RETEREGIONALEMALATTIEINFETTIVEDCA540/2015

CoordinamentoOperativoINMISpallanzani

Protocollodigestionedeipazientiadultiaffettida

sindromeneurologicaacuta

Sommario

DEFINIZIONE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3

MISUREDICONTROLLODELLEINFEZIONI……………………………………………………………………………………………………………….4

PROCEDUREDIAGNOSTICHEPRIORITARIE……………………………………………………………………………………………………………...4

GESTIONECLINICAINIZIALEDELPAZIENTEEVALUTAZIONEDIPROBABILITA’DIAGNOSTICA………………………………….5

STRUMENTIOPERATIVI…………………………………………………………………………………………………………………………………………..7

CONLCUSIONEDELLAVALUTAZIONE……………………………………………………………………………………………………………………..11

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...12

ALLEGATO1…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..14

DefinizionePaziente con febbre associata a sintomi e segni neurologici ad insorgenza acuta (cefalea,alterazione stato di coscienza e/o disorientamento spazio temporale e/o segni di irritazionemeningeae/o segni focali). Sindromineurologicheacute comemeningitioencefalitidi sospettaeziologiavirale,batterica,funginaoparassitaria.Meningite: processo infiammatorio delle leptomeningi (aracnoide e pia madre) di eziologiaprevalentementeinfettiva,maanchechimicaeneoplasticaEziologieinfettiveprincipali:liquortorbido:Str.pneumoniae,N.meningitidis,H.influenzae,Str.gruppoB,BacilliGramnegativi,

Stafilococchi,Listeriamonocytogenes,Mucor,Candida,Aspergillo,Protozoi(amebe);

liquor limpido: Enterovirus, Parotite, Arbovirus, Influenza, Morbillo, HIV, M. tuberculosis,Leptospira, Brucella, Sifilide, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma, Criptococco,Protozoi(Tripanosomaafricano),Elminti(Ascaridi).

Encefalite (nevrassite):formemorbosecaratterizzatedaprevalenteinteressamentodell'encefalo

edelmidollospinaleDefinizioneInternationalencephalitisconsortiumCriterio maggiore (richiesto): alterazione dello stato mentale (definito come ridotto o alteratolivellodicoscienzaoletargiaocambiodellapersonalità),chedurada≥24oreCriteriminori(2perencefalitepossibile;≥3perprobabileoencefaliteconfermata):

1. Febbredocumentata≥38°Centro72oreprimaodopolapresentazione

2. Crisi epilettica generalizzata o parziale non pienamente attribuibile a malattia epiletticapreesistente

3. nuovainsorgenzadisegnineurologicifocali4. contacellulenelliquor≥5/mm35. alterazionedelparenchimacerebraleall'esamedineuroimmaginesuggestivadiencefalitechesianuovarispettoaprecedentiindaginiediinsorgenzaacuta.

6. alterazioneall'EEGchesiacompatibileconencefaliteenonattribuibileadaltrecauseEDesclusione di encefalopatia causata da trauma, disturbi metabolici, tumori, abuso alcoolico,sepsiedaltrecausenoninfettive

Eziologia:Herpessimplex-1,Enterovirus,VZV,M.tuberculosis,Listeria,Arbovirus,WestNile,Lyme,

HSV-2, HIV, Mycoplasma, Parotite, Morbillo, Dengue, HHV-6, Rabbia, Leptospira,Influenza,Adenovirus

Ascesso cerebrale: infezione focale del parenchima cerebrale; inizia come area di cerebrite e

presentaunaraccoltapurulentacircondatadaunaparetevascolarizzata Eziologia: Streptococchi(60-70%),Bacteroides,Enterobacteriaceae,S.aureus,Nocardia,

Listeria,Toxoplasma;post-chirurgico:S.aureus,Enterobacteriaceae

Empiemacerebrale:infezionedelsistemanervosocentraleextra-assiale,senzaascessocerebrale;nella maggior parte dei casi rappresenta una complicanza della sinusite o otitemedia.

Triade classica degli ascessi ed empiemi cerebrali: febbre, cefalea, deficit neurologici focali

presentenel20%deicasi;nell'empiemasubduralespessopresentemeningismoSono esclusi: patologia cronica riacutizzata, altre patologie non prioritariamente infettive

(infezionedishuntventricolo-peritoneali,etc.),idrocefalodaderivare,ascessi>3cm,ictus, emorragia cerebrale. Esclusi i pazienti affetti da complicanze che richiedanotrattamento chirurgicourgenteo le radicolo polinevriti acutepost infettive e noncome la SindromediGuillain-Barréo le sue varianti [S. diMiller-Fisher, encefalitedeltroncodiBickerstaff(BBE),neuropatiamotoriaassonaleacuta,etc.].

Misuredicontrollodelleinfezioni1. Meningitemeningococcica o batterica ad eziologia non identificata: isolamento droplet

finoa24oredall'iniziodellaterapiaantibiotica.2. Meningite pneumococcica o da altro batterio identificato diverso da meningococco:

misurestandard.3. Meningite tubercolare: isolamento respiratorio fino ad esclusione della presenza del

micobatterionellevierespiratorie.4. Meningiteoencefaliteviraleadeziologianonidentificata:isolamentodropletperalmeno

24 ore, se escluse altre cause che, per l'agente eziologico, richiedono isolamento piùprolungato(es:morbillo,varicella,influenza).

5. Meningiteoencefaliteadeziologiaidentificata:secondolemisureconsigliateperl'agenteeziologico (parotite: isolamento droplet, morbillo: isolamento respiratorio, influenza:isolamentodroplet,varicella:isolamentorespiratorio,etc.).

6. Ascessooempiemacerebrale:nonnecessitadiisolamento.Selesionicutanee(peresempiodaVirusVaricellaZoster)valutareanchel'isolamentodacontatto.

Procedurediagnosticheprioritarie

PressoilPS/DEA• Eseguiresubitoalmeno2emocolturepergermicomuniaerobi(adistanzadi30minuti).• Pannello comune degli esami da eseguire: emocromo con formula, urea, creatinina,

natriemia, potassiemia, calcemia,magnesiemia, LDH,bilirubina totaleediretta,AST/ALT,proteina C reattiva, INR, Dimer test, EGA arteriosa, Beta-HCG (in donne in età fertile),esameurine.

• Esame neuroradiologico: RMN encefalo e tronco con mdc in prima scelta, se noncontroindicazioni. TC cranio se eseguibile con più rapidità, con lo scopo di eseguirerachicentesi.

• Esamefundusoculi(seipertensioneendocranica,inloco).• Rachicentesi:esamechimico(glicorrachiaconglicemiacontestuale,proteinorrachia,conta

celluleevalutazionetipologiadellecellule,dosaggiocloruri),esamimicrobiologicisuliquor:ricercadirettaantigenibatterici,esamedirettocolorazionediGram,esamecolturalegermicomuni(inloco,inviareinurgenzapressoINMIsenoneseguibili).

• Consulenzaneurologica(sedisponibile).• RXtorace.• Consulenzarianimatore.• Eventualeecografiaaddome.• EEGseencefalite,convulsioniolesionefocalecerebrale.

Consulenze

Se ascessooempiema cerebrale: consulenzaneurochirurgicaurgenteper valutare il drenaggio;valutazionemultidisciplinareinfettivologo,neurologo,neuroradiologo,neurochirurgo.EsamipressoINMI,(senoneseguibiliinloco):

Inviare(conilpazientealmomentodeltrasferimento)1-2provettesterilicon2mldiliquore,sepossibile,1provettadisiero,pereseguire:

- PCRperbatteri(eventuale)e/ovirus,Mtuberculosis.- Fissazionedelcomplementosuliquorpervirus,sierologiaper luesuliquor,sierologia

per flavivirussu liquor,antigenecriptococcico,eventualeesamecitologico; rabbia (seepidemiologia).

- PCR su liquor per enterovirus, HSV-1, HSV-2, VZV, PCR per flavivirus (West Nile,Toscana,Cipro,Dengueseepidemiologia,etc.).

- PCRperHSV-1suliquor(specificità100%,sensibilità75-98%).- TestrapidoperHIVsusiero(inlocoopressoINMI).- Ag criptococcico su siero (se clinicamente ed epidemiologicamente indicato) (in

urgenza,soloinpazientiHIV-positivi)(inlocoopressoINMI).

GestioneclinicainzialedelpazienteevalutazionediprobabilitàdiagnosticaVanno escluse prioritariamente quelle patologie neurologiche non di competenzaprevalentemente infettiva: complicanze che richiedano intervento chirurgico urgente come lapresenza di ascessi cerebrali (>3cm), idrocefalo che necessita di derivazione, infezioni del SNCsecondarie a traumi penetranti, polinevriti acute post infettive (esclusa la sindrome di GuillainBarré);condizioniclinicheincuinonèpreminentel’aspettoinfettivo/contagioso.Intuttiipazienticonsospettameningitevannoeseguiteleprocedurediagnosticheprioritarie,alloscopodiclassificareipazientiinbaseallaprobabilitàdiagnostica.Scenari:Inbaseaidatidel liquorealladatadi insorgenzadellasintomatologia, ipazientipossonoessereclassificati utilizzando la metodologia del CART (Classification and regression trees. L. Breiman,Chapman&Hall/CRC,1984)ipotizzandoiseguentiscenari:- CSF:cellule>880;<880e>370;<370.- Sintomatologianeurologicainsortada>8gge<8gg.

Tale metodologia è stata validata in diversi studi con ottima sensibilità (87-88%) e specificità(9596%)(DendaneTetal.InternJInfectDis2013;ThwaitesGEetal.:Lancet2002;TörökMEetal.:AmJTropMedHyg.2007).

ScenarieprobabilitàdiagnosticheCellule>880 MeningitebattericaCellule370-880;Na+>130 MeningitebattericaCellule370-880;Na+<130 MeningiteTB

Cellule<370;sintomatologia<8gg MeningitebattericaCellule<370(senzalinfocitosi),sintomatologia>8gg Meningitebatterica

Cellule<370(linfocitosi),sintomatologia>8gg MeningiteTBProbabilitàdiagnosticaePatternliquorali

Normale Meningoencefalitevirale

Meningitebatterica Meningitetubercolare

Meningitedafunghi

Pressionediapertura <25cmH2O Normale-alta Alta Alta Moltoalta

Contacellule(mm3) <5 5-1000 100-50000 5-500 5-1000

Tipologiacellule Linfo/mono,nonneutrofilioGR

Prevalenza di linfociti(neutrofiliseprecoce)

Prevalenzaneutrofili

Prevalenzalinfociti Prevalenzalinfociti

Glucosio(CSF:plasma)(mmol/L)

>0,5 Normale Basso(<0,40) Moltobasso(<0,3) Normale-basso

Proteine(g/l) <0,5 0,5-1,0 >1,0 1,0-5,0 0,2-5,0

(BrittonNP,etal.InternalMedicineJournal2015;45:563-576)

L’Australasian College of EmergencyMedicine (ACEM) raccomanda che l'antibiotico può essereritardatoselaPLverràeseguitaentro20minutidallapresentazione.Iniziaresubitol'antibioticose:l'esamedineuroimagingvieneeseguitoconritardo,nonèpossibileeseguirelaPL(controindicazioni).Meningite:effettuarerachicentesientro30minutidall'iniziodellaterapiaantibioticaempirica;sedeficitneurologicifocali:terapiaempirica,TCcranioequindirachicentesi.

StrumentioperativiAl fine di valutare l’indicazionedel paziente all’ingressonella rete diMalattie Infettive e la suaappropriatacollocazionepergravitàecontagiositàvengonoutilizzatiiseguentistrumenti:1. ClassificazioneconScoredigravitàdellaSindromeNeurologicaperallocazionedelpaziente

perintensitàdicura.UnavalutazionepiùcompletaèfornitadalMedicalEarlyWarningScore(MEWS) strumento appropriato che tende ad uniformare la decisione clinica sulla correttadestinazionedelpazienteconsintomatologiaprevalenteacaricodell’apparatoneurologico.Lascheda delMEWS sarà compilata in ogni sua parte ed inviata, quale parte integrante dellarichiestaditeleconsulto,dapartedelmedicodelPS/DEAalmedicoINMI.

Schedavalutazionepaziente(MEWSmodificato)Data|__|__|__|__|__|__|Ora|__|__|__|__|Paziente……………………………………………………….

Datanascita|__|__|__|__|__|__|Età|__|__|__| Sesso:MF

DATIDELPAZIENTEo Malattiecroniche:

o respiratorieedinparticolareasmaintrattamento□cardiache□renali□epatichetumori □diabetemellito□abusocronicodialcool □malnutrizione

o malattiecerebrovascolari □splenectomia □ospedalizzazionenell’ultimoannoo infezionedaHIV□immunodepressione

o età>65o isolamento sociale (vive solo, e/o senza fissa

dimora)o donnaingravidanzao obesità(BMI>30)o performancestatus>2

DATIFISIOLOGICI(indicareunsolovaloreperognifattore)

Punteggio 3 2 1 0 1 2 3

Frequenzarespiratoriaatti/min

<9 9-14 15-20 21-29 >30

Frequenzacardiacabpm

<40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130

Performance Status (legenda) o attività normale senza restrizioni = l o limitate le attività intense, può svolgere quelle lievi = 2 o attività limitata, ma autosufficiente = 3 o attività limitata, limitata autosufficienza = 4 o confinato a letto/sedia, non autosufficiente = 5

PressionesistolicammHg

<70 71-80 81-100 101-199 >200

Temperatura(°C) <35°C 35.1-38.4 >38.4°C Sintomineurologici Vigile Risponde

allavoceRispondeal

doloreNonrisponde

(GCS<9)PUNTEGGIOTOTALE|__|__|legendaMEWS:0-2pazientestabile,3-4instabile,>5criticoSaturazioneO2_____FiO2____%RapportoPaO2/FiO2____________GCS_____convulsioniSINOSegnimeningei:____________________________Paresi:____________________________________È raccomandata la consulenza del rianimatore/intensivista è in presenza di almeno uno delleseguenticondizioni:

- Frequenzarespiratoria<8opp.>30/min.- Saturazione02oppurepulsossimetria<89%.- Frequenzacardiaca<40o>130/min.- Pressionesistolica<90mmHg.- Temperaturacorporea<35°C.- Ipossemia definita da: PaO2 /FiO2 (con FiO2 certa) ≤ 230 (rapporto non condizionato

dall’età)oppurePaO2<60mmHgcon3L/minO2ounaFiO2>0,4.- Ipercapniainpeggioramentooassociataadunaacidemia(pH<7,30).- pH<7,30.- Alterazionedellostatodicoscienzadefinita(GCS<11);- Crisiconvulsive.- Inpresenzadisegnidiinsufficienzad’organochecomplichinolameningite:

• sviluppodiunaoliguriacondiuresi<30mL/ora;• rapportoPa02/Fi02<250;• coagulazioneintravascolaredisseminata.La scheda MEWS di valutazione del paziente inviata dal medico di DEA/PS sarà verificata edeventualmente modificata dal medico di teleconsulto attraverso un’intervista strutturata almedicodelDEA/PSchesiallegaacontinuazione.

2. Anamnesi strutturata/Checklist per la valutazione delle sindromi neurologiche febbrili

nell’adultotramiteprocedureditelemedicina.

Età:|_|_|AA;SessoMF;Tipodioccupazione:……………....……................................………………………Provenienzageografica:…….................……………………DatadiarrivoinItalia|__|__|__|__|__|__|__|__|Tossicodipendente SI NOEtilismocronico SI NOFumatore SI NOPatologiealtevierespiratorie(otite,sinusite..) SI NORecenteingressoincomunità SI NOPartecipazioneaeventidimassa SI NOViaggioinAfricasubsahariana SI NOEsposizioneapazienteTB SI NOProvenienzadapaeseaelevataendemiaTB SI NORecenteesantema SI NORecentezoster SI NOEsposizioneadanimali(cani,gatti,pipistrelli,roditori,mosche,zanzare,topi):SINOAltricomportamentiarischio……………………………........……………..............…………………………………………………….

o respiratorieedinparticolareasmaintrattamento □cardiache□ renali□ epaticheo tumori □diabetemellito □malnutrizione□malattiecerebrovascolario splenectomia □ ospedalizzazionenell’ultimoanno□infezionedaHIVo immunodepressione □obesità(BMI>30)□Psichiatriche

Altremalattie.………………...............................................……………………………………………………………………………….DonnaingravidanzaSI NO AllergieafarmaciSINOsesiindicarequali:…………………………….....................................................................…………………………………….

Febbre:SINO;Sesi:da≤8gg|_|da>8gg|_|

Sintomatologianeurologica

Cefalea SINOsesidurata|_|_|gg Nausea SINOsesidurata|_|_|gg Vomito SINOsesidurata|_|_|gg Fotofobia SINOsesidurata|_|_|gg Rachialgia SINOsesidurata|_|_|gg Agitazione SINOsesidurata|_|_|gg Confusione SINOsesidurata|_|_|gg Disartria SINOsesidurata|_|_|gg Disfagia

SINOsesidurata|_|_|gg

AltrasintomatologiaTosseSINOsesidurata|_|_|gg;Congestionenasale/riniteSINOsesidurata|_|_|gg;OtalgiaSINOsesidurata|_|_|gg;FaringodiniaSINOsesidurata|_|_|gg;DispneaSINOsesidurata|_|_|gg;RxconpresenzadiinfiltratiSINOsesidata|_|_||_|_||_|_|;SudorazioneSINOsesidurata|_|_|gg;CaloponderaleSINOsesidurata|_|_|ggspecificarese≥10%SINO;RashSINOsesidurata|_|_|gg;

FC:>140<50/min SI NO;FR:>28<8attiresp./min SI NO;PAD:<40>130mmHg SINO;T°:<34.7>39.2°C. SI NO;GCS:≤11 SI NO;

SpO2inariaambiente>95%(adultosenzaco-morbilità): SI NO SpO2inariaambiente<92%>89%(nelBPCO): SI NO Documentataostruzionevieaereesuperioriconosenzastridore SI NO

ConclusionedellavalutazioneInbaseallavalutazionedellasindromeclinica,deidatiepidemiologiciedilaboratoriodisponibiliilmedicoINMIformuleràperiscrittoilsuoparereriguardoladestinazionedelpazientenell’ambitodellaretediMI.InparticolareilmedicoINMIdovràpronunciarsieconsigliareunafraleseguentitipologiediricovero:a) degenzaordinarianoninmalattieinfettive

b) degenzaordinariainmalattieinfettivesenzanecessitàdiisolamento

c) degenzaordinariainmalattieinfettiveconnecessitàdiisolamento

d) degenzainareacriticasenzanecessitàdiisolamento

e) degenzainareacriticaconnecessitàdiisolamento

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Allegato1

Flowchartperlagestioneclinicadiunpazienteconsospettameningoencefalite