MODULO PER LA RICHIESTA DEL KITPer richiedere il kit, basta compilare il modulo e inviarlo via fax al numero 02/36215872 o via email a scuole@telethon.it. Per maggiori informazioni 02/49767381- scuole@telethon.it.

Tipo di kit scelto: K1212 – Scuole primarie – Kit con Grande Volume Illustrato “Insieme più speciali” ☐ K1213 – Scuole secondarie di I grado – Kit multimediale “Tutti a scuola” ☐ K1211- Scuole di ogni ordine e grado – Kit ludico “Festeggiamo con Telethon” ☐

È possibile richiedere un numero massimo di 3 kit ad istituto.Dati relativi alla scuola (indispensabili per l’invio del kit):

TIPOLOGIA DELLA SCUOLA* ☐ Primaria ☐ Secondaria I Grado ☐ Secondaria II Grado Codice meccanografico__________________________________________Istituto Scolastico (ad es. Liceo Scientifico I.Newton) _____________________________________ Indirizzo*______________________________________________________________ N°*_______ Comune*_____________________________________________CAP*_________Provincia*_____ Telefono*_______________________________________ Fax _____________________________ Indirizzo E mail della scuola*________________________________________________________ ‐Sito Web ________________________________________________________________________

DATI RELATIVI AL DOCENTE CHE RICHIEDE IL KIT TELETHON: Nome* _________________________________________________________________________ Cognome* ______________________________________________________________________ Indirizzo_______________________________________________________________ N°______ Comune______________________________________________CAP___________Provincia____ Telefono personale* ______________________________________________________________ Indirizzo E mail personale __________________________________________________________ ‐Materia insegnata*________________________________________________________________

L’ISTITUTO È DOTATO DI: Lavagna Interattiva Multimediale (LIM)? ☐ Si ☐No Sale informatiche destinate agli studenti? ☐ Si ☐No Lei ha un profilo su facebook? ☐ Si ☐No

COME È VENUTO A CONOSCENZA DI QUESTO PROGETTO DIDATTICO? ☐ lo conoscevo già ☐ tramite i volontari Telethon ☐ fax Telethon al mio istituto ☐ altro ________________________________________________________________________

È GIÀ DONATORE TELETHON? ☐ Si ☐No Le ricordiamo che il kit Telethon è finalizzato alla sensibilizzazione degli insegnanti, degli studenti e delle loro famiglie sull’importanza della ricerca scientifica sulle malattie genetiche rare. Insieme ai kit didattici, riceverà una speciale lettera di ringraziamento per aver aderito all’iniziativa e un bollettino postale, che potrà utilizzare per destinare i fondi raccolti durante le iniziative organizzate nel suo istituto a favore di Telethon. Ogni contributo è prezioso per arrivare alla cura delle malattie genetiche rare.

Tutte le scuole che effettueranno una raccolta saranno indicate nella sezione “Scuole Amiche di Telethon” presente nel sito www.telethon.it e tutti gli insegnanti che ci invieranno foto, testimonianze e racconti alla casella di posta scuole@telethon.it diventeranno protagonisti insieme ai loro studenti del Telethon Notizie-Speciale Scuole che sarà pubblicato in formato elettronico a maggio 2015.

INFORMATIVA Informativa D. Lgs. 196/2003 – La Fondazione Telethon, titolare del trattamento, si impegna a trattare con riservatezza i dati che Lei inserirà nel modulo, per inviarle il materiale da Lei richiesto. I dati personali da Lei forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici, direttamente e/o tramite società terze delegate esclusivamente per le finalità sopracitate. Ai sensi dell’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003, potrà sempre verificare i Suoi dati, aggiornarli, modificarli, integrarli, cancellarli o opporsi all’invio di messaggi facendone richiesta al Titolare del trattamento – Fondazione Telethon, via dei Magazzini Generali 18/20 – 00154 Roma – nella persona del responsabile dell’Area Marketing. La Fondazione Telethon potrà trattare i dati da Lei forniti anche per l’invio di materiale informativo ove Lei esprima il suo consenso:

☐ Si, acconsento ☐ No, non acconsento Data__________________ Firma ________________________________________________

I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori, non inserendo i dati in questi campi o non accettando l'autorizzazione all'utilizzo dei dati, non sarà possibile ricevere il kit didattico