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Protocollo Regionale Gestione Influenza Da Nuovo Virus “A H1N1 ” 5/6/2009 Versione 4

Servizio Sanità Pubblica e Screening - Regione Veneto - Pagina 1

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE

DELLA SINDROME INFLUENZALE DEL NUOVO VIRUS DEL TIPO “A H1N1” In riferimento alle Circolari ministeriali n.23277 del 20/5/2009, n. 23671 del 22/5/2009 e n. 25263 del 1/6/2009, sono state riviste le indicazioni operative per il controllo dell’infezione da nuovo virus A “H1N1”. Criteri clinici: Qualsiasi persona che presenti una delle seguenti manifestazioni:

• febbre superiore a 38°C e segni e sintomi di infez ione respiratoria acuta

• polmonite (grave affezione respiratoria)

• decesso per affezione respiratoria acuta non altrimenti spiegabile

Criteri di laboratorio

Almeno uno dei seguenti esami:

• RT-PCR specifica per nuovo virus A/H1N1

• Coltura virale (sono necessari laboratori con livello di biosicurezza 3)

• Aumento di 4 volte degli anticorpi neutralizzanti specifici per il virus dell’influenza A(H1N1)

(ciò implica la necessità di una coppia di campioni di siero, uno della fase acuta e

successivamente uno della fase della convalescenza, almeno 10-14 giorni più tardi)

Criteri epidemiologici

Almeno una delle tre circostanze seguenti nei sette giorni immediatamente precedenti l’insorgenza

della malattia:

• la persona è venuta a stretto contatto con un caso confermato di infezione causata dal

nuovo virus influenzale A(H1N1) con patologia in atto

• la persona si è recata in una zona per la quale è documentata la trasmissione sostenuta da

uomo a uomo del nuovo virus influenzale A(H1N1)

• la persona lavora in un laboratorio in cui vengono esaminati campioni del nuovo virus

influenzale A(H1N1).



Classificazione dei casi

Caso SOSPETTO

Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici ed epidemiologici

Caso PROBABILE

Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici ED epidemiologici E presenti risultati delle prove di

laboratorio che evidenzino un’infezione positiva per l’influenza A di cui non sia identificabile il

sottotipo

Caso CONFERMATO

Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio per la conferma

Gestione dei casi

Il medico che viene a conoscenza del caso sospetto (MMG, PdL, Medico PS, Continuità

assistenziale, altro ) contatta (telefono) il SUEM che si raccorda con le Malattie infettive di

riferimento del territorio per il trasporto del paziente.

Il Reparto Malattie Infettive provvederà:

• a contattare (telefono) il Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) di residenza del soggetto

per la segnalazione del caso.

• ad inviare immediatamente, con i dati al momento disponibili, al SISP di residenza del

paziente, all’ISS CNE, ISS MIPI, Ministero Welfare e Servizio Sanità Pubblica e screening

della Regione la nuova scheda di segnalazione seguendo le indicazioni riportate

nell’allegato 1 (notifica via fax o inserimento sito web dell’Istituto Superiore di Sanità).

• Ad inviare immediatamente agli stessi destinatari l ’esito laboratoristico mediante la

stessa scheda di segnalazione già inviata (allegato 1) debitamente compilata.

• Ad effettuare i seguenti prelievi:

1) 2 tamponi nasali stemperati con 1 - 2 ml di soluzione fisiologica

2) 2 tamponi faringei stemperati con 1 - 2 ml di soluzione fisiologica

3) gargarizzato con 10-15 ml soluzione fisiologica

per indagini sieroepidemiologiche:

1 provetta per sierologia sangue intero senza anticoagulante fase acuta

1 provetta per sierologia sangue intero fase convalescenza (dopo 15-20gg esordio

malattia)

conservare il materiale a 4°C e inviare al Centro r egionale di riferimento di Microbiologia

di Padova



orario notturno e giorni festivi contattare il medico reperibile del Centro 049-8211111

Per ulteriori informazioni sui campioni contattare il dr. Cusinato cell. 3339144087

La stessa batteria di prelievi deve essere ripetuta per l’invio all’Istituto Zooprofilattico di

Legnaro 24 ore su 24, festivi compresi, con preavviso di almeno mezz’ora al n.

049.8084250 (centralino 049-8084250) per la tipizzazione del virus.

• A valutare il caso sospetto e a mantenerlo in isolamento ospedaliero fino alla verifica dei

criteri per la classificazione di caso probabile (lettera B pag. 4 della circolare 23277 del 20

maggio in allegato). Qualora il caso rientri nella definizione di caso probabile o confermato

l’eventuale passaggio all’isolamento domiciliare dovrà essere concordato con il Servizio

Igiene e Sanità Pubblica competente per territorio che ne valuterà la fattibilità.

Il Laboratorio di riferimento regionale e l’Istituto Zooprofilattico comunicano al reparto di

Malattie Infettive e alla Regione l’esito dell’esam e.

Il Laboratorio di riferimento regionale invia i campioni dei casi probabili all’ISS per la conferma

Il medico del SISP adotta il protocollo operativo (allegato 2) che prevede:

• l’indagine epidemiologica e la trasmissione ai contatti stretti delle indicazioni da mettere in

atto;

• la sorveglianza attiva dei contatti se il caso diventa probabile;

• la quarantena (isolamento del sano) e la sorveglianza attiva dei contatti se il caso diventa

confermato.

• L’informazione al medico di MMG o PLS dei casi probabili e dei contatti sottoposti a

sorveglianza attiva

L’esito del referto viene comunicato al SISP dall’UOC Malattie infettive. Se il caso è confermato

ulteriore comunicazione sarà inviata anche dal Servizio Sanità Pubblica e Screening della

Regione.

Se il caso viene confermato il medico del SISP procede alla compilazione via web della “Scheda

per l’indagine epidemiologica dei casi confermati di nuova influenza A/H1N1” seguendo le

istruzioni della Circolare ministeriale 25263 in allegato.

Il Servizio Regionale Sanità Pubblica e scree ning monitorizza l’andamento del flusso informativo e

valuta gli adattamenti da apportare in relazione al variare dello scenario epidemiologico.



Gestione Flusso informativo

trasporto del paziente

CASO SOSPETTO

Medico segnalatore

SUEM

Malattie Infettive SISP Indagine

epidemiologica

Lab. Rif. PD IZS

Servizio Sanità Pubblica e Screening Regione

Telefono

Invio prelievi e ritorno esiti

• Ministero Welfare

• ISS MIPI

Contatta medico

Segnalazione ed indagine

ISS CNE

Invio campioni

Sito: https://www.iss.it/site/fluff100/login.aspx

SISP Indagine

epidemiologica

Sito: https://www.iss.it/site/fluff100/login.aspx

Se il caso viene confermato

Inserimento scheda epidemiologica caso confermato

Ritorno esiti

1. Inserimento per segnalazione; 2. Modifica per esclusione/conferma



PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI CONTATTI STRETTI DI CASI PROBABILI E/O CONFERMA TI

DI INFLUENZA DA NUOVO VIRUS DEL TIPO “A H1N1”

Si definisce contatto il soggetto che ha soggiornato con il caso da 24 h prima dell’esordio dei

sintomi.

I contatti stretti sono definiti quali:

• conviventi del caso

• contatto scolastico (compagni di classe);

• contatti lavorativi (stesso ufficio/stanza di lavoro; distanza inferione a 1 metro)*

• degenti nella stessa stanza ospedaliera del caso o persone che condividono la camerata

con il caso;

• persone che hanno contatti con veicoli contaminati da secrezioni respiratorie del caso;

• soggetti seduti nella stessa fila o entro le due file avanti o dietro su un volo di lunga

percorrenza (almeno 4 ore) di un caso (con sintomi che causano emissione di goccioline di

saliva come starnuti o tosse).

Per i contatti sopra elencati è necessario :

• Fornire informazioni sulle norme igieniche e sulla gestione delle relazioni

interpersonali

• Attuare sorveglianza attiva tramite contatto telefonico giornaliero da parte di un

operatore SISP fino al ricevimento della conferma. (allegato 2).

• Se il caso viene confermato si continua la sorveglianza per ulteriori 7 giorni e si

dispone la quarantena per 7 giorni ed il trattamento antivirale .

• se comparsa di sintomi iter del caso sospetto

Per le collettività scolastiche, come da circolare 23671 del 22 maggio (allegato 5), è necessaria la

chiusura delle scuole frequentate da soggetti nelle quali il laboratorio nazionale abbia confermato

l’influenza da virus A/H1N1; la chiusura sarà prolungata per i 7 giorni successivi alla conferma del

caso. I soggetti che frequentano tali scuole dovranno essere sottoposti a sorveglianza sanitaria

domiciliare per i 7 giorni della astensione dalla frequenza scolastica.

* Sito www.who.int



VIAGGIATORI (COMPRESI EQUIPAGGI)

Attualmente la sorveglianza sanitaria viene attuata per i viaggiatori e i componenti

dell'equipaggio provenienti da aree in cui vi è trasmissione SOSTENUTA di infezione da nuovo

virus dell'infuenza A/H1N1. Come indicato nel sito internet del Ministero (cercare il link "casi

confermati e aree") le aree dichiarate attualmente a trasmissione SOSTENUTA sono il

MESSICO e gli STATI UNITI D'AMERICA . Le schede previste dalla Circolare Ministeriale

(allegato 3) sono inviate dalla Autorità areaoportuale alla Regione, che le invia ai SISP delle

ULSS per attivare la sorveglianza sanitaria attiva, solo nei casi in cui siano stati individuati dei

soggetti sintomatici durante il volo (vedi pagg 6-7 della circolare 23277 del 20 maggio in allegato)

Per le persone sottoposte a quarantena si dà indicazione che il medico di medicina generale

produca un certificato di astensione dal lavoro fino a 7 giorni dalla conferma del caso o dall’ultimo

contatto con il caso confermato con la seguente dicitura:

Astensione dal lavoro fino al / / come da disposizioni ministeriali e regionali di

profilassi



Allegato 1



E’ preferibile inserire i dati richiesti dalla precedente scheda ministeriale accedendo, tramite la

password che verrà fornita separatamente, al sito https://www.iss.it/site/fluff100/login.aspx nella

sezione relativa ai Casi Sospetti; in questo modo i dati inseriti verranno resi automaticamente

disponibili al Ministero, all’ISS e alla Regione. Nel software esiste la possibilità di inviare all’ULSS

di residenza la scheda con i dati appena inseriti.

Solo nel caso non sia possibile utilizzare il sito WEB allestito dall’Istituto Superiore di Sanità si può

inviare la scheda dell’allegato1 via posta elettronica o via fax a:

• Ministero Welfare Ufficio V Malattie Infettive 06 59943096 [email protected]

• ISS Centro nazionale di Epidemiologia 06 44232444 [email protected]

• ISS Dipartimento MIPI 06 49387183 [email protected]

• Regione 041 2791355 [email protected]

Si prega di specificare nella scheda ministeriale o ltre alla Provincia anche l’ULSS e il

comune di appartenenza del caso.

Alle gato 1



PROTOCOLLO DI INTERVENTO DEL SISP IN CASO DI SEGNAL AZIONE DI SOGGETTO CON SINTOMATOLOGIA DI INFLUENZA DA NUOVO VIRUS DEL TIPO “A H1N1”

I diversi punti troveranno applicazione in rapporto a chi fa la segnalazione (malato, Malattie Infettive, medico curante o altro sanitario) e a dove si trova il malato.

• Raccogliere dati sul malato (scheda 1): - generalità, indirizzo, recapito, - sintomatologia e data di inizio, - paesi in cui è stato nei 7 giorni precedenti l’inizio dei sintomi, - contatti stretti negli ultimi 7 giorni con una o più persone con sintomatologia

confermata o sospetta di influenza suina (precisare dove e quando è avvenuto il contatto con il malato, la provenienza del caso contatto, il tipo di contatto, le sue generalità ed indirizzo);

• se il malato è ancora a domicilio e non si può escludere che si tratti di caso sospetto (vedi definizione protocollo):

o prendere immediato contatto telefonico con il SUEM che si rapporta con l’U.O . Malattie Infettive per valutare se trattasi di caso sospetto e gestire l’accesso al ricovero secondo protocollo;

o fornire tramite il medico segnalante o direttamente, qualora non fosse possibile, le misure immediate da adottare dal paziente e dai contatti stretti

o raccomandare al paziente, fino all'eventuale ricovero di: o NON SPOSTARSI DAL PROPRIO DOMICILIO;

o LIMITARE LA SUA PRESENZA IN UNA SOLO STANZA;

o EVITARE CONTATTI NON STRETTAMENTE NECESSARI CON

FAMILIARI ED AMICI;

o COPRIRE BOCCA E NASO CON SALVIETTA O FAZZOLETTO DI CARTA,

CON UN PANNO O UN ASCIUGAMANO, IN CASO DI TOSSE O

STARNUTI ED IN PRESENZA DI PERSONE;

o per i familiari/conviventi (fornire le indicazioni che a seconda dei casi servono

con l'eventuale consegna del supporto informativo predisposto ):

♦ arieggiare gli ambienti e lavarsi subito le mani con acqua calda e sapone;

♦ evitare il contatto diretto con le diverse secrezioni ed escrezioni (muco,

catarro, saliva, vomito) del malato; se questo dovesse verificarsi, provvedere

subito a lavarsi le mani o le altre parti del corpo venute a contatto con acqua

calda e sapone, a cambiare gli indumenti eventualmente sporcati e a lavarli

come di consueto;

Allegato 2



♦ evitare di toccarsi con le mani gli occhi, il naso e la bocca se non dopo essersi

subito prima lavati le mani con acqua calda e sapone; ♦ devono essere indossati guanti a perdere per:

1. la pulizia degli oggetti e materiali usati dal malato; 2. il contatto con superfici, materiali ed oggetti contaminati dalle secrezioni

ed escrezioni del malato; lavarsi sempre le mani, dopo la rimozione dei guanti, con acqua calda e sapone o

con detergenti a base di alcool senza uso di acqua; ♦ non riutilizzare i guanti una volta tolti; ♦ non utilizzare direttamente salviette, asciugamani, posateria, bicchieri,

indumenti, lenzuola, coperte, federe usate dal malato; possono invece essere riutilizzati da chiunque dopo il consueto lavaggio a caldo(temperatura maggiore a 70°C) con sapone o con i correnti detersivi/detergenti domestici;

♦ la pulizia delle superfici, degli oggetti, ecc. venuti a contatto con il malato o con le sue secrezioni o escrezioni può essere fatta con i correnti prodotti detergenti/disinfettanti di uso domestico; la detersione va fatta con salviette di carta (tipo scottex) che vanno poi eliminate come rifiuti;

♦ i rifiuti contaminati dalle secrezioni/escrezioni del paziente ( fazzoletti e salviette di carta, ecc.) vanno introdotti e chiusi in un sacchetto di plastica ed eliminati con i rifiuti; lavarsi le mani dopo questa operazione;

♦ raccomandare con forza se il caso è probabile l’ISOLAMENTO DOMICILIARE (far presente l’importanza di questa misura per contenere la diffusione dell’infezione, tenuto presente che la persona può diventare contagiosa anche prima della comparsa dei sintomi); precisare che la durata dell’isolamento dovrebbe essere limitata al massimo a qualche giorno vista la rapidità dei test di conferma della diagnosi.

• individuare i contatti stretti (generalità, indirizzo, recapiti) anche nelle collettività

frequentate (lavoro, scuola, ecc.) – scheda 2; • rapportarsi il prima possibile con il medico referente per la profilassi delle Malattie Infettive

del Servizio di Igiene e Sanità Pubblica; • attivare la sorveglianza attiva dei contatti stretti dei casi probabili/confermati (contatti a

partire da 24 h prima dall’inizio della sintomatologia del caso); • informare della situazione il MMG e/o PLS curanti del caso indice e dei contatti; • eventualmente fornire mascherine chirurgiche e guanti a perdere in caso di insorgenza dei

sintomi; • eventualmente intervenire negli ambienti collettivi frequentati (valutazione dell’esposizione,

azioni informative); • mantenere i contatti e collaborare con il Reparto Malattie Infettive per l’evoluzione clinico –

diagnostica e la gestione del flusso informativo.

Allegato 2



Scheda 1 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Servizio Igiene e Sanità Pubblica

INFLUENZA A/H1N1 SCHEDA DI RACCOLTA DATI IN CASO DI SEGNALAZIONE DI SOGGETTO MALATO

Data ___/___/___ h.____ Il malato si trova � a domicilio* segnalazione da � medico dott. � in ospedale � malato � altro (specificare)*_______________ � familiare � Mal. Infettive COGNOME e NOME ________________________________ M/F data nascita ___/___/___ INDIRIZZO RESIDENZA _______________________________________ tel. _______________ (via e Comune di residenza) ALTRO RECAPITO ___________________________________ NAZIONALITA’________________

SINTOMATOLOGIA Febbre � no � si Temp. °C ________ inizio ___________________ Tosse � no � si inizio ___________________ Mal di gola � no � si inizio ___________________ Scolo Nasale � no � si inizio ___________________ Altri sintomi � no � si specificare ________________ inizio ___________________ Dove è stato nei 7 giorni precedenti l’inizio dei primi sintomi? Paese (località) ____________________________ periodo dal _____________ al _____________

_____________________________ _____________ _____________

_____________________________ _____________ _____________

Viaggi in aereo - specificare: città di partenza ___________________ arrivo ________________ scali _______________________ data del / dei voli ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ compagnie aeree dei voli effettuati _____________________________________________________ Ha avuto contatti stretti negli ultimi 7 giorni con una o più persone con sintomatologia confermata o sospetta di influenza suina? � no � si Dove? Paese (località) _________________________________ Periodo dal ______________ al ____________ Tipo di contatto (descrizione in rapporto alla definizione di contatto ravvicinato) ______________ _______________________________________________________________________________ COGNOME e NOME del contatto malato _____________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________ Note ____________________________________________________________________________ Applicare il Protocollo *in questi casi specificare se il paziente viene ricoverato SI O NO O

Firma _________________________

Allegato 2

Protocollo Regionale Gestione Influenza Da Nuovo Virus “A H1N1 “ 5/6/2009 Versione 4


DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizio Igiene e Sanità Pubblica ULSS n°….

Influenza A/H1N1

Data ___/___/___ SCHEDA DI RACCOLTA DATI DEI CONTATTI DEL CASO SOSPETTO

Familiari e Conviventi per ISOLAMENTO DOMICILIARE e SORVEGLIANZA ATTIVA (se caso probabile/confermato) Famiglia O Coabitazione O Indirizzo ____________________________________________________ tel ________________________ (via e comune) Componenti: COGNOME e NOME DATA NASCITA COLLETTIVITA’(scuola, lavoro)frequentata dal contatto

_____________________________ ___/___/___ ________________________________________ _____________________________ ___/___/___ ________________________________________ _____________________________ ___/___/___ ________________________________________ _____________________________ ___/___/___ ________________________________________ _____________________________ ___/___/___ ________________________________________ _____________________________ ___/___/___ ________________________________________

PER eventuale SORVEGLIANZA attiva (se caso probabile/confermato) Lavoro O Scuola O Altro ( precisare) O ______________________ frequentati dal caso sospetto NOME DITTA / AZIENDA / ENTE / ISTITUZIONE INDIRIZZO TELEFONO ULTIMO GIORNO DI PERMANENZA ___________________________________________ _______________________ ______________ ___/___/___ ___________________________________________ _______________________ ______________ ___/___/___ ___________________________________________ _______________________ ______________ ___/___/___ PER eventuale SORVEGLIANZA attiva (se caso probabile/confermato) Altri contatti stretti (dal giorno prima dell’inizio della sintomatologia) COGNOME e NOME DATA NASCITA INDIRIZZO E TEL. DOVE è avvenuto il contatto TIPO DI CONTATTO ULTIMO GIORNO DI CONTATTO _______________ ___/___/___ ____________________ ______________________ ___________________ ___/___/___ _______________ ___/___/___ ____________________ _______________________ ___________________ ___/___/___ Firma ______________________________

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Allegato 2



DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Servizio Igiene e Sanità Pubblica

Comportamenti da mettere in atto dai familiari/conv iventi della persona ricoverata

• Arieggiare le stanze della casa e lavarsi subito le mani; • evitare il contatto diretto con le diverse secrezioni ed escrezioni (muco, catarro, saliva, vomito) del

malato; se questo dovesse verificarsi, provvedere subito a lavarsi le mani o le altre parti del corpo venute a contatto con acqua calda e sapone, a cambiare gli indumenti eventualmente sporcati e a lavarli come di consueto;

• evitare sempre di toccarsi con le mani gli occhi, il naso e la bocca se non dopo essersi subito prima lavati le mani con acqua calda e sapone;

• devono essere indossati guanti a perdere per: 1. la pulizia degli oggetti e materiali usati dal malato; 2. il contatto con superfici, materiali ed oggetti contaminati dalle secrezioni ed escrezioni del

malato; lavarsi sempre le mani, dopo la rimozione dei guanti, con acqua calda e sapone o con detergenti a base di alcool senza uso di acqua;

♦ non riutilizzare i guanti una volta tolti; ♦ non utilizzare direttamente salviette, asciugamani, posateria, bicchieri, indumenti, lenzuola, coperte,

federe usate dal malato; possono invece essere riutilizzati da chiunque dopo il consueto lavaggio a caldo (temperatura maggiore a 70°C) con sapone o con i correnti detersivi/detergenti domestici;

♦ la pulizia delle superfici, degli oggetti, ecc. venuti a contatto con il malato o con le sue secrezioni o escrezioni può essere fatta con i correnti prodotti detergenti/disinfettanti di uso domestico; la detersione va fatta con salviette di carta (tipo scottex) che vanno poi eliminate come rifiuti;

♦ i rifiuti contaminati dalle secrezioni/escrezioni del paziente ( fazzoletti e salviette di carta, ecc.) vanno introdotti e chiusi in un sacchetto di plastica ed eliminati con i rifiuti; lavarsi le mani dopo questa operazione.

Si raccomanda con forza:

• di rimanere in casa • di evitare contatti non strettamente necessari con altre persone; • di coprirsi sempre il naso e la bocca ogni volta che si starnutisce e tossisce; di soffiarsi il naso e

sputare solo in un fazzoletto di carta da eliminare subito dopo l'uso nei rifiuti; subito dopo lavarsi sempre le mani;

• di misurare la temperatura 2 volte al giorno o tutte le volte che si ha la sensazione di avere la febbre; un operatore sanitario tutti i giorni telefonerà per informarsi dello stato di salute.

Queste misure sono MOLTO IMPORTANTI per contenere la diffusione dell’infezione; una persona può diventare contagiosa anche prima della comparsa dei sintomi; la durata di queste disposizioni durerà al massimo 7 giorni. Se compare la febbre TELEFONARE SUBITO AL 118 e: ♦ NON SPOSTARSI DA CASA; ♦ RIMANERE DENTRO AD UNA STANZA; ♦ IN CASO DI TOSSE E STERNUTI COPRIRE BOCCA E NASO CON SALVIETTA O

FAZZOLETTO DI CARTA, CON UN PANNO O UN ASCIUGAMANO O SE DISPONIBILE UNA MASCHERINA CHIRURGICA.

Allegato 2



Servizio Sanitario Nazionale – Regione Veneto

AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Servizio Igiene e Sanità Pubblica SCHEDA DI SORVEGLIANZA ATTIVA DEI CONTATTI

○ FAMILIARI

○ SCUOLA

○ LAVORO

○ ALTRO(specificare) _____________________

COGNOME _____________________ NOME _____________ DATA DI NASCITA ________ Patologie croniche presenti (da rilevare in occasione del primo contatto) Patologia polmonare cronica � Diabete � Patologia cronica cardiaca � Insufficienza renale � Altre malattie croniche � (da specificare) ___________________________________ Data ultimo contatto con caso sospetto ____/_____/____ Rilevazione sintomatologia

Data Sintomi

Febbre/Temp.°C

Tosse

Mal di gola

Rinorrea

cefalea

artromialgie

diarrea

vomito

Firma rilevatore

Data esito accertamenti definitivi sul caso ____/_____/____ Esito Negativo O Positivo O

Allegato 2



Allegato 3



Bibliografia

• Gazzetta Ufficiale dell’Unione europea 1.5.2009

• Circolare Ministeriale n. Prot. DGPREV/I4ca9/P/18984 del 25/4/ 2009

• Circolare Ministeriale n. Prot. 0003073-P-28/04/2009 del 28/4/2009

• Circolare Ministeriale n. Prot. DGPREV I.4.c.a.9/2009/1 0019667-P- 30/04/2009

• Circolare Ministeriale 0003173-P-02/05/2009 del 2 maggio 2009

• Circolare Ministeriale Prot. DGPREV.III/P/I.4.c.a 9/ del 2 maggio 2009

• Ordinanza Ministeriale 4 maggio 2009

• www.cdc.gov

• www.who.int

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