PROFILO NEUROPSICOLOGICO IN UNA BAMBINA

VERY LOW BIRTH WEIGHT: PIANIFICAZIONE E

MONITORAGGIO DEL PROCESSO DI

ALFABETIZZAZIONE

Specializzanda:

Mazzoni Chiara

Anno 2015

A.N.Svi ACCADEMIA DI NEUROPSICOLOGIA DELLO SVILUPPO

Scuola di specializzazione in Psicoterapia

Neuropsicologia dello Sviluppo: Psicodiagnostica e Pianificazione degli

interventi Riabilitativi e Psicoterapeutici

LO SVILUPPO DEI BAMBINI NATI PRETERMINE

Il termine prematurità è molto generico e si riferisce a tutte le

condizioni che indichino una nascita avvenuta prima del termine

completo della 37^ settimana di gestazione

CLASSIFICAZIONE DEI FETI/NEONATI PRETERMINE SECONDO ETA' GESTAZIONALE E

PESO

Definizione Età gestazionale Peso corporeo

Estremamente pretermine 22 sett + 0 gg 27 sett + 6 gg < 1.000 gr

Molto pretermine 28 sett + 0 gg 31 sett + 6 gg 1.000 – 1.499 gr

Lievemente pretermine 32 sett + 0 gg 36 sett + 6 gg 2.499 gr

“Late preterm”

cioè quasi a termine34 sett + 6 gg 36 sett + 6 gg Indifferente

Gli outcome negativi in un 10%, in misura maggiore tra in bambini nati

estremamente prematuri. Tra gli esiti negativi si riscontrano paralisi

cerebrale, disabilità neurosensoriali e ritardo mentale di grado moderato o

grave Queste condizioni sono solitamente associate a danni neurologici e/o

estrema immaturità e sono identificabili già nei primi due anni di vita.

PIÙ FREQUENTI gli outcome meno severi

PIÙ FREQUENTI gli outcome meno severi

emergono in età prescolare e divengono più

significative man mano che aumentano le richieste

ambientali (Sansavini A., Guarini A., 2013)

RITARDO MENTALERITARDO COMUNICATIVO-

LINGUISTICO

motricità grossolana e fine

apprendimenti

funzioni esecutive

memoria

Anche in assenza di importanti segni

neurologici , bambini nati pretermine

ottengono punteggi medi più bassi rispetto

ai controlli sulla scala STANFORD- BINET

DI INTELLIGENZA (Caravale B., Tozzi C.,

Albino G., Vicari S.,2005).

Sviluppo più lento della

comprensione e della

produzione lessicale(Sansavini

et al., 2011)

la capacità di discriminazione uditiva,

(Jansson- Verkasalo et al., 2010).

In uno studio di Foster-Cohen et al., (2007) è

stato rilevato ritardo di sviluppo nel lessico

espressivo e della grammatica in bambini

pretermine, con maggiori difficoltà per bambini

con bassa età gestazionale.

Più è bassa l’età gestazionale, maggiore è il rischio

di deficit cognitivi e comportamentali, e più alta è la

probabilità che l’encefalo non maturi

adeguatamente, anche in assenza di evidenti

lesioni

Nei nati ESTREMAMENTE PRETERMINE i deficit più

severi, più generalizzati e permangono fino

all’adolescenza; (Sansavini A., Guarini A., 2013).

IL CASO DI FATIMA

F. è unica genita.

Il padre è di origini marocchine e la madre di origini peruviane.

Nasce il 11.03.2008, alla 25°settimana gestazionale, con cesareo d’urgenza per sospetta corioamnionite

Il peso alla nascita è di 0,900 kg

ESTREMAMENTE

PRETERMINE

22 sett + 0 gg 27

sett + 6 gg

< 1.000 gr

TAPPE DI SVILUPPO

L'ALIMENTAZIONE viene descritta come regolare

Viene riferito un ritmo SONNO/VEGLIA regolare

CONTROLLO SFINTERICO acquisito intorno ai 40

mesi

DEAMBULAZIONE AUTONOMA , 18 mesi.

ESORDIO DEL LINGUAGGIO in epoca, limitato a

poche parole, ma evoluzione è riferita lenta, con

parole non ben intellegibili

Nel novembre 2010, all’età di 2 anni e 9 mesi, giunge in

consultazione all’Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile di Bologna.

Dalla valutazione emerge:

“Ritardo evolutivo nell’area linguistica, emotivo-relazionale e

motoria in assenza di documentati aspetti lesionali cerebrali.Evoluzione positiva nell’ambito dello sviluppo motorio. Deambulazione

autonoma con discreta coordinazione, seppure con persistenza di

instabilità con tendenze alle cadute su superfici irregolari..

Ritardo nell’evoluzione del linguaggio espressivo (limitato ad alcune

parole semplici), con comprensione possibile esclusivamente per ordini

semplici ed adeguatamente contestualizzati. Difficoltà di adattamento ad

ambienti, situazioni, e persone nuove. Difficoltà di separazione dai

genitori e scarsa tolleranza alla frustrazione. Iscritta all’asilo nido.”

VALUTAZIONE PREGRESSA

SITUZIONE ATTUALE

A Maggio 2015, all’età di 7 anni e 2 mesi, F. giunge al Centro

Regionale per le Disabilità Linguistiche e Cognitive di Bologna per un

approfondimento del profilo delle funzioni cognitive su richiesta della

NPI referente del territorio.

F.frequenta la classe prima della scuola primaria, con insegnante di

sostegno.

WISC III

QIV 77

QIP 80

QI TOT 76

OL ETA’MENTALE 6;0

VINELAND PUNTEGGIO GREZZO ETA’ EQUIVALENTE

LIVELLO DI

FUNZIONAMENTO

ADATTIVO

COMUNICAZIONE 184 5,11 Media

ABILITA’ QUOTIDIANE 188 4,10 Media

SOCIALIZZAZIONE 168 6,5 >Media

SCALA COMPOSTA 540 5,6 > Media

La qualità del pensiero, e la corrispettiva età

mentale, il livello di funzionamento adattivo,

sembrano rafforzare l’idea di un

FUNZIONAMENTO COGNITIVO AI LIMITI

DELLA NORMA.

SINTESI VALUTAZIONE COGNITIVA..

Funzioni esecutive

Prove Punteggi grezzi Punti Z /

Percentili

CA

PA

CIT

A’D

I IN

IBIZ

ION

E

CO

NT

RO

LL

O A

TT

EN

TIV

O

AS LEITER-R

(CANCELLAZIONE)

Velocità pp= 4 Z - 2

Accuratezza pp=7 Z - 2

ATTENZIONE

UDITIVA (NEPSY)

sono presenti omissioni 11-25°

percentile

ATTENZIONE

SELETTIVA TS1/

TS2

MEL 1 DEFICITARI

A

MEL 2 DEFICITARIA

TG 1 DEFICITARI

A

TG 2 DEFICITARIA

ST 1 A RISCHIO

ST 2 DEFICITARIA

WO

RK

ING

ME

MO

RY

ESECUTIVO

CENTRALE

LISTENING

RECALL

SPAN 0 Z – 2,6

PUNTEGGIO

TOT 3

Z – 1,8

MEMORIA DI

CIFRE

ALL’INDIETRO

SPAN 1 Z – 2,16

PUNTEGGIO

TOT 4

Z – 1,66

LOOP

FONOLOGIC0

Ripetizione di non parole (MeLF)

TOT 13

Z – 2,6

Ricordo di Non

parole

PUNTEGGIO

TOT 8

Z – 1,5

SPAN 1 Z – 1,8

FL

ES

SI

BIL

ITA

’

CO

GN

I

TIV

A

DIMENSIONAL

CHANGE

SORTING TEST

Fasi superate 2/3

Carte inserite correttamente

20/24

In norma

analisi le funzioni esecutive seguendo un modello

proposto da Daimond (Daimond 2013), che vede

coinvolte le capacità di inibizione e controllo attentivo,

working memory e flessibilità cognitiva.

Valutazione delle abilita’ motorie e visuo-motorieM-ABC PROVE PUNTEGG

IO

PERCENTI

LE

ABILITA’ MANUALI METTERE I CHIODINI 2.5

5°

percentile

INFILARE IL LACCIO 2

SAGOMA FIORE 2

ABILITA’ CON LA PALLA FAR RIMBALZARE ED AFFERRARE

LA PALLA CON UNA MANO

0.5

> 15°

percentileLANCIARE IL SACCHETTO IN UNA

SCATOLA

0

EQUILIBRIO STATICO E DINAMICO EQUILIBRIO SU UNA GAMBA 1.5 > 15°

percentileSALTARE NEI QUADRATI 0

PUNTEGGIO GLOBALE DI

COMPROMISSIONE

8.5 20°

percentile

VMI 16° percentile

Test visivo 75°percentile

Valutazione del linguaggio

PROVE Punteggi grezzi VALUTAZ

IONE

CO

MP

RE

NS

ION

E

CO

MP

RE

NS

ION

E

MO

RF

OS

INT

AS

SI

TCGB STRUTTURA

FRASTICA

PUNTEG

GIO

ERRORE

LOCATIVA 0.5 25° centile

FLESSIONALE 9 < 10° centile

ATTIVA

AFFERMATIVA

3 < 10° centile

ATTIVA NEGATIVA 0.5 50° centile

PASSIVA

AFFERMATIVA

2.5 <10° centile

PASSIVA

NEGATIVA

1.5 10° centile

RELATIVA 2 < 10° centile

DATIVA 4.5 < 10° centile

TOTALE 23.5 < 10° centile

PVCL-

Rustioni

Protocollo 6/7 insufficien

teZ – 2

Protocollo 5/6 Medio

basso e

medio

LE

SS

ICO

PPVT QL= 74

COMPRENSIONE LINGUISTICA AL DI SOTTO

DELLA NORMA NELLA COMPONENTE LESSICALE

(PPVT – QL74)

DEFICITARIA LA COMPRENSIONE

MORFOSINTATTICA

PR

OD

UZ

ION

E

PROVE PRESTAZIONE VALUTAZIO

NE (punti Z)

PR

OG

RA

MM

AZ

ION

E

AR

TIC

OL

AT

OR

IA

PROGRAMMAZIONE

FONOLOGICA

COSSU

Tot processi 15 Punti Z: - 2,8

3 armonie Z < - 2

2 riduzione di dittonghi Z < - 2

4 sostituzioni Z - 2,27

1 cancellazione sillaba

deboleZ -2,10

5 riduzioni consonanti Z - 3,09

MO

RF

OS

I

NT

AS

SI

TRGB4 errori morfologici,

(riflessive, dativa) In norma

LE

SS

ICO

LESSICO ATTIVO

Test di vocabolario

figurato

Brizzolara, 1983

Parole ad alta frequenza Z - 1.9

Parole a bassa

frequenza Z - 0,36

FU

NZ

ION

E

NA

RR

AT

IVA “Frog, where are you?”

Mercer Mayer, 1994

N clausole prodotte 67

51 semplici

16 complesse, di cui 14

subordinate ( 6 relative;

3 causali; 3 temporali; 2

inserite implicite; 1

condizionale)

Z - 1.87

Valutazione del linguaggio

difficoltà nella prova di recupero lessicale

per parole ad alta frequenza d’uso

TRGB (solo alcuni errori che caricano

maggiormente la componente mnestica

alterazioni della componente fonologica

del linguaggio

Errori maggiormente sulla qualità della

narrazione piuttosto che sugli aspetti

formali della lingua:

- descrizione di eventi semplici con ridotto

riferimento al tema centrale;

- F. individua solo alcune azioni legate

allo scopo (talpa,gufo);

- poca coerenza agli eventi narrati;

- uso inappropriato dei funtori coesivi;

- Interruzioni del filo logico;

- Manca referente

Non dimostra di essere in grado di crearsi

un modello mentale adeguato alla

situazione comunicativa.

PROVEPUNTEGGI

O GREZZOPUNTI Z

LE

TT

UR

A

MA

RT

INI

BISILLABE PIANE4 ERRORI < 2ds

80 secondi <2ds

TRISILLABE PIANE N.S

SC

RIT

TU

RA

MA

RT

INI BISILLABE PIANE 5 ERRORI - 1.15ds

TRISILLABE PIANE

ME

TA

FO

NO

LO

GIC

O

CM

F

SINTESI FONEMICA 6/155-10°

percentile

DELEZEZIONE SILL INIZIALE 3/15< 5 °

percentile

RICOGNIZIONE DI RIME 14/1525°-50°

percentile

SEGMENTAZIONE FONEMICA

10/1525°-50°

percentile

FLUIDITà VERBALE

4/15< 5°

percentile

DELEZIONE SILL. FINALE

5/10< 5°

percentil

MA

TE

MA

TIC

A

BIN Difficoltà nei processi lessicali e presintatticiPunti Z: tra1

e 2

-L’abilità di decodifica del codice scritto

in fase di costruzione.

-chiara difficoltà di fusione

- in scrittura codifica solo bisillabiche

piane, confermando una fragilità del

processo.

compiti che necessitano di un buon

funzionamento della Memoria di Lavoro

Fonologica

. Le abilità di tipo globale risultano in norma.

Questo profilo delinea come i prerequisiti dell’apprendimento della

lingua scritta non siano ancora acquisiti, al di sotto quindi del

risultato atteso per la sua età ed il suo livello di scolarizzazione

(fine prima elementare).

Valutazione degli apprendimenti

WISC

QIV 77

QIP 80

QI TOT 76

OL ETA’ MENTALE 6;0

QUOZIENTE INTELLETTIVO FRAGILITÀ NELLE OPERAZIONI DI

CONTROLLO ATTENTIVO

MIGLIORE GLI ASPETTI DI PRODUZIONE CHE DI

COMPRENSIONE

LA NARRAZIONE RISENTE PIU’ DEL PESO

COGNITIVO PIUTTOSTO CHE DI ASPETTI

FORMALI DELLA LINGUA (NONOSTANTE

ESPOSIZIONE A PIU’ LINGUE)

DIFFICOLTÀ NELLA PROVA DI RECUPERO

LESSICALE

In sintesi si delinea un quadro di FUNZIONAMENTO INTELLETTIVO

BORDERLINE (DSM-5, 2013) con ritardo di automatizzazione delle procedure

di codifica e transcodifica del codice scritto e un ritardo di insediamento del numero

e del calcolo.

Viene indicato un trattamento riabilitativo finalizzato all’automatizzazione della letto-

scrittura.

..CONCLUSIONI E IPOTESI DIAGNOSTICHE

IL TRATTAMENTO

OBBIETTIVI

Consolidare e velocizzare la decodifica di

sillabe, iniziando dalle sillbe piane (CV), poi

CCV e CCCV

Consolidare e automatizzare la

decodifica di bisillabe, trisillabe,

quadrisillabe piane

Sviluppare la capacità di comprensione del

testo scritto, prima di parole, poi frasi ed

infine piccoli testi, utilizzando il materiale

scritto che decodifica stabilmente.

Potenziare le competenze metafonologiche

utilizzando materiale scritto

TEMPI

Da giugno a novembre,

2 volte la settimana, 1

ora

OBBIETTIVI

Consolidare e

velocizzare la

decodifica di sillabe

piane in lettura e

scrittura

MATERIALE

- lettura cartoncini

- tombole

- memory sillabico

- TACHISTOSCOPIO

Metafonologia

Fusione sillabicaCA SA

«CASA»

Segmentazione sillabica - gioco dell’oca

- suddivisione in sillabe di parole scritte.

Es: dividi in sillabe: SOLE

“riscrivi nelle caselline” REMO

Scrittura

Scrittura di sillabe e parole

piane

OBBIETTIVI MATERIALE

Comprensione

parole

frasi

TACHISTOSCOPIO

Lettura temporizzata delle sillabe/

parole

Utilizzo di materiale decodificato correttamente

su materiale cartaceo sillabe piane CV

Poi sillabe complesse CCV

Tempi:

• 200 millisecondi

• 150 millisecondi

• 100 millisecondi

• Fino a 60 millisecondi

automatizzazione della lettura

Si può passare ad un’esposizione più bassa dopo aver

raggiunto almeno un 80% di correttezza per 3 volte

consecutive

Utilizzo delle sillabe lette correttamente

a 60 millisecondi per la lettura di parole

CASA

EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO

CONFRONTO PRE E POST TRATTAMENTO

GIUGNO 2015 NOVEMBRE 2015

TEMPO ERRORI SCRITTURA TEMPO ERRORI SCRITTURA

BISILLABE

PIANE

< - 2DS < -2DS - 1,15 IN NORMA IN NORMA IN NORMA

TRISILLABE

PIANENS NS NS IN NORMA - 1,05 IN NORMA

BISILLABE

CON

GRUPPO

NS NS NS < -2DS < -2DS < - 2DS

TRISILLABE

CON

GRUPPO

NS NS NS < -2DS < -2DS NS

CONFRONTO prove Martini

CMF Giugno Novembre

SINTESI FONEMICA 5°-

10°percentile 50° percentile

DELEZEZIONE SILL INIZIALE<5° percentile

5-10° percentile

RICOGNIZIONE DI RIME25°-50°

percentile< 5° percentile

SEGMENTAZIONE FONEMICA25°-50°

percentile50° percentile

FLUIDITA’ VERBALE<5° percentile

<5°

percentile

DELEZIONE SILL. FINALE <5° percentile 5-10° percentile

PROVA DI COMPRENSIONE «MT»

(PRIMA CLASSE PRIMARIA,LIVELLO

INTERMEDIO)

RISULTA IN «RICHIESTA DI

ATTENZIONE»

CONCLUSIONI

Gli esiti fino ad ora raggiunti sono stati positivi, in

particolare rispetto alla velocità di decodifica delle

sillabe CV e delle parole bisillabe, trisillabe piane.

Il piano di trattamento, al momento, prevede continuare il

lavoro al tachistoscopio con sillabe complesse CCV.

Contemporaneamente si lavorerà sulla lettura temporizzata di

bisillabe piane, e la lettura di parole bisillabiche, trisillabiche e

quadrisillabiche con gruppo consonantico (CCV). E’

importante, inoltre, continuare il lavoro di comprensione del

testo, proponendo testi gradualmente più lunghi.

Rimane comunque centrale un lavoro di

automatizzazione della letto-scrittura ipotizzando

che questo possa avere ripercussioni positive sulle

abilità cognitive e linguistiche della bambina.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE