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Proposta di una checklist per il prelievo di sangue venoso

Giuseppe Lippi1, Camilla Mattiuzzi2, Giuseppe Banfi3, Mauro Buttarello4, Marco Caputo5, Massimo Daves6, AlbertoDolci7, Valentino Miconi8, Bruno Milanesi9, Martina Montagnana10, Margherita Morandini11, Elisa Piva12, Gian LucaSalvagno10, Teresa Troiano13, Gianfranco Cervellin14, Davide Giavarina15 a nome del Gruppo di Studio IntersocietarioSIBioC-Societ Italiana di Medicina di Laboratorio (SIMeL) Variabilit extra-analitica1U.O. Diagnostica Ematochimica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma2Servizio Governance Clinica, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento3Istituto Galeazzi, Universit degli Studi di Milano4Laboratorio Analisi, Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura, Ospedale di Adria, RO5Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda Ospedaliera, Bussolengo, VR6Laboratorio di Biochimica Clinica, Azienda Sanitaria di Bolzano, Bolzano7Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche, Azienda Ospedaliera Luigi Sacco, Milano8Laboratorio di Patologia Clinica, Ospedale di Arzignano, Arzignano, VI9Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera, Desenzano del Garda, BS10Sezione di Chimica Clinica, Dipartimento di Scienze della Vita e della Riproduzione, Universit degli Studi di Verona11Laboratorio di Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli,Pordenone12Servizio di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Universit di Padova13U.O. Patologia Clinica 1, Policlinico di Bari14U.O. Pronto Soccorso e Medicina dUrgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma15Laboratorio di Chimica Clinica ed Ematologia, Ospedale S. Bortolo, Vicenza

ABSTRACT

Proposal of a checklist for venous blood collection. The collection of venous blood is central in clinical laboratoryactivity. Although there is widespread perception that this practice is simple and free of complications and side effects,it is undeniable that the vast majority of laboratory errors arises from ignorance, incompetence or negligence duringvenipuncture. It has hence become advisable to prepare a document in simplified form of checklist, consisting of aconcise but comprehensive list of activities to be completed or verified in order to prevent errors during venous bloodcollection. In the intention of authors, this synthetic checklist is a modular tool, adaptable to different local contexts,it can be easily and gradually implemented, it is supported by scientific evidence and consensus of experts andcreated with the support of different healthcare professionals and it is adherent to the best practices and requiresminimal resources for implementation. It is reasonable to assume that this checklist may be able to withstand systemand individual changes, strengthening the standards for safety of both operators and patients, limiting potential failurepatterns. We hope that the checklist may be implemented in all healthcare facilities where routine venous bloodcollection is performed, after adaptation to suit characteristics of local organization.

Corrispondenza a: Giuseppe Lippi, Unit Operativa Diagnostica Ematochimica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, ViaGramsci 14, 43126 Parma. Tel. 0521703050, Fax 0521703197, E-mail glippi@ao.pr.it

Ricevuto: 02.05.2013 Accettato: 02.05.2013

INTRODUZIONEIl prelievo venoso rappresenta una delle procedure

invasive pi comuni per ottenere campioni biologicinecessari per lesecuzione degli esami di laboratorio. Trale pratiche mediche, il prelievo venoso soventeconsiderato semplice e scevro da complicanze. Tuttavia,la maggior parte degli errori di laboratorio sonodeterminati da imperizia, negligenza o scarsaosservanza delle corrette procedure a esso riferite (1).Un prelievo errato o mal eseguito determina sovente laproduzione di un campione non idoneo a essere testato,con conseguenti ricadute cliniche (errori, ritardodiagnostico o terapeutico), organizzative(sovraffollamento delle strutture demergenza,cancellazione o dilazione di procedure invasive,contenzioso tra operatori sanitari e professionisti dilaboratorio) ed economiche (utilizzo di materialeaggiuntivo richiesto per un secondo prelievo, necessitdi trasporto dello stesso).

Nel 2008, SIBioC e Societ Italiana di Medicina diLaboratorio (SIMeL) hanno redatto delleraccomandazioni per il prelievo di sangue venoso, con lafinalit di creare un valido presupposto per sviluppareprocedure locali (2). Permane, tuttavia, la percezioneche le norme e le regole riportate nel documentooriginale abbiano avuto diffusione limitata al di fuori delcontesto della Medicina di Laboratorio e raramente sisiano tradotte in strumenti operativi utili al fine diarmonizzare e ottimizzare le pratiche nelle diversestrutture sanitarie nazionali. A completamento del primodocumento, si allora ritenuto opportuno provvederealla redazione di una lista di controllo o checklist, conla finalit di descrivere il promemoria delle misureminime da seguire come miglior pratica per unaprocedura del prelievo scevra di errori potenzialmenteevitabili, in analogia con altri ambiti sanitari (esempiemblematici sono rappresentati dalla chirurgia olinserzione di cateteri venosi centrali), in cui un semplicema esaustivo elenco di attivit da svolgere o verificare(verifica procedurale) ha rappresentato il metodo piefficace per superare i limiti della memoria umana eridurre incertezze ed errori in una procedura sanitaria(3). Esiste, infatti, evidenza che un elenco di item odomande (anche banali), costruito in modo tale che lapersona che effettua lattivit possa spuntare i passaggie si assicuri di non averne saltato alcuno, offra ricadutepratiche tangibili sulla riduzione del rischio di interventimedici, soprattutto invasivi. Limportanza delle liste dicontrollo sottolineata dal fatto che il Ministero dellaSalute ha elaborato nel 2009 una checklist per lasicurezza in sala operatoria (surgical safety checklist),mutuandola dallOMS, con finalit di favorire in modosistematico l'aderenza agli standard di sicurezzaraccomandati (4), nellevidenza che ladozione di questostrumento consente di ridurre di un terzo i decessi e lecomplicanze che possono verificarsi dopo un interventochirurgico, riducendo contestualmente anche ilcontenzioso (5).

Nella stesura di questo documento ci si avvalsidella collaborazione di un coordinatore infermieristico, diun clinico (direttore medico di un grande servizio diPronto Soccorso e Medicina dUrgenza nazionale) e diun medico di direzione medica al fine di verificare che laforma e lo stile si mantenessero in linea con le direttivevigenti in materia di checklist. Accanto ai singoli puntidellelenco, si ritenuto opportuno fornire anche unaserie di sintetiche spiegazioni interpretative in merito allarazionalit dei suggerimenti proposti. peraltroimportante premettere che la checklist proposta inquesto documento, nellaccezione classica del termine,non deve essere intesa come una descrizione dettagliatadella procedura di prelievo (per questo fine si facciariferimento al documento del 2008), quanto piuttostocome una lista sintetica delle attivit pi a rischio derrorenellesecuzione di questa pratica.CHECKLIST PER PRELIEVO DI SANGUEVENOSO CLASSICO1. Utilizzare dispositivi di protezioneindividuale (DPI)

Lutilizzo di DPI (guanti monouso, nello specifico) daparte del prelevatore buona prassi al fine di prevenireil contagio di operatore e paziente con materialepotenzialmente infetto. Questa raccomandazione oltretutto mutuata dalle linee guida sul prelievo venosodel Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) (6) edellOMS (7).2. Il paziente seduto o disteso per almeno 5min

Molti parametri di laboratorio sono influenzati dallapostura (per effetto dellemoconcentrazione), dallattivitfisica e dallo stress (8, 9). Per questa ragione opportuno che il paziente, soprattutto se ambulatoriale,sia rimasto a riposo per un periodo di tempo compresotra 5 e 10 min, preferibilmente in posizione seduta osupina. Le attivit svolte in situazioni di reale emergenzapotranno non tener conto di questo punto.3. Verificare lidentit del paziente

Gli errori didentificazione del paziente, semisconosciuti, possono causare problemi diagnostico-terapeutici, allorquando lo scambio di risultati tra pazienticomporta lattuazione di decisioni mediche inappropriate(10). Per questo motivo, la Joint Commission ha pivolte reiterato la raccomandazione di procedere a unacorretta identificazione del paziente prima del prelievo(11). Basandosi su questa premessa, appare quindiessenziale procedere a una corretta identificazione delpaziente, utilizzando (almeno) due metodididentificazione compresi tra: chiedere al paziente nome, cognome e data di

nascita, verificare lidentit del paziente su documento valido

(tessera sanitaria, carta didentit, documentazione

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sanitaria), verificare lidentit su dispositivi didentificazione

individuale (ad es., braccialetto).4. Verificare i dati anagrafici sulle etichettedelle provette

In analogia a quanto descritto nel punto precedente,al fine di prevenire errori didentificazione, il prelevatoredeve verificare sistematicamente la corrispondenza tradati anagrafici del paziente e anagrafica presente sulleetichette delle provette e, ove possibile, sulla richiesta(nel caso, ad esempio, di pazienti ambulatoriali).5. Etichettare le provette prima del prelievo

Malgrado le raccomandazioni del CLSI tuttoraprevedano che le provette siano etichettate dopo ilprelievo (6), la pratica della flebotomia potenzialmenteforiera di errori didentificazione (12). Si suggeriscepertanto di procedere alla etichettatura delle provetteprima del prelievo, un paziente alla volta. Ulterioriprecauzioni sono la non copertura con letichetta dellatacca di riempimento presente sulla provetta e ilposizionamento delletichetta sulla stessa in modo diconsentire di visualizzarne il contenuto al fine di valutareil corretto riempimento (in alternativa, si suggerisce diusare provette con etichette trasparenti o utilizzareetichettatrici automatiche con posizionamento miratodelletichetta che possono produrre set di prelievo chiusi,pre-etichettati e tracciabili). Sarebbe inoltre auspicabileutilizzare etichette che, oltre all'identificazione positivadel paziente, indichino anche l'area diagnostica (ad es.,coagulazione, ematologia, chimica clinica, ecc.), il tipo diprovetta necessaria, il volume minimo di riempimentorichiesto ed eventuali modalit di conservazione (ad es.,temperatura controllata). Unidonea proceduraaggiuntiva, che pu essere considerata localmente sullabase dellorganizzazione del servizio, quella delriconoscimento positivo delloperatore, operazione resapi facile se si dispone di ausili tecnologici e informaticiche prevedano anche questa opzione.6. Preparare il materiale per il prelievo

La preparazione di tutto il materiale necessario (oaccessorio) un aspetto essenziale per lattuazione diun prelievo corretto, al fine di ottimizzare la procedura intermini di tempo e qualit. Sostanzialmente, il materialedovrebbe comprendere: aghi di sicurezza monouso (preferibilmente con

calibro compreso tra 23 a 20G). A tal proposito sirammenta che il diametro dellago identificato dauna classificazione in Gauge: il numero inversamente proporzionale al diametro e pertantolago da 20G ha diametro maggiore rispetto a quelloda 23G. Lidentificazione basata sul colore dellacopertura in plastica dellago e, precisamente, gialloper 20G, verde per 21G, nero per 22G e azzurro per23G;

holder (o camicia) monouso; raccordi per innesto su butterfly o aghi cannula;

provette per il prelievo; disinfettante cutaneo (preferibilmente soluzione

alcolica al 70%, tranne che per esame alcolemia); garze circolari o batuffoli di cotone rotondi; cerotto; laccio emostatico; contenitore di sicurezza per eliminazione di materiale

potenzialmente infetto.7. Assemblare il dispositivo

Il dispositivo preassemblato rappresenta la maggioregaranzia per evitare potenziali rischi presenti in questafase del processo (13). In assenza di dispositivipreassemblati, prima di procedere al prelievo essenziale che loperatore proceda allassemblaggiodelle varie componenti (ago, holder ed eventualeraccordo), verificando la compatibilit e il correttoassemblaggio dei componenti al fine di evitare rischi perse stesso e il paziente imputabili a un funzionamentoanomalo (ad es., ago poco avvitato o parzialmenteincompatibile con lholder). La scelta dellago (che vaeffettuata in base al tipo, calibro e prevedibile fragilitdella vena) fondamentale per il regolare e rapidodeflusso del sangue e per evitare stasi ed emolisi. Lusodi un ago con maggior diametro in una vena di scarsodiametro pu provocarne la rottura con stravaso, luso diun ago di minor diametro in una vena di largo diametropu provocare moto turbolento con conseguente emolisi.8. Applicare il laccio emostatico per meno di 2min

Lapplicazione del laccio emostatico rappresentaunattivit virtualmente ineliminabile nella procedura delprelievo, in quanto consente di meglio visualizzare levene ed evitarne il collasso durante il prelievo,soprattutto se si utilizzano dispositivi di prelievosottovuoto. Nondimeno, esistono oggi valide evidenzescientifiche a supporto del fatto che la permanenza insede del laccio emostatico da uno a 3 min causa diemoconcentrazione, e quindi di alterazione di alcuniparametri di laboratorio, per effetto dello spostamento(shift) di acqua e piccoli analiti al di fuori del vaso econseguente concentrazione delle molecole di maggioridimensioni (ad es., emoglobina e colesterolo) (14-16). Aprescindere dal possibile utilizzo di dispositivi innovativiche evitano la stasi venosa [ad es., strumenti basati suraggi infrarossi corti non nocivi, che vengono assorbitidall'emoglobina e consentono quindi di visualizzare levene fino a 1 cm di profondit (17)], in tutte lecircostanze di prelievo in cui si preveda lutilizzo dellaccio emostatico consigliabile mantenerlo in sede permeno di 2 min. Nel caso di prelievi protratti in cui vi siaun tangibile rischio di collasso della vena quindiraccomandabile allentare temporaneamente il laccio(per 5-10 s) e quindi ricollocarlo al fine di evitare stasivenosa prolungata.

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9. Evitare accanimento se il prelievo difficoltoso

Una larga parte dei campioni non idonei (soprattuttoemolisati) causata da prelievi difficoltosi (18). Nellafattispecie, si fa particolare riferimento a prelievi in cui lavena non sia infilata al primo tentativo o venga persadurante la procedura. In queste circostanze,laccanimento nel cercare la vena possibile causa dilesione dei tessuti, danno al paziente e potenzialecompromissione dell'idoneit del campione. Nellacircostanza di ripetuta difficolt a individuare la venadopo il primo tentativo, il prelevatore dovrebbe rivolgersia un collega, possibilmente con maggiore esperienza.Evitare di associare alla stasi, dovuta al laccioemostatico, movimenti delle dita e della mano chepossono indurre incrementi anomali del potassiodosabile nel sangue.10. Seguire lordine specifico di provette

Dopo inserimento dellago in vena e saldo bloccaggiodel dispositivo di prelievo sul braccio, le provettesottovuoto devono essere inserite secondo un ordinespecifico, che eviti la cross-contaminazione di additivi(anticoagulanti o attivatori della coagulazione) (6): provette destinate all'emocoltura (tappo giallo o

giallo-nero), provette per esami dellemostasi contenenti sodio

citrato (tappo azzurro), provette per siero (tappo rosso e/o arancione), provette contenenti litio-eparina (tappo verde), provette contenenti EDTA (tappo lavanda), provette contenenti citrato e destrosio (tappo giallo

pallido), provette contenenti ossalato e/o fluoruro (tappo

grigio chiaro).11. Riempire bene le provette

Una frequente causa di campioni non idonei rappresentata dallo scorretto riempimento delle provette,sia in termini assoluti (campione troppo scarso peressere processato), sia in termini relativi (errato rapportotra sangue e additivo, soprattutto anticoagulante) (19,20). Al fine di evitare che il campione sia classificatocome non idoneo e non processato in laboratorio, pertanto essenziale che le provette siano riempite fino alvalore nominale di riempimento (sovente identificato dauna tacca sulla provetta stessa). Per giudicare il correttoriempimento, la verifica che al termine del riempimentodi ciascuna provetta il sangue sia a livello della taccarappresenta lelemento pi valido. Fare affidamento sultermine dellaspirazione da parte della provetta puessere fuorviante, poich talora le provette possonoperdere parzialmente il vuoto o pu essere stata aspirataaria (anzich sangue), soprattutto usando dispositivi ditipo butterfly.12. Miscelare gentilmente le provette

Come gi rilevato, la corretta miscelazione tra

sangue e additivi (anticoagulanti o attivatori dellacoagulazione) rappresenta uno degli aspetti pi criticinella procedura di prelievo (21). La mancata (oinefficiente) miscelazione comporta infatti unincompletaanticoagulazione del sangue nei campioni raccolti inprovette contenenti EDTA, sodio citrato o eparina (imaggiori problemi si ripercuotono su esami dicoagulazione ed emocromo) o incompleta attivazionedella coagulazione nei campioni raccolti in provettecontenenti attivatori della coagulazione (conconseguente rischio di emolisi, scorretto posizionamentodel gel separatore o formazione di microcoaguli o frustolidi fibrina che possono interferire con alcuni esami dilaboratorio) (22). Si raccomanda, pertanto, di procederealla sistematica miscelazione di tutte le provetteimmediatamente dopo il prelievo, mediante delicatainversione delle stesse per 4-8 volte. Si rammenta,inoltre, che lagitazione eccessiva pu essere causa didanno alle cellule del sangue (soprattutto globuli rossi,con emolisi in vitro) o formazione di schiuma cheimpedisce il corretto posizionamento del gel separatorenelle provette che lo contengono (21).13. Eliminare in modo sicuro il materiale

Il prelievo venoso, pur considerato genericamenteuna procedura medica a basso rischio, comportacomunque dei rischi di natura infettiva per paziente eprelevatore, imputabili al possibile contatto con materialepotenzialmente infetto, anche (ma non solo) inconseguenza di punture accidentali (needlestickinjuries) (23, 24). Al fine di ridurre al minimo il rischioinfettivo, tutto il materiale tagliente (aghi) deve esseremaneggiato con circospezione ed eliminato in idoneicontenitori di sicurezza. Si fa particolare menzione alfatto che sarebbe preferibile utilizzare aghi di sicurezzae, nondimeno, lago non deve mai essere rincappuciato.CHECKLIST PER PRELIEVO DI SANGUEVENOSO DA DISPOSITIVO ENDOVENOSO(AGO CANNULA O BUTTERFLY)

Nelle precedenti raccomandazioni per il prelievovenoso, il dispositivo agocannula indicato come nonraccomandato, poich numerose evidenze dimostrano lasua azione emolisante su un numero significativo dicampioni ( infatti preferibile lutilizzo di un sito diprelievo diverso rispetto a quello in cui inserito ildispositivo, preferibilmente sul braccio controlaterale).Tuttavia, luso di cateteri venosi molto diffuso edifficilmente evitabile in particolari contesti clinici, come ilPronto Soccorso al fine di risparmiare tempo, materialedi prelievo (ago) e unulteriore puntura venosa alpaziente. Si ritiene quindi utile fornire alcuniaccorgimenti aggiuntivi atti a ridurre la percentuale diemolisi associata a questo dispositivo. I punti insequenza 1-8 e 10-13 sono analoghi a quelli per prelievodi sangue venoso classico.

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Utilizzare una provetta per svuotare la cannulaNelle more della premessa secondo cui si

raccomanda di eseguire il prelievo sul bracciocontrolaterale in pazienti in infusione endovenosa, nellecircostanze in cui non sia possibile ricorrere a questapratica per motivi clinici o logistici, si ritiene utilesuggerire una modalit operativa atta a ridurre lapossibilit di errori. La contaminazione da liquididinfusione rappresenta unaltra frequente causa di nonidoneit dei campioni biologici (25). Poich facilesupporre che laspirazione diretta da dispositivoendovenoso a provetta possa determinarecontaminazione del sangue con liquido residualeallinterno della cannula, si raccomanda di riempire,prima delle provette destinate a esami di laboratorio, unaprovetta aggiuntiva, preferibilmente senza additivi e convolume di almeno 5-6 mL, che sar poi eliminata.

Utilizzare provette con sottovuoto limitatoPur con alcune differenze in relazione al tipo di

materiale utilizzato, esistono oggi valide prove che lacausa principale demolisi in sangue prelevato dadispositivi endovena sia imputabile alla differenza dipressione esistente tra vena e dispositivo sottovuoto,ulteriormente amplificata nel passaggio allinterno delsistema valvolare dellago cannula (26). Al fine di limitarequesto problema, stato suggerito da alcuni autori diprelevare il sangue mediante siringhe esuccessivamente trasferirlo allinterno delle provette dainviare al laboratorio (27). Questa pratica appare tuttaviada evitare per una serie di motivazioni cliniche (rischioinfettivo relativo allutilizzo di sistemi aperti, contrasferimento di sangue tra siringa e provetta) epreanalitiche (il sangue pu coagulare allinterno dellasiringa o subire processi di emolisi nel trasferimentoforzato allinterno della provetta). Una potenzialealternativa rappresentata da provette che combinino ilsistema di aspirazione sottovuoto a quello manuale (confunzione analoga a una siringa), consentendo cosdaspirare manualmente (mediante retrazione delpistone) e con la giusta pressione il sangue dallagocannula direttamente allinterno della provetta. Alcunistudi preliminari hanno dimostrato come lutilizzo diquesto tipo di materiale abbia consentito di abbatterequasi completamente lemolisi in campioni prelevati daago cannula in Pronto Soccorso (28). Nondimeno,esistendo oggi un solo produttore per questo tipo dimateriale, non possibile dare a questa nota unavalenza di raccomandazione. Una possibile alternativa poi rappresentata dalluso di provette con pressioneinferiore di aspirazione (29).CONCLUSIONI

La checklist uno strumento nato espressamenteal di fuori dellambito sanitario, diffusamente edefficacemente utilizzato per decenni dalle compagnieaeronautiche al fine di prevenire gli incidenti di volo (3).

Gli evidenti benefici clinici e organizzativi conseguentialladozione di checklist in sanit (5) rappresentano unvalido supporto per la creazione di modelli analoghi inambiti diversi, incluso il prelievo venoso, proceduraresponsabile del maggior numero di problemi ed errori inMedicina di Laboratorio.

Nelle intenzioni degli autori, la sintetica checklistredatta in questo documento rappresenta uno strumentomodulabile e potenzialmente adattabile ai differenticontesti locali, diffondibile in maniera facile e graduale,supportata da evidenze scientifiche e dal consenso diesperti, redatta con il contributo di professionisti didiversi contesti sanitari, aderente alle best practice giesistente e che richiede risorse minime per essereimplementata. E ragionevole supporre che questostrumento sia in grado di sostenere sia i cambiamenti disistema, sia quelli dei comportamenti individuali,rafforzando gli standard per la sicurezza di operatori epazienti, e contrastando i possibili fattori di fallimento.Auspichiamo che la checklist possa essere adottata datutte le strutture sanitarie in cui si renda necessaria laraccolta di campioni di sangue venoso, adattandola allecaratteristiche della organizzazione locale. CONFLITTO DI INTERESSI

Nessuno.

APPENDICEChecklist per prelievo di sangue da accessovenoso periferico1. Utilizzare dispositivi di protezione individuale2. Il paziente seduto o disteso da almeno 5 min3. Controllare lidentit del paziente4. Verificare corrispondenza di dati anagrafici sulle

etichette 5. Etichettare le provette prima del prelievo6. Preparare il materiale per il prelievo7. Assemblare il dispositivo8. Applicare laccio emostatico per meno di 2 min9. Evitare accanimento se il prelievo difficoltoso10. Seguire ordine specifico di provette11. Riempire bene le provette12.Miscelare gentilmente le provette13. Eliminare in modo sicuro il materiale

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