Protocolo de estado epileptico

UCI Pediátrica Dr. David Barreto Pediatra Intensivista CMN La Raza IMSS

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Protocolo estado epiléptico en pediatría

2017Dr. David Barreto

IMSS CMN La Raza

DefiniciónCondición neurológica grave que pone en riesgo la vida.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: crisis convulsiva que persiste por más de 5 minutos o dos o mas eventos de crisis convulsivas que se repiten continuamente sin recuperación del estado de conciencia entre ellas.

Origen de la definición

Varios estudios en niños como en adultos han demostrado que las crisis convulsivas que duren más de 5 minutos son difíciles de remitir.

La mayoría de los eventos convulsivos remiten en menos de 5 minutos de forma espontánea, aquellos que durarán más de 5 minutos tiene posibilidad de persistir por más tiempo.

Clasificación del estado epiléptico

1. Estado epiléptico en evolución: 5 – 30 minutos

2. Estado epiléptico establecido: mas de 30 minutos

3. Estado epiléptico refractario: mas de 60 minutos o después de 2 medicaciones y persistencia de crisis convulsivas.


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Fisiopatología

Fisiopatología


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Protocolo en urgencias

De la ABC hasta el cuarto medicamento


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Definición Para pacientes> 2 meses de edad el estado epiléptico se define como:

Crisis convulsivas > 5 minutos.Convulsiones recurrentes sin retorno a la línea de base del estado mental.


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0 – 5 minutos Vía aérea• Colocación de la cabeza para favorecer la

respiración.• Oxígeno suplementario• Succión de las secreciones• Preparar equipo para secuencia rápida de

intubación


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0 – 5 minutosColoque monitor

• Coloque monitor• Oximetría de pulso continuo• Presión sanguínea no invasiva• Temperatura• CO2 exhalado• Tome glucosa capilar


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0 – 5 minutosAcceso vascular• 2 vías intravenosas periféricas tan pronto como

pueda• Si no hay acceso IV en cinco minutos…• Midazolam bucal, nasal o acceso IO como se

indica


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0 – 5 minutos Tome muestras de laboratorio• Glucosa• Sodio, potasio, calcio, magnesio, fosfato• Bh, coagulación• Examen de orina• Análisis toxicológico de suero• Niveles anticonvulsivos.• Cultivo de orina o hemocultivo• Corrija alteraciones hidroelectrolíticas


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0 – 5 minutosHistoria clínica breve• Historia de convulsión• Hora de inicio• Número de convulsiones• Medicamentos administrados con tiempo desde su administración• Antecedentes de convulsiones• Cambio en el patrón típico de convulsión neurológica previa o

problemas de desarrollo derivación ventrículo peritoneal• Medicamentos actuales• Fiebre reciente, antibióticos, traumatismos• Preocupación por la ingestión de tóxicos


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0 – 5 minutosExamen físico

• Exploración física• Examen neurológico centrado en presencia de

signos focales• Evaluar la necesidad de TAC


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5 – 10 minutosMedicamentos• La administración rápida de medicamentos • El equipo médico debe prever la necesidad de

medicamentos adicionales • Considerar dosis adicional a los 5 minutos de la previa• El levetiracetam es elegido como el agente de carga

inicial, ya que no requiere dilución o refrigeración, y por lo tanto es fácilmente disponible.

• La benzodiacepina es considerado el PRIMER MEDICAMENTO en el tratamiento del estado epiléptico


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Preparar 2 dosis de lorazepam, y administrar inmediatamente la 1ª dosis.

• Si una benzodiacepina se le dio en el hogar o por EMS, ordenar segunda dosis de lorazepam.

• Si no se obtiene el acceso IV o no espera obtener dentro de los 5 minutos, utilice la opción de acceso no – IV

• Mientras continúe los esfuerzos para obtener acceso intravenoso.


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Lorazepam• Reevaluar 3-5 minutos después de la 1ª dosis de

lorazepam.• Si la convulsión continúa, a continuación,

administrar la segunda dosis de lorazepam y ordenar el segundo medicamento.

• Si la convulsión continúa después de 5 minutos, administrar el SEGUNDO MEDICAMENTO


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Opciones de primer medicamento Vía de

administraciónMedicación Dosis (mg / kg) Max Dosis (mg) consideraciones

IV Lorazepam Los bebés y los niños

0,1 4 Se puede repetir la dosis en 5-10 minutos si persiste convulsión.

NO IV Acceso

Midazolam Bucal 0,3 10 Se puede repetir la dosis en 5 minutos si persiste convulsión. Utilice midazolam IV 5 mg/ml de concentración.

Diazepam Rectal 0,5 20 Se puede repetir 0,25 mg / kg una vez PR (máximo 10 mg / dosis) en 10 minutos si persiste convulsión.

Midazolam intramuscular 0,3 10 Se puede repetir la dosis en 5 minutos si persiste convulsión.

Midazolam intranasal 0,3 10 Se puede repetir la dosis de 5 minutos si persiste convulsión. Utilice IV de midazolam 5 mg / ml de concentración.


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10 – 20 minutos• Si la convulsión continúa después de 5 minutos,

administrar el SEGUNDO MEDICAMENTO.• Reevaluar a los 5 minutos de la infusión del

SEGUNDO MEDICAMENTO.• Si la convulsión continúa, ( se trata de un estado

epiléptico establecido) preparar la tercera medicación, y notificar UCIP y Neurología.


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10 – 20 minutosopciones de SEGUNDO MEDICAMENTOS y TERCER MEDICAMENTO

• Segunda dosis de benzodiacepina• Fenitoína• Fosfenitoína • Valproato de magnesio• Fenobarbital


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10 – 20 minutos¿Cómo decidir entre 2do y tercer medicamento?Si el levetiracetam o benzodiacepina fue el primer medicamentoSegundo medicamento debe ser levetiracetam (dos dosis de benzodiacepinas)Tercer medicamento fenitoínaCuarta medicación valproato de magnesio o fenobarbital

Si el paciente recibió una benzodiacepina antes de la llegada, considere avanzar al segundo agente después de la dosis 1 de lorazepam o benzodiacepina.


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10 – 20 minutos Segundo medicamento y tercer medicamento

Medicación Dosis (mg / kg) Max Dosis (mg) consideracionesLevetiracetam 50 2500 •bolsas premezcladas disponibles en la UCI

•Infundir IV durante 10 minutos.Fenitoína 20 - 25 1500 •No le dé otra dosis de 10 mg / kg si se administran 25 mg / kg como dosis

inicial.•Se debe hacer en Farmacia. Es necesario diluir.•Concentración máxima: 5 mg / ml en solución salina normal únicamente.

Flujo máximo de infusión: Bebés / niños: 3 mg / kg / min Adultos: •50 mg / min

•Considerar alternativas, si existen dudas respecto a la falta de acceso IV o arritmias cardíacas.

Fosfenitoína (Cerebryx)

20 – 25 mg/kg 1500 •No le dé otra dosis 10 mg/ kg si se administra 25 PE / kg como dosis inicial.•Deben estar preparados en farmacia.•Concentración máxima: 5 mg / ml

flujo máximo de infusión: Los bebés / niños:

3 mg PE / kg / min

adultos: •50 mg / min•Fenitoína preferido sobre si la falta de acceso IV.


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Valproato de sodio 20-40 mg kg Dosis máxima 3000 Primera línea para diagnósticos epilepsia generalizada conocidos (ausencia, epilepsia juvenil y epilepsia mioclónica juvenil).

•Pueden dar otros 20 mg / kg, si es necesario.•Porcentaje máximo: 5 mg / kg / min.•Considerar alternativas, si existen dudas respecto a:Si existen dudas de hepática, enfermedad metabólica, menores de 2 años, trombocitopenia, considerar otras opciones.

Fenobarbital 20 mg kg •Puede dar otra dosis de 10-20 mg / kg si es necesario.•concentración máxima: 10 mg / mL.

Flujo máximo de infusión:

Niños 1 mg / kg / min hasta 30 mg / kg / min

Adultos •60 mg / min (> 60 mg / min)•Considerar alternativas, si existen dudas respecto a la hipotensión o depresión respiratoria.

20 – 40 minutos Segundo y tercer medicamento


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20 – 40 minutos• Si la convulsión continúa, administrar el

medicamento 3er.• Si continúa convulsión, (independientemente del

tiempo transcurrido):• 4º medicamento según neurología pediátrica y la

recomendación de UCIP.• Agilizar traslado a la UCIP.• ABCDE


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Protocolo de urgencias

Estado epiléptico

Protocolo PALS

Primer medicamento Benzodiacepina

Segunda medicamento benzodiacepina

Fenitoína si se uso dosis máxima de benzodiacepina previamente

Tercer medicamentoFenitoína o Fosfenitoína si se usaron dos dosis de benzodiacepinas previamenteFenobarbital o Valproato si se uso fenitoína previamente0 min

5 min

10 min

20 min

40 min


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Otras pruebas diagnósticas


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Punción lumbar• Presión de apertura• Recuento de células con diferencial• Proteína• Glucosa• Tinción de Gram• Cultura


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Punción lumbar – otras pruebasConsidere la obtención adicional - CSF (5 10 ml) para más pruebas:• Perfil de banda oligoclonales (Sangre en tubo

separador de suero debe obtenerse en la misma hora)• Cultivo de hongos• Virus del herpes simple PCR• Enterovirus PCR• Paraechovirus PCR (si <3 años)• El anticuerpo anti-NMDAR• Panel de Encefalopatía autoinmune


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Imagen • US transfontanelar • TAC de cráneo simple• TAC de cráneo con contraste• Resonancia magnética


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Otros laboratorios• Laboratorios de toxicología• Errores congénitos del metabolismo.• Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea• Anticuerpos anti-tiroglobulina• Cultivos bacterianos• Prueba de embarazo• Anticuerpo anti-NMDA - R• Panel de Encefalopatía autoinmune• Panel de epilepsia genética


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Otras consideraciones • Considerar la necesidad de la terapia con

antibióticos y antivirales• Consultar a Neurología• Consultar a Cuidados Críticos y planificar

probable ingreso en la UCI• Considere la posibilidad de EEG para evaluar la

persistencia de EEG sólo para las convulsiones (subclínicos) SE psicógena o después de EE convulsivo termina


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Estado epiléptico establecido - refractarioDesde la infusión de midazolam hasta el tratamiento del estado epiléptico refractario


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Manejo en UCIP• Consultar Neurología y establecer un plan de acción

convulsión.• Iniciar monitorización continua del EEG camino de

Cuidados Intensivos PediátricosEvaluar la necesidad de:• Apoyo de las vías respiratorias• Acceso venoso central y acceso arterial para apoyo

vasoactivo.• Control de temperatura• Monitor de EEG continuo


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Medicamentos en infusión

Estado epiléptico establecido

Secuencia de intubación rápida

Infusión de midazolam desde 5 – 18 mcg kg minuto

Infusión de tiopental desde 3 mg kg hora y hasta 5 mg kg hora


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Midazolam Las concentraciones de midazolam:• Los pacientes ≥ 10 kg: Elija midazolam 5 mg de

concentración/ml que no contiene ningún diluyente.

• Los pacientes <10 kg: Elija midazolam 1 mg/ml en el inicio del protocolo de valoración. Después de la escalada de más de 4 horas, cambiar la concentración de 5 mg/mL.


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Consideraciones durante las infusiones

Duración de la infusión 24 – 48 horas

Duración del retiro de la infusión 24 – 48 horas

Titular sus decisiones con EEG

Dar el tratamiento de sostén de los anticonvulsivos


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Bibliografía 1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status

Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society

2. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus

3. Status Epilepticus and Refractory Status Epilepticus Management 4. Generalized Convulsive Status Epilepticus in Adults and Children:

Treatment Guidelines and Protocols5. Practice Parameter: Diagnostic Assessment of the Child With

Status Epilepticus (an evidence-based review)6. Time From Convulsive Status Epilepticus Onset to Anticonvulsant

Administration in Children

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