PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma LE FUNZIONI DI CPU:...

PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma

LE FUNZIONI DI CPU:LE FUNZIONI DI CPU:VALUTAZIONE, OSSERVAZIONE,VALUTAZIONE, OSSERVAZIONE,

TESTING, EDUCAZIONE TESTING, EDUCAZIONE

GIORGIO SCAFFIDIGIORGIO SCAFFIDIPS Cardiologico & CPUPS Cardiologico & CPU

Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Azienda Ospedaliera S. Giovanni-

AddolorataAddolorata ROMAROMA


IL TEMPO E’ MUSCOLO…IL TEMPO E’ MUSCOLO…

L’obiettivo della riperfusione è di aumentare la sopravvivenza e migliorare i risultati. Il beneficio della riperfusione è tempo-dipendente.

da ACCSAP 2000 – American College of Cardiology


……IL MUSCOLO E’ VITAIL MUSCOLO E’ VITA

Tanto più precoce è il ripristino del flusso, tanto maggiore è il vantaggio in termini di sopravvivenza e di recupero funzionale.

Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT), da ACCSAP 2000 – American College of Cardiology


IMA RIDEFINITOIMA RIDEFINITOL’esclusione di un IMA non è più una diagnosi L’esclusione di un IMA non è più una diagnosi binaria:binaria:

““Danno miocardico minore” (DT & cTn +) è:Danno miocardico minore” (DT & cTn +) è:– new entry– terza via

– infarto del terzo millennio

Vedi: Alpert JS, Thygesen K, et al. Myocardial Infarction Redefined. Eur Heart J 2000;21:1502-1513

SI NO


COS’E’ IL DOLORE TORACICO ?COS’E’ IL DOLORE TORACICO ?

SINTOM O PRODROM ICOdi SCA

SINTOM O IN IZIALEdi SCA

SINTOM O diM ALATTIE

NON CARDIACHE

NON SINTOM O(ansia, rabbia, etc.)

DT può essere

AssenteAssente in presenza di SCA in presenza di SCA D’intensità non correlataD’intensità non correlata alla gravità della alla gravità della

patologiapatologia

Lo staff della CPU deve riconoscere, stratificareLo staff della CPU deve riconoscere, stratificaree prendersi cura dei pazienti con dolore toracico,e prendersi cura dei pazienti con dolore toracico,nel modo più rapido, efficace ed efficiente.nel modo più rapido, efficace ed efficiente.


COS’E’ UNA CPU?COS’E’ UNA CPU?

Un Un luogoluogo in cui valutare i in cui valutare i pazienti con dolore toracico?pazienti con dolore toracico?

Un Un modomodo in cui valutare i in cui valutare i pazienti con dolore toracico?pazienti con dolore toracico?


CPU: carta d’identitàCPU: carta d’identità

Espansione della postazione Espansione della postazione cardiologica in PS/DEA per la cardiologica in PS/DEA per la rapida identificazione ed il rapida identificazione ed il trattamento di pazienti con, o a trattamento di pazienti con, o a rischio di, rischio di, urgenze/emergenze urgenze/emergenze cardiologichecardiologiche

Area osservazionale per Area osservazionale per identificare e stratificare i identificare e stratificare i pazienti con pazienti con dolore toracicodolore toracico


Il paziente con DT… Il paziente con DT…

Se Se dubbiodubbio, richiede un protocollo , richiede un protocollo specifico per essere specifico per essere stratificatostratificato

Se Se dubbiodubbio, richiede uno staff , richiede uno staff esperto nell’uso del tempo e delle esperto nell’uso del tempo e delle risorse per risorse per escludere un IMAescludere un IMA

Se Se chiarochiaro, richiede uno staff , richiede uno staff esperto nell’uso del tempo e delle esperto nell’uso del tempo e delle risorse per risorse per risparmiare tempo e risparmiare tempo e muscolomuscolo


I percorsi del DTI percorsi del DT

UTIC

TROMBOLISI

PERCORSO I

ST

UTIC CVG

TERAPIA STANDARD

PERCORSO II

UA/NSTEMI

IMA

STRESS TEST

UTIC

PERCORSO III

ALTO RISCHIO

ECG, Markers S tress Test

A DOMICILIO

CPU

PERCORSO IV

BASSO RISCHIO

ISCHEMIA

A DOMICILIO

PERCORSO V

Solo Anam nesi

NON-ISCHEMIA

DEA/PS

Da: Bahr RD. Chest pain centres: moving toward proactive acute coronary care. Int J Cardiol 2000;72:101-110, modificato.

SCA

DRG 121-122-123-140

10% 15% 20% 40% 15%


31ˆ Conferenza di 31ˆ Conferenza di BethesdaBethesda

13-14/9/1999Le CPU sono di vario tipo e possono essere basate più sul coordinamento di personale esperto (cardiologi, medici d’emergenza e infermieri specializzati) e sulla disponibilità di attrezzature dedicate che non su di un luogo fisico. L’enfasi è posta sui protocolli, sull’organizzazione sistematica per promuovere la migliore applicazione degli standard terapeutici noti. Vengono comunemente impiegati linee guida e percorsi preferenziali per pazienti critici.


Le CPU possono usufruire di un ambiente dedicato e degli sforzi coordinati di personale specializzato o possono utilizzare personale e processi comuni ad altre attività (unità virtuali) per raggiungere gli stessi obiettivi di gestione sicura, accurata e cost-effective.


13-14/9/1999


La collocazione fisica della CPU o il luogo dove i paz. con DT sono posti in osservazione è variabile, da un’area specificamente individuata nel DEA ad un’unità separata, con attrezzature appropriate.

Analogamente la CPU può far parte del DE o essere amministrativamente autonoma.


13-14/9/1999

JACC 2000;35:825-80


Braunwald - ACC/AHA Braunwald - ACC/AHA Guidelines for Guidelines for UA/NSTEMI 1UA/NSTEMI 1

La storia, l’esame obiettivo, l’ECG ed i markers iniziali devono essere integrati fra di loro per assegnare il paz. con DT a 1 delle 4 categorie:

• diagnosi non cardiaca• angina cronica stabile

• SCA possibile• SCA certa

Livello di evidenza: C


Braunwald E et al. ACC/AHA Guidelimes for Unstable AnginaJACC 2000;36:970-1062.


I paz. con SCA certa o possibile, ma con ECG e markers inizialmente normali, possono essere posti in osservazione in un’area con monitoraggio ECG (chest pain unit).

ECG e markers devono essere ripetuti da 6 a 12 ore dopo l’inizio dei sintomi.

Livello di evidenza: B



Braunwald – ACC/AHA GL for Braunwald – ACC/AHA GL for UA/NSTEMIUA/NSTEMI

Diagnosialternative

Diagnosinon cardiaca

ACC/AHALinee Guida

Angina stabilecronica

Pz. NON ISCHEMICOSCA BASSO RISCHIO

Negativo

RICOVERA

SCA CONFERMATA

Positivo

Stress Testanche am bulatoriale

Non doloreFollow-up negativo

RICOVERA

SCA CONFERMATA

Dolore isch. ricorrente Follow-up positivo

OSSERVA4-8h

ECG non diagnosticoMarkers norm ali

Possibile SCA

ECG non diagnosticoMarkers norm ali

RICOVERA

Anom alie ST/TDolore, Markers +

No ST

ACC/AHALinee Guida

R iperfusione

ST

SCA certa

D T o S IN TOM I SUGGESTIV I D I SC A

Braunwald E et al. JACC 2000;36:970-1062


Se nel follow up l’ECG ed i markers sono normali può essere programmato uno stress test provocativo d’ischemia (test ergometrico o farmacologico) nel DE, nella CPU o in ambulatorio a breve distanza dalla dimissione.

I paz. a basso rischio, con test negativo possono essere seguiti a livello ambulatoriale.

Livello di evidenza: C



Brigham and Women’s Hospital - Brigham and Women’s Hospital - Baltimore, MDBaltimore, MD


Le “chest pain units” usano corsie preferenziali o protocolli per giungere ad una decisione entro un limitato periodo di tempo, di solito fra le 6 e le 12 ore.



GLI OBIETTIVIGLI OBIETTIVI

Due obiettivi:Due obiettivi:

1.1. Evitare i ricoveri inutili:Evitare i ricoveri inutili:

2.2. Evitare le dimissioni Evitare le dimissioni pericolose:pericolose:


M onitor trend S T m arkersA S A , N G

U TIC

IM A S T

m arkers T0(A S A )

S tress Test in 72 h

A D O M IC ILIO

N E G A TIV OD olore > 3 h

U TICC A R D IO LO G IA

P O S ITIV O

S tress Test in 72h

N E G A TIV O

U TIC /C A R D IO L

P O S ITIV O

E C G , M arkers T6

N E G A TIV OD olore < 3 h

E C G , m arkers T3

N E G A TIV O

C A R D IO LO G IA TE R A P IA IN TE N S IV A

P z. a lto risch ioD T tip ico

C P U

E C G norm aleo non d iagnostico

m arkersA S A , N G , H ep /LM W H

M onitor


TE R A P IAIN TE N S IV A

C P U

S C A N o S T

D O LO R E T O R A C IC OC O D IC E G IA LLO


m arkers T0(A S A )

S tress Test in 72 h

A D O M IC ILIO

N E G A TIV OD olore > 3 h


P O S ITIV O

S tress Test in 72h

A D O M IC ILIO

N E G A TIV O


P O S ITIV O

E C G , M arkers T6

N E G A TIV OD olore < 3 h

E C G , m arkers T3

N E G A TIV O

C A R D IO LO G IA TE R A P IA IN TE N S IV A

P z. a lto risch ioD olore tip ico

C PU

ECG norm aleo non diagnostico

T0

T3

T6


I paz. che giungono in ospedale senza dolore ed hanno un ECG normale o invariato rispetto a precedenti controlli, sono stabili da un punto di vista emodinamico e non hanno alterazioni dei markers bioumorali, rappresentano un problema più di diagnosi che di terapia d’urgenza.

I paz. con possibile SCA sono candidati ad ulteriore osservazione in strutture dedicate (chest pain unit)


Braunwald E et al. JACC 2000;36:970-1062


Gestione del paz. con Gestione del paz. con DTDT

Un paz. con DT a basso rischio non Un paz. con DT a basso rischio non è un paz. a è un paz. a RISCHIO ZERORISCHIO ZERO

Allo stato attuale una SCA non può Allo stato attuale una SCA non può essere esclusa con certezza in essere esclusa con certezza in PS/DEA senza un PS/DEA senza un test provocativotest provocativo

Il test provocativo può essere Il test provocativo può essere eseguito ambulatoriamente a breve eseguito ambulatoriamente a breve distanza (72h) dall’episodio di DT distanza (72h) dall’episodio di DT nei paz. a basso rischio, senza nei paz. a basso rischio, senza variazioni dell’ECG e dei markers variazioni dell’ECG e dei markers


VALUTAZIONEVALUTAZIONETriage immediato: Triage immediato:

Codice GIALLOCodice GIALLOI I FaseFase (approccio clinico):(approccio clinico): 10’ 10’

– Anamnesi– Es. obiettivo– Parametri vitali

II FaseII Fase (indagini):(indagini): 10’ 10’– ECG– Cannula venosa– Markers bioumorali

(Myo, CKMB, cTnI o T)III FaseIII Fase (orientamento, decisioni):(orientamento, decisioni):

5’5’

Socrate


OSSERVAZIONEOSSERVAZIONE

MONITORAGGIOMONITORAGGIO CLINICOCLINICO ECG & MARKERSECG & MARKERS

a 3 – 6 - (9) ore a 3 – 6 - (9) ore per:per:

Escludere una Escludere una SCASCA

Escludere Escludere un’altra causa di un’altra causa di DTDT

Stratificazione Stratificazione prognosticaprognostica

Leonardo da Vinci


Stratificazione Stratificazione prognosticaprognostica

Paz. a rischio Paz. a rischio intermedio o bassointermedio o basso

Completare l’iter Completare l’iter diagnosticodiagnostico

Test provocativi: Test provocativi: TE, Eco-stress, TE, Eco-stress, ScintigrafiaScintigrafia

Sicurezza del TE a 72 hSicurezza del TE a 72 h

Galileo Galilei

TESTINGTESTING


TESTINGTESTINGGomez MA, et al. An emergency department-based protocolGomez MA, et al. An emergency department-based protocolFor rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospitalFor rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospitaltime and expense: results of a randomised study (ROMIO).time and expense: results of a randomised study (ROMIO).

CONCLUSIONS: CONCLUSIONS: In low risk patients who present to the In low risk patients who present to the emergency department with chest pain, the rapid emergency department with chest pain, the rapid protocol (serum enzyme testing at 0, 3, 6 and 9h, protocol (serum enzyme testing at 0, 3, 6 and 9h, serial electrocardiograms with continuous ST segment serial electrocardiograms with continuous ST segment monitoring and, if results were negative, a monitoring and, if results were negative, a predischarge graded predischarge graded exercise testexercise test) ruled out ) ruled out myocardial infarction and unstable angina more myocardial infarction and unstable angina more quickly and cost-effectively than did routine hospital quickly and cost-effectively than did routine hospital care.care.

(J Am Coll Cardiol 1996;28:25-33)(J Am Coll Cardiol 1996;28:25-33)


Lewis WR, Amsterdam EA. Chest pain emergency unitsLewis WR, Amsterdam EA. Chest pain emergency units

In all of the previous studies, exercise testing was In all of the previous studies, exercise testing was performed after negative findings on an accelerate performed after negative findings on an accelerate diagnostic protocol, diagnostic protocol, no adverse effects of the no adverse effects of the exercise testexercise test were found, and the results of the test were found, and the results of the test were used to determine the need for further were used to determine the need for further inpatient evaluation or suitability for discharge. inpatient evaluation or suitability for discharge. Accelerated protocols, including exercise testing, Accelerated protocols, including exercise testing, were associated with shorter hospital stays and were associated with shorter hospital stays and lower cost, and postdischarge follow-up course did lower cost, and postdischarge follow-up course did not differ in patients managed by this approach not differ in patients managed by this approach compared with traditional hospitalisation.compared with traditional hospitalisation.

(Curr Opin Cardiol 1999;14:321-8)(Curr Opin Cardiol 1999;14:321-8)

TESTINGTESTING


Mikhail MG, et al. Cost-Effectiveness of Mikhail MG, et al. Cost-Effectiveness of MandatoryMandatory

Stress Testing in Chest Pain Centers PatientsStress Testing in Chest Pain Centers Patients

CONCLUSION: Mandatory CONCLUSION: Mandatory stress testing is a stress testing is a safesafe, cost-effective, and valuable , cost-effective, and valuable diagnostic and prognostic tool in CPC diagnostic and prognostic tool in CPC patientspatients..

(Ann Emerg Med (Ann Emerg Med 1997;29:88-98)1997;29:88-98)

TESTINGTESTING


Lee TH, Goldman L. Evaluation of the Lee TH, Goldman L. Evaluation of the PatientPatient

with Acute Chest Painwith Acute Chest Pain

Studies have shown that patients who Studies have shown that patients who have a low clinical risk of complications have a low clinical risk of complications can can safely undergo exercise testingsafely undergo exercise testing within 6 to 12 hours after presentation at within 6 to 12 hours after presentation at the hospital or even immediately and the hospital or even immediately and that patients with negative tests have that patients with negative tests have excellent outcomes at six months.excellent outcomes at six months.

(N Engl J Med 2000;342:1187-(N Engl J Med 2000;342:1187-1195)1195)

TESTINGTESTING


Sarullo FM, et al. Utility and safety of immediate exerciseSarullo FM, et al. Utility and safety of immediate exercisetesting of low-risk patients admitted to the hospital withtesting of low-risk patients admitted to the hospital withacute chest painacute chest pain

Our results suggest that the Our results suggest that the immediate immediate exercise treadmill testingexercise treadmill testing of low-risk patients of low-risk patients with chest pain who are at sufficient risk to be with chest pain who are at sufficient risk to be designated for hospital admission, is effective designated for hospital admission, is effective in further stratifying this group into those who in further stratifying this group into those who can be safety discharged immediately and can be safety discharged immediately and those who require hospitalisationthose who require hospitalisation..

(Int J Cardiol 2000;75:239-(Int J Cardiol 2000;75:239-43)43)

TESTINGTESTING


PREVENZIONEPREVENZIONE

PRIMARIA EPRIMARIA E

SECONDARIASECONDARIA Riconoscimento Riconoscimento

dei sintomidei sintomi Stratificazione Stratificazione

del rischiodel rischio Correzione dei Correzione dei

fattori di rischiofattori di rischioMaria Montessori

EDUCAZIONEEDUCAZIONE


RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI PREMONITORIPREMONITORI

Nel GUSTO II il 44% dei 4000 paz. con Nel GUSTO II il 44% dei 4000 paz. con IMA ha riferito di aver lamentato sintomi IMA ha riferito di aver lamentato sintomi intermittenti nelle 2 settimane intermittenti nelle 2 settimane precedenti l’attacco.precedenti l’attacco.

La differenza di mortalità fra paz. con La differenza di mortalità fra paz. con IMA e con AI è stata di 5.2 vs. 3.28%.IMA e con AI è stata di 5.2 vs. 3.28%.

Molti paz. perciò potevano essere salvati Molti paz. perciò potevano essere salvati con un intervento durante la fase di AI, con un intervento durante la fase di AI, senza aspettare lo sviluppo dell’IMA.senza aspettare lo sviluppo dell’IMA.

Bahr RD, et al. The myths and realities of the impact of prodromal symptoms on outcome of acute myocardial infarction. In: The American College of Cardiology [abs] 46th Annual Scientific Session 1997



Riduzione del ritardo evitabileRiduzione del ritardo evitabile E’ risultato infondato il timore E’ risultato infondato il timore

di ingenerare un’di ingenerare un’isteria da isteria da dolore toracicodolore toracico, sovraffollando i , sovraffollando i PS/DEAPS/DEA

Individuazione e correzione dei Individuazione e correzione dei fattori di rischiofattori di rischio

Rete di ambulatori di Rete di ambulatori di prevenzione (ANMCO 2002)prevenzione (ANMCO 2002)



Antonio Cocchi – Relazione dello Antonio Cocchi – Relazione dello Spedale di S. Maria Nuova. Firenze, Spedale di S. Maria Nuova. Firenze,

17371737E se il patrimonio dello spedale, amministrato E se il patrimonio dello spedale, amministrato

come egli è presentemente, fornisse sufficienti come egli è presentemente, fornisse sufficienti entrate per supplire intieramente all’opera che egli entrate per supplire intieramente all’opera che egli attualmente fa, sarebbero superflui tutti i pensieri attualmente fa, sarebbero superflui tutti i pensieri di riforma, ma perché accade che il patrimonio dello di riforma, ma perché accade che il patrimonio dello spedale, benché vasto, è incomodato da gravissimo spedale, benché vasto, è incomodato da gravissimo debito e che l’entrate sono ogni anno minori debito e che l’entrate sono ogni anno minori dell’uscita di alquante migliaia di scudi, par che dell’uscita di alquante migliaia di scudi, par che l’affare sia divenuto molto serio e che debbano l’affare sia divenuto molto serio e che debbano essere sentite ed esaminate con gran diligenza tutte essere sentite ed esaminate con gran diligenza tutte le proposizioni che da qualunque parte ne vengano le proposizioni che da qualunque parte ne vengano tendenti ad estinguere il debito e ad accrescere tendenti ad estinguere il debito e ad accrescere l’entrata e a diminuire l’uscita e insieme ad eseguire l’entrata e a diminuire l’uscita e insieme ad eseguire più compiutamente l’opere che si intraprendonopiù compiutamente l’opere che si intraprendono..

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