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Anestesia en Odontología en pacientes especiales 1
ANESTESIA EN ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES EN PROGRAMAS DE
Cirugía Mayor Ambulatoria
Anestesiólogos:
Mario SÁNCHEZ-CARRALERO GARCÍA-CUENCA, Ubaldo VICENTE GUTIÉRREZ, Begoña MOLINA CLEMENTE, Óscar GARCÍA BLASCO, Elena CAMPILLO POVEDA, Llanos MARTINEZ GOMEZ, Mª Luisa IBARRA MARTÍ. Enfermería / DUES
Potenciana Torres Medina, Virtudes Moreno Ruiz, Pilar Velasco Espejo-
Saavedra, Pilar Molina Martínez, Pilar Montero González, Isabel González C.
Antonio Cebrián Rojas, Marco Antonio Sánchez Martínez, Consuelo Pedrosa
Cano.
Albacete Diciembre 2005.Revisado Septiembre 2011
Anestesia en Odontología en pacientes especiales 2
ANESTESIA EN ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES EN PRAGRAMAS DE
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
INTRODUCCIÓN.
Los discapacitados psíquicos representan un colectivo con una elevada incidencia de patología bucodental por caries, piorrea y gingivitis por una inadecuada limpieza bucal. Este colectivo precisa de diferentes técnicas de anestesia general para su correcta realización. En este marco se ha desarrollado por parte del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) un Plan de Atención Dental para Discapacitados Intelectuales.
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) en este tipo de intervenciones conlleva una mínima alteración del entorno familiar y social en estos pacientes con un bajo número de incidencias anestésico-quirúrgicas. La aplicación de la CMA junto a los importantes avances en el campo de la anestesiología y la prevención de nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO), ha facilitado la atención bucodental adecuada de los discapacitados psíquicos profundos ya que pueden regresar a sus casas a las pocas horas de realizar los tratamientos que precisen e iniciar alimentación oral. Características del paciente discapacitado psíquico: vía aérea difícil por anormalidades craneofaciales , defectos cardiovasculares congénitos, afecciones respiratorias frecuentes e incapacidad para eliminar las secreciones(parálisis cerebrales), síndromes con afectación neurológica Además estos pacientes se caracterizan por un tiempo reducido de atención, miedo, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática.
PREOPERATORIO
El paciente Irá a la consulta de preanestesia con la persona jurídicamente responsable o con el Consentimiento Informado y traerá la Encuesta de Autoevaluación (ANEXO V) que habrán completado los familiares en el domicilio Traerá los Informes médicos ,el cuestionario de autoevaluación de la familia y la medicación que recibe con su horario. También nos darán Información sobre algún objeto que sea de devoción para el paciente.
CONSULTA DE ANESTESIA:
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Valoración de Vía Aérea: En ocasiones de difícil valoración. Suelen tener algún diente móvil. Anotar en la Hoja de anestesia si precisa intubación con FBC. Conocer alergias a anestésicos locales y al bisulfito (Excipiente de la articaina y de otros anestésicos, con Adrenalina) Respiratorio: Valorar catarros, patología de adenoides, Síndrome de apnea del sueño, afectación respiratoria secundaria a disfunción cardiaca, neurológica y anatómica. Se debe retrasar el tratamiento bucodental en aquellos pacientes que tengan síntomas de infección aguda de la vía aérea superior (Ver protocolo de Infección respiratoria) Se deben tratar los síntomas de la enfermedad pulmonar crónica antes de cualquier cirugía. Cardiaca: La adrenalina utilizada junto con los anestésicos locales tanto para la intubación naso traqueal como para el tratamiento odontológico puede ocasionar problemas en los pacientes con patología del ritmo cardíaco. Todos los pacientes requieren profilaxis antibiótica de endocarditis. Neurológica: En los pacientes epilépticos es fundamental que la enfermedad esté controlada y que tomen su medicación el día de la cirugía. Se debe comprobar que los niveles de anticonvulsivantes estén en rango terapéutico Laboratorio y pruebas complementarias: hemoglobina, hematocrito, electrólitos, coagulación, bioquímica Otras pruebas se indican en función de la historia clínica y la exploración Premedicación: Es muy importante prevenir la ansiedad del paciente mediante la premedicación antes de su entrada a quirófano. Se mantendrá el tratamiento previo Información por escrito: Se le informará por escrito que el día de la cirugía deberá tomar tomará sus psicótropos, ansiolíticos, antiepilépticos 2 horas antes de la cirugía con 10-100 ml de agua, zumo sin pulpa, nuca leche o yogures. Si no puede tragar la medicación sin la ayuda de sólidos deberán añadirle espesantes y nuca superar los 100 ml de líquido 2 horas antes de la cirugía.
PREOPERATORIO INMEDIATO:
El anestesista, revisará el preoperatorio, hablará con los padres, y estos en una jeringa le darán la medicación al paciente que ha preparado la enfermera. Le entregará la Mascarilla Facial para que se acostumbre a ella En 15-20 minutos estará en condiciones de pasar a quirófano.
PREMEDICACIÓN PARA PACIENTES ESPECIALES, en CMA
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PREMEDICACIÓN ORAL (DE ELECCIÓN)
Primera elección en la premedicación: Hasta los 50 Kg Midazolán con Dalsy, zumo o glucosmón Más de 50 Kg Midazolán con Dalsy y Ketolar oral Si epilepsia Midazolán con Atarax Si alergia a AINES, Midazolán con zumo o glucosmón, 1 ml Si alergia a Midazolán 1 comprimido de Atarax con Dalsy en peso>50, o con zumo, En menos de 50 kg: Ketolar (3-6 mg/kg) con Dalsy o glucosmón ½ ml
Fármacos y dosis
PREMEDICACIÓN EN PACIENTES ADULTOS QUE SE NIEGAN A TOMAR LA
PREMEDICACIÓN ORAL
INTRAOPERATORIO
Peso Hasta 50 Kg
Midazolán 5 mg/ ml Oral 0.3- 0.6 mg/Kg
Ketamina 50 mg/ml oral 3- 6 mg/Kg
Dalsy 20 mg/ ml oral o.6mg/Kg
Atarax 10 mg /5 ml oral 0,3 mg/Kg
Mas de 50Kg
COMPRIMIDO 7,5 MG
Con 100 mg 50 mg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan
70 kg COMPRIMIDO 7,5 MG
Con150 mg 75 o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan
80 kg COMPRIMIDO 7,5 MG
Con 150 mg 100 mg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan
Midazolán 0,07-0,1 mg im Atropina 1mg im o IV Ketolar 1,5 mg/Kg, en caso de agitación grave.
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Técnica anestésica: Anestesia General. Monitorización de tensión arterial no invasiva, electrocardiograma, saturación arterial por pulsioximetria y nivel de hipnosis, Tª y mantenimiento de la temperatura con manta eléctrica.
Inducción: Inducción inhalatoria con sevoflurano 6-8%, con oxigeno al 100% a volumen corriente, con un flujo de gas fresco de 10 litros/min. Una vez alcanzado un adecuado nivel de profundidad anestésica (2 minutos), canalizar vía periférica (EMLA) suave y administrar lidocaina 1 mg/kg i.v si hay riesgo de laringoespasmo junto con fentanilo y atropina, y cuando hay ausencia de reflejo parpebral o valores de BIS de 25-40 realizar laringoscopia directa muy suave, y proceder a la intubación orotraqueal sin el empleo de relajantes neuromusculares. Si persiste la ventilación espontanea y no ha Vía Aérea Difícil administraremos 0,5-0,7 mg/Kg de propofol para terminar con la respiración espontanea. Esta técnica de inducción permite el manejo de pacientes con vía aérea difícil sin perder la ventilación espontánea y sin alteraciones hemodinámicas significativas. Además permite en caso de vía aérea difícil realizar la intubación oro-naso traqueal con Fibrobroncoscopia Si es necesario intubación con FBC se preparará la mesa y el FBC según LOS ANEXOS II,III). Tras administración de profilaxis antibiótica e inicio de la cirugía, se realizará prevención de NVPO según factores de riesgo (ANEXO VI), y administración de analgesia multimodal. Al finalizar el tratamiento el paciente sale de quirófano sin sueroterapia, con la vena canalizada con un apósito, y pasa a la sala de recuperación en camilla o en silla de ruedas a la sala de adaptación al medio Se mantendrá una CAM de sevorane que permita un nivel de hipnosis entre 40-50 de BIS, y lo ayudaremos con unan perfusión de remifentanilo a dosis de 0,05-0,1 microgramo/kg/min. Casi siempre se pierde totalmente la respiración espontanea, pero mantendremos ventilación sincronizada por si lo necesita el paciente, y sobre todo para la extubación
PROTOCOLO ANESTESIA Y MESA SALUD BUCO-DENTAL.
Preparación de las diluciones según protocolo
1. Taponamiento nasal EN INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL:
- Taponamiento orofaringeo (venda normal 5 cm.)+ agua esteril.
- Lentinas.
- Capsula.
- Lidocaina 5%. Con adrenalina( 4 ml + ½ ml Adrenalina + ½ ml suero
fisiologico)
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- Jeringa de 10 ml. Manómetro de presión.
- Pinza curva.
2. Intubación y taponamiento Orofaríngeo:
- Laringoscopio. 2 palas. McCOY.
- Tubo endotraqueal preformado polar ( azul o blanco),nº6 o superior
- Menores de 7 años TET anillado silicona Nunca PREFORMADOS.
- Pinzas de Magill.
- Jeringa de 10 ml neumotaponamiento. Manómetro de presión.
- Dos tamaños de mascarillas faciales.
- Sonda de aspiración (estómago) dos tamaños. Nº 12 + SNG.
- Taponamiento ojos apósito grande.
- BIS
3. Fuera de la mesa.
- Sonda temperatura. Colocar en esófago.
- Remifentanilo. 1 mg- 50ml
- Abbocath nº 20-18 + llave 3 pasos purgada con jeringa suero fisiológico.
- Suero salino 50 ml con antibiótico + Ranitidina. 1,5 ml/kg. max. 50 mg.
- Atropina diluida.
- Fentanest diluido.
- Propofol 1% 3-5 ml.
- Sevorane lleno.
- Aspirador con yankauer y sondas.
- Rulo- cabeza grande (hacer hiperextensión).Manta eléctrica.
4. Preparación medicación postintubación.
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Enantyum1 mg/kg, maximo 50 mg + Zafrán 0,15 mg/Kg en Suero salino 50
ml, máximo 8 mgr.
Paracetamol 15 mg/kg (si hay extracciones).
------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO I ver protocolo de diluciones de anestesia pediátrica
ANEXO II
FIBROBRONCOSCOPIA con el paciente anestesiado y con respiración espontanea,
inducción inhalatoria con sevorane
Fuente de Luz y torre de escopia con fibroscopio de adultos y cámara.
Respirador con circuito montado con toma de capnografia.
Pulsioximetria
Gafas de O2 con toma de Et CO2 si las hay.
Todo el material que para ventilación e intubación con laringoscopio:
Mascarillas, laringoscopios, guedel, TET, fiadores, Pinzas de Magill, esparadrapo y
venda, Intercambiador de TET y Eachman.
Anestesia general habitual.
MESA PARA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR BOCA
Cigüeña con paño verde :
1-Lubricante hidrosoluble y Silkoespray y gasas. Esparadrapo.
2-Spray de Xilocaina al 10% y cánulas estériles(en cidex)
3- Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja de epidural de portex (azul
pequeño).
4-Canula de Williams (Abertura anterior), Cánula de VAMA y jeringa de
neumotaponamiento, de 10 ml.
5-Tubo de silicona cortado para conexión al aspirador del FBC, y conexión cónica.
6-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo. Y CONEXIÓN DE 15 mm de un TET
normal mayor
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ANEXO III
ANEXO IV
MESA PARA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR NARIZ
Cigüeña con paño verde
1-Lubricantes hidrosolubles, Silkoespray y gasas y esparadrapo.
2-Spray de Xilocaina al 10% y cánulas estériles(en cidex)
3-Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja d epidural de portex (azul
pequeño). 4- TET (Rushelite) de nº 6-6.5-7, muy lubricado por dentro con Sylcospray
y en la zona del balón con lubricante hidrosoluble.
5-Tubo de silicona cortado para conexión al aspirador del FBC y conexión cónica.
6-Lentinas, Pinzas de kocher, Anestésico tópica con adrenalina. (Tetracaina con
Adrenalina 1/%oo.B.Braun o Lidocaina 4% CA (4 ml + ½ ml Adrenalina + ½ ml suero
fisiológico:).
7-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo.
8--Aspirador conectado a sonda blanca del nº 12
ANEXO V
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
Fecha:
Nombre y Apellidos:
Edad:
S/Social:
7-Aspirador conectado a sonda blanca del nº 12
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Nº Historia:
Este es un cuestionario destinado al Servicio de Anestesia, para que en el caso
de que se le aplique alguna técnica anestésica podamos conocer su estado
clínico de la mejor forma posible. Lo debe rellenar el responsable legal del
paciente, se lo llevará a casa y lo traerá completado la consulta de Anestesia
o dónde se le requiera en el Hospital.
Conteste SI ó NO en los cuadros correspondientes o, brevemente, donde se le
solicita.
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION DEL PACIENTE
1– ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades familiares de interés:…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
Tipo de parto: parto normal cesárea
fórceps
¿Sufrió algún problema durante el
parto?......................................................
2. -APARATO RESPIRATORIO
Fumador NO SI Nº
cigarrillos/día…….......................
Asma bronquial NO SI
Otras enfermedades de los
bronquios..........................................................................
3. - APARATO DIGESTIVO
Gastritis o úlcera NO SI
Cólicos biliares NO SI
Antecedente de Hepatitis NO SI . Tipo: A -
B - C
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Otras alteraciones del aparato digestivo………………………………...................
4. - SISTEMA NERVIOSO
Dolores de cabeza, jaquecas o migrañas SI NO
Pérdida de consciencia SI NO
Convulsiones, ataques epilépticos SI NO
Pérdida de fuerza en brazos y/o piernas SI NO
Ciática SI NO
5. - SISTEMA URINARIO
Cálculos en riñón. SI NO
Infecciones urinarias y/o cistitis SI NO
Diálisis SI NO
6. -CORAZON Y APARATO CIRCULATORIO.
Enfermedad cardiaca SI NO
En caso afirmativo, especifique cual………………………………..
¿Duerme con dos almohadas? NO SI
¿Se le hinchan los tobillos? NO SI
¿Hipertensión arterial? NO SI
7. -ENFERMEDAD DEL TIROIDES O BOCIO SI NO
Tratamiento.................................................................................
.........................................
8. -DIABETES
¿Desde cuando?...........................
Tratamiento con Insulina NO SI Dosis:…………….
9. -ALERGIAS.
Medicamentos?... Alimentos?.........................Animales?
..................................Plantas? ...........................
Látex?……… .............. Tejidos?............................ Metales?
.........................
Otras
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alergias?......................................................................................
..............................
¿Ha necesitado tratamiento para alguna reacción alérgica?
¿Ha utilizado vacunas para la alergia?
10. -SANGRE Y COAGULACION
¿Le han puesto transfusiones de sangre alguna vez? SI NO
Antes de 1.979 Después de 1.979 No sabe
¿Sangra con facilidad por encías o en pequeñas heridas? SI NO
¿Ha tenido alguna vez anemia? SI NO
11.- COMPORTAMIENTO.
Tranquilo
Agresivo Con el mismo, se autolesiona Con los miembros del
centro escolar o de trabajo Con la familia Con desconocidos
Con personal sanitario Cuando le tocan Cuando oye ruidos
Otros
12. -ANTECEDENTES ANESTESICO-QUIRURGICOS
¿Se le ha administrado anestesia general alguna vez? SI NO
¿Cuántas veces?........
¿Ha tenido problemas con la anestesia general?
¿Cuáles?......................................................................................
.........................................
................................................................................................
.............................................
¿Se le ha administrado anestesia local u otra anestesia distinta de la
general?..............................................
¿Ha tenido algún problema con este tipo de anestesia?
¿Cuál?...................................................................
................................................................................................
.............................................
¿Algún familiar suyo ha tenido problemas con la anestesia?. NO SI
¿Qué intervenciones quirúrgicas se le han
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realizado?....................................................................................
......................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
....................
13. -PROTESIS DENTALES: NO SI PROTESIS AUDITIVAS: NO
SI
14. -LENTES DE CONTACTO : NO SI
15. - Indique aquí si tiene alguna enfermedad que no haya sido reseñada en
el cuestionario, y en ese caso, escríbala y el tratamiento que sigue para
ello:............................................................
16.-El paciente toma la siguiente
medicación:...............................................................................
................................................................................................
..........................................................
................................................................................................
..........................................................
17 - OBSERVACIONES que desee hacer el familiar o tutor del paciente
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
....................
................................................................................................
..........................................................
Según mis conocimientos, todas las respuestas anteriores las he respondido
correctamente y las he comentado con los doctores. Si en cualquier momento
se produce algún cambio en la salud del paciente, o se modifica su
medicación, lo comunicaré en la primera visita que se produzca a la consulta.
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Firma del responsable legal. Día
Mes Año
LAS BENZODIACEPINAS Y MEDICAMENTOS SIMILARES5
Las más habituales en estos pacientes
Benzodiacepinas5
Vida media
(en horas)1
[metabolito
activo]
Objetivo de
comercialización2
Dosis oral equivalente
aproximada
(en mg)3
Alprazolam (Xanax,
Alplax,trankimacín) 6-12 a 0.5
Bromazepam
(Lexatin) 10-20 a 5-6
Clorodiacepóxido
(Librium)
5-30 [36-
200] a 25
Cloracepato
dipotasico
Tranxilium
36-200 5-15 mg Inhibe levodopa
Contraindicado en
Parkinson
Clobazam (Frisium) 12-60 a,e 20
Clonazepam
(Clonopin, Rivotril) 18-50 a,e 0.5
Diazepam (Valium) 20-100 [36-
200] a 10
Flunitrazepam 18-26 [36- h 1 Inhibe Levodopa
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(Rohipnol) 200] Potencia toxicidad
acido valproico
Midazolán 2 a
7,5 mg. Ansiedad
jóvenes,premedicación
anestesica, corta
duración
Loprazolam
(Somnovit) 6-12 h 1-2
Lorazepam
(Orfidal) 10-20 a
1
Ansiolitico,Hipnotico,
Niveles valproato
Lormetazepam
(Noctamid,
Loramet)
10-12 h 1-2
Medazepam
(Nobrium) 36-200 a 10
Nitrazepam
(Mogadon) 15-38 h 10
Triazolam
(Halcion) 2 h 0.5
Fármacos non-
benzodiacepínicos
con efectos
similares4,5
Zaleplon (Sonata) 2 h 20
Zolpidem (Ambien,
Stilnoct) 2 h 20
Anestesia en Odontología en pacientes especiales 15
1. Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentración en la sangre
disminuye a la mitad de su valor máximo después de una sola dosis. La vida
media del metabolito activo está indicada entre corchetes. Este tiempo puede
variar en forma considerable de un individuo a otro.
2. Objetivo de comercialización: a pesar de que todas las benzodiacepinas
ejercen una acción similar, generalmente se comercializan como ansiolíticos
(a), como hipnóticos (h) o como anticonvulsivos (e).
3. Estas equivalencias no coinciden con las que usan otros autores. Sin
embargo, como ya se ha dicho, aunque puedan variar de un individuo a otro,
están fundadas en la experiencia clínica.
4. Estos medicamentos son químicamente diferentes a las
benzodiacepinas pero producen los mismos efectos en el organismo y
funcionan a través de los mismos mecanismos.
5. Todos estos medicamentos están indicados para ser usados solamente
por períodos breves (2 - 4 semanas, como máximo).
Duración de los efectos. Sin duda alguna, la velocidad de eliminación de una
benzodiacepina tiene una gran importancia, pues ésta determina la duración de
sus efectos. Sin embargo, por lo general, la duración de los efectos que se
observan es considerablemente menor que la vida media de duración. En el
caso de la mayoría de las benzodiacepinas, los efectos visibles generalmente
desaparecen después de pocas horas. A pesar de esto, mientras están presentes
en el organismo, estas drogas siguen ejerciendo efectos muy sutiles. Estos
efectos pueden hacerse más evidentes durante el uso continuado o bien pueden
aparecer en forma de síntomas de abstinencia cuando se reduce la dosis o
cuando se suspende por completo la toma del fármaco.
Acción terapéutica de las benzodiacepinas. Independientemente de su
potencia, de la velocidad de eliminación de las benzodiacepinas o de la
duración de sus efectos, la acción de la droga en el organismo es virtualmente
la misma en el caso de todas las benzodiacepinas. Esto es cierto en todos los
casos, aunque sean comercializadas como ansiolíticos, hipnóticos o
anticonvulsivos. Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que
Anestesia en Odontología en pacientes especiales 16
se usan con propósitos terapéuticos: efecto ansiolítico, hipnótico,
miorrelajante, anticonvulsivo y amnésico (deterioro de la memoria).
Bibliografía
1. Que es el retardo mental? Disponible en:
http://www.ongactitud.org/preguntas.html
2. Anestesia general para tratamiento bucodental en pacientes discapacitados.
Badajoz
http://web.mac.com/bisky73/PADDI.SES/PADDI.html
http://www.worlddental-online.com/index.php?id=2766
3. Horwitz S, Kerker B, Owens P, Zigler E. The Health Status and Dental Needs.
Chapter Dental health among individuals with mental retardation . pg 119-
129, Marzo 2001.
4. Cumella S, Ransford N. Needs for oral care among people with intellectual
disability. Journal of Intellectual Disability Research, (2000); 44(3-4):1-2.
5. Doris J. Stiefel. Dental Car Considerations for Disabled Adults. Spec Care
Dentist 22(3)26S-39S, 2002