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TITOLO: protocollo per la prevenzione delle infezioni associate a sistemi venosi impiantabili

MESE giugno 2008 /32

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Protocollo per la prevenzione delle infezioni associate a sistemi venosi impiantabili

Igiene Ospedaliera e Prevenzione Rischio Infettivo



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REDAZIONE, EMISSIONE, APPROVAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE CODICE PROTOCOLLO AL.RCRI.004.2008.00

RESPONSABILI DEL PROGETTO Dr Daniela Balestrino- Responsabile UPRI Novi- Acqui Ovada Dr Ornella Dellalibera – Responsabile UPRI Tortona Dr Giuseppe Parovina – Responsabile Settore Igiene Casale-Valenza

REDAZIONE CPSI P. Billia - Ambulatorio Terapia Antalgica e Cure Palliative Area Diurna P.O. Acqui Terme I.C.I. Dott.ssa L. Bisogni - SOS Igiene Ospedaliera e Prevenzione Rischio Infettivo Novi- Acqui- Ovada CPSE M. Camani Day Hospital Multidisciplinare P.O. Novi Ligure I.C.I. CPSI C. Degiovanni - Settore Igiene Casale-Valenza I.C.I. CPSI E. Ferrando - Settore Igiene Casale- Valenza I.C.I. CPSE A. Pernecco - SOS Igiene Ospedaliera e Prevenzione Rischio Infettivo CPSI C. Mischiati - SOC Rianimazione P.O. Acqui Terme CPSI M. Viotti - Day Hospital Multidisciplinare P.O. Ovada CPSI M. Fabbiano – S.O.S. Terapia Antalgica P.O. Casale

RESPONSABILE DELLE PROCEDURE Dell’applicazione: Direttori e Coordinatori Infermieristici delle ss.oo.cc./s.s.o.o.s.s. Dell’aggiornamento:Upri e Settore Igiene dei PP.OO.

VERIFICA Direzione Medica – Upri e Settore Igiene

APPROVAZIONE Coordinatore Rete Ospedaliera ASL AL Dr Flavio Boraso Firma:………………………………………….

DATA EMISSIONE PROTOCOLLO

Giugno 2008



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STATO DELLE REVISIONI

REVISIONE N. DATA REVISIONE

SEZIONI REVISIONATE

MOTIVO DELLA REVISIONE

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ELENCO ALLEGATI

ALLEGATO N. DESCRIZIONE ALLEGATO REV. N. 1 Caratteristiche tecniche dei sistemi venosi impiantabili

(SVCAP) 0



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INDICE Premessa pag. 5 1.Titolo, 2. Obiettivi, 3. Ambito di applicazione pag. 6 4. Responsabilità pag. 7 5. Definizioni pag. 8 6. Raccomandazioni C.D.C. pag. 9 7. Definizione di CVC pag. 10 7.1 Sistemi venosi centrali non tunnellizzati pag. 11 7.2 Sistemi venosi centrali tunnellizzati pag. 12 7.3 Sistemi venosi totalmente impiantabili o Port pag. 14 8. Accessi venosi centrali a lungo termine pag. 15 8.1 Inserimento del catetere pag. 15 8.2 Medicazione del port pag. 17 8.3 Infusione attraverso il port pag. 18 8.4 Prelievo di sangue pag. 21 8.5 Manutenzione del catetere pag. 22 8.6 Medicazione del punto di inserzione del CVC pag. 24 9. Possibili complicanze pag. 24 10. Documenti correlati pag, 29 11. Bibliografia pag. 29



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PREMESSA Gli accessi venosi centrali sono indicati per incanulamenti venosi a medio – lungo termine

in quanto la tecnica di posizionamento, che prevede per il catetere un decorso sottocutaneo,

distanzia il sito di entrata nella vena dal sito di uscita sulla cute e questo ha dimostrato di ridurre il

rischio di infezione. I cateteri centrali, siano essi tunnellizzati o totalmente impiantati, sono sistemi

che permettono l’infusione di chemioterapici, di soluzioni farmacologiche o di emoderivati anche

per un tempo molto lungo. La scelta di uno di questi sistemi è determinata dal tipo di terapia o dalle

condizioni non ottimali del sistema venoso superficiale degli arti superiori del paziente.

Per sistema venoso totalmente impiantabile s’intendono i cateteri che, anziché

fuoriuscire dalla cute dopo un percorso sottocutaneo, vengono collegati ad un dispositivo

impiantato in una tasca sottocutanea, perforabile con un ago non carotante, definito port. I cateteri

venosi impiantabili sono costituiti da cateteri in silicone inseriti in una vena centrale e collegati ad

un serbatoio (in acciaio, titanio o plastica) ricoperto da un setto perforabile di gomma siliconata

che funge da ingresso; si accede al serbatoio mediante puntura transcutanea utilizzando un

apposito ago con punta retta o ripiegata (ago di huber o gripper). Il serbatoio può essere a

ingresso superiore o laterale. I port vengono impiantati sottocute mediante intervento chirurgico.

La sede di impianto più frequente è il torace o l’addome, ma possono essere posizionati anche a

livello del braccio o della coscia.

I cateteri venosi tunnellizzati (parzialmente impiant abili) sono i cateteri il cui lume

fuoriesce dalla cute. Vengono inseriti in vena succlavia in modo tale che la punta del catetere arrivi

in vena cava superiore al di sopra dell’atrio destro. Dopo il punto di uscita sulla cute, il catetere

segue un decorso sottocutaneo tunnellizzato.

I Cateteri Venosi Centrali Tunnellizzati possono avere punta aperta (Hickman o Broviac) o

punta chiusa (Groshong). I materiali di composizione di questi cateteri sono altamente

biocompatibili, atossici e inalterabili nel tempo con caratteristiche fisiche di resistenza e

morbidezza tali da non danneggiare la parete vascolare e con proprietà trombogeniche.



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Vengono utilizzati per:

• Somministrazioni di chemioterapie ad alte dosi o ad infusione continua

• Somministrazione di farmaci chemioterapici ad azione irritante o vescicante e quindi

altamente tossici a livello locale con danneggiamenti delle vene periferiche

• Trattamento parenterale delle chemiotossicità

• Supporto parenterale di liquidi e trasfusioni ematiche

• Nutrizione parentale.

1. TITOLO : CATETERI VENOSI IMPIANTABILI A MEDIO E LUNGO TER MINE 2. OBIETTIVI

Gli scopi del seguente protocollo sono :

- garantire la gestione dei CVC secondo criteri basati sull’evidenza scientifica;

- riconoscere l’evento complicanza il più precocemente possibile;

- prevenire le complicanze infettive legate all’inserimento e alla gestione dei

sistemi impiantabili;

- prevenire il malfunzionamento collegato a errori gestionali;

- coinvolgere e istruire il paziente nel riconoscimento precoce dei sintomi

soggettivi delle possibili complicanze.

3. AMBITO DI APPLICAZIONE : PP. OO. Acqui Terme, Novi Ligure, Ovada, Tortona, Casale e Valenza e Distretti Territoriali

Criterio : gli operatori dovranno essere formati all’applicazione della procedura, attraverso un

incontro formale con tutti i Coordinatori Infermieristici che diventeranno a loro volta formatori per gli

Infermieri e ostetriche afferenti all’U.O. o territoriale di appartenenza.

Indicatori : Verbale incontro di formazione dei Coordinatori Infermieristici;

Verbali delle riunioni delle UU.OO e del Territorio.



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4. RESPONSABILITA’ : Le procedure e le attività riportate nel documento devono essere

sistematicamente adottate da tutto il personale sanitario, nel rispetto delle varie competenze

professionali, durante le procedure di posizionamento dei cateteri intravascolari nonché durante le

procedure di gestione e manipolazione dei sistemi infusionali.

4.1 Definizione delle responsabilità

Caposala Infermiere Medico OSS

Approvvigionamento del materiale

R C C

Supervisione e controllo delle attrezzature

R C C

Inserzione del catetere venoso

C C R C

Disostruzione con urokinasi

C C R

Informazione all’utente sulla procedura

R R R

Esecuzione della procedura.

R R R R

R= responsabile C= collaboratore



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5. DEFINIZIONI Ago di Huber : ago non coring (non carotante), a punta deviata; ne esistono in due formati: diritto e piegato

ad angolo retto. Il primo usato per i boli e i lavaggi, il secondo (previa medicazione a piatto) è utilizzato per

infusioni continue (con diametro da G.24 a G.19).

Antisettico : sostanza antimicrobica applicata sulla cute per ridurre la flora batterica. Possono essere alcoli,

clorexidina, iodofori.

Antisepsi delle mani : si riferisce a frizione antisettica o lavaggio antisettico delle mani.

CDC: Center for Disease Control (agenzia federale statunitense incaricata di fornire direttive e di assumere

un ruolo guida nella prevenzione ed il controllo delle malattie e delle altre condizioni prevenibili)

CVC: il catetere venoso centrale è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o

poliuretano) assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo permette il

collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso.

Lavaggio antisettico delle mani : lavaggio delle mani con acqua e sapone o altri detergenti contenenti

agenti antisettici

Frizione antisettica : applicazione di prodotti antisettici su tutta la superficie delle mani per ridurre il numero

di microrganismi presenti

Detergente (sapone) : composto che esplica un’azione pulente meccanica; è composto da parti lipofile e

idrofile.

Gripper : sistema di infusione che prevede un ago di huber per la puntura di un port, un sistema di

estrazione in sicurezza dell’ago e una estensione di connessione ad una linea infusiva o siringa.

Igiene delle mani : termine generico che si applica a lavaggio normale, lavaggio antisettico, frizione

antisettica o antisepsi chirurgica delle mani

Manovra “a pressione positiva” : clampare la via contemporaneamente all’infusione della soluzione (prima

di terminare completamente il lavaggio) per evitare che durante la deconnessione della siringa dal cono del

catetere si possa verificare un lieve ritorno di sangue dalla vena all’interno del lume del catetere per effetto

della pressione del circolo venoso.

Manovra a pressione pulsante: è la tecnica di lavaggio che permette attraverso la formazione di vortici

all’interno della camera di rimuovere eventuali residui di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere.

Punta aperta : i cateteri con punta terminale aperta necessitano di eparinizzazione quando non in uso.

Punta Chiusa : con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere (catetere valvolato): non è

necessario eparinare il catetere quando non è usato, poiché la valvola chiusa previene il reflusso ematico

all’interno del catetere e non presenta il rischio di embolia gassosa, in caso di deconnessione accidentale

della linea di infusione.

Port : camera serbatoio detto “reservoir”, impiantato sottocute; costruita in titanio o polisulfone (o altre resine

sintetiche), dotata di un setto perforabile in silicone. Il setto può essere perforato fino a 2-3000 volte circa.



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6. RACCOMANDAZIONI CLASSIFICAZIONE LINEE GUIDA CDC : Categoria IA : sono raccomandazioni supportate da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati; la loro adozione e implementazione è fortemente raccomandata Categoria IB : sono raccomandazioni supportate da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico; la loro adozione e implementazione è fortemente raccomandata Categoria IC : sono raccomandazioni la cui applicazione è richiesta da leggi federali, statali o standard Categoria II : sono raccomandazioni supportate da studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico; la loro adozione e implementazione è suggerita Assenza di raccomandazioni : sono pratiche per cui non c’è sufficiente evidenza scientifica o manca il consenso sull’efficacia; questione irrisolta

IL PERSONALE DEVE ESSERE ADEGUATAMENTE FORMATO PER L’INSERIMENTO E LA

GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI ( CATEGORIA 1 °A )

• Durante le manovre di inserimento del catetere utilizzare una tecnica asettica. ( Categoria 1°A )

• Durante tutte le manovre di gestione del catetere che comportano il contatto con il sito di inserzione

devono essere adottate manovre asettiche. ( Categoria 1°A )

• Monitorare ad intervalli regolari il sito di inserz ione del catetere vascolare attraverso

l’ispezione visiva e la palpazione tramite la medicazione intatta, in particolare nei primi 7 – 10 giorni

dall’inserimento. Se il paziente riferisce dolenza a livello del sito, se si manifesta febbre o sono

presenti altre manifestazioni locali che possano far sospettare la presenza di infiammazione e/o

infezione correlata al catetere, rimuovere la medicazione ed effettuare un esame completo del sito

d’inserzione. ( Categoria 1°B )

• Lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la palpazione del sito d’inserzione del catetere.

( Categoria 1°A )

• Cambiare la medicazione del Port non più di una volta alla settimana finché il sito di inserzione

sia guarito( Categoria 1°B )

• Sostituire la medicazione ogni qual volta risulti bagnata, staccata o visibilmente sporca

( Categoria 1°A )

• Registrare l’avvenuta ispezione del sito e/o il cambio della medicazione sulla documentazione

infermieristica. ( Categoria 1°A )

• Non applicare solventi organici (es. acetone o etere)durante il cambio delle medicazioni ( Cat.1 A)

• Invitare i pazienti a riferire agli infermieri che li assistono qualsiasi modificazione del sito del

catetere o qualsiasi situazione di anomalia ( Categoria II )



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7. DEFINIZIONE DI CVC

Il catetere venoso centrale (CVC) è una protesi biocompatibile di lunghezza variabile

costituita di materiale morbido e flessibile (silicone, poliuretano, PVC) la cui estremità sbocca in

vena cava superiore o inferiore o in atrio destro, attraverso la quale possono essere infuse terapie

farmacologiche iperosmolari o potenzialmente dannose per i vasi di piccolo calibro.

Tipologie di CVC

SISTEMI MPIANTABILI PUNTA TIPO DI CVC TEMPI DI

PERMANENZA

Aperta Broviac

Hickman Tunnellizzati

Chiusa Groshong

Aperta

Totalmente impiantabili Chiusa

Connesso a

serbatoio

perforabile “Port”

Mesi -anni

Non tunnellizzato Aperta Catetere di Hohn 2-3 mesi

Non tunnellizzato Aperta Esempi:

Certofix - Arrow

Settimane

Aperta Ad inserimento periferico

Chiusa Picc 2-3 mesi



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7.1 SISTEMI VENOSI CENTRALI (NON TUNNELLIZZATI )

Sono cateteri di lunghezza variabile, che non presentano un percorso tunnelllizzato

sottocutaneo. Sono impiegati per periodi limitati di tempo (inferiore ai 2-3 mesi). Possono essere a

singola via o multivie.

• Cateteri di Hohn: è un CVC non tunnellizzato (senza cuffia) in silicone. Il sito di ingresso è

la vena suclavia o giugulare interna. Ha caratteristiche intermedie tra CVC a breve termine

e i sistemi esterni a lungo termine. Il tempo di permanenza è di 2-3 mesi. La durata limitata

del catetere di Hohn è legata al rischio di dislocazione accidentale (fissaggio aletta con

sutura) e al maggior rischio di contaminazione.

• Picc: cateteri venosi esterni non tunnellizzati, in silicone o poliuretano inseriti mediante

venipuntura periferica (vena basilica, cefalica, brachiale). La punta del catetere è

posizionata sulla giunzione atrio-cavale. Fra i vantaggi possiamo considerare:

� Basso rischio di pneumotorace;

� Minori tassi di infezione rispetto ai CVC non tunnellizzati;

� Può essere inserito al letto del paziente da personale infermieristico esperto.

Gli svantaggi sono il maggior rischio di tromboflebiti e occlusioni rispetto agli altri CVC, non

è sempre posizionabile per impossibilità di accesso alle vene periferiche e si registra un’alta

incidenza di malfunzionamento.

• Port brachiali: si tratta di Picc inseriti in una vena del gomito e poi connessi ad un piccolo

reservoir intascato nell’avambraccio. Sono solitamente mal tollerati e di uso limitato.



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7.2 SISTEMI VENOSI CENTRALI TUNNELLIZZATI

I sistemi tunnellizzati esterni possono essere:

• a lume singolo o doppio

• a lume a punta aperta (es. Hickman) o a punta chiusa il Groshong.

Questi cateteri venosi centrali generalmente in silicone, ma talora anche in poliuretano

vengono tunnellizzati all’esterno. La tunnellizzazione:

1. stabilizza il catetere diminuendo il rischio di dislocazione;

2. la cuffia inibisce la migrazione dei microrganismi nel tratto esterno del CVC;

3. fa fuoriuscire il catetere in un punto comodo per la gestione e la medicazione.

4. consente una facilità nei movimenti del paziente.

Un catetere dalla morfologia particolare è il catetere Broviac di uso pediatrico, la cui

pecularietà è il piccolo calibro del diametro del catetere intra-cutaneo mentre è maggiore il calibro

del tratto extra-cutaneo.

Il catetere Groshong è un catetere a lungo termine di diametro variabile e può avere due

lumi. A differenza degli altri è costruito in silicone trasparente e la sua caratteristica più importante

è che la punta non è aperta ma dotata di una particolare valvola che impedisce il reflusso di

sangue all’interno del catetere. Questa peculiarità offre la possibilità di evitare l’utilizzo dell’eparina

per mantenere pervio il lume. (Vedi fig.1)



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Fig. 1 - Funzionamento della valvola del catetere di Groshong.

Come illustrato nella figura 1 la valvola è collocata in prossimità della punta chiusa e

arrotondata e permette le infusioni di liquido e il prelievo ematico. La valvola ha 3 posizioni

“pressione dipendente”: applicando pressione negativa (aspirando) la valvola si introflette

permettendo il prelievo ematico e, quando non è in uso, la valvola rimane chiusa agendo da

barriera all’embolia gassosa e al reflusso ematico, evitando così l’occlusione del catetere.

Applicando una pressione positiva all’interno del catetere (infondendo), la valvola si estroflette

permettendo così l’infusione di liquidi.

Tutti i cateteri tunnellizzati hanno una cuffia (in Dacron) fissata al sistema nel tratto del

catetere destinato alla tunnellizzazione; tale cuffia è necessaria per creare aderenze tra il catetere

e il sottocute del paziente in modo da stabilizzare il catetere stesso (in 3- 5 settimane). Il fissaggio

alla cute è sempre temporaneo, poiché la stabilizzazione del catetere è legata alla presenza della

cuffia.

La maggior parte di questi sistemi venosi utilizza come tecnica di impianto la venipuntura

percutanea, con metodo di Seldinger con il sistema “ catheter throgh introducer”.

La vena prescelta è solitamente la vena succlavia o la giugulare con tunnellizzazione in

senso caudale e fuoriuscita del catetere in regione sottoclaveare.



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7.3 SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI O “ PORT”.

I sistemi totalmente impiantabili sono cateteri venosi centrali connessi ad un “reservoir”

intascato sottocute. L’impianto necessita di un piccolo intervento chirurgico.

La camera-serbatoio è costituita in titanio o polisulfone, dotata di un setto perforabile per

via transcutanea con un ago (ago di Huber) connessa ad un catetere in silicone o poliuretano.

Il port ha un diametro di circa 2-3 centimetri ed uno spessore di circa 1 centimetro,

sufficiente a supportare un setto perforabile di dimensioni tali da consentire ripetute punture e

un’agevole identificazione manuale.

I vantaggi dei port metallici è che sono resistenti e facilmente identificabili alla radiografia

mentre quelli in plastica sono più leggeri e non danno artefatti durante l’esecuzione di indagini

quali RMN, TAC. I port possono essere inoltre connessi ad altri dispositivi come cateteri arteriosi,

cateteri per l’infusione intracavitaria o cateterino spinale per l’analgesia.

Per il paziente i vantaggi sono essenzialmente:

• Minime limitazioni nei movimenti;

• Non necessità di cura locale del sito del catetere;

• Basso rischio infettivo;

• Se non utilizzato richiede solo un lavaggio mensile.



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8. ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE 8.1 INSERIMENTO

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

- Valutare la storia clinica del soggetto

- Informare il paziente in merito a:

a) motivo e descrizione della procedura

b) tempo di permanenza

c) comportamenti da adottare durante la permanenza del catetere

d) possibili complicanze

- Far firmare il consenso scritto

- Valutare le condizioni igieniche della sede (se necessario detergere la sede con

acqua e sapone antisettico) e la necessità di effettuare una tricotomia (in tal caso

tagliare i peli alla base utilizzando forbici o “clipper” chirurgico )

- Preparare il paziente per l’invio in sala operatoria (nel caso di posizionamento del

catetere Port)

PREPARAZIONE DEL PERSONALE

• Effettuare il lavaggio chirurgico delle mani

• Indossare guanti monouso sterili

• Indossare camice sterile, mascherina chirurgica, co pricapo monouso

• Indossare la visiera di protezione



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INSERIMENTO DEL CATETERE

Durante le manovre di inserimento del catetere utilizzare una tecnica asettica.

L’inserzione del Port è una vera e propria tecnica chirurgica e pertanto deve essere

effettuata in sala operatoria (o locale dedicato).

L’impianto del Port prevede sommariamente i seguent i passaggi :

1. delimitazione del campo sterile e antisepsi della sede con clorexidina

al 2% in soluzione alcolica o iodoforo;

2. introduzione del catetere, mediante incisione, attraverso la vena

suclavia, giugulare o cefalica fino alla vena cava superiore;

3. costituzione di una tasca sottocutanea;

4. inserimento del serbatoio nella tasca e collegamento al catetere

seguito da lavaggio con soluzione eparinata;

5. fissaggio del serbatoio e sutura dell’incisione;

6. medicazione del sito;

7. controllo radiologico in ortostasi due ore dopo;

8. registrare in cartella clinica l’avvenuto posizionamento e consegnare

al paziente il cartellino di identificazione con in numero di serie del

sistema impiantato.

9. Consegnare al paziente un libretto informativo con le norme da

seguire per un corretto mantenimento del sistema venoso e con i

numeri telefonici di riferimento per eventuali esigenze o urgenze

legate al CVC.

Avvertenze: E’ consigliabile l’utilizzo del sistema Port a distanza di una settimana quando

vengono somministrati farmaci che riducono la risposta immunitaria o con effetto citotossico

(possono ritardare la cicatrizzazione della ferita). L’utilizzo del Port può essere immediato (in

assenza di segni di flogosi) quando vengono somministrati liquidi che non interferiscono con la

risposta immunitaria e non presentano caratteristiche citotossiche.



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8.2 MEDICAZIONE DEL PORT:

Medicare la ferita dovuta al posizionamento del port fino a completa guarigione con garze sterili

imbevute di clorexidina, o iodopovidone.

La prima medicazione deve essere programmata a distanza di 24 ore dall’intervento.

Procedere come segue:

- Rimozione della precedente medicazione;

- Valutazione della ferita ( eventuale presenza di ematoma, edema, dolore

e/o altri segni di flogosi);

- Se il decorso è regolare eseguire una medicazione a piatto dopo aver

disinfettato la cute con clorexidina al 2% o iodoforo e nel rispetto della

tecnica asettica;

- Se l’ispezione della ferita evidenzia presenza di sangue fresco (non

coagulato), evenienza che a volte si verifica subito dopo l’impianto del

catetere, applicare una garza sterile imbevuta di acido tranexamico per 30-

60 minuti e rinnovare la medicazione con garza esercitando una modica

compressione manuale;

- Programmare la rimozione dei punti a 7 gg. dall’intervento (sulla base

della valutazione effettuata);

- Registrare nella documentazione clinica del paziente, con firma leggibile,la

valutazione della ferita e i provvedimenti intrapresi.



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8.3 INFUSIONE ATTRAVERSO IL PORT

PREPARAZIONE DEL MATERIALE:

hset sterile pre-confezionato contenente: telo non fenestrato, due tamponi, una

garza 10 x10 tagliata e due garze 10x10 non tagliate.

hantisettico per lavaggio mani

h soluzione alcolica in gel (es. Septaman gel)

hantisettico ( clorexidina al 2% in sol. alcolica)

hsiringhe da 20 cc

hgarze o tampone sterili

hguanti sterili in lattice o vinile

hguanti sterili

hmedicazioni semipermeabili trasparenti

hago di huber o gripper (vedi fig. 2)

Fig.2 gripper e ago di huber

DESCRIZIONE ATTIVITA’: hpredisporre il materiale occorrente per l’infusione;

hinformare il paziente in merito a motivo e descrizione della procedura, tempo di permanenza

dell’infusione;

hassicurare un adeguato comfort ambientale e un livello di privacy soddisfacente;

hfar assumere al paziente la posizione supina o semiseduta in poltrona e scoprire la sede di

inserzione;

hispezionare visivamente il sito di inserzione;

heseguire il lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti non sterili;



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hispezionare il sito con la mano per delimitare l’area da trattare con l’antisettico;

heseguire l’anestesia locale (facoltativa o se richiesta dal paziente es: emla pomata); attendere

che l’anestetico faccia effetto;

h rimuovere i guanti ed eseguire l’igiene delle mani (lavaggio o frazionamento con sol.alcolica);

h indossare guanti sterili;

h preparare il campo sterile garantendo l’asetticità della manovra;

h collegare l’ago di huber completo di estensore a una siringa da 20 cc, preriempita con 10 ml di

soluzione fisiologica e riempire il sistema;

h eseguire l’antisepsi della cute, evitando di ripassare sull’area già trattata in precedenza;

effettuare minimo due passaggi. Attendere che il disinfettante asciughi (almeno 30”) prima

di procedere con l’inserimento dell’ago nel reservoir;

h palpare l’area al di sopra della porta per individuare il setto d’entrata;

h stabilizzare il Port alla cute, utilizzando il pollice e l’indice della mano non dominante;

h impugnare l’ago di huber o gripper montato su una siringa con la mano dominante e inserirlo

perpendicolarmente al setto (in caso di porta laterale l’ago va inserito parallelamente al

serbatoio), passando la cute e il setto stesso, fino a raggiungere il serbatoio (si sente un clic”);

h aspirare con la siringa per controllare il reflusso di sangue (se non vi è immediatamente

reflusso, chiedere al paziente di alzare il braccio o cambiare posizione e ripetere la manovra;

in caso persistesse il mancato reflusso di sangue avvertire il medico) e per rimuovere la

soluzione di riempimento del catetere;

h rimuovere la siringa e collegare all’estensore la siringa con 20 ml di sol. fisiologica;

h lavare il catetere con la soluzione fisiologica;

h disconnettere la siringa dall’ago e applicare l’infusione;

h fissare l’ago con medicazione sterile;

hal termine dell’infusione effettuare il lavaggio (con soluzione fisiologica o eparinata), rimuovere

l’ago sollevando la levetta di sicurezza tenendo due dita premute sulla base continuare finché

si avverte il “click” che conferma il bloccaggio di sicurezza dell’ago;

heseguire nuova medicazione;

h smaltire il materiale e procedere al lavaggio antisettico delle mani;

hsegnalare in cartella infermieristica la manovra svolta, eventuali malfunzionamenti e le

misure adottate;

h accertatasi che il paziente abbia compreso le informazioni relative alla gestione del



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catetere fornite nell’opuscolo informativo.

RACCOMANDAZIONI:

� L’iniezione del farmaco o il semplice lavaggio non deve incontrare resistenza segno di un

malfunzionamento.

� Non usare pressioni di infusioni troppo elevate per evitare la disconnessione.

� La rimozione dell’ago dal port deve essere effettuata esercitando una rapida trazione

afferrando il cono dell’ago stesso e non la siringa, mentre con la mano non dominante si

esercita una controrotazione sul port. Rimuovere l’ago sollevando la levetta di sicurezza

tenendo due dita premute sulla base e continuare finché si avverte il “click” che conferma il

bloccaggio di sicurezza dell’ago.



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8.4 PRELIEVI DI SANGUE

E’ possibile effettuare il prelievo di sangue da Port previa compatibilità con le indicazioni fornite

dalla ditta costruttrice

� E’ preferibile comunque eseguire il prelievo pungendo un vaso venoso periferico

� Nel caso in cui si decida l’utilizzo di un Port per il prelievo di sangue, è possibile utilizzare

una siringa o un sistema sottovuoto (tipo Vacutainer)

� Nell’esecuzione del prelievo garantire l’asetticità nelle manovre

Avere cura dopo il prelievo di effettuare il lavagg io pulsato del CVC con soluzione

fisiologica sterile o con soluzione eparinata: util izzare sempre una siringa da 20 ml e

infondere dai 3 ai 4 ml della fiala di soluzione ep arinata pronta all’uso 1)

MATERIALE

• Gripper

• Siringhe da 20 cc

• Provette per gli esami

• Siringa da 20 cc con fisiologica per il lavaggio

• Sistema vacutainer

• Guanti sterili e visiera

• Contenitore per trasporto materiale biologico

DESCRIZIONE ATTIVITA’:

• Eseguire il lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti non sterili;

• Inserire il gripper come da indicazione punto 8.3 pag. 18

• Eseguire uno scarto di sangue di 5-7 ml nell’adulto.

• Procedere al prelievo ematico

• Lavare il sistema infusivo con 10 ml di fisiologica;

• In caso di prelievo per la coagulazione far precedere al prelievo un lavaggio con 10 cc di

fisiologica, scartare 5-7ml di sangue (riempire per ultima la provetta della coagulazone) ;

• Per l’emocoltura dal catetere eseguire subito il prelievo per l’esame colturale (non scartare

il sangue dal catetere).

1 o 5 ml di soluzione eparinata preparata a 50 UI/ML



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8.5 MANUTENZIONE DEL CATETERE VENOSO A LUNGO TERMIN E

Quando un CVC non viene temporaneamente utilizzato deve essere programmato

periodicamente un lavaggio (eparinato o con soluzione fisiologica) per prevenire l’occlusione.

La periodicità del lavaggio varia a secondo del tipo di catetere.

L ’eparinizzazione del catetere deve essere sempre preceduta da un lavaggio del CVC con

soluzione fisiologica.

Chiusura del catetere:

• Usare tappi sterili tipo luer-lock da sostituire periodicamente, possibilmente in occasione

della somministrazione della terapia per diminuire il numero di manipolazioni non

necessarie

• Disinfettare la parte distale del catetere con clorexidina al 2% in soluzione alcolica e

proteggerla con garze sterili.

• Usare le apposite clamp atraumatiche per la chiusura del catetere durante le manovre

effettuate sulla parte distale

Lavaggio ed eparinizzazione Il lavaggio del catetere consiste in una breve infusione allo scopo di mantenere pervio lo

stesso quando non viene utilizzato.

MATERIALE

- Clorexidina 2% o iodoforo

- Tamponi e garze sterili

- Siringa da 20 ml preriempita di soluzione fisiologica

- Siringa da 20 ml preriempita con soluzione eparinata pronta all’uso ( es. Epsodil)2

- Ago non coring (carotante) con estensore

- Guanti sterili e non

- Telo sterile

- Cerotto medicato

2 In mancanza diluire di soluzione eparinata pronta all’uso diluire 1 cc di eparina ( pari a 5000 unità )in 100 ml di fisiologica; infondere la quantità sufficiente a riempire il lume del catetere.



23

DESCRIZIONE ATTIVITA’

• Lavarsi le mani con soluzione antisettica;

• Preparare il campo sterile;

• Indossare i guanti sterili;

• Praticare l’antisepsi della cute (tampone imbibito di antisettico con movimento centrifugo);

• Localizzare visivamente e con palpazione il punto di repere;

• Praticare nuovamente l’antisepsi e lasciare agire il disinfettante per almeno 30”;

• Inserire l’ago perpendicolarmente alla cute e spingerlo fino ad arrivare alla camera;

• Verificare l’esatto posizionamento aspirando 1 ml di sangue; eliminare la siringa

• Infondere 20 ml di soluzione fisiologica (nel caso siano stati infusi emoderivati o NPT

lavare con almeno 30-50 ml in siringa) con manovra a pressione positiva;

• Solo in caso di catetere a punta aperta: infondere la soluzione eparinata e clampare

l’estensore dell’ago mantenendo la pressione positiva;

• Togliere l’ago tenendo bloccata la capsula sollevando la levetta di sicurezza tenendo due

dita premute sulla base, continuare finché si avverte il “click” che conferma il bloccaggio di

sicurezza dell’ago;

• Praticare l’antisepsi della cute con clorexidina 2% o iodoforo;

• Applicare il cerotto medicato;

• Annotare in cartella la data di esecuzione del lavaggio (con firma leggibile dell’operatore)

• La manovra deve essere ripetuta ogni 20/30 giorni in caso si catetere a punta chiusa; ogni

7-10 giorni in caso di catetere a punta aperta (tenendo conto dell’osservazione clinica del

singolo caso e delle valutazioni documentate).



24

8.6 MEDICAZIONE DEL PUNTO D’INSERZIONE DEL CVC - medicazioni poliuretano semipermeabile trasparente

Fissano il dispositivo in maniera adeguata e permettono una ispezione immediata e

continua del sito di inserzione.

Se la medicazione non è sporca, bagnata o staccata e non si evidenziano arrossamenti,

secrezioni o tumefazione e dolenzia del paziente, questa va sostituita ogni 7 giorni.

- medicazioni in garza e cerotto

Non permettono l’ispezione visiva quotidiana, è meglio tollerata dai pazienti allergici alla

colla del poliuretano. La medicazione in garza e cerotto favorisce un ambiente più asciutto. Questa

medicazione va rinnovata ogni 2 giorni.

RISORSE

- guanti non sterili

- telino sterile monouso

- garze sterili

- antisettico (clorexidina al 2% in soluzione alcolica o povidone iodio al 10% in

soluzione alcolica)

- medicazione in poliuretano trasparente

DESCRIZIONE ATTIVITA’

- informare il paziente sul trattamento che si andrà ad effettuare;

- posizionare il paziente supino con il capo rivolto dalla parte opposta alla sede da medicare;

- eseguire il lavaggio antisettico delle mani;

- indossare guanti puliti;

- rimuovere delicatamente la precedente medicazione;

- ispezionare visivamente il sito di inserimento;

- lavarsi nuovamente le mani con antisettico e preparare il campo sul telino sterile;

- indossare guanti puliti (utilizzare tecnica no-touch);

- osservare attentamente che non vi siano fuoriuscita di liquidi, sangue o pus, arrossamento

edema e dolore alla palpazione;

- praticare l’antisepsi del punto di emergenza con garze sterili imbevute di clorexidina al 2% o

povidone iodio con movimenti rotatori che vanno verso l’esterno;



25

- non utilizzare mai etere, esano o altri solventi che potrebbero danneggiare il CVC

- non utilizzare di routine pomate antibiotiche

- se durante la medicazione si osserva che i punti di fissaggio si sono staccati, si può

assicurare il catetere con Steri-strip;

- riapplicare una nuova medicazione di poliuretano evitando angolature o inginocchiature

del vaso centrale stesso;

- il tratto del catetere coperto dalla medicazione deve essere ripiegato a forma di “S” morbida

prima di essere bloccato con cerotto per evitare che accidentali trazioni sul catetere ne causino

la dislocazione;

- apporre sulla stessa e sulla cartella personale del paziente la data dell’avvenuta medicazione

- eliminare tutti i rifiuti speciali e procedere al lavaggio antisettico delle mani. 9. POSSIBILI COMPLICANZE

L’osservazione del paziente è fondamentale al fine di prevenire e/o minimizzare le

complicanze conseguenti al posizionamento di un presidio per accesso venoso centrale. E’

indispensabile saper riconoscere, segnalare e porre rimedio alle cause di malfunzionamento.

Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, possono essere

immediate e precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento e tardive, spesso

correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato.

Qualora l’infermiere rilevi segni e il paziente riferisca sintomi che possano far sospettare

una complicanza deve comunicarlo al medico e prestare le prime manovre per il trattamento.

COMPLICANZE IMMEDIATE

TRATTAMENTO

� Puntura arteriosa Compressione digitale � Pneumotorace Trattamento specifico in relazione all’entità del

danno � Aritmie causate dalla guida metallica Monitorizzare il paziente � Embolia gassosa Posizionare il paziente in posizione

“Trendelemburg” per CVC in giugulare o succlavia

� Malposizionamento del catetere Rx di controllo post inserzione � Sanguinamento o ematoma in sede di

venipuntura, del tunnel o della tasca sottocutanea

Compressione, ghiaccio, valutare necessità di emocromo



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Le complicanze del CVC si distinguono inoltre in complicanze infettive e meccaniche

COMPLICANZE TARDIVE

Infezione Locali: punto di uscita del CVC

Tunnel

Tasca del Port

Sistemiche: batteriemia o sepsi

CVC correlata

Occlusione del CVC Parziale: difficoltà ad aspirare

Totale: difficoltà ad infondere e ad aspirare

Stravaso - dislocazione dell’ago (Port)

- rottura CVC

- Flusso venoso invertito da ostruzione

trombotica del vaso

Malposizionamento del CVC Dislocazione del CVC associato a migrazione

della punta del CVC in sede non corretta

Cute arrossata e flogosi:

Se l’ispezione della medicazione ha dato risultato positivo per eritema e flogosi è

necessario intervenire :

- Eseguire un tampone colturale sull’emergenza cutanea toccando solo dove

è presente il siero dopo avere effettuato la detersione della cute con

soluzione fisiologica;

- Disinfettare la cute con clorexidina 2% o iodoforo

- Applicare la medicazione in garza sterile o in poliuretano trasparente

- La frequenza della medicazione è giornaliera fino alla scomparsa del

segno/sintomo.

Sospetta infezione CVC correlata: con febbre preced uta da brivido (> 38°C) :

- informare il medico,

- valutare la necessità di sospendere l’infusione parenterale,

- eseguire emocoltura da ogni lume del CVC e da vena periferica,

- somministrare antipiretico.



27

Occlusione del CVC:

L’occlusione del CVC può essere intra o extra-luminale.

Le cause più frequenti sono coaguli di sangue refluo all’interno del CVC (evenienza più frequente)

o precipitati dalle soluzioni di liquidi infusi (es. aggregati lipidici).

Può verificarsi inoltre la cosiddetta PWO (Persistent Withdrawal Occlusion), vale a dire la

possibilità di infondere e non aspirare.

Qualunque intervento assistenziale rivolto alla risoluzione dell’ostruzione necessita di

prescrizione medica.

Ostruzione da fibrina o trombi:

• Diluire 5000 unità di urokinasi in 10 cc di fisiologica

• Inserire 3 cc di tale soluzione nel sistema

• Clampare

• Lasciare agire 1-2 ore

• Riaprire il sistema

• Provare la pervietà aspirando e infondendo soluzione fisiologica

• Se non è pervio infondere altri 3 cc di soluzione con urokinasi

• Lasciare agire 1-2 ore riaprire il sistema e riprovare la pervietà, se necessario ripetere

l’operazione con i 4 cc di soluzione restante.

• Tra una prova e l’altra conservare la soluzione in frigorifero, garantendone l’asetticità.

Disostruzione da aggregati lipidici:

• Preparazione galenica di etanolo al 70%

• Indossare mascherina, visiera, capellino sia l’operatore che il paziente

• Vedi procedura di disostruzione precedente: aspirare e non mandare in circolo l’etanolo.

• Si può ripetere l’operazione per 2 volte



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Disostruzione da precipitati:

• Usare preparazione galenica di acido cloridrico normale

• Vedi disostruzione da aggregati lipidici

• Non ripetere l’operazione.

• Disconnessione dal reservoir (port dal catetere): complicanza che può verificarsi per

eccessiva pressione durante il lavaggio o durante tentativi di disostruzione del catetere,

soprattutto se effettuate con siringhe di piccolo calibro. Sintomi: dolore, bruciore che il

paziente avverte quando si effettua il lavaggio test con soluzione fisiologica. Indagine

radiologica per evidenziare la disconnessione.

• Pinch-off : lesione meccanica del catetere derivante dalla compressione del catetere tra

clavicola e la prima costola. Sintomi: dolore sottoclaveare all’infusione sotto pressione. Al rx

deformazione del profilo del catetere.

• Fibrin-sleeve: maglia di fibrina che avvolge il catetere e causa il reflusso del farmaco fino

al sottocute, l’occlusione del catetere può essere parziale o totale. Impossibilità a prelevare

sangue e possibile stravaso sottocutaneo di farmaci.

• Dislocamento del reservoir: spostamento della camera di infusione dalla sua originaria

sede d’impianto. Può avvenire la rotazione o il ribaltamento del Port. Si riconosce per la

difficoltà a posizionare l’ago.



29

10. DOCUMENTI CORRELATI: Prontuario disinfettanti e antisettici ASL 20, 21 e 22

Linee guida lavaggio mani ASL 21 e 22

Opuscoli informativi di educazione sanitaria per il paziente e/o

Care giver

11. BIBLIOGRAFIA : - Centers for Disease Control and Prevention. Linee-guida per la prevenzione delle infezioni

legate a dispositivi intravascolari. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 1997; 1 (4): 1-

57;

- Fabio Mazzufero: Gestione infermieristica degli accessi venosi, Arti Grafiche Passoni srl Milano

ottobre 2005;

- Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine Indicazioni, Impianto e Gestione a cura della

Bard, 2° Edizione, Roma ottobre 2000;

- M.L. Moro. Infezioni Ospedaliere. Centro Scientifico Editore 1993; 19: 553-599;

- L. Pironi, T. Lavalle. Manuale per la gestione infermieristica della linea di infusione, Poletto

editore 1997.

- Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infectons. Ann Intern Med

2000:132:391-402

- Kluger DM, Maki DG. The relative risk of intrvuscalur device related bloodstream infections in

adults

- R.J. Pratt, C.M. Pellowe, et al. “ epic2: National Evidence-Based Guideline for Preventing

Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital Infection

(2007)65S, S1 –S64.

- R.P. Wenzel. Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edition 1997; 34: 771-805;

- Phylip Pritchard, J. Mallet. Procedure infermieristiche cliniche, 3a edizione 1994; 9: 109-131;



30

ALLEGATO 1

CARATTERISTICHE TECNICHE DEI S.V.C.A.P. a. Cateteri esterni tunnellizzati b. Sistemi totalmente impiantabili - tempo di permanenza previsto > 2-3 mesi - uso discontinuo, adatto a pazienti non ospedalizzati, domicilio, day-hospital, ambulatorio

a. CATETERI ESTERNI TUNNELLIZZATI A punta chiusa (Groshong)

b. SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI Sono costituiti da due elementi fondamentali: 1. camera-serbatoio detto reservoir (o Port), impiantato sottocute; costruita in titanio o

polisulfone ( o altre resine sintetiche), dotata di un setto perforabile in silicone. Il Port trova diverse sedi di impianto.

2. Catetere venoso centrale in silicone, connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo. Il catetere connesso al Port può essere a punta aperta o chiusa

Sede di inserimento

- torace; vene succlavie e giugulare - arto inferiore; vene femorali - arto superiore: vena cefalica, basilica



31

Ago per accesso al Port L’accesso al Port provvisto di camera avviene mediante puntura percutanea con un ago non-coring (ago di Huber a punta deviata “non carotante” con diametro di G. 14 o G. 19). Il setto può essere perforato fino a 2-3000 volte circa, infatti questo è un accesso venoso a lunga permanenza, scelto per un utilizzo superiore a sei mesi.



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10. INDICAZIONI PER LA SCELTA DEL SISTEMA

La decisione sul tipo di sistema da impiantare è un momento collegiale: medico – infermiere per quanto riguarda il tipo di approccio terapeutico a cui il paziente sarà sottoposto, ma soprattutto con l’utente (paziente e famiglia) che dovrà

collaborare per una corretta gestione del SVCAP SISTEMA TOTALMENTE IMPIANTABILE (PORT)

Indicazioni GAVeCeLT - uso periodico - chemioterapia ambulatoriale periodica - uso discontinuo ambulatoriale o day – hospital - paziente giovane con vita relazionale attiva - maggiore esperienza del personale nella gestione del sistema La scelta di un presidio venoso deve considerare anche i vantaggi e gli svantaggi e le eventuali complicanze che possono essere conseguenti alle manovre di posizionamento oppure al tipo di materiale di costruzione del CVC, in particolar modo per i sistemi venosi a permanenza. Alcune complicanze potranno essere immediate al posizionamento del CVC, altre tardive

VANTAGGI SVANTAGGI - miglior risultato estetico, particolarmente

importante per pazienti giovani e attivi - preserva l’immagine corporea - comodità di gestione, non necessita di

medicazioni periodiche - consente il nuoto e il bagno - possibilità di utilizzo del sistema per un

lungo periodo, anche anni (2-3000 punture della cupola del reservoir)

- minore rischio di infezione

- necessario personale esperto per la gestione - aumentato rischio di puntura accidentale per

gli operatori durante l’inserimento e l’estrazione dell’ago “non.coring”

- presente dolore per il paziente durante il posizionamento e la rimozione dell’ago “non-coring”*

- possibilità di stravaso da dislocazione dell’ago dal reservoir

- necessario uso dell’ago apposito, per non danneggiare la membrana

- possibili danni cutanei cronici da puntura continua della cute e danni acuti quali sanguinamento e flogosi

* N.B. 30 – 40 minuti prima di posizionare ago “non-coring” o gripper spalmare sulla cute sovrastante il Port una pomata anestetica

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