Arcispedale S. Maria Nuova Direzione delle Professioni Sanitarie – D.P.S.

Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in oncologiaIstituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Dott.ssa Marina Iemmi - Direttore

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Infermieristica – Sede di Reggio Emilia

PROGETTO ISIDE1 “IMPLEMENTAZIONE DELLE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE”

Scopo: implementare le Diagnosi Infermieristiche in alcune Unità operative dell’Arcispedale Santa Maria Nuova ossia alla registrazione della sequenza mentale implicita che guida ed orienta quotidianamente il decision making dell’infermiere attraverso la nominazione dei problemi assistenziali in termini di diagnosi infermieristiche quale giudizio clinico sulle risposte umane ai problemi di salute/processi vitali in atto o potenziali. Base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a conseguire risultati dei quali l’infermiere è responsabile e all’uso di un linguaggio standardizzato, quello appunto della Tassonomia NANDA-NOC-NIC. “E ciò non per il bisogno di superare una imprecisione del linguaggio comune, quanto piuttosto di determinare un uso di termini che istituisca un ben delimitato orizzonte semantico” appunto il proprio specifico professionale. Background: La disciplina infermieristica, insieme al “diffondersi dell'informazione scientifica e all'attenzione alla pratica basata sulle evidenze” ha da tempo avviato riflessioni “sulla necessità di documentare e quantificare i fenomeni e i risultati che quotidianamente gestisce e produce”2 (Tomietto, Fabris, Palese et al., 2008). Come sottolineato da Motta (1999), il valore della documentazione sanitaria già da tempo ha un duplice aspetto: da un lato la sua “funzione fondamentale di supporto informativo all'attività clinica […] e, dall'altro, fonte documentaria indispensabile per il conseguimento di alcuni obiettivi strategici in materia di gestione, organizzazione e valutazione nella qualità dei servizi”3. Le principali motivazioni che spingono verso l'utilizzo di linguaggi condivisi al livello nazionale e internazionale, (linguaggi che siano standardizzati per garantirne la confrontabilità) sono: • il crescente aumento della spesa sanitaria e la priorità per i sistemi sanitari di poter disporre di sistemi informativi, capaci di produrre dati su ampie popolazioni, in un ottica di centralità del cliente con strumenti il più possibile integrati fra le varie discipline; • l'ormai ineluttabile via della informatizzazione di tali sistemi, al fine di poter “fare valutazioni in termini di allocazione delle risorse, determinazione del fabbisogno, mantenere una sorveglianza epidemiologica, predisporre servizi sanitari per la popolazione, assumere decisioni di politica sanitaria”4; • garantire, potremmo dire in altri termini, l'efficienza, l'economicità, l'appropriatezza delle prestazioni erogate e la sicurezza del cliente. Per la professione infermieristica significa assicurare la documentazione dei fenomeni del Nursing, la loro misurabilità , descrivere e documentare l'assessment, il giudizio clinico, gli obiettivi, gli interventi e i risultati (attesi e ottenuti), relativamente ai problemi di salute dei pazienti, rendendo in tal modo evidente il contributo

1 La Direzione delle Professioni Sanitarie (DPS) dell’Arcispedale Santa Maria Nuova ha fatto la scelta di nominare i progetti, nell'ambito delle professioni sanitarie, utilizzando il riferimento alla mitologia greca. 2 Tomietto M., Fabris S., Palese A., et al., Nursing Minimun Data Set (NMDS) e cut off diagnostici per la convalida delle diagnosi infermieristiche nel paziente con dolore toracico in fase acuta, Nursing Oggi, 2008,No 2, pag18-22.

3 Motta C., Il contributo della disciplina infermieristica allo sviluppo di sistemi informativi integrati, 1999 , accessibile via World Widw Web: http://www.nursing.it/wri/index.htm, dataconsultazione 24/11/2009.

infermieristico che, nonostante la sua centralità, è sotto rappresentato e non adeguatamente documentato nelle registrazioni sanitarie (Healthcare Records) (Mac Neella, Scott, Treacy & Hyde, 2006). Nei metodi di rimborso ospedalieri, nonostante gli infermieri costituiscano il più grande gruppo professionale coinvolto e che, rappresentino una delle voci di costo più sostanziose per i budget degli ospedali, il costo dell'assistenza infermieristica fa parte dei costi generali e alberghieri, senza considerarne le caratteristiche specifiche (Sermeus, Gillet ,Gillain, et al., 2009). Il focus degli interventi in questo ambito è legato all'implementazione delle capacità diagnostiche, e della documentazione del processo infermieristico, attraverso l'uso dei linguaggi standardizzati.4 Materiali e metodi: facendo riferimento allo studio di Müller-Staub, Needham, Odenbreit, Lavin & van Achterberg (2008) che riporta l'uso del ragionamento clinico guidato come strumento per la formazione degli infermieri all'uso delle diagnosi infermieristiche, e in particolare all'uso delle tassonomie NANDA-NOC-NIC, la Direzione delle Professioni Sanitarie (DPS) dell’Arcispedale Santa Maria Nuova in collaborazione con il Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università di Modena e Reggio Emilia, sede di Reggio Emilia, ha dato vita al Progetto Iside: “Implementazione delle diagnosi infermieristiche”. Si tratta di un progetto iniziato nel 2009 ed attualmente in corso, che coinvolge, attualmente, gli infermieri ed il coordinatore di 5 Unità operative: Medicina 3°, Lungodegenza, Urologia, Room ortopedia, Pneumologia ed i tutor del Corso di Laurea in Infermieristica. A queste unità operative vanno sommate Medicina 1 e Room Chirurgia che hanno effettuato solo la prima parte della formazione, ma, in seguito, hanno interrotto il percorso. Fasi del progetto: Il progetto è stato articolato in 3 fasi: fase della formazione, fase dell’addestramento e fase della sperimentazione. Fase della formazione: si sostanzia da quanto rilevato in letteratura, ossia che “gli infermieri, comunque, devono acquisire familiarità con i contenuti del linguaggio professionale. Per questa ragione le diagnosi infermieristiche devo essere attentamente implementate”5. La fase della formazione è iniziata a Novembre 2009 e si è conclusa a Maggio 2010. Ha previsto un’alternanza di lavoro con un piccolo gruppo denominato task-force e composto da alcuni infermieri selezionati, insieme al coordinatore (3 incontri della durata di circa 2 ore) e lavoro a grande gruppo (2 incontri) ripetitivo mattina e pomeriggio. E’ stato utilizzato, il metodo del ragionamento clinico guidato a partire da un caso assistenziale conosciuto dagli infermieri dell’unità operativa e rappresentativo di una delle tipologie di pazienti di cui il contesto si prende cura. L’utilizzo di casi reali conosciuti, ha consentito di facilitare il pensiero critico e la riflessione. Il tutor stimola gli infermieri a valutare segni/sintomi riconosciuti nel paziente, ad interrogarsi sulla possibile eziologia e sul collegamento a possibili interventi. Vengono definite diagnosi, outcomes ed interventi, utilizzando la tassonomia NANDA-NOC-NIC. Attraverso la fase della formazione ciascuna unità operativa è pervenuta alla individuazione di un gruppo di diagnosi NANDA specifiche di contesto con relativi NOC e NIC. Fase dell’addestramento: iniziata a Giugno 2010 si è conclusa ad Ottobre 2010. La finalità perseguita è stata quella di fare in modo che tutti gli infermieri si sperimentino nell’apertura, prosieguo e chiusura di una/due diagnosi NANDA relativi NOC e NIC con le quali il gruppo ha scelto di addestrarsi. Questa fase ha richiesto preliminarmente di condividere: modalità e strumenti da utilizzare per apertura, prosieguo e chiusura di una diagnosi NANDA relativi NOC e NIC. Allo scopo le task force insieme al tutor hanno provveduto ad allestire il format cartaceo da utilizzare e condiviso le modalità operative.

4Müller-Staub M., Needham I., Odenbreit M., Lavin M.A., van Achterberg T., Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial, Journal of Advanced Nursing, 2008, 63(3), 291–301. 5 Idem come nota 4.

La fase di addestramento ha coinciso con periodo di tirocinio, cosa che ha garantito una presenza più assidua del tutor clinico nelle Unità operative in addestramento, potendo in tale modo offrire supporto, consulenza, assistenza agli infermieri che si stavano cimentando nell’addestramento. A conclusione della fase di addestramento è stato raccolto dal tutor clinico, nel corso di riunioni di Unità operativa, il percepito degli infermieri e del coordinatore sull’esperienza fatta. Fase della sperimentazione: 4 Unità operative (Urologia, Lungodegenza, Pneumologia, Medicina 3) hanno effettuato la sperimentazione su apertura, prosieguo e chiusura di altre diagnosi NANDA relativi NOC e NIC, formulate nella fase di formazione.. L’insieme degli elaborati prodotti, è stato riportato nella pagina Intranet della DPS: https://portale.asmn.re.it/AltaDirezione/DirezioneSanitaria5/DirezioneInfermieris38/Pagine/ProgettoISIDE-Urologia.aspx al fine di renderlo facilmente fruibile da parte degli infermieri nella fase dell’addestramento e affinchè potesse divenire un importante elemento di confronto con le altre s.o. che hanno aderito al percorso. Conclusioni: il progetto è attualmente ancora in atto, perciò non è possibile addivenire a conclusioni definitive. Tuttavia, ciò che con forza è emerso in queste prime fasi, è la significatività del percorso intrapreso. E’stata proprio questa consapevolezza, che ci ha portato, da subito ad esplicitare gli aspetti di criticità del progetto. Non per cercare di eliminarli, ma per presidiarli al meglio, utilizzando l’esperienza fatta in altri contesti o quanto pubblicato in letteratura. In particolare rispetto alle criticità individuate, queste sono le strategie operative adottate: - alla numerosità dei professionisti da formare abbiamo cercato di fare fronte attraverso l’identificazione della task force i cui componenti hanno agito, insieme al tutor clinico, nella diffusione capillare dei contenuti e delle abilità apprese, ma anche nel contribuire a creare un clima di gruppo positivo rimandando il lavoro fatto, ammorbidendo rigidità, offrendo strategie operative per proseguire; - alla diversità dei contesti coinvolti rispetto a: storia del gruppo infermieristico e livello attuale di esperienza rispetto ai temi della pianificazione infermieristica strutturata e documentata e tipologia dei pazienti assistiti (dal cronico all’urgenza, dal paziente nella fase di fine di vita al paziente nella fase post operatoria, dal paziente totalmente dipendente al paziente che richiede un intervento educativo di autocura, dal paziente che soggiorna in reparto per diverso tempo, al paziente che soggiorna pochi giorni), abbiamo fatto fronte attraverso un gruppo di progetto (composto da tutor clinici referenti per le Unità operative, responsabile Formazione e Sviluppo della Direzione delle Professioni Sanitarie e Coordinatore del Corso di Laurea) che sistematicamente si è incontrato in incontri finalizzati a progettare fasi successive, fare il punto della situazione rispetto il percorso realizzato, i rimandi degli infermieri e del coordinatore, confronto sulle strategie didattiche utilizzate. Tutto ciò allo scopo di valorizzare le diversità pur mantenendo un orientamento specifico all’obiettivo comune; - alla non disponibilità di un format informatico, abbiamo fatto fronte attraverso la stesura di un format cartaceo condiviso con gli infermieri che avrebbero dovuto utilizzarlo. Questo ha comportato minime diversificazioni dei format cartacei nelle diverse Unità operative, che non hanno però alterato in alcun modo i principi definenti il metodo disciplinare, né quelli della tassonomia, consentendo che ciascuna Unità operativa sentisse proprio il format adottato tanto da fare proposte estremamente significative per renderlo uno strumento condiviso, compliante, tale da essere utilizzato da tutti gli infermieri. - alla prospettiva a lungo termine abbiamo fatto fronte attraverso la scelta del tutor clinico referente di Unità operativa, quale interfaccia per il progetto affinchè effettui una continua manutenzione ed un continuo sostegno alla motivazione dei professionisti e rappresenti, per questi ultimi, un sostegno alla richiesta di uno studio ed approfondimento personale sul tema e nella decodifica della terminologia e dei principi della tassonomia NANDA-NOC-NIC.

Per informazioni:

Marzia Prandi – tel. 0522 295982 – prandi.marzia@asmn.re.it