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Criterios para sospecharosteopenia. Factores deriesgo para la osteoporosis

Es norma considerar una serie de criteriosque nos harán sospechar, en mujeres, laposible existencia de osteopenia y la ma-yor o menor predisposición a padecer unaosteoporosis. Se sabe que el peso es elprincipal determinante de la masa ósea enla mujer1 siempre que ésta se valore condensitometría, otras técnicas no reflejanla influencia del peso sobre la misma2,pero aun así, dado que la más usada es ladensitometría, nos vamos a referir espe-cialmente a ella.

Masa corporal

La masa ósea, determinada por densito-metría, sufre, en muy cortos intervalosde tiempo3, desviaciones de acuerdo alpeso, habiéndose señalado que la varia-ción en un kilogramo de peso induce uncambio paralelo de un 0,6% en el con-tenido mineral óseo y de un 0,4% en ladensidad mineral ósea4. En este sentidose considera que un peso por debajo de55 kg es un factor de riesgo de osteopo-rosis5. Pero mejor que el peso debiéra-mos considerar la masa corporal; un pesode 55 kg en una mujer de una talla de1,52 m, da una masa corporal de 23,8kg/m2, el mismo peso en una mujer conuna talla de 1,62 m, da una masa cor-poral de 20,9 kg/m2, lo que sitúa a estamujer en el límite inferior de la normali-dad y sugiere que su masa esquelética noes la adecuada. Nosotros recientemente6

hemos demostrado que el peso, como ín-dice de masa corporal, ejerce más in-

fluencia en la masa ósea determinada pordensitometría que el estado gonadal dela mujer. Por ello consideramos que unamasa corporal por debajo de 20 kg/m2 debeser el primer factor de riesgo a con-siderar. Es decir, una masa corporal quedefine a la mujer como delgada en rela-ción con su talla.

Historia ginecológica

Posteriormente debemos valorar su histo-ria ginecológica, la que comprende su edadde menarquía, la de la menopausia y dela resta de ambas se obtiene la de la vidareproductiva, la que se ha demostradocomo la más importante en el manteni-miento de la masa ósea. En este sentido,una menarquía tardía, considerando tar-día la que acontece después de los 14años7, así como una menopausia precozantes de los 45 años, pero preferente-mente una vida reproductiva corta (me-nos de 33 años), son los principales fac-tores ginecológicos que influenciannegativamente en la masa ósea.

Antecedentes familiares

Otros datos a destacar son los antece-dentes familiares del individuo en cues-tión; sobre un 20% de la masa ósea deuna persona se considera que es in-fluenciada por factores hereditarios, porello el antecedente de osteoporosis en sumadre es un factor muy importante a va-lorar.

Relación ingesta de calcio/fósforo-proteínas

De siempre se ha dicho que una baja in-gesta de calcio es un factor de riesgo de

desarrollo de osteopenia y osteoporosis,pero cada día se da más importancia a larelación de la ingesta de calcio con la defosfatos y proteínas, considerándose queuna adecuada ingesta de calcio, que debeser superior a los 800 mg/día, tiene quetener un índice > 1 en relación con la defosfatos (Ca/P mg/mg > 1), y que con lasproteínas ingeridas dicho índice debe serCa/proteínas mg/g > 208.

Hábitos y estilo de vida

De los hábitos y forma de vida, deben ha-cernos sospechar una osteopenia el taba-quismo (las mujeres que fuman suelen sermás delgadas y éstas tienen menos es-trógenos), y el sedentarismo. El ejerciciono extenuante es un estímulo mecánicomuy importante para inducir osteogéne-sis, por ello es recomendable el realizarhabitualmente algún ejercicio. El sedenta-rismo como estilo de vida y la inmovili-zación total, motivada por una circuns-tancia accidental, ocasionan la primerauna génesis de masa ósea inadecuada yla segunda que la adquirida se pierda rápidamente. Junto a estos factores debe-mos considerar, como orientativos de os-teopenia y/u osteoporosis, la toma conti-nuada de fármacos que de alguna formainterfieren en el metabolismo fosfocálcicoy que son los que se mencionan en la figura 1. Una vez comprobada la existen-cia de algunos de los condicionantes co-mentados en la figura, la identificación de-finitiva de osteopenia sólo podemoshacerla con medidas de masa ósea, perocon las premisas indicadas, en los capítu-los anteriores, cuando nos referimos aellas.Para la osteoporosis, debemos considerarque la osteopenia sólo significa un riesgode fractura. La osteoporosis que da lugara una fractura de Colles y/o cadera puedeMedicine 2002; 8(83):4489-4492

PROTOCOLODIAGNÓSTICO DE OSTEOPENIA

Y OSTEOPOROSISH. Rico Lenza

Cátedra de Clínica Médica. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

no tener antecedentes. Incluso la fractu-ra de Colles y/o de cadera pueden serconsecuencia de una caída con una masaósea normal. Por ello sólo en la osteo-porosis vertebral se puede realizar unplanteamiento secuencial de diagnóstico(fig. 2). Si la osteoporosis postmenopáu-sica es la enfermedad ósea metabólicamás frecuente, e incide preferentementesobre los 65 años, en cualquier mujer so-bre esa edad con dolor vertebral, debe-mos plantearnos en primer lugar, esta-dísticamente hablando, su posibilidaddiagnóstica. La existencia de disminuciónde la talla y aumento de la cifosis dorsalson obviamente altamente sugerentes dela enfermedad, pero en un primer colap-so quizás no sean todavía evidentes. Porello debemos comprobar clínicamente laexistencia de dolor vertebral y realizar ra-diografías de columna dorsal y lumbarpara cuantificar la deformidad vertebral.

Confirmada ésta en límites considera-dos patológicos, el planteamiento serádiagnosticar si la osteoporosis es prima-ria o secundaria, para ello nos valdremosde las pruebas complementarias a efec-tuar.

Pruebas analíticascomplementariasSin hacer referencia a los nuevos y so-fisticados marcadores, que a su vez soncaros, y por ello no de práctica habitual,nos referiremos a los de uso corriente yal alcance de cualquier laboratorio. Deellos el primero que debemos valorar esla calcemia, la que debemos corregir alas proteínas totales como se señala enla revisión efectuada al respecto. De es-tar la calcemia alta (> 10,5 mg/dl), de-bemos sospechar mieloma o hiperparati-

roidismo; el hipertiroidismo puede dar hi-percalcemia pero es raro, aun así lo ten-dremos en consideración. La diferenciaentre ambas entidades se basará en dosaspectos; referente al mieloma hay, comonorma, hiperproteinemia con gammapa-tía monoclonal, en el hiperparatiroidismohay un fósforo sérico bajo por una dis-minuida reabsorción tubular de fosfatosprimaria (< 80%) a nivel renal. La hi-percalcemia del mieloma, al frenar la pa-rathormona, cursa con normo o hiper-fosforemia. De ser la calcemia normaldebe realizarse un estudio hormonal detiroides, es obvio que de haber clínica dehipertiroidismo ya tenemos sospechadiagnóstica, pero no siempre es así dadala alta frecuencia de hipertiroidismos sub-clínicos. En las osteomalacias y/o en lahace años denominada osteoporomala-cia, término que creo debemos retomar,lo usual analíticamente es un calcio séri-

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PATOLOGÍA ÓSEA (I)

Tabaquismo

DiabetesHipercalciuria

HipertiroidismoCushing

HiperparatiroidismoInmovilización >6 meses

Enfermedades reumáticas

Toma fármacos

IngestaCa/proteínas mg/g

< 20

IngestaCa/P mg/mg

< 1

Masa corporal < 20kg/m2

Antecedentesfamiliares

CorticoidesVitamina A y D

LitioAnticonvulsivos

Hormonastiroideas

Agonistas GnRHComunes

Mujer fértilMenarquía > 14

años

Vida reproductiva< 33 años

Mujermenopáusica

Condicionesde sospecha de

osteopeniaen la mujer

Fig. 1. Causas a valorar ante la sospecha de osteopenia en la mujer. GnRH: hormona hipotalámica estimuladora de las gonadotropinas.

co y un fósforo disminuidos, éste por elhiperparatiroidismo secundario que in-duce la hipocalcemia. La fosfatasa alcali-na, como marcador biológico de forma-ción ósea, y la fosfatasa ácida tartratoresistente, como marcador biológico deresorción, deben estar altos en todas lassituaciones exceptuando el mieloma, enél que sí estará alta la fosfatasa alcalinapor la lesión ósea que ocasiona, y en elhipertiroidismo, aunque en éste ocasio-nalmente se pueden observar ambas ele-vadas.

Otras pruebascomplementariasExcepcionalmente podremos realizar unagammagrafía ósea ante la sospecha de una metástasis como causante del colap-so vertebral; de ser secundario a la mis-ma lo lógico es observar captación del isó-topo en otras localizaciones. Más rarotodavía es el tener que recurrir a la biop-sia ósea, única forma de definir una os-teomalacia de una manera absoluta (verrevisión al respecto). La densitometría,

como hemos comentado, no nos aclara eldiagnóstico al no definirnos si la pérdidade masa ósea es por osteoporosis prima-ria o secundaria.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

Dolor vertebral de cualquiertipo sin antecedentes

de traumatismo

Osteoporosis

Primaria Secundarias

Sí

Mujer de > 65 años o conuna vida fértil < 33 años

Confirmaciónexploratoria del dolor

Radiografías lateralescolumna dorsal y lumbar

Comprobar disminución de la altura anterior, media oposterior del cuerpo vertebral > 25%

No, poner en dudala osteoporosis

Valorar toma defármacos

Valorar patologíascausantes

Preferentementevalorar:

HipertiroidismoHiperparatiroidismos

MielomaOsteomalacias

Realizar pruebasespecíficas

Fig. 2. Algoritmo a seguir ante la sospecha de osteoporosis vertebral.

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PATOLOGÍA ÓSEA (I)