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REGIONE DEL VENETO AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N° 16

C.F. e P.I. 00349050286

Unità Operativa Anestesia e Rianimazione Direttore dr. Claudio Mongiat

Tel.: 049/97188334 Fax: 049/9718368 e-mail:claudio.mongiat@sanita.padova.it

IOP/RIA010

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Protocollo per il posizionamento e la gestione del Catetere Venoso Centrale

(CVC)

Rev. Data Descrizione delle modifiche

Copia contollata

Redazione e Verifica

Approvazione

0 16/03/2007 Prima emissione SI Boscolo Lucilla Stefani Romina

Dott. Claudio Mongiat

1 25/03/2010 Revisione documento SI Boscaro Cinzia Scanferla Pietro

Dott. Claudio Mongiat

2 18/09/2010 Revisione frontespizio SI Rostellato Leonardo Turrin Orietta

Dott. Claudio Mongiat

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Istruzione Operativa di Anestesia ULSS16 Piove di Sacco

Protocollo per il posizionamento e la gestione del catetere venoso centrale

IOP/RIA10

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1. Oggetto e scopo Uniformare la procedura di posizionamento e gestione dei cateteri venosi centrali a tutto il personale dell U.O. di Anestesia e Rianimazione e per il personale sanitario e assistenziale del P.O. Piove di Sacco per le modalità di gestione

2. Campo di applicazione Il personale di Area Critica per quanto concerne il posizionamento e la gestione Tutto il personale del P.O. di Piove di Sacco per la modalità di gestione

3. Responsabilità Personale coinvolto compiti e responsabilità:

compiti

personale coinvolto Medico Coordinatore Infermiere OSS

Approvvigionamento del materiale necessario R R/C C

Informazione all’utente sulla procedura R C

Esecuzione della procedura R C C

Gestione cvc R

Valutazione della procedura R C

R= Responsabile C= Collaboratore

4. Documenti Protocollo per la gestione del catetere venoso centrale

5. Indicatori Numero eventi avversi conseguenti all’inadeguatezza delle procedure e/o modello organizzativi.

6. Contenuto Protocollo per il posizionamento, gestione, medicazione dell’accesso venoso centrale

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Premessa La procedura relativa alla gestione del CVC è rivolta ai pazienti ricoverati nelle U.O. di terapia intensiva, oncologia, ematologia (BCM), in assistenza domiciliare e in ogni caso in tutti i pazienti in cui l’approccio terapeutico è complesso e non vi è la possibilità di un valido accesso venoso periferico. Obiettivi:

- Uniformare conoscenze e comportamenti nella gestione degli accessi venosi centrali sia in ambito ospedaliero che territoriale

- Prevenire le complicanze meccaniche ed infettive legate alla presenza del sistema - Favorire l’autoapprendimento, l’aggiornamento e l’inserimento dell’infermiere neoassunto

Caratteristiche tecniche dei sistemi venosi centrali: Il CVC è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o poliuretano) che permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto ad alto flusso ematico. E’ posizionato da un medico specialista (anestesista per i sistemi semi impiantabili ed anestesista e chirurgo per i sistemi totalmente impiantabili. Le vie di grosso calibro più utilizzate sono: la succlavia, la giugulare interna o esterna e la femorale. Per ogni sede di impianto esistono vantaggi e svantaggi ce devono essere di volta in volta considerati per scegliere il sistema e/o vena centrale più idoneo per il trattamento terapeutico dell’utente. Le misure del CVC sono espresse in French (Fr) per il diametro esterno ed in Gauge (G.) per il diametro interno di ogni singolo lume che può comporre il CVC ed infine in centimetri per la lunghezza. I lumi del catetere possono essere uno o più di uno (due o tre). La punta del catetere può essere:

- Aperta (Hohn, Arrow) è necessario eparinare il catetere quando non è usato.

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- Chiusa con valvola antireflusso (Groshong): non è necessario eparinare il catetere quando non è usato, poiché la valvola previene il reflusso ematico all’interno del catetere e in più non presentano il rischio di embolia gassosa in caso di deconnessione accidentale della linea di infusione.

Tempo di permanenza Un catetere può rimanere in sede mesi o anni secondo il tipo di catetere impiantato e cioè materiale, sede, presidio scelto (esterno e/o totalmente impiantabile). Presidi disponibili 1) Sistemi esterni a) Cateteri non tunnellizzati: - POLIURETANO (20/30 gg circa) - SILICONE (3/6 mesi CIRCA) b) Cateteri tunnellizzati: SILICONE (> di 6 mesi circa) e possono essere o a punta aperta o a punta chiusa (valvola antireflusso) 2) Sistemi totalmente impiantabili (PORT) Sono costituiti da due elementi fondamentali connessi tra loro tramite un sistema di raccordo:

- il RESERVOIR (O PORT), impiantato sotto cute - il Catetere Venoso centrale (Groshong Fr…..)

La struttura del Port è simile ad un piccolo disco (camera) prodotta in materiale plastico e/o titanio con una parte centrale rialzata (setto). E’ impiantato generalmente in sede toracica e l’accesso al reservoir avviene mediante puntura per cutanea con n ago non-coring (ago di Huber a punta deviata “non carotante”).

SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI VANTAGGI - Miglior risultato estetico e cosmetico, partico- largente importante per pazienti giovani ed attivi. - Preserva l’immagine corporea. - Comodità di gestione, non necessita di medi- cazioni periodiche. - Consente il nuoto ed il bagno. - Possibilità d’utilizzo del sistema per un lungo periodo, anche anni (2/3000 punture della cupola del reservoir). - Minore rischio d’infezione.

SVANTAGGI - Necessario personale esperto per la gestione - Aumentato rischio di puntura accidentale per gli operatori durante l’inserimento dell’ago “non-coring ”. - Presente dolore per il paziente durante il posizionamento e la rimozione dell’ago “non-coring”. - Possibilità di stravaso da dislocazione dello ago dal reservoire. - Necessario uso dell’ago apposito, a costi ele- vati , per non danneggiare la membrana. - Possibili danni cutanei cronici da puntura con- tinua della cute e danni acuti quali sanguina- mento, flogosi.

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POSIZIONAMENTO DEL SISTEMA VENOSO CENTRALE

Il posizionamento di un catetere in una vena centrale è di esclusiva competenza medica, tuttavia l’infermiere che collabora alla procedura ed a controllare successivamente il catetere nel suo funzionamento, deve conoscere le indicazioni, le complicazioni e la modalità di gestione di un CVC Informazione E’ diritto del Paziente essere preventivamente informato, ciò può essere fatto dall’infermiere e dal medico per le rispettive conoscenze e competenze. Deve essere spiegato:

- in che cosa consiste la manovra e le modalità di esecuzione, - quali sono gli operatori che posizioneranno il sistema venoso e quelli che si prenderanno

cura della gestione successiva, - quali i vantaggi e le possibili complicanze,

La decisione della sede di impianto deve considerare il buon funzionamento del catetere e favorire le migliori condizioni di vita possibili. E’ indispensabile il consenso scritto del paziente che deve essere ottenuto dal medico, utilizzando l’apposito modulo (allegato 1). Programmazione Il posizionamento del CVC deve essere programmato in anticipo, a meno che non vi siano condizioni di urgenza clinica, perché solo una buona organizzazione garantisce tutte le condizioni di sicurezza per il paziente e consente agli operatori di lavorare nel rispetto delle conoscenze. E’ n questa fase, che il medico di reparto e il medico che posizionerà il CVC, concordano quale tipo risulterà più idoneo per le necessità terapeutiche del paziente. Il medico di reparto compilerà la richiesta (allegato 2) da inviare in Rianimazione (sede dove solitamente avviene la manovra). Preparazione del paziente

- Controllare se sia presente la richiesta di prestazione da parte del reparto richiedente debitamente compilata, accompagnata da esami ematochimici (tempi di coagulazione) di recente esecuzione (1,2,3 gg max a seconda della patologia del paziente) e dal consenso informato sopra citato.

- Far indossare copricapo, camice, mascherina e posizionare il paziente in barella; - consegnare all’ausiliaria addetta ai collegamenti;

a) cartella clinica b) richiesta di Rx Torace di controllo dopo posizionamento del CVC compilata dal

medico di reparto; c) n° 1 CVC a doppio lume modello ARROW French 7 (se il programma terapeutico prevede solo chemioterapia) French 8 ad alto flusso (se il programma terapeutico prevede oltre alla chemioterapia anche il prelievo di cellule staminali da sangue periferico). Il paziente viene trasportato in rianimazione Registrazione L’avvenuto posizionamento deve risultare: a) Nella cartella clinica: dove si dovrà applicare il cartellino di identificazione con il numero di serie del CVC. b) Nella cartella infermieristica per le informazioni riferite ai modi e tempi di gestione.

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c) E’ buona regola, disporre di un cartellino da consegnare al paziente dove sono riportate tutte le informazioni relative al tipo ed alla gestione del CVC dopo la dimissione. Il paziente deve conoscere i numeri telefonici del personale, cui rivolgersi per esigenze o urgenze legate al CVC.

COMPLICANZE IMMEDIATE E PRECOCI DA POSIZIONAMENTO D EL SISTEMA VENOSO CENTRALE

Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, si dividono in immediate e precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento e tardive da riferirsi oltre alla compliance del paziente alla gestione infermieristica. Complicanze precoci 1. Sanguinamento o ematoma in sede di venipuntura, del tunnel o della tasca sottocu- tanea.

Trattamento 1. Posizionare il paziente in posizione semisedu- ta, se è stata punta la sede toracica. Compressione, posizionamento di ghiaccio.

2. Pneumotorace tardivo che si presenta dopo 24-48 ore dal posizionamento. 3. Emotorace secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale. 4. Tamponamento cardiaco, da accidentale posizionamento del catetere nel pericardio.

2. Osservare clinicamente il paziente, valutando presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa, assente precedentemente al posizionamento. Allertare immediatamente il medico di reparto che avvertirà il medico che ha posizionato il catetere. 3. Osservare il paziente nei parametri respiratori ed ematologici nelle 24-48 ore successive il posizionamento. 4. Prima di iniziare un infusione bisogna accertarsi che refluisca liberamente il sangue; se ciò non avviene, avvisare il medico di reparto che avvertirà il medico che ha posizionato il CVC per sapere che non sia determinato da cause meccaniche. Mantenere la massima attenzione fino alla soluzione del problema.

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GESTIONE DELL’ACCESSO VENOSO CENTRALE

Come usare le vie del catetere I cateteri maggiormente utilizzati (di materiale silicone o poliuretano, tunnellizzati o no) hanno due vie separate, di solito identificate dal colore o dalla descrizione del calibro. VIA DIASTALE: di calibro maggiore

- deve essere usata per i prelievi ematici e per l’infusione di emoderivati, VIA PROSSIMALE: di calibro inferiore

- da tenere sempre aperta, quando il paziente è ricoverato, con la terapia infusionale e possibilmente con la pompa volumetrica. Da usare inoltre per la terapia endovenosa.

- Se il paziente è in nutrizione clinica, la via prossimale va riservata esclusivamente alla somministrazione della NPT spostando gli altri eventuali fluidi e/o la terapia endovenosa sulla via distale.

Quando viene usata una sola via del CVC assicurarsi sistematicamente della pervietà di entrambi i lumi, in particolare di quello distale perché necessario per una eventuale sostituzione su filo guida. Scelta degli antisettici cutanei per la gestione del CVC L’antisepsi cutanea del punto d’inserimento del CVC è una delle misure più importanti nella prevenzione delle infezioni. La scelta deve essere orientata verso:

- Povidone-iodio 10% per i pazienti non allergici alla iodio - Clorexidina in alcol etilico, per chi manifesta allergie allo iodio oppure come alternativa al

primo antisettico. Scelta del tipo di medicazione da applicare al sito di inserzione

- Medicazione in poliuretano trasparente La principale caratteristica di questo tipo di medicazione è quella di permettere una ispezione immediata e continua del sito d’inserzione, ciò deve predisporre gli operatori a procedere alla rimozione della medicazione appena si evidenziano segni di flogosi. Queste medicazioni fissano il dispositivo in maniera adeguata, permettono ai pazienti di fare il bagno senza che s’impregni e richiedono cambi meno frequenti. Tale medicazione è da utilizzare in un secondo rispetto alla data del posizionamento del CVC sempre che non sussistano controindicazioni. Si deve però prima valutare lo stato dell’emergenza cutanea che deve risultare negativo per sangue, pus, edema, altrimenti continuare con quella in garza e cerotto.

- Medicazione in garza e cerotto La medicazione in garza è meglio tollerata dai pazienti che presentano allergie alla colla dei cerotti. Inoltre la garza essendo traspirante favorisce un ambiente più asciutto del sito di inserzione con una minore colonizzazione microbica. Questa è più soggetta a sporcarsi e bagnarsi e non permette una visione immediata del sito di inserzione; i dati che si possono rilevare sono il dolore riferito dal paziente o alla digitopressione.

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Tale medicazione è la prima da applicare dopo il posizionamento del CVC. La rimozione il giorno successivo all’impianto favorisce una precoce toeletta dell’emergenza cutanea che inizialmente può presentare presenza di sangue o altro, causato dal trauma del posizionamento. Frequenza di sostituzione della medicazione quando il CVC è utilizzato I tempi di sostituzione dipendono dal tipo di medicazione utilizzata - In garza e cerotto: ogni tre giorni - In poliuretano trasparente: ogni sei giorni In ogni caso quando la medicazione si bagna, si stacca o si sporca e più frequentemente nei pazienti che presentano abbondante sudorazione. Frequenza di sostituzione della medicazione quando il CVC non è utilizzato Il CVC può essere chiuso perché non viene eseguita nessuna terapia; in questo caso la medicazione va rimossa una volta la settimana, prima se necessario. Oltre la medicazione vanno lavate e nuovamente eparinate le due vie del CVC. Medicazione ed eventuali osservazioni, vanno registrate in modo da consentire la verifica di risultato. (allegato 3) Ispezione della medicazione del sito di inserzione del CVC Tutti i giorni, ogni infermiere a cui è assegnato il paziente, ispeziona la medicazione e se necessario procede al rinnovo della stessa anche se non era programmato. Procedura: lavarsi le mani con antisettico prima e dopo l’ispezione della medicazione. Se la medicazione è trasparente:

- osservare lo stato della medicazione: bagnata, staccata o altro; - osservare il punto d’inserzione: se presente arrossamento, sangue, pus, edema, fuoriuscita di

liquidi; - procedere alla palpazione attraverso la medicazione integra per evidenziare dolore.

Se la medicazione è in garza e cerotto:

- osservare lo stato della medicazione: bagnata, staccata o altro; - procedere alla digitopressione attraverso la medicazione integra per evidenziare dolore.

Secondo l’indizio evidenziato si dovranno attuare le seguenti variabili: Cute integra: - nessuna operazione, - la medicazione successiva rispetta i tempi già programmati, - medicazione da applicare: in poliuretano trasparente. Cute arrossata: - si procede alla rimozione della vecchia medicazione, - si medica come al solito, - le successive medicazioni saranno a giorni alterni fino a miglioramento,

- medicazione da applicare: in poliuretano trasparente.

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- Cute arrossata e flogosi: - si procede alla rimozione della vecchia medicazione, - si esegue un tampone colturale sull’emergenza cutanea toccando solo dove è presente il siero, evitare di toccare il resto della cute per non ottenere un campione con “falso positivo”

- si medica come al solito ma con aggiunta di pomata al Betadine, - la frequenza delle medicazioni sarà giornaliera, - medicazione da applicare: in garza sterile e cerotto traspirante. Cute sanguinante (sangue fresco e non gia coagulato): - si procede alla rimozione della vecchia medicazione, - si medica come al solito, - si posiziona un impacco di garza imbevuta di “Ugurol” per 5’- 10’, oppure in alternativa una garza emostatica da lasciare fino alla medicazione successiva, - si posiziona sopra la medicazione un tampone di ghiaccio, - la frequenza delle medicazioni darà giornaliera, - medicazione da applicare: in garza sterile e cerotto traspirante. Registrare l’avvenuta ispezione: L’osservazione deve essere riportata nella cartella infermieristica, anche se negativa. Riferire al medico l’osservazione effettuata che risulti positiva per sospetta infezione. (allegato 3) Eparinizzazione del catetere quando non è usato Quando una via del CVC viene chiusa deve essere lavata con almeno 20 ml di soluzione fisiologica, poi eparinata. Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra “pulsante” che favorisca la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere.

• Utilizzare l’eparina in soluzione diluita pronta nelle fiale monouso (50 U.I./ml). • Disinfettare il lume del CVC con una garza imbevuta di disinfettante. • Iniettare 3,0 ml di soluzione eparinata nel lume del catetere, se presenti le prolunghe

considerare il volume di soluzione necessario per il riempimento di queste. • Clampare la via del CVC. • Chiudere il lume del CVC con un tappino monouso sterile. • Ripetere l’operazione per tutti i lumi presenti (uno, due, tre). • Avvolgere una garza sterile intorno al lume del CVC. • Fissare il lume del CVC facendogli descrivere un’ansa.

Esami colturali a) Emocoltura Esami colturali dal CVC, sono le emocoltura a scopo diagnostico da eseguire secondo protocolli specifici. b) Tampone colturale dell’emergenza cutanea Da eseguire se richiesto c) Coltura della punta del CVC

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Tutte le volte che viene rimosso il CVC, si deve prendere sterilmente la punta per effettuare esami microbiologici.(MOD. 322 OM modulo di richiesta esami di routine).

MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERZIONE DEL CVC ESTERNO Risorse Umane:

• Infermiere • La medicazione può essere eseguita da uno o due operatori.

Materiali: Il materiale descritto deve essere sempre presente nel carrello delle medicazioni

• Guanti non sterili • Guanti sterili • Acqua ossigenata • Soluzione fisiologica fiale • Disinfettante allo iodio • Soluzione eparinata in fiale pronte monouso • Telino sterile monouso • Garze sterili • Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml) • Cerotto traspirante (tipo fixomul), per la medicazione in garza e cerotto • Medicazione in poliuretano trasparente • Steri strip • Lama da bisturi monouso sterile • Tamponi monouso sterili • Cerotto di carta cm 2,5 • Prolunga con rubinetto a tre vie • Arcella • Sacchetto per rifiuti • Ago-box • Tavolinetto servitore

� La tecnica ad un operatore prevede la mano dominante (es. la destra) mantenuta

sterile, mentre l’altra è la mano che serve e tocca le cose non sterili. � La tecnica ad un operatore può essere eseguita in asetticità con l’ausilio di ferri

chirurgici sterili e in “no touch” (senza toccare).

� Se gli operatori sono due:

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A = esegue – sterile B = aiuta – non sterile

PROCEDURA PER LA MEDICAZIONE DEL CVC ESTERNO

AZIONE MOTIVAZIONE 1. Ambiente

Durante la medicazione del CVC i movimenti di aria devono essere ridotti al minimo. Le operazioni di pulizia e il rifacimento del letto dovrebbero cessare almeno trenta minuti prima dell’inizio della medicazione.

2. Paziente Posizionare il paziente senza cuscino e con il capo girato dalla parte opposta al punto di inserimento. Informare il paziente di non parlare, né tossire.

3. Operatore/operatori Obbligo assoluto di un buon lavaggio antisettico delle mani.

4. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi di lavoro.

5. L’operatore deve porsi di fronte al carrello, mai

di spalle.

6. Preparare il servitore e portarlo a ponte sul letto del paziente.

7. Prendere il telino sterile e con tecnica “non tocco” aprirlo sopra al servitore.

8. Versare sopra al telino tutto il materiale

precedentemente preparato.

- Evitare la contaminazione dell’emergenza cutanea e del sistema CVC, da parte di microrganismi presenti nell’aria. - Queste istruzioni riducono il rischio di contaminazione. - La più semplice prevenzione. E’ la misura di controllo più importante nel prevenire le I.O. - La zona pulita va tenuta separata da quella sporca. - Evitare lunghi tragitti del materiale dal carrello al paziente, la parte pulita deve essere osservata per evitare di contaminarla. - E’ bene crearsi un piano di lavoro stabile per prepararsi tutto il materiale sterile occorrente, in particolare quando si lavora ad un solo operatore. - Il materiale pronto facilita le operazioni e il mantenimento della tecnica in asepsi. - I flaconi e le fiale già aperti possono essere presi dalla mano “aiuto”, mantenendo sterile la mano “dominante”.

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9. Aprire tutti i flaconi e le fiale e lasciarli pronti sopra il carrello.

10. Indossare i guanti non sterili e rimuovere la vecchia medicazione. Gettarla immediatamente nel sacchetto dei rifiuti. Togliere i guanti non sterili.

11. Indossare i guanti sterili ed eseguire la Medicazione.

12. Osservare attentamente l’emergenza cutanea del catetere accertandosi che non vi siano indizi di complicazioni quali:

A. Fuoriuscita di liquidi, sangue o pus. B. Arrossamento, edema. C. Dolore.

13. Se presenti essudati o liquidi organici, nel punto

D’uscita, rimuoverli con tamponi imbevuti di acqua ossigenata. Successivamente lavare l’emergenza cutanea con soluzione fisiologica.

14. Usando un tampone con soluzione iodata, esercitare una leggera pressione e pulire il punto d’ingresso del catetere con movimenti rotatori che vanno verso l’esterno, evitando di tornare

indietro con lo stesso tampone. 15. Ripetere la stessa manovra una seconda volta

Con un tampone nuovo.

16. Pulire il catetere per circa 7 cm. Dall’emergenza Cutanea con soluzione iodata: non usare mai l’etere o la benzina.

17. Non applicare pomate antisettiche (Betadine) o

antibiotiche di routine.

18. Se si applica una pomata gettare la prima parte che esce dal tubo con una garza sterile.

- Evitare di contaminare altro materiale. - E’ importante che ogni operatore riconosca il metodo di lavoro che lo rende più sicuro. - Secondo l’indizio evidenziato si attueranno le variabili già descritte nella indicazioni generali. - L’impiego dell’acqua ossigenata consente una veloce ed efficace rimozione degli essudati. - Il lavaggio, con la soluzione fisiologica, serve a neutralizzare l’azione dell’acqua ossigenata che, altrimenti, inattiverebbe l’effetto disinfettante della soluzione iodata nel successivo passaggio. - La parte più lontana di una ferita è considerata più sporca, perciò va evitato di tornare indietro per non contaminare il punto già disinfettato. - Il tempo totale di disinfezione deve essere almeno di trenta secondi. Questo è il tempo medio di azione del disinfettante iodato. - L’etere o la benzina reagiscono con la plastica ed hanno un effetto corrosivo sul catetere. - Esistono pareri discordi per l’applicazione di routine di pomate contenenti antibiotici o antisettiche, per la possibilità di sensibilizzazione e selezione di germi resistenti.

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19. Se durante la medicazione si osserva che i punti

di fissaggio si sono staccati, si deve avvisare il medico.

20. Nel caso non sia possibile rimettere i punti di fissaggio si può assicurare il CVC usando steri strip.

21. Riapplicare e fissare una nuova medicazione sterile sull’area medicata.

22. A questo punto si deve procedere alla Sostituzione delle vie infusive (prolunghe e Deflussori).

23. A fine medicazione eseguire il lavaggio delle Mani anche se sono stati usati i guanti.

- La prima parte di pomata che esce dal tubo già in uso è sempre da considerare come potenzialmente contaminata. - Il fissaggio del catetere è fondamentale per prevenire il rischio di fuoriuscita accidentale. - Quando la conta delle PLT è inferiore a 5000, è preferibile evitare di far sanguinare la zona adiacente l’emergenza cutanea del CVC. - Questa manovra anche se in asepsi è meglio farla quando il foro d’ingresso del CVC è coperto. - Durante l’impiego i guanti si possono perforare e non dare una protezione totale.

MEDICAZIONE DI CHIUSURA CATETERE

La medicazione di chiusura del catetere è quella che si fa alla dimissione del paziente e quando il paziente non è ricoverato; quindi in Day-Hospital e comunque nel paziente domiciliare. La procedura generale è la stessa già descritta precedentementem si differenzia solo nella parte finale, quando si applica la medicazione.

AZIONE MOTIVAZIONE Terminate tutte le operazioni della medicazione del sito di inserzione, dopo aver lavato ed eparinato entrambi i lumi del CVC e chiusi rispettivamente con un tappino sterile luer-lock maschio, procedere all’applicazione della medicazione di chiusura.

1. Applicare la medicazione scelta in prossimità del foro di uscita del CVC.

- La medicazione in poliuretano facilita l’osservazione diretta dell’emergenza cutanea. - Il paziente deve essere educato ad osservare, giorno lo stato della medicazione perché in caso di flogosi deve essere anticipata la medicazione. - La medicazione in poliuretano è impermeabile e quindi facilita il paziente nella cura igienica (doccia).

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2. Lasciare fuori della medicazione le due Estremità del CVC e medicarle indipendentemente, avvolgendole con garza e fissate alla cute con la medicazione in poliuretano trasparente impermeabile.

- Le estremità del CVC devono essere indipendenti dall’emergenza cutanea perché, mentre il foro di uscita sarà medicato ogni sette giorni, potrebbe essere necessario utilizzare una via del catetere per fare un prelievo ematico. In questo modo si può evitare di disfare completamente tutta la medicazione.

Le due medicazioni sono indipendenti in modo da consentire una gestione separata dei lumi rispetto all’emergenza del CVC. La medicazione trasparente sopra l’emergenza cutanea senza nessuna garza, permette la visione diretta della zona.

GESTIONE DELLE VIE INFUSIVE CONNESSE AL SISTEMA CVC

PROCEDURA MOTIVAZIONE 1. Limitare il numero di rubinetti. 2. Usare tappini monouso, non perforabili. 3. Sostituire ogni 24 ore in coincidenza dei

prelievi del mattino. 4. Se si osserva un rubinetto senza il

tappino, disinfettare il foro del rubinetto (con disinfettante allo iodio) prima di inserire un nuovo tappino.

5. Sostituire la linea infusionale, deflussore

e prolunga con rubinetto a tre vie, usati per liquidi semplici, ogni 72 ore.

6. Sostituire la linea infusionale, deflussore

e prolunga con rubinetto, usata per NPT e/o lipidi ogni 24 ore in coincidenza della sostituzione della sacca o comunque al termine dell’infusione, nel caso che la NPT sia stata programmata per un tempo

- Un elemento fondamentale di contaminazione del sistema del CVC sono le vie di infusione, rappresentato soprattutto dai rubinetti a tre vie. - Decontaminare il foro da eventuali microrganismi. Se si hanno dubbi è meglio sostituire il rubinetto. - Far coincidere questa manovra con la medicazione del CVC è un buon metodo di

controllo. - Le soluzioni ad alta concentrazione di glucosio,

aminoacidi e/o lipidi, sono facilmente soggette a favorire la crescita di determinate specie microbiche, nei casi di contaminazione.

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di infusione più corto (esempio 12 ore notturne)

7. Per le infusioni di sangue ed emoderivati usare un deflussore per ogni sacca e non infondere nella via utilizzate per la NPT.

8. Coprire il punto di raccordo fra CVC e

linea infusiva con una garza sterile e cerotto.

9. Coprire i rubinetti a tre vie con il sistema scelto (garze asciutte sterili).

10. Preferire prolunghe infusionali più corte.

11. Educare il paziente a non far toccare in

terra il sistema infusionale, soprattutto quando scende dal letto.

12. Manipolare sempre il CVC con l’uso di

garze sterili e del disinfettante.

- Ogni perforatore deve aver bucato una sola

sacca di sangue per garantire la sterilità della stessa.

- Maggiore protezione del punto di connessione. - Maggiore protezione delle vie di accesso. - Minore spazio morto nell’esecuzione del

prelievo ematico per i campioni di laboratorio. - Il paziente informato è il miglior controllore di

se stesso e delle azioni altrui. - Rispettare i tempi d’azione del disinfettante

PROCEDURA PER LA SOSTITUZIONE DELLE VIE INFUSIVE La sostituzione periodica delle vie infusive può avvenire in coincidenza della medicazione del sito d’inserzione del CVC, o comunque ogni 72 ore.

Risorse Umane:

• Infermiere Materiali:

• Garze sterili (1 pacchetto da 10) • Siringhe da 20 ml (1) • Siringhe da 10 ml (1) • Siringhe da 5 ml (1) • Prolunghe con rubinetto della misura scelta (2) • Soluzione fisiologica fiale 10 ml (3) • Soluzione eparinata pronta in fiale monouso (1)

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PRELIEVO DI CAMPIONI EMATICI DAL CVC

La decisione di usare il CVC per l’esecuzione dei prelievi ematici deve essere presa dopo aver considerato i rischi, che ogni passaggio di sangue può determinare nel lume del catetere. I residui di sangue, che a volte non si riescono a rimuovere bene dal presidio (vedi il Port), possono favorire la formazione di trombi, con conseguente occlusione del catetere o costituire una base per un incremento di microbatteri, fino a portare una sepsi del CVC. Per limitare il ricorso al CVC, per prelievi di sangue, va considerato il patrimonio venoso periferico del paziente, il tipo di esami che devono essere eseguiti (la determinazione delle indagini emocoagulative predilige il prelievo da puntura della vene), il periodo di tempo che il catetere dovrebbe stare in situ.

AZIONE MOTIVAZIONE 1. Obbligo assoluto di un buon lavaggio

antisettico delle mani dell’operatore. 2. Decontaminare le prolunghe da sostituire e

gettarle immediatamente nel sacchetto dei rifiuti speciali.

3. Aspirare il sangue da entrambe le vie del

CVC e gettare tutto, siringa compresa.

4. Lavare le due vie con soluzione fisiologica.

5. Disinfettare con la soluzione iodata la ghiera dell’estremità del CVC.

6. Riempire le due prolunghe con soluzione

fisiologica.

7. Connettere le due prolunghe nuove senza far entrare aria nel CVC.

8. Evidenziare la via grande con un cerotto.

9. Coprire i punti di raccordo fra il CVC e le

vie infusive con una garza e cerotto.

10. Eparinare la vie del catetere che non è momentaneamente in uso usando la tacnica “a pressione positiva”. Cioè chiudere il morsetto della via del CVC mentre si sta’ ancora iniettando la soluzione.

- La più semplice prevenzione, è la misura di controllo più importante nel prevenire le I.O. - Verificare la pervietà delle vie del CVC. - La manovra a “pressione positiva” garantisce una buona eparinizzazione; è più importante di qualsiasi concentrazione di eparina usata.

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Risorse: Umane:

• Infermiere Materiale:

• Garze sterili : un pacchetto da 10 • Siringhe da 20 ml : 1 • Siringhe da 10 ml : 1 • Siringhe da 5 ml: 1 • Sistema vacutainer: 1 • provette già etichettate per la raccolta dei campioni • portaprovette • soluzione fisiologica fiale da 10 ml: 2 • soluzione eparinata pronta in fiale monouso: 1 • tappini sterili monouso (per il rinnovo giornaliero di routine) • dispositivi di protezione individuale per l’operatore (DPI)

AZIONE MOTIVAZIONE

1. Utilizzare sempre il lume più largo identificato dall’adattatore bianco o con la scritta “large”.

2. Lavaggio antisettico delle mani. 3. Indossare i guanti e gli altri dispositivi di protezione individuale (DPI). 4. Sospendere le infusioni in corso se la via è uso. Oppure: 5. Aprire il “tappo di eparina” se la via è chiusa e non in uso. 6. Aspirare con una siringa da 10 ml, circa 5-6 ml di sangue di spurgo e gettare tutto nel contenitore per rifiuti speciali. 7. Inserire la siringa per il prelievo o il sistema vacutainer e aspirare la quantità di sangue necessaria. 8. Eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione fisiologica con la manovra pulsante. 9. Declampare il morsetto del deflussore per riprendere l’infusione in corso. Oppure:

- Il diametro maggiore facilita il deflusso del sangue e permette un prelievo più attendibile. - La più semplice prevenzione. - Tutti i pazienti devono essere trattati come potenzialmente infetti durante l’esecuzione dei prelievi ematici. - Il sangue aspirato che fuoriesce dal sistema è da considerare potenzialmente contaminante.

- L’operazione eseguita sistematicamente ogni

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10. Eparinizzare la via se la via non è usata per infusioni. 11. Al termine delle operazioni, sostituire il tappo del rubinetto a tre vie con uno nuovo sterile. 12. Quando fra gli esami è richiesto il Controllo della coagulazione usare i seguenti criteri: a) controllo di routine: eseguire dal CVC b) controllo per alterazione della coagulazione: eseguire da vena periferica c) controllo in coincidenza di emocoltura da vena periferica: eseguire tutti i prelievi da vena periferica.

mattina è un promemoria utile. - Il catetere di per se, provocano depositi di fibrina attorno al lume interno ed esterno, fino a favorire a volte una trombosi; - pertanto, quando il campione ematico serve per studiare attentamente la coagulazione, è bene eseguire il prelievo mediante la puntura di una vena periferica.

MANUTENZIONE DEL SISTEMA TOTALMENTE IMPIANTATO (Por t)

Il sistema venoso centrale totalmente impiantata (Port), viene inserito mediante un semplice intervento chirurgico, che serve a stabilizzare il reservoir nella tasca sottocutanea. Dopo l’intervento, la cute soprastante il reservoir risulterà gonfia e dolente, pertanto è consigliabile non utilizzare il catetere, se non dopo una settimana dall’impianto. E’ importante che il paziente nei primi giorni non faccia sforzi eccessivi. Il sistema Port trova impiego, come il CVC esterno per le infusioni, le terapie ed i prelievi ematici. Si differenzia per l’uso discontinuo perciò, particolare attenzione dovrà essere effettuata alla procedura di lavaggio ed eparinizzazione dopo ogni singolo uso. La gestione del Port deve essere effettuata solo da personale molto esperto, poiché manovre sbagliate potrebbero provocare anche gravi danni al paziente. Risorse Umane:

• Infermiere. Materiali: L’elenco presenta il materiale necessario per tutte le manovre gestionali.

• Guanti non sterili • Guanti sterili

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• Acqua ossigenata • Soluzione fisiologica fiale 10 ml • Disinfettante allo iodio • Soluzione eparinata in fiale pronte monouso • Ago di Huber o di Gripper • Pomata analgesica (esempio Emla) • Telino sterile monouso • Garze sterili • Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml) • Sistema vacutainer (1) • Provette già etichettate per la raccolta dei campioni • Porta-provette • Dispositivi di protezione individuale per l’operatore (DPI)

LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL SISTEMA PORT

Il lavaggio del Port deve essere fatto dopo ogni iniezione, infusione o prelievo ematico. Negli intervalli più lunghi di non utilizzo, una volta al mese.

PROCEDURA MOTIVAZIONE 1. Obbligo assoluto di un buon lavaggio antisettico delle mani. Indossare i guanti ritenuti più idonei. 2. Localizzare palpatoriamente il setto della camera (reservoir). 3. Sul punto di iniezione è possibile applicare una pomata antidolorifica (esempio Emla), che oltre ad una blenda azione analgesica a volte ha un effetto psicologico per il paziente 4. Preparare l’ago di Huber o di Gripper, preriempiendolo con soluzione eparinata. L’ago da puntura del Port è provvisto di una piccola prolunga, completo di morsetto per aprire e chiudere secondo la manovra da eseguire. 5. Disinfettare con la soluzione antisettica, la cute sovrastante, il sito d’impianto.

- La più semplice prevenzione. E’ la misura di controllo più importante nel prevenire le I.O. - Aspettare che la pomata sia assorbita (almeno 30’) per ottenere l’efficacia desiderata. - L’ago di Huber o Gripper è un ago speciale, non carotante che preserva il setto e lo rende utilizzabile per un lungo periodo. - Rispettare i tempi di azione dell’antisettico.

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6. Con la mano non dominante, afferrare il

reservoir ponendo il dito indice e medio alla base del disco e contemporaneamente,

toccare con il pollice il setto. 7. Con la mano dominante inserire l’ago attraverso la cute e il setto, finché non raggiunge il fondo della camera. 8. Applicare una siringa da 10 ml, aprire il morsetto dell’ago, e aspirare 5-6 ml di sangue e gettarlo immediatamente. 9. Applicare una siringa da 20 ml riempita con la soluzione fisiologica ed esercitare il lavaggio del catetere con la manovra “pulsante” (già descritta) 10. Applicare ora la siringa da 5 ml con la soluzione eparinata e infondere. Questa manovra deve essere eseguita a pressione positiva. 11. Un operatore: Con la mano non dominante si

tiene il reservoir del Port, mentre con la mano dominante si esercita la pressioni positiva e contemporaneamente si sfila l’ago dalla cute. 12. Due operatori: il primo tiene il reservoir e sfila l’ago, contemporaneamente, il secondo esegue la manovra di lavaggio eparinato a pressione positiva.

- Questa manovra serve a immobilizzare il

serervoir ed a non consentire movimenti della cute rispetto al Port, evitando il rischio di falso fissaggio dell’ago con conseguente stravaso della soluzione iniettata. - La manovra deve essere decisa anche se non violenta. E’ bene evitare di pungere sempre esattamente nello stesso punto, in modo da consentire un utilizzo omogeneo di tutta la cupola e per non provocare danni alla cute. - Accertarsi dell’esatta posizione dell’ago mediante un’aspirazione che deve risultare con un flusso libero e costante. - Per la soluzione eparinata fare riferimento alla procedura precedentemente descritta. - Mantenere saldo il reservoir per la

conservazione del fissaggio al catetere. - Se l’operatore non è molto esperto è preferibile eseguire la manovra a due operatori. - Per essere ceti che la manovra sia stata ben eseguita, allo stacco dell’ago dalla cute si deve vedere la soluzione che continua ad uscire dall’ago.

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COMPLICANZE TARDIVE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI

OSTRUZIONE DEL SISTEMA VENOSO CENTRALE

I cateteri venosi centrali e quelli totalmente impiantabili a volte vanno incontro a malfunzionamento per parziale o completa ostruzione del lume. Questa complicanza è risolvibile se attuate precocemente e da mani esperte le manovre di disostruzione. La diagnosi precoce viene fatta dall’infermiere attento, che avverte una difficoltà d’infusione dei farmaci e/o fluidi o difficoltà durante l’aspirazione per il prelievo di sangue. L’occlusione di una via, ed a volte di entrambe le vie, del catetere può avvenire per: a.- coaguli/trombi: azione del sangue durante la trasfusione o i prelievi. b.-placche lipidiche: nutrizione parenterale. c.-depositi di minerali: precipitati di diversi farmaci. E’ importante ripristinare il flusso del catetere al primo segnale di allarme del sistema infusivo. Prima di procedere alla manovre di rimozione dell’occlusione, controllare tutta la linea di infusione. Per escludere che non sia una falsa occlusione:

- Non presenti punti di flessione e/o piegamenti del tubo - I rubinetti a tre vie siano girati nel verso giusto - Il morsetto regola flusso non sia rimasto chiuso dopo una somministrazione terapeutica - Il dispositivo “dial a folw” sia regolato bene.

INFEZIONI ASSOCIATE AL DISPOSITIVO INTRAVASCOLARE

L’utilizzo dei CVC ha determinato un incremento delle infezioni CVC correlate, responsabili di una rilevane morbilità nei pazienti neutropenici. In letteratura viene riportata una incidenza di infezioni CVC correlate variabile da < 1% al 18%; riguardo specificatamente le batteriemie, esse si manifestano con una frequenza compresa tra < 1 e 13 / 1000 giorni catetere. Fattori che influiscono sulla incidenza di infezioni a.- Legati al paziente

- Compliance del paziente - Patologia - Durata della neutropenia - Batteriemia in atto - Focolaio di infezione in atto - Colonizzazione della cute

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- Sito di inserimento contaminato b.- Legati al CVC

- Sede di inserzione: femorale > giugulare > succlavia - Numero dei lumi del CVC: uno > due > tre - Linea infusiva con elevata presenza di rubinetti di accesso al sistema - Colonizzazione del CVC: NPT > chemioterapia > fluidoterapia - Fluido contaminato

c-. Legati all’operatore:

- Esperienza del personale che posiziona e che gestisce il sistema intravascolare - Istruzione e formazione del personale sanitario - Mani del personale - Protocolli di gestione del sistema - Ambiente: ospedale > day-hospital > domicilio.

GLOSSARIO DI RIFERIMENTO

a- Infezione del sito di uscita del catetere Eritema, tumefazione, indurimento e/o essudato purulento entro 2 cm di cute attorno al sito di uscita del catetere. b-. Infezione della tasca del Port Eritema e necrosi della cute al di sopra del serbatoio del dispositivo totalmente impiantabile o essudato purulento della tasca sottocutanea contenente il serbatoio. c.- Infezione del tunnel Eritema, tumefazione e/o indurimento del tratto sottocutaneo del catetere e a più di 2 cm dal sito di uscita del catetere. e.- Colonizzazione del catetere La colonizzazione e la formazione del biofilm possono verificarsi dopo meno di 24 ore dalla inserzione del sistema venoso. Si parlerà di colonizzazione del catetere, quando si avrà una coltura quantitativa della punta del CVC ≥ 10³cfu/ml e quando sono presenti segni e sintomi di sepsi che non scompaiono entro 48 ore dalla rimozione del CVC. f.- Batteriemia associata a catetere Isolamento di uno stesso microrganismo da una coltura di un tratto del catetere e dal sangue di un paziente con sintomi clinici e nessun’altra fonte di infezione apparente. g-. Batteriemia associata ai liquidi d’infusione Isolamento di uno stesso microrganismo dai liquidi di infusione e da emocolture prelevate da altra sede per cutanea, con nessun’altra fonte identificabile di infezione. I gram negativi, dono responsabili della maggioranza di infezioni associate a contaminazione dei liquidi di infusione endovenosi.

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h-. Sepsi CVC correlata Certa, sono presenti tutti i seguenti criteri:

- Segni e sintomi di sepsi scompaiono entro 48 ore dalla rimozione del CVC. - Coltura quantitativa della punta del CVC rimosso deve essere positiva (<10³ cfu/ml); - Deve verificarsi inoltre l’isolamento dello stesso microrganismo dalla punta del CVC e dal

sangue periferico. Probabile, presenti tutti i criteri della infezione certa ma, la coltura della punta del CVC <10³ cfu/ml. Principali microrganismi responsabili di infezioni CVC correlate

a. Microrganismi presenti a livello cutaneo - Stafilococchi coagulasi – negativi: (staphilococcus epidermis) - Stafilococco aureo - Bacillus spp - Corinabacterium spp

b. Contaminanti le mani del personale sanitario - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacterum spp - Stenotropomonas maltophilia - Candida albicans - Candida parapsilosis

c. Specie emergenti - Micrococcus - Achromobacter - Malassetia furfur - Fusarium spp - Trichosporon spp - Hansenula anomala

Standard di risultato

- Soddisfazione dell’utente (controllo delle schede ) - Collaborazione del paziente per la corretta gestione dell’accesso venoso - Assenza di complicanze: infezioni, occlusioni, fuoriuscita accidentale del CVC - Mantenimento del sistema per tutto il tempo necessario alla cura del paziente.

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BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO 1. Agresti M. – Gli Accessi Venosi centrali a lungo termine. BARD, Luglio 2000 2. Pezzetti P., Ebrahimi R., Carbonari L. – Come, Quando e Quali Cateteri nella NPD. Atti del corso teorico-pratico per infermieri. – Ancona, ottobre 2000 3. Lucet J.G., Hayon J., Bruneel F., et al.. Microbiological Evaluation of Central Venous Catheter

Administration Hubs – Infection Ctrol and Hospital Epidemiology : Vol. 21,1:40-42, 2000. 4. Offidani M., Corvatta L., Mazzufero F., Binci C., Leoni P. – Linee guida per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento delle infezioni nei pazienti immunocompromessi – Clinica di

Ematologia, Università degli Studi di Ancona. Ed. F. Begliuomini. Roma, 2001