PROGETTO: APPRENDIMENTO E VISIONEINDAGINE MULTIDISCIPLINARE PER LA PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO NEGLI APPRENDIMENTI

A cura dell’Associazione VTHT* - Vision Trainers Holistic TherapiesPresidente: Prof.ssa Giuseppina Porrinowww.associazionevtht.com

* L’associazione VTHT Vision Trainer Holistc Therapies dal 2013 si occupa di fare informazione e forma-zione sulle abilità della visione in funzione degli apprendimenti.

Premessa:Il Disturbo Specifico dell’Apprendimento è uno dei più rappresentati in età scolare, con una percentuale in scuola primaria del 3,6% che aumenta al 4,2 all’ingresso nella scuola secondaria. (Dati del MIUR 2016/2107 https://www.aiditalia.org/it/news-ed-eventi/news/analisi-e-commento-dati-miur-studenti-con-dsa-as-2016-2017).

I principali Documenti di Consenso (Documento di Consensus Conference sui DSA del 2010) raccomandano l’individuazione precoce di situazioni a rischio: se si vuole pensare ad un progetto preventivo applicato su larga scala, è fondamentale proporre nelle scuole degli screening che possano individuare precocemente gli indicatori di rischio (dall’ ulti-mo anno della scuola dell’infanzia ed entro la fine del primo anno della primaria). Tali elementi predittivi, se riconosciuti in tempo, permettono di attivare percorsi riabili-tativi o di potenziamento che metteranno il bambino nella condizione di affrontare più serenamente gli apprendimenti. (1)

Il progetto di indagine e di prevenzione “Apprendimento e Visione” è nato dalla col-laborazione tra diverse figure professionali che hanno realizzato e analizzato i dati di uno screening proposto presso le scuole primarie di un plesso del nord Italia.Lo screening si è svolto su item di competenza logopedica e prove qualitative delle abilità della visione funzionali alla letto-scrittura, grazie alla sinergia tra le diverse professioniste coinvolte.

Questo lavoro ha consentito la stesura di due tesi di ricerca sperimentale sviluppate dalle laureande in Logopedia dell’Università di Milano – Bosisio Parini.

(1) Molti studi dimostrano che la precocità̀ di intervento è un elemento prognostico significativo nella storia dei DSA. (AID, 2007), (ISS, 2010), (Benfatto, et al., 2016), (Smyrnakis, et al., 2017). È possibile, infatti, individuare fattori di rischio e segni precoci prima di raggiungere l’età prevista per la diagnosi (Franceschi, et al., 2011).

Chi ha partecipato al progetto:La Presidente e i Soci dell’Associazione VTHT: - Giuseppina Porrino (Mediatore funzionale della visione e Presidente VTHT, responsabile dello screening presso le Scuole interessate) - Francesca Colzani (Psicologa), - Francesca Patuzzi (Counselor e Formatore metodo EAV per VTHT), - Carla Piras (Studentessa della Facoltà di Psicologia di Milano), - Laura Sanvito TNPEE*, - Agata Marchetti, Jasmine Corti, Chiara Salvi (Logopediste) - Le laureande in Logopedia Ashley Piva e Martina Chiavenna, coordinate dai correlatori Dott.ssa Chiara Salvi e Dott.ssa Giuseppina Porrino.

- La dott.ssa Raffaella Pozzoli, direttore delle attività professionalizzanti del CdL Logopedia – sezione IRCCS - Eugenio Medea di Bosisio Parini per l’Università degli Studi di Milano, in qualità di relatore delle Tesi

* TNPEE Terapista della Neuro Psicomotricità dell’Età Evolutiva

Campione analizzato:73 Bambini frequentanti il secondo quadrimestre del primo anno della scuola primaria stata-le di Desio, di cui 42 femmine e 31 maschi con possibile presenza di bilinguismo.

Come primo passo sono stati somministrati dei questionari per genitori e insegnanti finaliz-zati all’individuazione dei soggetti idonei alla somministrazione delle prove.

La compilazione dei questionari ha consentito di :- individuare criteri di inclusione o esclusione per la successiva somministrazione delle prove di screening;- raccogliere indicatori precoci di rischio;- analizzare il contesto socio culturale dei bambini bilingue;- verificare la correlazione tra le segnalazioni degli insegnanti e le prestazioni effettive;

Nella figura, le domande dei questionari create seguendo le principali linee guida sui DSA.

N.B. Il sesso maschile è considerato un fattore di rischio. Lo studio caso-controllo di Sauver 2001 condotto negli Stati Uniti che ha dimostrato un’incidenza maggiore di dislessia nei maschi rispetto alle femmine (circa 2,5 volte superiore). Fonte: Documento di Consensus Conference sui DSA del 2010

Osservazioni: La correlazione tra le segnalazioni degli insegnanti e i dati risultati dalle prove di screening è risultata moderata. Questo è dovuto al fatto che il 27,94% dei bambini con dif-ficoltà in letto scrittura e il 26,47% di quelli con difficoltà visuo spa-ziali non sono stati segnalati da parte degli insegnanti. (vedi grafico a fianco)

Dalla compilazione dei questionari, il campione idoneo alla ricerca è risultato di 68 bambini dei quali 39 femmine e 29 maschi.

Al campione risultato idoneo, sono state somministrate le seguenti prove di screening:Prove criteriali logopediche (Martini e PRCR2 di Cornoldi) usate nelle indagini preventive sui requisiti di apprendimento;Prova per la valutazione qualitativa della postura durante la letto-scrittura e del modo di impugnare la matita/pennaProve per la valutazione qualitativa delle abilità della visione, ovvero valutazione qualitativa dei movimenti oculomotori confrontati con i risultati delle prove su postura e impugnatura.

Per la realizzazione del protocollo di screening è stata indagata anche l’area emotiva, che non è stata considerata nell’analisi statistica in quanto sarebbe stato necessario fare ulteriori approfondimenti. Sono state invece analizzate e prese in considerazione per questa ricerca le aree degli apprendimenti di competenza dei logopedisti e le abilità della visione e vi-suo-motorie funzionali alla letto-scrittura.

Le complessive aree di indagine durante lo screening sono:

N.B. Non esiste attualmente un protocollo di screening che indaghi tutte queste aree: sono state scelte alcune prove tratte da diversi test e successivamente unificate in un unico proto-collo.

Nello specifico:Area degli apprendimenti: prove di lettura e scrittura di parole bisillabe e trisillabe piane e con gruppo consonanticoArea visuo-percettiva: prove di orientamento spaziale di simboli, prove di denominazione rapida di figure e di denominazione puntata, prove di ricerca di sequenze di lettere.

Area della visione: prove di inseguimento della mira, mantenimento della convergenza e misurazione dell’area di fragilità binoculare . Area emotiva: disegno della figura umana.Area visuo-motoria: prove di dominanza oculo-manuale, descrizione della postura e dell’impugnatura e distanza prossimale del bambino durante la letto-scrittura .

L’analisi statistica è stata sviluppata confrontando i risultati ottenuti negli screening cal-colando percentuali e coefficiente di correlazione di Pearson, rischio relativo e intervalli di confidenza al 95% tra le varie aree analizzate.

Dai risultati ottenuti si evidenzia che l’80% dei bambini ha presentato almeno un fattore di rischio per ritardi o disturbi negli apprendimenti. Questi dati concorrono all’identificazione del rischio solo se affiancati a un’adeguata valuta-zione specialistica. (AID, 2007; ISS, 2010)Questo conferma la necessità di integrare il giudizio di più professionisti (Penge, 2010).

Nel campione bilingue si è evidenziato che tutti i bambini che non hanno frequentato la scuola dell’infanzia hanno ottenuto una prestazione sotto la norma in letto-scrittura. (vedi grafico sotto)

Perciò la frequenza dei tre anni della scuola dell’infanzia è risultata un fattore protettivo nello sviluppo degli apprendimenti: infatti, solo nello 0,45% di essi si riscontra il rischio di difficoltà. Il dato concorda con studi secondo cui il livello degli apprendimenti è influenzato principalmente dall’esposizione alla lingua utilizzata nella scuola (Murineddu, et al., 2006).Inoltre, l’incidenza di bambini con difficoltà in letto-scrittura nel gruppo italiano monolin-gue e nel gruppo bilingue che ha frequentato la scuola dell’infanzia è stata la medesima.

Il calcolo del rischio relativo ha con-fermato che non esistono differenze nel rendimento scolastico dei due gruppi. (vedi grafico a fianco)

Considerazioni:1. È importante sensibilizzare le famiglie alla frequenza della scuola di infanzia. 2. La limitata concordanza tra le segnalazioni degli insegnanti e le prestazioni effettive, comporta la necessità di proporre attività di formazione specifiche.

LE ABILITÀ DELLA VISIONE NEGLI APPRENDIMENTI

Differenza tra vista e visione Per vista si intende l’abilità di riconoscere uno stimolo visivo e la relativa acuità visiva mi-surata in decimiPer visione si intende l’abilità di identificare, elaborare e capire ciò che si vede.In questa ricerca si analizza la correlazione tra:- Visione e abilità di scrittura;- Visione e correttezza di lettura;- Visione e rapidità di lettura.

Le griglie di valutazione delle abilità della visione (Porrino, 2017)La Dott.ssa Giuseppina Porrino, presidente di VTHT, ha studiato delle griglie di valutazione “ad hoc” nelle quali vengono presi in considerazione gli indicatori predittivi di eventuali fatiche delle abilità della visione.Nello specifico vengono osservati e valutati in termini qualitativi i movimenti oculari du-rante l’inseguimento di una mira, misurata l’area di fragilità binoculare confrontata con la distanza in letto-scrittura, l’impugnatura della matita e la postura.

1.I movimenti oculariI movimenti oculari implicati nella lettura sono principalmente le saccadi, ovvero i rapidi movimenti eseguiti per portare la zona di interesse a coincidere con la fovea, regione centra-le della retina di massima acuità visiva. Le saccadi si alternano alle fissazioni, definite come il periodo di immobilità dell’occhio nel quale vengono acquisite ed elaborate le informazioni visive. Le saccadi possono in qualche modo essere associate al concetto di vista, e le fissazioni al concetto di visione.

L’efficienza e la coordinazione dei movimenti saccadici alternati alle fissazioni sono importanti per l’apprendimento della lettura: esiste infatti una relazione causale tra at-tenzione e saccadi, ossia, attenzione e movimenti oculari sono diretti verso la stessa direzio-ne (Poor Binocular coordination of saccades in dyslexic children tratto da: Graefe’s archive clinical and experimental ophthalmology 2008 Bucci MP Bremond-Gignac D. Kapoula Z.).

Osservando un soggetto durante la lettura, si nota che i movimenti oculari avanzano lungo la linea del testo compiendo una serie di rapide saccadi alternate da brevi pause di fissazione. Ad ogni saccade lo sguardo avanza di circa 2 gradi, che equivale allo spazio di circa 5- 9 caratteri, a seconda dell’abilità di chi legge.

Durante la lettura, i movimenti saccadici si dividono in 3 tipologie. Saccade progressiva: il movimento degli occhi da sinistra a destra seguendo la linea di let-tura;Saccade regressiva: il movimento degli occhi da destra a sinistra che permette di riesamina-re il testo già letto;Saccade di ritorno corrisponde al movimento di versione che permette il ritorno a capo della riga sottostante;

Per una buona lettura è fondamentale che ci sia una buona qualità di coordinazione binoculare delle saccadi.

Analizzando i movimenti oculari risulta che la scarsa qualità di coordinazione binoculare delle saccadi si ritrova in maniera significativa nei bambini con difficoltà di lettura. I bambini dislessici presentano pattern molto simili caratterizzati da brevità delle saccadi, maggior durata e maggior frequenza delle fissazioni oltre che saccadi regressive più fre-quenti.

Nella griglia di valutazione dei movimenti oculomotori viene considerata anche la conver-genza, il suo mantenimento e l’area di fragilità binoculare (dove si vede doppio) .Questo dato viene confrontato con la distanza che il bambino tiene durante la letto scrittura: se si osserva che il bambino legge o scrive a una distanza dal foglio che rientra nell’area di fragilità binoculare, si può utilizzare questa informazione per impostare un programma rieducativo mirato.

2. Postura e impugnatura. Esiste una stretta relazione tra visione, postura e impugnatura assunte dal bambino durante la letto-scrittura. In particolare, la distanza ottimale di lettura e di scrittura è quella che sepa-ra il gomito e la prima falange del dito medio. E’ nota come distanza di Harmon e corrisponde, secondo la misura dei segmenti corporei, circa 35/40 cm per l’adulto e circa 25/30 cm per il bambino. (vedi figura 1)Una riduzione della distanza dal testo determina maggior richiesta di accomodazione e di convergenza; si riduce così l’efficienza binoculare che può provocare lentezza nella lettura, difficoltà nel mantenere il segno, affaticamento oculare, annebbiamento della visione prossi-male e, talvolta, anche della visione a distanza.

L’impugnatura considerata corretta è quella che utilizza solamente pollice, indice e medio, ciascuno su un lato diverso della penna e a 2 cm dalla punta (vedi figure 2 e 3)

1 2 3

Risultati dell’osservazione del campione in base alle Griglie Porrino:1. la visione è stata identificata come un fattore di rischio per la letto-scrittura. Il dato più significativo è emerso analizzando le abilità della visione dei bambini che hanno ottenuto prestazioni deficitarie negli apprendimenti. Infatti, possiamo notare che tra l’80 e l’85% dei bambini che presentano prestazioni deficitarie in scrittura, correttezza e rapidità di lettura presentano anche deficit nelle abilità della visione.2. Errori visivi: dall’analisi degli errori è emerso che il salto di riga e tenere il segno con il dito in lettura sono frequentemente associati a difficoltà nelle abilità della visione e potreb-bero essere considerati come degli indicatori di rischio per difficoltà nella letto-scrittura.3. Correlazione scrittura-lettura: per quanto riguarda la correlazione tra difficoltà in scrittu-ra e in lettura sono stati confermati i dati delle ricerche logopediche che rilevano difficoltà compresenti nel 60% dei soggetti.4. Postura e impugnatura: dall’analisi osservativa di postura e impugnatura è emerso che il 58,82% dei soggetti mantiene una distanza ridotta dal testo e che l’85,29% dei soggetti possiede un’impugnatura scorretta. In particolare la maggior parte dei soggetti ha un’impu-gnatura multidigitale o con il pollice esterno.

Come è possibile osservare dalla tabella “Postura”, solamente il 58,82% dei bambini possiede un’adeguata distanza dal testo. Il restante 41,18% mantiene una distanza troppo ridotta durante le prove di lettura. Questi dati risultano peggiori rispetto a quanto riportato in letteratura dagli studi di Chiara Sartori che affermano che il 39% dei bambini tiene una distanza dal testo molto ridotta.

Come è possibile osservare dalla tabella “Impugnatura” l’85,29% dei bambini possiede un’impugnatura scorretta. I dati sono superiori rispetto a quelli riportati in letteratura dagli studi di Chiara Sartori che individuano un’impugnatura scorretta nel 60% dei bambini.

Durante la somministrazione del protocollo di screening sono state osservate numerose im-pugnature differenti; le più diffuse sono quella multidigitale e quella con il pollice esterno. Impugnare la matita in modo scorretto può provocare problemi visivi (in particolare quando le dita coprono in maniera parziale o totale ciò che si sta scrivendo), nonchè scompensi a livello tonico-posturale.

Vista l’elevata incidenza relativa al modo di impugnare non adeguato, e non funzionale ad una buona visione, è stato proposto a tutti i bambini un breve laboratorio della durata di 2 ore per educare alla corretta impugnatura e alla gestione dello stress visivo con il metodo educativo inclusivo “Otto l’aquilotto apprendimento alla visione” vedi: http://www.associazionevtht.com/otto-laquilotto-apprendimento-visione/

A seguito dello screening sulle abilità della visione funzionali all’apprendimento abbia-mo inviato alle famiglie le nostre relazioni sulle aree indagate, e che su un campione totale di 68 bambini frequentanti il secondo quadrimestre del primo anno della scuola primaria, a 34 di loro è stato consigliato di effettuare un controllo oculistico e ortottico al fine di escludere eventuali disturbi visivi.Il 65% di questi bambini risultano non essere mai stati sottoposti ad una visita oculistica.

Considerazioni finali: Vista e visione nell’era digitale Il campione valutato è composto da bambini considerati “figli dell’era digitale”: risulta importante tenere conto dell’influenza che l’utilizzo degli strumenti digitali durante l’età evolutiva può avere sulla vista e la visione.La tecnologia implementa alcune forme di apprendimenti e competenze a discapito di altre in termini di un corretto sviluppo e un buon mantenimento dell’acuità visiva, delle abilità della visione e della memoria visiva: la sovrastimolazione sensoriale e le micro-stimolazioni visive attraverso immagini che scorrono velocemente, creano uno stato di allerta continua che può avere ricadute sull’attenzione, sulla memoria e sui ritmi del sonno con una conse-guente tendenza al peggioramento delle performance negli apprendimenti.

Giovanni Marsico medico oftalmologo della S.C. Oftalmologia Pediatrica ASST Niguarda Milano scrive in proposito: «I “figli dell’era digitale”, sviluppando un meccanismo di lettura basato prevalentemente sul riconoscimento dell’immagine, in assenza di problemi di apprendimento, hanno veloci-tà di lettura maggiori rispetto al processo di apprendimento sillabato che caratterizzava le precedenti generazioni. Ciò comporta un più rapido lavoro visivo non sempre associato a un’adeguata capacità di “visione”, secondo la definizione precedentemente data.Non esitono, ad oggi, dimostrazioni scientificamente valide sul danno visivo legato all’uti-lizzo di strumenti elettronici (tablet, smartphone, pc). Tuttavia, l’utilizzo di tali dispositivi porta istintivamente ad accorciare la distanza di visione con un aumento del lavoro mu-scolare estrinseco. Un’accurata valutazione ortottica e oculistica permette di individuare precocemente le forme di strabismo latenti che le immense capacità di compensazione del bambino non evidenziano e che situazioni di “impegno visivo” eccessivo possono slatentiz-zare. L’associazione tra sviluppo di difetti visivi (miopia in particolare) e utilizzo di stru-

menti elettronici o cattive abitudini legate all’attività scolastica non è, allo stato attuale, dimostrata. Esistono però studi validati che dimostrano come il costante utilizzo dell’ap-parato visivo in condizioni di bassa illuminazione o in ambienti chiusi per tempi prolungati rappresentino uno stimolo per la crescita del bulbo oculare e quindi per l’aumento della miopia, così come l’utilizzo di lenti sottocorrette rispetto al reale difetto visivo del bambino. La visita oculistica deve pertanto essere sempre effettuata in bambini che inizino l’attività scolastica al fine di individuare eventuali difetti visivi e correggerli quando necessario».

Ne consegue quindi l’importanza che nelle scuole siano svolti screening predittivi che valutino i prerequisiti sia logopedici che delle abilità della visione, ma anche, ai fini di un progetto di prevenzione integrato e multidisciplinare sui Disturbi Specifici dell’Ap-prendimento, che vengano proposte indagini specifiche sull’adeguata acuità visiva ed eventuali difetti visivi.

BibliografiaAID, 2007. Consensus Conference Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento. Milano: s.n.

American Academy of Pediatrics, 2009. Joint Statement—Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision. Pediatrics, Agosto, 124(2), pp. 837-844.

Bellocchi, S., 2011. Prove Zero - Un protocollo per l’identificazione precoce di difficoltà di letto-scrittura. Dislessia, 8(1), pp. 81-93.

Cornoldi, C., Miato, L., Molin, A. & Poli, S., 2009. PRCR-2/2009 - Prove di Prerequisito per la Diagnosi delle Difficoltà di Lettura e Scrittura. Firenze: Giunti O.S. Linea Scuola.

Franceschi, S., Savelli, E. & Stella, G., 2011. Identificazione precoce dei soggetti a rischio DSA ed efficacia di un intervento abilitati-vo metafonologico - Uno screening regionale. Dislessia, 8(3), pp. 247-266.

Gallaway, M. & Mitchell, L., 2010. Validity of the VERA visual skills screening. Optometry, 81(11), pp. 571-579.

ISS, 2010. Allegato al documento Consensus Conference “Disturbi specifici dell’apprendimento”. Roma:.

ISS, 2010. Consensus Conference Disturbi Specifici dell’Apprendimento. Roma.

Marchiori, M. et al., 2005. Un’esperienza pluriennale di screening della dislessia nella classe prima scuola primaria. Dislessia, 2(2), pp. 229-241.

Martini, A. 2004. Le difficoltà di apprendimento della lingua scritta - Criteri di diagnosi e indirizzi di trattamento. Terza edizione a cura di Pisa: Edizioni del Cerro.

Olulade, O. Napoliello, E. & Eden, G., 2013. Abnormal Visual Motion Processing Is Not a Cause of Dyslexia. Neuron, 10 Luglio, Issue 79, pp. 180-190.

PARCC, 2011. Raccomandazioni cliniche sui DSA. Bologna.

Penge, R. 2010. Screening, indicatori precoci e fattori di rischio per i DSA. In: La dislessia e i disturbi specifici di apprendimento - Teoria e prassi in una prospettiva inclusiva. s.l.:Le Monnier, pp. 37-50.

Porrino G. (2015) “Otto l’aquilotto apprendimento alla visione” Paderno Dugnano

Porrino, G. (2017a) Corso RAV I - Protocollo di screening: Griglia movimenti oculomotori. Giussano, VTHT.

Porrino G. (2017b) Corso RAV I Protocollo di screening: Griglia postura impugnatura gesto grafico

Ruggeri, L., Ravasi, A., Facchin, A. & Maffioletti, S. (2009). Le tre aree della visione e la loro implicazione nella lettura.

Dislessia, 6(3): 309-321. Sartori, C., Segantin, O., Tavazzi, S. & Maffioletti, S., 2009.

Postura, illuminazione delle aule e abilità visive dei bambini a scuola. Dislessia, 6(3), pp. 355-377.

Stella, G. & Apolito, A., 2004. Lo screening precoce nella scuola elementare. Dislessia, 1(1), pp. 111-1

Poor Binocular coordination of saccades in dyslexic children tratto da: Graefe’s archive clinical and experimental ophthalmology 2008 BucciMP Bremond-Gignac D. Kapoula Z.S. A. Scott, M.J. Collins, S. J. Vincent 2015