Piano Regionale delle Vaccinazioni

Profilassi vaccinale come scelta consapevole e gestione degli eventi avversi

Sede e Data

Infezioni da Pneumococco e vaccino anti-Pneumococco

Nome del Relatorequalifica

Streptococcus pneumoniae

• S. pneumoniae isolato per la prima volta da Pasteur nel 1881

• battere Gram-positivo• 90 sierotipi conosciuti• capsula polisaccaridica importante

fattore di virulenza• anticorpi tipo-specifici sono protettivi

Malattie da Pneumococco

meningite

batteriemia (sepsi ↔ batteriemiaocculta)

pleurite, artrite…

polmonite (non batteriemica)otiterinosinusite

malattia invasiva(IPD)

Portatore naso-faringeo di S. Pneumoniae in età pediatrica:

range prevalenza 10-60% (con ampia variabilitàlegata alle diverse realtà geografiche e alle fasce di età indagate)i più comuni sierotipi veicolati (in popolazioni non esposte a vaccinazione universale) sono gli stessi che causano malattia invasiva (IPD) il 35-70% degli isolati è caratterizzato da resistenza a 1 o più classi di antibiotici

Marchisio, Emerg Inf Dis. 2002Gili Regev, JAMA, 2004Pelton, Ped Inf Dis J, 2004Stephens, Lancet, 2005Huang, Pediatrics, 2005

Malattia invasiva da Pneumococco (IPD)incidenza età-specifica, US—1998

020406080

100120140160180

<2 '2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 65+

Age group, years

Inci

denc

e (c

ases

/100

,000

pop

)

1998

Otitis media

Pneumonia

Bacteremia

Meningitis

Casi per anno

5 milioni

71,000

17,000

1,400

Casi di malattia da Pneumococcco nei bambini < 5 anni(US, epoca prevaccinale)

pop. US 0-5 anni: 19.000.000

(7.4/100000)

(89/100000)

Antibiotico-resistenza

24% degli isolati da IPD (US) nel 1998 era penicillino-resistente; il 78% dei ceppi resistenti apparteneva a 5 dei 7 sierotipi contenuti nel vaccino coniugato eptavalente.

Malattia invasiva da Pneumococcoin Europa occidentale

incidenza 9.8 - 24 casi /100.000

nei bambini < 24 mesi fino a 90 casi /100.000

letalità 5 -15% (fino al 30% nei casi con meningite)

Reinert RR Int J Med Microbiol. 2004 Oct;Bartolozzi, Vaccini e vaccinazioni, Masson. 2005

Polmonite da Pneumococcofino al 36% delle polmoniti acquisite in comunità negli adulti (100/100.000)circa il 50% delle polmoniti acquisite in ospedalecomune complicanza batterica dell’influenzae del morbillosi associa a batteriemia nel 15-30% dei casitasso di letalità 5%-7%, fino a 30-40% neglianzianila letalità arriva fino al 60% nei bambini < 6 mesi di età dei paesi in via di sviluppo (> 800.000 morti/anno)

Polmonite da Pneumococcoin Europa occidentale

ogni anno viene ricoverato con tale diagnosi circa l’1% della popolazione > 64 anni (fonti SDO)

l’incidenza stimata è sovrapponibile all’incidenza US (ca. 100casi/100.000 adulti per anno)

rappresenta la più frequente causa dipolmonite comunitaria in età compresa tra3 mesi e 3 anni (34-40/1000 - UK)

Meningite e sepsi da Pneumococcoin Italia

264 casi segnalati in media per anno nel periodo 2000 - 2004 (range 235-309)incidenza media annuale: 0,4 casi per 100.000 abitanti

(dati SIMI)

Meningite e sepsi da Pneumococcoin Italia

incidenza maggiore nei bambini minori di 1 anno (4,1 casi /100.000)

(dati SIMI)

Meningite e sepsi da PneumococcoItalia 2000-2004

• la maggioranza delle segnalazioni riportava la diagnosi di meningite: 1075 casi (82%) con letalità del 13%

sono stati riportati in totale• 62 casi di sepsi (5%)• 166 casi di meningite e sepsi (13%)

(dati SIMI)

Batteriemia da Pneumococco

la ricerca attiva di questa forma clinica, in alcune regioni italiane, ha fornito un’incidenza di malattia invasiva di 47-62 casi/100.000 bambini tra 0 e 5 anni

al di sotto dei 2 anni l’81% dei casi di batteriemia era causata da sierotipi contenuti nel vaccino

meno del 10% dei bambini colpiti risultava affetto dalle condizioni di rischio individuate

Eziologia delle meningiti nel Veneto, 1998-2004 - tutte le età -

Listeria5%

Streptococco4%

Meningococco20%

Altro12%

Non identificato21%

Pneumococco30%

HIB6%Micob. Tub.

2%

Meningiti per classe di età e agente eziologicoVeneto 1998-2004

45145209totale71075>64766045-643223625-44011220-24226015-1908210-1411235-91024181-4152613<1HibMeningococcoPneumococcoclasse di età

agente eziologico

Vaccini anti-Pneumococco

1977 vaccino polisaccaridico 14-valente

1983 vaccino polisaccaridico 23-valente (PPV23)

2000 vaccino polisaccaridico coniugato 7-valente (PCV7)

Vaccino polisaccaridicoanti-Pneumococco

• antigene polisaccaridico capsularepurificato da 23 sierotipi dipneumococco

• protezione verso l’88% delle malattiebatteriemiche da pneumococco

• cross-reagisce con sierotipi checausano un ulteriore 8% di malattie

continua Vaccino polisaccaridicoanti-Pneumococco

• non efficace nei bambini di età<2 anni

• efficacia 60%-70% contro malattiainvasiva

• minor efficacia nel prevenire la polmonite pneumococcica

Vaccino coniugatoanti-Pneumococco

• polisaccaride pneumococcico coniugato ad anatossina difterica (7 sierotipi: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)

• sierotipi del vaccino: protezione verso l’86% delle batteriemie e l’83% delle meningiti tra i bambini di età <6 anni

• immunogenicità più elevata nei lattanti e bambini piccoli, inclusi quelli a elevato rischio

Vaccini anti-Pneumococco REAZIONI AVVERSE

• reazione locali- polisaccaridico 30%-50%- coniugato 10%-20%

• febbre, mialgia- polisaccaridico <1%- coniugato 15%-24%

• reazioni avverse gravi rare

Vaccini anti-Pneumococco CONTROINDICAZIONI e PRECAUZIONI

• reazioni allergiche gravi a componenti del vaccino o dopoprecedenti dosi di vaccino

• malattie acute moderate o gravi

L’offerta vaccinale di PCV7 in Europa

molti paesi offrono la vaccinazione con PCV7 solo alle categorie ad alto rischio

Regno Unito, Norvegia, Olanda, Austria, Belgio, Svizzera, Lussemburgo, Francia, Germania, hanno introdotto la vaccinazione universale

nel resto del mondo, oltre a US, offrono la vaccinazione universale Canada, Australia

Bambini a rischio elevato o moderato di infezione invasiva da Pneumococco(Red Book, 2003)

rischio elevato(frequenza IPD >= 150/100000 persone/anno):

anemia falciforme; asplenia congenita o acquisita o disfunzioni della milza

infezione da HIV

Bambini a rischio elevato o moderato di infezione invasiva da Pneumococco(Red Book, 2003)

rischio elevato presunto(frequenza non calcolata):

•immunodeficienza congenita; deficit B o T cellule; alterazioni della fagocitosi; deficit del complemento (particolarmente C1, C2, C3, C4)•cardiopatie croniche (specie cardiopatie congenite cianotiche e insuff. cardiaca)•patologia polmonare cronica (compreso asma in trattamento con alte dosi di corticosteroidi per os)

continua rischio elevato presunto(frequenza non calcolata):

•perdite di liquor per malformazioni congenite, fratture del cranio, procedure neurologiche

•trattamento con farmaci immunosoppressori, terapia radiante, trapianti d’organo

•insufficienza renale cronica, compresa la sdr. nefrosica

•diabete mellito•impianto cocleare

Bambini a rischio elevato o moderato di infezione invasiva da Pneumococco(Red Book, 2003)

rischio moderato(frequenza IPD >= 20/100.000 persone/anno):

• tutti i bambini di 24-35 mesi• bambini di 36-59 mesi che frequentano piccole

comunità• bambini di 36-59 mesi neri o indiani americani ooriginari dell’Alaska

Categorie a rischio

possibile indicazione alla vaccinazione primaria con PCV7 anche oltre i 5 anni:

trapiantati rene (tutte le età)

splenectomizzati (bambino e adolescente)

HIV + (tutte le età)

anziani???Roux A., European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2005Fry A, CDC 2003Bartolozzi, Vaccini e vaccinazioni. Masson 2005

Vaccino coniugatoanti-Pneumococco

Nuovo Calendario Vaccinale età evolutivaRegione Veneto

• vaccinazione di routine dei bambini nati dal 1° gennaio 2006

• dosi al 3°, 5°, 15° mese di età

È stato dimostrato che già la somministrazione di tre dosi (Kaythy 2003) anche a 3, 5, e 11-12 mesi di età induce una buona risposta immunologica(Kaythy 2005; Esposito 2004) e risulta efficace nella prevenzione delle infezioni respiratorie (Esposito 2005)

scheda tecnica EMEA 2005vedi

Effetti diretti e indirettidella vaccinazione con

vaccino antipneumococcico coniugato

PCV7

Effetti del PCV7 sulla malattia invasiva IPD (US) 1coperture con PCV7 dei bambini US tra 19 e 35 mesi (NIS 2005):

≥3 dosi 2003: 68.1% 2004: 73.2%≥4 dosi 2003: 35.8% 2004. 43.4%

efficacia del vaccino (VE) 88% verso IPD da sierotipi compresi nel PCV7 66% verso tutte le IPD

(Cochrane, 2006)

Effetti del PCV7 sulla malattia invasiva IPD (US) 2

Bambini < 5 anni:

IPD da sierotipi PCV 7 ↓ 94%

IPD da tutti i sierotipi ↓ 75%

2001/2003 vs. 1998/1999 (AAVV, MMWR sept 16, 2005)

Effetti su malattia non invasiva 1

otite media acuta:

↓ 6- 8% da tutte le cause e ↓ 5.7% prescrizioni antibiotici(Fireman B, Ped Infect Dis J 2003)

↓ 34% eziologia pneumococcica ↓ 57% da sierotipi PCV7

(Eskola J, NEJM 2001)

efficacia + elevata in ≥ 24 mesi e in otiti ricorrenti

Effetti su malattia non invasiva 2polmonite - polmonite con Rx positivo: ↓17-20%1

↓22-37% (Gambia)2

↓25% (Sud Africa)3

definiz. Rx non standard

-diagnosi polmonite: ↓ ospedalizzazioni e accessi ambulatoriali (età 0-5 anni) – valutati insieme a IPD – 18% Tennessee e 30% New York State, corrispondenti a ↓ospedalizzazioni e accessi 19-33/1000 bambini < 2 anni 4

-efficacia vaccino (VE) = 22% (Lucero MG, Cochrane 2006)

1. Black, Ped Inf Dis J. 2002 sept2. Cutts, Lancet. 2005;3653. Kiugman KP, NEJM 2003; 2° annual conference Netspeare 20044.Poehling Pediatrics 2004 sept

9-valente

Effetti sul carriage naso-faringeodifferenza pre/post-vaccinazione:

< 2 anni (US): PCV7 22% → 2% non PCV7 7% → 16%

< 7 anni (US): portatori tot. 26% → 23% di cui

PCV7 36% → 14%non PCV7 34% → 55%

(Huang S et al., Pediatrics 2005; 116)

(Pelton SI, Ped Inf Dis J 2004; 23)

Effetto protezione di “gregge”su IPD 1US cfr dati 2001/2003 vs. 1998/1999:

nella popolazione > 5 anni:↓ 62% IPD da sierotipi PCV 7

nella popolazione > 65 anni: ↓64% IPD da sierotipi PCV 7, portando ad un’incidenza di 41.7/100.000 (inferiore all’obiettivo Healthy People 2010 di 42/100.000)

(AAVV, MMWR sept 16, 2005/54)

Effetto protezione di “gregge”su IPD 2

il 69% dei 29.599 casi di IPD da sierotipi PCV7 evitati nel 2003 (rispetto ai casi attesi in base ai dati 1998-99) èstato prevenuto per effetto indiretto

nonostante l’aumento di IPD da sierotipi non contenuti nel PCV7 sotto i 5 anni e sopra i 40 anni di età, si èottenuto nel 2003 un risparmio netto di 24878 casi di IPD (51% in età target e 49% nel resto della popolazione)

(AAVV, MMWR sept 16, 2005/54)

Effetto protezione di “gregge”su IPD 3bambini < 90 giorni (8 stati US):2001-2004 vs. 1997-2000

↓ 40% tasso medio IPD legato a ↓ PCV7;invariata incidenza IPD da sierotipi non PCV 7

effetto maggiore in bambini di razza nera(Poehling KA et al. JAMA 2006; 295)

(in epoca pre-vaccinale RR=1,6 nei bambini africani americani <2 anni rispetto ai coetanei bianchi)

0

50

100

150

200

250

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Case

s pe

r 100

,000

BlackWhite

Conjugate vaccine licensed

Invasive Pneumococcal DiseaseBlack and White Children <5, 1995 – 2002

Healthy People 2010 target

2003

Effetto sulle differenze razziali

Altri effetti indirettila vaccinazione del bambino piccolo riduce dell’80% il rischio di polmonite batteriemica da PCV7 negli adulti conviventi(Metlaya JP, 4th International Symposium on Pneumococcal and Pneumococcal Disease, Helsinki 2004)

riduzione del carriage nei fratelli di bambini vaccinati(Given-Levi 2003; Dagan 2003)

tutti i sierotipi

sierotipi PCV7

tutte le età ↓ 57% ↓ 87% < 2anni ↓ 81% ↓ 98% >= 65 anni ↓ 49% ↓ 79%

Effetti sull’antibiotico resistenza

Riduzione % IPD causate da sierotipi penicillino-resistenti (Moe H.K et al. NEJM 2006)

variazioni ecologiche dopo introduzione della vaccinazione universale

a) carriage naso-faringeo:

↓ prevalenza portatori naso-faringei di sierotipi PCV7complessiva e di ceppi antibiotico resistenti (penicillina; macrolidi, cotrimossazolo)

(Stephens D et al. Lancet 2005; 365)

↑ prevalenza portatori sierotipi non PCV 7 complessiva e di ceppi antibiotico resistenti

(Huang S et al., Pediatrics 2005; 116)

competizione S. Aureus / S. Pneumoniae(Regev-Yochay G, Dagan R. JAMA 2004; 292)

b) eziologia IPDa fronte di una riduzione globale dell’incidenza, con riduzione degli isolamenti di ceppi penicillino resistenti (media: ↓35% a tutte le età)↑isolati sierotipi non PCV7 ↑isolati sierotipi non PCV7 resistenti alla penicillina

(AAVV, MMWR sept 16, 2005/54Kyaw MH et al. NEJM 2006)

1,3,15, 22,16F, 19A, 22F, 29, 33F

vaccino 13valente?

(EIS 2005;Kaplan SL et al. Padiatrics 2004; 113Pelton SI. Pediatrics 2004; 113Frazao N et al. Ped Infect Dis J 2005; 24)

altri dati a cui prestare attenzione:

dallo studio US “Intermountain west” su <18 anni:

IPD non-PVC7 tendono ad interessare bambini più grandi e sono maggiormente associate a forme di empiema pleurico e a degenze piùprolungate

Byington CL et al. CID 2005; 41

il sierotipo 19A↑ IPD da 19A nei bambini < 5 anni (da

2,6 a 6,5/100.000) con ↑ della resistenza alla penicillina (p=0.008) e della multifarmacoresitenza (p=0.002)

isolamento di nuovi genotipi non presenti durante la sorveglianza 1999

(Rekha P et al.& Active Bacterial Core Surveillance J Infect Dis 2005; 192)

un modello matematico prevede che la vaccinazione da sola, anche ottimizzandone il contenuto con tutti i sierotipi a ridotta suscettibilità alla penicillina, potrebbe non essere efficace nel controllo della AB resistenza

(Temime L . Antimicrobals Agents & Chemotherapy 2004; 48)

CONCLUSIONI Il vaccino coniugato eptavalente

1. contiene i sierotipi più spesso responsabili di infezioni da Pneumococco in Italia (81%)

2. può essere somministrato con lo schema a 3 dosi senza riduzione di immunogenicità

3. ha dimostrato elevata efficacia nella prevenzione delle IPD e discreta efficacia nella prevenzione delle malattie non invasive gravi da sierotipi vaccinali

4. ha dimostrato effetti protettivi anche nei contatti non vaccinati di ogni età (herd immunity)

5. al suo utilizzo esteso si associano ↑ colonizzazione

nasofaringea e ↑ IPD da sierotipi non vaccinali

…è indispensabile disporre di un

sistema accurato di sorveglianza

Se siete ancora svegli…

grazie per l’attenzione!!!

Vaccino anti-Pneumococco Calendario bambini

ad ALTO RISCHIO (AAP)

bambini di <=23 mesi mai vaccinati

ciclo PCV7 (secondo l’età di inizio)

Vaccino anti-Pneumococco Calendario bambini ad ALTO RISCHIO

bambini di 24-59 mesi mai vaccinati

PCV7: 2 dosi distanziate di 6-8 settimane

e

PPV23: 1 dose dopo 6-8 settimane dall’ultima dose di PCV7

richiamo PPV23 dopo 5 anni

Vaccino anti-Pneumococco Calendario bambini ad ALTO RISCHIO

bambini di 24-59 mesi con ciclo incompleto di PCV7

PCV7: 1 dosee

PPV23: 1 dose dopo 6-8 settimane dall’ultima dose di PCV7

richiamo PPV23 dopo 5 anni

Vaccino anti-Pneumococco Calendario bambini ad ALTO RISCHIO

bambini di 24-59 mesi vaccinati con 1 dose di PPV23

PCV7: 2 dosi distanziate di 6-8 settimane (iniziando almeno 6-8 settimane dopo il PPV23)

e

richiamo PPV23 dopo 5 anni

Vaccino anti-Pneumococco Calendario bambini ad ALTO RISCHIO

bambini >59 mesi di età

PCV7: 1 dosee

PPV23: 1 dose dopo 6-8 settimane dal PCV7

richiamo PPV23 dopo 5 anni

Vaccino anti-Pneumococco Calendario bambini con altre patologie

Vaccino e calendario secondo l’età diinizio della vaccinazione (un solo tipodi vaccino: PCV7 o PPV23)

se PPV23 richiamo dopo 5 anni