PROTOCOLO DE CIRUGÍA MENOR DERMATOLOGICA EN … · encima de los 25 años, es más frecuente en...

PROTOCOLO DE CIRUGÍA MENOR DERMATOLOGICA EN ATENCION PRIMARIA EN EL SECTOR DE SALUD DE CALATAYUD Servando Eugenio MARRÓN MOYA (1) Lucía TOMÁS ARAGONÉS (2)

(1) Facultativo Especialista de Área de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología del Sector de Salud de Calatayud. Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud.

(2) Psicóloga. Doctora por la Universidad de Zaragoza. Colaboradora de la Unidad de Dermatología del Sector de Salud de Calatayud. Servicio Aragonés de salud.

PATOLOGÍAS A TRATAR INCLUIDAS EN EL PROTOCOLO FIBROMA BLANDO

SINONIMIA Molluscum pendulum o fibroma péndulo

INTRODUCCIÓN Son tumores cutáneos esféricos, abombados, a menudo pediculados, a menudo arrugados. De presentación muy frecuente, son localizaciones preferentes: cuello (Fig.1 y Fig.2), axilas e ingles. No son víricos ni contagiosos. El roce de las cadenas no tiene nada que ver con su génesis.

TRATAMIENTO Electro cirugía Fulguración Electrotomia Técnica mixta

BR+EDS

Protocolo de cirugía menor dermatológica en atención primaria en el Sector de Salud de Calatayud

Crioterapia Nitrógeno liquido (-196º) Mezcla de éter dimetilico, propano e isobutano en aerosol (-55º) Cirugía convencional Biopsia excisional Biopsia incisional

Fig.1. fibromas blandos y queratomas seborreicos en cuello

Fig.2. fibromas blandos cuello

Remisión de una pieza operatoria SIEMPRE a anatomía patológica,

normalmente la mayor o la más representativa y, en su caso, otras que planteen diagnóstico diferencial.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nevus QUERATOMA SEBORREICO

SINONIMIA Verruga seborreica o Queratoma senil

INTRODUCCIÓN Son lesiones de color pardo – negruzco, a veces muy numerosas, con amplia base de implantación, con una característica consistencia de uva pasa.

CLINICA Se localizan preferentemente en pecho y espalda, también en la cara

(Fig.4). Las lesiones están bien delimitadas, son de formas redondeadas y es variable su numero y tamaño. Tiene a menudo una superficie verrugosa, agrietada (Fig.3), si bien en ocasiones el lisa

Fig.3. Queratoma seborreico hombro

Se desarrollan a partir de la 4ª década de la vida y pueden ser muy numerosas en edades avanzadas. Son inofensivas y pueden irritarse en su evolución de forma secundaria, apareciendo un halo eritematoso y exudación. Pueden plantear diagnostico diferencial con el melanoma maligno.

TRATAMIENTO Técnica mixta BR+EDS

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Cura posterior con Fucidine ® crema hasta que epidermice Cirugía convencional Biopsia excisional Remisión de la pieza operatoria SIEMPRE a Anatomía patológica.

Fig.4. Queratoma seborreico sien izquierda

Fig. 5. Lentigo maligno dorso nasal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Carcinoma basocelular pigmentado Lentigo Melanoma maligno (Fig.5) Nevus

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VERRUGA INTRODUCCIÓN

Es una hiperplasia epitelial benigna aislada que se presenta en forma de pápulas y placas producidas por el virus de la verruga humana (papova virus). Son lesiones con tendencia a durar, 1/3 desaparecen espontáneamente y no provocan sintomatología subjetiva a excepción de las plantares y palmares que duelen a la presión

VERRUGA VULGAR EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La mayor incidencia se da en escolares, disminuyendo esta por encima de los 25 años, es más frecuente en niñas que en niños. El contagio se da en el hogar, colegios, gimnasios.

CLÍNICA

Las lesiones son pápulas epidérmicas, firmes de 1-10 mm, raras veces son mayores de superficie hiperqueratosica con vegetaciones (Fig. 6,7,8,9,10,11). Tienen el color de la piel y suelen ser redondeadas. Suelen aparecer en áreas sujetas a traumatismos como son: manos, dedos, rodillas y son lesiones aisladas.

Fig. 6. Verruga vulgar dorso mano

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Fig. 7. Verruga periungueal

Fig. 8. Verruga periungueal

Fig. 9. Verruga vulgar dedo mano

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Fig. 10. Verruga vulgar

Fig. 11. Verruga vulgar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Para realizar el DD es importante proveerse de una lupa de 7-10 aumentos y mediante la aplicación de aceite de inmersión visualizar una característica patognomónica como es: la aparición de un punteado rojo que supone la presencia de asas capilares trombosadas.

Queratodermia palmar o plantar (Fig.12) (Fig.13)

Fibropapiloma (Fig.14)

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Fig. 12. Queratodermia palmar

Fig. 13. Queratodermia palmar 20x

Fig. 14. Fibropapiloma frente

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TRATAMIENTO

Debemos pensar a la hora de tratar un paciente con verrugas, que 1/3 de ellas tienen tendencia a desaparecer espontáneamente –verrugas planas, verrugas múltiples-, que otro 1/3 requerirán para su curación tratamiento con uno de los múltiples tratamientos queratoliticos tópicos de los existentes en el mercado y que el 1/3 restante es el grupo de verrugas que tendremos que tratar con técnicas de cirugía menor para curarlas que a continuación se detallan:

Crioterapia

Nitrógeno Líquido

Mezcla de éter dimetilico, propano e isobutano en aerosol

Electro cirugía

Fulguración

Hay que tener en cuenta que en ocasiones tras la electrocirugía o el uso de la crioterapia puede ocurrir que quede una pigmentación residual (Fig.15) en el área tratada como efecto indeseable que se dará preferentemente en pacientes de piel más clara y de menor edad. Circunstancia que debe explicarse al paciente antes de la cirugía y si este tiene dudas, aconsejamos no hacerla.

Fig. 15. Cicatriz y pigmentación residual tras fulguración

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VERRUGAPLANTAR

INTRODUCCIÓN

Aparecen en pacientes entre 5 y 25 años, si bien puede darse a cualquier edad. Es más frecuente en mujeres. Se observa un claro antecedente de traumatismo, ya que aparecen en áreas sometidas a presión.

CLÍNICA

En un principio son pequeñas pápulas bien delimitadas y placas de superficie hiperqueratósica, rugosa, a menudo cubiertas por una masa hiperqueratósica (callo). Las lesiones tienen el color de la piel, pueden identificarse los característicos puntos rojos si se rasca la superficie hiperqueratósica con un escalpelo. A la presión lateral suele doler, en ocasiones muy intensamente, dando al paciente al caminar la idea de llevar clavada una tachuela.

Normalmente son lesiones únicas, pero pueden aparecer más, incluso agruparse en “mosaico”. Aparecen en áreas de presión, cabezas de metatarsianos, dedos de los pies y talones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Callo o hiperqueratosis

TRATAMIENTO Teniendo en cuenta las consideraciones que hacemos en la pagina 17, las técnicas quirúrgicas que indicamos en este tipo de verrugas son:

Electro cirugía

Fulguración Crioterapia

Nitrógeno liquido Mezcla de éter dimetilico, propano e isobutano en aerosol. VERRUGAS PLANAS JUVENILES

EPIDEMIOLOGÍA Aparece en niños pequeños de ambos sexos y en mujeres menores de 20 años.

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CLÍNICA Son pápulas de 1-5 mm de superficie lisa (sin apariencia de verrugosa). El grosor de la lesión suele ser de 1-2 mm. Son del color de la piel normal o marrón claro. Son lesiones poligonales, con tendencia a la disposición lineal ante traumatismos (fenómeno isomorfo o fenómeno de Koebner +). Suelen aparecer gran número de lesiones densamente agrupadas en cara, dorso de manos y cara anterior de tibia.

TRATAMIENTO Son lesiones muy sugestionables, que pueden desaparecer espontáneamente. Hay que evitar tratamientos destructivos muy intensos. Tópicos Queratolíticos

Electrocirugía Fulguración “muy” superficial Crioterapia

Nitrógeno líquido en spray o con barrido mediante aplicador de algodón Mezcla de éter dimetilico, propano e isobutano en aerosol mediante un barrido

CONDILOMAS ACUMINADOS

INTRODUCCIÓN Esta verruga, blanda de aspecto carnoso, del color de la piel que se asemeja a una coliflor, esta ocasionada por la infección por un papova virus, el virus del papiloma humano (VPH)

CLÍNICA Aparece en individuos jóvenes, el virus es inmunológicamente distinto del de la verruga vulgar, pero el 1% de las verrugas genitales corresponden a verrugas vulgares. El mecanismo de transmisión es preferentemente sexual, pero no exclusivamente y dotados de una alta contagiosidad. Las lesiones tienden a persistir si no se tratan y son normalmente asintomáticas. Son pápulas puntiformes o masas carnosas en forma de coliflor, pueden ser del color de la piel o rojizas. Son blandas al tacto, filiformes o sésiles, sobre todo en el glande. Raramente son elementos aislados, por lo general están agrupadas.

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La localización preferente es en:

Hombres: Frenillo, surco balanoprepucial, glánde, prepucio, meato, cuerpo del pene y Escroto

Mujer: Labios, clítoris, periné, vagina

En ambos sexos en localización perianal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condilomas planos del periodo secundario de la sífilis

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tiene tendencia a persistir

TRATAMIENTO Tópico Podofilotoxina (Wartec ®) Imiquimod crema 5% (Aldara ®) Electro cirugía Fulguración superficial Crioterapia Nitrógeno liquido

Mezcla de éter dimetilico, propano e isobutano en aerosol NEVUS SIN SIGNOS DE ALARMA

SINONIMIA Nevus nevocíticos y nevus nevo celulares.

DESCRIPCIÓN CLINICA Clínicamente es una tumoración de consistencia blanda, pápulas coloreadas, máculas pardas o marrones localizadas en cualquier área del tegumento cutáneo, pero especialmente lo hace en tronco.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Nacemos sin nevus y morimos sin ellos en una involución espontánea a la desaparición con la edad. El tumor melanocitico benigno aparece en la infancia como pápula pigmentada (nevus de unión), progresa en la

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Fig. 16. Nevus compuesto mejilla

Fig. 17. Nevus sien izda

adolescencia hacia pápulas pigmentadas (nevus compuesto) (Fig.16) y a veces se transforma en tumoraciones del color del tegumento (nevus dérmicos) antes de la involución espontánea. El síndrome del nevus displásico describe el caso de pacientes en los que continúa el desarrollo irregular del nevus en la edad adulta (Fig.17). Estos pacientes pueden tener historia personal o familiar de melanoma, pero desde luego tienen un incremento en la probabilidad de padecer melanoma.

DIAGNÓSTICO

De antiguo es sabido de la capacidad de transformación maligna de los nevus congénitos, pero desde hace unos pocos se sabe que también los adquiridos la poseen, por tanto no se debe despreciar a ninguno de ellos y

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todos deben ser tributarios de control y de medidas preventivas. Debiéndose practicar un control especialmente intenso en los nevus displásicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En algunos casos se presta a diagnóstico diferencial con las pápulas fibrosas de la nariz que representan la involución de un nevus dérmico, con los Carcinomas basocelulares (Fig.18), tricoepiteliomas (Fig.19) y con queratomas seborreicos (Fig.20).

Fig.18. Carcinoma basocelular frente

Fig. 19. Tricoepitelioma antebrazo

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Fig. 20. Queratoma seborreico preauricular

TRATAMIENTO Solamente trataremos nevus en los que no se presente ninguno de los signos de alarma que nos pudieran hacer pensar estar ante una transformación maligna Para ello tendremos en cuenta la regla A B C D (Asimetría, Irregularidad de los Bordes, Irregularidad en el Color y Diámetro mayor de 6 mm) Técnica mixta BR+EDS Cura posterior con Fucidine® crema hasta que epidermice Cirugía convencional Biopsia excisional Remisión de la pieza operatoria SIEMPRE a Anatomía patológica

QUERATOMAS ACTINICOS

SINONIMIA Queratosis solar, queratosis senil

CLÍNICA Son lesiones poco expresivas, únicas o múltiples, de aspecto seco y rugoso al tacto con presencia de descamación muy adherente y localizada en

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adultos en áreas descubiertas de cara (Fig.21) y dorso de manos preferentemente.

Fig. 21. Queratoma actinico ala nasal

Suelen aparecer en edades medias de la vida, más frecuentemente

en hombres (Fig.22), preferentemente en personas de fototipos bajos I-II (Fig.23) y III y en profesiones con intensa exposición actínica (agricultores, ganaderos, marinos, construcción etc.). Las lesiones tienen una tendencia a cronificarse, pudiendo en su evolución transformarse en un carcinoma espinocelular, por tanto son siempre susceptibles de tratamiento.

Fig. 22. Queratoma actínico cuero cabelludo

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Fig. 23. Lentigo mejilla; Queratoma actínico dorso nasal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Queratoma seborreico poco pigmentado Carcinoma basocelular (Fig.25) Lentigo Maligno (Fig.24)

Fig. 24. Lentigo Maligno Melanoma mejilla

Pueden confundirse en ocasiones con queratomas seborreicos poco pigmentados, en las variedades muy eritematosas con el lupus eritematoso fijo.

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Fig. 25. Carcinoma basocelular esclerodermiforme o morfeiforme mejilla

EVOLUCION Y PRONÓSTICO Las lesiones incipientes con fotoprotección y cuidados pueden desaparecer, las que no lo hacen son tributarias de tratamiento, ya que en su evolución se pueden transformar en un carcinoma espinocelular, si bien no esta aclarado el porcentaje de estos que lo hacen.

TRATAMIENTO Técnica mixta BR+EDS Cirugía convencional Biopsia excisional

QUELOIDES DEFINICIÓN Los queloides son áreas cutáneas de fibrosis hipertrófica de la piel, benigna, que pueden aparecer de forma espontánea o tras un trauma cutáneo. En ocasiones tras intervenciones de cirugía menor con electrocirugía pueden aparecer, sobre todo en jóvenes y si trabajamos en la línea media o en la espalda. Se diferencian de las cicatrices hipertróficas por que normalmente desborda el área traumatizada. Puede existir una predisposición familiar, por tanto se debe explorar esta posibilidad antes de intervenir al paciente.

CLINICA Inmediatamente después o tras varias semanas puede empezar a endurecerse la cicatriz, abultándose con aparición de dolor y/o picor

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(Fig.26). El volumen de la masa fibrosa es variable de unos casos a otros, pero en principio no tiene tendencia a la desaparición espontánea.

Fig. 26. Queloides tórax

Los queloides (Fig.27) en su primer momento son rojizos y conforme evolucionan van presentándose del color de la piel adyacente. La diferenciación con las cicatrices hipertróficas es a veces difícil. Para prevenirlos, lo primero que tendremos que hacer es explorar la posibilidad de predisposición familiar y sentar bien la indicación quirúrgica. En caso de duda será mejor no intervenir.

Fig. 27. Queloides hombro

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TRATAMIENTO Infiltración Celestone cronodose® intralesional Masaje Corticoide tópico Crioterapia Nitrógeno liquido

OTRAS PATOLOGÍAS

En este grupo incluiremos patología que se atiende normalmente en la actividad diaria en el centro de salud, bien como urgencias o bien de forma reglada y entre la que podemos citar: .- drenaje de abscesos .- desonicación en distrofias ungueales .- retirada de puntos de sutura .- Sutura de heridas .- Cura de ulceras .- Etc. TECNICAS QUIRÚRGICAS INCLUIDAS EN EL PROTOCOLO ELECTROCIRUGÍA

DEFINICION Consiste en el tratamiento de lesiones cutáneas mediante bisturí

eléctrico en cualquiera de sus aplicaciones (posiciones de su selector de frecuencia).

TECNICA Tres son las técnicas posibles: Electrodesecación (EDS), que consiste en la destrucción de tejidos

mediante la electricidad. Útil para hacer hemostasia también. Electrosección, que consiste en el corte del tejido mediante la

corriente eléctrica, especialmente útil en el tratamiento del fibroma blando.

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Fulguración, que consiste en el salto de chista que se produce al acercar el electrodo del bisturí eléctrico a la piel. Este proceso vaporiza el agua del tejido destruyéndolo, especialmente útil en el tratamiento de verrugas.

CUIDADOS Se deben retirar los objetos metálicos que lleve el paciente, utilizar

guantes y mascarilla y esterilizar el electrodo después de cada uso. CONTRAINDICACIONES

Esta contraindicado el uso de bisturí eléctrico en pacientes portadores de marcapasos o aquellos que tengan arritmias graves.

MIXTAS BIOPSIA POR REBANADO + ELECTRODESECACION SUPERFICIAL

DEFINICION Procedimiento mixto que incluye la obtención de una pieza de tejido

por escisión tangencial o rebanado y la posterior desecación del lecho sangrante.

TECNICA

A continuación vamos a ver en imágenes el proceso:

Fig. 28. Queratoma seborreico BR+EDS Basal

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Fig. 29. Queratoma seborreico BR+EDS asepsia del campo quirúrgico

Fig. 30. Queratoma seborreico BR+EDS Infiltración

Fig. 31. Queratoma seborreico BR+EDS Rebanado

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Fig. 33. Queratoma seborreico BR+EDS tras el Rebanado

Fig. 34. Queratoma seborreico BR+EDS Tras la desecación

Fig. 35. Queratoma seborreico BR+EDS Aposito tras finalizar la intervención

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Débenos tener en cuenta al realizar la BR+EDS que durante el rebanado la piel tiene que estar tensa y no dejar esta tensión antes de finalizar el rebanado, lo ideal y una vez adquiridas las habilidades suficientes es que la pieza se extirpe completa, no dejando restos en el lecho, no obstante si queda algún resto este no se rebanara o “rebañara” con el bisturí, sino que se desecara directamente y previamente a la hemostasia definitiva del lecho sangrante.

Recomendamos el uso de bisturí con hoja del nº 15 para la

realización de las intervenciones que planteamos.

BISTURÍ FRÍO BIOPSIA EXCISIONAL

DEFINICION Consiste en la extirpación completa de una lesión cutánea mediante

bisturí convencional y la reparación posterior del defecto mediante sutura. Permite el estudio anatomopatológico de toda la lesión y del tejido

adyacente. TECNICA

Tras la preparación del campo quirúrgico y la desinfección de la piel,

en primer lugar se debe marcan en la misma la línea de incisión en forma de huso que incluya la lesión. El eje mayor del mismo será paralelo a las líneas de tensión cutánea de la zona, su relación entre eje mayor y eje menos será de 1:3 y sus extremos formarán un ángulo ≤ 30º y entre sus bordes y los de la lesión se deberá incluir un margen de al menos 3 mm de piel sana.

Se procederá luego a la anestesia local con lidocaina 2% sin

vasoconstrictor. Con posterioridad y una vez comprobada la insensibilidad, y

estabilizada la piel entre los dedos pulgar e índice de la mano no dominante, se procede a la incisión con el bisturí convencional (nº 15) colocado con un ángulo de 45º y realizando un corte perfectamente vertical. Después se diseca la pieza del tejido adyacente de forma cuidadosa con una tijera de disección mientras se sujeta la pieza con una pinza de disección con dientes.

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La pieza así extirpada se coloca en un contenedor individual de formol al 20-40% para su posterior remisión a Anatomía Patológica SIEMPRE. Se procede a la hemostasia posterior mediante sutura reabsorbible, en caso de que exista algún vaso sangrante y finalmente al cierre mediante puntos de sutura entrecortados.

Fig.36. Lentigo maligno melanoma

Fig. 37. Biopsia excisional

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BIOPSIA INCISIONAL La biopsia incisional, tiene el mismo desarrollo y fundamentos que la excisional, con la diferencia de que en este caso solo se pretende obtener una parte de la lesión, normalmente para su estudio anatomopatológico y confirmación diagnostica.

CRIOTERAPIA El criogeno utilizado en dermatología es el nitrógeno liquido trabaja a una temperatura de 196º bajo cero. Es barato y con el se obtienen los mejores resultados terapéuticos. Tiene el inconveniente que se disipa y es preciso reponerlo, para lo cual se debe trasladar los contenedores isotérmicos no herméticos en los que se guarda en consulta a la empresa que lo produce en Zaragoza. La necesidad de desplazar el contenedor y el coste del propio contenedor hasta el momento han hecho inviable el que este criogeno pueda ser utilizado en el ámbito de la atención primaria. En atención primaria esta disponible como criogeno una mezcla de éter dimetilico, propano e isobutano en aerosol que trabaja a 55º bajo cero, que la verdad sea dicha es caro y con el no se obtienen resultados muy satisfactorios.

Fig. 36. Queratoma seborreico. Margen de seguridad crioterapia

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Fig. 37 Queratoma seborreico. Frente de congelación

Siempre que utilicemos un criogeno para tratamiento de lesiones cutáneas deberemos primero marcar el margen de seguridad aparentemente sano y suficiente para poder comprobar el tiempo que tarda en rebasarlo el frente de congelación. Como norma general no será nunca inferior a 45´´, si así lo fuera habrá que realizar otro nuevo ciclo de congelación-deshielo. Es también muy interesante a las 48-72 horas comprobar si se ha producido el despegamiento dermo-epidérmico y la ampolla esta bien hecha, en caso contrario se realizara un ciclo de congelación-deshielo suplementaria, para asegurar la curación.

OTRAS TÉCNICAS

INFILTRACION INTRALESIONAL CON CORTICOIDES Lo primero que haremos es marcar unas líneas paralelas a una distancia de ½ centímetro una de otra a lo largo de toda la cicatriz, para identificar bien los puntos en los que infiltraremos. Una vez hecho esto realizaremos la asepsia de la piel con povidona yodada y a continuación anestesiaremos el área a tratar con lidocaina 2% sin vasoconstrictor para evitar el dolor al paciente. Dejaremos pasar unos segundos para que el anestésico haga efecto e infiltraremos en las zonas marcadas con celestone cronodose ®. Para realizar bien la infiltración situaremos el bisel de la aguja subcutánea en línea con los números de la jeringuilla y con un ángulo de ataque de 45º introduciremos la aguja hasta que dejemos de ver el bisel, en este momento estamos en el centro de la masa fibrosa y procederemos a introducir el corticoide. Si profundizamos más infiltraremos en el subcutáneo y podremos producir una atrofia subcutánea y ningún efecto

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sobre la cicatriz, La cantidad que se infiltra depende de la propia cicatriz, normalmente observaremos que se requiere hacer una fuerza importante por introducir el producto y pararemos cuando veamos que el tegumento se pone blanco como consecuencia de la presión. Normalmente se requerirá realizar nuevas infiltraciones cada 3-4 semanas hasta que se normalice el proceso. DESONICACIÓN Esta técnica es muy agradecida, ya que en pocos minutos podemos conseguir que el paciente que no podrá calzarse con facilidad e incluso padecerá molestias o dolores como consecuencia de la distrofia ungueal, al retirar la uña todo esto cesa. La técnica es sencilla. En primer lugar tras la asepsia del campo quirúrgico con povidona yodada realizaremos anestesia troncular con lidocaina 2% infiltrando perpendicularmente en ambos lados del dedo afecto y en la raíz de este, siempre en la cara palmar o plantar, dejando el bisel de la aguja a mitad del grosor del dedo e introduciremos 2-3 centímetros de anestesia en cada lado. A continuación introduciremos 2 cojeres rectos por debajo de la uña, facilitando el desapegue del lecho, una vez hecho esto cogeremos los 2 cojeres y realizaremos un giro de muñeca izquierda-derecha, a la vez que traccionamos hacia nosotros, de esta manera desinsertamos la uña de los canales laterales y de la matriz. Extrayendo la uña. Con esta técnica la intervención es poco sangrante. A continuación se requiere realizar un aposito compresivo que mantendremos 48 horas, para después curar todos los días con povidona yodada durante unos días.

La uña obtenida la enviaremos en formol a anatomía patológica para analizar la alteración, pudiendo incluso ver si existe algún hongo como causante de la misma. TAREAS ADMINISTRATIVAS PROTOCOLIZADAS SOLICITUD DE PERFIL PREOPERATORIO DE DERMATOLOGIA (P-31) En todos los casos bien sea para intervenir en el centro de salud o para remitirlo a la unidad de dermatología se pedirá siempre el perfil preoperatorio de dermatología, identificado en nuestro Sector como (P-31), al efecto de evitar una segunda visita para valoración del mismo.

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El perfil 31 esta compuesto de: glucemia, proteínas totales y estudio de coagulación. DESARROLLO DEL PROCESO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El proceso de consentimiento informado es el que va a garantizar que al paciente se le a informado correctamente y que entiende y comprende bien que patología tiene, los posibles diagnósticos diferenciales y cual es el tratamiento que le proponemos y los posibles alternativos, para que el elija el que crea más adecuado. En nuestro Sector hay disponibles consentimiento informado para la biopsia por rebanado + electrodesecación (BR+EDS), biopsia incisional + sutura directa (BI+SD), entre otros. Que pueden obtenerse en la unidad de dermatología, para su utilización en el centro de salud. INCLUSION EN EL REGISTRO DE DEMANDA QUIRURGICA Es central disponer de un registro en el centro de salud en el que se inscriban los pacientes a intervenir una vez finalizado todo le proceso. No recomendamos en ningún caso intervenir sobre la marcha los pacientes a lo largo de la consulta diaria. Crea muchos problemas. Se debe buscar un espacio-tiempo específico para realizar cirugía menor. REGISTRO DE LOS DATOS OBTENIDOS CON LA ACTIVIDAD En también central registrar todos los datos relativos a los pacientes, tumores y técnicas realizadas. Por una parte por que debemos rendir cuentas a nuestros superiores con las evaluaciones correspondientes, así mismo porque esto nos facilitara en control de los procesos y la utilización de estos datos en investigación. El Dr. Plana presenta un capitulo muy interesante en esta monografía en la que plantea la realización de una base de datos informatizada que facilita mucho el trabajo de recogida de datos para la actividad de cirugía menor en el ámbito especifico de la atención primaria.

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