle modalità tipiche con cui l'adolescente gestisce le emozioni46: Il terapeuta comunica con il paziente in uno stile chiaro e coerente31: Il terapeuta chiede più informazioni o una maggiore elaborazioneneg17: Il terapeuta struttura la seduta in modo attivo

Centro Studi e Ricerche sull'Adolescenza, Fondazione Minotauro

CorrispondenzaMauro Di LorenzoVia omboni 4 - MilanoE-mail: [email protected]

Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 4, 343-365 · trattamento del disagio psicologico in...

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