Luigi Oltrona Visconti

Divisione di Cardiologia

IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo

Pavia

Protocollo di gestione post-PCI

condiviso tra cardiologi e medici di

medicina generale e scelta

semplificata: il registro lombardo

Como 31 Marzo – 1 Aprile 2017

“Dalle buone intenzioni

alla definizione del mondo reale”

LOV 2015

Il progetto SCA e Diabete :

dal documento di consenso

al Registro ANMCO - GISE

SCA E DIABETE la qualità delle cure nella realtà Cardiologica

Registro prospettico multicentrico

dei pazienti ricoverati nelle Cardiologie

della Lombardia con sindrome coronarica acuta

(STEMI o NSTEMI/AI) e diagnosi pregressa

o sospetta di diabete mellito

Chairman : Luigi Oltrona Visconti, Giuseppe Musumeci

Steering Committee : Stefano De Servi, Niccolò Grieco, Corrado Lettieri,

Antonio Mafrici, Roberta Rossini, Carlo Sponzilli, Antonino Cimino,

Gianluca Perseghin, Roberto Trevisan

Partecipanti 1)

29 Cardiologie della Lombardia

Pavia Ferlini 57

Gallarate Russo 37

Seriate Ielasi 37

Treviglio Sgarzerla 36

Cremona Frattini 34

Lodi Marangoni 29

Milano S. Carlo Bognetti 29

Brescia Policlinico Chizzola 25

Milano S. Paolo Sponzilli 25

Lecco Farina 23

Milano Monzino Assanelli 23

Monza S. Gerardo Camisasca 23

Crema Pedrinazzi 22

Bergamo Papa Giovanni Musumeci 20

Milano Humanitas Corrada 20

Varese Castiglioni 19

Cinisello Balsamo Pierini 15

Legnano Poletti 12

Milano Niguarda Grieco 11

Monza Policlinico Scalise 10

Brescia Poliambulanza Brancati 9

Mantova Lettieri 9

Milano Fatebenefratelli Negrini 8

Vimercate Garducci 8

Bergamo Gavazzeni Belli 7

Castiglione delle Stiviere Miranda 5

Milano Citta' Studi Aprigliano 3

Desenzano Poeta 2

Magenta Vicinelli 1

Partecipanti 2)

29 Cardiologie della Lombardia

Arruolati 559 pazienti

(8.3 pazienti al giorno)

(in media 19.3 pazienti per Centro)

LOV 2016

SCA nel paziente diabetico

Management of diabetic patients hospitalized for

acute coronary syndromes :

a prospective multicenter registry

Marco Ferlini1, Giuseppe Musumeci2, Andrea

Demarchi1, Niccolò Grieco3, Antonio Mafrici4, Stefano

De Servi5, Roberta Rossini2, Carlo Sponzilli6, Paola

Bognetti4, Nino Cardile7, Silvia Frattini8, Alfonso Ielasi9,

Alessandra Russo10, Claudia Vecchiato11, Corrado

Lettieri12, Luigi Oltrona Visconti1

J Cardiovascular Medicine – in press

2017

Sindromi coronariche acute :

una diversa sfida futura

LOV 2017

Jernberg T et al. EurHJ 2015; 36:1163-1170

Jernberg T et al. EurHJ 2015; 36:1163-1170

CARDIOLOGI CLINICI:

CARDIOLOGI INTERVENTISTI:

CARDIOLOGI RIABILITATORI:

MEDICI DI MEDICINA GENERALE:

GESTIONE QUALITA’:

dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo

dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia

dr. Marco Campana, Brescia

dr. Arturo Raisaro, Pavia

dr. Daniele Nassiacos, Saronno

dr. Michele Senni, Bergamo

dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo

dr. Corrado Lettieri, Mantova

dr.ssa Francesca Buffoli, Mantova

dr.ssa Battistina Castiglioni, Varese

dr.ssa Paola Colombo, Milano

dr. Stefano De Servi, Legnano

dr. Ugo Limbruno, Grosseto

dr. Marco Ferlini, Pavia

dr.ssa Emanuela Piccaluga, Milano

dr.ssa Daniela Trabattoni, Milano

dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA)

dr. PierFranco Ravizza, Merate

dr. Alessandro Filippi, Bergamo

dr. Erminio Tabaglio, Brescia

dr. Alessandro Zadra, Brescia

dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo

Italian Consensus Document

“Post-PCI Follow-up”

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia,

LombardIMA, SIMG Lombardia,

GICR Lombardia

To increase the degree of

appropriateness according

to a standard of quality

PCI in patients with :

1)ACS and LVEF≤45%, or

2)recent finding of low LVEF, or

3)symptoms/signs of heart failure

No

STRATEGY AFOLLOW-UP

PCI in patients with :

1) ACS with LVEF>45%, or

2) multivessel disease and/or LM and/or

proximal LAD, or

3) incomplete and/or suboptimal

revascularization, or

4) diabetes mellitus

Yes No

STRATEGY CFOLLOW-UP

STRATEGY BFOLLOW-UP

Follow-up strategies

Yes

mese

PCI

MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi

Cardiologo +ECG

Es. ematici*

Ecocardio

Test provocativo

0 1 3 6 9 12

TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK etransaminasi per uso statine, ecc.)

C

FOLLOW-UP PRESSO MMG

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

mese

PCI

MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi

Cardiologo +ECG

Es. ematici*

Ecocardio

Test provocativo

0 1 3 6 9 12

- Rivascolarizzazione incompleta- Risultato subottimale

A CADENZA BIENNALE

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.

ACS

Multivessel CAD

Left main disease

Proximal LAD

Suboptimal/

Incomplete revasc.

Diabetes

Da valutare in base a necessità clinica

Da valutare in base a necessità clinica

A CADENZA ANNUALE

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

mese

PCI

MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi

Cardiologo +ECG

Es. ematici*

Ecocardio

Test provocativo

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.

0 1 3 6 9 12

Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS

Da valutare in base a percorso B

Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS

Da valutare in base a necessità clinica

Da valutare in base a necessità clinica

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)

Impatto potenziale sulle liste di attesa

Numero prestazioni cardiologiche di routine/pazientedopo angioplastica coronarica (2 anni)

Prestazioni

effettuate

Prestazioni

previste

∆

prestazioni

Percorso A 5.26 6 - 0.74

Percorso B 4.18 3 + 1.18

Percorso C 4.39 1 + 3.39

Courtesy C. Lettieri

Post-PCI Registro prospettico multicentrico

dei pazienti dimessi dalle Cardiologie della

Lombardia rivascolarizzati

con angioplastica coronarica

Sponsor - Società Italiana di Cardiologia Interventistica GISE

Unrestricted grant : Astra Zeneca

Regione Lombardia

Delibera (Bozza)

GOVERNO DELLA DOMANDA:

INDICAZIONI PER L’AVVIO DELLA

SPERIMENTAZIONE DI PERCORSI DI PRESA

IN CARICO RIVOLTI A

PAZIENTI CRONICI, FRAGILI,

POLIPATOLOGICI E AD ALTA

COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE

Principal Investigators

- Luigi Oltrona ViscontiStruttura Complessa di Cardiologia - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo -Pavia

- Roberta RossiniDipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

- Corrado LettieriStruttura Complessa di Cardiologia - Ospedale Carlo Poma, Mantova

- Giuseppe Musumeci,Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Steering Committee

Marco Ferlini, Niccolò Grieco, Battistina Castiglioni, Paola Colombo,

Pompilio Faggiano, Fabrizio Oliva, Roberto Pedretti

Scopi dello Studio

• Standardizzazione di un percorso comune di follow-up clinico

strumentale a lungo termine del paziente rivascolarizzato con PCI nell’ottica

dell’appropriatezza prescrittiva

• Verifica dell’adesione ai tre percorsi di follow-up proposti dal Documento

di consenso intersocietario

• Verifica dell’aderenza alla terapia medica del paziente, con particolare

riferimento nei pazienti con storia di pregresso infarto miocardico alla terapia

antipiastrinica ad un anno dall’evento acuto sulla base del profilo di rischio

ischemico ed emorragico e raccolta delle motivazioni che hanno portato a una

eventuale interruzione precoce o a un eventuale prolungamento della terapia

Disegno dello Studio

• Registro osservazionale prospettico

• Multicentrico 33 Cardiologie della Lombardia

• Numero di pazienti da includere 1400 - 1600

• Durata della partecipazione dalla data della PCI ai 12

mesi successivi

• Follow-up visita ambulatoriale o contatto telefonico a

12 mesi ± 15 giorni dall’arruolamento

Raccolta dati per 30 giorni

Criteri di Inclusione•Consenso informato scritto

•Età ≥ 18 anni

•Procedura di rivascolarizzazione miocardica percutanea

•Almeno un antiaggregante piastrinico orale in dimissione

•

Criteri di Esclusione•Impossibilità a firmare lo specifico consenso informato

CRF elettronica di 4 pagine

CRF elettronica follow-up 12 mesi

5) Valutazione Clinica

Il paziente ha seguito un follow-up strutturato?

– effettuato dalla vostra Divisione di

Cardiologia ? (SI)

– effettuato da altri ? (specificare ………..)

Solo se si : effettuato da

– Ambulatorio Divisionale ….,

– Ambulatorio dell’ Emodinamica……,

– effettuato singolarmente da Cardiologi di

Reparto……,

•Asintomatico

•Angina (Canadian Class)

•Killip class

•Peso BMI

•FE

•Hb HCT

•PLT

•Creatinina CrCl (esce in automatico)

•Colesterolo LDL

•SBP

•FC

• N visite cliniche eseguite (…) e timing: < 3 mesi, 3-6

mesi, 6-12 mesi

• Test d’ischemia (…) e timing: < 3 mesi, 3-6 mesi, 6-12

mesi

• Ecocardiogramma color doppler (…) e timing: < 3

mesi, 3-6 mesi, 6-12 mesi

Totale prestazioni cardiologiche eseguite (calcolato

automaticamente) : ……………..

Percorso eseguito effettivamente dal paziente

(A, B o C)…………….

End point

• visite cardiologiche a 12 mesi effettivamente eseguite dal paziente rispetto a

quante ne avrebbe eseguite utilizzando le indicazioni del protocollo post-PCI sulla

base del rispettivo percorso individuale (A, B o C).

• test provocativi di ischemia miocardica (test ergometrico, ecostress, scintigrafia

miocardica, RMN) a 12 mesi effettivamente eseguite dal paziente rispetto a quante

ne avrebbe eseguite utilizzando le indicazioni del protocollo post-PCI sulla base

del rispettivo percorso individuale (A, B o C).

• ecocardiogrammi color-doppler a 12 mesi effettivamente eseguite dal paziente

rispetto a quante ne avrebbe eseguite utilizzando le indicazioni del protocollo post-

PCI sulla base del rispettivo percorso individuale (A, B o C).

• tra percorso rilevato alla dimissione secondo il Documento e percorso

realmente seguito

End point secondari

•MACCE (morte da tutte le cause, infarto miocardico, stroke)

•Morte cardiovascolare e non cardiovascolare

•Infarto miocardico spontaneo definito sec la definizione universale

•Stent trombosi definita secondo criteri ARC

•Stroke definito come rapida insorgenza di nuovi e persistenti deficit neurologici

della durata di almeno 24 ore (o che portano a morte in meno di 24 ore).

•Sanguinamenti definiti secondo la classificazione TIMI

•Cessazione della DAPT. – Discontinuazione (raccomandata dal Medico perché

non la riteneva ulteriormente necessaria); - Interruzione (sospensione temporanea

dovuta ad interventi chiurgici/odontoiatrici con ripresa entro 14 giorni; -

“Disruption” (sospensione dovuta ad evento emorragico o a mancata aderenza del

paziente)

Arruolamento :

a)15 Novembre –

15 Dicembre 2016

b) 15 Febbraio –

15 Marzo 2017

c) 15 Marzo –

15 Aprile 2017

MONZA IVAN CALCHERA

GAVAZZENI GUIDO BELLI

CREMA MARCELLO MARINO

GALLARATE ALESSANDRA RUSSO

VARESE BATTISTINA CASTIGLIONI

LEGNANO FABIO BARLOCCO

HUMANITAS DENNIS ZAVALLONI

POLIAMBULANZA MARTA BRANCATI

MAGENTA ALESSANDRO MARTINONI

CINISELLO BALSAMO SIMONA PIERINI

NIGUARDA PAOLA COLOMBO

MANTOVA CORRADO LETTIERI

S CARLO ELENA MADONINI

CREMONA ENRICO PASSAMONTI

LECCO GIANLUCA TIBERTI

POLICLINICO DI MONZA FILIPPO SCALISE

TREVIGLIO NINO CARDILE

S. PAOLO CARLO SPONZILLI

SERIATE ALFONSO IELASI

CASTIGLIONE DELLE STIVIERE MARIANNA MIRANDA

BERGAMO GIUSEPPE MUSUMECI

DESIO MOLLICHELLI NADIA

COMO S.ANNA RUSSO FILIPPO

ZINGONIA NICOLETTA DE CESARE

RHO VITTORI GUIDO

S. RAFFAELE ALBERTO CAPPELLETTI

SACCO VIALBA JACOPO OREGLIA

POLICLINICO MILANO LUCA MIRCOLI

SARONNO DANIELE NASSIACOS

MONZINO DANIELA TRABATTONI

PAVIA MARCO FERLINI

S.DONATO MARIO BOLLATI

BRESCIA MARCO MAGATELLI

Alle ore 22 del 30 Marzo

inseriti in CRF i dati di 921 pazienti

Post-PCI

Registro prospettico multicentrico

dei pazienti dimessi dalle Cardiologie della

Lombardia rivascolarizzati

con angioplastica coronarica

LOV 2017

Real life

Fase successiva al ricovero ospedaliero :

concentrare i futuri sforzi

terapeutici e organizzativi

I nostri margini di miglioramento